Клинические проявления психических расстройств при черепно-мозговых травмах
В настоящее время черепно-мозговую травму образно называют убийцей номер один среди лиц в возрасте до 45 лет, в данной возрастной категории по своему удельному весу в смертельных исходах она опережает наиболее распространенные (сердечно-сосудистые и онкологические) заболевания (Дж. Д. Миллер, 1992; В. В. Ярцев и др., 1995; В. П. Непомнящих и др., 1998).
В связи с ускорением темпа жизни проблема черепно-мозговых травм вообще и психических расстройств при них в частности становится все более актуальной. Наиболее частая причина этой группы расстройств - морфологические структурные повреждения головного мозга в результате черепно-мозговой травмы.
В судебной психиатрии последствия черепно-мозговой травмы на протяжении последних десятилетий представляют собой наиболее распространенную психическую патологию наличием определенной зависимости между характером психических расстройств и особенностями их поведения, в том числе и противоправного.
По распространенности психические расстройства при черепно-мозговых травмах занимают второе место после расстройств, связанных с алкоголизмом. В России черепно-мозговые травмы в течение одного года получают 1,2 млн. человек (что составляет 4 человека на 1000 населения).
Психические расстройства, непосредственно обусловленные черепно-мозговой травмой, формируются поэтапно, характеризуются полиморфизмом психических синдромов и, как правило, регрессивным их развитием.
Выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Последние составляют менее 10% всех травм мозга.
К закрытым травмам относятся сотрясение (commotio cerebri) и ушиб (contusio cerebri) мозга.
Открытые травмы головы бывают проникающими и непроникающими. Проникающие травмы (с повреждением мозгового вещества), как правило, наблюдаются при ранениях черепа.
Наиболее раннее выявление признаков черепно-мозговых травм, в том числе и психопатологических (психотических), имеет большое значение в связи с достижениями реаниматологии, нейрохирургии и помогает осуществлению более тонкой диагностики и целенаправленному лечению больных с этой патологией, а также облегчает решение вопросов экспертизы, в том числе судебно-психиатрической.
Клинические проявления психических расстройств при черепно-мозговых травмах (начальный и острый периоды). Выявляют четыре этапа (периода) развития психических расстройств при черепно-мозговых травмах: начальный, острый, реконвалесценции и отдаленных последствий.
Начальный период. Непосредственно после травмы в большинстве случаев (до 95%) у больного выключается сознание, затем наблюдается период колебаний уровня сознания от глубокой комы до легкой степени оглушенности - обнубиляции.
Острый период. Этот период характеризуется восстановлением сознания и исчезновением других общемозговых расстройств. Типичным синдромом острого периода является астения с выраженными адинамическими, вегетативными и вестибулярными расстройствами. При более легких формах астении больные предъявляют жалобы соматического характера, фон настроения снижен, больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдаются амнезии, и прежде всего ретроградная, при которой расстройство памяти в зависимости от тяжести травмы может распространяться не только на момент травмы, но и на предшествующий ей период длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Среди неврологических расстройств при контузиях могут наблюдаться двигательные нарушения в виде параличей, парезов, выявляются изменения чувствительности в форме гипестезии и анестезии, при переломах костей основания черепа бывает паралич лицевого нерва.
Ранение головы (черепа). Различают непроникающие и проникающие ранения головы. Непроникающие ранения головы, как правило, сочетаются с контузией или комоцией (сотрясением) головного мозга. Психопатология непроникающих ранений головы в начальном и остром периодах незначительно отличается от черепно-мозговых травм вообще.
Ранения с повреждением оболочек и особенно вещества головного мозга имеют более тяжелые последствия и клинически отличаются более глубокими и длительными вариантами (степенями) выключения сознания, потому чаще всего проявляются глубокой комой. Летальный исход нередко наступает в первые часы - сутки после ранения. При улучшении коматозное состояние постепенно трансформируется в сопорозное и затем в глубоко выраженное астеническое состояние. В начальном и остром периодах нередко возникают психозы по делириозному типу или по типу речедвигательного хаотического возбуждения, в последующем наблюдаются корсаковский амнестический синдром, псевдопаралитический синдром и состояние эйфории.
Психопатологическая симптоматика сочетается с грубой неврологической картиной очагового характера (нарушение речи в виде разных форм афазий, апраксии, паралича, пареза) менингиальных симптомов при присоединении инфекции в виде менингитов, абсцессов мозга, менингоэнцефалитов.
Типичными являются пароксизмальные расстройства, чаще в виде больших эпилептиформных припадков, нередко абортивного характера.
Помимо клинического метода обследования должны применяться все современные визуальные методы (компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, позитронно-эмиссионная томография) и электрофизиологические методы (электроэнцефалография, реография) для выявления дефектов в структурах мозга и изменения его электрофизиологической характеристики.
К тяжелым осложнениям черепно-мозговых травм относятся внутричерепные кровоизлияния, следствием которых является компрессия мозга с общемозговыми и локальными симптомами. Динамика симптомов при этом отличается тем, что после исчезновения симптомов начального периода через несколько часов, дней состояние вновь ухудшается: появляется резкая нарастающая головная боль с локализацией в определенной области. Развивается заторможенность и оглушенность сознания. Появляется типичная триада симптомов: артериальная и ликворная гипертония и брадикардия. Обнаруживаются застойные явления глазного дна. Могут наблюдаться судорожные припадки джексоновского типа, параличи, парезы, афатические расстройства.
Психические расстройства, сходные с описанными, могут наблюдаться при внутричерепных кровоизлияниях как результат жировой эмболии сосудов мозга вследствие осложнений черепно-мозговой травмы переломами костей.
Длительность острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от суток до двух месяцев и более. Психические расстройства классифицируются в этом периоде в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы как легкие, средней тяжести и тяжелые. При легкой степени сознание отключается на секунды (минуты), выключение сознания может отсутствовать или имеет место легкая степень обнубиляции.
Больные в остром периоде жалоб либо не предъявляют, либо указывают на отдельные общемозговые симптомы: головную боль, головокружение, тошноту. При черепно-мозговой травме средней тяжести сознание выключается от нескольких минут до нескольких часов, после чего от 1 часа до 1-2 дней наблюдается обнубиляция сознания, в дальнейшем - антероретроградная амнезия. У больных помимо головной боли, головокружения выражена астения с мнестико-интеллектуальными расстройствами и явлениями адинамии. При тяжелых черепно-мозговых травмах наблюдается сопор или кома продолжительностью до нескольких суток. Типичны ретро-, антероградная и фиксационная амнезии.
Отмечаются явления психоорганического синдрома, который характеризуется общей психической беспомощностью со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной неустойчивостью, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации.
Разделяют различные клинические варианты психоорганического синдрома в зависимости от доминирования определенного круга расстройств: астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.
Психоорганический синдром является стержневым расстройством личности после черепно-мозговой травмы.
В остром периоде (чаще в первые дни или 1-2 недели, реже через месяц) возможно развитие острых психозов, обычно в форме помрачения сознания по сумеречному, делириозному или онейроидному типам. Иногда наблюдается корсаковский синдром, при котором выражена фиксационная и ретроградная амнезии, в меньшей степени - антероградная амнезия и конфабуляции; апаллический синдром, проявляющийся картиной посттравматической кататонии, при которой имеет место сочетание психических и неврологических расстройств, обусловленных выключением деятельности коры- декортикацией. Отмечают также акинетический мутизм, при котором отсутствие движений сочетается с отсутствием речи. Реже наблюдаются аффективные (с понижением настроения, ближе к дисфории) и бредовые психозы (с чувственным бредом, вербальными галлюцинациями). При контузиях мозга могут развиваться эпи-лептиформные припадки, которые, учащаясь, иногда приводят к развитию эпилептического статуса.
Травма взрывной волной - особый вид травмы головного мозга - может сопровождаться сотрясением и ушибом мозга, нарушением мозгового кровообращения. При этом сознание утрачивается внезапно, до звукового восприятия взрыва. Длительность периода выключенного сознания - от нескольких минут до 5-6 часов; в этот период больной внешне похож на убитого. Поведение этих больных резко отличается от поведения раненых. Больные после травмы взрывной волной вялые, малоподвижные, безучастные. Наблюдаются явления сурдомутизма (глухонемоты).
При открытых черепно-мозговых травмах симптоматика начального и острого периодов не отличается от подобных проявлений при закрытых черепно-мозговых травмах. В остром периоде отмечается посткоммоционный синдром. Он характеризуется возникновением в пределах четырех недель после черепно-мозговой травмы с потерей сознания головных болей и сенестопатий, астении аффективных расстройств, нарушений внимания (трудность сосредоточения) и памяти, нарушения сна, снижения толерантности к алкоголю, с фиксацией на вышеуказанных симптомах с прохондрической или сверхценной трансформацией.