Истинная симуляция

Истинная симуляция
Истинная симуляция или чистая симуляция, т.е. сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами, в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко. Чаще прибегают к симуляции анамнеза, чем психического состояния. При симуляции анамнеза в некоторых случаях заранее проводится инструктаж родственников, которые при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного. Иногда такие лица предварительно госпитализируются в психиатрический стационар или обращаются в психоневрологический диспансер с определенным набором заранее продуманных жалоб для создания видимости перенесенного в прошлом психического расстройства. Часто бывают указания симулирующих на психотическое состояние, имевшее якобы место в момент совершения правонарушения.
Симуляция психотического состояния обычно проявляется в форме воспроизведения отдельных его симптомов или синдромов (ступор, возбуждение, слабоумие, галлюцинации) и реже в виде симулирования отдельной клинической формы психического заболевания.
При этом воспроизводятся несовместимые симптомы из различных психических болезней. Ряд психотических симптомов трудно поддается подражанию, так как требует для этого огромного эмоционального напряжения и сил. К таким симптомам относятся, например, речевое и двигательное возбуждение при маниакальном состоянии, речевая спутанность и др. В отличие от психически больных здоровые лица в подобных случаях быстро устают.
Изображение измененного мышления и некоторых видов слабоумия тоже вызывает у симулирующего большие затруднения, так как требует длительного напряженного внимания во время разговора. Поэтому к таким формам симуляции психически здоровые личности прибегают редко. Более опытные выбирают такое поведение, которое они могли бы провести с наименьшей затратой сил. Обычно имитируют те симптомы, которые не требуют познаний в психиатрии, а также большой затраты физических и психических усилий и легко автоматизируются.
Как показывает судебно-психиатрическая практика, чаще симулируется депрессия с монотонным поведением, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, что проявляется в уклончивых кратких ответах. Наряду с этим отмечается двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на возможность отравления, а также демонстративные суицидальные проявления (высказывания, приготовления, самоповреждения). Нередко на этом фоне симулируются элементарные галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительного характера (угрожающие фигуры, одетые во все черное, устрашающие лица и т.п.), а иногда слуховые обманы ( окликающие или приказывающие голоса), бредовые идеи преследования (следят, смотрят).
Вместе с тем в экспертной практике встречаются формы поведения и предъявление таких симптомов, которые описывались старыми авторами как «несимулируемые симптомы». Так, иногда состояния обездвиженности или гипомании отмечаются не в течение всего симулятивного поведения, а в виде отдельных, более или менее продолжительных эпизодов.
Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, она отражает особенности личности. Поэтому выбор симулируемых симптомов зависит в основном от осведомленности симулирующего в области психиатрии, его знаний, почерпнутых из специальной литературы, личных переживаний в прошлом и наблюдений за поведением окружающих душевнобольных, а также от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. Все это обусловливает значительную вариабильность проявлений симуляции, отсутствие каких-либо определенных закономерностей в предъявлении симулируемых симптомов и последующем продолжении симулятивного поведения. Вместе с тем проявление симуляции определяется, с одной стороны, особенностями структуры личности, а с другой - характером болезненной симптоматики при наиболее распространенных в различные временные периоды психических заболеваниях.
Следует подчеркнуть, что в связи с отмечаемым патоморфозом психических заболеваний меняются и проявления симуляции.
Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 30-е гг. - бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, то в 60-е гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы - мутизм, элементы псевдодеменции и т.п. В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего о «раке»). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями, в которых рассуждательство перемежается выдержками из научно-популярных изданий. Характерна связь этой продукции с прошлым опытом личности, ее интересами, увлечениями и склонностями.
Среди новых форм симулятивного поведения появились не встречавшиеся ранее утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на расстройства мышления («пустота в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей), а также на переживания, отмечающиеся при синдроме психического автоматизма («внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет»). Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.
Симуляция может проявляться в сложных формах и обнаруживать сходство с различными психическими заболеваниями, особенно с шизофренией.
В начале проведения симуляции поведение таких подэкспертных носит изменчивый, как бы «поисковый» характер. Они с осторожностью ведут беседу с врачом, внимательно следят за производимым впечатлением. Уловив сомнение в тоне собеседника к своим высказываниям, отказываются от них, предъявляют другие, меняют манеру контакта с врачом и окружающими, а также выбор симулируемых симптомов.
Первоначальное симулятивное поведение, отличающееся определенным многообразием и выразительностью симулируемых проявлений, в дальнейшем стабилизируется, становится однообразным, заученным. Иногда наступающая автоматизация лежит в основе длительной симуляции. Однако чаще симулирующие под влиянием трудностей притворства, усталости, психического истощения, скептического отношения врача и окружающих отказываются от притворного поведения. При этом изменение поведения нередко сопровождается эмоциональным напряжением, возбуждением с оттенком злобности. Иногда же преобладает ситуационно обусловленная подавленность с признанием в симуляции.
Распознавание чистой симуляции. Основным методом распознавания симуляции является клинический, включающий психиатрическое, соматоневрологическое, электрофизиологическое, а также экспериментально-психологическое исследования.
Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Только при длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях - при беседах с врачами, на комиссиях, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.
Следует подчеркнуть, что при психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в симуляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь - ее начало, дальнейшее формирование клинической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, с характерной для каждого заболевания структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. При этом выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Такое несоответствие сведений, сообщаемых при многократных беседах об одном и том же этапе болезни, объясняется тем, что воспроизводство последовательности клинического развития болезни представляет для симулирующих особенно большие трудности. Обычно такие лица не могут изложить своих переживаний в начальном периоде, или же в их рассказе сразу же выявляется несовместимость предъявляемой начальной симптоматики с последующим течением заболевания. Наряду с этим такие лица часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.
Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.
Так, нередко указания на перенесенное в прошлом болезненное состояние не соответствуют объективным данным, свидетельствующим о правильном активном поведении испытуемого в этот период, отсутствии каких-либо странностей или высказываний, отражающих болезненные переживания. В случаях превентивного стационирования в психиатрические больницы изучение подлинников историй болезни позволяет выявить неубедительность, атипичность и однообразие предъявлявшейся симптоматики, кратковременное пребывание таких лиц в стационаре, поспешность диагностики.
При исследовании психического статуса подозреваемого в симуляции особенно большое значение имеет сопоставление структуры предъявляемого синдрома с сообщенными анамнестическими сведениями. Как правило, предъявляемая симптоматика не соответствует описанному в анамнезе началу заболевания, не отражает присущей только определенной нозологической форме, даже отдельному его варианту, последовательности его развития.
Так, рассказывая о прошлом, подозреваемый в симуляции сообщает о слуховых галлюцинациях, страхах, а в период прибывания на экспертизе демонстрирует грубые нарушения памяти, дезориентировку в окружающем или еще более грубое слабоумие. Таким образом, если сообщаемый анамнез будто бы указывает на начало шизофренического процесса, то психический статус демонстрирует слабоумие, отмечаемое при органическом поражении головного мозга в связи с перенесенной травмой головного мозга, наличием церебрального атеросклероза и других экзогенно-органических вредностей.
Анализ предъявляемых синдромов также выявляет несовместимость сочетаний отдельных симптомов в их структуре, свойственных различным нозологическим формам. Так, бредовый синдром при шизофрении или алкоголизме различны по своей структуре. Однако больные имитируют как бы «суммарный бред», не встречающийся в клинике психических заболеваний. Они сообщают об устрашающих ярких зрительных галлюцинациях (не свойственных шизофрении), а также об идеях воздействия, чтении мыслей (отмечаемых в подобных сочетаниях только при шизофрении).
Выявляется также несоответствие содержания болезненной симптоматики манере ее предъявления. В одних случаях это особая назойливость, демонстративность жалоб и изображаемых психопатологических симптомов. Подэкспертные активно жалуются на постоянные головные боли, общую вялость, слабость, тоску. Отмечающееся при этом эмоциональное напряжение с оттенком злобности не соответствует предъявляемой тоске и другим жалобам астенического круга. В других случаях, несмотря на сложность предъявляемых жалоб, обычно имитирующих галлюцинаторно-параноидный синдром, как правило многообразный по своим проявлениям, больные описывают свое состояние заученно однообразно, в одних и тех же выражениях. Если их перебивают, они начинают повторять все сначала, боясь что-либо упустить, тщательно обдумывая каждое слово.
Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления, кажущейся непоследовательностью, противоречивостью в процессе беседы, если их не перебивать и дать возможность говорить, очень быстро истощаются. В отличие от многоречивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость, заштампованность манеры речи и содержания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследовательными и резонерскими.
В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При этом непоследовательность отражает специфические нарушения мышления, которые всегда сочетаются с другими ассоциативными расстройствами. При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики также просматривается несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас тонких нюансов их сочетания при различных психических заболеваниях.
Так, подэкспертный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для аутичного больного шизофренией одиночество - это потребность и не может быть жалобой. Такое нарушение целостной клинической картины создает «лишние» симптомы (например, образные яркие зрительные галлюцинации в сочетании с предъявленными резонерскими рассуждениями и «голосами» или сочетание сложных бредовых идей с элементами псевдодеменции).
При воспроизведении бредовых переживаний отмечается несоответствие содержания бреда эмоциональному фону, отсутствие охваченности бредовыми переживаниями, как это свойственно психически больным. Содержание бредовых идей излагается уклончиво, неуверенно, подчас схематично с оттенком раздражения и злобности. Бредовые идеи величия или переоценки собственной личности излагаются на фоне подавленности, соответствующей реальной конкретной ситуации и не сопровождаются приподнятым настроением, как у истинно бредовых больных.
При распознавании симуляции важным признаком являются особенности поведения подэкспертных, которое также отражает несоответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам. В других случаях отмечаются утрированные гротескные формы поведения, как бы дополняющего жалобы.
В таких случаях подозреваемые в симуляции, выказывающие бред отравления, демонстративно отказываются от еды. Сидя за общим столом, отталкивают тарелки и в то же время охотно питаются, когда их никто не видит, предпочитая продукты из передач.
Лица, демонстрирующие слабоумие, дезориентировку в окружающем, непонимание причин направления на экспертизу, читают и пишут письма, внимательно перечитывают список продуктов из передачи. Поведение при симуляции, несмотря на различные его формы, всегда носит двойственный дифференцированный характер. Присущие этим лицам формы поведения с демонстративным утрированным предъявлением симптоматики наблюдаются лишь при беседах с врачами или медперсоналом. В то же время в отделении, когда подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. Его мимика и движения соответствуют обстоятельствам, он правильно ориентирован в делах отделения, знает к кому, с какой просьбой обратиться, учитывая существующее в отделении распределение обязанностей врачей и медперсонала. Подозреваемые в симуляции, несмотря на предъявляемую симптоматику, охотно общаются с окружающими, предпочтительно с психически здоровыми подэкспертными, слушают радио, с интересом смотрят телепередачи. Однако при виде кого-либо из входящих в палату врачей они тут же меняют форму поведения. При этом восстанавливается демонстративная мимика, отражающая испуг, депрессию или полное непонимание окружающего.
Следует также подчеркнуть, что нарушение целостности специфичности предъявляемой симптоматики создается за счет отсутствия физических и неврологических расстройств, которые постоянно отмечаются при некоторых психических заболеваниях, но не могут быть сознательно воспроизведены. Поэтому наряду с клинико-психопатологическими данными большое значение в распознавании симуляции имеет сопоставление их с комплексом результатов соматического и неврологического, а также экспериментально-психологического исследований. Так, при демонстрации слабоумия в рамках церебрального атеросклероза у этих лиц не выявляется тяжелых сердечно-сосудистых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предшествующее формированию слабоумия.
При предъявлении жалоб на эпилептические припадки у лиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) не выявляет судорожной готовности, регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматические проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудание, запоры.
Особенно большое значение для диагностики имеют результаты экспериментально-психологического обследования. Эти данные представляют важную дополнительную информацию о наличии или отсутствии у этих лиц нарушений мышления, эмоционально-волевой сферы, интеллектуально-мнестических функций, а также симулятивных установок.
Таким образом, в психическом состоянии лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные его особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.
Прежде всего, следует подчеркнуть, что в подобных случаях отсутствует целостная клиническая картина какой-либо известной формы психического заболевания, предъявляются лишь отдельные изолированные симптомы психического заболевания, а не болезнь в целом. Наряду с изолированностью предъявляемой симптоматики следует отметить ее несовместимость, сосуществование симптомов, характерных для различных форм психических заболеваний или для различных этапов их течения (например, начального и отдаленного). В результате такой изолированности и несовместимости предъявляемых симптомов нарушаются закономерности развития и течения психического заболевания, в симулируемой симптоматике не воспроизводится его динамика. Судебно-психиатрическая экспертиза при установлении истинной симуляции здоровых лиц не представляет затруднений. Они признаются способными во время совершения инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, не нуждающимися в применении мер медицинского характера.