АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИММУНОЛОГИИ

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,

Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.

Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

________________________________

Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит,

средней степени тяжести, обострение

Барнаул 2005г.

Общие сведения

(паспортная часть)

1. ФИО ___________

2. Возраст - (27 года)

3. Пол - мужской

4. Постоянное место жительства - г. Ново-Алтайск, ул. Анатолия 19-1 ,

5. Профессия, должность: Слесарь

6. Кем направлен - Ново-Алтайской ЦГБ.

7. Дата и время поступления в клинику - 28.02.2005.,

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический неспецифический язвенный колит

9. Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит

10. Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Жалобы больного

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.

- Боли в животе, разлитого характера

- Субфебрилитет в течение недели

- Слабость недомогание

- Похудел на 15 кг. за последний месяц

- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру

- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области

- Плохой сон.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.

Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С

Состояние важнейших органов и систем

Система дыхания

Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:

спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:

Подвижность нижних краев легких по линиям:

В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.

Система кровообращения

Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90

Система пищеварения

Исследование ротовой полости

Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.

Исследование живота в горизонтальном положении

Живот мягкий, болезненный при пальпации

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 10 х 9 х 8 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Симптомов раздражения брюшины нет.

Система мочевыделения

Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели; данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2003 года, обострение НЯК началось в феврале 2005 года с вышеуказанных жалоб, данных анамнеза жизни: был ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.); данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

План обследования

1. Лабораторные исследования

1. ОАК

2. Анализ крови на содержание глюкозы

3. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

4. ОАМ

5. Мочевина

6. Общий белок + фракции

7. Билирубин

8. Трансаминазы

9. Холестерин

10. Электролиты плазмы

11. Амилаза

12. Анализ мочи по Нечипоренко

2. Инструментальные исследования

1. ФГДС

2. Колоноскопия

3. ЭКГ

4. УЗИ брюшной полости

3. Консультации специалистов

1. Невропатолога

2. Окулиста

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

RW - отрицательная

Анализы крови:

Анализы мочи:

Рентгенограмма грудной клетки

Январь 2005 г

Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена

ФГДС 1.03.2005 г

Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой

0,2 х 0,3 х 0,1 см. Заключение: эрозия антрального отдела желудка

Колоноскопия 15.02.2005

Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ 2.03.2005- признаки диффузных изменений печени,

Экг 1.03.2005

Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.

Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,

Заключения специалистов-консультантов

3.03.2005 Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.

3.03.2005 Консультация окулиста - глазное дно без атеросклеротических изменений.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в феврале с вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: был ушиб гол мозга; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы. На основании данных колоноскопии: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средне степени тяжести, обострение.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.

1. Диета: № 4 белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло.

2. Ципрофлоссацин 0,25*2раза в день

3. Метронидазол 0,25 * 2 раза в день.

4. Панкреатин 20мг * 2 раза в день

5. Сорбефер-дурулес 1таб. * 2 раза в день

6. Дексометазон 8 мг в 200мл NaCl 0,9 %

7. Воздействие на нервную систему:

Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

Иммунопатогенез

Неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и общих симптомов.

Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения - острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением.

Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все более склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных выраженной гипергаммаглобулинемии. Основной патогенетический механизм - изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У данной группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5. Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлены высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки. Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждению сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарной реакции. При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т-супрессорной системы, высокая активность Т-киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простогландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях. Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В₄, который является мощным хемотаксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов, высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отеку слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:

пищевой (алиментарный)

бактериальный (бактерии и вирусы)

аутоантиген

Немаловажную роль играет пищевой антиген: больные не переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко - эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочке слизистой толстой кишки. Основополагающая роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов. Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма. В последние годы усиленной изучается роль Clostridium bifitile. Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических протиповоспалительных препаратов, антибиотиков (ванкомицина, линдомицина), метилдопа, метотрексат, соли золота, оральные контрацептивы. Обострения заболевания приписывают Campilobacter, различным группам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Наибольший интерес приписывается бактероидам и патогенным штаммам E. Coli.

Дифференциальная диагностика:

микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков

болезнь Крона

ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.

карцинома толстой кишки

медикаментозно индуцированный колит

Использованная литература

«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.

Коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo, http://medinfo.home.ml.org