Острый панкреатит

Больная: К. А. П., 77 лет.

Диагноз: Острый панкреатит.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество: Куликова Анастасия Петровна

2. Возраст: 17.08.1930/77 лет

3. Образование: Неполное среднее

4. Профессия: Кладовщица

5. Место работы: пенсионерка, инвалид 11 группы

6. Место жительства: г. Москва

7. Дата и час поступления в стационар: 29.04.2008, 15-45

8. Кем направлен больной: 50 п/ст скорой помощи

9. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит? Калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст

10. Диагноз при поступлении: Обострение хронического калькулезного холецистита

11. Клинический диагноз:

а) Острый панкреатит.

б) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз

12. Операция: не было

13. Осложнения операции: нет

14. Дата выписки: на момент окончания курации еще не выписана

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации жалобы на ощущение вздутия живота, слабость, повышенную (37,5⁰ С) температуру. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа). Боли сопровождались тошнотой и многократной (5 раз) рвотой желчью, приносящей небольшое облегчение. Также имеются жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м) и во время разговора.

ANAMNESIS MORBI

Вечером 28 апреля после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ интенсивных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические ( 1 раз в год) приступы режущих болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут. За медицинской помощью не обращалась. В январе 2008 года была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ №71 по поводу ОНМК, где ей было проведено УЗИ брюшной полости и были выявлены конкременты в желчном пузыре.

На следующий день (29 апреля) боли усилились, появилась рвота желчью. Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ №71. Ее состояние было определено врачом приемного отделения как средней тяжести. При осмотре больную два раза вырвало желчью. Живот симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Status localis: P.R. сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет, кал нормального цвета. Больной был поставлен диагноз обострение хронического калькулезного холецистита и было назначено проведение общего анализа крови, обзорной рентгенографии брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта. Пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение, где ей проводилась следующая терапия: s. Spasmolini, s. Lerucoli, редуктал, аспирин, раствор 5% глюкозы с новокаином, линекс , хлосоль, 5-фторуроза, цефтриоксон. В результате самочувствие больной улучшилось, и к моменту курации (06.05.2008) боли купировались.

ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась 17.08.1930 года в Подмосковье. Была единственным ребенком в семье. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила семь классов в школе. Затем в течение жизни работала кладовщицей. Сейчас пенсионерка, имеет 11 группу инвалидности.

Питание регулярное, удовлетворительное, старается соблюдать диету (не употребляет жирную и острую пищу). Пищу пережевывает тщательно, с умеренной скоростью.

Гинекологический анамнез: Менархе в возрасте 13 лет. Менструации установились сразу, были регулярные, безболезненные с циклом 28 дней по 5-6 дней. Было две беременности, 1 роды (сын). Менопауза наступила в возрасте 53 лет.

Семейное положение: замужем. Один ребенок: сын, 50 лет - язва желудка, хронический панкреатит, ЖКБ.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Имеется отдельная квартира с набором всех необходимых удобств (кухня, туалет, горячая вода)

В детстве перенесла корь, ветрянку, эпидемический паратит. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Операции: в возрасте 17 лет был удален аппендикс, в 1961 году было проведено удаление маточной трубы, сопровождающееся переливанием крови. Страдает гипертонической болезнью 3 степени, ИБС. В январе 2008 года перенесла ОНМК.

Отец умер на фронте. О хронических заболеваниях не знает. Мать умерла в возрасте 96 лет. В анамнезе ГБ, ИБС. Наличие онкологических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на запахи, продукты, животных, лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление чаем или кофе отрицает.

STATUS PRAESENS

Общий вид больного. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое Тип телосложения - гиперстеническое, степень упитанности повышенная.

Температура тела 37,5. Рост - 168 см, вес - 90 кг, ИМТ - 31.

Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, по женскому типу. Волосы и ногти ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 4 см), распределен равномерно, по женскому типу. Отеки не отмечаются.

Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 1 см, мягко-эластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Также прощупываются отдельные подмышечные лимфоузлы размером примерно 1,5 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Щитовидная железа. Не визуализируется.

Молочные железы. Округлой формы, умеренного размера. Расположены симметрично. Состояние кожных покровов, сосков удовлетворительное. При пальпации патологические образования не определяются, участков уплотнения нет.

ИСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м), подъеме на один лестничный проем и при разговоре.

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: Голос средней громкости, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании в области гортани болезненности не определяется.

Осмотр и пальпация грудной клетки. Грудная клетка гиперстенической формы, коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки не выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный. ЧДД - 20-21 дыханий в минуту. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Окружность грудной клетки на вдохе - 110 см, на выдохе - 106см. Экскурсия грудной клетки - 4 см. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких: спереди на 2 см. выше ключицы справа и на 2 см слева, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5см выше слева. Ширина перешейков полей Кренига 5 см справа и 5, 5см слева. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 7 см.

Нормальное положение диафрагмы, нижние границы легких имеют стандартное положение:

Окологрудинная линия: на уровне 5-го межреберья справа

Среднеключичная линия: 6-ое ребро справа.

Передняя подмышечная линия: 7-е ребро справа и слева.

Средняя подмышечная линия: 8-е ребро справа и слева.

Задняя подмышечная линия: 9-е ребро справа и слева.

Лопаточная линия: 10-е ребро справа и слева.

Околопозвоночная: между остистыми отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются). Бронхофония не изменена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр и пальпация области сердца. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца. При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в 4-ом межреберье - на 1см. кнаружи от правого края грудины; Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3 ребра. Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом межреберье на 2см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 8 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. ЧСС 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, немного ускоренный. Шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, ускоренный - 82 в минуту, хорошего наполнения ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет.

Исследование давления по методу Короткова:

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. (STATUS LOCALIS).

Аппетит ослаблен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает примерно 1000 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает.

Деятельность кишечника нерегулярная (склонность к запорам). Стул бывает 1 раз в 2-3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, повышенное.

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы в нормальном состоянии. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Других изменений кожных покровов не отмечается. Кашель и активное надувание живота безболезненны Окружность живота на уровне пупка -100 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Мышечное напряжение отсутствует симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях. Защитного напряжения мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по методу Образцова. Кишку не удалось пропальпировать из-за чрезмерного развития жировой клетчатки. Шум плеска не определяется.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. печень не выступает из-под края реберной дуги.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке желчного пузыря болезненность не отмечается.. Отрицательные симптомы Ортнера, Мерфи.

Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Перкуссия селезенки. Длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.

Прямая кишка. Область заднего прохода без патологии. При пальпации болезненность и опухолевидные образования при пальпации не отмечаются. Сфинктер тоничен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Иногда бывают приступы головной боли, головокружения. Сниженная степень работоспособности. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Нарушений со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, и др.), изменения зрения, слуха и обоняния не выявлены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры), данных анамнеза (подобную боль испытывает в первый раз, имеется ЖКБ), а так же в результате обследования ( умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена) можно предположить у больной острый панкреатит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови и мочи

Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)

Определение группы крови и резус фактора

Исследование серологических реакций ( RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

Рентгеноскопия органов грудной клетки

ЭКГ

УЗИ брюшной полости

ЭГДС

Обследование терапевтом

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

Общий анализ крови: на 05.05.2008

RBC - 3,69 *10¹² /L WBC - 9,2*10⁹/L

HGB -124g/l NE -86,0%

HCT -0,323 1/l LY - 11,3%

MCV - 87FL MO -2,7%

MCH -33,5 pg EO - 0%

MCHC -383g/l BA - 0%

PLT -160*10⁹/L СОЭ - 40мм/ч

PCT - 0,111*10^-2l/l

RDW- 14,3 %

MPV - 6,9 L ft

PDW - 16,5%

Общий анализ мочи: на 30.04.2008

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Отн. плотность: 1016

Реакция: кислая

Белок - 0,243 г/л

Глюкоза - не обнаружена

Лейкоциты: 25-30 в поле зрения

Эритроциты: 1-2 в поле зрения

Эпителий

Плоский - много

Переходный - 10-13 в поле зрения

Почечный - 2-4 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые - 1-3 в поле зрения.

Биохимическое исследование крови(05.05.2008):

Общий белок - 58,0 г/л

Мочевина - 6,8 ммоль/л

Креатинин - 88 ммоль/л

Билирубин общ. - 12,2 мкмоль/л

Билирубин прямой - 2,9 мкмоль/л

АЛТ - 40 нмоль/(с*л)

АСТ - 39 нмоль/(с*л)

Альфа-амилаза - 32 мкг/(с*л)

Фосфатаза щелочная - 169 нмоль/(с*л)

Глюкоза - 4,9 ммоль/л

Заключение ЭКГ (05.05.2008):

Ритм синусовый. Горизонтальное расположение оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда.

Ультразвуковое исследование (05.05. 2008):

Печень: не увеличена, правая доля 140мм, левая доля 55мм. Контуры ровные, паренхима однородная, умеренной эхогенности. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох - 5 мм, vena portae - 12 мм.

Желчный пузырь: Среднего объема, стенки уплотненные - 4мм, 70*27мм. Гиперэхогенен. В просвете много конкрементов размером 10 мм. Заполняют почти весь объем пузыря.

Поджелудочная железа увеличена. Головка - 40 мм. Тело - 25 мм, хвост 25 мм. Контуры неровные, нечеткие, паренхима однородная повышенной эхогенности. Над телом небольшое количество жидкости (До 6 мл)

В брюшной полости выявлена свободная жидкость. Небольшое количество в гипогастрии с расхождением листков брюшины 1,4

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Острый панкреатит. Незначительное количество жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке.

Рентгенография органов брюшной полости (30.04.2008). Скопление газа под диафрагмой не выявлено. Газ в толстой кишке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

а) Основное заболевание: Острый панкреатит.

б) Осложнения основного заболевания: нет

в) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры) можно предположить, что патологический процесс локализуется в поджелудочной железе и является острым. Анамнез жизни не исключает этого. У больной имеется ЖКБ, что может являться причиной острого панкреатита. Подобные боли больная испытывает в первый раз, что говорит об остроте процесса, а не обострении хронического течения. Данные физического обследования так же не исключают данное заболевание. Обнаружена умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена, что тоже говорит о возможности заболевания поджелудочной железы. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение сое до 40 мм/ч говорят об остром воспалительном процессе. В итоге предполагаемый диагноз подтвердили данные ультразвукового исследования, на основании которого больному поставили диагноз острый панкреатит, который не подлежит сомнению.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводим с тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, острым холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колики.

При тромбозе мезентелиальных сосудов возникают внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре. Так же при этом заболевании возникают паралитическая непроходимост кишечника и перитонит. УЗИ брюшной полости, доказало диагноз острого панкреатита.

Инфаркт миокарда поклиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита. Возникает острая боль в эпигастральной области, которая, правда может иррадиировать в левую руку и лопатку. Возможна множественная рвота и диарея. В данном случае данные ЭКГ и УЗИ брюшной полости исключают инфаркт миокарда, и доказывают диагноз острый панкреатит.

Острый холецистит сопровождается болями в правом подреберье и эпигастральной области, возможна иррадиация в поясничную область, правую лопатку или предплечье. В данном случае больная жалуется на опоясывающие боли. Приступ острого холецистита может сопровождаться многократной рвотой неприносящей облегчение. В данном случае рвота приносила небольшое облегчение. При обследовании отсутствуют симптомы, свойственные острому холециститу (Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи). Окончательно диагноз подтвержают данные УЗИ брюшной полости.

Прободная язва характеризуется острой резкой болью, наличием защитного напряжения мышц, положительными перитонеальными симптомами. В данном случае живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях. По данным рентгенографии брюшной полости, свобоный воздух под диафрагмой отсутствует. Так же диагноз панкреатита подтверждает УЗИ брюшной полости.

При почечной колике боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. В данном случае это отсутствует.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе острого П. лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока. Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка), интоксикаций, тяжелых аллергических реакций. Немаловажной при этом является роль алиментариого фактора, особенно при приеме избыточного количества пищи, стимулирующей панкреатическую секрецию (экстрактивных веществ, мяса, жиров, особенно животного происхождения, сладких алкогольных напитков типа ликера) в условиях нарушения оттока панкреатического сока, что характерно для больных желчнокаменной болезнью.

В условиях повышенной функций поджелудочной железы и затрудненного оттока панкреатического сока активируются собственные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) с последующим ферментативным поражением ее ткани. Процесс начинается с выделения из поврежденных клеток железы ферментов, под действием которых трипсиноген переходит в трипсин, в свою очередь активирующий калликреин. Последний, действуя на киноген, образует высокоактивный пептид каллидин, быстро превращающийся в брадикинин. Под действием трипсина из клеток железы освобождаются гистамин и серотонин, в крови активируются фактор Хатемана и плазминоген. По лимфатическим и кровеносным путям панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло.

Патологическая анатомия. Поскольку в основе острого П. лежат первичные деструктивные изменения ацинусов, обусловленные внутриорганной (внутриклеточной) активацией вырабатываемых поджелудочной железой пищеварительных ферментов, и развивающийся при этом ферментный аутолиз ацинозных клеток сопровождается образованием очагов некроза и асептического воспаления, отнесение острого П. к воспалительным процессам весьма условно. Точнее отражает существо патологического процесса термин «панкреонекроз». Собственно воспаление железы, как правило, является осложнением панкреонекроза и развивается в поздних стадиях заболевания вследствие инфицирования некротических очагов. Первичный воспалительный процесс в поджелудочной железе в виде гнойного П. развивается лишь изредка, например при септикопиемии вследствие метастазирования гнойной инфекции. Морфологически различают острый серозный П., некротически протекающий в форме жирового, геморрагического или смешанного панкреонекроза, а также острый гнойный панкреатит.

Острый серозный П. (острый отек поджелудочной железы) развивается в первые часы заболевания. Железа несколько увеличена в размерах, дольчатость ее сохранена, в брюшной полости и сальниковой сумке может быть небольшое количество серозного выпота. Чаще всего серозный П. подвергается обратному развитию, но может переходить и в деструктивную форму. Клиническое течение не всегда соответствует характеру патологических изменений. Так, при молниеносном процессе, наблюдающемся преимущественно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, возможен летальный исход в течение первых суток от ферментного шока. В этом случае видимая деструкция железы еще не наступила, и о ее поражении могут свидетельствовать лишь немногочисленные жировые некрозы в окружающей клетчатке, однако при микроскопическом исследовании всегда можно обнаружить диффузные мелкоочаговые деструктивные поражения ацинозных клеток.

Патологоанатомические изменения железы при панкреонекрозе в первую очередь зависят от длительности процесса. В начальной стадии (первые -- третьи сутки) железа значительно увеличена, уплотнена, на разрезе имеет темно-красный цвет, отмечается стертость дольчатой структуры, но выраженных некротических изменений нет. Рассеянные мелкие желтого цвета очаги жирового некроза обнаруживаются лишь под париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, в малом и большом сальниках, капсуле почек и брыжейке кишечника. В полости брюшины определяется серозный или серозно-геморрагический выпот.

На 3--7-й день от начала заболевания морфологическая картина определяется обширностью поражения (диффузно-очаговое, крупноочаговое, субтотальное или тотальное). Так, при диффузно-очаговом панкреонекрозе некротические очаги диаметром 0,2--1 см желтого или красноватого цвета четко отграничены от сохранившейся паренхимы железы. Исходом такого панкреонекроза является диффузно-очаговый фиброз и липоматоз поджелудочной железы.

В эти же сроки при крупном очаговом поражении определяются один или несколько участков некроза размерами 2?3--3?4 см, имеющих неправильные очертания, желтую окраску, переходящие на брюшину, покрывающую железу. Их эволюция, как и исходы заболевания, зависит от глубины поражения и локализации. Так, некротическая ткань хвоста поджелудочной железы чаще замещается фиброзной тканью. При некрозе тела и головки железы исход обусловлен степенью вторичных поражений стенок сосудов и крупных протоков. Очаги некроза больших размеров этой локализации нередко подвергаются диффузному расплавлению и секвестрации с образованием абсцесса (внутриорганного, сальниковой сумки) или псевдокисты, как правило, связанной с протоками железы, через которые происходит постоянный сброс секрета. При прогрессирующем течении крупноочагового процесса первоначальная стадия серозного отека поджелудочной железы быстро сменяется стадией некроза. Затем следуют расплавление и секвестрация некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В то время, как отек и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки развиваются обычно в ближайшие часы заболевания, расплавление некротических очагов начинается не ранее 3--5-го дня, а секвестрация -- через 2--3 недели и позже от начала заболевания. В большинстве случаев развитие острого П. останавливается на стадии отека или некроза, не переходя в стадию секвестрации. В последней стадии нередко возникает нагноение, которое вначале имеет асептический характер. Более раннему расплавлению подвержены очаги жирового некроза. Для этой формы, протекающей с формированием большого числа очагов не только под брюшиной, но и в забрюшинной клетчатке, характерно образование в результате расплавления обширных полостей, заполненных гноевидным содержимым.

Гнойное воспаление железы может приобретать диффузный характер. При этом лейкоцитарные инфильтраты распространяются в строме железы по типу флегмоны (флегмонозный панкреатит), что обычно свидетельствует о присоединении инфекции. Тяжесть течения крупноочагового острого П. зависит также от обширности поражения. При множественных экстраорганных очагах жирового некроза наблюдается расплавление клетчатки с последующим формированием парапанкреатической флегмоны, распространяющейся затем по забрюшинному пространству. При геморрагической форме панкреонекроза, даже при обширных поражениях, процесс носит более локальный характер, ограничиваясь в большинстве случаев полостью малого сальника.

Субтотальное (тотальное) поражение имеет обычно характер геморрагического некроза и заканчивается расплавлением и секвестрацией железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

1. Торможение панкреатической секреции.:

а}абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в вену белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов;

б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким

зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы;

в) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область;

г) внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы применяют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7°, 16-18°) желудка

д) атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Больным с психическими нарушениями рекомендуется вместо атропина вводить скополамин (по 1 мл 0,050/0 под кожу). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

2. Борьба с болью:

а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому или в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, ан- тиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. При проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют к новокаину ингибиторы;

б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно - 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди;

г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).

2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.

Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

К ингибирующим средствам относится эпсилонкапро новая кислота.. Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием, что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном снижении свертывания крови. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе поЗОО-400мл.

Антитрипсиновым действием обладает советский синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления. Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита.

Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день .после еды), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0 растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом через свои основные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия, анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени .

Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к хирургическому вмешательству.

Своевременно начатое комплексное лечение больных в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз. Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно.

Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, которые вводят внутривенно по 200-250 мл. Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфузии под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно.

5. Противошоковая терапия и повышение защитных реакций организма основаны на введении: а) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% раствора альбумина* в) 125 мл гидрокортизона струйно в вену (суточная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной (тяжелым больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл).

6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующих средств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2% .раствора димедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% раствора пипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой магнезии по 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого кальция 10 мл; д) 2% раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену.

7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией. Проводимое комплексное лечение острого панкреатита является мощным фактором в борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более ЮОООО ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции эти препараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

8. Неспецифическая дезинтаксионная терапия. При выраженной интоксикации хороший эффект дает метод форсированного диуреза: а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от 750 до 1500 мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение ман- нитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; если позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина. В) .коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5% раствора глюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% раствора хлористого калия плюс 200 мл 1 о/о раствора хлористого кальция.

9. В последнее время во Всесоюзном научном центре хирургии в Москве (директор - академик Б. В. Петровский) разработан способ лечения острого панкреатита с применением гипербарической оксигенации (ГКО). При этом после внутривенного переливания 1,5-2 л растворов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и водно-электролитных растворов проводится сеанс ГБО. После сеанса продолжаются инфузионная терапия и медикаментозное лечение. Сеансы ГБО проводятся ежедневно до купирования болевого синдрома, ликвидации энзимной токсемии, абдоминальных и других осложнений. Число сеансов зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении процесса эффект наступает после 4-5 сеансов, при тяжелом - после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч, длительность курса 8-11 сеансов и более.

Анализ полученных результатов показал, что применение ГБО в комплексном лечении способствует облегчению течения острого панкреатита, улучшает функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и др. органов и сокращает сроки лечения, способствует нормализации газообмена, ликвидации и профилактике осложнений, снижает послеоперационную летальность. Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет.

10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия.

11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой (1971). Авторы назначали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голодания назначался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов (1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п назначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.

Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный эффект, задерживает развитие болезни, исключает переход отечной формы панкреатита в деструктивную и только небольшое количество больных нуждается в раннем оперативном лечении (80/0).

В тех случаях, когда проводимая в течение 12-24 ч консервативная терапия безуспешна, В. С. Савельев с соавт. (1973), 0. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев (1978) рекомендуют лапароскопическое дренирование брюшной полости с проведением фракционного перитонеального диализа. Для этой цели применяется раствор, в состав которого входят: раствор Рингера - Локка (1000-1500 мл), 0,25% раствор новокаина (500 мл), сульфат канамицина (2,0), гепарин (1000 ЕД), контрикал (20000 ЕД), гидрокортизон (50 мг). За сутки осуществляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут. Желательно ла- пароскопическое дренирование брюшной полости дополнять канюляцией и пролонгированной блокадой круглой связки печени.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают:

1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;

3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока . Проводятся и другие, более сложные операции.

Лечение данного больного:

В данном случае предпочтителен консервативный метод лечения, учитывая возраст больной и среднюю тяжесть течения заболевания.

Режим палатный.

Стол №1

Глюкозо-новокаиновая смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400мл 5% раствора глюкозы) для обезболивания

S. Spasmolini 5,0 в/м для обезболивания

5-фторурацил для подавления секреции щитовидной железы

Контракал - ингибитор протеаз

Хлосоль (Для коррекции ОЦК и дезинтоксикационной терапии)

Лазикс ( в качестве дезинтоксикационной терапии)

Аспирин (в качестве лечения ИБС)

Атенолол (для лечения ГБ)

Маолокс - для предотвращения действия аспирина на желудок и двенадцатиперстную кишку.

ДНЕВНИКИ