Свобода и ответственности в профессиональной деятельности провизора

4

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

кафедры технологии лекарств,

организации и экономики фармации

Реферат

На тему: «Свобода и ответственности в профессиональной деятельности провизора»

Выполнил: студентка 3 курса

фармацевтического фак-та 54 гр.

Люблинский Олег

Проверил:

Луганск

2006

План

I. Введение.

II. Основная часть:

1. Медицинский долг.

2. Фармацевтическая ответственность.

3. Правона-рушения.

4. Неоказание помощи больному.

5. Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических пра-вил.

6. Противозаконные составление и вы-дача подложных медицинских доку-ментов.

7. Незаконное экспериментирование

8. Нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки наркотических веществ.

III. Вывод.

ВВЕДЕНИЕ.

Среди проблем теоретической медицины и практи-ческого здравоохранения, связанных с профессиональ-ной деятельностью провизоров и других медицинских ра-ботников, этико-деонтологические вопросы до настоя-щего времени не заняли надлежащего места и не пользуются престижностью, оказались как бы второ-степенными. В связи с этим отмечается большое ко-личество жалоб от населения на недостатки в работе медиков, на нарушения медицинской этики и деонто-логии.

Если недостаточная профессиональная квалифика-ция медицинского работника не всегда может быть распознана больным или его близкими, то его нравст-венный облик обнажается без труда и может полу-чать, к сожалению, отрицательную оценку населения. Это не способствует успешному решению тех ответст-венных социальных задач, которые стоят перед здраво-охранением.

Перспективы сплошной диспансеризации, которая охватит не только больных, но и огромный контингент практически здоровых людей, во много раз увеличи-вают контакты населения с медицинскими работника-ми. Следовательно, вопросы этико-деонтологического плана, в том числе вопросы общения, становятся особенно актуальными и социально значимыми, что обусловливает необходимость поиска путей повышения действенности и эффективности воспитания меди-цинских работников.

Проблема приобретает особое значение в условиях курса на перестройку и ускорение социально-эконо-мического развития страны, что, в свою очередь, по-новому выявило роль человеческого, личностного фактора. Уместно вспомнить, что еще на заре Со-ветской власти В. И. Ленин писал: «Надо, чтобы все дело воспитания, образования и обучения современной молодежи было воспитанием в ней коммунистической морали ».

В постановлении ЦК КПСС «Основные направле-ния перестройки высшего и среднего специального образования в стране» перед медиками в качестве одной из главных задач поставлена задача воспита-ния высоких нравственных, гражданских качеств, ми-лосердия .

Однако в деле воспитания указанных качеств было немало недостатков и поэтому возникает необходи-мость в научном социально-психологическом анализе. Требуется также учитывать общественно-исторические условия эпохи научно-технической революции.

Научно-техническая революция, повышая уровень производства материальных ценностей общества, об-легчая условия труда и быта людей, особенно и преимущественно в социалистическом обществе, ока-зывает большое воздействие на социально-психологи-ческую, эмоционально-нравственную сферу человека. Урбанизация, машинизация, компьютеризация, разви-тие технических средств коммуникации и многое другое изменили и усложнили возможности и условия прямых межличностных контактов людей, их непос-редственного общения. Человек отдаляется от приро-ды, от живого окружающего его мира, имеет место разобщение вне производственных процессов.

Приходится сталкиваться с проблемой нравствен-ной неустойчивости, стихийного возникновения раз-личных неофициальных молодежных групп и течений, часть из которых далека от принципов коммунисти-ческой морали. У некоторых молодых людей бедность духовной жизни и эмоционально-нравственной среды проявляется такими негативными явлениями как ве-щизм, иждивенчество, общественный инфантилизм, необоснованный нигилизм и т. п. Не всегда удается преодолеть эти явления при существующей постановке воспитательной работы и в медицинских учебных заведениях.

Так, в учебных планах вузов мало уделяется вни-мания психологии, будущие медики не получают необ-ходимых им знаний в этой области и часто не понима-ют сложную духовную жизнь и поступки человека, тем более больного. Программа по медицинской этике и деонтологии предусматривает изучение предмета через разные учебные дисциплины. Слабый интерес кафедр к этому разделу медицинского образования, и поэтому часто формальный подход и дидактически недостаточные методы обучения не приводят к же-лаемым результатам.

Мало помогает студентам и учебно-методическая литература, в которой преобладают общие положения, нравоучения и моральные сентенции.

Эмоционально-нравственное и деонтологическое воспитание в средней специальной и высшей меди-цинской школе должно опираться на активные методы воспитательного обучения, которые давали бы эмоциональный заряд, побуждали к самостоятельным ответственным творческим решениям, т. е. учебно-производственным действиям, открывающим возмож-ности самовыражения. К таким методам относятся разного типа обучающие задачи, игровой метод, учебно-исследовательская работа студентов и др. Они позволяют моделировать жизненные ситуации про-фессиональной деятельности будущего специалиста, требующие нравственной зрелости, моральной стой-кости, мужества, готовности пожертвовать личными интересами во благо страждущего.

Этико-деонтологическое воспитание молодой смены медицинских работников -- выпускников медицинских училищ и медицинских вузов, или практикующих специалистов -- исключительно сложно.

Сложилось представление, что профессионализм медицинского работника, его политическая грамот-ность уже сами по себе включают деонтологию и эти-ку. Это не всегда так. У ряда медиков оказываются утраченными чувство собственного достоинства, угры-зений совести, чести, которые отличали некогда оте-чественных интеллигентов-врачей. Нравственные ка-чества, необходимые медицинскому работнику, должны формироваться под влиянием литературы, искусства. К. сожалению, сегодня такие общечеловеческие, гума-нистические ценности в определенной степени утратили свое значение, что привело к известному дефициту общей культуры также и у представителей медицинской профессии.

В отечественной и зарубежной литературе появи-лось немало публикаций, свидетельствующих о возник-ших противоречиях между целью и сутью медицины и их практической реализацией в конкретных усло-виях. В антагонистическом западном обществе это проявляется в недоступности медицинских услуг из-за их дороговизны социальным низам, избирательном отношении к больным (вплоть до принятия врачом решения продолжать или приостанавливать борьбу за жизнь пациента), превращении медицинской по-мощи в предмет купли-продажи, а то и просто в глум-ление над человеком.

В условиях социализма также существуют свои проблемы. Но получают они чаще одностороннюю интерпретацию. Иногда говорят о технизации меди-цины в ущерб ее адекватности миру чувств и пережи-ваний больного, о том, что существующая ведомствен-ность противоречит конституционным гарантам, а платность -- принципу социализма, что наблюдает-ся неодинаковое отношение медицинского персонала к дееспособной и недееспособной части населе-ния и т. д. Все это -- недоработки теоретического характера, результат пренебрежения науковедением в медицине.

Научно обоснованный путь совершенствования этико-деонтологического воспитания медицинских ра-ботников открывает понимание разработанной со-ветской психологической школой роли мотивационно-потребностной сферы в регулировании поведения, чувств, воли человека, т. е. как инициатора его актив-ности и деятельности. Потребности человека разви-ваются в процессе общественно-производственной деятельности, в свою очередь способствуют совер-шенствованию производительных сил и производствен-ных отношений. Они отражают социально-истори-ческий опыт в его индивидуальном преломлении. Среди различных потребностей особое значение имеют общественно-духовные как удовлетворение стремления к познанию нового, культурно-эстетическому развитию, самовыражению через общение и выражение чувства доброты, сострадания и т. д.

Социально-психологической основой эффективного этико-деонтологического воспитания должно быть формирование и развитие соответствующей моти-вационно-потребностной сферы у медицинских работ-ников.

Это значит, что такие необходимые им нравствен-ные качества, как сопереживание и милосердие, должны привноситься не извне, а стать внутренним духовным содержанием, моральным кредо, стержнем человека, который не может не выражать эту потреб-ность всеми своими поступками и повседневным по-ведением. Формирование указанных потребностей -- дело трудное и долгое, требующее такта, умения, терпения, индивидуального подхода. Эпоха НТР еще больше усложнила этот процесс, повысила роль и определило место человеческого фактора в социально-экономическом развитии страны на данном истори-ческом этапе. Задача его активизации во всех сферах человеческой деятельности требует улучшения этико-деонтологического воспитания и среди тех, кто сегодня работает в лечебно-профилактических учреждениях, во всей системе здравоохранения. Это взрослые люди с иной, нежели молодежь, социально-психологической характеристикой. У многих сложились свои понятия, привычки, новые представления и убеждения воспри-нимаются ими не сразу. Призывы, лозунги, наставления, морализирование, особенно преподносимые не в лучших формах, как это нередко бывает, оказываются малорезультативными, а подчас дают обратный эф-фект.

Формирование деонтологических принципов и эти-ческих норм поведения у медицинских работников невозможно без воспитания соответствующих убеж-дений. Доказано, что убеждения, как отражение потребностей личности, не перенимаются, не заучи-ваются, а вырабатываются путем самостоятельных размышлений, самоосмысливания собственной со-циально-значимой трудовой деятельности. При этом формирование убеждений, по сути, становится само-воспитанием, индивидуально неповторимым как по способам, так и по содержанию, раскрывая психичес-кие особенности личности. Это углубленный, скрытый от других самоанализ у натур интравертивного склада и эмоционально насыщенные внешние проявления внутренней, духовной работы мысли и чувств у экстра-вертивных натур.

Самовоспитание вообще, и этико-деонтологических принципов и убеждений в частности,-- особый вид мыслительной и эмоциональной деятельности человека, требующий хотя бы представления об элементарных психологических ее основах. Прежде всего необходимо четко и конкретно поставить цель работы над собой -- сделать доброту, сострадание к другим, нуждающимся в твоей помощи, в милосердии своей осознанной, со-циально и профессионально значимой нравственной потребностью.

Сделать это окажется нетрудно, если, увидев благодарную улыбку больного, медицинский работник не подавит в себе чувство удовлетворения собой, радости достигнутым. Значимым при этом будет и психологический эффект эмоционального подкреп-ления.

Этико-деонтологические убеждения, нравственный облик медика в повседневной работе находят выра-жение, прежде всего, через общение с пациентами, больными, близкими больных, коллегами, сослужив-цами.

Проблемы общения -- сложный многоплановый процесс установления контактов между людьми, вклю-чающий обмен информацией, восприятие и понимание, а часто и оценку другого человека. Общение -- важ-ная психологическая категория со своими зависи-мостями.

Межличностное общение, чаще всего диалоговое, непременный компонент профессиональной медицин-ской деятельности. Оно во многом определяет те от-ношения, которые с самого начала складываются между врачом и его пациентом, способствуют уста-новлению так необходимых доверительных отношений между ними. Н. И. Пирогов вспоминал, какое не-изгладимое впечатление произвел на него облик, авторитет и манера общения выдающегося терапевта Е. О. Мухина.

Важным аспектом психолого-педагогического со-держания является поведение провизора. Интеллигентность, чувство такта, умение слушать и направлять ход мысли пациента по нужному руслу -- эти и другие ка-чества всегда были присущи лучшей части отечествен-ных врачей.

Провизора нередко и по праву называют педагогом и воспитателем. Ни одна профессия не имеет столько сторон соприкосновения с человеческой судьбой, как медицинская. Очевидно, эту специфику нужно учи-тывать, а культуру поведения формировать в до- и последипломный период становления провизора как спе-циалиста. Между тем, до настоящего времени не преодолена недостаточная связь воспитания с обучени-ем в современных вузах при довольно низкой степени побуждения к самовоспитанию и самообразованию как студентов, так и провизоров. Конечно, это замечание не распространяется на всех медицинских работников, поскольку из их среды каждой эпохой выдвигались неординарные личности, зарекомендовавшие себя в различных областях деятельности, включая мир лите-ратуры и искусства. И все же существующий метод подготовки врачей, экстенсивное развитие всей систе-мы здравоохранения сыграли свою отрицательную роль в этом вопросе. Что же касается вузовской среды, то здесь до сих пор нередко воспитание учащейся мо-лодежи через учебную дисциплину (предмет), мастер-ство педагогов и прежде всего клиницистов, не обрели еще должного уровня. Студенты медицинских вузов и аспиранты не владеют психологией, культурой обще-ния, хотя профессиональная деятельность провизора на-чинается именно с общения с пациентом. От искусства общения во многом зависят результаты лечения.

Общение мало знакомых людей вначале предпола-гает межличностное восприятие одного другим, в кото-ром проявляются как познавательные, так и эмоцио-нальные компоненты. Поскольку первое впечатление о человеке складывается нередко на основе ограниченной информации о нем, то существенное значение имеет интерпретация другого отождествлением или сопостав-лением с собой (идентификация), размышлением за другого (социально-психологическая рефлексия), стремлением воспроизвести эмоциональный мир его переживаний (эмпатия), распространением на другого известных характеристик какой-либо социальной группы (стереотипизация).

В одних случаях общение между людьми регла ментируется по форме и по содержанию социальными ролями и функциями -- руководителя и подчиненного, родителей и детей, врача и медицинской сестры и т. д. Это так называемый формальный вид общения. Но общение бывает и неформальным, т. е. определяемым личными отношениями людей: их симпатиями, привя-занностями, уважением, дружбой и т. п.

При любом виде общения многое зависит от куль-туры и нравственного облика людей: одни вежливы и стараются понять и помочь другим, иные грубы, не-тактичны, стремятся отделаться от собеседника, отно-сятся к нему неуважительно и даже оскорбительно.

Важна техника общения: умение войти и установить контакт, понять и наладить отношения, проникнуть во внутренний мир другого. Известны различные средства коммуникативного процесса: жесты, мимика, интона-ции, система «контакта глазами» и т. д., но прежде всего и важнее -- это речь.

Известно, что лечить надо не болезнь, а больного, и дело не только в неповторимых индивидуальных осо-бенностях организма разных людей, но и в том, что это разные личности. Следовательно, и подходы в общении с ними не могут быть одинаковыми.

Медицинский долг

Медицинский долг предусматривает квалифициро-ванное и беззаветное выполнение каждым медиком своих профессиональных обязанностей, предусмот-ренных нормами морально-этического и правового ре-гулирования медицинской деятельности. Это отра-жено в Конституции Украины, украинском законодатель-стве о здравоохранении, ведомственных инструкциях, положениях и правилах.

Это право обеспечивается бесплатной квалифи-цированной медицинской помощью, оказываемой го-сударственными учреждениями здравоохранения; рас-ширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, вклю-чая запрещение детского труда, не связанного с обу-чением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреж-дение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан».

Право на охрану здоровья зафиксировано в Кон-ституции СССР 1977 г. впервые, так как только к этому времени получили широкое развитие перечис-ленные выше гарантии права на охрану здоровья всего населения. Большинство этих гарантий должно обеспечиваться органами здравоохранения, т. е. ме-дицинскими работниками. Следовательно, претворение в жизнь права людей на охрану здоровья в соответствии Конституцией зависит в первую очередь от деятельности органов здравоохранения и всех медицинских работников, тре-бует постоянного повышения качества и культуры медицинской помощи, т. е. выполнения каждым вра-чом своего профессионального долга, обусловленного не только морально-этическими нормами, но и за-коном.

Необходимо подчеркнуть, что в нашей стране су-ществует неразрывная связь между морально-этиче-ским и правовым регулированием деятельности ме-дицинских работников. Это связано с тем, что совет-ские законы имеют глубокую нравственную основу и поэтому нельзя отрывать правовое воспитание ме-дицинских работников от воспитания нравственного. Нравственное воспитание создает необходимую пред-посылку для формирования глубокого уважения к авторитету закона, а правовое -- способствует утверждению принципов коммунистической морали. При этом нужно учитывать, что некоторые нравствен-ные нормы врачебной деятельности получили силу закона (присяга врача, врачебная тайна).

Неразрывная связь морально-этического и право-вого регулирования деятельности медицинских работ-ников подтверждается практикой работы органов здравоохранения. Анализ жалоб населения на те или иные недостатки при оказании медицинской помощи показывает, что большинство их связано с несоблю-дением правил врачебной этики и деонтологии.

Охрана здоровья населения явля-ется обязанностью не только медицинских работни-ков, но и всех государственных органов, предприя-тий, учреждений и организаций, при нали-чии общедоступной, бесплатной и квалифицированной медицинской помощи, оказываемой за счет государ-ства.

Обеспечение бесплатной, общедоступной и квали-фицированной медицинской помощи гражданам на-шей страны является осуществлением принципов ком-мунизма в области здравоохранения. Отсюда охрана здоровья народа -- одна из важнейших задач Совет-ского государства. Вот почему к врачебной деятель-ности допускаются только лица, получившие специаль-ное образование в высших медицинских учебных за-ведениях, по окончании которых они дают «Клятву Гиппократа».

Неразрывная связь правовых и морально-эти-ческих норм регулирования деятельности медицинских работников, обязанность не только медицинских работ-ников, но и всех государственных органов, предприя-тий, учреждений и организаций принимать участие в мероприятиях по охране здоровья населения обеспе-чивают осуществление принципов профилактического направления советской медицины.

Одна из основных обязанностей медицинских ра-ботников -- проведение широкого круга мероприятий, по предупреждению и ликвидации инфекционных заболеваний, а также пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения, в первую очередь с целью санитарного просвещения.

Установленные в законодательном порядке требо-вания по охране внешней среды, оздоровлению условий труда и быта повышают ответственность руководи-телей министерств, ведомств, предприятий и хозяй-ственных организаций, органов санитарного надзора за выполнение этих требований закона.

Особо под-черкивается профилактическая направленность со-ветского здравоохранения: «В целях предупреждения заболеваний лечебно-профилактические учреждения обязаны широко использовать профилактические осмотры населения и диспансерный метод наблюдения. Предприятия, учреждения и организации совместно с учреждениями здравоохранения и профсоюзными организациями обязаны принимать необходимые меры по профилактике производственного травматизма, профессиональных заболеваний и восстановлению трудоспособности».

Оказание лечебно-профилактической помощи граж-данам осуществляется работниками учреждений здра-воохранения по месту их жительства и по месту ра-боты. Срочную медицинскую помощь пострадавшим в результате несчастных случаев или внезапного тя-желого заболевания должны оказывать безотлага-тельно ближайшие лечебно-профилактические учреж-дения независимо от его ведомственной подчиненности, а неотложную медицинскую помощь обязан оказы-вать каждый медицинский и фармацевтический работник в любых условиях, в рабочее и нерабочее время. Эти положения зафиксированы в статье: «Медицинские и фармацевтические работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому».

Сложившийся в медицинской практике порядок оформления устного согласия больного путем соответ-ствующей записи в истории болезни является вполне правомерным и гуманным, поскольку взятие особой расписки будет дополнительно травмировать боль-ного, находящегося и без того в сложной психологи-ческой ситуации. Высказываются предложения о том, чтобы запись в истории болезни о согласии боль-ного на операцию лечащий врач оформлял в присутствии заведующего отделением или другого врача с наличием их подписей. Однако такой порядок офор-мления чрезмерно формален и подрывает доверие к лечащему врачу. Его можно считать оправданным в случаях, когда решение о производстве операции касается больных, находящихся в бессознательном состоянии.

В ряде случаев медицинские работники имеют право и обязаны осуществлять специальные меры про-филактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (туберкулез, психиче-ские и венерические заболевания, лепра, хронический алкоголизм, наркомания, а также карантинные забо-левания). Для этих целей создана сеть специальных диспансеров и других лечебных учреждений. Следует отметить, что больные туберкулезом бесплатно обес-печиваются противотуберкулезными препаратами, их лечение в санаториях и профилакториях осуществля-ется также за счет государства.

Для лиц, страдающих указанными заболеваниями, и уклоняющихся от лечения, могут приниматься меры принудительного лечения и принудительной госпи-тализации. Эти меры применяются по решению судеб-ных органов.

Согласно законодательству одной из ответственных обязанностей медицинских работников является опре-деление степени утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или ко-миссией врачей с оформлением листков нетрудоспособ-ности в случаях болезни, травмы, по беременности и родам, карантину, уходу за больным членом семьи и т. д.

Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными ко-миссиями (ВТЭК), которые согласно статьи 50 наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают трудовые рекомендации для ин-валидов, имеющих остаточную трудоспособность: «Заключения врачебно-трудовых экспертных комиссий об условиях и характере труда инвалидов являются обязательными для администрации предприятий, уч-реждений и организаций».

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся на основании постановления представителей органов следствия или определения суда.

Многие обязанности медицинских работников не находят отражения ни в законодательстве, ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исто-рически сложившейся специфики врачебной деятель-ности, нашедшей свое выражение в правилах врачеб-ной этики и деонтологии. Эти правила отражают моральные нормы поведения врача,фармацевта, которому больной добровольно доверяет свое здоровье, а иногда и жизнь в расчете на добросовестное выполнение врачом своего врачебного долга -- принять все меры по спа-сению жизни больного и облегчению его страда-ний.

Высокие моральные качества врача-фармацевта приобретают большое значение в современный период быстрого научно-технического прогресса, технификации и спе-циализации медицины. Многие новейшие достижения медицинской науки и внедрение их в практику здра-воохранения заставляют по-новому рассматривать традиционные нормы врачебной этики и медицинской деонтологии.

Еще более сложные нравственные проблемы воз-никают в связи с ближайшими перспективами разви-тия медицинской науки. Некоторые из них (хирурги-ческие и медикаментозные способы управления по-ведением человека, генная инженерия и др.) серьезно беспокоят общественность и являются предметом об-суждения на страницах газет и журналов, поскольку применение достижений науки в практике, исполь-зование научных знаний каждым специалистом нераз-рывно связано с его моральным обликом, его нрав-ственными качествами.

Вопрос о соотношении знаний и нравственных принципов в жизни общества, воспитании подрастаю-щего поколения, подготовке любого специалиста и прежде всего фармацевта давно уже является предметом философских споров. Идеологи буржуазии утвер-ждают, что нравственность всегда отставала от роста знаний и это отставание в настоящее время становит-ся все более значительным. Одновременно они пыта-ются провести некую абсолютную грань между зна-ниями и нравственностью, как якобы несовместимыми категориями. Конечно, нравственность не заменяет знаний, а одни лишь знания автоматически не фор-мируют нравственность. Известно также, что практи-ческое применение научных открытий в буржуазном обществе может порождать сложные морально-эти-ческие проблемы. Так было, например, при открытии способа расщепления атомного ядра и использовании его в США для военных целей.

Естественно, что высокие нравственные качества, необходимые для выполнения фармацевтического долга, не возникают самопроизвольно, они воспитываются в процессе обучения будущего провизора в школе и вузе. Поэтому при зачислении в медицинский институт, по моему мнению, необходимо отбирать студентов не только исходя из полученных ими на экзаменах оценок, но и нравственных качеств абитуриентов.

Большое значение должно уделяться нравствен-ному воспитанию студентов и в процессе обучения в медицинском вузе. Например, воспитание необхо-димых качеств врача проводится в I Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова по спе-циальной, учитывающей специфику каждой кафедры программе в течение всего периода обучения сту-дентов. Оно начинается накануне первого дня заня-тий зародившимся в I ММИ им. И. М. Сеченова тор-жественным ритуалом «Посвящения в студенты», на котором ведущие профессора рассказывают перво-курсникам о благородной профессии врача, его про-фессиональных и нравственных качествах, о долге врача перед народом и государством. Этот торжест-венный ритуал содержит в себе значительный эмо-циональный накал и имеет большое воспитательное значение.

В процессе обучения в I ММИ им. И. М. Сеченова нравственное воспитание студентов осуществляется не только на всех кафедрах и в клиниках, но и обще-ственными организациями (партийными, комсомоль-скими, профсоюзными, факультетом общественных профессий и др.), поскольку моральный облик сту-дента формируется коллективом, всей сложной си-стемой его общественных отношений и социальных связей.

Логическим завершением нравственного воспита-ния молодого специалиста перед началом его само-стоятельной деятельности является принятие «Клятвы Гиппократа». Выпускник медицин-ского института, получив диплом, приносит Присягу в торжественной обстановке, в присутствии своих товарищей по профессии, ректора, декана и профессорско-преподавательского состава института, представителей органов здравоохранения и общест-венности. Текст Присяги подписывается и хранится в его личном деле.

В «Присяге медика» нашло отражение взаимодействие между правовыми и мо-рально-этическими нормами регулирования медицинской деятельности. Благородные и ответственные обязанности, предусмотренные Присягой, торжествен-ная обстановка ее принятия должны всегда оста-ваться в памяти медика, способствуя в дальнейшем выполнению его медицинского долга, повышению уровня юридической и моральной ответственности провизора перед народом.

Фармацевтическая ответственность

Фармацевтическая ответственность основана на особен-ностях фармацевтической деятельности: взаимном доверии пациента и провизора.

Деятель-ность провизора, как и любого другого специалиста, регламентируется законом.Абсолютное большинство провизоров любят свою спе-циальность, честно и добросовестно относятся к своим обязанностям, хотя все еще встречаются провизоры, ко-торые вследствие бездушного, халатного отношения к больным, а иногда и профессиональной неграмот-ности заслуживают не только морального, но и административного и даже уголовного наказания.

Чаще всего конфликты между провизорами и больными (и их родственниками) возникают при неблагоприят-ных исходах лечения. Причины же неблагоприятных исходов лечения весьма различны. Они зависят от особенностей заболевания (или травмы), его течения у данного больного, несвоевременности обращения больного к врачу, неправильных действий или без-действия медицинских работников, связанных с их недостаточной квалификацией, волнением, отсутствием нормальных условий для работы и др. Многочислен-ность этих факторов, существенные отличия их в каждом отдельном случае, даже при одних и тех же заболеваниях, сложность выделения основной причи-ны неблагоприятного исхода приводят к тому, что правильная медицинская и юридическая оценка неблагоприятного исхода болезни в каждом конкрет-ном случае обычно вызывает значительные затруд-нения.

Многообразие врачебных, фармацевтических ошибок, их причин и условий возникновения приводит к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной, фармацевтической ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий_ медицинских работ-ников. Этому способствует и то обстоятельство, что в нашем законодательстве термин «медицинская ошибка» отсутствует, в связи с чем юристы его обычно не применяют. Этот термин получил расп-ространение преимущественно в медицинской литера-туре, хотя и здесь нет по этому вопросу единой точки зрения.

Некоторые авторы необоснованно расширяют по-нятия медицинской ошибки, подразумевая под ним небрежность и самонадеянность врача, хотя они от-носятся уже к профессиональным преступ-лениям.

Мы придерживаемся мнения И. В. Давыдовского (1941) о том, что главным критерием мадицинской ошибки является вытекающее из определенных объек-тивных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного боль-ного или на недостатке знаний и опыта медика, но без элементов халатности, небрежности и професси-ональной неграмотности.

Существует ряд классификаций медицинских ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принцип:

· лечебно-технические;

· органи-зационные;

· ошибки в ведении медицинской доку-ментации;

· ошибки поведения медицинского персо-нала в лечебных учреждениях.

· Ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.

· Ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники,применение несоответствующих медикаментов и т. д.

Медицинская деятельность регламентирована многочисленными официальными правилами и ин-струкциями (например, фармакопеей, инструкцией по госпитализации больных с инфарктом миокарда и др.), эти документы не исчерпывают и не могут, естест-венно, предусмотреть все разнообразие медицинских действий, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В этой связи диагностика и лечение боль-шинства заболеваний не отражены в официальных правилах и инструкциях. Отсюда основным, и не-редко единственным, критерием оценки действий врача являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.

«Медицина,-- писал Н. Н. Петров (1956),-- это одна из тех областей, где особенно близко соприка-саются теория и практика, где практика нередко приводит к созданию теорий, в значительном числе своем, по крайней мере, в первых стадиях -- ошибоч-ных, а с другой стороны, теории особенно охотно претворяются в практику, во многих случаях слиш-ком поспешную и прямолинейную».

Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, исходя из интересов больного, поскольку индивидуаль-ное течение заболевания у каждого больного требует от врача исключительной наблюдательности, индиви-дуального подхода в выборе средств и методов лече-ния, правильной оценки эффективности этих средств, т. е. проведения по сути дела научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

В юридическом отношении медицинские правона-рушения представляют собой нарушения установлен-ных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками (врачами, провизорами, фельдшерами, медицинскими сестрами и др.) своих профессиональных обязанностей. Обяза-тельными элементами объективной и субъективной стороны всякого правонарушения являются: противо-правное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в дей-ствиях (бездействии) медицинского персонала.

Правона-рушения

По основным качественным свойствам правона-рушения можно разделить на проступки и прес-тупления. Проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому оно не предусмотрено законом об уголовной ответственности.

Проступки медицинских работников, с юриди-ческой точки зрения делятся на гражданские, адми-нистративные и дисциплинарные.

Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному уч-реждению (порча имущества, бесхозяйственное хра-нение и использование медикаментов, перевязочного материала и т. д.), а также вреда больному вслед-ствие неправильного отпуска лекарственных препаратов.

Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением, напри-мер, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-противоэпидемических правил и др.

Дисциплинарные проступки -- это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здраво-охранения. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоря-жений зевующего аптеки (его заместителей).

Если проступок одновременно затрагивает различ-ные стороны правопорядка, то он является одновре-менно проступком нескольких видов (гражданско-правовым и административным, административным и дисциплинарным и т. п.). Например, если медицин-ский работник, нарушая правила внутреннего рас-порядка, причинил материальный ущерб лечебному учреждению, то его деяние одновременно является административным и гражданским проступком.

Каждый вид проступка влечет за собой соответ-ствующий вид ответственности. В широком смысле слова ответственность есть отрицательная реакция общества на антиобщественный проступок. В отличие от моральной, партийной и других видов юридическая ответственность представляет собой правовую форму государственного принуждения за нарушение уста-новленного законом правопорядка.

Гражданская ответственность медицинских работ-ников может заключаться в применении к ним иму-щественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов, за потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляться не только в судебном (гражданский иск), но и в общественном порядке (через товарищеские суды).

Материальная ответственность медицинских ра-ботников за ущерб, причиненный медицинскому уч-реждению или больному может быть полной, когда с работником заключен договор о полной материаль-ной ответственности и ограниченной, когда возмещение ущерба ограничено заранее установленным пределом. При отказе работника от добровольного возмещения ущерба он взыскивается в порядке, установленном законом. Ущерб, фактический размер которого не превышает Д среднего месячного заработка винов-ного, возмещается по распоряжению администрации путем удержания из заработной платы работника. Если размер ущерба превышает /з среднего месяч-ного заработка работника, он взыскивается в судеб-ном порядке.

Применительно к медицинским работникам адми-нистративная ответственность состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препа-раты), временном отстранении от должности и т. д. Административная ответственность осуществляется главным образом через специальные административ-ные комиссии при исполкомах районных (городских) советов народных депутатов, через суды, определен-ных должностных лиц (работники милиции, техни-ческие инспекторы профсоюза), товарищеские суды.

Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администра-цией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечание, выговор, строгий выговор, пе-ревод на низшую должность, увольнение с работы и т. д.).

Дисциплинарное взыскание налагается непосред-ственно после обнаружения проступка и не может быть наложено позднее чем через месяц со дня установления проступка и позднее чем через 6 мес со дня его совершения.

В деятельности медицинских работников чаще наблюдаются дисциплинарные и гражданские прос-тупки. Большинство таких проступков не нуждается в каком-то специальном разъяснении, поскольку они очевидны и понятны как совершившему их, так и окружающим (нанесение ущерба больничному иму-ществу, опоздание на работу, прогул и т. д.). Однако прежде чем налагать дисциплинарное взыскание или подвергать провинившегося работника гражданской ответственности, ему предлагают представить пись-менное объяснение своего проступка.

Это правило является обязательным, поскольку оно дает возможность более полно установить все обстоятельства проступка, а также преследует воспи-тательные цели.

В отличие от проступков, преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы общественного и государствен-ного строя или причиняют существенный вред об-щественным отношениям или сопровождаются зна-чительным ущербом для отдельных граждан. Соглас-но действующим Уголовному кодексу медицинские работники подлежат уголовной ответ-ственности за следующие профессиональные преступ-ления: неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составление и выдача подложных документов), нарушение сани-тарно-гигиенических или санитарно-противоэпидеми-ческих правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и нарко-тических веществ. Одно лишь перечисление профес-сиональных преступлений свидетельствует о том, что в их основе лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким мо-ральным уровнем медицинского работника.

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Неоказание помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни больного, врач или другой медицинский работник имеют право использовать бесплатно любой из имеющихся в дан-ной обстановке видов транспорта для проезда к месту нахождения больного или для его транспорти-ровки в ближайшее лечебно-профилактическое учреж-дение. Следовательно, государством созданы все условия для оказания медицинской помощи, поэтому любой случай неоказания такой помощи всегда под-вергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности. Последняя предусмот-рена соответствующими статьями Уголовных кодексов. Согласно статьи: «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязан-ным ее оказывать по закону или по специальному правилу,-- наказывается исправительными работами на срок до одного года или штрафом, или общественным порицанием, либо влечет приме-нение мер общественного воздействия.

То же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия,-- наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматься профессиональной деятельностью на срок до трех лет». Согласно законодательству о здравоохранении оказывать медицинскую помощь обязаны врачи, аку-шерки, фельдшера, провизоры и другие медицинские и фармацевтические работники.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи уважительной, решается след-ственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании изучения всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной при-чиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс предусматривает тяжелую болезнь, тяжкие телесные повреждения, причем уго-ловная ответственность за эти последствия, так же как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник созна-вал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, выз-ванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего прояв-ляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе в неотложной медицинской помощи граж-данам в дороге, на улице и т. д. Практика показы-вает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь не состав-ляло для медицинского работника особого труда.

Именно о таком случае неоказания неотложной медицинской помощи информировала обществен-ность «Медицинская газета» (1973, № 30, с. 4) в статье «Случай на дороге». В статье рассказывалось, что осенним вечером на окраине города у обочины шоссейной дороги умирал человек. Умирал от острой кровопотери в результате нанесения ему грабителями ножевых ранений. Хотя место происшествия находи-лось в 200 м от больницы, пострадавший не мог самостоятельно туда добраться, слишком велика была потеря крови. И вот на дороге появился автомобиль, в котором был местный врач со своими приятелями. Увидев в луже крови раненого, который пытался при-подняться, они уехали, несмотря на мольбу о помо-щи умирающего человека. А через полчаса, когда около пострадавшего остановилась другая автома-шина, он был уже мертв. По отпечатку протектора первого автомобиля изобличенный в этом преступле-нии врач объяснил свой поступок тем, что он и его приятели спешили... в гости.

В данном случае врач, совершая преступление, хорошо понимал, что если пострадавшего немедленно не доставить в больницу, он погибнет. Врач не сде-лал этого и был справедливо осужден за неоказание помощи.

Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических пра-вил.

«Основы законодательства Союза ССР и союз-ных республик о здравоохранении» предусматривают значительный комплекс обязательных мер, направлен-ных на ликвидацию и предупреждение загрязнения окружающей среды (водоемов, почвы, атмосферного воздуха), на оздоровление условий труда, быта и отдыха населения, а также на предупреждение болез-ней. Контроль за проведением этих мероприятий осу-ществляется системой государственного санитарного надзора, предписания которого являются обязатель-ными для всех должностных и частных лиц.

При несоблюдении санитарно-гигиенических и про-тивоэпидемических правил органы санитарного надзо-ра имеют право налагать штрафы на должностных и частных лиц, а также привлекать их к судебной ответственности.

Согласно статьи: «Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпиде-мических правил, если оно повлекло или могло повлечь распространение эпидемических и других заразных заболеваний,-- наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или штрафом».

Следовательно, судебная ответственность пре-дусмотрена как в случае, когда нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических пра-вил имело своим последствием распространение эпиде-мических и других заразных заболеваний, так и в случае, если в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения.

Санитарно-гигиенические и санитарно-противо-эпидемические правила иногда нарушают должностные лица (например, руководители предприятий, врачи) и другие люди, в том числе больные, их родственники и т. д. Нарушение правил может выражаться в сокры-тии случаев заразных болезней и не сообщении о них в органы здравоохранения, в уклонении больных заразными заболеваниями от обязательных госпита-лизации, санитарной обработки, прививок и пр.

Противозаконные составление и выдача подложных медицинских документов.

Выдача медицинскими работниками различ-ных заведомо ложных медицинских документов рас-сматривается в соответствии с законом как должност-ной подлог, который влечет за собой уголовное: «Должностной подлог, то есть внесение должностным лицом в корыстных целях или из иных личных побуждений в официаль-ные документы заведомо ложных сведений, подделка, подчистка или пометка другим числом, а равно сос-тавление и выдача им заведомо ложных документов или внесение в книги заведомо ложных записей,-- наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или увольнением от должности».

Закон предусматривает под должностным подлогом прест упление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т. е. желание извлечь из подлога какую-нибудь материальную выго-ду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т. д.) независимо от того,удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен подлог.

Незаконное экспериментирование

Незаконное экспериментирование на людях. Естественно, что прогресс медицины невоз-можен без научно-исследовательской работы, состав-ной частью которой является экспериментирование. Выше подчеркивалось, почему советское законодатель-ство так строго регламентирует проведение экспери-ментов на людях. Однако полное запрещение экспе-риментов на человеке невозможно, поскольку оно сделало бы невозможным дальнейший прогресс меди-цины. Вместе с тем законодательство о здравоохра-нении запрещает использование экспериментальных методов диагностики и лечения на людях, которые в этом не нуждаются. Поэтому экспериментирование на больном может осуществляться только в интересах больного, в целях его излечения.

Если в процессе эксперимента на больном пресле-дуются другие цели, когда апробация нового метода является самоцелью автора, даже и желающего полу-чить какие-либо новые научные данные, такие экспери-менты являются незаконными, а ответственность за их проведение зависит от последствий (смерть больного, увечье, длительная болезнь и т. д.).

Нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки наркотических веществ.

Статья гласит: «Незаконное изгото-вление, приобретение, хранение, перевозка или пере-сылка с целью сбыта, а равно незаконный сбыт нар-котических веществ -- наказывается лишением свобо-ды на срок до десяти лет с конфискацией имущества или без таковой.

Те же действия, совершенные повторно или по предварительному сговору группой лиц или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, предус-мотренных статьями насто-ящего Кодекса, или особо опасным рецидивистом, а равно если предметом этих действий были наркотичес-кие вещества в крупных размерах,-- наказывается ли-шением свободы на срок от шести до пятнадцати лет с конфискацией имущества.

Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка наркотических веществ без цели сбыта,-- наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до двух лет.

Те же действия, совершенные повторно или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, преду-смотренных частями первой и второй настоящей статьи, статьями 224 , 224 ², 225 и 226 ,-- наказывают-ся лишением свободы на срок до пяти лет.

Нарушение установленных правил производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки наркотических веществ,-- наказывается лишением свободы на срок до трех лет или испра-вительными работами на срок до двух лет и с лише-нием права заниматься определенной деятельностью или без такового».

Для того чтобы наркотические вещества использо-вались лишь в медицинских и научных целях, введен строгий порядок их производства, хранения, отпуска, учета и перевозок, который предусмотрен специальными инструкциями и правилами. Например, запрещается перевозка этих веществ ручной кладью и багажом в общественных видах транспорта, а также пересылка по почте. В аптеках установлен строгий порядок их хранения, учета и отпуска. Опре-деленный порядок хранения и использования этих веществ соблюдается и в лечебных учреждениях.

Нарушение правил и инструкций приводит иногда к хищениям наркотических веществ с последующей продажей их по спекулятивным ценам или к другому незаконному использованию.

Гражданка К-, фасовщица завода, обвинялась в том, что на протяжении нескольких месяцев она систематически похищала различные медикаменты. Дома у К; при обыске были обнаружены: анальгин -- 1 кг 230 г, дикаин -- 170 г, новокаин -- 50 г, коде-ин -- 70 г, анестезин -- 170 г, кофеин чистый -- 10 г, масло ка-као -- 68 г, парафин -- 200 г, а также 7 пачек бланков-рецептов (500 шт) со штампом районной больницы.

К. пояснила, что похитила медикаменты (в основном кодеин) для своего мужа, который употреблял кодеин как наркотическое средство. Рецептурные бланки К. похитила в больнице, где она ранее работала медицинской сестрой, с целью получения в аптеках кодеина.

На разрешение судебно-медицинской экспертизы были постав-лены следующие вопросы: 1) какие из указанных медикаментов являются наркотическими веществами; 2) какие из них являются сильнодействующими и ядовитыми веществами, но не наркотиками?

В своем заключении экспертная комиссия указала, что из всех перечисленных медикаментов к наркотическим веществам относится кодеин, который часто используется наркоманами. Согласно Государственной Фармакопее СССР анальгин, дикаин, новокаин, анестезин, кофеин являются сильнодействующими лекарственными веществами, из которых дикаин ядовит и относится к списку А, т. е. к веществам, которые в аптеках должны храниться в отдельном запертом шкафу. Остальные относятся к списку Б и должны храниться с предосторожностью, отдельно от прочих медикаментов.

Несоблюдение правил хранения и использования наркотических веществ в лечебных учреждениях мо-жет способствовать их хищению с последующим рас-пространением среди наркоманов.

В целях дальнейшего усиления борьбы с наркома-нией Президиум ВРУ принял Указ «Об усилении борьбы с нарко-манией», который предусматривает серьезную уголов-ную ответственность за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку и пересылку нар-котических веществ, а также за возделывание культур, содержащих такие вещества. Указ обязывает лиц, больных наркоманией, проходить специальное лечение. Согласно статье Указа «Об усилении борьбы с наркоманией» лица, уклоняющиеся от такого лечения, подлежат, по постановлению народного суда, направлению в лечебно-трудовые профилактории для принудительного лечения сроком от 6 мес до 2 лет.

Следует подчеркнуть, что благодаря строгому порядку производства, хранения, отпуска, учета, пере-возки, пересылки наркотических и других сильнодей-ствующих и ядовитых веществ число острых и хро-нических отравлений ими в нашей стране сведено к минимуму.

ВЫВОД

Жизнь ставит перед нашим здравоохранением но-вые проблемы, актуальность которых определяется ускорением социально-экономического развития стра-ны. Перестройка затрагивает систему высшего и сред-него медицинского образования. В этом процессе не случайно особое внимание уделяется гуманитари-зации образования. Непрерывный рост техничес-кого оснащения медицинских учреждений все больше разъединяет врача и пациента. Технизация медицины оказывает свое воздействие и на психику медицинских работников. Противодействовать этому может и должна гуманитаризация медицинского образования, повы-шение общего культурного уровня медиков, чему до последнего времени не уделялось должного внимания.

Совершенно очевидно, что культура чувств не отде-лима от общей культуры, интеллигентности. Приобще-ние к сокровищам литературы, искусства, умение на лучших образцах и примерах организовать самовоспи-тание и управление своими эмоциями и поступками становятся необходимыми условиями формирования личности медика.

Сложны и многообразны этико-деонтологические аспекты профессиональной деятельности медицинских работников, их тесная связь во многом обусловлена социально-психологическими факторами. Нравствен-ная основа личности, убежденность медика должны реализовываться в активной жизненной позиции, в деятельности, направленной на повышение качества медицинского обеспечения населения.

Хороший медицинский работник делает гораздо меньше ошибок не только потому, что он подготовлен значительно лучше медика посредственного, а и потому, что его никогда не покидает чувство профессиональной ответственности и требовательности к себе. Воспитывать в себе эти качества необходимо постоянно, на протяжении всей своей творческой жизни, начиная со студенческой скамьи.

Дело чести медицинских работников, и прежде всего врачей, своим личным примером стать олицетворением этого процесса. В этом заключается одно из важнейших условий восстановления нашего пошатнувшегося престижа.

ЛИТЕРАТУРА

1. А. А. Грандо, С. А. Грандо. Врачебная этика:(Пособие). - К.:РИА «Триумф», 1994 - 256 с.:ил.

2. О. С. Белорусов, Н.П. Бочков, А. А. Бунятян. Деонтология в медецине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология. АМН СССР. - М.: Медицина, 1988 - 352 с.

3. М. Н. Лиганов. Медицинская ответственность. - К.:»Освіта», 2001 - 45с.