ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипичного течения, поздней диагностики, раннего присоединения АГ, а позднее и ХПН. Течение ХП трудно прогнозируемое (воспалительный процесс определяет быстроту нарастания морфологических нарушений) и во многом зависит от наличия сопутствующей патологии, системности и адекватности лечения больного. При отдельных формах ХП прогноз может быть хуже, особенно при гипертоническом варианте (когда больные чаще гибнут от мозговых и сердечных осложнений) или при комбинации ХП с МКБ, СД. Так, ХП на фоне МКБ лечится обычно плохо, воспалительный процесс не затихает, так как камни постоянно раздражают слизистую мочевых ходов. На фоне СД, сопутствующего ХП, создаются благоприятные условия для генерализации инфекции ("микроб любит сахар") вследствие нарушений углеводного обмена и иммунитета. При ДГПЖ имеется постоянный застой мочи. Даже не тяжелый и компенсированный ХП ¾ абсолютное противопоказание к беременности, которая вызывает обострение ХП.
Через 10 лет рецидивирующего течения ХП нормальная функция почек определялась только у 20% больных, у 35% снижался удельный вес мочи, а у 45% лиц наблюдалась азотемия. Нередко (в 5-10% случаев) при ХП определяются сосудистые осложнения (ОИМ, инсульт), особенно на фоне высокой АГ.
Исходы ХП: смерть от уремии вследствие ХПН, развивающейся медленно и постепенно (только частые обострения ХП вызывают быстрое формирование ХПН) и "сморщенная почка" (появляется через 20-30 лет).
Обычно вначале ХП периоды ремиссий могут быть длительными, что может ложно напоминать выздоровление. Со временем, ремиссии становятся все короче, а увеличиваются частота и период обострений ХП. Во многих случаях обострения ХП идут под маской острого пиелонефрита.
Диагностика ХП:
· тщательно собранный анамнез (перенесенный ранее острый пиелонефрит, наличие факторов риска ХП);
· местные симптомы (неприятные ощущения, боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания) с преходящей лихорадкой с ознобами, дизурия;
· систематическое исследование свежей мочи с целью выявления выраженности и динамики гипостенурии (снижения концентрационной способности почек), лейкоцитурии, бактериурии ("мутная моча") и полиурии. Обычно осадок мочи скудный: выявляются лишь следы белка и единичные лейкоциты и эритроциты. Для верификации скрытой лейкоцитурии проводят провокационную преднизолоновую пробу. Количество бактерий более 105 в 1 мл на фоне имеющейся симптоматики указывает на инфекцию, требующую АБ терапии. Необходима и окраска мочи по Граму, что позволяет целенаправленно назначить АБ. Посевы мочи (в том числе и на уреаплазму и хламидии) являются решающим методом диагностики ХП;
· рентгенологическое обследование (в/в экскреторная урография) рано выявляет атонию верхних мочевых путей, замедление выведения контраста, сужение и деформацию чашечек. Позднее определяются: асимметрия поражения, деформация ЧЛС (раздвигание чашечек и лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания)., симптом Ходсона (зазубренность контуров почки вследствие очагового сморщивания ткани почки и ее грубой деформации);
· УЗИ почек помогает верифицировать деформацию ЧЛС, неоднородность паренхимы почек и, в ряде случаев, уратные камни, не видимые на рентгенограммах;
· КТ почек (не имеет преимуществ перед УЗИ) дает представление о массе и плотности почки, состоянии лоханок, используется в основном для различия с опухолевыми процессами;
· радиоизотопная ренография помогает рано выявлять особенности накопления и выведения изотопа почками;
· биопсия почки имеет малое значение в диагностике ХП. Обычно только в 70% случаев можно выявить характерную морфологическую картину вследствие "гнездности" поражения при ХП.
В целом, диагноз ХП в большей степени рентгенологический и патологоанатомический, так как ХП необходимо отличать от неинфекционных причин, вызывающих интерстициальный нефрит. Верификация диагноза ХП является трудной задачей, особенно у пожилых больных. В 15% случаев ХП при жизни не диагностируется.
Дифференциальный диагноз ХП проводится с:
· "изолированной длительной бактериурией" (особенно в сочетании с лейкоцитурией), но без изменений в ЧЛС почки. В принципе, данное состояние ¾ латентный ХП, так как при длительном наблюдении у этих больных все же удается выявить поражение почек или явную клинику ХП;
· ТВС почек, особенно на фоне изолированной лейкоцитурии или деформации ЧЛС. В пользу ТВС свидетельствуют: наличие ТВС в анамнезе (или в настоящее время), симптомы ТВС мочевого пузыря или наличие БК в анализах мочи, отсутствие глубоких поражений почек;
· ГБ(если при ХП имеется АГ). Обычно отличить ГБ от ХП можно лишь на ранних стадиях, когда АГ при ГБопережает мало выраженный мочевой синдром. В отличие от ГБ, при ХП отмечаются: более молодой возраст больных; анамнестические данные на цистит, пиелит, МКБ; преходящие боли в пояснице и дизурия. Важное в дифференциальной диагностике ¾ отсутствие рентгенологической асимметрии поражения почек при ГБ.
· ХГН, для него не характерны: бактериурия, ознобы и субфебрильная лихорадка, зато характерны: высокая протеинурия, эритроцитурия и цилиндурия. Течение ХГН более ровное, в отличие от ХП, для которого характерна фазовость (чередования ремиссий и обострений).
Дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся лейкоцитурией:
· Уретрит, цистит, простатит;
· Острый пиелонефрит;
· Поликистоз почек, осложненный пиелонефритом;
· ТВС почек.
Осложнения ХП :
· формирование абсцесса в паренхиме почек со стойкой симптоматикой и резистентной бактериурией;
· ХПН, особенно если ХП сопутствуют МКБ или обструкция мочевых путей. Скорость прогрессирования ХПН зависит от активности инфекции, ее вирулентности, тяжести АГ и др. факторов. В большинстве случаев ХПН, обусловленная ХП, по происхождению не бактериальная, а обусловлена широким спектром хронических тубулоинтерстициальных заболеваний.
Лечение ХП ¾комплексное, длительное, индивидуальное (направленное на устранение первопричины в каждом конкретном случае) и включает два этапа:
· терапию обострения (проводится как и острого пиелонефрита);
· противорецидивное лечение, включающее восстановление нормального оттока мочи.
Трудности лечения ХП обусловлены частой сменой возбудителей или их комбинацией, переходом микроба в L-форму под влиянием неадекватного лечения (мало выраженная клиническая симптоматика течения ХП не настраивает больного на необходимость длительной АБ терапии) и отсутствием четких критериев выздоровления.
В период обострения ХП назначают обильное (не менее 2 л) питье слабой минеральной воды, отвара шиповника или диуретического чая. Это позволяет "смывать" мочевой тракт, а частое мочеиспускание снижает размножение микробов в мочевых путях. Соблюдения диеты при неосложненном ХП не требуется, но при развитии АГ необходимо уменьшить прием соли до 3-4 г/д. При тяжелом обострении ХП запрещаются: экстрактивные продукты (ограничивается прием мяса), острые блюда, приправы и консервы.
В период обострения ХП соблюдение постельного режима необходимо только на время лихорадки (1-2 недели). В горизонтальном положении усиливаются кровоток в почках, диурез и уменьшается боль. Вне обострения и при латентном ХП больные живут обычной жизнью, выполняют легкие физические нагрузки, но должны предохраняться от переохлаждений, так как любая простуда вызывает активацию воспаления.
Главное в лечении обострения ХП ¾ АБ (в первую очередь, активно воздействующие на кишечную палочку), реже используются: нитрофураны (средство выбора ¾ у беременных), сульфаниламиды (ко-тримоксазол, бисептол), оказывающие бактериостатическое действие на Гр (+)(¾) бактерии и 5-НОК (его чаще назначают курсами для профилактики обострений ХП). Целью терапии АБ служит достижение клинической ремиссии и бактериальной эрадикации. До начала АБ терапии необходимо оценить микрофлору мочи и ее чувствительность к АБ. Четких схем дозировок и длительности АБ терапии при ХП не установлено. Общепринятая длительность лечения АБ составляет 10-14 дней (лучше 14). При наличии МКБ лечение АБ проводится более длительно.
При высеве из мочи микроба в период обострения ХП назначают следующие АБ (табл. 26). Следует отметить, что микроб, высеваемый из мочи, ¾ не всегда истинный возбудитель ХП. Если через 3 дня не отмечено эффекта от принимаемого АБ, то необходимо либо повысить его дозу, либо поменять АБ или прибегнуть к комбинации АБ.
Таблица 26