Паспортная часть:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Пол:

Домашний адрес:

Семейное положение:

Профессия:

Место работы:

Направившее учреждение:

Диагноз при направлении: Острый аппендицит.

Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (дата)

Исход болезни: выздоровление.

Дата и время госпитализации: (дата время)

СРОКИ:

ЖАЛОБЫ

При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

На момент курации: боль в области послеоперационной раны.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, (дата), около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром (на следующий день-дата) была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 2.04.2007 г. в 11.50 скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение (….) гор. больницы с диагнозом острый аппендицит.

Расспрос по системам

Органы дыхания

Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.

На боли при разговоре, глотании не жалуется.

Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.

Сердечно-сосудистая система

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Органы пищеварения

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больной не отмечает

Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.

Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.

Рвота натощак. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные задолго до рвоты.

Боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения.

Метеоризм отсутствует.

Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Испражнения кашицеобразные, присутствие глистов, их члеников больной отрицает. Боли при дефекации отсутствуют.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух в норме.

анамнез ЖИЗНИ

Родился (дата) года в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привит по возрасту.

ОБЪ-ЕК-ТИВ-НОЕ ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ

Рост- см, вес-кг. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температура тела - 38,3С.

Квад-рат-но-го, ба-шен-но-го че-ре-па нет, раз-мяг-че-ние кос-тей че-ре-па от-сут-ст-ву-ет. Моз-го-вой че-реп пре-об-ла-да-ет над ли-це-вым.

Глаз-ные ще-ли рас-по-ло-же-ны сим-мет-рич-но. Сли-зи-стая скле-ры, конъ-юнк-ти-вы фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски. Зрач-ки оди-на-ко-вые, пра-виль-ной фор-мы. Прямая ре-ак-ция на свет жи-вая, со-дру-же-ст-вен-ная. Сим-пто-мы Гре-фе, Краусса отрицательные. Отрицательные симптомы Ме-биу-са, Штель-ва-га, симптом «гневного взгляда». Нис-тагм от-сут-ст-ву-ет.

Спин-ка но-са: за-па-да-ния нет; ис-крив-ле-ние но-со-вой пе-ре-го-род-ки, де-фек-ты, сед-ло-вид-ный нос от-сут-ст-ву-ют. Кры-лья но-са в ак-те ды-ха-ния не уча-ст-ву-ют. Но-со-губ-ные склад-ки сим-мет-рич-ны. Уг-лы губ на-хо-дят-ся на од-ном уров-не; тре-щин, за-ед, вы-сы-па-ний нет. Гу-бы бледно-розовые.

Язык вы-со-вы-ва-ет-ся по сре-дин-ной ли-нии, име-ет-ся бе-лый на-лет; со-соч-ки вы-ра-же-ны, от-пе-чат-ков зу-бов нет. Зад-няя стен-ка глот-ки глад-кая, бледная; на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.

Не-бо фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов, кро-во-из-лия-ний нет. Мин-да-ли-ны фи-зио-ло-ги-че-ской ок-ра-ски, на-ле-тов кро-во-из-лия-ний, гной-ных про-бок, гной-ни-ков ла-ку-нах нет.

Дес-ны бледно-розовые, кро-во-то-чи-во-сти, гное-те-че-ния нет.

Зу-бы: ка-ри-оз-ные по-ра-же-ния от-сут-ст-ву-ют, зуб-ных про-те-зов нет, все зубы присутствуют.

Шея сред-них раз-ме-ров. Кро-ве-на-пол-не-ние со-су-дов шеи нор-маль-ное; кри-во-шеи, ог-ра-ни-че-ния дви-же-ния нет; во-рот-ни-ка Сто-кса, оже-ре-лья Ве-не-ры нет.

Визуально определяется щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

За-пах те-ла и вы-ды-хае-мо-го воз-ду-ха фи-зио-ло-ги-че-ский. Те-ло-сло-же-ние пра-виль-ное. Кон-сти-ту-ция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Под-кож-ная жи-ро-вая клет-чат-ка - 2 см в об-лас-ти ре-бер-ной ду-ги, распределение равномерное.

Кож-ные по-кро-вы бледные, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сы-пи, язв, про-леж-ней нет. Кол-ла-те-раль-ное кро-во-об-ра-ще-ние от-сут-ст-ву-ет.

Ово-ло-се-ние по женскому ти-пу. Ног-ти бледно-розовые, рас-слое-ния, ис-чер-чен-но-сти нет. Ног-тей в ви-де «ча-со-вых сте-кол», паль-цев в ви-де «ба-ра-бан-ных па-ло-чек» нет.

Паль-па-ция ко-жи: тур-гор со-хра-нен, влаж-ность нормальная, эла-стич-ность ко-жи на тыль-ной сто-ро-не кис-тей сни-же-на.

Лим-фо-уз-лы: око-ло-уш-ные, соб-ст-вен-но шей-ные, за-уш-ные, под-че-лю-ст-ные, над-клю-чич-ные, под-клю-чич-ные, под-мы-шеч-ные, под-ко-лен-ные, - не паль-пи-ру-ют-ся.

Кос-ти без-бо-лез-нен-ны, не де-фор-ми-ро-ва-ны, опор-ная функ-ция не на-ру-ше-на. Сус-та-вы: дви-же-ния в пол-ном объ-е-ме, без-бо-лез-нен-ны, ко-жа над сус-та-ва-ми не из-ме-не-на. Мыш-цы без-бо-лез-нен-ны; функ-ции сохранены, мышечная си-ла симметрично снижена. По-зво-ноч-ник име-ет фи-зио-ло-ги-че-ские из-ги-бы, без-бо-лез-нен-ный; дви-же-ние в пол-ном объ-е-ме. Оте-ков на ли-це и кре-ст-це нет.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ДЫ-ХА-НИЯ

1. Ос-мотр груд-ной клет-ки. Груд-ная клет-ка нормостеническая: пе-ред-не-зад-ний раз-мер мень-ше бо-ко-во-го, над- и под-клю-чич-ные ям-ки вы-ра-же-ны умеренно, реб-ра име-ют умеренно-ко-сой ход, меж-ре-бер-ные про-ме-жут-ки умеренно вы-ра-же-ны, пле-че-шей-ный угол ту-пой, угол Люд-ви-га не вы-ра-жен, эпи-га-ст-раль-ный угол прямой, ло-пат-ки кон-ту-ри-ру-ют-ся нерезко; груд-ной от-дел ту-ло-ви-ща по вы-со-те равен брюш-но-му.

Обе по-ло-ви-ны груд-ной клет-ки уча-ст-ву-ют в ак-те ды-ха-ния, от-ста-ва-ния од-ной по-ло-ви-ны от дру-гой нет. Сме-шан-ный тип ды-ха-ния. Ритм ды-ха-ния пра-виль-ный. Ды-ха-тель-ные дви-же-ния сред-ней глу-би-ны; час-то-та ды-ха-тель-ных дви-же-ний - 16 в ми-ну-ту. Объ-ек-тив-ные при-зна-ки одыш-ки: из-ме-не-ние час-то-ты и глу-би-ны ды-ха-ния, уча-стие вспо-мо-га-тель-ной мус-ку-ла-ту-ры и крыль-ев но-са в ак-те ды-ха-ния, ак-ро-циа-ноз, ор-топ-ноэ, - от-сут-ст-ву-ют.

2. Паль-па-ция. Ре-зи-стент-ность груд-ной клет-ки нор-маль-ная. Бо-лез-нен-но-сти по хо-ду меж-ре-бер-ных нер-вов, мышц, ре-бер нет. Го-ло-со-вое дро-жа-ние не из-ме-не-но, про-во-дит-ся оди-на-ко-во на сим-мет-рич-ных уча-ст-ках груд-ной клет-ки. Ощу-ще-ния тре-ния плев-ры при паль-па-ции нет. Экс-кур-сия груд-ной клет-ки при спо-кой-ном ды-ха-нии со-став-ля-ет 2 см, мак-си-маль-ная экс-кур-сия - 7 см.

3. Пер-кус-сия груд-ной клет-ки.

Топографическая перкуссия легких.

Оп-ре-де-ле-ние ак-тив-ной под-виж-но-сти лег-ких по ли-ни-ям:

Вы-со-та стоя-ния вер-ху-шек лег-ких: спе-ре-ди (от-но-си-тель-но клю-чи-цы) - 2 см спра-ва и сле-ва; сза-ди - на уров-не ос-ти-сто-го от-ро-ст-ка VII шей-но-го по-звон-ка спра-ва и сле-ва. Ши-ри-на по-лей Кре-ни-га - 6 см спра-ва и сле-ва. По-лу-лун-ное про-стран-ст-во Трау-бе сво-бод-но. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Б. Сравнительная пер-кус-сия: над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких пер-ку-тор-ный звук ле-гоч-ный, не из-ме-нен-ный.

4. Ау-скуль-та-ция. Над сим-мет-рич-ны-ми уча-ст-ка-ми лег-ких вы-слу-ши-ва-ет-ся ве-зи-ку-ляр-ное ды-ха-ние. По-боч-ные ды-ха-тель-ные шу-мы: хри-пы, шум тре-ния плев-ры, кре-пи-та-ция, - от-сут-ст-ву-ют. Брон-хо-фо-ния не из-ме-не-на, вы-слу-ши-ва-ет-ся в ви-де не-яс-но-го бор-мо-та-ния.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ КРО-ВО-ОБ-РА-ЩЕ-НИЯ

1. Ос-мотр.

Ос-мотр сер-деч-ной об-лас-ти: сер-деч-ный горб от-сут-ст-ву-ет; вер-ху-шеч-ный тол-чок на глаз не оп-ре-де-ля-ет-ся. От-ри-ца-тель-но-го вер-ху-шеч-но-го толч-ка нет. Сер-деч-ный тол-чок от-сут-ст-ву-ет. Эпи-га-ст-раль-ная пуль-са-ция от-сут-ст-ву-ет.

Ос-мотр круп-ных со-су-дов: пуль-са-ция ви-соч-ных ар-те-рий, пля-ска ка-ро-тид, на-бух-лость шей-ных вен, вен-ный пульс не на-блю-да-ет-ся. Ка-пил-ляр-ный пульс Квин-ке, рас-ши-ре-ние под-кож-ных вен на груд-ной клет-ке от-сут-ст-ву-ют. Имеется ва-ри-коз-ное рас-ши-ре-ние вен на ниж-них ко-неч-но-стях. Сим-птом Альф-ре-да Мюс-се от-сут-ст-ву-ет.

2. Паль-па-ция. Вер-ху-шеч-ный тол-чок паль-пи-ру-ет-ся в 5 меж-ре-бе-рье на 1,5 см кнутри от ле-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; рит-мич-ный, пло-щадь 2 см². Сер-деч-ный тол-чок не оп-ре-де-ля-ет-ся.

Сим-птом «ко-шачь-е-го мур-лы-ка-нья», тре-ние пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ют.

Пульс оди-на-ко-во-го на-пол-не-ния на обе-их ру-ках. Пра-виль-ный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), пол-ный (pulsus plenuus). Час-то-та пуль-са - 85 в ми-ну-ту.

3. Пер-кус-сия серд-ца.

Оп-ре-де-ле-ние гра-ниц от-но-си-тель-ной и абсолютной ту-по-сти серд-ца:

Ши-ри-на со-су-ди-сто-го пуч-ка - 6 см.

4. Ау-скуль-та-ция.

А. Ау-скуль-та-ция серд-ца:

I точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон гром-че, чем 2 тон.,

II точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

III точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

IV точ-ка: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум.

Точ-ка Бот-ки-на-Эр-ба: вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон гром-че, чем 1 тон.

Из-ме-не-ний кон-фи-гу-ра-ции то-нов ни в од-ной из то-чек ау-скуль-та-ции нет. Ритм пе-ре-пе-ла, ритм га-ло-па не вы-слу-ши-ва-ют-ся. Шум тре-ния пе-ри-кар-да от-сут-ст-ву-ет.

Б. Ау-скуль-та-ция со-су-дов:

На сон-ных, под-клю-чич-ных ар-те-ри-ях вы-слу-ши-ва-ют-ся 2 то-на. То-ны Трау-бе, двой-ной шум Ви-но-гра-до-ва-Дю-ро-зье при ау-скуль-та-ции бед-рен-ной ар-те-рии от-сут-ст-ву-ют. Сим-птом Си-ро-ти-ни-на-Ку-ко-ве-ро-ва от-сут-ст-ву-ет. Шум волч-ка при вы-слу-ши-ва-нии ярем-ных вен от-сут-ст-ву-ет.

Артериальное давление 105/70 мм рт. ст.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ СИС-ТЕ-МЫ ПИ-ЩЕ-ВА-РЕ-НИЯ

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - отрицательный.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Перистальтика выслушивается. Последний стул 1.04.07. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Ос-мотр жи-во-та в вер-ти-каль-ном и го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии. Фор-ма жи-во-та обыч-ная, в лоб-ко-вой об-лас-ти име-ет-ся вы-пя-чи-ва-ние; пу-пок втя-нут. Рас-ши-рен-ные кож-ные ве-ны, пиг-мен-та-ция, циа-но-ти-че-ские уча-ст-ки от-сут-ст-ву-ют. Пе-ри-сталь-ти-че-ские и ан-ти-пе-ри-сталь-ти-че-ские дви-же-ния же-луд-ка и ки-шеч-ни-ка не от-ме-ча-ют-ся.

Паль-па-ция пе-че-ни по Об-раз-цо-ву. Ниж-ний край пе-че-ни не вы-сту-па-ет из-под пра-вой ре-бер-ной ду-ги, на-хо-дит-ся у края ре-бер-ной ду-ги по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; мяг-кий, с глад-кой по-верх-но-стью, ост-рый, ров-ный, без-бо-лез-нен-ный.

Пуль-са-ция при паль-па-ции пе-че-ни не от-ме-ча-ет-ся. резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова

Паль-па-ция желч-но-го пу-зы-ря. Желч-ный пу-зырь не паль-пи-ру-ет-ся. Симп-то-мы За-харь-и-на, Ле-пе-не, Ке-ра-Га-ус-ма-на, Орт-не-ра, Об-раз-цо-ва-Мер-фи, Кур-ву-а-зье, Ге-ор-ги-ев-ско-го-Мюс-си от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Под-же-лу-доч-ная же-ле-за не паль-пи-ру-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в тре-уголь-ни-ке Шоф-фа-ра не от-ме-ча-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в точ-ке Де-жар-де-на от-сут-ст-ву-ет. Сим-пто-мы Грот-та, Мейо-Роб-со-на, Кат-ча от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция се-ле-зен-ки в го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии и на пра-вом бо-ку (по Са-ли). Се-ле-зен-ка не про-щу-пы-ва-ет-ся.

Сим-птом Пор-ге-са от-ри-ца-тель-ный.

5. Пер-кус-сия жи-во-та. Сво-бод-ная жид-кость в брюш-ной по-лос-ти не оп-ре-де-ля-ет-ся. Сим-птом Об-раз-цо-ва от-ри-ца-тель-ный.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры пе-че-ни по Кур-ло-ву:

- 9 см - по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии;

- 8 см - по пе-ред-ней сре-дин-ной ли-нии;

- 7 см - по ле-вой ре-бер-ной ду-ге.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры се-ле-зен-ки: про-доль-ный - 7 см, по-пе-реч-ный - 6 см.

6. Ау-скуль-та-ция. Вы-слу-ши-ва-ют-ся шу-мы во всех от-де-лах ки-шеч-ни-ка. Шум тре-ния брю-ши-ны над пе-че-нью, се-ле-зен-кой не вы-слу-ши-ва-ет-ся.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ ОР-ГА-НОВ МО-ЧЕ-ОТ-ДЕ-ЛЕ-НИЯ

1. Ос-мотр. Ос-мотр по-яс-нич-ной об-лас-ти: при-пух-ло-сти, по-крас-не-ния кож-ных по-кро-вов нет. Ви-зу-аль-но оп-ре-де-ля-ет-ся уве-ли-че-ние мо-че-во-го пу-зы-ря.

2. Паль-па-ция. Паль-па-ция по-чек по Об-раз-цо-ву и Бот-ки-ну: поч-ки не паль-пи-ру-ют-ся.

Паль-па-ция мо-че-во-го пу-зы-ря: не пальпируется.

Паль-па-ция по хо-ду мо-че-точ-ни-ков: без-бо-лез-нен-на.

3. Пер-кус-сия. Сим-птом Пас-тер-нац-ко-го от-ри-ца-тель-ный. Пер-кус-сия мо-че-во-го пу-зы-ря: пер-ку-тор-ный звук над мо-че-вым пу-зы-рем тимпанический.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Соз-на-ние яс-ное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

Предварительный диагноз:

На основании анамнеза: боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.

На основании расспрос по системам: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.

На основании объективного исследования: (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).

можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на состав глюкозы

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови

2. Эритроциты 4,4 10¹² г/л.

Нb - 110 г/л

Лейкоциты - 10,9?10⁹ г/л

Тромбоциты - 24 10⁹ г/л

Эозинофилы - 5

Палочкоядерные - 4

Сегментоядерные - 84

Лимфоциты - 43

Моноциты - 1

СОЭ - 20 мм/ч

2. Общий анализ мочи

Количество - 55 мл.

Цвет - светло-желтый

Удельная плотность - 1025

рН - кислая

Белок - не обнаружен

Глюкоза - не обнаружена.

Лейкоциты-2-3 в поле зрения

Плоский эпителий - много.

6. Биохимический анализ крови

Показатели системы свертывания

Протромбиновый индекс: 88%

Фибриноген: 4,6 гл

Фибриноген «В» +++

Активир. время рекальцификации 91 сек.

7. Анализ крови на состав глюкозы

4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина - Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

Окончательный диагноз:

На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.

На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3С, слабость, снижение аппетита.

На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области.

На основании данных лабораторных:

Общий анализ крови . Эритроциты - 4,4 х 1012/л, Лейкоциты - 10,9 х 109/л,

Палочкоядерные - 4 Сегментоядерные - 84 Лимфоциты - 43 Моноциты - 1 СОЭ - 20 мм/ч

Общий анализ мочи. Цвет - светло-жёлтый, удельный вес - 1025, Белок - нет, Реакция кислая, Сахар - нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты - 2-3 в поле зрения, Эритроциты - нет.

можно поставить диагноз: Острый аппендицит, местный перитонит.

Современное состояние вопроса по данным литературы

1. Этиология и патогенез острого аппендицита

В начале заболевания ни макро-, ни микроскопически никаких измене-ний в червеобразном отростке выявить не удается. Затем появляются очаги деструкции эпителия, вокруг которых откладывается фибрин. Слизистая оболочка эпителия становится отечной, гиперемированной, обильно сецернирует слизь. Это - катаральный (простой) аппендицит. Макроскопически отросток несколько утолщен, серозный покров его тусклый, под ним видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлияний.

В просвете нередко содержится сукровичная жидкость. В брюшной по-лости при катаральном аппендиците изредка встречается прозрачный сте-рильный реактивный выпот.

Процесс распространяется как по протяжению червеобразного отрост-ка, так и вглубь его стенки, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в просвете скапливается гной. Стенка отростка утолщается, она инфильтри-рована гноем, отросток становится напряженным, гиперемированным, по-крыт фибринозным налетом. Это - флегмонозный аппендицит. В связи с тем, что воспалительный процесс переходит на брюшину, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки. В брюшной полости мо-жет быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. Так как при этом нарушается биологическая проницаемость тканей аппен-дикса выпот может быть инфицированнным. В просвете отростка, как пра-вило, содержится жидкий зловонный гной.

Слизистая оболочка отечна, легко ранима; нередко удается увидеть множественные эрозии и язвы, участки стенки отростка расплавляются, что приводит к его перфорации.

2. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.

В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).

3. Лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана и заключается в воз-можно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диаг-ноз острого аппендицита твердо установлен.

Это положение закреплено решениями 111 Всесоюзной конференции хи-рургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967): "При установлении ди-агноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания". "

Подготовка к операции не сложна и не занимает много времени. Боль-ного просят опорожнить мочевой пузырь, затем бреют область операцион-ного поля (весь живот и лобок) и производят туалет 0,25% раствором наша-тырного спирта или эфиром.

Очищение кишечника перед операцией с помощью клизмы недопусти-мо (!).

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед операцией больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).

Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности выведе-ния червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Вначале отсе-кают отросток, обрабатывают его культю, а затем производят удаление от-ростка.

Ретроперитонеальная аппендэктомия производится в тех случаях, когда червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно, не имея брыжейки. Аппендэктомия при этом является наиболее сложной и трудной. После мобилизации купола слепой кишки рассекают париеталь-ную брюшину латерального канала и отодвигают coecum медиально.

Проникнув таким образом в ретроцекальную клетчатку осторожно вы-деляют из нее дистальную часть отростка, уделяя при этом основное внима-ние гемостазу: обязательно надо отыскать a.appendicularis и тщательно ее лигировать.

Касаясь вопроса дренирования брюшной полости при аппендэктомии следует отметить, что для этого существуют следующие показания:

1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюш-ном гемостазе;

2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или хотя бы части его.

Первое может встретиться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксиро-ванной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить.

3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4) наличие забрюшинной флегмоны.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (тем более извлекать!) ранее 5-6 дня после операции, т.к.только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Напротив, резиновые полиэтиленовые и пластмассовые трубки, установленные для введения анти-биотиков, должны быть извлечены из брюшной полости не позже 3 дня поеле операции, т.к. в противном случае они могут вызвать пролежни приле-жащих петель кишечника.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время операции обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до опера-ции.

Заниматься в подобной ситуации выделением червеобразного отростка из инфильтрата нельзя, т.к. при этом не только легко можно повредить киш-ку, но и разрушив защитный барьер, вызвать угрозу разлитого перитонита.

Поэтому, обнаружив аппендикулярный инфильтрат ограничиваются внутрибрюшинным введением антибиотиков и оставлением, для этой же цели, ниппельного дренажа.

Дневник:

ПРОГНОЗ

В отношении жизни прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности

План операции:

косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;

выведение в операционную рану слепой кишки с основанием червеобразного отростка, захват
салфеткой;

перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;

проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;

пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;

наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;

наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;

перевязка брыжейки, контроль гемостаза;

санация брюшной полости от воспалительного эксудата;

установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;

послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания эндотрахеальный наркоз

Протокол операции:

2.04.2007 г. Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости. Премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml

Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml

Sol.Dimedroli 1% -1 ml.

Sol.Nacefi 1,0

«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2 на верхушке и средней трети.»

Диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Выписной эпикриз:

Больной______________, года рождения находится на стационарном лечении в -ом хирургическом отделении (№…) гор. больницы с (дата) по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, местного фибринозно-гнойного перитонита.

Больной поступил с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 38,3°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (38,3°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга - положительны. При перкуссии в правой подвздошной области - болезненность (симптом Раздольского «+»).

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (10,9*10⁹/л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (20 мм/ч).

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% - 2 ml и Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутримышечно 1раз в день

Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Рефлин 0.5х4р/сутки,внутривенно

Гентамицин 4%-2ml,внутривенно

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Давыдовский И.В. Общая патология человека. Изд. П.М., «Медицина», 1969

Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., «Медицина», 1996.

Общая патология человека. Руководство, т.1, 2. Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», 1990.

Серов В.В. , Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатоми я. Атлас. М., «Медицина», 1987.