Вспомогательные методы лечения боли

12

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н.

Реферат

на тему:

«Вспомогательные методы лечения боли»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

1. Психотерапия

2. Физиотерапия

3. Акупунктура

4. Электростимуляция

· Чрезкожная электростимуляция

· Электростимуляция спинного мозга

· Внутримозговая стимуляция

5. Послеоперационная боль

· Послеоперационная аналгезия у амбулаторных больных

· Послеоперационная аналгезия у стационарных больных

· Нейролитическая блокада

Литература

1. Психотерапия

Лучше прочих специалистов психотерапевтическими методиками владеют психологи и психиатры. Выделяют когнитивную психотерапию, поведенческую психотерапию, методику биологической обратной связи, методику психической релаксации и гипноз. Когнитивная психотерапия основана на допущении, что отношение больного к боли может оказывать влияние на ее восприятие. Неадекватное отношение способствует усугублению страдания и инвалидизации. Навыками преодоления боли больные овладевают при индивидуальной или групповой психотерапии. Чаще всего используют методики отвлечения внимания и формирования образов. Поведенченская психотерапия основана на предположении, что поведение больного при хронической боли описывается бихевиористическими концепциями. Положительное подкрепление (например, внимание супруга) приводит к аггравации боли, тогда как отрицательное подкрепление, наоборот, делает отношение к боли более адекватным. Врач выявляет особенности неадекватного поведения и пытается манипулировать подкрепляющими факторами. Методы подкрепления требуют сотрудничества со стороны медицинского персонала и семьи больного.

Методика психической релаксации позволяет больному самостоятельно влиять на реакцию поведенческой и симпатической активации, обусловленной болевым стимулом. Чтобы добиться психической релаксации, чаще всего применяют последовательное расслабление мышц тела. Много общего в методике биологической обратной связи и гипнозе. Методика биологической обратной связи основана на предположении, что больные могут научиться управлять теми физиологическими параметрами, которые обычно не зависят от желания человека. Обучившись методике, больной может влиять на физиологические факторы, которые усугубляют боль (например, напряжение мышцы), а также вызывать реакцию расслабления и более эффективно применять навыки борьбы с болью. Чаще всего больных обучают управлять мышечным напряжением (электромиографическая биологическая обратная связь) и температурой (термическая биологическая обратная связь). Эффективность гипноза значительно варьируется. Гипноз (самогипноз) позволяет изменить восприятие боли с помощью концентрации внимания на других ощущениях, "перенесения" боли на иные участки тела, а также отвлечения от боли, сосредотачиваясь на постороннем предмете. У больных с хронической головной болью и заболеваниями опорно-двигательной системы наиболее эффективны методики психической релаксации.

2. Физиотерапия

Тепло и холод, устраняя мышечный спазм, могут давать аналгетический эффект. Кроме того, тепло уменьшает тугоподвижность суставов и увеличивает кровоток, тогда как холод вызывает вазоконстрикцию и способствует уменьшению отека тканей. Аналгетический эффект тепла и холода может найти объяснение, по крайней мере частичное, в рамках шлюзовой теории проведения ноцицептивного импульса (о ней говорилось ранее).

Поверхностное согревание может быть обеспечено контактным способом (горячее влажное обертывание, парафиновые ванны), конвекцией (гидротерапия) и лучевыми методиками (инфракрасное облучение). К методам глубокого теплового воздействия относят ультразвук, а также коротко- и микроволновую диатермию; они особенно эффективно устраняют боли, исходящие из глубокорасположенных суставов и мышц. Холод показан при боли, связанной с острой травмой и отеком. В отдельных случаях холод может устранить мышечный спазм. Для охлаждения используют холодное обертывание, массаж кусочками льда и охлаждающие аэрозоли (этилхлорид, фторметан).

Любая программа реабилитации больных с хронической болью должна включать физические упражнения. Программа ступенчатой нагрузки позволяет предотвратить тугоподвижность суставов, атрофию мышц и контрактуры -- те состояния, которые провоцируют боль и вызывают нарушение функции.

3. Акупунктура

Акупунктура является вспомогательным методом лечения при хронической боли и особенно эффективна при хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата и головной боли. Акупунктура заключается во введении игл в отдельные точки на поверхности тела, которые располагаются вдоль условных линий -- меридианов. Стимуляция состоит во вращении иглы или подаче на нее слабого электрического тока. Точки никак не накладываются на общепринятые анатомические ориентиры нервной системы. Хотя научная литература о механизме действия акупунктуры и ее роли в лечении боли противоречива, некоторые данные позволяют предположить, что акупунктурная стимуляция вызывает высвобождение эндогенных опиатов, потому что ее эффект устраняется налоксоном.

4. Электростимуляция

Электростимуляция нервной системы позволяет устранить острую и хроническую боль. Электрический стимул могут подавать чрескожно, из эпидурального пространства или через электроды, имплантированные в ЦНС.

Чрескожная электростимуляция

Чрескожная электростимуляция вызывает аналгезию путем стимуляции толстых афферентных волокон. Показания к чрескожной стимуляции -- слабая и среднеинтенсивная острая боль, хроническая боль в пояснице, боль при артрите, нейропатическая боль. Шлюзовая теория проведения боли постулирует, что афферентный импульс, проходящий по толстым волокнам эпикритической чувствительности, конкурирует с импульсом, проходящим по тонким болевым волокнам. Альтернативная теория предполагает, что высокочастотная Чрескожная электростимуляция вызывает блокаду мелких афферентных волокон болевой чувствительности. При стандартной методике электроды накладывают в области тех дерматомов, где ощущается боль, и периодически подают на них импульсы постоянного тока из генератора. Электростимуляцию назначают по 30 мин несколько раз в день. Применяют ток силой 10-30 мА, продолжительность импульса составляет 50-80 мкс (микросекунд), а частота -- 80-100 Гц. Некоторые больные невосприимчивы к стандартной методике чрескожной электростимуляции, но реагируют на низкочастотную стимуляцию, где продолжительность импульса превышает 200 мкс, а частота < 10 Гц (длительность стимуляции -- 5-15 мин). В отличие от стандартной методики, аналгетический эффект низкочастотной электростимуляции устраняется налоксоном, что указывает на участие эндогенных опиатов.

Электростимуляция спинного мозга

Эту методику также называют стимуляцией задних столбов, так как аналгезия достигается путем непосредственной стимуляции толстых Арволокон в задних столбах спинного мозга. Вначале в эпидуральное пространство вводят временные электроды и подсоединяют их к внешнему генератору. Проводя электростимуляцию, оценивают ее влияние на боль. Если методика дает аналгетический эффект, то имплантируют постоянные электроды. Постоянный эпидуральный электрод вводят через подкожный туннель и подсоединяют к генератору, который установлен подкожно. Стимуляция спинного мозга особенно эффективна при нейропатических болях. К сожалению, у ряда больных эффективность данной методики со временем уменьшается.

Внутримозговая стимуляция

Стимуляция глубоких структур головного мозга показана при неустранимой боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, и -- реже -- при неустранимой нейропатической боли, обусловленной неопухолевыми механизмами. Используя стереотаксические методики, электроды имплантируют следующим образом: при соматической боли (главным образом боли при злокачественных новообразованиях и боли в пояснице) -- в центральное и околожелудочковое серое вещество; при нейропатической боли -- в специфические чувствительные ядра таламуса. Наиболее серьезными осложнениями являются внутричерепное кровоизлияние и инфекция.

5. Послеоперационная боль

В соответствии с концепцией упреждающей аналгезии лечение послеоперационной боли должно начинаться до операции. Результаты исследований показывают, что характер нейроэндокринной стрессовой реакции на хирургическую агрессию и боль зависит от методики анестезии. Так, регионарная анестезия, особенно эпидуральная (изолированная или сочетанная с общей анестезией), позволяет блокировать нейроэндокринную реакцию на хирургическое вмешательство (например, выброс кортизола) -- при условии, что уровень сенсорной блокады при эпидуральной анестезии не ниже L₁. Длительная регионарная анестезия с использованием катетера также обеспечивает надежную послеоперационную аналгезию. Межреберная и эпидуральная анестезия после торакальных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, кроме того, позволяют сохранить функции дыхания и способствуют ранней активизации. Эпидуральная и, возможно, спинномозговая анестезия снижают риск тромбоэмболии после операций на тазобедренном суставе, а также подавляют активацию свертывающей системы после вмешательств на сосудах. Лучше прочих специалистов с лечением послеоперационной боли справляются анестезиологи, потому что они владеют методиками регионарной анестезии и хорошо разбираются в фармакологии анальгетиков. Мнение о высоких затратах на лечение послеоперационной боли является несостоятельным -- наоборот, согласно многим исследованиям, применение этих методов снижает летальность, риск осложнений и больничные издержки. Методы послеоперационной аналгезии включают назначение анальгетиков внутрь и парентерально, блокаду периферических нервов, центральную блокаду с применением местных анестетиков и опиоидов, а также чрескожную электростимуляцию и физиотерапию. Выбор метода аналгезии определяется такими факторами, как состояние больного, характер операции и порядок ее проведения (т. е. амбулаторные или стационарные условия).

Послеоперационная аналгезия у амбулаторных больных

1. Анальгетики для приема внутрь

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов циклооксигеназы, опиоидов или их сочетания. Больные, не способные принимать лекарство внутрь или испытывающие сильную боль, подлежат госпитализации вне зависимости от характера вмешательства.

Ингибиторы циклооксигеназы

Для приема внутрь используются такие ингибиторы циклооксигеназы, как салицилаты, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Ингибируя циклооксигеназу, эти препараты подавляют синтез простагландинов, что дает аналитический, жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Ацетаминофен не обладает выраженной противовоспалительной активностью. Аналитический эффект является следствием блокады синтеза простагландинов, которые вызывают сенситизацию и усиление ноцицептивной импульсации. Ингибиторы циклооксигеназы очень эффективно устраняют некоторые виды боли, особенно после ортопедических и гинекологических вмешательств, что указывает на важную роль простагландинов в их генезе. Ингибиторы циклооксигеназы также оказывают важное влияние на периферическую и центральную нервную систему. Их аналгетический эффект несколько ограничивается побочными эффектами и токсичностью при применении в высоких дозах.

Ингибиторы циклооксигеназы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Принятая пища замедляет абсорбцию, но не влияет на биодоступность. В значительной степени связываясь с белками плазмы (> 80 %), они могут вытесняться из этой связи другими препаратами с подобными свойствами, например варфарином. Все препараты подвергаются метаболизму в печени и выводятся через почки, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать.

Из всех ингибиторов циклооксигеназы самые незначительные побочные эффекты присущи ацетаминофену, но и он гепатотоксичен в высоких дозах. Наиболее часто встречаются такие побочные эффекты аспирина и нестероидных противовоспалительных средств, как расстройство желудка, изжога, тошнота и диспепсия. У некоторых больных возникают язвы слизистой оболочки желудка, что обусловлено ингибированием простагландинзависимого механизма секреции желудочной слизи и бикарбоната. К прочим побочным эффектам относятся головокружение, головная боль и сонливость. За исключением ацетаминофена, все ингибиторы циклооксигеназы вызывают нарушение агрегации тромбоцитов. Аспирин необратимо ацетилирует тромбоциты, угнетая их адгезию и агрегацию на 1-2 нед, тогда как антиагрегантный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эффект достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиоиды

При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимости или через определенные интервалы времени. Часто опиоиды комбинируют с ингибиторами циклооксигеназы, что усиливает аналгетический эффект и уменьшает выраженность побочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидрокодон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступность. Как и все опиоиды, они подвергаются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени кодеин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути введения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.

2. Инфильтрационная анестезия

Инфильтрация операционной раны или инфильтрационная анестезия -- это простой и безопасный метод послеоперационной аналгезии. Блокада подвздошно-пахового и бедренного нервов может применяться при операциях по поводу грыжи и вмешательствах на мошонке, в то время как при обрезании показана инфильтрационная анестезия полового члена. Следует применять анестетик длительного действия, например бупивакаин. Продолжительность аналгезии часто превышает расчетную продолжительность действия местного анестетика. Для обеспечения упреждающей аналгезии целесообразно вводить местные анестетики перед операцией. Внутрисуставное введение местных анестетиков и назначение опиоидов внутрь, а также сочетание этих методик эффективно устраняет боль после артроскопии.

Послеоперационная аналгезия у стационарных больных

Умеренная и сильная послеоперационная боль у стационарных больных в большинстве случаев является показанием к парентеральному применению анальгетиков или регионарной блокаде на протяжении 1-6 дней после хирургического вмешательства. Если больной способен глотать, то после проверки эффективности пробной дозы назначают анальгетики для приема внутрь. К парентеральным анальгетикам относят НПВС (кеторолак), опиоиды и кетамин. Кеторолак назначают внутримышечно или внутривенно, в то время как опиоиды можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, а также в спинальное субарахноидальное и эпидуральное пространство. В раннем послеоперационном периоде не рекомендуется назначать чрескожные лекарственные формы опиоидов в связи с риском депрессии дыхания. Введение опиоидов через слизистые оболочки пока не получило определенной оценки.

Нейролитическая блокада

Нейролитическая блокада чревного сплетения весьма эффективна при злокачественных опухолях брюшной полости, особенно при раке поджелудочной железы. При злокачественных опухолях органов малого таза показаны блокада поясничного отдела симпатического ствола, блокада подчревного сплетения или чрескрестцовая нейролитическая блокада. Нейролитическая межреберная блокада показана при метастазах в ребра. При рефрактерной тазовой боли может быть эффективна седловидная нейролитическая блокада, но она сочетана с риском дисфункции кишечника и мочевого пузыря. Поскольку нейролитические блокады сопряжены с тяжелыми осложнениями (утрата двигательной и чувствительной функции), то выполнять их следует только после тщательной оценки и исключения всех альтернативных вариантов. В терминальной фазе онкологического заболевания могут принести пользу нейродеструктивные методы, например деструкция гипофиза или хордотомия. Некоторые медицинские центры выполняют стимуляцию глубоких структур головного мозга.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к.м.н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. -- М.: Медицина.-- 2000.-- 464 с.: ил.-- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.-- ISBN 5-225-04560-Х