В настоящее время для медицины серьезной проблемой остаются внутрибольничные инфекции (ВБИ). Для обозначения инфекционных болезней (ИБ), возникающих в условиях стационара, используются различные термины:
- нозокомиальные инфекции – от греч.nosokomion – больница
- ятрогенные инфекции – от греч.ятрос – врач
- госпитальные инфекции
- внутрибольничные инфекции
1. ВБИ – это ИБ, возникающие в результате заражения в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов – во время пребывания в стационаре или после выписки. К ним относятся и заболевания сотрудников ЛПУ, возникающие в результате заражения в стационаре.
2. Госпитальные инфекции – это более широкое понятие, объединяющее ВБИ и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловленные заражением до поступления в ЛПУ.
3. Ятрогенные инфекции – инфекции, возникающие вследствии медицинских вмешательств.
В последнее время снижению заболеваемости «классическими» инфекциями способствовало проведение противоэпидемических мероприятий – боксовая система, распределение больных в зависимости от нозологических форм заболеваний, текущая и заключительная дезинфекция, различные методы контроля за проведением дезинфекции и стерилизации и т.д. Однако, широкое и нерациональное применение антибиотиков привело к увеличению числа ВБИ.
Гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляют 85% всех ВБИ: из них 1/3 – это заболевания дыхательных путей, раневые инфекции, сепсис. Оставшиеся 15% -это кишечные, инфекции ЦНС и др. Уровень смертности от ГСИ в ЛПУ превышает в 7-8 раз уровень смертности от других инфекций. Особенно высока поражаемость ГСИ в хирургических и урологических стационарах. Серьезную опасность, с точки зрения заражения возбудителями ГСИ, представляют родовспомогательные учреждения и отделения реанимационной и интенсивной терапии. Например, клапаны кислородных баллонов контаминированы в 75% клебсиеллами, синегнойной палочкой и пневмококками. Серьезная проблема для ЛПУ – это гепатит В: использование радиоиммунного метода позволяет изъять до 90% зараженной вирусом донорской крови; однако, 2% посттрансфузионного гепатита – это результат переливания крови.
В зарубежных странах ВБИ возникают в 5-12% случаев от числа госпитализированных лиц. И за рубежом и в РФ от ВБИ умирает от 10 до 25% от числа заболевших. ВБИ ведут к удлиннению сроков лечения, к хронизации процесса, к инвалидности и смерти. Экономический ущерб от ВБИ в США составляет 2,4 млрд долларов в год, в Германии – 700 тысяч евро.
Факторы, способствующие распространению ВБИ:
а) тесный контакт людей в пределах ЛПУ
б) длительное пребывание в ЛПУ
в) снижение антиинфекционной резистентности организма
г) «обнаженность» тканей и полостей (открытые раневые и послеоперационные поверхности)
д) специфические пути инфицирования в ЛПУ (медицинские диагностические, лечебные манипуляции и процедуры)
е) широкое распространение и применение антимикробных средств и иммунодепрессантов.
ВБИ можно рассматривать как частный случай инфекции с участием известных трех факторов - возбудитель, макроорганизм, условия внешней среды.
I. Микробы - возбудители ВБИ
1 группа - бактерии, способные вызывать ГСИ
2 группа - грибы: Сandida, возбудители гистоплазмоза, плесневые грибы, пневмоцисты.
3 группа - простейшие: токсоплазмы.
4 группа - прочие бактерии: возбудители дифтерии, коклюша, туберкулеза, патогенные энтеробактерии, листерии; вирусы гриппа и ОРЗ, гепатитов, ветряной оспы, цитомегаловирус, герпеса, кори, краснухи.
В период до применения антибиотиков - основными возбудителями ВБИ были стрептококки; в 50-60 гг. стафилококки. Сейчас резко возрастает роль Грам- бактерий. Для многих ВБИ характерна полиэтиологичность: причиной являются микробные ассоциации, в которой микробы играют неодинаковую по значимости роль.
Чаще ВБИ встречается как заболевание, вызываемое условно-патогенными микроорганизмами. УПМ часто формируют так называемые «госпитальные штаммы (клоны)» - это особые варианты микроорганизмов, наиболее приспособленные к существованию в больничной среде. Появление ГШ является результатом адаптации микроорганизма в больничной среде, в ходе которой наследственно закрепляются (посредством мутаций, генетического обмена и последующего отбора) важные адаптивные свойства, обеспечивающие выживание штамма в больничной среде. Формирование ГШ может начинаться с бессимптомной инфекции. При каждом последующем новом инфицировании вирулентность ГШ увеличивается и инфекция у другого больного может принимать уже выраженные формы.
Характерные признаки госпитальных штаммов
1. Повышенная вирулентность для человека (результат изменения свойств в ходе адаптации к больничным условиям); измененные свойства могут наследоваться и закрепляться с каждым последующим заражением. Этот признак может иметь как качественную, так и количественную стороны:
а) качественное повышенение вирулентности. Микробы могут приобретать дополнительные гены вирулентности (в виде плазмид, профага, транспозонов), которые кодируют образование дополнительных (новых) факторов патогенности (ферментов проникновения, токсинов и других факторов).
б) количественное повышение вирулентности. Является результатом перегруппировки существующих генов или усиление их экспрессии и как следствие этого повышение инвазивных, токсических и других свойств.
2. Повышенная устойчивость к антимикробным препаратам и факторам внешней среды. Характеризуется:
- антибиотикоустойчивостью к одному или нескольким антибиотикам. (Например, серьезной проблемой является лечение ВБИ вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококков, ванкомицинрезистентными штаммами энтерококко)
- устойчивость к другим химиотерапевтическим препаратам.
- к дез. средствам и антисептикам
- к действию УФЛ
- к действию высушивания
3. Повышенная контагиозность – способность передаваться от одного больного к другому в больничных условиях (госпитальный штамм должен, как считают, вызвать как минимум два случая клинически выраженной ВБИ.
4. Циклические колебания состава популяции госпитального штамма:
а) в период между вспышками внутрибольничных инфекций популяция госпитального штамма состоит из множества клонов, отличающихся друг от друга различными свойствами.
б) при вспышке ВБИ формируется один доминирующий клон, который может составлять до 60% и более всей популяции госпитального штамма.
II. Роль микроорганизма в возникновении ВБИ
1. Чаще инфицируются пациенты с ослабленной резистентностью и иммунологической ареактивностью.
2. Значение имеет характер и степень снижения общей и местной антимикробной резистентности больных. Это зависит от:
а) возраста – у лиц старше 60 лет возрастает вероятность нагноения ран; чаще возникают пневмонии
б) характер исследований и проводимого лечения; особенностей контингента больных и профиля стационара. Например, особенностью хирургических больных является:
а) облегченный доступ микробов в ткани
б) нарушение кровообращения в ходе операции (снижения доступа фагоцитов и гуморальных факторов защиты)
в) наличие в ране питательного субстрата для микроорганизма (тканевая жидкость, сгустки крови, отмершие ткани)
г) стрессовая реакция, связанная с операцией (влияет на общие и местные механизмы ЕР)
д) применение иммунодепрессантов
е) увеличение удельного веса лиц пожилого возраста (инволюционное снижение защитных сил)
III. Факторы внешней среды, имеющие значение при ВБИ
1. Концентрация восприимчивости лиц на малой площади (в 1000 раз больше, чем в естественных условиях); тесный контакт и круглосуточное пребывание в условиях ЛПУ.
2. Постоянное частичное обновление контингента больных (поступление новых восприимчивость лиц обеспечивает непрерывность ВБИ и дальнейшее распространение)
3. Наличие множества специфических путей инфицирования в больнице (уход, диагноз, процедуры). Например, переливание крови – м/о могут колонизировать поверхности многих инструментов, особенно неметаллических.
4. Широкое применение антимикробных средств ( АБ, ХТП, дез. средств и т. д.) и влияние на их микрофлору тела человека.
5. Применение методов и веществ с выраженным иммунодепрессорным действием ( лучевая терапия и диагностика, цитостатики, гормоны, АБ) и, следовательно, угнетения факторов ЕР и подавление иммунного ответа у больных.
Для профилактики ВБИ необходимо:
а) рациональное планирование и эксплуатация больничных учреждений (одно- и двухместные палаты, одномоментная выписка, территориальное разделение больных, поступающих в ЛПУ на короткое и длительное время)
б) тщательный режим дезинфекции, асептики и антисептики; использование инструментария однократного применения
в) контроль за состоянием объектов внешней среды в ЛПУ; контроль за проведение стерилизации, дезинфекции
в) использовать в схемах лечения препарты, стимулирующие факторы естественной резистентности пациентов - природные соединения (АБ животного происхождения – экмолин, лизоцим; бактериальные полисахариды - продигиозан; вещества химмического синтеза (дибазол)
д) не подменять асептику и антисептику массивным и нерациональным использованием антибиотиков.
Для предупреждения ВБИ необходим микробиологический контроль – постоянное слежение за составом микробных сообществ (микробиоценозов) в стационаре. Для установления источника инфицирования и путей распространения внутрибольничной инфекции у госпитальных штаммов изучают свойства, которые являются эпидемиологическими маркерами: принадлежность штамма к биовару, серовару, фаговару, антибиотикограмму штамма, реже его плазмидный профиль. Эти исследования позволяют оценить степень гетерогенности популяции госпитального штамма и зафиксировать его появление в стационаре.
Успех профилактики ВБИ должен опираться на раннюю диагностику, которая оценивает данные: о микроорганизме (слежение за формированием ГШ), макроорганизме (факторы антиинфекционной резистентности ) и факторах внешней среды.
Лекция №12