АНАЭРОБНАЯ (ГАЗОВАЯ) ГАНГРЕНА

Тяжелая раневая инфекция с преимущественным поражением сое­динительной и мышечной ткани, вызываемая строгими анаэробами.
Преимущественная локализация
1. Нижние конечности - 70%
2. Верхние конечности - 20%
3. Другие части тела - 10%
Летальность во время Великой Отечественной войны составляла 50-60%.
Этиология. Основная причина - клостридии: Cl.perfringens-50­90%; Cl. novi - 20-50%; Cl.septicum - 10-15%; остальные клостридии - 5-6%. Наряду с клостридиями, в развитии газовой гангрены могут принимать участие факультативные анаэробы, а также самые разнообразные аэробы.
Патогенез. Инкубационный период (время с момента контаминации до появления первых клинических признаков) у 90% заболевших составляет 2-7 дней, у 10% - 8 и более дней.
Факторы, способствующие развитию газовой гангрены: микро­биологические, местные, общие.
1. Микробные ассоциации
У 80-90% больных заболевание развивается вследствие внедрения 2 и более видов анаэробных микроорганизмов и 2-3 аэробов.
Отмечаются следующие особенности заболевания в зависимости от микробных ассоциаций.
1.1. Клостридиальный моноинфекционный процесс протекает лег­че, чем комбинации его с аэробами.
1.2. Два анаэроба вызывают заболевание с более тяжелым тече­нием, чем в комбинации анаэроб с аэробом.
1.3. Два и более анаэробов в комбинации с аэробами вызывают заболевание с крайне тяжелым течением.
Микрофлора раны при развитии и течении анаэробной гангрены
Первая фаза (до 24 часов) - из раны высеваются анаэробы и азробы в соотношении соответственно 1:10; 1:20.
Вторая фаза (48 и более часов) - высеваются преимущественно анаэробы.
Третья фаза (при выздоровлении) - из раны высеваются пато­генные аэробы.
2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
2.1. Слепые глубокие ранения в области мощных мышечных плас­тов, особенно опасны - осколочные.
2.2. Открытые, особенно огнестрельные переломы.
2.3. Наличие в ране инородных тел (кусочки одежды,обуви, де­
рева и т.д.), загрязнение почвой.
2.4. Повреждения магистральных сосудов конечности.
3. Снижение устойчивочти организма
3.1. Острая кровопотеря.
3.2. Травматический шок.
3.3. Хроническая анемия.
3.4. Гиповитаминоз.
3.5. Общее переохлаждение.
3.6. Алиментарное истощение.
Изменения в очаге поражения
1. Выраженный отек
2. Некроз мышц и соединительной ткани в зоне раневого канала.
3. Гнилостный распад (расплавление) некротизированной ткани с накоплением в пораженных тканях газа.
4. Распространение патологического процесса на крупные сосу­ды, развитие тромбоза, нарушение регионарного кровотока.
5. Распространенный некроз тканей, гангрена конечности.
Стадии течения процесса
1. Ограниченная газовая флегмона (в пределах раневого канала и окружающих тканей).
2. Распространенная газовая флегмона (в пределах сегмента конечности и более).
3. Газовая гангрена (начинается в дистальных отделах конеч­ности, распространяясь в проксимальном направлении).
4. Сепсис (как правило, обусловлен аэробными или факульта­тивными анаэробными микроорганизмами).
Клиника ограниченной газовой флегмоны
1. Психические возбуждения, выраженная слабость, разбитость
на фоне субфебрильной температуры.
2. Распирающие боли в ране после определенного периода ис-
чезновения (успокоения) их.
3. Отек, быстро прогрессирующий в области раны, ощущение тес-
ноты наложенной повязки.
4. Выраженная тахикардия (110-120 уд. в мин), одышка.
5. При ревизии раны имеет место грязно-серый налет; отделя-
емого немного, цвета мясных помоев; отек краев раны; неприятный, иногда приторно-сладкий запах. Другие признаки острого гнойного воспаления (гиперемия кожи, местное повышение температуры) отсутствуют.
6. Пальпаторно определяется симптом крепитации в тканях, окружающих раневой канал (своеобразный хруст, скрип пузырьков воздуха).
7. Положительный симптом Мельникова (симптом лигатуры): шел­ковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1-2 часа, вследствие быстро прогрессирующего отека и увеличения объема конечности, погружается в отечную кожу.
8. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
Клиника распространенной газовой флегмоны
1. Состояние больного тяжелое, высокая лихорадка, бессонница, возбуждение, одышка.
2. Боли распирающего характера усиливаются, распространяются по конечности в проксимальном направлении от раны.
3. Бледность кожных покровов с желтушным или землистым от-
тенком.
4. АД снижено, пульс 120-130 уд. в мин, слабого наполнения.
5. Резкий отек конечности. Кожа пораженной конечности блед-
ная, с голубоватым рисунком просвечивающихся вен, местами пузы­ри, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.
6. Осмотр раны: края ее выбухают (выворачиваются) над по-
верхностью кожи; выделения необильные, кровянисто-грязного цве­та, весьма часто зловонного запаха.
7. Пальпаторно определяется распространенная крепитация (на-
личие газа в тканях).
8. Рентгенологически (на снимках) определяются пузырьки газа
в тканях, расположенных вдали от раны в виде цепочки.
9. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернис-
тость нейтрофилов, анемия.

Клиника стадии газовой гангрены
1. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание заторможено, бред, двигательное возбуждение, высокая лихорадка, выраженная одышка, снижение диуреза (олигурия).
2. Боль интенсивная по всей конечности, но особенно - в
дистальных отделах (пальцы, стопа).
3. Кожные покровы бледны с землистым оттенком, заострившиеся
черты лица, язык сухой, обложен коричневым налетом.
4. АД снижено, пульс 120-140 уд. в мин, слабого наполнения.
5. Кожа пораженной конечности бледная, иногда с голубоватым
или коричневым оттенком. Выраженный отек, объем пораженной ко­нечности в 3-4 раза больше, чем здоровой, на коже в области поражения - пузыри с геморрагическим или бурым содержимым.
6. Конечность холодная, особенно в дистальных отделах;
чувствительность на определенном уровне отсутствует; выраженные нарушения активных движений; пульсация сосудов на периферии отсутствует. Все эти 4 симптома свидетельствуют о гангрене конечности.
7. Рана безжизненна, поврежденные мышцы выбухают из раны,
цвет их серо-коричневый ("грязный"), выделения кровянисто-тем­ного цвета, неприятного, иногда зловонного запаха.
8 Пальпаторно и рентгенологически определяется распростра-
ненное накопление газов в тканях пораженной конечности.
Клиника сепсиса рассмотрена в разделе "Генерализованная инфекции".
В зависимости от характера микробов и реактивности организма встречаются следующие формы анаэробной мнфекции
частота летальность
------- -----------
1. Отечная 34% 52%
2. Смешанная 29% 44%
3. Эмфизематозная 20% 36%
4. Некротическая 9% 22%
5. Флегмонозная 8% 10%
6. Тканерасплавляющая 0.6% 90%
Приведенные формы газовой гангрены отражают местные особен­ности течения процесса (местные преимущественные симптомы).
Профилактика анаэробной гангрены
1. Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых пов­реждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и про­точное промывание (постоянное или фракционное) растворами, от­дающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.
2. Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1.5-2.0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтети­ческие пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс - до 6-8 г); линко­мицин (1.8-2.0 г).
3. Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, про-
филактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Cl. per­fringens, Cl. novi, Cl. septicum).
Целесообразность профилактического введения противоганг­ренозной сыворотки в нстоящее время подвергается сомнению, в то время как опасности развития анафилактического шока вполне реальны, так как применяемый препарат - это сыворотка животных (лошадиная, бычья). Поэтому, в соответствии с положением военно-полевой хирургии, сыворотка должна применяться только в целях лечения с активной профилактикой анафилактических осложнений: введение сыворотки производится под наркозом, сыворотка раз­водится в 4-5 раз физиологическим раствором и вводится капельно в/мышечно. Перед введением сыворотки назначаются кортикостерои­ды, антигистаминные препараты. В процессе введения в/венно повторно вводится новокаин и хлористый кальций.
Однако в редких случаях при открытых огнестрельных переломах, когда рана обильно загрязнена почвой, может быть принято решение применить сыворотку в целях профилактики газовой гангрены. В этих случаях сыворотка вводится строго определенным способом. Вначале определяется чувствительность организма к чужеродному белку: внутрикожно вводится 0.1-0.2 мл сыворотки, разбавленной в 100 раз (0.1 сыворотки + 10 мл 0.85% р-ра хлорида натрия). Затем через 30-40 минут проверяют местную реакцию кожи на сывороточные белки.
При отсутствии повышенной реакции (папула меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм), подкожно вводится 0.1 мл нераз­веденной сыворотки и через 30-40 мин., при отсутствии общей аллергической реакции, вводят в/мышечно капельно всю остальную сыворотку, разбавленную физиологическим раствором хлорида натрия в 4-5 раз.
При повышенной чувствительности (положительная внутрикожная проба: папула диаметром больше 10 мм, яркая гиперемия вокруг инъекционного отверстия диаметром больше 12 мм) необходимо произвести десенсибилизацию организма, которая выполняется путем повторного подкожного введения с интервалом 30-40 мин. 0.5, 2.0 и 5.0 мл. сыворотки, разведенной в 100 раз. При отсутствии признаков аллергической реакции через 30-40 мин. подкожно вво­дится 0.1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии признаков реакции через 40-60 мин. в/мышечно вводится к а п е л ь н о вся остальная сыворотка, разбавленная в 4-5 раз 0.85% р-ром хлорида натрия. Проводится профилактика анафилактических реак­ций.
4. Бактериофаг анаэробный 100 мл разбавляется 100 мл 0.5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.

Лечение анаэробной гангрены
1. Оперативное лечение определяется стадией течения процесса.
1.1. При ограниченной газовой флегмоне - широкое рассечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, при необходи­мости производят контрапертуры. Дренирование: трубчатые дренажи, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими раство­рами (марганцовокислый калий 1:1000; перекись водорода 1-2% раствор). Иммобилизация.
1.2. При распространенной газовой флегмоне - широкое рас­сечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей; лампасное рассечение тканей конечности с фасциотомией в пределах пораженного сегмента. Дренирование: трубчатые дренажи, непре­рывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
1.3. В стадию ганрены - ампутация конечности по возможности в пределах здоровых тканей. Ампутация производится без наложения жгута. Первичные швы никогда не накладываются. Дренирование раны производится так же, как и при флегмоне.
При ампутации на уровне сомнительных тканей, производят лампасное рассечение мягких тканей культи ампутированной конечности, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
2. Специфическое лечение
2.1. Антибиотики в/венно и в/мышечно: пенициллин 40-60 млн. ед. в сутки; полусинтетические пенициллины (ампициллин, окса­циллин, ампиокс) до 8-10 г в сутки; линкомицин 2.0-2.4 г в сут­ки.
2.2. Поливалентная противогангренозная сыворотка 5-6 профи­лактических доз (состав содержимого приведен выше). Введение сыворотки производится под наркозом, способ изложен в разделе "Профилактика".
В целях предупреждения развития анафилактического шока, наряду с мерами предосторожности, применяемых во время введения сыворотки, больным до введения сыворотки назначают кортико­стероиды, антигистаминные препараты, хлористый кальций, раствор новокаина в/венно.
2.3. Противогангренозный бактериофаг 100-150 мл разбавляется 400-500 мл физиологического раствора хлорида натрия, вводится в/венно капельно, медленно.
3. Оксибаротерапия (ГБО - гипербарическая оксигенация): пов­торные сеансы в барокамере с кислородом под давлением 2.5-3.0 атмосферы.
4. Симптоматическая терапия, включающая систему детоксикации.

СТОЛБНЯК (тетанус)
Острая тяжелая специфическая раневая инфекция, вызываемая палочкой столбняка.
Ежегодно в мире болеет столбняком 1.5-1.7 млн. человек, умирают около 1.0 млн. человек. Летальность составляет от 30 до 45%, у людей пожилого возраста она достигает 60-70%, а у новорожденных - 90-95%.
Этиология - палочка столбняка; она мало подвижна, образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию внешней среды. Сапрофит в обычных условиях, живет в кишечнике животных (100%) и человека (20-30%). Почвы, удобренные навозом, чрезвычайно опас­ны, как источник заражения, так как в 100% содержат столбнячную палочку (споры). По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить значительную частоту заболевания столбняком сельских жителей (75%).
Патогенез. Заболевание может развиться только при внедрении палочки в ткани и если при этом создаются анаэробные условия. Размножение микробов происходит в месте внедрения, и только при наличии некротических масс. У 90-95% больных столбняк в мирное время развивается вследствие мелких травм, когда больные не обращаются за помощью или обращаются поздно, а также в тех случаях, когда рана не подвергается хирургической обработке и этим пациентам не проводится профилактика столбняка.
В процессе размножения в анаэробных условиях палочка стобняка выделяет сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тета­носпазмин - обусловливающий типичную судорожную картину столб­няка и тетанолизин, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает фагоцитоз. Таким образом, клиническая картина столбняка вызывается не микроорганизмами, а их токсинами, поступающими в кровь и центральную нервную систему.
У человека, обезьян, собак, ослов и другмх крупных животных токсин поступает в нервную систему через кровь, хотя возможно поступление его путем распространения по периневральным пространствам двигательных нервов. У мелких животных основной путь распространения токсина - периневральный: двигательные нервы, передние корешки и т.д.
Тетаноспазмин непосредственно сам не вызывает судорожного компонента, но связываясь с нервной тканью, блокирует тормозное влияние вставочных нейронов. Таким образом он снимает все виды тормозной регуляции, блокируя дифференциальную функцию цент­ральных нейронов. В этих условиях, под влиянием неспецифического раздражителя или спонтанно, в мотонейронах возникает возбужде­ние, которое в виде импульсов различного характера поступает к поперечно-полосатым мышцам. Это обусловливает ригидность их, развитие клонических и тонических судорог.
Вследствие нарушения обмена и терморегуляции, расстройства дыхания в организме возникает и прогрессирует гипоксия и ацидоз.
Патологоанатомические изменения при столбняке не имеют специфических признаков. Рана с обычными признаками воспаления, глубокая, с карманами, иногда закрыта струпом (корочкой), порой к моменту развития столбняка она может затянуться.
Классификация в зависимости от механизма проникновения микроорганизма и возникновения столбняка.
1. Раневой. 2. Послеожоговый. 3. Послеродовый. 4 Столбняк новорожденных. 5. Послеоперационный. 6. При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией толстого кишечника.
Клиническая классификация
1. Общий столбняк
1.1. Первично общий. 1.2. Нисходящий общий. 1.3. Восходящий общий.
2. Местный столбняк (привитых и редкие формы).
У человека болезнь, как правило, протекает по типу общего столбняка.
В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы:
1) очень тяжелую, 2) тяжелую, 3) средней тяжести, 4) легкую.
Клиника общего столбняка
Инкубационный период - чаще всего 5-15 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.
Продолжительность инкубационного периода зависит от :
- иммунологической резистентности организма (при определенном уровне специфического иммунитета инкубационный период может значительно удлиняться и вообще заболевание может не развиться);
- количества и вирулентности столбнячной палочки, попавшей в рану;
- локализации и характера раны (при ранах на туловище, нижних конечностях инкубационный период короче, чем при аналогичных ранах на руке или на голове; инкубационный период при осколочных ранениях короче, чем при пулевых).
Клиника столбняка у непривитых или привитых, но более 10 лет тому назад, весьма характерна. Н.И.Березняговский писал: "Кто один раз наблюдал подобное заболевание, тот никогда не забудет клиническую картину столбняка".
Различают начальный период, период разгара и период выздо­ровления.
Начальный период (ранние признаки столбняка): слабость, разбитость, раздражительность, затрудненное открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвычайно резкая потливость, повы­шение температуры, выраженная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задержка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается от 1 до 6 суток. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка, чем короче этот период, тем тяжелее протекает столбняк и тем выше летальность.
Период разгара - явные признаки столбняка. На фоне ранее перечисленных симптомов появляются: сардоническая улыбка - тоническое сокращение мимической мускулатуры создает видимость улыбки, но при этом имеется страдальческое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе доскообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека общий столбняк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жевательных мышц, ригидность затылка (выраженное повышение тонуса мышц шеи), верхних конечностей, туловища, нижних конечностей. Генерализованные тонические судо­роги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей) и больной касается кровати затылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак - это свидетельствует о наличии опистотонуса (Г.Н.Цибуляк).
Важнейшим расстройством, связанным с судорожным компонентом, является нарушение дыхания, поскольку при этом тонически сокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (остановка дыхания).
Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц развиваются отрывные переломы, разрывы мышц. Период разгара болезни про­должается до конца второй - начала третьей недели.
Период выздоровления характеризуется постепенным угасанием судорог и снижением тонуса мышц. В связи с наличием развившихся осложнений, восстановление параметров гомеостаза происходит очень медленно.
Местный столбняк явление редкое, развивается в тех случаях, когда в рану попадает малое количество столбнячной палочки, а в ране содержится небольшое количество некротических тканей, или когда у больного имеется сравнительно напряженный иммунитет.
Клинически местный столбняк проявляется повышением тонуса мышц, а иногда локальными судорогами, чаще клонического харак­тера, локализующимися в основном вблизи входных ворот инфекции. Характерным видом местного столбняка является лицевой паралитический столбняк ("лицевой столбняк Розе"), протекающий с односторонним или двухсторонним сокращением мимической и жева­тельной мускулатуры. Местный столбняк не сопровождается эндо­токсикозом и лихорадкой: заболевание быстро проходящее (3-5 суток), но в любой момент оно может перейти в генерализованные судороги.
Основные причины смертельных исходов при столбняке
1. Расстройство внешнего дыхания - асфиксия.
2. Остановка сердечной деятельности (асистолия) или сердечно-сосудистая недостаточность.
3. Метаболическое истощение.
4. Легочные осложнения (пневмония, ателектаз, абсцесс, ганг-
рена легкого).
Принципы лечения
Лечение больных столбняком производится в областных отделе­ниях реаниматологии; транспортировка осуществляется в специали­зированной машине в сопровождении врача-реаниматолога или анестезиолога.
В стационаре решаются следующие задачи
1. П р е к р а т и т ь п о с т у п л е н и е т о к с и н а
в к р о в ь
В этих целях выполняются следующие мероприятия:
- под наркозом производят хирургическую обработку раны (ши­рокое рассечение с иссечением некротических тканей);
- дренирование раны трубчатыми дренажами с проточным ороше­нием растворами, отдающими кислород;
- иммобилизация конечности;
- введение антибиотиков в/венно, в/мышечно: пенициллин (40-60 млн. ед. в сутки), полусинтетические пенициллины ( ампициллин, оксациллин, ампиокс - 8-10 г в сутки), линкомицин (2.0-2.4 г в сутки);
- ГБО (гипербарическая оксигенация) - сеансы кислородотерапии в барокамере под давлением в 2.5-3.0 атмосферы.
2. Н е й т р а л и з о в а т ь т о к с и н, циркулирующий в крови, лимфе, межтканевой жидкости (нейтрализовать токсин, свя­занный с нервной тканью невозможно).
В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.
2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС) - лошадиная иммунная сыворотка вводится 100 тыс. МЕ в первый день лечения, а затем по 50 тыс. МЕ в течение 2 дней в/мышечно, крайне редко в/венно. В тяжелых случаях суммарная доза ПСС увеличивается до 300 тыс. МЕ.
Методика введения ПСС. Вначале определяется чувствительность организма к данной сыворотке: внутрикожно вводится 0.1-0.2 ПСС, разведенной в 100 раз. К каждой профилактической дозе 3000 тыс. МЕ ПСС прилагается ампула, содержащая 1 мл разведенной сыворотки для проведения пробы. При отсутствии таковой, готовят разве­денную сыворотку следующим образом: в чистый стерильный флакончик из под пенициллина берут 0.1 мл неразведенной ПСС и добав­ляют 10 мл стерильного 0.85% раствора хлорида натрия. Приго­товленный раствор служит для проведения пробы, а при необхо­димости и для десенсибилизации.
Через 30-40 мин. после внутрикожного введения сыворотки контролируют местную реакцию:
- отрицательная реакция - папула вокруг инъекционного отвер­стия меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм;
- положительная реакция - папула вокруг инъекционного от­верстия больше 10 мм, гиперемия кожи диаметром больше 12 мм.
При отрицательной пробе п/кожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки; через 30-40 мин., при отсутствии общей аллергической реакции, в/мышечно вводится вся лечебная доза ПСС, которая раз­водится в 4-5 раз физиологическим раствором хлорида натрия. В целях предупреждения тяжелых осложнений, несмотря на отсутствие повышенной чувствительности, ПСС следует вводить под наркозом, капельно, медленно; перед введением лечебной дозы ПСС больным назначают антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция (10%), новокаин (0.5%) в/венно.
При положительной внутрикожной пробе необходимо произвести десенсибилизацию, в противном случае при введении неразведенной ПСС может развиться анафилактический шок со смертельным исходом. Десенсибилизация организма производится той же ПСС, но разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0.5, 2.0 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 минут. Через 30-40 минут после введения последней дозы разведенной сыворотки, п/кожно вводится 0.1 мл неразведенной сыворотки; через 40-60 минут, при отсутствии признаков аллергической реакции, в/мышечно вводится лечебная доза ПСС по методике, изложенной выше.
2.2. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ИЧПС) вводится в/мышечно или в/венно 30-40 тыс. МЕ. При этом проба на чувствительность не проводится, аллергические реакции, если они возникают при введении человеческого иммуноглобулина, купируются обычными методами.
2.3. Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1.0 мл (20 ЕС) вводится в/мышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетаноспазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.
3. Л и к в и д и р о в а т ь (прекратить) с у д о р о ж -н ы й к о м п о н е н т
Для лечения судорожного компонента применяется наркоз (оксибутират натрия, нейролептаналгезия, тиопентал натрия) и введение недеполяризующих мышечных релаксантов с искусственной вентиляцией легких. При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят трахеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность развития тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.
Введение деполяризующих мышечных релаксантов противопоказано,
так как возможна смерть вследствие остановки сердечной деятельности, связанной с гиперкалиемией.
При легком течении столбняка возможно применение нейро­лептиков (аминазин 2.5% - 2 мл в/мышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов (реланиум 0.5% - 4-6 мл в/мышечно 3 раза в сутки), снотворных (барбамил 10% - 5 мл в/венно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% - 100 мл в клизме).
4. Коррекция функции сердечно-сосудистой системы.
5. Профилактика осложнений, особенно легочных (санация рото-
вой полости, бронхиального дерева, введение антибиотиков), тщательный уход.
6. Обеспечение энергетических потребностей, коррекция водно-электролитного баланса. Восполнение энергетических расходов, потери жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального и энтерального (при необходимости чреззондовое) введения белковых и энергетических субстратов, жидкостей и электролитов.
Профилактика столбняка
1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
1.1. Основа неспецифической профилактики - первичная хирур­гическая обработка раны. При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой, производится широкое рассечение с иссечением, дре­нирование трубчатыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород.
1.2. Инфильтрация краев раны раствором новокаина с пенициллином (8-10 млн. ед.), введение бициллина в/мышечно (бициллин -3 - 300 тыс. ед. 1 раз в три дня или 600 тыс. ед. однократно; бициллин-5 - 1.2 млн. ед. однократно).
2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
2.1. Активная иммунизация.

Д е т я м и п о д р о с т к а м
1. Адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин (АКДС) с трех месяцев трехкратно с интервалом в 1.5 месяца. Ревакцинация через 1.5-2 года.
2. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) - в шесть и одиннадцать лет.
3. Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) (1 мл АС содержит 20 единиц столбнячного анатоксина - ЕС) - в 16 лет.
Подобная иммунизация обеспечивает поддержание напряженного иммунитета против столбняка (антитоксин в сыворотке крови больше 0.1 МЕ/мл) до 25-летнего возраста.

В з р о с л ы м
АС вводится в/мышечно - 0.5 мл; через 30-40 дней повторно в/мышечно вводится АС - 0.5 мл, вакцинация закончена.
Первая ревакцинация производится через 9-12 месяцев: АС - 0.5 мл; повторные ревакцинации - каждые 5-10 лет: АС - 0.5 мл в/мы­шечно.
При указанной системе иммунизации поддерживается напряженный противостолбнячный иммунитет на протяжении всей жизни.
2.2. Пассивная иммунизация
2.2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС - лошадиная) 3000 АЕ формирует пассивный иммунитет на 2-3 недели.
ПСС вводится подкожно, но предварительно исследуется чувствительность организма к чужеродному белку, который находится в сыворотке. Для этого внутрикожно вводится 0.1-0.2 ПСС, разведенной в 100 раз. При отрицательной пробе (контроль через 30-40 мин) вводится подкожно 0.1 мл неразведенной сыво­ротки и через 30-40 мин, при отсутствии общей аллергической реакции, вводят все остальное количество ПСС, содержащей 3000 АЕ (содержимое одной ампулы).
При положительной внутрикожной пробе десенсибилизация орга­низма производится той же ПСС, разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0.5, 2.0 и 5.0 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 минут. После введения последней дозы разве­денной сыворотки, через 30 минут вводится подкожно 0.1 мл неразведенной ПСС; через 40-60 минут, при отсутствии признаков аллергической реакции, подкожно вводится все остальное коли­чество неразведенной сыворотки, содержащей 3000 АЕ.
2.2.2. ИЧПС (иммуноглобулин человеческий противостолбнячный) в дозе 250-1000 МЕ, введенный подкожно, создает пассивный иммунитет на 30 дней. При этом возможны аллергические реакции, которые обычно купируются введением антигистаминных препаратов и кор­тикостероидов.
2.3. Активно-пассивная иммунизация
При поступлении больных с открытыми повреждениями необходимо точно установить у них сроки вакцинации и ревакцинации и определить уровень антитоксина в сыворотке крови.
2.3.1. Привитым взрослым (своевременно вакцинированным и ре-
вакцинированным) и всем детям при открытых повреждениях вводится 0.5 мл АС подкожно.
2.3.2. Непривитым взрослым и привитым, но если после:
- вакцинации прошло более 2 лет;
- ревакцинации прошло более 5 лет;
- повторной ревакцинации прошло более 10 лет;
необходимо ввести подкожно 1.0 мл АС и другим шприцом в другой участок тела подкожно ИЧПС 250-1000 МЕ или 3000 ПСС (методику введения ПСС см. выше).
Непривитым через 30 дней необходимо ввести подкожно 0.5 мл АС.
При повторных открытых травмах до 20 дней после иммунизации - никаких иммунных препаратов не вводится. При открытых травмах, которые произошли в сроки от 20 дней до 2 лет после предыдущей иммунизации, больным вводится подкожно только 0.5 мл АС.
2.4. Выбор средства специфической профилактики столбняка в зависимости от уровня противостолбнячного антитоксина в крови больного на данный м о м е н т .
При поступлении раненого в стационар, одним из методов количественного определения столбнячного антитоксина, исследуют его уровень в сыворотке крови (МЕ в 1 мл сыворотки).
2.4.1. При концентрации антитоксина равной или больше 0.1 МЕ/
мл пострадавшему не вводят специфических средств профилактики столбняка (больные категории А).
2.4.2. Если титр антитоксина находится в пределах 0.01 до 0.1
МЕ/мл больному показано введение только ревакцинирующей дозы АС - 0.5 мл (больные категории Б).
2.4.3. Если титр антитоксина менее 0.01 МЕ/мл (больные кате-
гории В), то необходимо провести активно-пассивную профилактику: АС - 1.0 мл (20 ЕС) подкожно; а затем другим шприцом в другой участок тела - иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ИЧПС) - 250-1000 МЕ или ПСС - 3000 МЕ (по методике, изложенной выше).
На 4 сутки после прививки всем больным категории В проводят контрольное определение титра столбнячного антитоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда уровень антитоксина ока­зывается ниже 0.01 МЕ/мл больным немедленно вводят 250-1000 МЕ ИЧПС или 3000 МЕ ПСС.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СРОЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ

1. Открытые механические повреждения
2. Укушенные раны
3. Ожоги, отморожения (II-IV степени)
4. Криминальный аборт
5. Пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы
6. Операции,связанные с вскрытием просвета толстого кишечника
7. Обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию.
Иммунизация больных с указанной патологией производится в соответствии с изложенными принципами активно-пассивной иммунизации.