1. Консервативное - пациенты лечатся у гастроэнтеролога
Основные цели консервативного лечения язвенной болезни:
n Снижение секреции соляной кислоты (уменьшение агрессивного
воздействия и создание условий для действия антибиотиков).
n Санация слизистой оболочки желудка и ДПК от H. Pylori.
n Предупреждение рецидивов и осложнений
2. Хирургическое. Существуют различные принципы хирургического воздействия на язвенную нишу. Это органуносящие и органсохраняющие операции. Окончательно доказано, что наиболее физиологичной и эффективной является резекция 23 желудка, с удалением части обкладочных клеток, ответственных за выработку соляной кислоты.
Существует 2 принципиально различных способа резекции желудка. Они получили название Бильрот-1 (Б-1), Бильрот-2 (Б-2), по фамилии автора, их предложившего.
Сущность операции Б-1 заключается в том, что после резекции дистальной части желудка вместе с язвой, культя его ушивается от малой кривизне к большой так, что у большой кривизны остается неушитой часть, которая используется для анастомоза с 12-п кишкой «конец в конец». Наложение соустья по способу Б-1 является физиологичным, т.к. сохраняется пассаж и обработка пищевого комка в естественной последовательности.
Способ Б-2 отличается от предыдущего тем, что после удаления части желудка культя его и ДПК ушиваются наглухо. Анастомоз между передней стенкой культи желудка и начальным отделом тощей кишки накладывается по типу «конец в бок» - конец желудка в бок кишки. Недостатком этого способа является то, что 12-п кишка выключается из пищеварения. Поступающие в нее из печени, поджелудочной железы вещества, необходимые для пищеварения, как бы догоняют пищевой комок и оно начинается в тощей кишке.
В настоящее время существует множество модификаций резекции желудка, но в основе всех модификаций лежат способы Б-1 или Б-2.
Среди органсохраняющих операций, каковыми являются ваготомии, выполняемые на блуждающих нервах, существуют следующие виды:
Двусторонняя стволовая (трункулярная) ваготомия (СВ) - это пересечение обоих стволов блуждающих нервов ниже их выхождения через пищеводное отверстие диафрагмы, в районе абдоминального отрезка пищевода.
Двусторонняя желудочная селективная ваготомия (СЖВ) - это пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов, иннервирующих желудок (изолированная денервация желудка), при непременном сохранении ветвей, идущих к другим органам.
Проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСВ) – это денервация части желудка в пределах дна и тела, т.е. тех отделов, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. Иннервация антрального отдела желудка при этом сохраняется, что предполагает сохранение его нормальной двигательной и физиологической функций.
Составной частью оперативных вмешательств на нервных стволах желудка являются операции по его дренированию. Они предназначены для улучшения перемещения пищевого химуса из желудка в кишку. Существует три группы дренирующих операций: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия.
Основными модификациями этих операций являются:
пилоропластика по Гейнике-Микуличу, заключается в выполнении продольной пилородуоденотомии с последующим ушиванием отверстия в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею обеспечивает более широкий выход из желудка. Используется обычно при рубцово-язвенных стенозах, осложненных язвах 12-перстной кишки, когда пилоропластика по Гейнике-Микуличу не обеспечивает достаточного дренирования.
Гастродуоденоанастомоз по Жабулею – боковой анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой. Предпочтение ему отдается при операциях по поводу язвенного стеноза с рубцовым перерождением начальных отделов 12-перстной кишки.
Гастроэнтероанастомоз позадиободочный, на короткой петле, хуже всех вышеприведенных способов дренирования желудка. Его применение может приводить к развитию таких осложнений как гастростаз, пептическая язва и другие. Поэтому показания к его применению ограничены.
Показания к хирургическому лечению язвенной болезни делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются развившиеся осложнения, требующие экстренного хирургического вмешательства. К их числу относятся:
- перфорация язвы
- кровотечение из язвы.
- органический стеноз привратника и его рубцовая деформация с
нарушением эвакуации из желудка.
Относительными показаниями для хирургического лечения язвы являются:
- каллезные пенетрирующие язвы;
- повторно кровоточащие язвы;
- рецидивирующие язвы, не поддающиеся консервативному лечению.
В послеоперационном периоде, после резекции желудка, по поводу язвенной болезни, в среднем у 5-10% оперированных пациентов, развивается постгастррезекционный синдром. Одним из его проявлений является развитие язв в области желудочно-кишечного анастомоза. В настоящее время твердо установлено, что причиной образования язв анастомоза и тощей кишки после резекции желудка является сохранение свободной соляной кислоты в культе желудка. Поэтому, одним из основных требований, предъявляемых к резекции желудка, является достижение стойкой ахлоргидрии. Она достигается, при удалении всей гормональной зоны, продуцирующей гастрин. Такое возможно при резекции не менее 23 желудка. Для определения объема удаляемой части существуют различные способы, основанные на анатомо-топографических ориентирах. В 1956 г. А.А. Русанов предложил использовать в качестве ориентиров пристеночные ветви внеорганных сосудов желудка. В 1962 г. А.И. Горбашко показал, что внеорганные сосуды желудка имеют постоянные варианты расположения и могут использоваться для определения границы между верхней и средней третью желудка. Одним из таких постоянных сосудов является поперечная ветвь (ramus transversus), идущая на переднюю стенку желудка от переднего нисходящего ствола, отходящего от левой желудочной артерии. Поперечная ветвь входит в переднюю стенку желудка на границе средней и верхней третей малой кривизны. По большой кривизне границей верхней и средней третей является нижняя желудочная ветвь левой желудочно-сальниковой артерии.
Таким образом, при пересечении желудка по линии, проходящей от поперечной ветви левой желудочной артерии на малой кривизне и точкой, расположенной на 1 см. выше места вхождения в желудочную стенку нижней желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии на большой кривизне, удаляется 23 желудка в 96% случаев. При этом после такой резекции всегда получаем стойкую ахлоргидрию.
Возможно выполнение резекции желудка и в другом объеме. Это клиновидная резекция, антрум резекция, резекция 13 желудка, субтотальная резекция, тотальная, гастрэктомия. Для удаления каждого объема желудка существуют свои показания.
Из-за клинических и патогенетических отличий язвенной болезни желудка и ДПК, при этих заболеваниях применяют несколько отличные способы хирургического лечения. Основными из них являются:
При язве желудка:
А. При дистальной локализации язвы
n дистальная резекция желудка по Б-1
n дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника и селективной ваготомией или без нее.
n дистальная резекция желудка по Б-2
n ваготомия стволовая или селективная с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой
n СПВ с иссечением язвы.
Б. При язве проксимальной половины желудка
n субтотальная резекция желудка по Б-2
n лестничная резекция желудка
n проксимальная резекция желудка
При язве 12-перстной кишки
n резекция для выключения
n ваготомия (изменение кислотопродуцирующей функции)
n СВ с ГЭА или пилоропластикой
n СЖВ с пилоропластикой
n ПСВ
Профилактика развития заболевания. Для предупреждения развития язвенной болезни необходимо вести здоровый образ жизни,заключающийся в качественном, полноценном питании, соблюдении его ритма, исключении массивных пищевых нагрузок, приема острой пищи. Необходимо избегать нервно-психического и физического перенапряжения, своевременно лечить сопутствующие заболевания органов пищеварения. Необходимо проводить часть времени на воздухе, заниматься спортом, закаливанием, чередовать умственный и физический труд. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов. Следует соблюдать санитарно-гигиенические условия как на работе, так и в быту.
Исход лечения, прогноз.После резекции желудка обычно рана заживает первичным натяжением и пациент выздоравливает. Ликвидируется боль и угроза возникновения осложнений. Однако, в связи с уменьшением объема желудка, изменяется характер и частота питания. Пациент должен есть чаще – 6 раз в сутки, небольшими порциями. Пища должна быть натуральной, не содержать никаких добавок. Следует исключить из рациона прием острой, жареной пищи, прием алкогольных напитков. Соблюдение вышеизложенных рекомендаций приводит к постепенному растяжению желудка, адаптации его к работе, что в последующем позволяет сократить число приемов пищи до обычного – 4 раза в сутки. Пациент к этому времени считается здоровым. Пищевой рацион может быть расширен до рациона здорового человека.
Летальность.. Послеоперационная летальность при плановых резекциях желудка по поводу язвы колеблется от 2 до 2,6%.