Косая паховая грыжа повторяет ход пахового канала. Чаще встречается у лиц молодого возраста. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика через внутреннее и наружное паховые кольца. При этом расширяются как глубокое так и поверхностное паховые кольца. Степень ослабления стенок пахового канала зависит от величины грыжевого мешка, влияющего на диаметр паховых колец.
Прямая паховая грыжа встречается чаще у лиц пожилого возраста. Выходит через медиальное паховое кольцо, ослабив заднюю стенку пахового канала. Обычно содержимое паховой грыжи тонкая, толстая кишка или сальник.
Выбор способа пластики при паховых грыжах зависит от состояния и диаметра глубокого (внутреннего пахового кольца).
1. При диаметре глубокого пахового кольца 1,5 - 2,0 см. производится пластика передней стенки пахового канала.
2. При диаметре 3,0 - 4,0 см.и больше, разрушении пахового канала, а так же при выпрямленном паховом канале, необходимо укрепление задней стенки – с формированием глубокого пахового кольца.
Наличие грыжи является показанием для выполнения планового хирургического вмешательства, чтобы избежать возникновения такого грозного осложнения как ущемление.
В зависимости от величины грыжевых ворот, их закрытие можно производить как собственными тканями, так и с использованием синтетических материалов, как традиционным доступом, так и эндовидеохирургическим способом. Общим при всех видах хирургического лечения является выделение, прошивание и перевязка у шейки и иссечение грыжевого мешка и ликвидация грыжевых ворот. В последующем ход операции зависит от выбранного способа укрепления стенок пахового канала.
Способы пластики пахового канала собственными тканями
А. Передней стенки пахового канала.
- по Жирару-Спасокукоцкому. К пупартовой связке подшивают внутреннюю косую, поперечную мышцы, апоневроз наружной косой мышцы. Затем дубликатура апоневрозом наружной косой мышцы.
- по Мартынову. Производят подшивание внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к пупартовой связке. Затем дубликатура апоневрозом наружной косой мышцы.
- шов Кимбаровского. В шов апоневроза наружной косой мышцы подхватываются внутренняя косая и поперечная мышцы так, что часть мышц, захватываемая в шов, защищается частью апоневроза наружной косой мышцы живота.
Б. Задней стенки пахового канала.
-По Бассини. Пластика заключается в закрытии грыжевых ворот путем подшивания под семенным канатиком к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией. Особое внимание уделяется наложению первого шва, в который обязательно захватывается край прямой мышцы живота и надкостница лонного бугорка. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается над семенным канатиком край в край. Основным недостатком операции, и ее модификаций, является пришивание края боковых мышц на всем протяжении, чем полностью нарушается клапанный механизм пахового канала.
- по Кукуджанову. Рассекается поперечная фасция. Под семенным канатиком сухожильные края боковых мышц живота вместе с поперечной фасцией подшиваются к гребенчатой и пупартовой связкам. Переднюю стенку пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы) сшивают «край в край». Суть способа в преобразовании высокого треугольного пахового промежутка в щелевидный. Мышцы приобретают дугообразный ход, могут нормально функционировать. Восстанавливается клапанный аппарат пахового канала.
- по Шулдайсу. После рассечения поперечной фасции, непрерывным швом сшивают ее в виде дубликатуры. В шов захватывается m. cremaster. Затем сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышц.
- по Постемпскому. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают к пупартовой связке под семенным канатиком. Затем дубликатура апоневроза наружной косой мышцы так же под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом ликвидируется паховый кавнал.
Способы пластики пахового канала синтетическими материалами.
С появлением синтетических материалов в 60-е годы начала развиваться пластика пахового канала с использованием аллотрансплантатов. В 1989 году, после опубликования I.L.Lichtenstein´ом способа герниопластики «без натяжения», она широко вошла в клиническую практику.
- Способ Лихтенштейна. Для пластики используют полипропиленовую сетку. Подготовленный протез укладывают под семенной канатик, и фиксируют узловыми проленовыми швами к глубокому листку влагалища прямой мышцы живота, к лонному бугорку и внутренней косой мышце живота. К паховой связке протез фиксируется непрерывным швом до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируется между собой проленовым швом. Обе бранши протеза направляются под апоневроз наружной косой мышцы.
В 1995 году A.I.Gilbert была разработана и внедрена в клиническую практику методика паховой герниопластики «без натяжения» с применением протеза PHS (Prolene Hernia System).
- PHS пластика. Предполагается сохранение грыжевого мешка. Методика используется как при косой, так и при прямой паховой грыже. Грыжевой мешок выделяется из элементов семенного канатика и инвагинируется в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной размещается система PHS. (рис. 12).
Система РНS для проленовой герниопластики.
Способы пластики пахового канала с использованием эндовидеотехники.
В современных условиях, одной из главных задач хирургии является неуклонное стремление уменьшить агрессивное воздействие на организм при оперативных вмешательствах. Одним из реальных путей в решении этой проблемы явилось внедрение эндовидеохирургических технологий. К настоящему времени разработано три способа лапароскопической герниопластики: интраабдоминальный, трансабдоминальный преперитонеальный и трансабддоминальный экстраперитонеальный. Расположение синтетического материала в брюшной полости, без его перитонизации приводит к росту рецидивов. Поэтому наибольшее распространение получил трансабддоминальный экстраперитонеальный способ.
- Трансабддоминальный экстраперитонеальный способ лапароскопической герниопластики. После введения в брюшную полость углекислого газа, создается карбоксиперитонеум. Вводится лапароскоп и инструменты, с помощью которых вворачивается и иссекается грыжевой мешок. Для обнажения грыжевых ворот в предбрюшинную клетчатку подается под давлением углекислый газ. Закрытие грыжевых ворот выполняется наложением швов или, чаще всего, установлением предбрюшинной заплаты из синтетического материала.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ГРЫЖИ.
Грыженосители подвергают себя опасности развития осложнений со стороны существующей грыжи. Основными из них являются:
Каловый застой - у лиц, страдающих запорами, с вялым кишечником, чаще при невправимых грыжах.
Воспаление грыжи - со стороны кожи, из грыжевого мешка, из грыжевого содержимого (аппендикс, женские придатки, мочевой пузырь и т.д.).
Ущемленные грыжи Ущемление является самым опасным осложнением. Формы ущемления:
n эластичное - через узкое эластичное отверстие внедряются петли кишечника или другие органы ;
n каловое - находящиеся в мешке петли заполоняются калом, растягиваются. В результате нарушается пассаж содержимого, кровоснабжение.
n пристеночное (Рихтеровское) - когда в грыжевой мешок входит не вся петля кишки, а только часть ее, чаще противоположная прикреплению - противобрыжеечный край.
n ретроградное - ущемляется не та петля, которая лежит в грыжевом мешке, а та, которая в брюшной полости.
При ущемлении наблюдаются 3 группы симптомов:
1. Местные изменения - увеличение грыжевой опухоли, напряжение болезненность, гиперемия.
2. Общие явления - боль, температура, диспептические расстройства.
3. Осложнения - перитонит, каловая флегмона, пневмония и т.д.
Клиника зависит от формы ущемления. Обычно острая боль, рвота, учащенное дыхание, слабый и частый пульс, увеличение грыжи в объеме.
Чем уже грыжевые ворота, тем выраженнее клиника.
Скрытая форма ущемления (пристеночная) наиболее опасна, т.к. она дезориентирует как больного, так и врача. Такие больные хорошо себя чувствуют. Общих симптомов или нет, или выражены слабо. Беспокоит только тошнота. Как общие, так и местные симптомы отсутствуют.
Общие правила, которыми необходимо руководствоваться врачу при исследовании ущемленных грыж:
1. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание (лимфаденит, варикозный узел БПВ, метастаз).
2. Если диагноз ущемления сомнителен, то лучше высказаться в пользу ущемления, чем против.
Лечение ущемленных грыж только хирургическое.
Чем раньше, после возникновения ущемления, выполнена операция, тем лучше.
Операция по поводу ущемленной грыжи состоит из следующих этапов:
n Рассечение наружных покровов грыжи
n Обнажение и вскрытие грыжевого мешка
n Рассечение ущемляющего кольца
n Осмотр и манипуляции над ущемленными внутренностями
n Пластика грыжевых ворот и ушивание операционной раны.