В настоящее время в зависимости от показаний
целенаправленно применяют отдельные компоненты крови -
эритроциты, лейкоциты, тромбоцитную массу, плазму или белковые
препараты, которые получают из крови методом фракционирования.
Эритроцитарная масса. По своему составу, физиологическим и
лечебным свойствам равноценна эритроцитам консервированной
крови.
Показания к применению: 1. Восполнение кровопотери при
острых кровотечениях; 2. Лечение постгеморрагических и других
анемий; 3. Шок и кровопотеря, сопровождающаяся острой
гипоксией.
Противопоказания: 1. Тромбэмболические заболевания. 2.
Приобретенная гемолитическая анемия.
Способ применения: Перед трансфузией врач обязан
удостовериться в пригодности переливаемой эритроцитарной
массы. Проводится проверка герметичности закупорки флаконов,
правильности паспортизации, срока консервации.
Перед переливанием определяют групповую принадлежность
эритроцитарной массы, проводят пробы на совместимость и
биологическую пробу.
Тромбоцитная масса.
Показания к применению: 1. Тромбоцитопенический синдром,
для купирования геморрагии. 2. Кровотечение или кровоточивость
во время операций или в послеоперационном периоде. 3.
Заболевания крови (апластическая и гипопластическая анемия,
лейкозы) 4. Депрессии костномозгового кровотворения в
результате лучевой болезни или химиотерапии.
Противопоказания: переливание тромбоцитной массы не
показано при иммунных тромбоцитопениях.
Способ применения. Применять тромбоцитную массу можно
после оценки свертывающей системы крови больного. Необходим
серологический подбор доноров по групповым факторам АВО и
резус-фактору, проводят также пробу на совместимость.
Тромбоцитную массу переливают внутривенно. Дозу расчитывают по
специальной номограмме.
Осложнения. Реакции после переливания тромбоцитной массы
носят аллергический характер (крапивница, кожный зуд, отеки и
т.д.).
Лейкоцитная масса - это трансфузионная среда с высоким
содержанием лейкоцитов, с примесью эритроцитов, тромбоцитов и
плазмы.
Показания: применяют при патологических состояниях,
сопровождающихся выраженной лейкопенией.
Способ применения. Трансфузию лейкоцитной массы проводят
внутривенно. При этом учитывают групповую и
резус-принадлежность донора и реципиента. Дозировка и частота
трансфузий выбирается в зависимости от состояния больного.
Осложнения. Может наблюдаться лихорадочное состояние с
повышением температуры, иногда одышка, падение АД.
Плазма крови. В состав плазмы крови входит большое
количество биологически активных элементов - белков, липидов,
углеводов, липопротеидов, гликопротеидов, ферментов,
витаминов, гормонов и др.
Плазма нативная (замороженная, жидкая).
Форма выпуска: флаконы или пластиковые мешки до 50-250 мл.
Показания. Применяются с целью замещения плазмопотери,
дезинтоксикации, гемостаза, парентерального питания,
стимуляции защитных сил. Предпочтительнее использовать
замороженную плазму.
Противопоказания. Не рекомендуется больным с повышенной
свертываемостью крови, сенсебилизированным к парентеральному
введению белка.
Способ применения. Плазму нативную следует применять в
день ее приготовления (не позднее 2-3 часов после отделения от
крови ). Замороженную плазму можно хранить при температуре
-25о С и ниже в течение 30 дней. Оттаивать ее следует
непосредственно перед применением при температуре 37-38
градусов. Плазму вводят внутривенно, при необходимости -
внутримышечно, внутрикостно, подкожно. Перед переливанием
плазмы оценивается ее пригодность: появление мутности,
массивных сгустков, тусклого, серовато-бурого окрашивания
свидетельствует о недоброкачественности плазмы. Переливание
плазмы осуществляют с учетом совместимости крови по группам
(АВО). В начале переливания необходимо проводить биологическую
пробу. Доза подбирается индивидуально.
Осложнения. Трансфузии обычно не сопровождаются реакциями,
довольно редко они могут наблюдаться при индивидуальной
непереносимости пациента.
Сухая плазма.
Форма выпуска: стерильные флаконы 100, 250 и 500 мл. На
этикетке указано количество апирогенной дистиллированной воды
или изотонического раствора хлорида натрия, которые в
стерильном виде вводят во флаконы для их растворения.
Растворенную сухую плазму хранить нельзя. Срок годности сухой
плазмы 5 лет.
Показания, противопоказания идентичны с нативной плазмой.
Нецелесообразно ее использовать в гемостатических целях.
Препараты крови.
1. Альбумин - представляет собой белковый препарат плазмы.
Содержит до 20 г общего белка в 100 мл раствора, не менее 87%
составляет альбумин.
Форма выпуска: стерильный раствор для немедленного
применения по 50 и 100 мл для 20% раствора; 50, 100,250,500 мл
для 5% и 10% растворов альбумина в стеклянных флаконах,
вместимостью 50,100, 250 и 500 мл соответственно. 10 и 20 мл
5%, 10% и 20% раствора в стеклянных ампулах. Срок хранения 5
лет.
Показания к применению. Такие же, как и для плазмы, но
оказывает более быстрый и выраженный эффект. Обладает высокой
онкотической активностью, поддерживает осмотическое давление в
циркулирующей крови, что обуславливает выраженное
гемодинамическое действие. Альбумин назначают при
травматическом шоке, дегидратации, гипопротеинемии, длительных
нагноительных процессах, нарушениях питания.
Способ применения. Вводят внутривенно Можно применять
только совершенно прозрачный раствор, без взвеси и осадка.
Разовая доза зависит от состояния больного.
Противопоказания. Относительными противопоказаниями
являются аллергические заболевания.
Осложнения. Введение раствора альбумина не сопровождается
реакциями. Крайне редко наблюдается индивидуальная белковая
непереносимость.
2. Протеин - представляет собой изотонический раствор
стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. Он
состоит на 70-80% из альбумина и на 20-25% из стабильных
и b - глобулинов.
Форма выпуска. Флаконы по 250,400 и 500 мл. Хранят
препарат при комнатной температуре в защищенном от солнечных
лучей месте. Срок годности 3 года.
Показания: кровопотеря, травматический, ожоговый шок,
расстройства гемодинамики, компенсация белковой
недостаточности.
Способ применения. Протеин стерилен, апирогенен и
нетоксичен, готов для немедленного использования. Вводят
препарат внутривенно капельно. Разовая доза 250-500 мл. При
шоке можно вводить внутриартериально.
Противопоказания. Протеин не следует вводить, когда
противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг,
тромбоэмболия, декомпенсация сердечной деятельности,
гипертоническая болезнь II и III стадии. Относительные
противопоказания - аллергические заболевания.
Осложнения. При введении протеина могут наблюдаться
аллергические реакции.
РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ.
Переливание крови, ее компонентов и препаратов широко
применяется в клинической практике и при соблюдений правил
является безопасным методом. Однако, если допускаются
нарушения или отступления от правил техники и методики
переливания, не учитываются противопоказания к нему и
состояние реципиента перед трансфузией, могут наблюдаться
постгемотрансфузионные реакции и осложнения. Причины их
различны, но некоторые осложнения могут не только ухудшить
состояние больного, но и привести к его гибели.
Гемотрансфузионные реакции. В зависимости от причины
возникновения различают: пирогенные, аллергические,
анафилактические реакции.
Реакции проявляются через 20-30 минут после трансфузии и
продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. В
зависимости от тяжести течения, длительности проявления
различают три степени реакций: легкую, среднюю, тяжелую.
Пирогенные реакции обусловлены введением пирогенов в
кровяное русло реципиента вместе с консервированной кровью.
Образование пирогенов может быть обусловлено использованием
для консервирования крови растворов, не лишенных пирогенных
свойств, нарушением требований при обработке системы для
заготовки и переливания крови, а также в результате
проникновения сапрофитов в кровь во время ее заготовки или
хранения.
Клиническая картина: общее недомогание, лихорадка, озноб,
головная боль.
Аллергические реакции возникают в результате
сенсибилизации к антигенам плазменных белков, различным
иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов.
Клиническая картина: наряду с признаками лихорадочного
состояния на первый план выступают симптомы аллергического
характера - одышка, удушье тошнота, рвота.
Анафилактические реакции обусловлены изосенсибилизацией к
иммуноглобулину А (IgA). В патогенезе анафилактического шока
основную роль играет реакция антиген-антитело. Эта реакция
сопровождается выделением биологически активных веществ,
вызывающих повреждение сосудистой стенки с образованием отека,
спазмом мышц бронхов и резкое падение артериального давления.
Клиническая картина: больные беспокойны, дыхание
затруднено. Кожные покровы обычно гиперемированы, слизистые
цианотичные, появляется акроцианоз, холодный пот. Пульс
учащается, артериальное давление падает. Может развиться отек
легкого, появляется клокочущее дыхание. Анафилактические
реакции могут появиться и в более поздние сроки - на 2-6 день
после трансфузии в виде повышения температуры, крапивницы,
болей в суставах.
Лечение постгемотрансфузионных реакций. Для лечения
пирогенных реакций применяют жаропонижающие,
десенсибилизирующие средства. При возникновении аллергических
реакций вводят антигистаминные и десенсибилизирующие средства
(димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды),
сердечно-сосудистые препараты, промедол.
Лечение анафилактического шока должно быть комплексным в
условиях реанимационного отделения. Исход часто зависит от
быстроты и эффективности экстренной помощи. Внутривенно
медленно вводят глюкокортикоиды (преднизолон,гидрокортизон),
проводят симптоматическую терапию - вводят сердечные
гликозиды, антигистаминные препараты, бронхолитические
средства. При возникновении острого отека гортани с асфиксией
выполняют трахеостомию. Если процесс дыхательной
недостаточности нарастает, то применяют искусственную
вентиляцию легких. С целью стимуляции диуреза вводят лазикс.
Гемотрансфузионные осложнения.
Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми
клиническими проявлениями, опасными для жизни больного
нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем.
Основными причинами являются: 1) несовместимость крови
донора и реципиента по групповым факторам системы АВО,
резус-фактору и другим антигенам эритроцитов; 2)
недоброкачественностью перелитой крови (бактериальное
загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков
вследствие длительных сроков хранения, нарушения
температурного режима хранения; 3) погрешности в методике
трансфузии (воздушная эмболия, тромбэмболия, циркуляторная
перегрузка и т.д.); 4) массивные дозы для трансфузии; 5)
недоучет противопоказаний к переливанию крови со стороны
организма реципиента (повышенная реактивность,
сенсебилизация); 6) перенос возбудителей инфекционных
заболеваний с переливаемой кровью.
В связи с вышеизложенным гемотрансфузионные осложнения
можно разделить на:
1. Осложнения механического характера.
2. Осложнения реактивного характера.
3. Осложнения инфекционного характера.
Осложнения механического характера.
Воздушная эмболия - весьма редкое, но тяжелое осложнение.
Воздух, проникающий в вену больного из системы, поступает в
правую половину сердца, а затем в легочную артерию,
закупоривая ее основной ствол или ветви. Это приводит к
нарушению кровообращения в легких, прекращается газообмен и
больной погибает от асфиксии. Воздушная эмболия возможна
вследствие неполного удаления воздуха из системы при ее
заполнении, несвоевременного прекращения гемотрансфузии,
переливании крови под давлением, плохого монтажа аппаратуры
для прямого переливания.
Клинические проявления - внезапное и резкое ухудшение
состояния больного во время трансфузии. Обычно при попадании
воздуха в вену больного слышен характерный шипящий звук. Сразу
после этого больной начинает задыхаться, беспокоиться,
хватается руками за грудь, одновременно появляется цианоз губ
и лица, пульс становится слабым, АД падает. При быстром
введении более 2-3 мл воздуха в ближайшие минуты наступает
смерть при явлениях асфиксии. Лечение должно быть направлено
на выведение больного из угрожающего состояния путем примене-
ния искусственного дыхания, введения сердечных средств. Исход
при воздушной эмболии чаще всего неблагоприятный.
Тромбэмболия. Обусловлена попаданием в вены различной
величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови или
заносимых током крови из тромбированных вен больного.
Клинические проявления. Появляются симптомы легочного
инфаркта. Вскоре после гемотрансфузии у больного появляются
боли в груди, кровохарканье и лихорадка. При попадании
большого сгустка, сразу же закупорившего легочную артерию или
одну из крупных ветвей, осложнение протекает по типу острой
воздушной эмболии. Это осложнение встречается довольно редко,
так как крупные сгустки не могут проскочить через иглу,
которая является для них своего рода фильтром.
Причины образования сгустков в переливаемой крови -
недостаточная или неправильная стабилизация крови, а также
неправильная техника трансфузии.
Лечение тромбэмболии комплексное и должно проводиться в
условиях реанимационного отделения. Наряду с болеутоляющими и
сердечно-сосудистыми препаратами назначают антикоагулянты
прямого и непрямого действия, фибринолитические препараты.
Циркуляторная перегрузка. Кардиоваскулярная
недостаточность.
Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии
могут произойти вследствие перегрузки правой половины сердца
большим количеством быстро влитой крови. При этом дренажная
функция правой половины сердца оказывается недостаточной и в
системе полых вен возникает застой. Нарушение общего и
коронарного кровотока сказывается на обменных процессах,
проводимости и сократительной способности миокарда вплоть до
асистолии. Предрасполагающим моментом к развитию
кардиоваскулярной недостаточности являются поражение сердечной
мышцы (воспалительные, склеротические, дистрофические
изменения, пороки сердца). У людей со здоровым сердцем это
осложнение не встречается.
Клинические проявления. Отмечается повышение венозного
давления, снижение артериального, пульс частый, слабого
наполнения, аритмичен. Больной начинает ощущать затруднение
дыхания и чувство стеснения в груди, появляется цианоз губ и
лица. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность и в
случае непринятия мер наступает смерть.
Лечение. При появлении симптомов циркуляторной перегрузки
прекращают внутривенное вливание, производят кровопускание в
объеме 200-300 мл.Больному проводят оксигенотерапию, вводят
сердечные гликозиды, мезатон, эфедрин. При наступлении
клинической смерти применяют комплекс реанимационных
мероприятий: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж
сердца.
Нарушение кровообращения в конечностях. Это осложнение
возникает при внутриартериальных переливаниях крови. Чаще
обусловлено спазмом артерий, который может длиться несколько
часов. Может быть также эмболия переферических артерий
сгустками консервированной крови или тромбоз артерий на месте
пункции.
Клиника. Появляются признаки ишемии конечности. Она
становится холодной, кожа приобретает мраморную окраску,
исчезает пульс на артериях дистальнее пункции.
Лечение. Больному назначают спазмолитические препараты,
антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибринолитические
препараты.
Осложнения реактивного характера.
Осложнения реактивного характера могут быть обусловлены
переливанием несовместимой или недоброкачественной крови.
Гемотрансфузионный шок. Он возникает при переливании
несовместимой в групповом отношении крови. Это наиболее
тяжелое осложнение, которое может привести к смерти больного.
В течение гемотрансфузионного шока выделяют: 1) период шока,
2) период олигоанурии (нарастающей почечной недостаточности),
3) период восстановления диуреза, 4) период выздоровления.
Шок начинается развиваться во время гемотрансфузии. Его
первые признаки могут появляться при переливании 20-30 мл
крови. У больного появляется чувство стеснения в груди,
затруднение дыхания, ощущение жара во всем теле,
головокружение, головная боль, тошнота. Характерным признаком
является боль в животе и пояснице, что обусловлено спазмом
почечных и мезентериальных сосудов. Больной бледнеет,
покрывается холодным потом, может быть цианоз. Пульс слабый,
малого наполнения и напряжения. Артериальное давление
снижается. Различают три степени гемотрансфузионного шока:
легкая, средняя и тяжелая.
Через несколько часов начинает развиваться синдром
почечной недостаточности. У больного прогрессивно уменьшается
количество мочи (олигурия) вплоть до прекращения диуреза
(анурия). В крови много билирубина, увеличивается содержание
остаточного азота и мочевины, наблюдается гиперкалиемия. Скле-
ры и кожа приобретают желтушный цвет. Моча - цвета мясных по-
моев, в ней обнаруживается большое количество белка, эритроци-
тов. При полном прекращении диуреза развиваетстя уремия, боль-
ные погибают от острой почечной недостаточности на 3-18 день
после переливания. В случае благоприятного исхода на 2-3 неде-
ле наступает период восстановления диуреза и выздоровление.
Лечение. Необходимо немедленно прекратить переливание
несовместимой крови. Вводят противошоковые растворы
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), гидрокортизон,
преднизолон, хлористый кальций, обезболивающие (промедол),
сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин, антигистаминные
препараты (димедрол, пипольфен). Проводят оксигенотерапию.
Внутривенно вводят новокаин, эуфиллин.
Для выведения продуктов гемолиза и предупреждения почечной
недостаточности внутривенно вводится гемодез, маннитол,
щелочные растворы.
В случае тяжелого шока применяется обменно-замещающее
переливание крови. При развитии анурии проводят гемодиализ.
Шок при переливании резус-несовместимой крови. По
клинической картине он имеет много общего с предыдущим.
Разница заключается в том, что он развивается позже - через
30-40 минут, а иногда и через 1-2 часа и протекает не так
бурно. Лечение то же.
Шок при переливании инфицированной крови. Он встречается
довольно редко. Развивается он при переливании крови, которая
была неправильно заготовлена или неправильно хранилась. При
переливании такой крови больному вводятся микробы и токсины,
что характеризуется развитием тяжелой септикотоксемии. Спустя
20 минут -2 часа после гемотрансфузии появляется потрясающий
озноб, головная боль, тошнота, многократная рвота, боли в
пояснице, беспокойство. Температура тела повышается до 39- 40о ,сознание затемняется, снижается артериальное давление, пульс частый малого наполнения.
Лечение. Вводят обезболивающие препараты (промедол),
сосудотонизирующие (эфедрин, мезатон), антигистаминные
препараты (димедрол,супрастин),проводится дезинтоксикационная
терапия (глюкоза, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин),
массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия.
Проводят обменно-замещающее переливание крови. Проводится
борьба с гипертермией.
Шок при переливании гемолизированной и денатурированной
крови. Он развивается при переливании крови, которая была
заготовлена или хранилась неправильно. Токсические вещества
(измененные белки, продукты их распада), попадая в организм,
вызывают резкие дегенеративно-токсические изменения внутренних
органов и тромбообразование. Клиническая картина напоминает
таковую при переливании инфицированной крови, протекает
тяжело, исход , как правило, летальный. Лечение то же.
Цитратный шок. Он наблюдается при быстром переливании
больших доз цитратной крови. Токсической дозой цитрата являет-
ся 0,3 г на 1 кг веса. Вводимый с консервированной кровью ли-
моннокислый натрий связывает ионы кальция, при этом нарушается
функция миокарда, нервной системы, спазм легочных сосудов. У
больного появляется беспокойство, затруднение дыхания, блед-
ность, тахикардия, снижение артериального давления.
Для профилактики возникновения цитратного шока после
переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10% хлористого
кальция, который нейтрализует цитрат. Лечение шока проводят по
принципам, изложенным выше.
Синдром массивных гемотрансфузий.
Одномоментное переливание консервированной крови в дозе 2-3 литров может привести к развитию сложного симптомо-комплекса, получившего название "синдрома массивных гемо-трансфузий".
Механизм развития синдрома очень сложен и обусловлен
действием ряда факторов.
1. Температурный фактор. При переливании значительного
количества крови, хранившейся в холодильнике, наблюдается
переохлаждение организма (гипотермия), которая приводит к
сердечно-сосудистым нарушениям, ознобу, скованности тела,
мышечной дрожи.
2. Цитратная интоксикация.
3. Микроэмболия. В консервированной крови, уже через
несколько дней хранения образуются микросгустки и агрегаты
форменных элементов. При внутривенном переливании крови первым
фильтром в организме являются легочные капилляры, которые
закупориваются микроэмболами переливаемой крови.
Кровообращение в легких нарушается, жидкая часть крови
начинает пропотевать в интерстициальную легочную ткань.
Подобное состояние называется синдромом "мокрого легкого".
Клинически у больного появляется картина отека легких: одышка,
цианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких.
4. Нарушение микроциркуляции. В нормальных условиях
эритроциты в токе крови движутся на определенном расстоянии
друг от друга благодаря их одинаковому заряду и взаимному
отталкиванию. При переливании больших количеств крови
отмечается уменьшение величины электрического потенциала
эритроцитов, изменяется вязкость крови, магнитные и
парамагнитные свойства плазмы. Эритроциты начинают сближаться
и склеиваться. Повышенная неспецифическая склеиваемость
элементов получила название агрегации или "сладж".
Вследствие повышенной агрегации форменных элементов и
нарушения текучести крови нарушается микроциркуляция на
переферии и в органах. Агрегаты эритроцитов донора и
реципиента застаиваются в капиллярах, закупоривают их.
Происходит замедление кровотока в капилляолах вплоть до стаза.
Наблюдается быстрая секвестрация форменных элементов, т.е.
выход их из циркуляции и депонирование во внутренних органах
(селезенка, печень, легкие), происходит разжижение
циркулирующей крови.
5. Нарушение гемостаза (коагулопатия). При массивных
переливаниях крови у реципиента проявляется повышенная
фибринолитическая активность крови, гипофибриногенемия,
тромбопения. Отмечается повышенная кровоточивость.
Для профилактики развития синдрома массивных
гемотрансфузий необходимо переливать кровь небольших сроков
хранения, ограничивать дозу переливаемой цельной крови.
Осложнения инфекционного характера.
При переливании крови, в которой находятся возбудители
инфекционных заболеваний может привести к инфицированию
реципиента. Попадание в консервированную кровь возбудителей
происходит при взятии крови от доноров, находящихся в
инкубационном периоде, или в случае когда заболевание
протекает стерто. Чаще всего переносятся возбудители сифилиса,
малярии, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ.
Кровезаменители - препараты, которые могут при введении их
в организм в определенной мере заменить лечебное действие
донорской крови. Разработанные в настоящее время препараты
обладают сопоставимым с действием крови эффектом.
Кровезаменители могут заменять различные функции переливаемой
крови.
Основные показания к переливанию кровезаменителей - это
кровопотеря, шок различного происхождения, интоксикация
организма и нарушение обмена. Выделяют их основные лечебные
функции:
1. Заполнение кровяного русла, обеспечивающее
восстановление до нормального уровня и поддержание постоянным
нарушенного в результате кровопотери или шока АД.
2. Освобождение организма от токсинов.
3. Обеспечение доставки питательных веществ всем тканям
организма.
Разработан ряд препаратов, которые способны заменить кровь
хотя бы в одной из функций. При этом эффективность их действия
не только уступает, но и часто превосходит действие крови. В
основу существующей классификации кровезаменителей взяты их
функциональные свойства, т.е. направленность их действия
(см.табл.).
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ.
+----------------------------------------------------------+
| I. Гемодинамические. |
|1.1.Препараты на основе декстрана: |
| а) среднемолекулярные: полиглюкин (СНГ), макродекс|
| (Швеция, США), интрадекс (Англия), декстран (Польша),|
| плазмодекс (Венгрия). б) низкомолекулярные: |
| реополиглюкин (СНГ), реомакродекс (Швеция, США), |
| ломодекс (Англия), гемодекс (Болгария). |
|1.2.Препараты желатина:желатиноль (СНГ), геможель (ФРГ), |
| плазможель (Франция),желофузин (Швейцария). |
| 2. Дезинтоксикационные. |
|2.1.Препараты на основе низкомолекулярного|
| поливинилпирролидона: гемодез (СНГ), перистон-Н (ФРГ).|
| неокомпенсан (Австрия). |
|2.2. Препарат на основе низкомолекулярного поливинилового|
| спирта: полидез (СНГ) |
| 3. Для парентерального питания. |
|3.1. Белковые гидролизаты: гидролизат казеина (СНГ)|
| гидролизин (СНГ),аминопептид (СНГ), аминозол (Швеция)|
| амиген (США),аминон (Финляндия). |
|3.2. Смеси аминокислот: полиамин (СНГ) , мориамин (Япония)|
| аминофузин(ФРГ) и др. |
|3.3. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин и др|
|3.4. Растворы глюкозы. |
| 4.Регуляторы водно-солевого и кис-
лотно-щелочного состояния. |
|4.1.Солевые растворы:изотонический раствор хлорида натрия,|
| раствор Рингера-Локка, Лактасол (СНГ), рингер-лактат|
| (США). |
|4.2. Осмодиуретики: манитол, сорбитол. |
| 5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода|
|5.1.Растворы гемоглобина. |
|5.2.Эмульсии фторуглеродов. |
| 6. Полифункционального действия. |
+----------------------------------------------------------+
1. Кровезаменители гемодинамического действия
(противошокового)
а) полиглюкин
Полиглюкин является плазмозамещающим противошоковым
препаратом. Вследствие высокого осмотического давления,
полиглюкин удерживает жидкость в кровеносном русле, оказывая
гемодинамическое действие. Полиглюкин быстро повышает давление
при острой кровопотере и длительно удерживает его на высоком
уровне.
Применяют препарат с профилактической и лечебной целью при
посттравматическом, послеоперационном и ожоговом шоке, острой
кровопотере, интоксикации, сепсисе и т.д.
Полиглюкин вводят внутривенно струйно или капельно.
Используют от 400 до 1200 мл на одно вливание.
Осложнения. В редких случаях внутривенное введение первых
5-10 мл может вызвать чувство стеснения в груди, затрудненное
дыхание, гиперемию лица с цианозом, тахикардию, снижение АД.
Для предупреждения реакции проводят клиническую пробу: после
введения первых 15 и последующих 30 капель препарата нужно
сделать перерыв на 2-3 минуты, при отсутствии реакции
трансфузию продолжают.
б) Реополиглюкин.
Реополиглюкин изменяет агрегацию форменных элементов
крови, способствует перемещению жидкости из ткани в кровяное
русло. В связи с этим препарат повышает суспензионные свойства
крови, усиливает ее вязкость, способствует восстановлению
кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное
действие.
Применяют для профилактики и лечения травматического,
операционного и ожогового шока, при нарушениях артериального и
венозного кровообращения, для профилактики тромбозов, для
дезинтоксикации при ожогах, перитонитах, нагноительных
заболеваниях. Вводят по 400-1000 мл. Осложнения такие же как и
у полиглюкина.
в) Желатиноль
Желатиноль применяется в качестве плазмозамещающего
средства при геморрагиях, операционном и травматическом шоке,
обладает гемостатическим действием. При острой кровопотере и
шоковых состояниях вводят внутривенно или внутриартериально
сначала струйно затем капельно. Одновременно может быть
введено до 700 мл раствора. Осложнений не наблюдается.
II. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.
а) Гемодез
Гемодез способен связывать токсины, циркулирующие в крови
и быстро выводить их через почечный барьер, повышает
клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Применяют для
дезинтоксикации организма, при ожоговой болезни, при
послеоперационной дезинтоксикации, инфекционных заболеваниях .
Вводят внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель в 1
минуту. Число введений и общее количество вводимого гемодеза
зависят от характера и течения патологического процесса.
Осложнения. Отмечаются реакции в виде покраснения лица,
появления чувства ощущения недостатка воздуха, иногда
снижается АД.
б) Полидез
Полидез является хорошим адсорбентом, связывает токсины,
благодаря способности связывания токсинов и быстрого выведения
с мочей, осуществляет дизинтоксикацию.
Применяют при инфекционных заболеваниях,
гнойно-септических состояниях, непроходимости кишечника,
ожоговой токсемии.
Вводят внутривенно-капельно по 10-40 капель в минуту. Доза
для взрослых 250 мл - дважды в сутки с интервалом в несколько
часов.
Осложнения. Быстрое введение препарата может
сопровождаться головокружением, тошнотой.
III. Препараты для парентерального питания.
Парентеральное питание - поддержание жизни больного путем
внутривенного введения адекватного по количеству и качеству
пластических, энергетических, минеральных веществ и витаминов.
Основными инградиентами парентерального питания являются
аминокислоты, жиры и углеводы.
Источником аминокислот при парентеральном питании являются
белковые гидролизаты и аминокислотные смеси.
Белковые гидролизаты.
Наибольшее распространение получили четыре вида
гидролизатов - гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид,
аминокровин. Препараты содержат аминокислоты и простейшие
пептиды.
Способ применения. Белковые гидролизаты можно применять
внутривенно, подкожно, внутрикостно, внутримышечно, через зонд
в желудок, интраректально.
Осложнения. После переливания могут наблюдаться озноб,
слабость, повышенная температура.
Аминокислотные смеси.
Содержат все незаменимые аминокислоты и некоторые
особоценные заменимые. Смеси чистых аминокислот имеют
преимущества перед белковыми гидролизатами, так как они
рационально сбалансированы в определенных соотношениях для
удовлетворения пластических и функциональных потребностей
организма. В настоящее время наиболее часто применяют
полиамин, альвезин, левомин.
Способ применения. Аминокислотные смеси вводят в/в
капельно по 25-35 капель в 1 минуту при полном парентеральном
питании в дозах 800-1200 мл ежедневно. Рекомендуется вводить
аминокислотные смеси через тройник одновременно с растворами
глюкозы, что способствует лучшему усвоению. Препараты хорошо
переносятся больными, осложнений практически не наблюдается.
Жировые эмульсии.
К жировым эмульсиям относятся 10% и 20% растворы
интралипида и 10% и 20% растворы липофундина. Интралипид,
липофундин, липозин, липомайс, липидин - представляют собой
эмульсии растительных жиров. Применяют их для парентерального
питания в качестве источников энергии, кроме того они благоп-
риятно действуют на липидный обмен организма, так как препара-
ты содержат незаменимые жирные кислоты и триглицериды. Вводят
внутривенно. При парентеральном питании оптимальное соотноше-
ние углеводов и жиров 2:1.
Противопоказания: повышенная температура тела, сепсис,
шок, черепно-мозговая травма, тяжелые поражения печени,
нарушения жирового обмена.
Растворы глюкозы.
Для инфузионной терапии применяют 5%, 10%, 20% растворы
глюкозы. 5% раствор является изотоническим безэлектролитным
раствором, а 10% и 20% растворы - гипертоническими. Растворы
глюкозы применяют для восполнения дефицита углеводов, а также,
учитывая, что они содержат большое количество воды, для
возмещения потерь жидкости. Следует помнить, что растворы
глюкозы можно вводить только с инсулином. Доза инсулина
расчитывается 1 ЕД на 4 г сухого вещества.
4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного
состояния - гемокорректоры.
а) Изотонический раствор хлорида натрия - бесцветная
прозрачная жидкость. Его часто называют "физиологическим". Это
название является условным, т.к. раствор не содержит других
солей, необходимых для сохранения физиологических условий
жизнедеятельности тканей организма. При введении раствор
быстро попадает в кровяное русло и лишь временно увеличивает
объем циркулирующей крови. В связи с этим при кровопотере и
шоке эффективность его незначительна. Применяют в дозе 2
литров в сутки.
б) Раствор Рингера-Локка. Является более физиологичным по
своему составу, чем изотонический раствор хлорида натрия.
Применяется для коррекции гиповолемии, вызванной шоком и
кровопотерей, для дезинтоксикации организма.
в) Лактасол. В состав лактасола входят хлорид натрия,
калия, кальция, магния, дикарбонат натрия, лактат натрия.
Лактосол обладает способностью компенсировать нарушения
водно-солевого баланса с одновременной коррекцией
метаболического ацидоза.
Промышленностью выпускаются для коррекции водно-солевого
обмена сложные электролитные коктейли - ацесоль, трисоль,
дисоль. Рекомендуется их применять при различных видах шока.
В настоящее время в ряде стран ведется поиск комплексных
полифункциональных заменителей под названием "искусственная
кровь".Трансфузиологов привлекает идея создания переносчиков
кислорода. Исследования проводятся в трех направлениях.
1. Использование гемоглобина и его модификаций в растворах.
Начало применению препаратов гемоглобина было положено в
1962-1964 годах, когда в Ленинградском
научно-исследовательском институте гаматологии и переливания
крови был получен препарат очищенного от стромы гемоглобина,
названный эригем. Он обладает такой же кислородосвязывающей
способностью, как и эритроциты, является стабильным и может
долго храниться при температуре около 4 градусов, не требует
при трансфузии учета групповой принадлежности крови.,
2. Создание моделей искусственных эритроцитов.
Синтетические корпускулы из дегстрана, наполненные
гемоглобином созданы в СССР и Японии. данное направление
нуждается в дальнейшей научной разработке, так как
искусственные эритроциты как и всякие чужеродные тела,
попавшие в организм вызывают реакцию отторжения.
3. Включение комплексов металлов и других элементов в
органические соединения в качестве переносчиков кислорода.
В этом аспекте неплохие результаты получены при
использовании эмульсии фторуглеродов, которые получают путем
гомогенизации фторуглеродистых соединений ультразвуком в
коллоидном синтетическом растворе. Таким образом получают
фторкарбон. Фторкарбон - углеводород, в котором все атомы
водорода замещены атомами фтора. Жидкий фторкарбон является
хорошим растворителем для кислорода и углекислого газа, в
связи с этим представляет идеальное соединение для
искусственных эритроцитов.
Следует отметить, что кровезаменители с функцией переноса
кислорода в настоящее время находятся только в стадии
разработки и клинических испытаний, поэтому не получили
широкого распространения.
Рациональная инфузионная терапия.
Инфузионную терапию используют при лечении ряда
хирургических заболеваний, в основе которых зачастую лежат
различные патологические сдвиги в организме пациента. Поэтому
следует помнить, что программа инфузионной терапии
должна определяться индивидуально для каждого больного с
учетом различного действия инфузионных сред.
Схема
наиболее рационального применения крови и
кровезамещающих растворов.
+----------------------------------------------------------+
| Показания к | Цель | Рекомендуемые |
| трансфузии | | препараты |
+--------------+--------------------------+----------------|
| Кровотечение |возмещение кровопотери, |кровь, |
| |нормализация гемодинамики,|эритроцитарная |
| |остановка кровотечения |масса, |
| | |полиглюкин, |
| | |реополиглюкин, |
| | |желатиноль. |
+--------------+--------------------------+----------------|
| Шок |возмещение объема |полиглюкин, |
| |циркулирующей плазмы, |плазма крови, |
| |нормализация гемодинамики |желатиноль, |
| | |протеин, |
| | |альбумин, |
| | |реополиглюкин |
+--------------+--------------------------+----------------|
| Интоксикация |дезинтоксикация |гемодез, |
| | |реополиглюкин, |
| | |полидез, |
| | |альбумин |
| | |растворы глюкозы|
| | |физиологический |
| | |раствор. |
| | |р-р Рингера. |
+--------------+--------------------------+----------------|
| Нарушения | | белковые |
| питания | | гидролизаты, |
| | | растворы |
| | | аминокислот, |
| | | растворы |
| | | глюкозы, |
| | | жировые |
| | | эмульсии |
+----------------------------------------------------------+
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.
При проведении инфузионной терапии необходимо внимательно
следить за состоянием больного и при необходимости изменять
объем и скорость введения инфузионных сред.
При внешнем осмотре обращают внимание на состояние кожи и
слизистых. Оценивается их окраска, упругость и тургор кожи.
Подсчитывают периодически частоту дыхания. Состояние
сердечно-сосудистой системы оценивают по данным измерений
частоты пульса, артериального и центрального венозного
давления. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют с
помощью аппарата Вальдмана или мониторных систем, которые
присоединяют к катетеру, введенному в верхнюю полую вену
(рис.10). Перед началом измерения системы заполняют изотони-
ческим раствором хлорида натрия. Положение больного горизон-
тальное на спине. Нулевое значение шкалы устанавливают на
уровне правого предсердия, для чего саггитальный диаметр груд-
ной клетки на уровне грудины делят на 5 частей. Проекцией пра-
вого предсердия на грудную клетку является точка, расположен-
ная на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плос-
кости на которой лежит больной. После соединения монометра с
венозным катетером уровень жидкости в монометре показывает ЦВД
в мм.вд.ст. Нормальное значение ЦВД колеблется от 0,5 до 1,2
кПа (50 до 120 мм.вд.ст). ЦВД характеризует состояние венозно-
го притока крови к сердцу и способность миокарда реализовать
этот приток. Снижение ЦВД свидетельствует о гиповолемии, а его
повышение о переполнении венозного русла и перегрузке сердца.
Измерение ЦВД необходимо проводить в динамике, только в этом
случае показатель приобретает диагностическую и прогностичес-
кую ценность.
О функции почек следят по количеству выделяемой мочи, а
также выполняют общий анализ мочи. Из лабораторных
исследований выполняют общий и биохимический анализы крови.
РАССТРОЙСТВО КРОВООБРАЩЕНИЯ:
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(хроническая артериальная недостаточность).
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ.
На сегодняшний день в рамках общей сердечно-сосудистой системы условно выделяют понятия макрогемодинамика - циркуляция крови по магистральным сосудам и микрогемодинамика - способность крови протекать по прекапиллярам и капиллярам, обеспечивая обмен между кровью и тканями. Этот процесс называют - микроциркуляцией.
Нарушения кровообращения - одно из наиболее часто встречающихся, можно сказать, универсальных патологических состояний, с которыми приходится сталкиваться врачам разных специальностей (инфаркт миокарда - острое нарушение коронарного кровообращения, лечится у кардиолога, ишемический инсульт - нарушение мозгового кровообращения, лечится у невропатолога и т.д.).
Все виды шока, эндо и экзогенной интоксикации, вне зависимости от этиологического фактора сопровождаются нарушениями микроциркуляции и гипоксией тканей.
Вместе с тем, традиционно к компетенции врача-хирурга принято относить состояния и заболевания, которые в основе своей имеют нарушения процесса протекания крови по магистральным сосудам, как артериальным, так и венозным. Причем, как первый так и второй вариант может развиваться внезапно, остро или протекать медленно, постепенно.
Таким образом классифицируя все многообразные нарушения кровообращения можно выделить:
1. Нарушения артериального кровообращения: а) острые б) хронические
II.Нарушения венозного кровообращения: а) острые б) хронические