Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с патологическим складом характера и патологическими влечениями
Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, нередко замечаются даже окружающими. Сюда прежде всего могут быть отнесены возбудимая и истерическая формы психопатий. У лиц с этими формами психопатий постоянно наблюдаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях с окружающими.
Более трудными для распознавания являются паранойяльные формы психопатий, включая паранойяльные развития. Бывает трудно установить необоснованность притязаний или подозрений лиц с этой формой психопатий, так как высказываемые ими отдельные факты, послужившие поводом для развития таких идей, при отсутствии объективной информации нередко кажутся правдоподобными, благодаря чему эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система патологической трактовки расширяется и усложняется, включаются новые лица и события. Однако, в отличие от бредовых идей при психозах, данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями, отсутствует явная противоречивость, паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Вместе с тем эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств, приведших к их возникновению.
Значительные сложности возникают также с диагностикой шизоидной и психастенической форм психопатий при их отграничении от шизотипических расстройств. Лица с этими формами психопатий обычно не создают проблем и трудностей для окружающих. Первые не испытывают потребности в общении с окружающими, последние стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности избегают общения. Следует иметь в виду, что для шизотипических расстройств характерны изменения личности, которые отсутствуют при психопатиях.
При квалификации и распознавании психопатий следует руководствоваться как признаками, свойственными этой группе расстройств в целом, так и критериям, характерными для отдельных форм. Психопатии в отличие от заболеваний, имеющих свою динамику и прогредиентность, представляют собой искаженный дисгармонический вариант личности, где психопатические признаки связаны с личностью и ее установками. Основные ее черты могут наблюдаться в раннем возрасте. Эти варианты патологических проявлений называются патологическим развитием личности.
Существенные трудности возникают при отграничении психопатий от психопатоподобных состояний при других заболеваниях. Многие как эндогенные, так и экзогенные заболевания на различных этапах развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Эти психопатологические проявления называют психопатоподобными. При психопатоподобных состояниях, как правило, выявляются изменения личности, свойственные основному заболеванию.
Лечение психопатий малоэффективно. Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При их лечении ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. Так, например, при наличии депрессивных расстройств показано назначение антидепрессантов, при тревоге - транквилизаторов. При сочетании депрессивной симптоматики с достаточно выраженными проявлениями тревоги и возбуждением - комбинации антидепрессантов с препаратами нейролептического ряда.
При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств для лечения психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относится неулептил. Значение психотропной терапии особенно возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальный и коллективный. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения является выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезнетворные комплексы. Однако, к сожалению, отсутствуют сколько-нибудь обобщенные показатели психотерапии личностных расстройств (психопатий).
Эффективная профилактика психопатий - важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой - создание материальных и духовных условий для всестороннего и гармоничного развития личности. В процессе развития личность проходит ряд этапов своего формирования в условиях активного влияния.различных средовых, социальных условий. На ранних этапах - семья, детский сад, школа, далее институт или школа профессионально-технического обучения и т. д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение социальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль социальных условий для формирования личности исключительно важна.
Лица с патологическим складом характера составляют значительную долю среди общего числа подэкспертных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу. При определении их уголовной ответственности (ст. 22 УК РФ) суд должен учитывать степень выраженности психических расстройств, а также особенности совершенных общественно опасные деяния. Большинство из них относятся к лицам с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатиями. Между вариантами психопатий и характером противоправного поведения существует определенная корреляция. Так, хулиганские действия чаще совершаются лицами с возбудимой и истерической формами психопатий, агрессивные целенаправленные действия - лицами с паранойяльной психопатией. Психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебно-экспертное заключение, т. е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Необходимость в такой экспертизе может возникнуть в особых случаях паранойяльной психопатии или оценке дееспособности психопатической личности в состоянии глубокой декомпенсации на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние на определенный отрезок времени, а не вообще, поскольку такие состояния бывают преходящими.