Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження

Фактор ризику

OR

Р

95 % СІ

ТІМ > 0,9 мм*

42,8

0,005

3,025-62,7

Наявність атеросклеротичної бляшки*

15,9

0,001

3,3-76,6

тЧас.ІнСАТ > 70 % *

12,5

0,038

1,145-36,9

Величина співвідношення Е/А >1,3*

9,93

0,022

1,4-70

Тривалість IVRT < 90 мс*

10,2

0,052

0,98-105,3

ШКФ > 130 мл/хв*

6,8

0,03

1,2-38,5

Ренопаренхимна гіпертензія*

4,31

0,033

1,24-16,7

Вік > 55 років *

3,4

0,05

0,98-11,5

Чоловіча стать

4,2

0.067

0,903-19,5

ІМТ > 35 кг/м²

3,6

0,063

0,94-14,5

Індекс тривалості Корнела

1,001

0,044

1.000-1.002

Примітка. * - позначено достовірні та найбільш значущі фактори, на основі яких сформовано покази до проведення спіральної компютерної томографії.

Ураження білої речовини мозку або вогнищеве ураження частіше зустрічалося у пацієнтів із більшими ШРПХе, рівнем нСАТ, величиною ШКФ, величиною ТІМ/ наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, меншим IVRT.

При ретроспективному аналізі встановлено, що наявність в анамнезі порушення мозкового кровообігу є фактором ризику виникнення комбінованої КТ (OR=1,78, Р=0,008, СІ 1,17-2,8), повторного інсульту (OR=2,7, Р=0,02, СІ 1,2-6,1) та смерті (OR=1,95, P=0,05, CI 0,92-4,2).

У дослідження з оцінки пружно-еластичних властивостей артерій було включено 138 пацієнтів з різним ступенем АГ. Середній вік хворих склав 52,5 ± 1,0 років, середня тривалість АГ - 96,8 ± 7,9 місяців. Встановлено, що погіршення стану артерій еластичного типу при АГ тісно повязано із більшим ураженням органів-мішеней - перенесений інсульт або ІМ (r= 0,19, P=0,056), мікроальбумінурія (R=0,16, P=0,06), знижена величини ШКФ (r= -0,35, Р=0,005), погіршення діастолічної функції ЛШ (r= -0,24, Р=0,049), що може свідчити як про роль жорсткості артерій у прогресуванні цих уражень, так і про те, що ураження артерій є паралельним ураженню інших органів мішені при АГ. Встановлено, що величина ШРПХе в більшій мірі була повязана із погіршенням діастолічної функції ЛШ, ніж ступенем ГЛШ. Наявність таких факторів ризику, як старший вік (r= 0,34, P<0,001), підвищений рівень глюкози сироватки крові (r =0,23, P=0,003) та більша тривалість АГ (r=0,30, P=0,005) супроводжувалося збільшенням жорсткості артерій великого калібру. ШРПХм не корелювала із ураженням органів-мішеней та лабораторними показниками, за виключенням величини розміру аорти (r=0,29, P=0,04), і, в значній мірі, визначалася рівнем АТ. Чим вищим був рівень АТ, тим більшою була жорсткість артерій обох типів. При цьому, величина ШРПХе була більш тісно повязана із рівнем тПАТ (r= 0,32, P=0,016) та офісного САТ (r= 0,34, P<0,001), ніж ДАТ. Тоді, як величина ШРПХм типу - із офісним CАТ (r= 0,30, P<0,001) і ДАТ (r= 0,19, P=0,048), тДАТ (r= 0,27, P=0,002), дДАТ (r= 0,26, P=0,004) та нДАТ (r= 0,19, P=0,03), але не тСАТ, дСАТ, нСАТ і ПАТ.

При ретроспективному аналізі, у пацієнтів з АГ та ЦД (n=48) ризик виникнення ХНН та загальної смерті були достовірно у 4,7 та 3,5 разів більше, ніж у пацієнтів з АГ без ЦД (n=476). При цьому, чим більшим був порушений вуглеводний обмін, тим гірше було виживання пацієнтів з АГ: рівень глюкози сироватки крові натще у межах 100-119 мг/дл (n=102) асоціювався з у 1,9 разів, а рівень > 120 мг/дл або ЦД, що потребував антидіабетичної терапії (n = 56), - з у 3,53 разів збільшенням ризику смерті, ніж рівень глюкози < 100 мг/дл (n=366). Ознаки МС за критеріями АТР ІІІ було виявлено у 115 (28,3 %) пацієнтів. У пацієнтів з АГ наявність додаткових двох і більше ознак МС, однією з яких було порушення вуглеводного обміну, призводило до збільшення смертності у 2,6 разів, у порівнянні із пацієнтами з однією ознакою або без ознак МС. МС, що діагностувався на основі інших клінічних ознак, ніж порушення обміну глюкози, не мав такого негативного прогностичного значення. Найбільш значущим фактором ризику виникнення нових випадків ЦД виявилися збільшена маса тіла (OR=1,037, P=0,017, CI 1,007-1,068). У пацієнтів з АГ без ЦД та з рівнем глюкози сироватки крові < 100 мг/дл частота виникнення нових випадків ЦД була у 2,53 рази меншою - 2,5 %, ніж у пацієнтів з рівнем глюкози 100-119 мг/дл - 5,5 %. Це робить необхідним у пацієнтів з рівнем глюкози сироватки крові натще 100-119 мг/дл з одного боку проводити додаткові діагностичні обстеження - ПГТТ (можливо, для більш раннього виявлення ЦД), з іншого - модифікацію способу життя направлену на зменшення рівню глюкози - зменшення ваги тіла, збільшення фізичних навантажень, тощо.

При аналізі пацієнт- та лікар-залежних факторів, що впливають на ефективність АГТ встановлено, що лікування у спеціалізованому відділенні пацієнтів з АГ сприяє досягненню цільового АТ у більшості пацієнтів, але при подальшому амбулаторному лікуванні протягом 5 років більша половина пацієнтів (55,9 %) змінювали або припиняли призначену лікарем спеціалістом АГТ, що супроводжувалося гіршим контролем АТ (179,0±3,6/101,7±1,6 мм рт.ст. у пацієнтів, що змінили терапію, та 152,4±2,3/92,8±1,0 мм рт.ст. у тих, що не змінили лікування, Р<0,04) та збільшенням частоти виникнення смерті на 35 % (OR=1,35, P=0,07, CI 0,98-1,91). Найчастіше причиною заміни призначених в спеціалізованому відділі ліків було рішення іншого лікаря (частіше дільничного) - 33,3 %. 26,8 % пацієнтів робили це через економічний фактор, а ще 26,1 % - не змогли пояснити причину. Тільки у 13,8 % заміна препаратів була через власне медичні причини. Тому, нами зроблено висновок, що для кращого контролю АТ необхідним є притримуватися принципу «наслідування» в лікуванні АГ.

Так зване «активне ведення» пацієнтів (4 візити пацієнта до лікаря) з АГ дільничними лікарями протягом року та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращення контролю АТ - в цілому контроль САТ збільшився на 15,8 %, а контроль ДАТ - на 20,1 %. Проте, він залишався низьким - загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ < 140 мм рт.ст. та 36,6 % мали ДАТ < 90 мм рт.ст. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж в міській популяції, - тільки 7,6 % проти 42, 7 % мали САТ < 140 мм рт.ст. Це було повязано із недостатньо агресивними призначеннями лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильним вибором антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнім застосуванням ефективних комбінованих препаратів, дуже низькою початковою прихильністю пацієнтів, яка асоціювалася з гіршим контролем АТ наприкінці дослідження. Показано, що визначення за допомогою анкетування прихильності хворого до терапії може застосовуватися для відбору пацієнтів з низькою прихильністю, яким потрібно проводити додаткові заходи щодо підвищення ефективності АГТ. Надання таким пацієнтам письмових рекомендацій у вигляді «Памятки хворого з артеріальною гіпертензією» супроводжувалося більш значним зниженням CАТ/ДАТ - з 163,5±0,6/ 92,4±0,4 до 150,7±0,53/87,6±0,3 мм рт.ст. (Р<0,001/0,001), у порівнянні з тими, яким вони не надавалися - з 158,6±1,0/100,4±0,6 до 156,6±1,0/93,3±0,5 мм рт.ст. (Р = НД/< 0,001).

При порівнянні критеріїв ефективного зниження АТ, виміряного стандартним способом та при ДМАТ, виявлено, що у 45,7 та 49,6 % пацієнтів із достатнім контролем офісного АТ (< 140/90 мм рт.ст.) відмічався підвищений рівень середньодобового та денного АТ відповідно. Тільки 7 та 5,9 % хворих із нормалізацією середньодобового та денного АТ мали офісний АТ вище цільового. Тобто, критерій < 140/90 мм рт.ст. при офісному вимірюванні не забезпечував адекватну оцінку ефективності АГТ. Однією з причин різниці між даними ДМАТ та офісного вимірювання АТ була методологічна помилка, якої допускалися лікарі при офісному вимірюванні - не виконувались міжнародні та вітчизняні рекомендації з вимірювання АТ з точністю до 2 мм, а проводили вимірювання з точністю до 5 мм. Окрім того, що ДМАТ є більш обєктивним методом оцінки ефективності АГТ за рівнем АТ, у порівнянні з офісним вимірюванням АТ, він також дає можливість отримати інші додаткові показники, що характеризують якість АГТ - показано, що різні антигіпертензивні препарати по різному впливають на ВРП та ШРП АТ при однаковому зниженні рівню АТ.

При проведені кореляційного аналізу між рівнями АТ при ДМАТ, при офісному вимірювання та на етапах навантаження (ВЕМ) до та на фоні АГТ продемонстровано, що недоцільно застосовувати ВЕМ для обовязкової оцінки адекватності АГТ, адже рівень АТ тісно корелює з показниками офісного вимірювання АТ на фоні лікування. Найбільш доцільним є використання ВЕМ до лікування - ЧСС на етапі 50 Вт < 90 уд за хв асоціювалася з більшим ризиком ви-никнення комбінованої КТ (OR=4,8, P=0,053) та рівень АТ на етапах навантажен-ня достовірно не корелював із рівнем АТ при офісному вимірюванні, що свідчить про самостійне значення показників ВЕМ для оцінки стану пацієнта з АГ.

В аналізі змін ураження серця та нирок у пацієнтів з ренопаренхимною АГ на фоні трирічної АГТ було включено 51 пацієнти з різним ступенем АГ на фоні хронічного пієлонефриту, яким на початку та в кінці дослідження проводилося реносцинтіграфічне дослідження. Виявилося, що ефективна АГТ призводить до зворотного розвитку ГЛШ. При цьому, важливу роль грали як ступінь зниження АТ, так і вибір препарату - на фоні комбінованої терапії, яка включала інгібітори АПФ (n=24) регрес ГЛШ становив 22,2 ± 3,0 %, антагоністи кальцію (n=28) - 13,9 ± 3,1 %, БАБ (n=24) - 9,0 ± 2,1 %, діуретики (n=24) - 13,1 ± ± 2,3 %. Встановлено також, що величина ШКФ визначена за допомогою формули Cockroft-Gault достовірно корелює із величиною ШКФ визначеної за допомогою радіоізотопної реносцинтіграфії - R=0,7, P=0,02. Отримані дані доводять, що немає необхідності проводити коштовне дослідження функції нирок (реносцинті-графію) усім хворим з АГ, а застосування розрахункового методу визначення величини ШКФ дозволяє швидко і достатньо точно виявити та оцінити ступінь ураження нирок. Призначення постійної ефективної АГТ, у порівнянні із епізо-дичним лікуванням АГ, сприяло сповільненню прогресування ураження нирок, призводячи до майже в 1,7 разів меншого зниження ШКФ за рік (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників функції нирок за даними біохімічного та реносцинтіграфічного дослідження у пацієнтів в залежності від того проводилася АГТ або не проводилася

Примітки: * - достовірність різниці між показниками на початку та в кінці дослідження Р < 0,005; ^ - достовірність різниці між групами Р < 0,04.

Відсутність достатнього нічного зниження АТ було фактором, при наявності якого спостерігалася більша ступінь прогресування ураження нирок - зменшення величини ШКФ у групі пацієнтів, що характеризувалися як «dipper», становило - 5,4 ± 0,5 у порівнянні з 9,1 ± 0,3 мл/хв. за рік у пацієнтів з недостатнім зниженням АТ в нічний час (Р < 0,001). Тривала комбінована терапія на основі інгібіторів АПФ супроводжувалася зменшенням протягом 3 років ШКФ на 8,8 мл/хв. при зниженні САТ лише на 14,4 мм рт.ст. Найменше знижувалася ШКФ (на 7,1 мл/хв.) у пацієнтів з найбільшим зниженням САТ - на 24,3 та 24,7 мм рт.ст. відповідно у тих, що приймали БАБ та дигідропіридинові антагоністи кальцію. Тобто, прийом інгібіторів АПФ навіть при меншому ступені зниження АТ забезпечував нефропротекцію еквіваленту лікуванню іншими препаратами, з більшим антигіпертензивним ефектом.

У дослідження оцінки ГЛШ на фоні АГТ було включено 138 пацієнтів з мякою та помірною АГ та 46 пацієнтів з важкою АГ, яким на початку дослідження та на фоні АГТ була проведена ЕхоКГ з визначенням стану діастолічної функції ЛШ. У пацієнтів з важкою АГ через рік комбінованої АГТ ІММЛШ зменшився лише у 20 (44,4 %) хворих. При проведенні кореляційного аналізу, виявилося, що зменшення ІММЛШ було частіше у пацієнтів із меншим ІМТ (r=-0,40, P=0,009), меншою ЧСС при офісному вимірюванні (r=-0,30, P=0,046), з більшим КДО на початку дослідження (r=0,31, P=0,043), з більшим на початку дослідження ІММЛШ (r=0,58, P<0,001), з меншою денною ЧСС (r=-0,30, P=0,055). Під впливом АГТ у групі пацієнтів із регресом ГЛШ, на відміну від пацієнтів без регресу, спостерігалося достовірне зменшення офісної ЧСС, тСАТ, Час.Ін. для тСАТ і нСАТ. Не спостерігалося достовірного збільшення розміру аорти та товщини стінок ЛШ. Не виявлено переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у сприянні регресу ГЛШ, а лише показано, що призначення блокаторів РАС (n=33) попереджувало прогресування ГЛШ (рисунок 4). Поганий контроль АТ на фоні АГТ призводив до виникнення ГЛШ у пацієнтів, які на початку включення у дослідження її не мали (n=12).

Для вивчення значення вибору препарату для регресу ГЛШ було оцінено динаміку величини ІММЛШ у пацієнтів з мякою та помірною АГ, яким проводилася 6-місячна монотерапія різними антигіпертензивними препаратами, при не ефективності якої до лікування додавали гідрохлортіазид (ГХТ). Виявилося, що при однаковому зниженні АТ, серед препаратів, що порівнювалися, лозартан (n=15) був найбільш ефективними в плані зменшення ГЛШ - на 17,4±2,3 г/м² (11 %), - що вірогідно повязано із тривалістю його дії та забезпеченням оптимального контролю АТ протягом доби у порівнянні з групами ніфедипіну (n=53) та Е (n=50) - регрес відповідно на 7,8±2,0 г/м² (5 %) (Р<0,005) та 13,0±2,0 г/м² (8 %) (Р=НД).

Зміни діастолічної функції ЛШ на фоні комбінованої АГТ оцінено у пацієнтів з важкою АГ. Через рік (n=45) ми не відмітили достовірної різниці за розподілом пацієнтів в залежності від стану діастолічної функції ЛШ. При цьому, у 23 (51,1 %) пацієнтів тип порушення діастолічної функції не змінився, у 9 (20 %) - спостерігалося зменшення ступеню порушення діастолічної функції та у 13 (28,9 %) - збільшення ступеню діастолічної дисфункції. При проведені кореляційного аналізу встановлено, що погіршення діастолічної функції ЛШ не корелювало із змінами АТ. Спостерігалася лише кореляція із початковим ступенем мікроальбумінурії (r=0,45, P=0,002) та із величиною ФВ на початку включення у дослідження (r=0,31, P=0,039). Погіршення спостерігалося при концентричній ГЛШ - в 16 %, з ексцентричною ГЛШ - у 33,3 %, з ремоделюванням ЛШ - у 42,9 %, з нормальною геометрією - у 60 % пацієнтів. Зворотна залежність між погіршенням діастолічної функції та типом геометрії ЛШ, вірогідно була повязана з тим, що у пацієнтів з нормальною геометрією та ремоделюванням ЛШ спостерігалося значне збільшення ІММЛШ.

У пацієнтів з мякою та помірною АГ спостерігалася достовірна кореляція між покращенням діастолічної функції ЛШ (зменшенням ступеню) та призначенням раміприлу (r=0,37, P=0,047), який застосовувався у вигляді монотерапії або в комбінації з діуретиком.

Для оцінки функції нирок при двох місячній АГТ було взято результати трьох багатоцентрових досліджень, що проводились на Україні з оцінки ефективності Е, фелодипіну та метопрололу у 444 пацієнтів з мякою та помірною АГ.

Отримані результати продемонстрували неоднозначний вплив різних груп антигіпертензивних препаратів на розраховану величину ШКФ (рис. 5) і свідчать про необхідність індивідуального підходу до їх призначення з урахуванням початкового стану нирок. Пацієнтам із зниженою функцією нирок оптимальним є призначення інгібіторів АПФ та для кращого антигіпертензивного ефекту антагоністу кальцію; хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні антигіпертензивні препарати; у хворих із гіперфільтрацією перевагу слід віддавати інгібіторам АПФ (рис. 5). Довготривала АГТ сприяла покращенню функції нирок у пацієнтів з початковим її порушенням. При цьому, в залежності від порушень на початку дослідження, відбувалося або зниження фільтрації (при ШКФ > 125 мл/хв), або її підвищення (при ШКФ < 90 мл/хв). Прийом інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію сприяв сповільненню погіршення стану нирок, не залежно від їх впливу на рівень АТ.

У 41,3 % пацієнтів з важкою АГ у нашому дослідженні спостерігалася прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень) протягом року, не зважаючи на проведення АГТ. Зниження офісного, середньодобового та денного АТ на фоні лікування у пацієнтів з важкою АГ було однаковим як у пацієнтів з, так і без прогресування ураження мозку, тоді, як нічний АТ достовірно знизився лише у пацієнтів без ознак прогресування ураження мозку. Ступінь зниження АТ не корелював із прогресуванням ураження мозку. Основні показники, що були повязані із прогресуванням ураження мозку у нашому дослідженні представлено у табл. 3.

Таблиця 3

Показники на початку дослідження, що корелювали з

прогресуванням ураження мозку (за Spearman)

Примітка. Жирним шрифтом виділено показники, які корелювали із прогресуванням ураження мозку незалежно від інших.

Найбільше значення мали вік > 59 років, ФВ < 56 %, наявність раніше діагностованого ураження мозку, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких незалежно збільшувався ризик прогресування відповідно у 3,7 разів (Р=0,04, СІ 1,06-13,0)6,9 разів (Р=0,042, СІ 1,1 - 13,7), 4,9 разів (Р=0,035, СІ 1,1-11,3), 9,6 разів (Р=0,002,СІ 2,2-31,0). У пацієнтів з ознаками прогресування ураження мозку через рік лікування (n=46) спостерігалося поглиблення порушень добового профілю АТ (збільшення частки хворих, з феноменом «non-dipper») та збільшення відсотку пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Не відмічено переваг якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у попередженні виникнення нових або збільшенні розмірів старих вогнищ ураження мозку у обстежених пацієнтів. Призначення статинів (n=17) сприяло на 70 % (в=0,30, Р=0,05, СІ 0,1-1,2) зниженню прогресування ураження мозку, незалежно від їх впливу на рівень загального ХС.

Для визначення впливу АГТ на пружно-еластичні властивості артерій у дослідження було включено 60 пацієнтів з мякою та помірною АГ, які були рандомізовані у групи у співвідношенні 2:1 лікування раміприлом (Хартіл, компанія «Егіс», Угорщина) або стандартною АГТ на розсуд лікуючого лікаря. Раміприл призначався у початковій дозі 5 мг один раз на добу, при недостатньому зниженні АТ (не досягався цільовий АТ менше 140/90 мм рт.ст.) через 1 місяць дозу збільшували до 10 мг на добу, а через 2 місяці додавали ГХТ у дозі 12,5 мг. У групі порівняння (n=18) пацієнтам призначали стандартну АГТ, що не включала інгібітори АПФ. Через 3 місяці під впливом лікування ШРПХе зменшилася в обох групах, але достовірно лише в групі раміприлу (з 9,4±0,28 до 8,6±0,21 м/с, Р<0,05 проти відповідно 8,2±0,37 та 7,9±0,25 м/с, Р=НД) при еквівалентному зниженні АТ. В дослідження щодо вивчення впливу блокатору рецепторів ангіотензину ІІ було включено 36 пацієнтів з мякою та помірною АГ. Усім пацієнтам методом конвертів призначали лікування: лозартан (Козаар, фірми «МSD», США) у добовій дозі 50-100 мг (1-а група, n=14), або амлодипін (Стамло, фірми «Dr. Reddys», Індія) у добовій дозі 5-10 мг (2-а група, n=22) строком 3 місяці. При необхідності додавали ГХТ. Лікування і лозартаном, і амлодипіном сприяло суттєвому зменшенню ШРПХм, що свідчило про покращення пружно-еластичних властивостей артерій мязевого типу в обох групах. При цьому, зміни ШРПХм достовірно прямо корелювали із змінами як тСАТ, так і тДАТ. Достовірне зменшення величини ШРПХе спостерігалося лише в групі лозартану та воно було достовірно повязано із зниженням середньодобових, денних та нічних САТ і ПАТ.

При аналізі впливу блокаторів РАС на жорсткість артерій еластичного типу в залежності від вихідної величини ШРПХе виявилося, що при величині ШРПХе > 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей спостерігалося лише в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=13) - ШРПХе зменшилася з 13,6±0,65 до 10,3±0,8 м/с (Р<0,01), на відміну від пацієнтів, що не приймали блокатори РАС (n=10) - ШРПХе зменшилася з 13,5±0,87 до 12,2±0,27 м/с (Р=НД). У групі пацієнтів з початковою величиною ШРПХе < 12 м/с достовірне покращення еластичних властивостей було як в групі пацієнтів, що приймали блокатори РАС (n=40), так і у групі пацієнтів, що не приймали вказані препарати (n=30) - ШПРХе відповідно зменшилася з 9,24±0,21 до 7,6±0,29 м/с (P < 0,001) та з 8,6±0,31 до 7,5±0,34 м/с (Р<0,05).

На відміну від пацієнтів з мякою та помірною АГ, яким проводили моно- або комбіновану з двох препаратів, одним із яких був ГХТ, терапію, для пацієнтів з важкою АГ (n=46) не мало достовірного значення для зменшення ШРПХе та ШРПХм які антигіпертензивні препарати входили до складу комбінованої терапії (три і більше препарати), а лише ступінь зниження АТ. Призначення статинів сприяло покращенню пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу незалежно від ступеню зниження АТ (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка величини ШРПХе у обстежених пацієнтів в залежності від величини досягнутого середньодобового САТ та призначення статинів

Примітки: Р₁ - достовірність зміни ШРПХе під впливом лікування в одній і тій же підгрупі досягнутого рівня тСАТ; Р₂ - достовірність різниці між величиною ШРПХе на етапах лікування в залежності від рівня досягнутого тСАТ.

Для вивчення впливу АГТ на ІР, обмін вуглеводів та ліпідів у дослідження було включено 205 пацієнтів з мякою та помірною АГ та клінічними ознаками МС згідно критеріям АТР ІІІ, але без ЦД. Усім пацієнтам на початку дослідження та через шість місяців лікування проводили 2-годинний ПГТТ та визначення рівню інсуліну в сироватці крові. В залежності від лікування усі пацієнти були розподілені на групи: у першу групу увійшло 32 пацієнти, яким призначали атенолол у добовій дозі 50-100 мг, у другу групу - 35 пацієнтів, які отримували небіволол у дозі 5-10 мг, у третю - 32 пацієнти, які отримували карведилол у добовій дозі 25-50 мг, у четверту - 32 пацієнти, яким призначали бісопролол у добовій дозі 5-10 мг, у пяту - 38 хворих, що отримували фозиноприл у добовій дозі 20-40 мг, у шосту - 36 пацієнтів, яким призначали телмісартан у добовій дозі 40-80 мг. Якщо на першому місяці прийому не досягався цільовий АТ через місяць додавали ГХТ у добовій дозі 25 мг/добу.

Незалежними факторами, повязаними з ІР (величиною індексу НОМА>3), виявилися ІМТ > 30 кг/м² (в=2,7, Р=0,032, СІ 1,1-6,7), рівень офісного САТ > 170 мм рт.ст. (в=2,3, Р=0,05, СІ 0,99-5,2), рівень глюкози натще > 6,1 ммоль/л (в=6,3, Р<0,001, СІ 3,1-12,6). При наявності двох або трьох з вказаних факторів вірогідність наявності ІР була у 5,3 рази вище, ніж при наявності одного або жодного з вказаних факторів (Р<0,001, CI 2,7-10,1).

Встановлено, що наявність ІР сприяла підтриманню більш високого рівню АТ та потребувала більш інтенсивних терапевтичних втручань для досягнення цільового АТ. У пацієнтів, які не досягли цільового рівня середньодобового АТ і на початку, і в кінці дослідження чутливість до інсуліну була меншою, ніж у пацієнтів, які досягли цільового АТ (табл. 5). В них НОМА індекс достовірно не змінювався, тоді, як у пацієнтів, що досягли цільового рівня АТ, спостерігалося достовірне зменшення НОМА індексу. У пацієнтів з ІР на початку дослідження усі антигіпертензивні препарати, за виключенням атенололу, достовірно підвищували чутливість тканин до інсуліну (табл. 6). Терапія атенололом значно збільшувала ІР. У пацієнтів без ІР лише в групі телмісартану спостерігалося достовірне зменшення індексу НОМА, інші препарати або достовірно не впливали на чутливість тканин до інсуліну (фозиноприл, небіволол, карведилол), або її зменшували (атенолол, бісопролол).

Таблиця 5

Зміни НОМА індексу на фоні лікування в залежності від стану ІР на початку та досягнення цільового середньодобового і офісного АТ

Таблиця 6

Зміни індексу НОМА на фоні прийому різних препаратів в залежності від вихідного стану інсулінрезистентності

Пацієнти з ІР мали більш високий рівень ТГ та більш низький рівень ХС-ЛПВЩ, ніж пацієнти без ІР. Під впливом лікування спостерігалося достовірне зменшення загального ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, ТГ та збільшення ХС-ЛПВЩ у пацієнтів з ІР на початку дослідження та достовірне зменшення загального ХС та ХС-ЛПНЩ у пацієнтів з НОМА індексом < 3 на початку дослідження. При цьому, зменшення індексу НОМА достовірно та прямо корелювало із зменшенням рівню ТГ (r=0,21, P=0,004) та збільшенням рівню ХС-ЛПВЩ (r=-0,20, P=0,004). Призначена в нашому дослідженні АГТ, в тому числі і БАБ, не погіршувала показники ліпідного спектру.

У дослідження з оцінки якості життя було включено 201 пацієнтів з мякою та помірною АГ (середній вік 54,4 ±1,0 років), що приймали участь у дослідженні ЕПІГРАФ-2 в Україні та 25 хворих з важкою АГ. Контрольну групу склали 15 осіб без ознак ураження серцево-судинної системи. У обстежених пацієнтів з мякою та помірною АГ показники якості життя, що характеризують фізичний стан, окрім ролевого функціонування, майже не відрізнялися від здорової популяції, тоді, як оцінка психічного стану здоровя (за шкалами загальний стан, ролеве функціонування, обумовлене психічним станом, психічне здоровя) була значно меншою, що тісно корелювало із рівнем АТ та наявністю ураження органів-мішеней або супутньої патології

У обстежених пацієнтів з важкою АГ без наявності ускладнень в анамнезі спостерігалося достовірне зниження оцінки здоровя майже за усіма шкалами, у порівнянні із пацієнтами з мякою та помірною АГ, а також нормотензивною популяцією. Зниження якості життя корелювало із наявністю ураження органів- мішеней та наявністю супутньої патології. Виявлення ознак перенесеного «німого» інсульту у пацієнтів з важкою АГ супроводжувалося значним зниженням ролевого функціонування, обумовленого як фізичним, так і психічним станом, у порівнянні з пацієнтами без ознак ураження мозку.

Більші позитивні зміни оцінки фізичного компоненту здоровя залежали від ступеню зменшення САТ (r=0,14, P=0,05) та ДАТ (r=0,22, P=0,003). Покращення психічного компоненту здоровя корелювало не тільки із змінами САТ і ДАТ (r=0,14, P=0,05 та R=0,13, P=0,065 відповідно), але також із витратами хворого на придбання медикаментів протягом 3 місяців (r = 0,16, P=0,033) - чим вони були більшими в кінці дослідження, тим більшою була ступінь збільшення оцінки психічного компоненту здоровя. Окрім того, при застосуванні фіксованої комбінації спостерігалося більше покращення оцінки якості життя - достовірно збільшувалася оцінка соціального функціонування з 69,9±1,6 до 75,6±1,7 (Р<0,02) та не погіршувалася оцінка життєвої активності, тоді як при лікуванні стандартною АГТ оцінка життєвої активності достовірно зменшувалася з 56,6±1,3 до 52,9±1,6 (Р < 0,05), а оцінка соціального функціонування достовірно не змінилася.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми - підвищення ефективності лікування хворих з есенціальнною та ренопаренхимною АГ на підставі комплексної оцінки факторів, що впливають на частоту виникнення несприятливих подій, на ураження органів-мішеней, на якість життя та контроль артеріального тиску.

1. Частота виникнення комбінованої КТ (коронарні події, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, термінальна ХНН, госпіталізація з серцево-судинних причин, смерть) протягом 5 років у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ становила 26,9 %. ІМ виник у 4 % пацієнтів, інсульт/ТІА - у 6,3 %, нестабільна стенокардія - у 6,4 %, ХНН - у 1,1 %, серцева недостатність - 3,1 %, загальна смерть - у 8,4 %, нові випадки ЦД - у 3,8 %. Основними факторами, що були повязані із розвитком комбінованої КТ у обстежених хворих виявилися: вік пацієнта, наявність перенесеного ІМ та інсульту в анамнезі, підвищений рівень офісного САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, ФВ ЛШ < 40 %, наявність ознак ГЛШ, індекс жорсткості аорти > 1,5 мм рт.ст./мл, порушення добового профілю АТ по типу «non-dipper», підвищений рівень дПАТ > 64 мм рт.ст.

2. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися діагностована ІХС та ГЛШ. На частоту виникнення інсульту/ТІА у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність перенесених порушень мозкового кровообігу, рівень САТ та ПАТ при виписці із стаціонару, вік хворих, порушення функції нирок. Частота смерті від усіх причин була більшою при надмірному вживанні алкоголю, наявності ІХС та інсульту в анамнезі, більшому рівні САТ та ПАТ при виписці із стаціонару.

3. Для прогнозу обстежених хворих більше значення мало зниження на фоні терапії АТ як такого, і в першу чергу САТ (< 130 мм рт.ст.) та ПАТ (< 45 мм рт.ст.), та корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань, а не те, за допомогою якого антигіпертензивного препарату це було досягнуто. Прийом ацетилсаліцилової кислоти на 44 % зменшував частоту виникнення комбінованої КТ в першу чергу за рахунок зменшення кількості ІМ та смерті, а також зменшував частоту нових випадків ЦД.

4. Критична величина ІММЛШ, при якій достовірно зростав ризик виникнення подій, була різною для різних ускладнень: для комбінованої КТ та інсульту/ТІА - 137 г/м², для загальної смерті - 155 г/м², для ІМ - 168 г/м². Регрес ГЛШ асоціювався із збільшенням виживання без кінцевих точок на 67,9 %. Спостерігалася тенденція до меншого виживання без КТ пацієнтів з концентричною ГЛШ (72,3 %) у порівнянні з концентричним ремоделюванням ЛШ (82,9 %, Р=0,056) та ексцентричною ГЛШ (76,9 %, Р=0,078).

5. Ренопаренхимна АГ, на відміну від есенціальної, характеризувалася у 17 разів частішим виникненням термінальної ХНН, більш високим рівнем АТ при добовому моніторуванні, достовірно вищими денною та нічною варіабельністю САТ, більшою частотою виявлення феномену «non-dipper», значно більшим ступенем ураження нирок, частішим виявленням концентричної ГЛШ та частішим виявленням ураження мозку при спіральній компютерній томографії.

6. Частота виникнення інсульту/ТІА зростала як у пацієнтів із зниженою величиною ШКФ (<90 мл/хв) - у 6,3 разів, так і у хворих із збільшеною величиною ШКФ (>125 мл/хв) - у 4,7 разів, у порівнянні з пацієнтами з нормальною величиною ШКФ (90-125 мл/хв).

7. Безсимптомне ураження мозку (інфаркт мозку або множинне ураження білої речовини) за даними спіральної компютерної томографії у пацієнтів з важкою АГ зустрічалося у 43,9 % випадків. Наявність ознак «німого» інсульту частіше діагностувалася у пацієнтів із величиною ТІМ > 0,9 см або при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, з Час.Ін. тСАТ > 70 %, із Е/А > 1,3, із тривалістю IVRT < 90 мс, із ШКФ > 130 мл/хв, із ренопаренхимною АГ, віком > 55 років, із збільшеним індексом тривалості Корнела, чоловічої статі, із IMT > 35 кг/м². Серед пацієнтів з ураженням мозку частіше зустрічалися хворі із порушенням діастолічної функції ЛШ по типу рестриктивному або псевдонормалізацією.

8. У 41,3 % пацієнтів з важкою АГ, навіть на фоні АГТ протягом року, спостерігалося прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень), яке не залежало від ступеню зниження АТ та супроводжувалося поглибленням порушення добового профілю АТ, збільшенням частки пацієнтів з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Основними факторами ризику прогресування ураження мозку були вік > 59 років, наявність раніше діагностованого ураження мозку, ФВ ЛШ < 56 %, Вар. нСАТ < 11,5 мм рт.ст., при яких ризик прогресування збільшувався відповідно у 3,7, 9,6, 6,9 та 4,9 разів. Призначення статинів сприяло на 70 % зниженню прогресування ураження мозку та супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій великого калібру та кращим контролем АТ.

9. Збільшена жорсткість артерій еластичного типу асоціювалася із ознаками більш тяжкого ураження інших органів-мішеней - перенесений інсульт або ІМ, більший рівень мікроальбумінурії, знижений рівень ШКФ, погіршення діастолічної функції ЛШ (але не ступенем ГЛШ), - та наявністю загальних факторів ризику серцево-судинних ускладнень - старший вік, підвищений рівень глюкози сироватки крові підвищений рівень тПАТ та офісного САТ, більша тривалість АГ. Швидкість розповсюдження пульсової хвилі по артеріям мязевого типу не корелювала із ураженням органів мішеней та лабораторними показниками і в значній мірі визначалася рівнем АТ.

10. Тяжкість порушень вуглеводного обміну асоціювалася з тривалим прогнозом у пацієнтів з 2-ю та 3-ю стадією АГ: рівень глюкози сироватки крові натще у межах 100-119 мг/дл асоціювався з у 1,9 разів, а рівень > 120 мг/дл з у 3,53 разів збільшенням ризику смерті, ніж рівень глюкози < 100 мг/дл. У пацієнтів з АГ без ЦД та з рівнем глюкози сироватки крові < 100 мг/дл частота виникнення нових випадків ЦД була у 2,53 рази меншою - 2,5 %, ніж у пацієнтів з рівнем глюкози 100-119 мг/дл - 5,5 %. Серед пацієнтів з клінічними ознаками МС (АТР ІІІ), але нормальним рівнем глюкози (< 100 мг/дл) не спостерігалося збільшення частоти виникнення несприятливих подій, на відміну від пацієнтів з клінічними ознаками МС та рівнем глюкози > 100 мг/дл.

11. У пацієнтів, які не досягли цільового рівня середньодобового АТ значення індексу НОМА як до лікування, так і на його фоні було достовірно вищим, ніж у пацієнтів, які досягли цільового АТ. У пацієнтів з початковою ІР досягнення цільового рівню АТ супроводжувалося зменшенням індексу НОМА як при призначенні блокаторів РАС (телмізартану, фозиноприлу), так і БАБ (бісопрололу, карведилолу, небівалолу), окрім атенололу. У пацієнтів без ознак ІР - індекс НОМА достовірно зменшувався лише в групі прийому телмісартану, інші препарати або достовірно не впливали (фозиноприл, небіволол, карведилол), або його збільшували (атенолол, бісопролол). Зменшення індексу НОМА достовірно та прямо корелювало із зменшенням вмісту тригліцеридів (r=0,21, P=0,004) та збільшенням рівню холестерину ліпопротеїдів високої щільності (r=-0,20, P=0,004). Призначена АГТ, в тому числі і БАБ, не погіршувала (а іноді покращувала) показники ліпідного спектру сироватки крові.

12. Дані аналізу результатів диспансеризації пацієнтів з АГ демонструють, що так зване «активне» ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя не призвели до значного покращення контролю АТ - загалом через рік тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ < 140 мм рт.ст. та 36,6 % мали ДАТ < 90 мм рт.ст. Основними причинами не ефективного лікування були недостатньо агресивні призначення лікарів (низькі дози препаратів), не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення препаратів короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінацій, дуже низька початкова прихильність пацієнтів, яка зовсім не враховувалася при виборі терапії.

13. Контроль за зниженням АТ, що проводиться рутинним офісним вимірюванням є недостатнім - у 45,7 та 49,6 % пацієнтів із рівнем офісного АТ < 140/90 мм рт.ст. відмічався підвищений рівень середньодобового та денного АТ відповідно, тоді, як тільки у 7 та 5,9 % хворих із нормалізацією середньодобового та денного АТ офісний АТ був вище цільового. Однією з причин різниці між даними добового моніторування та офісного вимірювання АТ була методологічна помилка, якої припускалися лікарі при офісному вимірюванні.

14. У обстежених пацієнтів з мякою та помірною АГ показники якості життя, окрім ролевого функціонування, суттєво не відрізнялися від показників у здорових осіб. Тоді як, при важкій АГ спостерігалося достовірне значне зниження оцінки якості життя за всіма шкалами, як у порівнянні із здоровими особами, так і в порівнянні із пацієнтами з мякою та помірною АГ. Погіршення якості життя корелювало із ступенем ураження органів-мішеней та наявністю супутньої патології. Для покращення якості життя мали значення ступінь зниження АТ та вибір АГТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для зворотного розвитку ураження серця (ГЛШ, порушення діастолічної функції ЛШ) та судин необхідним є забезпечення контролю АТ, а вже потім вибір антигіпертензивного препарату - блокатори РАС на відміну від інших антигіпертензивних препаратів, сприяють більшому регресу гіпертрофії, покращенню діастолічної функції ЛШ та в більшій мірі зменшують жорсткість артерій. При будь-якому порушенні функції нирок (гіпо- або гіперфільтрації) необхідним є призначення інгібіторів АПФ, а вже потім забезпечення контролю АТ. Пацієнтам із зниженою функцією нирок для кращого антигіпертензивного ефекту додатково доцільно призначати антагоністи кальцію. Хворим із збереженою функцією нирок можна призначати будь-які ефективні антигіпертензивні препарати.

2. Для скринінгової оцінки ступеню ураження артерій доцільно обчислювати індекс жорсткості артерій, який є простим за визначенням та інформативним у плані прогнозу. Для індивідуалізації лікування пацієнтів з АГ рекомендовано визначати ШРПХе - при збільшеній її величині > 12 м/с препаратами вибору є блокатори РАС при умові забезпечення ефективного зниження АТ. Статини (особливо у пацієнтів з ЦД) покращують пружно-еластичні властивості артерій, незалежно від зниження АТ та початкового рівню холестерину.

3. При призначенні АГТ пацієнтам з МС рекомендовано проводити визначення стану чутливості тканин до інсуліну. У пацієнтів з клінічними ознаками МС при індексі маси тіла > 30 кг/м², рівні офісного САТ > 170 мм рт.ст., рівні глюкози натще > 6,1 ммоль/л ризик виявлення ІР зростає відповідно у 2,7, 2,3 та 6,3 разів. При наявності двох або трьох з вказаних факторів вірогідність наявності ІР була у 5,3 рази вище, ніж при наявності одного або жодного з них.

4. В звязку із високою частотою діагностування безсимптомного інфаркту мозку пацієнтам з важкою АГ доцільно проводити компютерну томографію голови. Показами до проведення спіральної компютерної томографії голови є наявність 5 із вказаних нижче факторів - вік > 55 років, Час.Ін. тСАТ > 70 %, величина ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях, ренопаренхимна АГ, ШКФ > 130 мл/хв, співвідношення Е/А > 1,3, IVRT < 90 мс, - або наявність таких 3-х факторів як вік > 55 років, Час.Ін.тСАТ > 70 %,

ТІМ > 0,9 мм/наявність атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях.

5. Для упередження прогресування та виникнення ураження мозку пацієнтів з важкою АГ > 59 років, з ФВ < 56 %, з наявністю вже діагностованого раніше ураження мозку, з порушеним добовим профілем АТ по типу «non-dipper» та низькою Вар. нСАТ (< 11,5 мм рт.ст.) необхідно виділяти у групу критичного ризику. У цій групі пацієнтів для упередження прогресування ураження мозку доцільно призначати статини, незалежно від рівню холестерину сироватки крові.

6. Після виписки із спеціалізованого стаціонару 55,9 % пацієнтів з АГ припиняли регулярно приймати ліки або замінювали їх на інші. Основними причинами цього були: у 33,3 % - порада іншого лікаря, у 26,8 % - висока ціна ліків. 26,1 % не змогли пояснити причину. У таких випадках, контроль АТ був незадовільним, а частота виникнення загальної смерті на 35 % більшою. Тому, для більш ефективного контролю АТ у широкої популяції хворих на АГ необхідним є забезпечення лікуванн я за принципом наслідування - від спеціаліста в галузі лікування АГ до дільничного терапевта та сімейного лікаря і навпаки.

7. Анкетне визначення прихильності хворого до лікування доцільно проводити всім пацієнтам з АГ, що може допомогти лікарю відібрати пацієнтів з низькою прихильністю, яким потрібно проводити додаткові заходи щодо підвищення ефективності терапії. Одним із таких заходів може бути надання письмових рекомендацій у вигляді «Памятки хворого з артеріальною гіпертензією».

8. Для більш ефективного контролю АТ, особливо у пацієнтів з ураженням органів-мішеней та супутньою серцево-судинною патологією, при підборі АГТ необхідно спиратися на дані ДМАТ, а не лише офісного вимірювання АТ.

9. Для оцінки ефективності АГТ не має потреби проводити проби з навантаженням, але інформативним є визначення величини та швидкості ранкового підйому АТ. Проба з навантаженням може проводитися для оцінки стану пацієнта до лікування - ЧСС на етапі 50 Вт < 90 уд. за хв. асоціювалася з у 4,8 разів більшим ризиком виникнення несприятливих подій.

10. Оцінку якості життя за допомогою анкети SF-36 у пацієнтів з високим ризиком виявлення «німих» уражень мозку доцільно рекомендувати як інформативний метод, що дозволяє відібрати групу пацієнтів для проведення подальшого додаткового обстеження та більш активного лікування.

СПИСОК ОСНОВНИХ ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Радченко А.Д. Антигипертензивная эффективность эналаприла малеата у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в зависимости от наличия электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (результаты открытого многоцентрового исследования) /А.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2002. - № 4. - С. 69-75.

2. Радченко Г.Д. Оцінка ефективності терапії за даними добового

моніторування та офісного вимірювання артеріального тиску / Г.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2003. - № 1. - С. 71-74.

3. Радченко Г.Д. Показники амбулаторного моніторування артеріального тиску та антигіпертензивна терапія: формування тa регрес гіпертрофії лівого шлуночка у хворих з мякою та помірною артеріальною гіпертензією / Г.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2003. - № 3. - С. 80-84.

4. Радченко Г.Д. Добовий профіль артеріального тиску та варіабельність серцевого ритму у хворих із мякою та помірною артеріальною гіпертензією / Г.Д. Радченко // Лікарська справа. - 2003. - № 8. - С. 12-15.

5. Радченко Г.Д. Вуглеводний обмін та 5-річний прогноз у пацієнтів, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні / Г.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2008. - № 2. - С. 44-50.

6. Сіренко Ю.М. Оцінка ефективності антигіпертензивної терапії: чи існує кореляція між показниками офісного та добового моніторування артеріального тиску / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Рековець // Ліки України. - 2002. - № 9. - С. 4-8. (Автор приймала участь в обстеженні та лікуванні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

7. Рековець В.М. Особливості реакції артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію на різні види навантаження / В.М. Рековець, Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т. 5, № 4. - С. 121-123. (Дисертант приймала участь в обстеженні та лікуванні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

8. Сіренко Ю.М. Рівень артеріального тиску і методи його контролю при призначені антигіпертензивної терапії / Ю.М. Сіренко, В.М. Рековец, Г.Д. Радченко, О.С. Гурєва // Укр. кардіол. журнал. - 2004. - № 2. - С. 9-13. (Приймала участь в обстеженні та лікуванні хворих, провела аналіз протоколів обстеження, створила базу, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

9. Сіренко Ю.М. Антигіпертензивний, рено- та кардіопротекторний ефекти довготривалої терапії хворих з важкою артеріальною гіпертензією, ускладненою нирковою недостатністю / Ю.М. Сіренко, В.М.Граніч, Г.Д. Радченко, П.І. Сідоренко, Т.В.Бойчук // Укр. кардіол. журнал. - 2000. - № 4. - С. 27-29. (Дисертант приймала участь в обстеженні та лікуванні хворих, створила базу даних по результатам дослідження та провела подальшу статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

10. Сіренко Ю.М. Результати тривалого застосування ніфедипіну-ретард при ренопаренхіматозній артеріальній гіпертензії / Ю.М. Сіренко, В.М. Граніч, С.А.Поліщук, Г.Д. Радченко, А.Г. Лобко // Укр. кардіол. журнал. - 2000. - № 1-2. - С. 44-48. (Приймала участь в обстежені хворих, створила базу даних та провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

11. Сіренко Ю.М. Вплив антигіпертензивної терапії різними дигідропірідіновими антагоністами кальцію тривалої дії на показники добового моніторування артеріального тиску та варіабельність серцевого ритму / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч, С.А. Поліщук // Укр. кардіол. журнал. - 2001. - № 3. - С. 21-23. (Проводила самостійно біфункціональне добове моніторування артеріального тиску, створила базу даних, провела статистичну обробку результатів та оформила статтю до друку).

12. Сиренко Ю.Н. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка при его гипертрофии различного генеза / Ю.Н. Сиренко, Л.В. Сыса, А.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2001. - № 6. - С. 39-42. (Приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, статистичній обробці отриманих результатів, підготовці статті до друку).

13. Бойчук Т.В. Структурно-функціональні зміни лівого шлуночку у хворих з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією та їх регрес при тривалому застосуванні еналаприлу / Т.В. Бойчук, Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2002. - № 3. - С. 20-24. (Приймала участь в обстеженні та лікуванні хворих, створила бази даних по результатам дослідження і провела подальшу статистичну обробку та підготовку статті до друку).

14. Сиренко Ю.Н. Антигипертензивная эффективность эднита у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией: результаты открытого многоцентрового исследования / Ю.Н. Сиренко, А.Д. Радченко // Укр. мед. часопис. - 2001. - № 4/24. - С. 115-121. (Приймала безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих, особисто був проведений аналіз протоколів обстеження, створила бази даних по результатам багатоцентрового дослідження і провела подальшу статистичну обробку, підготовку статті до друку).

15. Сиренко Ю.Н. Антигипертензивная эффективность эгилока (метопролола) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Ю.Н. Сиренко, А.Д. Радченко // Укр. мед. часопис. - 2002. - № 4/27. - С. 33-36. (Обстежила 20 пацієнтів, провела добове моніторування артеріального тиску, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

16. Сиренко Ю.Н. Суточный профиль артериального давления и вариабельность сердечного ритма у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией / Ю.Н. Сиренко, А.Д. Радченко, О.Л. Рековец // Серце і судини. - 2003. - № 2. - С. 33-39. (Приймала участь в обстеженні хворих, провела біфункціональне моніторування артеріального тиску, приймала участь у створенні бази даних та статистичній обробці отриманих даних, підготувала статтю до друку).

17. Сіренко Ю.М. Ефективність лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією у спеціалізованому відділенні: результати контролю артеріального тиску та анкетування хворих через 5 років / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко // Укр. кардіол. журнал. - 2003. - № 4. - С. 35-40. (Провела аналіз історій хвороб, обстеження пацієнтів через 5 років після виписки із стаціонару, створила базу даних, провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).

18. Сіренко Ю.М. Стан мозкової гемодинаміки у хворих з мякою та помірною артеріальною гіпертензією / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, О.Л. Рековець, В.М.Граніч, С.М.Кушнір // Укр. кардіол. журнал. - 2004. - № .3. - С. 38-41. (Приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку отриманих даних та підготувала статтю до друку).

19. Радченко Г.Д. Особливості ураження нирок та серця у хворих з есенціальною та ренопаренхимною артеріальною гіпертензією / Г.Д. Радченко, В.М.Граніч, Г.В.Пономарьова // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 1. - С. 49-53. (Приймала участь в обстеженні більшості хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

20. Сіренко Ю. М. Вплив антигіпертензивної терапії на прогресування дисфункції нирок та регрес гіпертрофії лівого шлуночку у хворих з ренопаренхіматозною гіпертензією / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч, С.Ю. Савицький // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 3. - С. 74-82. (Приймала участь в обстеженні хворих, проводила добове моніторування артеріального тиску, приймала участь в створенні бази даних, провела статистичну обробку отриманих результатів, підготувала статтю до друку).

21. Сіренко Ю.М. Вплив антигіпертензивних препаратів різних груп на функцію нирок у пацієнтів із мякою та помірною артеріальною гіпертензією / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко //Ліки України. - 2005. - № 7-8. - С. 118-122. (Приймала участь в обстеженні пацієнтів, проводила добове моніторування артеріального тиску, приймала участь у створенні бази даних пацієнтів, провела статистичну обробку, провела аналіз отриманих даних та підготувала статтю до друку).

22. Сіренко Ю.М. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією методи дослідження та стратегічні підходи до лікування. Частина 1 / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М. Граніч // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 4. - С. 9-19. (Провела огляд літератури, на прикладі власних досліджень довела значимість визначення клубочкової фільтрації розрахунковим методом, підготовила статтю до друку).

23. Сіренко Ю. М. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією методи дослідження та стратегічні підходи до лікування. Частина 2/ Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.М.Граніч // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - № 5. - С. 9-17. (Провела огляд літератури, на прикладі власних досліджень показано вплив різних препаратів на функцію нирок, підготовила статтю до друку).

24. Сіренко Ю.М. Пружно-еластичні властивості артерій еластичного та мязевого типу у хворих з мякою та помірною артеріальною гіпертензією і вплив на них терапії лозартаном порівнянно з амлодипіном / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, С.М.Кушнір // Серце і судини. - 2006. - № 1. - С. 63-69. (Провела обстеження хворих, приймала участь у створенні бази даних, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

25. Радченко Г.Д. Фактори ризику виникнення несприятливих подій у хворих з артеріальною гіпертензією, що проходили стаціонарне лікування у спеціалізованому відділі (5-річне ретроспективне спостереження) / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2006. - № 6. - С. 39-47. (Самостійно провела аналіз історій хвороб, анкетування хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз, підготувала статтю до друку).

26. Радченко Г.Д. Оцінка ехокардіографічних та електрокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночку у пацієнтів з артеріальною гіпертензією до та після лікування у спеціалізованому відділенні / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2006. - № 5. - С. 39-43. (Самостійно провела аналіз історій хвороб, анкетування хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз, підготувала статтю до друку).

27. Сіренко Ю.М. Оцінка ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію: результати однорічної диспансеризації у Черкаській області / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І.Казмирук // Серце і судини. - 2007. - № 2. - С. 47-54. (Приймала участь у створенні бази даних, провела статистичну обробку отриманих результатів, аналіз, підготувала статтю до друку).

28. Сіренко Ю.М. Ефективність лікування артеріальної гіпертензії: результати однорічної диспансеризації у Черкаській області/ Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І.Казмирук // Ліки. - 2007. - № серпень. - С. 10-16. (Приймала участь у створенні бази даних, провела статистичну обробку, підготувала статтю до друку).

29. Сіренко Ю.М. Прогресування ураження мозку в пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією на фоні антигіпертензивної терапії / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, О.А. Шараєвський, С.М. Кушнір, Ю.В. Кудіна, С.В. Поташов, Г.В. Понамарьова // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 5. - С. 81-90. (Провела обстеження хворих, аналіз історій хвороб пацієнтів, провела обстеження пацієнтів через рік спостереження, створила базу даних, провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).

30. Сіренко Ю. М. Результати однорічної диспансеризації пацієнтів з артеріальною гіпертензією у Черкаській області / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І. Казмирук // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 2. - С. 26-31. (Приймала участь в організації дослідження, у створенні бази даних, провела статистичну обробку отриманих результатів, аналіз, підготувала статтю до друку).

31. Сіренко Ю.М. Еналаприл плюс індапамід при лікуванні артеріальної гіпертензії: оцінка ефективності та безпеки раціональної фармакотерапії застосувавння нефіксованої комбінації еналаприлу і індапаміду (ЕНЗИКС) (результати багатоцентрового дослідження ЕПІГРАФ-2 в Україні) / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк, О.І. Дядик, С.О. Андрієвська, В.Й. Целуйко, Ю.А. Іванів, А.Е. Багрій, С.А. Поліщук, Є.В. Андрєєв, О.О. Ханюков, Г.О. Бессмертна, О.Л. Слободян, О.С. Кузів, О.В. Радченко, А.В. Жадан // Укр. мед. часопис. - 2007. - № 3. - С. 61-70. (Приймала участь в організації дослідження, провела обстеження 30 пацієнтів, приймала участь у створенні бази даних, провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).

32. Радченко Г.Д. Гіпертрофія лівого шлуночка, її регрес та прогноз у пацієнтів, які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні (результати ретроспективного 5-річного дослідження)/ Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 1. - С. 54-63. (Самостійно провела аналіз історій хвороб пацієнтів, анкетування хворих, повторне обстеження, створила базу даних, провела статистичну обробку, їх аналіз, підготувала статтю до друку).

33. Радченко Г.Д. Діастолічна функція та гіпертрофія лівого шлуночку у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією / Г.Д. Радченко, С.В. Поташов, С.М. Кушнір, Ю.В. Кудіна, Г.В. Пономарьова, Ю.М. Сіренко, А.С. Ващилко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 3. - С. 51-58. (Провела обстеження хворих, аналіз історій хвороб пацієнтів, провела обстеження пацієнтів через рік спостереження, створила базу даних, провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).

34. Радченко Г.Д. Прогностичне значення розрахункового кліренсу креатиніну та вплив терапії на функцію нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні (результати 5-річного ретроспективного спостереження) / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 4. - С. 39-45. (Провела аналіз історій хвороб пацієнтів, анкетування хворих, обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз, підготувала статтю до друку).

35. Радченко Г. Ураження мозку в пацієнтів з неускладненою тяжкою артеріальною гіпертензією/ Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко, О.А. Шараєвський, С.В.Поташов, С.М.Кушнір, Ю.В.Кудіна, В.М.Граніч, М.М.Рейко // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 6. - С. 40-47. (Провела обстеження хворих, аналіз історій хвороб пацієнтів, провела обстеження пацієнтів, створила базу даних, провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).

36. Радченко Г.Д. Якість життя в пацієнтів з мякою та помірною артеріальною гіпертензією. Зміни під впливом антигіпертензивного лікування / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол. журнал. - 2008. - № 1. - С. 42-50. (Приймала участь в організації дослідження, провела обстеження 76 пацієнтів, приймала участь у створенні бази даних, провела статистичну обробку отриманих результатів, підготувала статтю до друку).

37. Сіренко Ю.М. Вплив бета-адреноблокаторів (атенололу та небівалолу) на інсулінрезистентність у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом / Ю.М. Сіренко, Є.А.Павлюк, С.В.Савицький, О.Л. Рековець, Г.Д. Радченко // Сімейна медицина. - 2007. - № 4. - С. 68-73. (Автор приймала участь в створенні бази даних, провела статистичну обробку та аналіз отриманих даних, підготувала статтю до друку).

38. Деклараційний патент на корисну модель 10408 Україна, А 61К31/00. Спосіб корекції порушень пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу у хворих на гіпертонічну хворобу/ Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, С.М. Кушнір.; заявник та володар патенту Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. - № . u 2005 03853, 2005; заявл.22.04.2005; опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. (Дисертанту належить ідея проведення дослідження, приймала участь в обстеженні хворих, виконала статистичну обробку та оформлення заявки).

39. Деклараційний патент на корисну модель 10454 Україна, А 61К31/00. Спосіб диференційованої діагностики гіпертонічної хвороби та нейроциркуляторної дистонії гіпертензивного типу у хворих віком 18-30 років/ Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, С.М.Кушнір.; заявник та володар патенту Інститут кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України. - № . u 2005 04 134, 2005; заявл.29.04.2005; опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. (Дисертанту належить ідея проведення дослідження, приймала участь в обстеженні хворих, виконала статистичну обробку та оформлення заявки).

40. Радченко Г.Д. Оцінка ефективності лацидипіну при артеріальній гіпертензії/ Г.Д. Радченко, С.А.Поліщук, В.В.Поліщук// Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні: українська науково-практична конференція, 12-14 травня 2004 р.: матеріали конференції. - К., 2004. - С. 122. (Дисертантом проведено клініко-інструментальне обстеження хворих, створена база даних, проведено статистичну обробку, підготовку тез до друку).

41. Радченко Г.Д. Стан мозкової гемодинаміки у хворих з мякою та помірною артеріальною гіпертензією/ Г.Д. Радченко, О.Л. Рековець, В.М. Граніч, В.Я. Перекрестов // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні: українська науково-практична конференція, 12-14 травня 2004 р.: матеріали конференції. - К., 2004. - С. 123. (Дисертантом проведено відбір хворих, добове моніторування хворим, створена база даних, проведено статистичну обробку, підготовку тез до друку).

42. Радченко Г.Д. Пружно-еластичні властивості артерій еластичного та мязевого типів та вплив на них терапії лосартаном порівнянно з амлодипіном у хворих з мякою та помірною артеріальною гіпертензією / Г.Д. Радченко, С.М.Кушнір, Ю.В.Кудіна, М.М.Рейко // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань: обєднаний Пленум правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України, 19-20 вересня 2006 р.: матеріали Пленуму. - К., 2006. - С. 177-178. (Приймала участь в обстеженні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку даних, підготувала тези до друку).

43. Радченко Г.Д. Контроль артеріального тиску та прогноз у пацієнтів, що пройшли лікування у спеціалізованому гіпертензивному відділенні (результати 5-річного ретроспективного спостереження) / Г.Д. Радченко, М.М. Рейко, С.А.Поліщук // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань: обєднаний Пленум правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України, 19-20 вересня 2006 р.: матеріали Пленуму. - К., 2006. - С. 178-179. (Провела аналіз історій хвороб, обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку даних, підготувала тези до друку).

44. Радченко Г.Д.Оцінка факторів, що впливають на прогноз у хворих з артеріальною гіпертензією (первинні результати 5-річного ретроспективного спостереження)/ Г.Д. Радченко, М.М.Рейко, В.М.Граніч // Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань: обєднаний Пленум правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України, 19-20 вересня 2006 р.: матеріали Пленуму. - К., 2006. - С. 179-180. (Провела аналіз історій хвороб, обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку даних, підготувала тези до друку).

45. Радченко А.Д. Контроль артериального давления по данням офисного измерения и амбулаторного мониторирования / Г.Д. Радченко // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми: українська науково-практична конференція, 15-17 квітня 2002 р.: матеріали конференції. - К., 2002. - С. 88-89.

46. Радченко А.Д. Антигипертензивная эффективность спираприла у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией/ А.Д. Радченко, Ю.Н.Сиренко, М.Н. Рейко, В.Н. Гранич // Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми: українська науково-практична конференція, 15-17 квітня 2002 р.: матеріали конференції. - К., 2002. - С. 89. (Дисертант провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку даних, підготувала тези до друку).

47. Сіренко Ю.М. Характер ремоделювання міокарда лівого шлуночка серця залежно від добового профілю артеріального тиску/ Ю.М. Сіренко, В.М. Граніч, Г.Д. Радченко, М.М. Рейко// Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми: українська науково-практична конференція, 15-17 квітня 2002 р.: матеріали конференції. - К., 2002. - С. 97. (Автор провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала тези до друку).

48. Sirenko Yu. Antihypertensive effects of spirapril in patients with mild to moderate arterial hypertension/ Yu.Sirenko, G. Radchenko, M. Reyko, V.Granich//Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol.15. - P.40A. (Автор провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала тези до друку).

49. Radchenko G. Systemic arterial compliance in patients with high and low renin essential hypertension/ G.Radchenko, Yu.Sirenko // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol.15. - P.64A. (Автор провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку).

50. Radchenko G. Office vs ambulatory blood pressure control in mild to moderate hypertensive patients (results of open multicenter study / G.Radchenko, Yu.Sirenko // Am. J. Hypertens. - 2002.- Vol.15. - P.80A. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку).

51. Radchenko G. Silent cerebral damage in patients with severe uncomplicated arterial hypertension/ G.Radchenko, Yu.Sirenko, O.Sharaevsky, S.Potashov, S.Kushnir, J.Kudina, V.Granich, A.Vaschilka, M.Reyko // J. Hypertens. - 2006. - Vol.25, Suppl.2. - P.13. (Автор провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку, зробила усну доповідь).

52. Radchenko G. Left ventricular hypertrophy and diastolic function in patients with severe arterial hypertension/ G.Radchenko, S.Potashov, Yu. Sirenko, S. Kushnir, J. Kudina, G. Ponamoreva // J. Hypertens. - 2006. - Vol.25, Suppl.2. - P.41. (Автор провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку, зробила стендову доповідь).

53. Radchenko G. Prognostic evaluation of Cockroft-Gault clearance creatinine and influence of antihypertensive therapy on renal function in patints who were treated in specialized hypertensive unit (5-year retrospective study) / G.Radchenko, Yu.Sirenko // J.Hypertens. - 2006. - Vol.25, Suppl.2. - P.62. (Провела обстеження хворих, аналіз історій хвороб, створила базу даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку, зробила стендову доповідь).

54. Radchenko G. Pulse blood pressure and aorta stiffness index: influence on prognosis in patients with arterial hypertension who were treated in specialized hypertensive unit/ G.Radchenko, Yu.Sirenko // J. Hypertens. - 2006. - Vol.25, Suppl.2. - P.49. (Провела аналіз історій хвороб, створила базу даних, провела статистичну обробку та аналіз даних, підготувала тези до друку, зробила стендову доповідь).

55. Radchenko G. Regression of left ventricular hypertrophy in patients who agreed to have repeat examination at 5 years after treatment in specilised hypertensive unit/ G.Radchenko, Yu.Sirenko //J. Hypertens. - 2005. - Vol.23, Suppl. 2. - P.165. (Провела обстеження хворих, аналіз історій хвороб, створила базу даних, провела статистичну обробку, підготувала тези до друку).

56. Radchenko G. Influence of losartan vs amlodipine on pulse wave velocity in patients with mild to moderate hypertension/ G.Radchenko, Yu.Sirenko, S.Kushnir, J. Kudina // J. Hypertens. - 2005. - Vol.23, Suppl. 2. - P.319. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

57. Sirenko Yu. Antihypertensive treatment and renal function in patients with renoperenchymal arterial hypertension (3 year follow-up) / Yu.Sirenko, G.radchenko, V. Garnich// J. Hypertens. - 2005. - Vol.23, Suppl. 2. - P.410. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

58. Radchenko G. Dynamic of statistical and epidemiological data of the program for arterial hypertension prevention and treatment in Ukraine realization / G. Radchenko, I. Smyrnova // J. Hypertens. - 2004. - Vol.22, Suppl. 1. - P.35. (Приймала участь у підготовці тез).

59. Radchenko G. Office vs ambulatory blood pressure control in mild to moderate hypertensive patients: results of open multicentral study/ G.Radchenko, Yu.Sirenko оn behalf of the Study Group // J. Hypertens. - 2002. - Vol.20, Suppl. 4. - P.388. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

60. Radchenko G. Nebivolol vs atenolol: results of 24-hour blood pressure monitoring in patients with mild to moderate hypertension/ G.Radchenko, Yu.Sirenko, V.Granich // J. Hypertens. - 2002. - Vol.20, Suppl. 4. - P.389. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

61. Sirenko Yu. Systemic arterial compliance in patients with high and low renin essential hypertension/ Yu.Sirenko, G.Radchenko // J. Hypertens.-2002.-Vol. 20, Suppl. 4.-P.396. (Приймала участь в обстеженні хворих та підготовці тез).

62. Sirenko Yu. Effectiveness of generical enalapril in patients with mild to moderate arterial hypertension (results of open multicenter study)/ Yu.Sirenko, G. Radchenko // J. Hypertens.- 2002. -Vol.20, Suppl. 4. - P.396. (Обстежила 30 хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

63. Sirenko Yu. Antihypertensive effects of spirapril in patients with mild to moderate arterial hypertension/ Yu.Sirenko, G.Radchenko, M.Reyko // J. Hypertens.-2002.-Vol.20, Suppl. 4. - P.396. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

64. Radchenko G. Five year results of treatment hypertensive patients in specialized hypertension unit/ G.Radchenko, Yu.Sirenko //J. Hypertens.-2003.-Vol.21, Suppl.4. - P.193. (Проаналізувала історії хвороб та обстежила хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

65. Sirenko Yu. Autonomic regulation of the heart rate in «dipper» and «non-dipper» patients with mild to moderate arterial hypertension/ Yu.Sirenko, G.Radchenko, O. Reykovetz// J. Hypertens. - 2003. - Vol.21, Suppl.4. - P.226. (Дисертант приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез)

66. Reykovetz V. M. Mild to moderate essential and renoparenchymal arterial hypertension: differences in heart and reanl damage/ V., Reykovetz, G. Radchenko // J. Hypertens.- 2003. - Vol.21, Suppl.4. - P.335. (Автор приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку та підготовку тез).

67. Sirenko Yu. Nimodipin treatment and changing of cerebral artery blood flow in hypertensive patients after stroke/ Yu.Sirenko, G.Radchenko, V. Granich, S. Polischuk, E. Kostenko, O. Gulkevich// J. Hypertens.- 2003. - Vol.21, Suppl.4. - P.339. (Приймала участь в плануванні дослідження, обстеженні хворих, створила базу даних та підготувала тези до друку).

68. Sharaevsky O. Silent cerebral damage in patients with hard uncomplicated arterial hypertension/ O. Sharaevsky, G. Radchenko, Yu.Sirenko, S. Potashev, S. Kushnir, J. Kudina, V. Granich, M. Reyko //J. Clin. Hypertens. - 2007. - Vol. 9, Suppl.5. - P.30A. (Приймала участь в обстеженні хворих, створила базу даних та підготувала тези до друку).

69. Radchenko G. Left ventricular hypertrophy and diastolic function in patients with severe arterial hypertension/ G. Radchenko, Yu.Sirenko, S. Potashev, S. Kushnir, J. Kudina, G.Ponomareva // J. Clin.Hypertens. - 2007. - Vol.9, Suppl 5. - P.112A. (Приймала участь в обстеженні хворих, створила базу даних та підготувала тези до друку).

70. Radchenko G. Pulse blood pressure and aorta stiffness index: influence on prognosis in patients with arterial hypertension who were treated in specialized hypertensive unit/ G. Radchenko, Yu.Sirenko // J. Clin. Hypertens. - 2007. - Vol.9, Suppl. 5. - P.223 A. (Автор проаналізувала історії хвороб, створила базу даних та підготувала тези до друку).

71. Radchenko G. Results of one year primary care physicians work in treatment of patients with arterial hypertension/ G. Radchenko, Yu.Sirenko, V. Kazmyruk // J. Clin. Hypertens. - 2007. - Vol. 9, Suppl. 5. - P.213A. (Автор проаналізувала історії хвороб, створила базу даних та підготувала тези до друку).

72. Sirenko Yu. Risk factors of cerebrovascular events in mild to moderate hypertensive patients with drug controlled blood pressure/Yu.Sirenko, G.Radchenko // J. Hypertens. - 2001. - Vol.19, Supp. 2 - P.73. (Провела аналіз хвороб, створила базу даних провела статистичну обробку та підготувала тези).

73. Sirenko Yu. Assessment of long-acting calcium antagonists (nitrendipine, lacidipine, nifedipine) in treatment of arterial hypertension/ Yu. Sirenko, G.Radchenko, V. Granich, A.Savelov // J. Hypertens. - 2001. - Vol.19, Supp. 2 - P.158. (Приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку, підготувала тези, зробила стендову доповідь).

74. Radchenko G. Ambulatory pulse pressure level and long-term prognosis in treated mild or moderate hypertensive patients/ G. Radchenko, Yu.Sirenko // J. Hypertens. - 2001. - Vol.19, Supp. 2 - P.188. (Провела аналіз хвороб, створила базу даних провела статистичну обробку та підготувала тези).

75. Sirenko Yu. Ambulatory mean, pulse blood pressure and left ventricular hypertrophy/Yu. Sirenko, G. Radchenko// J. Hypertens. - 2001. - Vol.19, Supp. 2 - P. 294. (Приймала участь в обстеженні хворих, створенні бази даних, провела статистичну обробку, підготувала тези, зробила стендову доповідь).

76. Sirenko Yu. Losartan vs valsartan in moderate arterial hypertension: influence on blood pressure and heart rate variability/ Yu.Sirenko, G.Radchenko, V. Granich, A. Savelov //J. Hypertens. - 2000. - Vol.18, Suppl. 4. - P.236. (Приймала участь в обстеженні хворих, провела статистичну обробку, підготувала тези).

АНОТАЦІЯ

Радченко Г.Д. Критерії, детермінуючі фактори та резерви ефективного лікування хворих з артеріальною гіпертензією за даними проспективного та ретроспективного спостереження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, Київ, 2008.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми - підвищення ефективності лікування хворих з різним ступенем есенціальної та ренопаренхимної артеріальної гіпертензії. Робота базується на даних обстеження 3287 пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

На основі ретроспективного та проспективного спостереження виділено основні клініко-інструментальні, пацієнт- та лікарзалежні фактори, що повязані із перебігом захворювання, виникненням та прогресуванням ураження органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин), порушенням вуглеводного та ліпідного обмінів, якістю життя у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та контролем артеріального тиску. Обґрунтовано індивідуальні підходи до лікування пацієнтів з урахуванням початкового стану ураження органів-мішеней та чутливості тканин до інсуліну. Розроблено критерії оцінки ефективності антигіпертензивної терапії на основі методу добового моніторування артеріального тиску та велоергометрії.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, перебіг, ураження органів-мішеней, контроль артеріального тиску, антигіпертензивна терапія

SUMMARY

Radchenko G.D. Criteria, determinate factors and reserves of effective treatment of patients with arterial hypertension according to data of prospective and retrospective observation. - Manuscript.

Thesis on competition of doctor of medical scientific degree in specialty 14.01.11 - Cardiology. - National scientific center «The M.D.Strazhesko Institute of Сardiology» Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2008.

In the work there were proposed the theoretical generalization and new solution of the scientific and practical problem - increasing of effectiveness of treatment of the essential and renoparenchymal arterial hypertensive patients. Thesis is based on examination of 3287 hypertensive patients.

Based on results of the retrospective and prospective observations it was found the

main clinical, instrumental, patients and physicians depending factors, that were connected with development of cardiovascular events, with onset or progression of target organ damage (heart, kidney, brain, vessels), with glucose and lipid metabolism disturbances, with poor blood pressure control and quality of life. There were substantiated the individual schemes of hypertension treatment depending on target organ damage evaluation and tissue insulin sensitivity. There were proposed the criteria of antihypertensive efficacy of treatment based on data of ambulatory blood pressure monitoring and bicycle exercise test.

Key words: arterial hypertension, cardiovascular events, target organ damage, blood pressure control, antihypertensive treatment

АННОТАЦИЯ

Радченко А.Д. Критерии, детерминирующие факторы и резервы эффективного лечения пациентов с артериальной гипертензией по данным проспективного и ретроспективного наблюдения. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д.Стражеска» АМН Украины, Киев, 2008.

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научно-практической проблемы - повышение эффективности лечения пациентов с различной степенью артериальной гипертензии. Работа основана на анализе данных обследования 3287 пациентов с эссенциальной и ренопаренхимной (на фоне хронического пиелонефрита) артериальной гипертензией.

Определена частота развития неблагоприятных событий (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта/ТИА, сердечной недостаточности, терминальной стадии почечной недостаточности, новых случаев сахарного диабета, общей смерти) у пациентов со 2-й и 3-й стадией (ВОЗ 1993) эссенциальной и ренопаренхимной артериальной гипертензией и основные факторы, с которыми был связано худшее течение заболевания: старший возраст, наличие осложнений в анамнезе, повышенный уровень систолического и пульсового артериального давления при выписке из стационара, фракция выброса левого желудочка < 40 %, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, расчётный индекс жёсткости аорты > 1,5 мм рт.ст./мл, нарушение суточного профиля артериального давления по типу «non-dipper», повышенный уровень дневного пульсового артериального давления. Определено, что частота возникновения инфаркта миокарда, инсульта/ТИА, общей смерти достоверно увеличивается при разной величине индекса массы миокарда - соответственно при > 168, 137, 155 г/м².

Выявлено, что пациенты с ренопаренхимной артериальной гипертензией имеют более выраженное поражение органов-мишеней (сердца, почек, мозга) и характеризуются в 17 раз более частым возникновением терминальной стадии хронической почечной недостаточности, чем пациенты с эссенциальной артериальной гипертензией.

Выявлено, что степень диастолической дисфункции левого желудочка, в отличии от гипертрофии левого желудочка, связана с жёсткостью аорты, независимо от степени артериальной гипертензии. Определены факторы, связанные с возникновением и прогрессированием поражения мозга на фоне терапии и разработаны рекомендации по предупреждению прогрессирования поражения. На основании применения методов оценки состояния сосудов доказана необходимость определения упруго-эластических свойств артерий как для оценки прогноза, так и для индивидуализации антигипертензивной терапии. Разработаны схемы назначения антигипертензивной терапии в зависимости от наличия и степени поражения органов мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов). Показано, что у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией для обратного развития гипертрофии левого желудочка и улучшения упруго-эластических свойств артерий целесообразно назначать блокаторы ренин-ангиотензиновой системы при условии обеспечения эффективного контроля артериального давления. При нарушении функции почек (как сниженной, так и гиперфильтраци) целесообразно назначать ингибиторы АПФ, не зависимо от их влияния на уровень артериального давления.

Проведено оценку эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от исходной чувствительности тканей к инсулину у пациентов с клиническими признаками метаболического синдрома. Установлено, что у пациентов с инсулинрезистентностью (НОМА индекс > 3) не имело значения каким препаратом достигалось снижение артериального давления, за исключением атенолола, который ухудшал чувствительность тканей к инсулину. Определено прогностическое значение клинических критериев метаболического синдрома. Определены величины наиболее значимых критериев метаболического синдрома, при которых (при проведении перорального глюкозо-толерантного теста) с вероятностью 70 % выявляется резистентность тканей к инсулину (индекс НОМА > 3).

На основании комплексной оценки эффективности лечения пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе и в специализированном стационаре, а также данных анкетирования врачей, определены основные пациент- и врач-зависимые причины плохого контроля артериального давления и предложены пути оптимизации ситуации.

Проведено сопоставление различных методов контроля эффективности антигипертензивной терапии - офисного измерения, суточного мониторирования, измерение давление при дозированной физической нагрузке. В работе доказана необходимость более широкого применения метода суточного мониторирования артериального давления как метода более объёмного (дающего дополнительные показатели) и качественного контроля эффективности антигипертензивной терапии. Обосновано применение пробы с дозированной физической нагрузкой для оценки прогноза, но не для оценки степени снижения артериального давления.

На основании применения специальной шкалы SF-36 проведено оценку качества жизни пациентов с различной степенью артериальной гипертензии, выявлена связь между качеством жизни и поражением органов-мишеней, показано, что антигипертегзивная терапия по-разному влияет на показатели

качества жизни.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, течение, поражение органов-

мишеней, контроль артериального давления, антигипертензивная терапия

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АГТ - антигіпертензивна терапія

АПФ - ангіотензин-перетворюючий фермент

АТ - артеріальний тиск

БАБ -бета-адреноблокатори

Вар. - варіабельність

ВЕМ - велоергометрія

ВРП - величина ранкового підйому

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночку

ГХТ - гідрохлортіазид

д - денний

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДІ - добовий індекс

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

ЕКГ - електрокардіографія

Е - еналаприл малеат

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІМ - інфаркт міокарду

ІММЛШ - індекс маси міокарду лівого шлуночку

ІМТ - індекс маси тіла

Ін.Пл. - індекс навантаження площею

ІР - інсулінрезистентність

ІХС - ішемічна хвороба серця

КДО - кінцево-діастолічний обєм

КСО- кінцево-систолічний обєм

КТ - кінцева точка

ЛП - ліве передсердя

ЛШ - лівий шлуночок

ММЛШ - маса міокарду лівого шлуночку

МС - метаболічний синдром

н - нічний

ПАТ - пульсовий артеріальний тиск

ПГТТ - пероральний глюкозо-толерантний тест

РАС - ренін-ангіотензинова система

САТ - систолічний артеріальний тиск

т - середньодобовий

ТГ - тригліцериди

ТІМ - товщина комплексу інтима-медіа

ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ХС - холестерин

ХС-ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХС-ЛПНЩ - холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ЦД - цукровий діабет

Час.Ін. - індекс навантаження часом

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

ШРП - швидкість ранкового підйому

Non-dipper - зниження АТ в нічний час < 10 %, у порівнянні із денним

Dipper - зниження АТ в нічний час > 10 %, у порівнянні із денним

СІ - конфіденційний інтервал