Клініко-патогенетична характеристика, діагностика і лікування різних форм ішемічної хвороби серця в поєднанні із супутніми захворюваннями

Міністерство охорони здоров?я України

Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця

Мальчевська Тетяна Йосипівна

УДК:616.12-005.4-06-036-07-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА,

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ.

Науковий консультант:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Нетяженко Василь Захарович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу профілактики та лікування цукрового діабету, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, керівник відділу гіпертонічної хвороби, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини, м.Київ.

Захист відбудеться “ 20 “ _червня___________2008 р. о 13.30 ________годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.Київ, проспект Перемоги , 34.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ,
вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “ 19 “_____травня____________ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, І.М. Щуліпенко

доктор медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ, у структурі загальної смертності частка смертей від серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань складає 52%, перевищуючи смертність від онкологічних (24%) і інфекційних захворювань (19%). За статистичним прогнозом, серцево-судинна смертність в 2020 році сягне
25 млн випадків на рік, здебільшого внаслідок ішемічної хвороби серця. Нерідко перебіг ішемічної хвороби серця (ІХС) обтяжують супутні захворювання, найпоширенішою із яких є артеріальна гіпертензія (Крылов А.А., 2000;
Волков В.И., 2003).

Тісний взаємозвязок між артеріальною гіпертензією (АГ) і атеросклерозом дозволив в свій час Мяснікову А.Л. висловити гіпотезу про поєднання захворювань: « …гіпертонічна хвороба, атеросклероз, повязана з ними коронарна недостатність -ось сувора тріада захворювань, що найбільше уражує людство». В основі частих поєднань таких різних, проте взаємовпливових захворювань вдається виявити спільність або близькість етіологічних і патогенетичних чинників,хоча патогенетичні співвідношення більшості із них, зокрема, ІХС і АГ ще потребують поглибленого вивчення.

Відомо, що у хворих із цукровим діабетом ІІ типу (ЦД) у 70-80% відмічається АГ (Маньковский Б.Н., 2002; Alberti K.G., 2004). Поєднання цих двох повязаних захворювань несе потенційну загрозу раннього атеросклерозу, передчасної інвалідизації і смерті хворих від ускладнень (Ефимов А.С., 2002; Маньковский Б.Н., 2002; Зубкова С.Т., 2005; Вакалюк І.П., 2006). При ЦД ІІ типу навіть без супутньої АГ ризик розвитку ІХС і церебрального інсульту підвищується в 2-3 рази, а при поєднанні з АГ- в 4-6 разів (Мичка В.Б., 2002; Віничук С.М. і співавт., 2004; Stergiou G.S. et al., 2004). При ЦД ІІ типу розвиток АГ в 50-70% випадків передує порушенню вуглеводного обміну, тобто з однієї сторони ЦД розцінюється, як стан, що сприяє розвитку ІХС, з іншої - у багатьох пацієнтів із вже існуючою ІХС відмічають ЦД або інсулінорезистетність (Соколова К.М., 2004; Митченко Е.И., 2007). За рівнозначності стратифікації кардіоваскулярного ризику, навіть за умов задовільного метаболічного контролю ЦД прирівнюється до перенесеного інфаркту міокарда (ІМ). З огляду останніх рекомендацій 2007 року Європейського кардіологічного товариства (ESC) та Європейської асоціації по вивченню цукрового діабета (EASD) заходам по запобіганню і стримуванню неминучих атеросклеротичних проявів у цієї групи хворих приділяється неабияке значення.

Некардіальні супутні захворювання, як і ІХС, маючи спільні фактори ризику,єдині ланки патогенезу призводять до розвитку коронарної недостатності. Останнім часом вказують на участь персистуючої вірусної інфекції в дестабілізації атеросклеротичної бляшки. Внаслідок особливостей післяінфарктного ремоделювання на фоні хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) частішими є прогресуюча серцева недостатність, безбольва ішемія міокарда, легенева гіпертензія, а екстракардіальні механізми компенсації СН як еритроцитоз, тромбоцитоз, гіперфібриногенемія підвищують ризик повторного тромбоутворення в післяінфарктний період
(Погорєлов В.М., 2003). З погляду на імунну природу запалення пояснюється передчасний розвиток атеросклерозу у хворих із залученням в патологічний процес дифузної сполучної тканини. Так, частота розвитку гострого ІМ у хворих із системним червоним вівчаком і ревматоїдним артритом в 5 разів вища, ніж в загальній популяції (Asanuma U., 2003; Fischer L.M., 2004).Вторинні атерогенні дисліпопротеїдемії, погіршення реологічних властивостей крові патологічно впливають на коронарний кровоплин у хворих із захворюваннями гепатобіліарної системи (Фадеенко Г.Д., 2003,Чернышов В.А., 2002) з частим розвитком аритмій і кардіогенного шоку, раннім формуванням аневризм і ростом летальності. Більшість факторів згортання крові і протизгортуючої системи, системи фібринолізу синтезується печінкою і їх участь в ініціації серцево-судинних інцидентів продовжує вивчатись. Каротидний і коронарний атеросклероз те ж мають одні і ті ж фактори ризику, тому чим поширеніше ураження коронарних артерій, тим більш ймовірним є ураження судин, що кровопостачають мозок (Honda O., 2004). Хворі з ішемічним інсультом частіше помирають від гострого ІМ, а ніж від повторного інсульту. Інфаркт міокарда передньої стінки ЛШ ускладнюється інсультом в 3-4 рази частіше, ніж задньої стінки.

Отже, ці найпоширеніші супутні захворювання, поєднуючись із ІХС нерідко привносять складнощі в діагностичний процес, у вибір лікувальної тактики і провадження пацієнтів, збільшуючи частоту ускладнень і підвищуючи смертність.

Відомості про коагуляційні фактори ризику і їх роль в прогресуванні атеросклерозу та ініціації судинних ускладнень не нові, але інтерес до цього питання відродився через нове розуміння процесів і механізмів гострого тромбоутворення. Відомо, що у виникненні тромбозів як коронарних, так і цереброваскулярних судин існує певна циклічність впродовж доби (Mohsenin V., 2001; Maemura K., 2002; Stergiou G., 2002; Саsetta I.et al., 2002; Дзяк Г.В., 2005). Встановлено, що час розвитку гострого ІМ і церебрального інсульту має певну бімодальність. Епідеміологічні дані підтверджують існуючу періодичність з ранішнім виникненням піку стенокардії, гострого ІМ, раптової смерті (Arntz H.R. et al., 2000; Carson P.A. et al., 2000; Maemura K., 2001). Більш того, уявлення щодо дестабілізації атеросклерозу доповнились даними дебюту гострого ІМ з розривом атеросклеротичної бляшки в ранкові часи, без розриву такої - в нічний час
(Tanaka A.et al., 2004). Це частково привідкрило завісу з питання циркадності у виникненні серцево-судинних інцидентів. Отже, встановлення неінвазивних діагностичних провісників цих подій є важливим, як і вивчення циркадності процесів гемокоагуляції і метаболічних зрушень. Зміни в системі гемостазу, обумовлені гемодинамічними, метаболічними і вегетативними розладами, знаходяться у тісному звязку і взаємозалежності, і це потребує поглибленого вивчення. В умовах триваючого тромбоутворення після відміченої події гострого коронарного синдрому (ГКС) не менш важливим є факт ризику повторних атеротромботичних ускладнень впродовж декількох тижнів. Досі суперечливими залишаються погляди щодо впливу супутніх захворювань на циркадність перебігу ІХС (Aronson D., 2001). Циркадність виникнення гострого ІМ зникає при не-Q ІМ (Kerensky R. A., 2002) і може змінюватися і під впливом терапії, яка передує розвитку ІМ. З іншого боку успішність системного тромболізису залежить від циркадності введення тромболітичних препаратів. Вплив медикаментозного лікування на перебіг гострого ІМ і варіабельність патобіологічної відповіді натепер продовжує активно вивчатись.

Отже, на сьогодні недостатньо вивченими є роль добових ритмів з боку системи плазмового гемостазу, ліпідного спектру сироватки крові як патофізіологічної складової в циркадній дестабілізації атеротромбозу, структурно-функціональних змін серця, ритмів серцево-судинної системи і вегетативного тонусу в розвитку ішемії міокарда як при прогресуванні ІХС, так і за стабільного її перебігу. Ось чому розкриття механізмів формування і дестабілізації ІХС в поєднанні із асоційованими станами з огляду на циркадність її виникнення, оптимальний вибір методів діагностики, пошук ефективних засобів лікування з урахуванням їх добової хронофармакологічної доцільності є одним із основних завдань сучасної кардіології. Все вищезазначене визначило актуальність проведення дисертаційної роботи.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, проведені в роботі, є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у різних категорій хворих» (Державний реєстраційний №0105U006878),а здобувач - співвиконавцем.

Мета дослідження. Встановити патогенетичні механізми впливу супутніх захворювань у виникненні та розвитку різних форм ІХС для оптимізації діагностики та лікування.

Завдання дослідження:

1. Дослідити патогенетичні особливості формування та дестабілізації ІХС у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) на основі вивчення циркадної варіабельності змін системи гемостазу та ліпідного профілю сироватки крові.

2. Встановити циркадні особливості системи гемостазу у хворих на Q-ІМ за різних медикаментозних режимів.

3. Вивчити варіабельність інтракардіальної гемодинаміки при дестабілізації ІХС, поєднаної із супутніми захворюваннями, залежно від обєму міокардіального пошкодження та застосованої терапії.

4. Визначити вплив асоційованих станів у хворих з різними формами ІХС на варіабельність серцевого ритму (ВРС), циркадність ішемічних змін і частоту порушень ритму.

5. Виявити кореляційні співвідношення між циркадними змінами АТ, варіабельністю серцевого ритму, кардіогемодинаміки і проявами метаболічних зрушень із системою гемостазу при різних формах ІХС, поєднаних із АГ.

6. Встановити циркадну залежність ВРС, ішемії міокарда, варіабельності системи плазмового гемостазу із урахуванням особливостей добового профілю АТ у хворих при стабільному перебігу ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу.

7. Вивчити добові ритми серцево-судинної системи у хворих на ІХС із асоційованими станами (АГ, ЦД ІІ типу) при перенесених кардіо- та цереброваскулярних ускладненнях (мозковий інсульт, інфаркт міокарда).

8. Оцінити вплив коморбідних захворювань на стабільність перебігу ІХС.

9. Встановити ефективність комплексного медикаментозного лікування хворих з гострими і хронічними формами ІХС із урахуванням хронофармакологічних підходів і наявності супутньої патології.

Об`єкт дослідження: хворі із гострими і хронічними форми ІХС за наявності супутніх захворювань як кардіального, так і позакардіального походження.

Предмет дослідження: циркадна варіабельність серцевого ритму, артеріального тиску, ішемії міокарда, системи гемостазу і ліпідного обміну під впливом коморбідних станів у виникненні і прогресуванні ІХС.

Методи дослідження. У роботі використані такі методи досліджень: загальноклінічні, інструментальні - біфункціональне моніторування АТ(ДМАТ) і холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ), стрес-тести (тредміл-тест), ехокардіографія (Ехо-КГ), доплерографічна візуалізація судин каротидного басейну, спірометрія, УЗД органів черевної порожнини, фіброезофагогастро- дуоденоскопія, рентгенографія суглобів; лабораторні- оцінка ліпідного профілю, вуглеводного обміну, ферментів крові, маркерів біохімічного цитолізу (рівень кардіального тропоніну Т (ТnТ), МВ КФК), коагулологічні - активований частково тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПТЧ), тромбіновий час (ТЧ), фібриноген (ФГ), час еуглобулінового лізису згустка (ЧЕЛ) та час ХІІа-залежного еуглобулінового лізису (ХЗФ), плазміноген (ПГ), антитромбін ІІІ (АТ- ІІІ), протеїн С (ПС) та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі дістало подальшого розвитку встановлення патогенетичних механізмів формування і прогресування ІХС. Виявлена поетапність впродовж доби гемостазіологічних зрушень згортуючого потенціалу, антикоагулянтної та фібринолітичної ланок пояснює циркадність дестабілізації ІХС, поєднаної із асоційованими станами.

Завдяки багатофакторному аналізу системи плазмового гемостазу вперше було виявлено як при проведенні стандартної антитромботичної терапії, так і за умов системного тромболізису, не лише неоднозначність реагування протизгортуючої, згортуючої ланок системи гемостазу і фібринолізу, але і циркадну варіабельність цих змін. А також встановлено, що під впливом артеріальної гіпертензії за стабільного перебігу ІХС у хворих, які в минулому перенесли ІМ, циркадність показників плазмового гемостазу втрачалась.

Тісні кореляційні звязки між метаболічними показниками і ВРС, АТ, показниками кардіогемодинаміки і системи гемостазу у хворих на ГКСПST в поєднанні із АГ при різних медикаментозних режимах і за стабільної ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу вказали на не лише нероздільне їх співіснування, але і на те, що ці звязки мають циркадну залежність.

Оцінка гемостазіологічного ризику дестабілізації ІХС в залежності від супутніх захворювань (ХОЗЛ, цукровий діабет ІІ типу, дегенеративні захворювання суглобів, захворювання гепатобіліарної системи) надала можливість виділення найбільш інформативних показників і вразливих ланок системи гемостазу.
А створена математична модель впливу супутніх захворювань на клінічний перебіг різних форм ІХС спрогнозувала відношення шансів подій.

Комплексний аналіз ВРС, циркадності ішемічних змін, геометрії ЛШ, змін з боку АТ, плазмового гемостазу в залежності від добового профілю АТ у хворих на ІХС в поєднанні з цукровим діабетом ІІ типу і артеріальною гіпертензією розкрив особливість патогенетичних механізмів добових типів. Встановлено стирання циркадності виникнення будь-яких непередбачених подій при втягненні двох судинних басейнів як церебрального, так і коронарного у хворих із супутнім цукровим діабетом ІІ типу.

Теоретичне значення одержаних результатів. Отримані дані щодо циркадної варіабельності ліпідного профілю, протизгортуючого потенціалу та змін системи згортання крові у хворих на Q-ІМ доповнюють уявлення про патогенез ГКС як вияву атеротромбозу, циркадність його розвитку та неоднозначну роль власних протизгортуючих систем гемостазу та системи згортання крові впродовж доби не лише у визначенні варіанту перебігу ГКС, а і часозалежності піка «протромботичного стану» з реальною можливістю дестабілізації ІХС.

Поєднання ІХС, АГ із ЦД ІІ типу характеризується більшою атерогенністю ліпідного профілю сироватки крові, проте супроводжується стертістю циркадних їх змін. Зміни з боку плазмового гемостазу впродовж доби при поєднанні ІХС, АГ із ЦД ІІ типу вказують на потенційний циркадний ризик тромботичних ускладнень, подібний тому, який існує і при дестабілізації ІХС без ЦД. На основі виявлених циркадних метаболічних і гемостазіологічних зрушень встановлена ймовірність ускладнень ІХС.

При ІХС, асоційованої із АГ і ЦД ІІ типу вплив стійкої, резистентної АГ, навіть за умов задовільного метаболічного контролю, обумовлений істотним зниженням ВРС, виснаженням парасимпатичного відділу ВНС, стертістю його циркадних змін, негативно впливаючи не лише на ремоделювання серця і судин, а і на електричну стабільність міокарда, нерідко ініціює виникнення загрозливих шлуночкових порушень ритму.

Виявлені гемостазіологічні зрушення при поєднанні ІХС із АГ та некардіальною супутньою патологією-стеатогепатозами, ХОБ, остеоартрозами (ОА) потенційно підвищують кардіоваскулярний ризик у цієї категорії хворих.

Виявлені результати мають важливе значення для теоретичної і клінічної кардіології.

Практичне значення одержаних результатів.

Циркадні особливості показників системи гемостазу дозволяють оптимізувати діагностику зрушень різних її ланок і надають можливість своєчасно виявляти тромбофілічні зміни та диференційовано призначати антитромботичне лікування враховуючи час доби.

Біфункціональне ДМАТ і ХМ ЕКГ у хворих на Q-ІМ, поєднаний із АГ, є критерієм своєчасного виявлення нормотензії і гіпотензії, що вимагає диференційованого призначення антигіпертензивної, антиішемічної терапії з метою уникнення поглиблення гіпоперфузії.

Проведення скринінгу щодо виявленні низької ВРС у хворих на ІХС в поєднанні із ЦД ІІ типу мінімізує ризик виникнення шлуночкових порушень ритму.

З урахуванням добового профілю АТ у хворих із стабільною ІХС із АГ і ЦД ІІ типу взаємообумовлені порушення вегетативного статусу, системи гемостазу, вираженості ішемічних змін міокарда, електричної нестабільності міокарда потребують диференційованої медикаментозної корекції.

У хворих при стабільній ІХС, поєднаної з коморбідними захворюваннями (ХОБ, ОА, стеатогепатози), виявлені зміни гемостазіологічної картини надають можливість визначення груп гемостазіологічного ризику ймовірної дестабілізації ІХС.

Проведена оцінка впливу супутніх захворювань та різних медикаментозних режимів на частоту розвитку подій у хворих при різних формах ІХС прогнозує перебіг захворювання, його нефатальні і фатальні ускладнення.

Комплексне біфункціональне моніторування АТ і ЕКГ надає можливість оптимізації антигіпертензивного і антиішемічного лікування у хворих із стабільною ІХС із врахуванням хронофармакологічного підходу.

Впровадження результатів у практику. Практичне значення результатів проведеного дослідження підтверджується деклараційними патентами України на винахід: «Спосіб діагностики порушення функціонального стану ендотелію периферичних артерій в осіб з гострим коронарним синдромом» Патент NUA 7425, А61 В8/06(2005), «Спосіб лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегменту ST, асоційованого артеріальною гіпертензією, у клінічно аспіринрезистентних хворих» Патент N UA 29547, МПК А61 К31/00, А61 Р 9/00, (2008). Практичні рекомендації, що базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені у практику профільних відділень Дорожної клінічної лікарні №1, №2 станції Київ, м. Київ, вузлової лікарні № 1 ст. Дарниця, м. Київ, геронтологічного центру м. Києва, Київського центру радіаційного захисту населення, відділеннях реанімації та інтенсивної терапії Тернопільської обласної лікарні, міської лікарні № 2 м. Тернополя, кардіологічному, інфарктному, диспансерно-поліклінічному відділеннях Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру, м. Ужгорода. Крім того, результати роботи впроваджені в науково-педагогічний процес на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Для отримання наукових результатів дисертантом особисто був виконаний патентно-інформаційний пошук, здійснено критичний аналіз літературних джерел, визначена мета та сформульовані конкретні завдання дисертаційної роботи, розроблені план та методологія досліджень. Автором самостійно підбирались і обстежувались тематичні хворі у відділеннях Дорожної клінічної лікарні № 2 з проведенням значної частини клінічних, інструментальних (біфункціональний ХМ ЕКГ і ДМАТ, тредміл-тест, ЕхоКГ) та лабораторних обстежень; аналізувались, узагальнювались і статистично оброблялись отримані результати, формулювались висновки та практичні рекомендації, готувались наукові дані до публікацій. Дисертант особисто приймала участь у лікуванні хворих, здійснювала моніторинг клінічного стану в умовах стаціонару, особисто здійснювала забор зразків крові з подальшою оцінкою показників плазмового гемостазу та ліпідного профілю в різні проміжки доби. Аналіз та обробка одержаних результатів, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у доповідях та статтях, опублікованих в матеріалах XI European Meeting of Hypertention, June 2001, Milan (Італія), First International Meeting in Florence on the Topic, November 2005 (Італія), 12 Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, June 2007, Athens (Греція), науково-практичної конференції (Тернопіль, 5 жовтня, 2004), Національного Конгресу лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), ІV Національного конгресу геронтологів і геріатрів України (Київ, 11 жовтня 2005), науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 60-річчю УжНУ (Ужгород, 14 жовтня 2005), Міжнародного форуму «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра» (Київ, 2006), Всеукраїнської науково-практичної конференції «Профілактика, діагностика та лікування- основні складові терапії» (Харків, 18 жовтня 2006). Апробацію дисертації було проведено на засіданні апробаційної вченої ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Загальні питання внутрішніх хвороб» від
2 жовтня 2007 р. (протокол № 102).

Публікації. За метеріалами дисертації опублікована 42 роботи, серед них 24 статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України (10 із них в моноавторстві),16-тез доповідей на науково-практичних конференціях, отримано
2 деклараційні патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації: Основний текст дисертації, викладений на 385 сторінках машинописного тексту, містить 78 таблиць та ілюстрований 27 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису досліджень, 9 розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 501 наукове джерело, з яких 186 робіт кирилицею та 265 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 361 хворого, із них 166 з гострим коронарним синдромом( ГКС) знаходились у відділенні інтенсивної терапії Дорожної лікарні № 2 м. Києва, клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і 195 хворих із стабільною ІХС - у кардіологічному, ендокринологічному, пульмонологічному відділеннях. Гострий ІМ діагностували на підставі клінічних, ЕКГ і ензимологічних критеріїв. Щодо визначення і лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST, діагноз Q-ІМ встановлювали згідно критеріїв Європейського та Американського товариств кардіологів (2003, 2007), діагноз НС та не Q-ІМ відповідно до вимог керівництва Європейського товариства кардіологів (2002, 2004). На основі керівництва Американського товариства кардіологів (2002, 2006) діагностували стабільну стенокардію. Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства (1976). Наявність супутньої кардіальної і некардіальної патології у хворих з різними формами ІХС узгоджувалась з класифікацією МКХ-Х перегляду. Діагноз ЦД ІІ типу встановлювали згідно з критеріями ВООЗ (1999) і Американської асоціації по вивченню ЦД (ADA) 1997, 2003.

Обстежені хворі були розподілені на групу стабільного перебігу ІХС і групу дестабілізації ІХС. Група пацієнтів з дестабілізацією ІХС включала 86 хворих
(51,8%) на ГКСБПST (НС і IM без зубця Q) та 80 хворих (48,2%) - ГКСПST(Q-IM).

Поширеності міокардіального пошкодження відповідав рівень маркерів біохімічного цитолізу. Більшість із обстежених із ГКС склали чоловіки 132 особи (79,5%), жінок серед обстежених було 34 (20,5%). Вік пацієнтів коливався від 35 до 82 років, при цьому середній вік становив 62,49,6 роки. Із анамнезу у 130 хворих (78,3%) ГКС передувала артеріальна гіпертензія з тривалим анамнезом від 5 до 25 років. Цукровий діабет ІІ типу відмічався у 16 хворих (9,6%), у 32,3% хворих спостерігалась стрес-індукована гіперглікемія, яка у більшої половини із них нормалізувалась на госпітальному етапі.

30 (18,1%) хворим на Q-ІМ без АГ віком від 34 до 82 років (середній вік 58,311,6), серед яких 5 жінок, в перші 6 годин розвитку ІМ був проведений системний тромболізис як фібринспецифічним тромболітичним засобом альтеплазою, так і фібриннеспецифічним-стрептокіназою. Серед тромболітичних агентів використовували внутрішньовенно краплинно стрептокіназу (1500000 ОД) і альтеплазу (в дозі 100 мг). Альтеплазу (А) вводили 18 пацієнтам (60%), в інших випадках- стрептокіназу згідно протоколів введення з подальшою гепаринізацією. Аналіз даних показав, що А призначалась переважно в першу половину доби у
11 пацієнтів (36,3%), 9 пацієнтам (30%) стрептокіназа (С) призначалась в 2-ій половині доби. В середньому ТЛТ (С) була розпочата через 4 години 30 хвилин, (А) - через 5 годин 10 хвилин від початку захворювання. У 13 пацієнтів (43,3%) був встановлений задньо-діафрагмальний ІМ, поширений передній ІМ - у 15(50%),
у 2 пацієнтів (6,7%) відмічалась циркулярність ураження. У групі із 50 хворих на Q-ІМ із супутньою АГ призначалась антикоагулянтна терапія, тривалість якої визначалась клінічним станом пацієнта і складала в середньому 8 днів. Обидві групи були співставлені по віку, статі, локалізації зони некрозу і супутній некардіальній патології.

Із 195 чоловік із стабільним перебігом ІХС стенокардією ІІ-ІІІ ФК, за Канадською класифікацією, у 170 (87,2%) відмічалось поєднання ІХС із АГ, причому у 80 (41%) із них був встановлений діагноз ЦД ІІ типу, тривалістю від
1 до 15 років, 20 (10,3%) із них в минулому перенесли ІМ, 15 (7,7%) мали в анамнезі перенесений ішемічний інсульт у вертебробазилярному басейні; у всіх інших обстежених із коморбідних станів зустрічались у 41(21,0%) чоловіка захворювання гепатобіліарної системи, у 29 (14,9%) - захворювання шлунково-кишкового тракту, 20 (10,3%) хворих страждали на ХОБ, у 20 (10,3%) чоловік був супутнім ОА. Однією із умов включення таких пацієнтів у дослідження була наявність стійкої ремісії або компенсації з боку супутньої патології. Середній вік обстежених склав 56,8±18,8 років. Хворі отримували традиційне лікування згідно останніх рекомендацій по провадженню таких пацієнтів (ЄТК, 2006).

У кожного хворого проводилося загальноклінічне обстеження, при дестабілізації ІХС оцінювався тропоніновий тест; з метою діагностики порушень ритму у хворих із ГКС використовували приліжкові монітори з безперервним моніторування серцевого ритму впродовж 48 годин від моменту госпіталізації. У хворих на ГІМ, яким проводився системний тромболізис ЕКГ-графіка документувалась через 60, 90, 120 хвилин після його проведення. ЕКГ запис реєструвався в 12 класичних відведеннях щоденно перші 7 днів.

З огляду на те, що 7-10 доба після проведення системного тромболізису є критичною щодо розвитку ретромбозів, рецидивної ішемії, реінфарктів, з метою вивчення патогенетичних механізмів дестабілізації ІХС групу пацієнтів на ГКСПST без АГ і в поєднанні із супутньою АГ обстежували комплексно: здійснювали біфункціональне моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ, Ехо-КГ серця, визначення впродовж доби змін системи плазмового гемостазу і ліпідного профілю сироватки крові. Подібне динамічне комплексне обстеження впродовж доби із використанням вище зазначених методів проводилось і у пацієнтів із стабільним перебігом ІХС у поєднанні із супутньою патологією.

Клініко-інструментальне дослідження оцінювало структурно-функціональний стан міокарда з визначенням показників інтракардіальної і центральної гемодинаміки, діагностику ішемії за даними навантажувальних тестів-ВЕМ, тредміл-тесту. На 10 добу ГКС, а також при стабільній ІХС в динаміці обстеження і лікування (перші дні госпіталізації, 10-14 день) при комбінованому моніторуванні з одночасною постановкою двох реєстраторів монітора АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина) і кардіомонітора «Кардіо-техніка-4000», виробництва фірми «ИНКАРТ «Россия» здійснювали ДМАТ і ХМ ЕКГ. Аналізувались динаміка сегменту ST з одночасною оцінкою циркадних змін, диференціація його хибних ішемічних змін на тлі підвищених цифр АТ, епізоди справжньої больової (БІМ) і безбольової ішемії (ББІМ) та їх тривалість і повязані з ними життєвозагрожуючі порушення ритму. Визначалися максимальна, мінімальна і середня ЧСС за добу, в активний і пасивний періоди доби, циркадний індекс (СІ), кількість і загальна тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії сегменту ST з урахуванням часу доби. За допомогою ХМ ЕКГ здійснювався аналіз часових і спектральних показників ВРС, згідно рекомендацій Комітету експертів Європейського товариства кардіологів(ЄТК) і Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції і електрофізіології (1996). ДМАТ надавав можливість вимірювань АТ впродовж доби, в активний і пасивний періоди.Розраховували середні значення САТ і ДАТ за добу, день, ніч. Аналогічно аналізувались варіабельність АТ(ВАТ), «навантаження тиском» або ІЧ гіпертензії (Нldx), індекс площі гіпертензії (Нlpt), індекс часу і площі гіпотензії, час і швидкість ранкового підвищення АТ(ШРПАТ), добовий індекс (DI), із встановленням добових типів: dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper.

З метою вивчення геометрії лівого шлуночка (ЛШ),оцінки внутрішньосерцевої гемодинаміки на 10 день госпіталізації хворих з різними формами ІХС проводилась Ехо-КГ на апараті Sonoline SL-1 фiрми «Siemens» (Нiмеччина). Визначались: розмір лiвого передсердя (ЛП,см), товщина мiжшлуночкової перетинки (МШП, см) i задньої стiнки ЛШ (ЗСЛШ, см), діаметр гирла аорти, кiнцево-систолiчний розмiр (КСР, см), кiнцево-дiастолiчний-розмір (КДР, см), розраховувались ударний обєм (УО, мл), за формулою Teicholtz (1972) кiнцево-систолiчний (КСО, мл) і кiнцево-дiастолiчний обєми (КДО, мл). Фракцiю викиду (ФВ) і масу мiокарда (ММЛШ) розраховували відповідно за формулами ФВ=УО/КДОх100% та Реnn-Соnvention. Iндекс ММЛШ обчислювали за стандартною номограмою Дюбуа. Для розподiлу хворих за типом геометричної моделі ЛШ визначали вiдносну товщину стiнки (ВТС) ЛШ, видiляючи такi типи геометричної моделi ЛШ:нормальна геометрiя, концентричне ремоделювання, концентрична і ексцентрична гіпертрофія ЛШ.

Для аналізу системи плазмового гемостазу визначались показники, які характеризують згортувальну, протизгортувальну активність крові і її фібринолітичний потенціал. АЧТЧ, ПТЧ, ТЧ визначались за стандартними коагулологічними методиками, рівень ФГ - за допомогою хронометричного методу (за Клауссом). Фібринолітичний потенціал оцінювали за часом еуглобулінового лізису згустка (ЧЕЛ), Хагеман-залежним фібринолізом (ХЗФ), активністю плазміногену (ПГ),антикоагулянтну активність по рівню АТ-ІІІ і ПС. Для виведення нормативних показників гемостазу паралельно вивчали зразки плазми крові, отриманої у 15 практично здорових осіб, для оцінки циркадності змін з боку системи плазмового гемостазу і ліпідного профілю забор як досліджуваної крові, так і крові контрольної групи (10 практично здорових осіб) здійснювався натще через рівні проміжки часу в 6.00, 12.00, 18.00 та 24.00. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення концентрацій загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Вміст холестерину в складі ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою Friedewald W.T., коефіцієнт атерогенності (КА) визначали за формулою Клімова А.М.

Оцінку вуглеводного обміну проводили шляхом визначення концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові та капілярної крові натще і у хворих за стабільного перебігу ІХС через 2 години після перорального приймання 75 г глюкози. З огляду на труднощі в інтерпретації рівня глюкози в різних середовищах нами були використані коефіцієнти перерахунку: глюкоза плазми крові(ммоль/л)=0,558+1,119 х глюкоза в цільній крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові (ммоль/л)=0,102+1,066 х глюкоза капілярної крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові(ммоль/л)=-0,137+1,047 х глюкоза сироватки крові (ммоль/л).

Маркер біохімічного цитолізу кардіальний тропонін Т(сТn Т) визначали в цільній гепаринізованій крові кількісним ферментозвязаним імуносорбентним експрес-методом, за допомогою тест-смужок та приладу Cardiac Reader (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA). Рівень сТn Т і МВ-КФК визначалися одразу при підозрі на ГКС.

Вибірково у пацієнтів із стабільним перебігом ІХС із супутньою патологією проводили спірографію з метою оцінки вентиляційних порушень, для верифікації захворювань шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи - езофаго-фіброгастроскопію, УЗД органів черевної порожнини, структурних змін суглобового апарату - рентгенографію суглобів. На апараті Versa-Pro(«Siemens» Нiмеччина), лінійним датчиком 7,5 МГц визначалась товщина комплексу «інтима-медіа» (КІМ) в загальній сонній артерії ліворуч і праворуч проксимальніше місця біфуркації в трьох місцях на відстані 0,5 см з визначенням середньої величини. Потовщення КІМ понад 0,8 мм розцінювалось як маркер атеросклеротичного процесу.

Статистичний аналіз результатів проведений з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 2000 та пакету програм статистичної обробки «Statistica 6,0», SPSS. Для оцінки достовірності використовували t критерій Стюдента, коефіцієнт кореляції, точний критерій Фішера, Мантель Хензеля з обчисленням відношення шансів(ОR) і 95% довірчого інтервалу (95%ДІ) із використанням таблиць 2х2. Обчислювалась також чутливість, специфічність, позитивна і негативна передбачувана цінність(ППЦ і НПЦ).

Результати дослідження і їх обговорення.

Проведений аналіз показав, що найбільш частими ускладненнями перебігу
Q-ІМ без АГ були аритмії. У разі проведеного ТЛТ найбільший відсоток у групі хворих на Q-ІМ без АГ складали реперфузійні аритмії (46,6%): фібриляція передсердь, часті шлуночкові і суправентрикулярні екстрасистоли, нестійка шлуночкова тахікардія (10%). Хоча аритмії однаково часто (23,3%) зустрічались як в групі пацієнтів, які отримували С, так і А, але аритмогенна летальність була дещо вищою в групі А (10%). Не менш проблематичним вважалось виникнення РПІС (23,3%), рецидивів ІМ (10%). Причому з однаковою частотою зустрічалась РПІС, як в групі застосування С так А. Хоча у випадках несформованого зубця Q після ТЛТ у разі застосування С частота РПІС і рецидивів ІМ була дещо вищою. Натомість, у хворих Q-ІМ із АГ у 30% випадках перебіг захворювання ускладнювався РПІС, рецидивуючим ІМ був у 12%. Фатальний набряк легень, фібриляція шлуночків однаково часто зустрічалися як у групі А, так і в С, хоча в групі застосованої стрептокінази частота нефатального набряку легень була вищою (13%). Найбільшою важкістю відмічався перебіг ІМ у хворих на ЦД ІІ типу. У них частішими були синдром Дреслера, прогресуюча СН, мітральна регургітація та формування аневризм, аритмічні ускладнення та РПІС. У 18 пацієнта (60%), при чому у пацієнтів, які отримували А цей відсоток був вищим 13 (43,3%) була досягнута ефективна реперфузія. До механічної реваскуляризації частіше вдавалися у групі хворих на Q-ІМ без АГ, особливо за умов проведеного ТЛТ і у хворих із ЦД ІІ типу. Парадоксальною видалась ситуація у молодих хворих на Q-ІМ без АГ, які палили в минулому і мали нетривалий анамнез ХОБ, відсоток ефективної ТЛТ був у них більшим, а ІМ носив неускладнений перебіг. Проте за умов тривалого перебігу ХОБ у хворих на Q-ІМ із АГ, частішими були випадки ГЛШН, з подальшим прогресуванням білатеральної СН. В групі пацієнтів, яким проводилась ТЛТ 5 пацієнтів померли (16,7%) в перші 2 доби госпітального періоду. З однаковою частотою як при застосуванні А , так при застосуванні С розвинувся відповідно фульмінантний геморагічний інсульт (3,3%) і тампонада серця (3,3%).Кардіогениий шок розвинувся у 3 випадках (10%), при чому в одному випадку не результативним виявилось проведення АКШ. Троє із померлих були жінки. У групі хворих на Q-ІМ із АГ померли 8 чоловіків (16%), 4 (8%) від гострої СН, смерть внаслідок кардіогенного шоку, тампонади серця склала - 4%.

Рис. 1. Частка супутньої патології у хворих на ГКС.

Гемостазіологічним зрушенням в ініціації ГКС традиційно приділялась неабияка увага (Грицюк О.Й., Нетяженко В.З., 1987; Грацианский Н.А., 2003;
Al-Obaidi M.K., 2000), проте обмаль публікацій присвячено питанням варіабельності їх змін впродовж доби і впливові на них асоційованих захворювань
(Заславская Р.М., 1994; Bertolucci C., 2005; Vander Born J.G., 2003). Для зясування патогенетичних механізмів дестабілізації ІХС і впливу АГ, як найбільш поширеного із асоційованих захворювань, вивчено циркадність показників плазмового гемостазу на 10 добу від маніфестації захворювання у 75 пацієнтів з різними формами ІХС. Оцінювались показники плазмового гемостазу у 25 хворих на Q-ІМ без АГ
(1-а група), у 25 хворих на Q-ІМ із АГ (2-а група) і в групі хворих із стабільним перебігом ІХС, асоційованою АГ, які в минулому перенесли ІМ (3-а група). Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб. За два дні до обстеження хворим із ГКС відмінялась антикоагулянтна терапія.

Були виявлені не лише неоднозначні зміни різних ланок плазмового гемостазу, а і встановлена циркадність цих змін. Так, циркадність АЧТЧ, який характеризує внутрішній шлях згортання крові, зберігалась в обох групах дестабілізації ІХС і в контрольній групі. Відмічене коливання АЧТЧ в контролі в ранковий і нічний періоди склало 8,3% (p<0,001). Найбільш виразних циркадних змін АЧТЧ зазнавав у хворих на Q-ІМ без АГ(1група), в ранкові часи (6.00) на 36,5% (p<0,006) і на 30,6% (p<0,02) перевищував показники своєї групи порівняно з 12.00 і 18.00 годиною; в ранішні (6.00) і вечірні часи (18.00) він був достовірно в 1,9 рази (p<0,02) і на 28% вищим (p<0,05) від показників 2 групи. У хворих на Q-ІМ із АГ
(2 група) хоча незначною була різниця АЧТЧ між дванадцятичасовим ранковим (6.00) і вечірним (18.00) періодом, проте найбільша відмінність 26,7% (p<0,02) утримувалась між 12.00 і 24.00 годиною. Серед порівнюваних груп найкоротшим АЧТЧ, як свідчення коагулабільності, був у нічні часи в 2 групі хворих, проте найдовший АЧТЧ був зафіксований о 12.00. Таким чином, ранкові часи більш безпечними виявились для групи хворих на Q-ІМ без АГ. Це пояснюється достатньою кількістю природних антикоагулянтів і високим рівнем продуктів деградації фібрину/фібриногену (ПДФ) , і є свідченням проведеного тромболізису.

Циркадність у групі контролю зберігалась і з боку протромбінового часу (ПТЧ). Його значення в 12.00 в 1,3 рази (p<0,001) поступалися таким в 24.00, тим самим підтримуючи нічну гіпокоагуляцію. ТЧ, як заключний етап процесу згортання крові, перетворення фібриногену в фібрин під впливом тромбіну, подібно ПТЧ в групі контролю мав схожу циркадність між 12.00 і 24.00 годинами. Натомість у групі хворих на Q-ІМ без АГ ПТЧ в 6.00 в 1,8 рази ( p<0,001), а в 12.00 в 2,4 рази (p<0,05) перевищував аналогічні показники групи контролю, і, як доповнення до ролі АЧТЧ, підтримував гіпокоагуляцію у цей період доби. Різноспрямованими видались зміни ПТЧ у групі хворих на Q-ІМ із АГ. Так, найдовшим ПТЧ був у нічні (24.00) і ранкові (6.00) часи, створюючи тим самим динамічну рівновагу найкоротшому на цей час АЧТЧ. За абсолютними значеннями ПТЧ гіпокоагуляція спостерігалась у денний період у групі хворих на Q-ІМ без АГ з подальшим зростанням її у вечірній і нічний періоди. Аналіз ПТЧ, який характеризує злиття зовнішнього і внутрішнього шляхів згортання крові і перетворення протромбіну у тромбін, встановив вечірні і нічні часи, як більш загрозливі для тромботичних ускладнень для хворих на Q-ІМ без АГ. В обох групах дестабілізації ІХС, виражених добових коливань ні ТЧ, ні ПТЧ не спостерігалось. Однаковим виявилось відсоткове співвідношення між порівнюваними групами в 12.00 і 24.00, що склало 19,0% (p<0,02). Односпрямовано помірними видались зміни ПТЧ і ТЧ в групі хворих на Q-ІМ із АГ. Так, у ранковий і нічні періоди вони, майже не відрізняючись між собою за абсолютними значеннями, були найвищими серед порівнюваних груп,і компенсаторно захищали цей період від тромботичних подій.

Більш динамічними виявились зміни рівня ФГ. У групі хворих на Q-ІМ без АГ рівень ФГ був вищим в порівнянні з групою хворих на Q-ІМ із АГ в нічні часи на 42,7% (p<0,01). Достовірною виявилась відмінність обох груп і у вечірній час - 26,7%( p<0,05). В групі хворих на Q-ІМ без АГ високим рівень ФГ утримувався і у ранковий час, хоча пікові добові значення спостерігались ще з ночі (24.00).

Як представлено на рис. 2 найменший рівень ФГ був в 12.00 і ця відмінність становила 19,3% (p<0,02). Циркадність ФГ у 2 групі (Q-ІМ із АГ), як і в групі контролю не простежувалась. Так, порівняно з максимальним рівнем зранку ФГ мав тенденцію зменшуватися впродовж дня, з найменшим значенням у нічний час (24.00). Зважаючи на різноманітність механізмів, через які ФГ виявляє вплив на атеротромбоз, кожен із них в решті решт створює передумови для тромбоутворення, а виявлена циркадність в рівнях ФГ несе потенційний ризик підвищеного тромбоутворення в певний час доби. Отже, в групі на Q-ІМ без АГ за всіма показниками згортувальної системи безпечною виявилась 12 година дня, найбільш небезпечними - вечірні і нічні години з огляду на внутрішній механізм згортання крові і ранок - з огляду на утримуючий високий рівень ФГ ще з ночі.А в групі хворих на Q-ІМ із АГ добові коливання за більшістю показників згортувальної системи не простежувались.

Рис. 2. Циркадність змін АЧТЧ і ФГ при різних формах ІХС.

Вечірні і нічні години в групі на Q-ІМ із АГ характеризувались найбільшою депресією фібринолізу, в той час, як в групі на Q-ІМ без АГ найменш пригніченою ФАК була в ранковий період, зазнаючи з 12.00 подальшого пригнічення на 14,3% (р<0,01); (6.00 і 18.00) - 15,0%; (6.00 і 24.00) - 17,1%. Як свідчать дані рис. 3 циркадність ФАК простежувалась у контролі і групах дестабілізації ІХС. В 2 групі збережена циркадність ФАК підтверджувалась 20% (р<0,01) пригніченням ФАК між 6.00 і 12.00. Напроти більшого пригнічення у хворих на Q-ІМ без АГ зазнавала ХЗФА. В обох групах найбільша депресія контактного фібринолізу встановлена в ранкові часи. Так, в 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 вона відповідно на 67,0% (p<0,05), 51,4% (p<0,01), 55,2% (p<0,05), і 48,6% (p<0,02) перевищували такі ж показники групи контролю. Характер змін фібринолізу за визначенням ХЗФА у 2 групі хворих, які отримували стандартне лікування, мав стерту циркадність, проте вони відмічались на фоні більш активного контактного фібринолізу. Істотною видалась циркадність коливань рівня плазміногену (ПГ) у групі хворих на Q-ІМ без АГ. Рівень ПГ у групах порівняння в ранковий час був найвищим, ніж в інший час доби. Проте в подальшому в період найбільшої фізичної активності його рівень до 12.00, 18.00 знижувався відповідно на 7,1% (р<0,01) і на 9,0% (р<0,01), що було свідченням активації плазмінової системи з подальшою тенденцією збільшення рівня ПГ до 24.00 і виснаженням цієї ланки під ранок Вивчення рівня ПГ, який також характеризує систему фібринолізу, встановило в обох групах дестабілізації ІХС його найвищі абсолютні значення в ранковий період, хоча в групі тромболізису він досить високим був ще з ночі. Таке гальмування природньої активації ПГ може індукувати гіперкоагуляцію, призводити до розвитку масивного тромбоутворення і ретромбозів. А в полуденний і вечірній періоди в групі хворих, яким проводилась ТЛТ, плазмінова система порівняно з ранком була більш достовірно активнішою. Отже, активація ПГ піддається циркадним коливанням зі спадом в ранішні часи, коли ймовірність розвитку гострого ІМ, раптової смерті і церебрального інсульту є чи не найбільшою, що узгоджується з даними літератури (Maemura K., 2000;
Pinotti M., 2005).

Рис. 3. Циркадність фібринолізу при різних формах ІХС.

Інтерпретація показників антикоагулянтної системи встановила, що активність АТ ІІІ в 12.00 порівняно з 24.00 на 4,3% (р<0,01) була вищою в 2 групі хворих і в ранкові часи у хворих на Q-ІМ без АГ(1 група) - з подальшим зменшенням на 6% ( р<0,05) як в полуденні, так і нічні часи. Так, мінімальними виявились значення АТ- ІІІ в обох групах в нічні часи. Подібні зміни відмічались щодо активності протеїну С (ПС). Спостерігалась циркадність змін ПС у хворих на Q-ІМ без АГ з найбільш піковою його концентрацією в ранкові часи і поступовим плавним зниженням впродовж доби з досягненням мінімальних значень о 24.00.
У групі хворих на Q-ІМ із АГ рівень ПС, зменшуючись на 4% (р<0,05) відносно ранкових значень до 12.00, в подальшому зазнавав повторного зростання в 18.00 на 6% (р<0,05) до цифр, які перевищили абсолютні добові значення. Отже, у групі хворих на Q-ІМ без АГ лише завдяки найвищому сумарному протизгортуючому потенціалу АТ- ІІІ і ПС в ранкові часи відмічена готовність цієї системи за умов підвищеного тромбоутворення до циркадного коригування цих змін.

Отже, виявлені циркадні зміни плазмового гемостазу пояснюються відсутністю в анамнезі 1 групи хворих артеріальної гіпертензії, так і ймовірно проведеною з перших годин захворювання ТЛТ. Менш динамічними виявились зміни у групі хворих на Q-ІМ із АГ. Циркадності ферментативного і неферментативного фібринолізу протистоїть відсутність варіабельності змін більшості показників згортувального потенціалу.

Окрім інтересу, який для нас уявляє циркадність показників гемостазу під впливом АГ за умов ГКС, інший аспект, який ми проаналізували - це оцінка варіабельності змін системи гемостазу при різних формах ІХС, під впливом АГ, тобто в 2-ій і 3-ій групі.

Серед порівнюваних груп найсуттєвішого пригнічення зазнавала система фібринолізу у хворих із стабільним перебігом ІХС із АГ(3 група) і з найбільшою депресією ФАК о 24.00. Зважаючи на більш активний фібриноліз за ЧЕЛ у групі хворих на ГІМ із АГ пікове її пригнічення припадає не лише на нічний час, а і на вечірні часи. В групах з різними формами ІХС стертість варіабельних змін з боку ХЗФА проявлялась найбільшою депресією в ранкові часи. З урахуванням циркадності достовірними видались зміни в 12.00, де на 35% (р<0,02) більш пригнічено ю була ХЗФА у хворих на ГІМ із АГ. Хоча потенціал плазмінової системи за рівнем ПГ був більш виражений у групі хворих на ГІМ із АГ, щодо групи стабільного перебігу ІХС із його високо стабільним рівнем впродовж доби, проте у групі стабільної ІХС він встигав виснажуватися під ранок. В таких випадках навіть незначний дисбаланс в системі згортання крові при досить вираженій депресії фібринолізу не може достатньою мірою компенсуватись протизгортуючою системою.

Такі зміни практично за всіма показниками можуть бути одним із пускових механізмів дестабілізації ІХС. Серед порівнюваних груп у хворих із стабільною ІХС і АГ на фоні найменшої згортуючої активності, урівноважених поетапних процесів згортання крові простежувалась знижена циркадність їх коливань.Так, залишаючись в межах контролю, вони незначно поступались показникам групи хворих на ГІМ із АГ. Рівень ФГ у хворих на ГІМ із АГ був вищим, і найвищим порівняно до 3 групи був відсоток у ранкові часи, що склало 34%, у 18.00 ФГ - достовірно на 20% (р<0,02) перевищував подібний показник групи хворих із стабільною ІХС. Підвищені рівні ФГ обох груп зранку, а у хворих на стабільну ІХС з піковим рівнем ще з ночі несуть потенційний ризик підвищеного тромбоутворення. Від розбалансованості поетапних процесів згортання крові, резервних його можливостей, з одного боку, а з іншого- від активності ферментного і неферментного фібринолізу залежить сценарій перебігу захворювання. Так, за рахунок АТ-ІІІ потенціал протизгортуючої системи, превалюваючи у групі стабільної стенокардії, залишався стабільно однаковим впродовж денного періоду. В той час, як в групі на ГІМ активність ПС була вищою в ранковий і вечірній час, в групі стабільної стенокардії найвищих цифр ПС сягав у нічний час з несуттєвою циркадністю. І все це утримувало динамічну рівновагу. Отже вплив АГ за стабільного перебігу ІХС більш суттєво стирає циркадність з боку показників плазмового гемостазу.

Єдність атеротромбозу, як патогенетичного вияву ГКС, підтверджується циркадністю змін не лише з боку показників плазмового гемостазу, а і ліпідного профілю. Особливістю ліпідного обміну у пацієнтів на ГІМ із АГ є більш нижчі рівні загального ХС і його фракцій порівняно до групи стабільної ІХС із АГ і з достовірною відсутністю змін щодо ліпідограми у хворих на ГІМ без АГ. В групі контролю ХС ЛПНЩ, зазнаючи циркадних змін найнижчими за значеннями були в нічний і ранковий періоди, з відмінністю 8,2%(p<0,05), і відповідно в групах асоційованих артеріальною гіпертензією стабільної ІХС і ГІМ - 15,2%( p< 0,05) і 46,3%. В той час, як в групі контролю ТГ були найвищими в 24.00, так в групах стабільної ІХС і ГІМ, поєднаних із АГ, найбільші їх значення припадали на 18.00. На 7,9% ( p< 0,05) ТГ були вищими в 24.00 порівняно з 18.00 в групі контролю, тоді як в групах ІХС і ГІМ із АГ вони в цей період на 21,5% і 26,4% були достовірно більшими за ранкові їх значення. О 18.00 в групах з різними формами ІХС, поєднаних із АГ циркадно найвищими залишались не тільки рівень ТГ, а і КА, найнижчими були рівні ХС ЛПВЩ. При різних формах ІХС простежувалась погодинна достовірна циркадність за двома показниками ТГ і ХС ЛПНЩ. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ, хоча і починали підвищуватися з вечора, найбільших змін зазнавали зранку (6.00) і сягали найвищих цифр в своїй групі (ГІМ), дещо поступаючись значенням групи на ІХС, АГ. Можливо, саме відмінність циркадного профілю, його коливань з превалюванням найвищих значень ХС ЛПНЩ в нічно-ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС пояснюють потенційно вищим ризик в групі ГКС на цю пору доби серцево-судинних інцидентів порівняно з групою стабільної ІХС і АГ. Були встановлені достовірні прямо і зворотно пропорційні кореляційні звязки при ГКС із АГ між ЗХС,ХС ЛПНЩ: із VLF, LF (r=0,35, r=0,37, r=0,38, r=0,41) як маркерів симпатичної модуляції ВНС; із КСР (r=-0,40,r=-0,35) із КДО(r=-0,37,r=-0,31); із КСО (r=-0,45,r=-0,41), а також із віком ( r=-0,50,r=-0,41).

Вивченню особливостей коливань АТ, добова динаміка коливань АТ у пацієнтів на гострий ІМ, звязок ДМАТ із клінічним перебігом захворювання та їх значення у прогнозуванні ускладнень післяінфарктного періоду стало наступним фрагментом роботи. Хоча звязок величини діастолічного АТ і ризику розвитку ІХС впевнено доказаний, а в дослідженні SysEur продемонстровано чітке зниження частоти фатального і нефатального ІМ, ішемічного інсульту на фоні зниження систолічного АТ і семикратне збільшення ризику смерті при потовщенні задньої стінки ЛШ на 1 мм, проте досі невизначеними є питання, який із рівнів АТ і в який період доби може ініціювати несприятливий перебіг подій і прогнозувати ускладнення післяінфарктного періоду (Parati G., 2006; Кобалава Ж.Д., 2002). Діагностичні моделі ДМАТ до цього часу практично не використовувались у хворих на гострий ІМ. Лише окремими дослідженнями пропонуються значення показників ДМАТ, які асоціюються із ускладненим перебігом ГІМ. Проте неоднозначність результатів, відсутність переконливих доказів звязку добових коливань АТ із перебігом ГІМ визначило актуальність нашої роботи.

ДМАТ проведений 110 хворим серед яких у 30 перебіг АГ в минулому, ускладнився гострим ІМ, у 80 пацієнтів розвинувся ГКС, причому у 30 хворих за відсутності АГ в анамнезі.

Не дивлячись на нормалізацію офісного АТ у всіх хворих з перших днів дестабілізації ІХС із анамнезом АГ спостерігались вищими показники середньодобового АТ, як систолічного, так і діастолічного, порівняно до групи
Q-ІМ без АГ. Так, на 10 добу гострого ІМ в групі хворих на Q-ІМ із АГ порівняно до групи Q-ІМ без АГ достовірно на 18% (p<0,001) вищими були значення середньодобового САТ (124,0±10,5 мм рт.ст/108,8±7,7мм рт.ст.) і на 11% (p<0,03) ДАТ (73,6±10,6 мм рт.ст /65,5±4,65 мм рт.ст.) Середній АТ за добу в групі хворих на Q-ІМ без АГ був на 8,8% (p<0,003) меншим за показники Q-ІМ із АГ і становив 79,4±2,6 мм рт.ст. Проте варіабельність АТ в обох групах була в межах нормальних величин. Показники «навантаження тиском» - ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ без АГ, відповідаючи нормативним, достовірно більшими були у пацієнтів на Q-ІМ з АГ впродовж доби за САТ, так і ДАТ. Систолічний ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ із АГ в 6,3 рази (p<0,001), а діастолічний ІЧ гіпертензії в 8,2 рази (p<0,001) були більшими від показників у хворих на Q-ІМ без АГ. Достовірно більшими в групі на Q-ІМ із АГ були і індекс площі гіпертензії за САТ і ДАТ. Звертає увагу незначне зниження показників ДІ для САТ 9,2±5,2 та ДАТ 8,6±7,4 у групі пацієнтів на Q-ІМ без АГ. Проте у хворих Q-ІМ із АГ ДІ був ще нижчим. Таким чином, наявність монофазної кривої САТ і ДАТ у хворих на ГІМ на фоні нормотензії в післяінфарктному періоді можна пояснити наслідками ураження міокарда, впливом лікування та адаптивною підтримкою перфузії в життєвоважливих органах. Аналіз показав, що на 10 добу гострого ІМ добовий профіль САТ типу (non-dipper) спостерігався у 63% пацієнтів, у 15% - нормальний профіль САТ по типу (dipper), «нічна гіпертензія» або тип
(night peaker) - у 20% хворих, незначний відсоток 2% - становив тип (over dipper), який супроводжував клініку гострої шлунково-кишкової кровотечі.

На 10 добу гострого ІМ, асоційованого АГ відмічене значне підвищення показників ранкового підйому АТ, особливо швидкості РПДАТ. Клінічне значення такого підйому пояснює найбільшу кількість випадків повторного ІМ, мозкового інсульту та раптової кардіальної смерті в цей час доби (Kario K., 2003;
Kaplan N.M., 2003). Також було встановлено, що АГ за умов ГКС втрачає свою рушійну роль і на відміну від хворих за стабільного перебігу ІХС із АГ, крива АТ супроводжується нормальною варіабельністю АТ і нормальними: середньодобовими показниками, «навантаженням» САТ вдень щодо контролю.

З метою встановлення особливостей впливу АГ за умов стабільної ІХС та при її дестабілізації було оцінено добовий профіль АТ у групах порівняння. По кількості хворих, за варіабельністю АТ групи були однотипні. Проте середньодобові величини АТ, САТ і ДАТ впродовж доби були вищими у групі стабільного перебігу ІХС із АГ і з анамнезом перенесеного ІМ. Так, у цій групі найвищим - на 29,2% (р<0,01) був середній добовий АТ, що становило 120±20,4 (95% ДІ 127,3-112,1). На протязі доби ДАТ у групі стабільної ІХС і АГ хоча на 9,3% (р<0,05) перевищував відповідний показник групи Q-ІМ із АГ, проте дещо стиралась міжгрупова відмінність по рівню ДАТ вночі.

Впродовж доби ІЧ гіпертензії САТ і середнього АТ, який характеризує гіпербаричне навантаження на органи мішені у групі стабільної ІХС із АГ також був вищим відповідно на 47,8% і 50,1%( р<0,02) щодо групи Q-ІМ із АГ, що склало (95% ДІ 59,7-34,4) та (95% ДІ 54,2-30,4). Однак, у групі хворих на Q-ІМ із АГ показники ІЧ гіпертензії за його діастолічним рівнем вдень і вночі , як і ІЧ САТн дещо, перевищуючи нормативні значення, проте були меншими від показників групи із стабільною ІХС і АГ.

Щодо варіабельності САТ і ДАТ його середньодобових значень їх величини були в межах норми в обох групах. Варто зазначити, що швидкість РП САТ і ДАТ різко відхилялася від норми, причому більший відсоток відхилення зафіксовано для ДАТ, особливо в групі хворих на Q-ІМ із АГ. Натомість ШРП САТ була приблизно в 2,5 рази вище норми. Відомо, що ранковий підйом АТ поряд із гіперактивацією тромбоцитарного гемостазу, депресією фібринолізу, як пускові механізми послідовних нейрогуморальних і гемодинамічних змін, призводять до серцево-судинних і цереброваскулярних катастроф (Дзяк Г.В. і співавт., 2005). Найінформативнішими параметрами в ураженні органів-мішеней при АГ, окрім ДІ, ВАТ,часу і швидкості РП АТ вважається і ПАТ(Шальнова С.А., 2002; Моисеев В.С., 2002; Li Kalug W., 2005). ПАТ є незалежним предиктором серцево- судинної смерті у чоловіків із нормальним АТ і у жінок із АГ (Кобалава Ж.Д., 2000).Так ПАТ >50 мм.рт.ст у чоловіків із нормальним АТ асоціюється із підвищенням кардіальної смерті на 40% і з підвищеним АТ на - 48%.За даними нашого дослідження ПАТ у групі стабільного перебігу ІХС становив (79,9±19,5), що на 22,6% (р <0,02) було вищим, порівняно з групою Q-ІМ, асоційованого АГ (61,9±19,3). Зважаючи на превалювання нормотензії і гіпотензії за умов ГКС, асоційованого АГ нами були також встановлені зміни ІЧ гіпотензії за діастолічним рівнем АТ, а виявлена гіпотензія у 9% хворих поглиблювала вираженість ішемічних змін. Різної сили кореляційні звязки були встановлені між циркадними змінами ДМАТ і ВРС, ДМАТ і показниками кардіогемодинаміки. Індекс часу і площі гіпотензії корелював із показниками вагусної активності. Так середньої сили прямопропорційні звязки встановлені впродовж доби, в активний і пасивний періоди із HF і rMSSD, та сильна кореляція із pNN50. Прямопропорційна кореляція існує між СІ та денними значеннями ВСАТ і ДАТ, та зворотня - із нічними їх значеннями. Встановлені звязки між ММЛШ із ДІ за діастолічним рівнем зниження АТ та іММЛШ із ЧСС; прямопропорційні і зворотні між ВТС і відповідно із ІЧ гіпертензії, площі гіпертензії та індексом площі гіпотензіі.

Незважаючи на тривале застосування методики вивчення ВРС, дотепер маловивченим залишається питання впливу АГ на циркадність показників ВРС у хворих на Q-ІМ. Для порівняння показників ВРС нами обстежено 80 хворих
(10 жінок і 70 чоловіків) віком від 35 до 75 років (середній вік - 50 ± 23,7 років) на 10 добу ГІМ. В анамнезі - у 50 пацієнтів відмічалась АГ від 5-20 років. 30 хворим за відсутності АГ в анамнезі був проведений системний тромболізис альтеплазою (18 чоловік) і стрептокіназою (12 чоловік).

Аналіз ВРС у хворих на ГІМ із АГ і без такої встановив, що групи достовірно відрізнялися між собою лише за показником МODA. Так, в групі пацієнтів на ГІМ без АГ МODA становила 0,85±0,05 порівняно до групи пацієнтів на ГІМ із АГ 0,97±0,2 (р<0,02). Загалом у групі на ГІМ із АГ простежувалась тенденція зниження ВРС переважно за рахунок парасимпатичних впливів ВНС (SDNN, SDАNN, SDNNі, НF) і симпатичних впливів LF на фоні дещо більш виражених нейрогуморальних впливів, про що свідчить зростання її нейрогуморальної компоненти - VLF. Не виключено, що на результати ВРС у хворих на ГІМ без АГ, можливо, впливала і проведена ТЛТ в перші години розвитку захворювання. Проте не було встановлено у хворих на ГІМ без супутньої АГ істотних відмінностей як за часовими, так і спектральними показниками ВРС в залежності від застосованого тромболітичного агенту. Лише середньодобовий SDNNI, як маркер парасимпатичного впливу, вірогідно вищим видався в групі пацієнтів, яким застосовувалась стрептокіназа і становив 65,5±38,4(95% ДІ 87,2-43,8), порівняно до групи застосованої альтеплази 62,2±14,6 (95% ДІ 68,9-55,5). Були виявлені циркадні особливості ВРС у групі пацієнтів на ГІМ без АГ. Відмічено, що симпатична активність у групі хворих, яким застосовувалась альтеплаза превалювала вдень із виснаженням його вагусного компонента вночі. Натомість, у групі пацієнтів, яким з перших годин ІМ отримували стрептокіназу, досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним (рис. 4). Таким чином, у групі хворих на Q-ІМ, без АГ не лише медикаментозні режими, а і циркадні зміни вегетативного дисбалансу, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії у групі застосованої А супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегмента ST вночі, порівняно з днем, порушеннями ритму. Шлуночкові порушеня ритму переважали в активний період у групі пацієнтів на ГІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. Отже, ВРС у групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ відображається неістотним зниженням активності симпатичного відділу і значною депресією парасимпатичного відділу НС. В обох групах при рецидивуючому перебігу ІМ спостерігалося значне зниження парасимпатичної активності за рахунок pNN50.

Рис. 4. Показники ВРС.

Зниження показників ВРС у хворих на ГІМ, асоційованого АГ, підвищує ймовірність розвитку не лише рецидиву ГІМ, а і збільшує ризик смертності від гострої СН, фатальних аритмій. Хоча не були встановлені достовірні звязки показників ВРС з особливостями клінічного перебігу ГІМ із АГ, проте багатофакторний аналіз виявив у пацієнтів на ГІМ без АГ циркадність достовірних тісних кореляційних звязків з показниками кардіогемодинаміки, зокрема, ФВ із VLF r=0,65, VLF ночі r= -0,85, ТР r=-0,31,CI r=0,65, nLF r=0,59, nHF r=-0,59,
pNN50 ніч r=-0,69. LF добова, денна, нічна, HF добова, денна, нічна, nLF, nHF, pNN50, ТР день, rMSSD корелюють із лінійними і обємними параметрами
ЛШ- КДР, КСР, КДО, КСО.

На 10 добу захворювання за однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ.Встановлені достовірні кореляційні звязки між товщиною ЗСЛШ максимальними: середнім АТ, ЧСС і мінімальним ПАТ(r=-0,54;r=-0,33; r=0,40), ВДАТ ночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих на НС, частіше гіпертрофія є концентричною, це обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГІМ без АГ за умов ранннього ремоделювання ЛШ з формуванням ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ.

При застосуванні альтеплази ФВ виявилась вищою на 5,7% (р<0,02), порівняно з групою хворих на ГІМ із АГ і на 12% - порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

На основі проведеного багатофакторного аналізу встановлені кореляційні звязки між параметрами кардіогемодинаміки і ВРС у хворих на ГКС із АГ представлені рис. 5.

Рис. 5. Кореляційні звязки показників кардіогемодинаміки і ВРС.

Статистичний багатофакторний аналіз по впливу різних факторів на перебіг госпітального періоду Q-ІМ як із АГ, так і за її відсутності методом

логарифмічної регресії не виявив відмінностей по впливу більшості із них. З однаковою частотою зустрічалась в обох групах рецидивуюча ішемія.

Проте за наявності РПІС і значень OR=0,71(p=0,51) ризик її розвитку у хворих на Q-ІМ із супутньою АГ, наближаючись до такого у хворих на ГІМ без АГ навіть недостовірно на 29% був ще нижчим. Недостовірно вдвічі меншим був ризик рецидивуючого перебігу ІМ із АГ. Проте аналіз показав, що стенокардія, яка передувала розвитку ГІМ із АГ достовірно зменшувала ризик подальших подій у цій групі хворих (OR=0,15, р=0,002). Натомість, ті пацієнти у яких гострий ІМ був першим проявом ІХС при OR=6,9 (р=0,013) мали в 6,9 рази вищим ризик несприятливих подальших подій щодо групи на Q-ІМ без супутньої АГ. При рівнозначності шансів у групі хворих на ГІМ із АГ, які мали НС, повторні ІМ, атиповий перебіг ризик є також меншим. Із найбільшою вірогідністю це обумовлено не стільки анамнестичною присутністю АГ, а скільки ймовірно впливом ТЛТ.

Оцінюючи вплив некардіальних супутніх захворювань у хворих на Q-ІМ, асоційованого АГ і без такої ми встановили, що при поєднанні ГКС із некардіальною патологією (захворювання ГБС, ЦД ІІ типу, ПТГ, захворювань ШКТ лише за поєднання Q-ІМ, асоційованого АГ із ХОЗЛ OR=4,75 вказує на ймовірний найбільший ризик несприятливих подій. Незначним майже однаково підвищеним є ризик шансу подій при порушенні вуглеводного обміну - при ЦД ІІ типу OR=1,77(95% ДІ 0,13-2,45) і порушенні толерантності до глюкози OR=1,66 (95% ДІ 0,20-1,79).

Щодо групи хворих на Q-ІМ без АГ, то загалом шанс розвитку подій у цій групі хворих навіть за поєднання із супутніми некардіальними захворюваннями є недостовірно нижчим порівняно до групи хворих на Q-ІМ із АГ. Так, майже вдвічі меншими є шанси ризику подій за умови відсутності АГ в анамнезі у хворих на ЦД ІІ типу, і ПТГ, а при поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ
0,08-0,56) (p<0,001) ризик є чи не найменшим.

Ось чому проведений системний тромболізис у цій групі хворих виявився ймовірно найбільш ефективним. Проте слід враховувати дещо вищі в групі хворих на Q-ІМ без АГ шанси розвитку подій при супутніх захворюваннях ШКТ OR=1,23 (95% ДІ 0,28-5,3) (рис. 6).

І дійсно нефатальні кровотечі із ШКТ(1,2%), як результат маніфестації виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки нерідко ускладнювали перебіг ГКС. Таке математичне моделювання клінічної ситуації може з найбільшою вірогідністю визначити потенційний ризик впливу тієї чи іншої супутньої кардіальної і некардіальної патології в прогресуванні основного захворювання, його наслідки.

Щодо аналізу фатальних причин первинної кінцевої точки (рис. 7), то нами прогностично встановлено, що через наявність АГ в анамнезі у хворих на Q- ІМ при OR=8,0, р=0,02 (95% ДІ 1,17-54,88) у разі застосування стрептокінази і за OR=8,6 (95% ДІ 0,34-222,49) у разі застосування альтеплази відповідно у 8,0 і 8,6 разів збільшується ризик вірогідного кардіогенного шоку і геморагічного інсульту. Натомість у хворих на на Q- ІМ без АГ в анамнезі ризик розвитку несприятливих подій є нижчим. Так, за однакових рівнів OR=0,13 (95% ДІ 0,018-0,86) і OR=0,12 (95% ДІ 0,045-2,96) шанси розвитку кардіогенного шоку і геморагічного інсульту в цій групі є мінімальними. Проте шанси розвитку ГЛШН і фібриляції шлуночків у цій групі порівняно до групи Q- ІМ із АГ потенційно є вищими в 1,5 і 1,9 рази, хоча не носять достовірного характеру.

Рис. 6. Відносний ризик подій під впливом АГ у хворих на Q-ІМ.

Рис. 7. Відношення шансів первинної кінцевої точки (кардіальної смерті) у хворих на Q-ІМ.

У разі поєднання декількох асоційованих станів, навіть за умов стабільної ІХС встановлено, що стан ліпідного обміну у обстежених 80 хворих на ІХС із асоційованими АГ і ЦД ІІ типу характеризувався тенденцією до підвищення рівня ЗХС на 11,8% та зниженням сироваткового вмісту ХС ЛПВЩ на 20% відносно групи пацієнтів на ІХС із АГ і підвищенням рівня ЗХС на 20,3% (p<0,05) і зниженням ХС ЛПВЩ на 26,7% (p<0,05) відносно контрольних величин. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ у групі хворих ІХС із АГ і коморбідним ЦД ІІ типу на 14,3% перевищували такі ж показники у хворих на ІХС із АГ і на 29,9% (p<0,05) були вищими від показників групи контролю.

Схожа закономірність спостерігалася щодо змін ТГ, ХС ЛПДНЩ і КА, які в однаковій степені відповідно на 33,7% (p=0,008), 34% і 35% були вищими порівняно з показниками у хворих на ІХС із АГ. КА на 48,9% (p<0,05) відрізнявся від контрольних величин. Порушення ліпідного обміну у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу виявились виразнішими, а гіпертригліцеридемія в 1,5 рази (p<0,05) перевищувала рівні ТГ у пацієнтів на ІХС із АГ. Отже більшою атерогенністю характеризується ліпідний спектр крові у хворих при поєднанні ІХС, АГ із ЦД ІІ типу.

Окрім інтересу, який для нас уявляли кількісні і якісні зміни ліпідограми, інший аспект, який ми проаналізували - міжгрупове порівняння змін системи гемостазу у групах хворих на (ІХС, АГ) і (ІХС, АГ і ЦД ІІ типу). Встановлено, що найбільших змін зазнає система фібринолізу у хворих із стабільною ІХС і АГ. Більш пригнічена її активність спостерігається за рахунок збільшення ЧЕЛ фібринового згустка і подовження ХЗФА. Щодо ФАК, то вона в меншій степені на 16% була пригнічена при ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча контактний фібриноліз нічим не відрізнявся в групах порівняння ІХС. Щодо системи згортання крові, то нами виявлена неоднозначність її змін. АЧТЧ і ПТЧ у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу демонстрували знижену коагуляційну активність. Проте несуттєве вкорочення ТЧ і найвищий рівень ФГ у цій групі в певній мірі є свідченням готовності системи згортання крові до тромбоутворення. Тобто потенціал заключного етапу згортання крові домінує у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Більшу готовність крові до її згортання урівноважує активна протизгортуюча система, і менш виражена в порівнянні з групою ІХС, АГ депресія фібринолізу. Проте виявлені зміни, не даючи повноти уявлень стосовно добових змін з боку метаболічного обміну, гемостазіологічних змін, спонукали нас до вивчення циркадності змін з боку системи плазмового гемостазу у хворих групи високого ризику ІХС, асоційованою АГ і ЦД ІІ типу.

Так, на фоні найвищої добової гіперглікемії у хворих на ІХС, АГ асоційованою ЦД ІІ типу у вечірній час як і в групі на ІХС, АГ циркадно найвищими залишались не тільки рівень ТГ, а і КА. Найнижчими в цей період були рівні ХСЛПВЩ. Проте найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ, хоча і починали підвищуватися з вечора, найбільших змін зазнавали зранку (6.00) і сягали найвищих цифр не лише в своїй групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу, але і порівняно з групою на ІХС, АГ. Відмінність між ранковим і нічним значенням ХС ЛПНЩ склала відповідно в групах ІХС, АГ і ІХС в поєднанні із АГ, ЦД ІІ типу 15,2%
( p< 0,05) і 11%. Так, ТГ в 12.00 не відрізняючись в групах ІХС, в 6.00 і 24.00 були відповідно на 22,8%( р<0,001) і 19,9% (р<0,02) вищими від групи без ЦД. ТГ були збільшені в 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 по відношенню до контролю відповідно на 35,8%( p< 0,05), 45,0% (p< 0,05), 47,3% (p<0,05), 38,6% (p<0,05). Циркадність у рівнях ЗХС, яка спостерігалась лише в групі контролю не зберігалась у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Пікових своїх значень ЗХС сягав о 6.00 ранку. Аналіз результатів засвідчив більш вищі рівні ЗХС і його фракцій у групі пацієнтів на ІХС із асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча впродовж доби коливання за більшістю показників ліпідного профілю не носили ознак достовірності (рис.8).

Рис. 8. Циркадність змін ліпідограми у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу.

Якщо в групі контролю спостерігається циркадність в процесах згортання крові,то зі сторони гемостазіологічної картини в групі пацієнтів при стабільній ІХС, асоційованої АГ і супутнім ЦД ІІ типу АЧТЧ був найменшим о 6.00 і складав 37,4±13,2с , ПТЧ впродовж періоду з 18.00 до 24.00 не змінювався. Проте перший етап згортання крові у групі пацієнтів із поєднаним ЦД ІІ типу як за внутрішнім, так і за зовнішнім механізмом, на відміну від контролю, не зазнавав достовірної циркадності.

Рівень ФГ також був у ці вечірні і нічні часи (18.00 і 24.00) достовірно вищим. У пацієнтів на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рівень ФГ в нічний період був вищим на 14,6% (p<0,05), порівняно із ранком. Таким чином, кінцевий етап згортання крові домінував у вечірньо-нічний період доби на фоні вираженої депресії фібринолізу, яка за ЧЕЛ найбільшого пригнічення зазнавала теж у нічні і ранкові часи. Так, в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу ФАК на 6,3% (p<0,05) в 18.00 була менш пригніченою, ніж зранку. Отже, проведений нами аналіз встановив не лише зміни в профілі ліпідограми у хворих на ІХС, асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, а і розбалансованість гемостазіологічних процесів з ймовірністю розвитку небажаних інцидентів у вечірньо-нічні і ранкові часи. Виявлені кореляційні звязки між показниками метаболізму і системи плазмового гемостазу, представлені рис. 9, вказують на не лише нероздільне їх співіснування, але і на те, що ці звязки мають і циркадну залежність.

При ДМАТ серед груп порівняння за більшістю показників:середньодобового рівня АТ, середніх його значень, максимального і мінімального рівнів, ІЧ гіпертензії при 24-годинному спостереженні, середньодобовою варіабельністю встановлене превалювання їх в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Аналіз частотного спектру ВРС показав, що показники VLF та LF, як маркери симпатичної модуляції у хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу були відповідно на 40% і 34% ( p<0,05) нижчими порівняно з групою на ІХС і АГ, що в свою чергу відбилось на рівні симпато-вагального балансу. Так, співвідношення LF/HF у пацієнтів на ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу складало 2,5 проти 3,5 у групі хворих на ІХС і АГ, що на 29% поступаючись останнім, вказувало на утримування незначної симпатикотонії.

Рис. 9. Кореляційні звязки між метаболічними і гемостазіологічними параметрами.

Зменшення ВРС за рахунок симпатичного, так і зниженого парасимпатичного тонусу обумовлював в більшій мірі рівень pNN50, який на 60% (p<0,05) достовірно вищим був у хворих на ІХС із АГ, хоча HF, rMSSD, як маркери парасимпатичної активності не відрізнялися від значень порівнюваних груп.

Щодо часових показників ВРС SDNN, SDNNі, то відмічалось відповідно у першому випадку достовірне незначне переважання, а в іншому - на 32% (p<0,01) зменшення у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД. Тобто, аналіз ВРС встановив у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу зниження ВРС, яке проявлялось виснаженням парасимпатичного відділу, зменшенням активності симпатичного відділу з вегетативною дисфункцією.

Високі рівні АТ, ІЧ гіпертензії, варіабельності АТ обумовлюють часті безбольові епізоди ішемії і складні порушення ритму.У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу спостерігався більшим відсоток порівняно до ІХС із АГ епізодів безбольової ішемії (ББІМ), їх кількості і тривалості. Із порушень ритму часто зустрічались пароксизми ФП, суправентрикулярні, вентрикулярні екстрасистоли високих градацій, синоатріальні блокади. Порівняльний аналіз встановив, що нестійку пароксизмальну шлуночкову тахікардію супроводжує знижена ВРС,
і, зокрема, депресія парасимпатичного відділу із стертою циркадністю його змін. Ремоделювання серця і судин виявило частою концентричну (78%) і ексцентричну (12%) гіпертрофію міокарда, потовщення інтими-медія загальної сонної артерії (88%) і у третини випадків наявність атеросклеротичних бляшок.

З огляду на ступінь зниження нічного АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі ІХС, АГ і ЦД типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал, з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як у групі night-peaker більш пригніченим виявився фібриноліз. За систолічним рівнем зниження АТ в групі non-dipper рівень ФГ перевищував в 1,3 рази (р<0,05) рівень групи night-peaker, в той час ПТЧ групи night-peaker в 1,1 рази (р<0,05) поступався показникам групи non-dipper. В групі non-dipper за діастолічним рівнем зниження АТ в 1,25 рази (р<0,05) була більш пригніченою ХЗФА, ніж в групі dipper. Серед порівнюваних груп на фоні найменших добових значень САТ і ДАТ, найвищої максимальної ЧСС, відмічено збільшення часу РПСАТ, швидкості РПДАТ у групі ІХС, АГ і ЦД типу dipper. У групі хворих non-dipper відмічались найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень. У групі night-peaker - ІЧ гіпертензії САT ночі, варіабельність САТ і ПАТ. Швидкість РПСАТ в групі night- peaker в 6 раз перевищувала контрольні. В групі оver-dipper високою впродовж доби була варіабельність САТ, ДАТ. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у хворих non-dipper супроводжується вищою кількістю епізодів ішемії міокарда і їх сумарною тривалістю в нічний період, а також меншою вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі night-peaker і dipper. В групі night-peaker активна симпатична ланка в денний період, під час сну не втрачаючи своєї активності за рахунок збільшення потужності таких частотних показників LF, VLF, ТР утримується на належному рівні. Проте під час сну за рахунок однонаправленого збільшенню nHF, HF, часових параметрів rMSSD і pNN50 стрімко зростає потенціал парасимпатичної ланки ВНС. Динамічна їх рівновага по можливості стримує розвиток небажаних ускладнень. Співіснування двох ланок ВНС- симпатичної як в день, так і в більшій степені вночі та надактивної парасимпатичної ланки під час сну є виявом тих можливих ускладнень, які неминуче виникають при дисбалансі цих систем.

Встановлено, що порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час (non-dipper) у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу повязано з вираженою ГЛШ: у переважної більшості 86,3% встановлено концентричну ГЛШ, у 13,7% - ексцентричну ГЛШ; збільшенням товщини інтима-медіа, більш частими в анамнезі церебральними інсультами, мікроальбумінурією. У хворих з надмірним зниженням АТ вночі (over dipper) набагато частіше спостерігалися ішемічні ускладнення, ББІМ, рецидивуюча ішемія, перенесені ІМ. В групі night-peaker одинаково часто зустрічалися церебральні інсульти, ТІА, перенесені ІМ.

При втягненні двох судинних басейнів церебрального і коронарного, у гі- пертензивних пацієнтів із ЦД ІІ типу більш низька ВРС відмічена у групі пацієнтів із 15 чоловік, які перенесли церебральний інсульт. Відсутність істотних добових коливань серед більшості показників часового і частотного спектру вказує на ригідність вегетативного серцевого ритму, а низький циркадний індекс (СІ) 1,07±0,05 є ознакою вегетативної денервації. Превалювання парасимпатичних впливів вдень і симпатичних вночі вказує на інверсію добових ритмів. Цим самим можна передбачити зміни циркадності у виникненні цереброваскулярних і серцево- судинних інцидентів у цієї категорії пацієнтів. При порівняльному аналізі це співзвучно з показниками ДМАТ - середніми значеннями САТ і ДАТ, існує тенденція збільшення ІЧ гіпертензії вночі у групі пацієнтів, які перенесли церебральний інсульт. У хворих, які перенесли ішемічний інсульт, варіабельність САТ вночі в 1,7 рази (р0,02) є вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. Незважаючи на дещо менші абсолютні значення більшості показників ДМАТ в групі перенесеного ішемічного інсульту, достовірно збільшувалась величина РП САТ і ДАТ. Так, час РПСАТ в групі церебральних інсультів в 1,5 рази (р0,005), для ДАТ 2,1 рази (р0,01) були більшими за показники групи АГ і ЦД ІІ типу, що несе потенційний ризик непередбачених подій під ранок.

Нами оцінювався сумарний вплив АГ та ЦД ІІ типу у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (ПІК) і при зворотному ураженні органу мішені серця. Для порівняння, вплив АГ ІІ ст. у хворих на ІХС і ЦД ІІ типу обумовлював зменшення вдень відносно контролю в 3,3 рази (р0,05) високочастотних коливань pNN50 і односпрямовану тенденцію росту вночі pNN50 і rMSSD. Щодо впливу АГ ІІІ ст. в групі ПІК і ЦД ІІ типу вдень в 2,6 рази достовірно вищим був pNN50 порівняно із групою хворих ІХС, АГІІ ст. та ЦД ІІ типу, тобто тих, які не перенесли ІМ. В цій же групі SDNNi вдень і вночі були вищими відповідно в 1,3 рази (р0,05) і 1,4 рази(р0,05) від групи порівняння. В групі ПІК LF/HF утримувався впродовж доби в межах 2,8 і 2,9, що вказує на стертість добових відмінностей в превалюванні симпатикотонії, інертність парасимпатичної системи впродовж доби, інверсію добових ритмів. Таким чином, група ПІК і ЦД ІІ типу вирізнялась низкою змін з боку ВРС, причому порівно низьким вночі і вдень був симпатичний, так і виснажений парасимпатичний потенціал, який не взмозі урівноважувати вегетативний дисбаланс. Окрім низької ВРС, в групі ПІК і ЦДІІ типу під впливом АГ відмічалась стертість добових коливань за більшістю показників. В противагу АГ ІІст., під впливом АГ ІІІст. відмічалась інверсія добових ритмів з переважанням вагусного потенціалу вдень. Це знайшло узгодження з даними ДМАТ, так ІЧ гіпертензії САТ, ДАТ вночі, найнижчим був у групі ПІК і ЦД ІІ типу. Варіабельність АТ у пацієнтів, які перенесли ІМ в поєднанні з ЦД ІІ типу як за САТ, ДАТ, середніми його значеннями, як впродовж доби, так в активний і пасивний період мала найвищі цифри серед груп пацієнтів ПІК. Так, сама присутність ЦД ІІ типу вирізняла групи ПІК дещо вищою варіабельністю АТ(ВАТ). Зокрема, ВДАТ вночі в групі ПІК і ЦД ІІ типу не відрізняючись істотно від контрольних, в 1,7 рази (p<0,05) перевищувала показники групи ПІК за відсутності ЦД ІІ типу. Подібно цьому ВСАТ вночі є в 1,7 рази (р0,02)вищою за таку ж у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ, тобто групи із зворотним ураженням органів мішеней. І за умови приєднання до АГ ішемічної хвороби серця ВСАТ вночі в 1,4 рази (р 0,05) стає ще вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. ПАТ у більшості обстежених перевищував 50 мм рт.ст, по мірі втягнення органів мішеней відсоток пацієнтів із значеннями ПАТ <50 мм рт.ст., ставав меншим. Отже збережений, хоч і дещо знижений симпатичний вплив на фоні виснаженого вагусного потенціалу, особливо вночі створював дисбаланс у вегетативній рівновазі, що супроводжувалось вищими в цей період доби ВСАТ в групі ПІК в поєднанні із ЦД ІІ типу і ШРПСАТ, що і обумовлювало часту появу шлуночкових порушень ритму високих градацій, епізодів ББІМ.

У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу прогностичне моделювання клінічного перебігу виявило відношення шансів однаково низькими відповідно OR=0,19 при 95% ДІ 0,069-0,504 і OR=0,19 при 95% ДІ 0,087-0,438 щодо тривалості АГ понад 10 років та наявної стенокардії в анамнезі. Лише за тривалості ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищувався комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7 (рис. 10).

Рис. 10. Шанси ризику подій у хворих на ІХС, АГ, ЦД ІІ типу.

У хворих із ЦД ІІ типу, які в минулому перенесли великі судинні події, такі як ІМ, церебральний. інсульт, транзиторну ішемічну атаку на половину меншою є ймовірність повторних подій у хворих на ІМ OR=0,5 при 95% ДІ від 0,32 до 1,06 (чутливість 25,0%, специфічність 60%, ППЦ 50,0%, НПЦ 33,0%), і на 60% збільшується у тих, хто переніс ТІА OR=1,6 при 95% ДІ від 0,34 до 7,4
(чутливість 6,4%, специфічність 96%, ППЦ 71,4%, НПЦ 39,0%). Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС порівняно із групою хворих на ІХС із АГ статистично значимо підвищує також частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%).У тих пацієнтів, які перенесли в минулому дві великі судинні події ІМ і ішемічний інсульт ризик повторних подій недостовірно подвоюється, так
OR=2,67 при ДІ 95% від 0,61 до 11,5 (чутливість 10,0%, специфічність 6%, ППЦ 80,0%,НПЦ 40,0%). Майже у 8 разів епізоди ББІМ є частішими при поєднанні ІХС із ЦД ІІ типу OR=7,8 при 95% ДІ від 3,13 до 18,6 (чутливість 60%, специфічність 84%, ППЦ 85,7%, НПЦ 56,8%). Щодо шлуночкової тахікардії, то ймовірність її епізодів в
1,6 рази є вищою у хворих на ІХС, АГ і асоційованою ЦД ІІ типу. Таке математичне моделювання клінічної ситуації за присутності у хворих на ІХС із АГ цукрового діабету ІІ типу дає можливість прогнозувати несприятливі серцево- судинні події.

Наявна некардіальна супутня патологія у 80 хворих на ІХС, асоційовану АГ, несуттєво впливаючи на плазмовий гемостаз, мала певні гемостазіологічні відмінності. Так, зовнішній механізм згортання крові при відносній пасивності внутрішнього найбільш активним був у групах хворих на ІХС із супутніми ХОБ і стеатогапатозами, на фоні достовірно зменшеного антикоагулянтного потенціалу через ПС і АТ-ІІІ. Так, менш втянутою виявилась антикоагулянтна система при ЦД ІІ типу і ДОА. ТЧ серед порівнюваних груп найменшим на 16,6% (p<0,05) був у групі стеатогепатозів.У хворих на ХОБ рівень ФГ достовірно був найвищим серед порівнюваних груп, на 25,7% (p<0,05) перевищував контрольні, дещо йому поступався ФГ при стеатогепатозах. Найбільша депресія фібринолізу відмічалась при супутніх ДОА і стеатогепатозах, хоча найбільший рівень ПГ при ДОА свідчив про вираженість інгібіторного потенціалу.

Серед супутньої гепатобіліарної патології найвищий кардіоваскулярний ризик із врахуванням параметрів гемодинаміки, гемостазіологічних критеріїв, зрушень в системах холестеринового і білірубінового обміну несе група хворих із стеатогепатозами.Статистично достовірних відмінностей рівня ФГ, синтез якого здійснюється печінкою серед груп порівняння не відмічено, проте спостерігалась тенденція вищих цифр в групах холециститу, нижчих цифр при дифузних захворюваннях печінки. Із порушень ритму частими були СВ і монотопні шлуночкові екстрасистоли, синусова брадикардія, блокади правої ніжки пучка Гіса, синоатріальні блокади. У 35% хворих підтверджувалась біліарна природа аритмій. Найбільша ЧСС зустрічалась в групі стеатогепатозів, що може бути предиктором кардіоваскулярних подій. При захворюваннях гепатобіліарної системи, відмічались відповідно на 27% і 24% вищими рівні САТ і ДАТ. На 42% (р<0,05) вище контролю, однаково в усіх групах відмічалась гіпертрофія ЗСЛШ. Майже вдвічі вищою був КДО у групі стеатогепатозів. Такий приріст порожнини супроводжувався найбільшою ММЛШ. Збільшення ММЛШ за нормальних абсолютних значень ВТС в групі пацієнтів із стеатогепатозами є тимчасовою компенсаторною відповіддю у підтриманні нормального коронарного кровоплину. У групах патології жовчевого міхура відмічався концентричний тип гіпертрофії ЛШ. Серед порівнюваних груп розміри ЛП на 38% (р<0,0001) перевищували контрольні. Рівень ЗХС достовірно вищим на 20% (р<0,05; р<0,0001) був у групах з дифузним ураженням печінки порівняно з паталогією жовчевого міхура. Щодо фракцій холестерину, то вміст ХС ЛПНЩ був найнижчим в групі калькульозного холециститу(ЖКХ), натомість найвищі його цифри відмічались в групі гепатитів, перевищуючи попередні на 41% (р<0,0001), що ймовірно повґязано з особливостями його метаболізму. У групі пацієнтів із стеатогепатозами, окрім високого рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, відмічались найвищі рівні ТГ. В той час, як в групі гепатитів щодо пацієнтів на ЖКХ тригліцериди були вищими на 17% (р<0,0001). Статистичної відмінності між печінковими ферментами в обстежених групах не відмічалось, хоча вищими вони були в групі гепатитів. Привертає увагу тенденція низького рівня білірубіну і альбуміну на фоні підвищеного рівня ЗХС в групі пацієнтів із стеатогепатозами. За останніми даними (Framingham Offspring study, 2003) таке співвідношення має прогностичну кардіоваскулярну цінність у виникненні ІМ у цієї категорії хворих.

Для ранньої оцінки ефективності гіпотензивної терапії нами у 25 пацієнтів із ІХС, в поєднанні із АГ і у 40% із них асоційованої ЦД ІІ типу базова терапія ІАПФ, селективними в-адреноблокаторами доповнювалась призначенням антаго ністів кальцію ІІІ генерації (амлодипін 10 мг зранку). Через 10-14 днів застосуван- ня такої комбінованої терапії відмічали несуттєве зниження, в більшій мірі ДАТ на 4%, а відмінність в зниженні середньодобового САТ була недостовірною. Різнонаправлений характер змін ІЧ гіпертензії АТ полягав в підвищенні на 22% (р<0,05) в денний і недостовірному зниженні на 12% в нічний час ІЧ САТ, з незначним зниженням відповідно на 11% і 27% (р>0,05) ІЧ ДАТ. Отже, під час лікування «навантаження тиском» мало тенденцію зниження у обстежених пацієнтів на протязі лише ночі, в той час як впродовж дня відмічалась протилежна закономірність небажаного його підвищення. Вихідно підвищені показники ВСАТ достовірно знижувались і в більшій мірі в денний час в середньому на 21% (р<0,05). Позитивним вважалось вирівнювання і збільшення ДІ. Тим самим збільшився відсоток пацієнтів групи dipper. Аналіз індивідуальної динаміки вказав, що активність препаратів цього класу краще проявляючись в нічний час по впливу на нічний ІЧ гіпертензії САТ і ДАТ, вдень зменшувала не лише варіабельність САТ, а і час РП САТ. Виявлений позитивний вплив антагоністів кальцію ІІІ генерації для корекції порушень ранкового підйома АТ і для зниження частоти приступів ішемії міокарда у пацієнтів на ІХС в цей час. Так, величина РП САТ на тлі лікування достовірно знижувалась на 13% (р<0,05). Позитивною тенденцією на фоні лікування виявилось зниження середньодобових величин ПАТ і ЧСС. Щодо ШРПАТ в ході нетривалого застосування антагоністів кальцію як адювантної терапії, терапії підсилення гіпотензивного ефекту, то більшість змін зазнавала ШРП ДАТ, хоча ці зміни не носили достовірного характеру. Отже, варіабельність відповіді кожного конкретного хворого на гіпотензивну терапію вимагає більш скрупульозного добового моніторинга за динамічними змінами АТ.

З метою оцінки гемостазологічного впливу на показники плазмового гемостазу в групі хворих, які до розвитку гострого ІМ систематично приймали аспірин на госпітальному етапі, використовувався інгібітор АДФ агрегації тромбоцитів-клопідогрель в дозі 75 мг на добу. Незважаючи на те, що клопідогрель достовірно впливав на показники тромбоцитарно-судинного гемостазу (з 7 дня більш раннє сповільнення ристомііцинової швидкості агрегації тромбоцитів; з 2-го тижня зниження ступеня швидкості АДФ агрегації тромбоцитів), проте достовірних відмінностей серед показників плазмового гемостазу при динамічному моніторингу не спостерігалось. Тенденція щодо зниження ФГ із 7-го дня його застосування змінювалась недостовірним підвищенням на 2 тиждень лікування, що в абсолютних цифрах відповідало вихідному. У період спостереження відмічалось пригнічення як ФАК, так і ХЗФА, що вказувало на стійке пригнічення фібринолітичної системи протягом всього госпітального періоду. Відсутність достовірного впливу на плазмовий гемостаз, зокрема, на рівень ФГ, вигідно вирізняє клопідогрель серед інших тієнопіридинів і може бути рекомендовано в комбінації із ТЛТ, зокрема, із стрептокіназою з перших днів лікування ГКС.

ВИСНОВКИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології-зясування патогенетичних механізмів формування і дестабілізації ІХС, поєднаної із асоційованими станами на основі вивчення циркадності змін плазмового гемостазу, ліпідного обміну, добового профілю АТ, варіабельності серцевого ритму, ішемічних змін міокарда та кардіогемодинаміки. Виявлений взаємозвязок біологічних добових кардіоритмів та залежність їх від добового профілю АТ, супутніх захворювань, пошкодження органів мішеней формує уявлення щодо особливостей перебігу ІХС із асоційованими станами та розвитку їх ускладнень. Хронофармакологічний підхід у досягненні гіпотензивного, антиішемічного ефекту у хворих із поєднаною патологією досягається раціональністю терапевтичних заходів із врахуванням добових ритмів.

1. У хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ встановлена патофізіологічна поетапність вирівнювання гемостазіологічного дисбалансу. У вечірні і нічні часи пригнічену систему фібринолізу, гіперкоагуляцію заключного етапу згортання крові одним із перших урівноважує ПГ. Вранці фібринолітична активність крові і протеїн С, а вдень найвища активність АТ-ІІІ продовжує утримувати цю рівновагу. Динамічність плазмового гемостазу при дестабілізації ІХС, особливо за відсутності АГ, змінюється стертістю циркадної відповіді при стабільному її перебігу. Урівноважені процеси гіпокоагуляції супроводжує найбільш виражена депресія фібринолізу із збереженою антикоагулянтною активністю.

2. За умов триваючого тромбоутворення у хворих на Q-ІМ без супутньої АГ на 10 добу після ТЛТ найбільш загрозливим є вечірньо- нічний і ранковий періоди. Відмічене вкорочення ТЧ звечора, і високий рівень ФГ о 18.00 і 24.00 з його циркадністю обумовлюють потенційний ризик підвищеного тромбоутворення в ці часи. Лише злагодженість систем ферментного і неферментного фібринолізу з встановленою циркадністю стримує цей гіперкоагулабільний стан.

3. Особливістю ліпідного профілю у пацієнтів на Q-ІМ є нижчі рівні загального ХС і його фракцій, найвищі значення ХС ЛПНЩ в ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС. Натомість, при стабільній ІХС із АГ найбільших змін ліпідний профіль зазанає у вечірні часи. Звязок метаболічних і кардіогемодинамічних параметрів підтверджується зворотною залежністю між лінійними і обємними розмірами ЛШ, маркерами симпатичної активності (VLF,LF) і загальним ХС, ХС ЛПНЩ та прямопропорційною між ВТС, обємними параметрами, підвищенням вагусної активності (HF) із рівнем глюкози.

4. За однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ. Виявлені кореляційні звзки між товщиною ЗСЛШ із максимальними ЧСС, середнім АТ і мінімальним ПАТ, ВДАТночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих при дестабілізації ІХС, зокрема при НС, частіше гіпертрофія є концентричною, що обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST за умов формування ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ. При застосуванні альтеплази ФВ є вищою на 5,7% (р<0,02) порівняно з групою на ГІМ із АГ і на 12% - порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

5. При превалюванні нормотензії, у хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ виявлена стійка гіпотензія у 9% хворих поглиблює вираженість ішемічних змін. Індекс часу і площі гіпотензії корелює із показниками вагусної активності- середньої сили кореляційні звязки встановлені із HF, rMSSD та сильна кореляція - із pNN50. Артеріальна гіпертензія, втрачаючи свою рушійну роль в умовах дестабілізації ІХС, супроводжується нормальною варіабельністю АТ, натомість ІЧ гіпертензії АТ, середнього АТ впродовж доби, індекс площі гіпертензії, швидкість РП ДАТ є істотно вищими, ніж у хворих на Q-ІМ без АГ.

6. У пацієнтів на Q-ІМ із АГ знижена ВРС з більш виразною депресією парасимпатичного відділу не взмозі протистояти виcокому симпатичному тонусу ВНС. ВРС у групі хворих на Q-ІМ без АГ, яким застосовували альтеплазу характеризувалась превалюванням симпатичної активності вдень і виснаженням парасимпатичного компонента вночі, тоді як в групі пацієнтів, які отримували стрептокіназу досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним. Циркадні зміни ВРС, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії, порушення ритму у групі застосованої альтеплази супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегменту ST вночі порівняно з днем. Шлуночкові порушення ритму переважали в активний період в групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. В клініці ГКС із АГ рідкими були епізоди асистолії, фібриляції передсердь, ГЛШН, мітральна регургітація.

7. Подібно гострому ІМ у пацієнтів на ІХС із АГ за наявності ЦД ІІ типу гемостазіологічна циркадність і готовність крові до гіперкоагуляції, активації кінцевого етапу згортання крові у вечірньо-нічний періоди доби з вираженим нічним і ранковим пригніченням системи фібринолізу, виснаженням антикоагулянтного потенціалу вночі створює реальну загрозу виникнення тромботичних подій. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ своїх пікових значень також сягають у ранковий час при згладженій циркадності загального ХС.

8. П ри ІХС, асоційованої ЦД ІІ типу стійка, резистентна АГ, обумовлена істотним зниженням ВРС, виснаженням парасимпатичного відділу ВНС, стертістю його циркадних змін, негативно впливала не лише на ремоделювання серця і судин, а і на електричну стабільність міокарда, з розвитком частих епізодів ББІМ і ініціацією грізних шлуночкових порушень ритму.

9. З огляду на ступінь нічного зниження АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як угрупі night-peaker більш пригніченим виявляється фібриноліз. На фоні найменших добових значень АТ і максимальної ЧСС, відмічено: збільшення часу і швидкості РПСАТ, РПДАТ у типу dipper; найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень у non-dipper; ІЧ гіпертензії САT вночі, варіабельність САТ і ПАТ-в групі night-peaker. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у non-dipper, супроводжується більшою кількістю і сумарною тривалістю епізодів ішемії міокарда в нічний період, а також менш вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі dipper.

10. При сумарному впливові АГ і ЦД ІІ типу у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом відмічена інверсія і ригідність вегетативного серцевого ритму. Збережений, хоч і зменшений симпатичний вплив на фоні виснаженого парасимпатичного потенціалу, особливо вночі створює дисбаланс у вегетативній рівновазі, і супроводжується вищими в цей період доби варіабельністю САТ і зростанням ШРП САТ, ДАТ. При втягненні двох судинних басейнів- церебрального і коронарного у гіпертензивних хворих із ЦД ІІ типу відмічається істотне зниження ВРС, а відсутність добових коливань серед більшості показників з вегетативною денервацією і ригідністю серцевого ритму пояснює стирання циркадності виникнення цереброваскулярних інцидентів.

11. Некардіальні супутні захворювання визначають найбільший гемо-ста-зіологічний ризик у хворих стабільної ІХС, асоційованої АГ в поєднанні із ХОБ, стеатогепатозами. При поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ 0,08-0,56) (p<0,001) ризик несприятливих подій є чи не найменшим. Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС підвищує частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%), тривалість ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищує комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7.

12. У пацієнтів на ІХС із АГ із недостатнім зниженням нічного АТ відмічений ранній ефект від комбінованої гіпотензивної терапії із застосуванням антагоністів кальцію ІІІ генерації проявлявся збільшенням добового індексу, відсотку пацієнтів групи dipper, зменшенням епізодів ішемії, у пасивний період- зменшенням нічного ІЧ гіпертензії АТ, а вдень зменшенням часу РП САТ, варіабельності САТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Циркадність з боку показників гемостазу (АЧТЧ, ТЧ, ФГ, ФАК, АТ-ІІІ, ПС) може бути обєктивним прогностичним критерієм дестабілізації ІХС.

2. З огляду стратифікації кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із ЦД і з наявною ІХС визначення ліпідного профілю, зокрема ХС ЛПНЩ, загального ХС, ФАК в 6.00, ФГ в 24.00 надасть можливість оцінки циркадного потенційного ризику виникнення серцево-судинних подій. Натомість при стабільному перебігу ІХС без ЦД найбільшу інформацію ліпідограма несе у вечірні часи(18.00), в той час як гемостазіологічна картина інформативніша 24.00.

3. Проведення біфункціонального моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ у хворих на ГІМ із АГ надасть можливість обєктивної оцінки і своєчасного виявлення епізодів ішемії міокарда, які можуть поглиблюватись стійкою гіпотензією.

4. У хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рекомендовано проведення ВРС для скринінгу груп з низькою ВРС, виснаженою вагусною активністю і з найбільшим ризиком шлуночкових порушень ритму.

5. З точки зору різнобічного впливу на тромбоцитарний гемостаз з метою мінімізації геморагічних ускладнень, ризик яких збільшується в присутності артеріальної гіпертензії, після проведеної ТЛТ фібриннеспецифічними агентами доцільним є раннє включення в антитромботичне лікування хворих із ГКС антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів клопідогреля, через його інертність по відношенню до плазмового гемостазу і зокрема рівня фібриногену.

6. Прогнозуючи циркадність у виникненні тромботичних подій у пацієнтів на ІХС в поєднанні із асоційованими станами слід враховувати, що її може змінювати не лише тривалий анамнез АГ, ЦД, перенесений ІМ, а і попередній прийом ацетилсаліцилової кислоти, в- адреноблокаторів.

7. При ДМАТ значення добового індексу( ДІ=-70) може опосередковано свідчити про прогресуючу гіпоперфузію міокарда, викликану супутньою шлунково-кишковою кровотечею на тлі ІХС.

8. Ризик тромботичних ускладнень збільшується при поєднанні ІХС із некардіальними супутніми захворюваннями ( стеатогепатозами, ХОБ, ОА).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Варіабельність артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу асоційовану, ішемічною хворобою серця / Логойда П.І., Кудлай А.О., Клєбан Я.І., Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Дідківська Л.А., Василенко К.Ю. // Укра- їнський науково-медичний молодіжний журнал. - 2007. - № 1-2. - С.87-91 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

2. Веремєєнко К.М., Кизим О.Й., Мальчевська Т.Й. С1-інгібітор плазми крові: біохімічні властивості, фізіологічна роль, клінічне значення //Лабораторна діагностика.- 2006.- № 3 (37).-С.3-10 (самостійно проводила огляд літератури).

3. Вплив антитромбоцитарного лікування на стан гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й.,
Нетяженко Н.В., Мишанич Г.І. // Сімейна медицина. - 2007. - № 3. - С.63-65 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

4. Мальчевська Т.Й. Варіабельність серцевого ритму у хворих на ІХС, асоційованою цукровим діабетом в залежності від його добового профілю // Науковий вісник Національного медичного університету. - 2007. - № 2. - С.57-63 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

5. Мальчевська Т.Й. Добовий ритм артеріального тиску і система гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця асоційованою цукровим діабетом ІІ типу // Науковий вісник Національного медичного університету. - 2007. - № 4. - С.160-166 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці,оформленні результатів у статтю).

6. Мальчевська Т.Й. Лабораторний моніторинг ефективності і недостатності системного тромболізиса // Гемостаз і кровообіг. - 2007. - № 3. - С.29-32 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, оформила статтю).

7. Мальчевська Т.Й. Особливості ліпідного спектру сироватки крові і гемостазіологічних зрушень при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, асоційованої цукровим діабетом ІІ типу// Сімейна медицина. - 2007. - № 2. - С.58-63 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, оформила статтю).

8. Мальчевська Т.Й. Оцінка коагуляційного ризику і діагностичне значення циркадних порушень системи гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця // Гемостаз і кровообіг. - 2006. - № 4. - С.90-95 (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

9. Мальчевська Т.Й. Оцінка морфофункціонального стану серця у хворих при дестабілізації ішемічної хвороби серця // Науковий вісник Національного медич- ного університету. - 2007. - № 2(3). - С.53-57 (здобувач брала участь у підборі і обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалів).

10. Мальчевська Т.Й. Стан внутрісерцевої гемодинаміки після проведеної реперфузійної терапії різними тромболітичними агентами // Науковий вісник Національного медичного університету. - 2006. - № 4. - С.161-164 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень і статистичній обробці матеріалів, результати оформила у вигляді статті).

11. Мальчевська Т.Й. Циркадна ВРС ухворих на ІХС та нічною артеріальною гіпертензією в поєднанні з цукровим діабетом //Медичний часопис. - 2008. -
№ 1/63(1-2). - С.43-48 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень і статистичній обробці матеріалів, результати оформила у вигляді статті).

12. Мальчевська Т.Й. Циркадні особливості ліпідного профілю при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, асоційованої цукровим діабетом ІІ типу // Український терапевтичний журнал. -2007. - № 1. - С.21-24 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

13. Мальчевська Т.Й. Циркадність артеріального тиску у хворих з різними формами ішемічної хвороби серця, асоційованої із артеріальною гіпертензією // Вісник наукових досліджень. - 2007. - №3(48). - С.23-26 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

14. Мальчевська Т.Й., Мишанич Г.І.Антитромбоцитарна стратегія лікування ГКС з елевацією сегменту ST, асоційованого артеріальною гіпертензією, що розвинувся на тлі застосування ацетилсаліцилової кислоти // Український терапевтичний журнал. - 2007. - № 4. - С.111-117(проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

15. Нетяженко В.З, Доценко О.Р., Мальчевська Т.Й. Перспективи застосування антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів тиклопідину, як засобу вторинної профілактики атеротромботичних захворювань // Ліки України. - 2003. - № 4. -
С.5-10 (здобувач брала участь в аналізі і узагальненні літератури).

16. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Антитромбоцитарна стратегія первинної та вторинної профілактики серцево- судинних катастроф // Ліки України. - 2004. - № 6. - С.13-20 (самостійно проводила огляд літератури).

17. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Аспірин як доказ ефективності антитромбоцитарної стратегії в первинній і вторинній профілактиці судинних захворювань // Серце і судини. - 2005. - № 3(11). - С.19-26 (автор приймала участь в аналізі і узагальненні літератури).

18. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Варіанти добового ритму артеріального тиску у хворих з гострим коронарним синдромом і з супутньою гіпертонічною хворобою // Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конфе ренції.-Тернопіль, 2004. - С.54-56 (здобувач брала участь у проведенні добового моніторингу артеріального тиску та у аналізі отриманих даних, узагальненні їх і оформленні статті).

19. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Зрушення системи гемостазу у хворих на нестабільну стенокардію //Вісник наукових досліджень. Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології. - 2004. - № 4. - С.8-9 (здобувачем виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді статті).

20. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Клініко-біохімічні аспекти аспірин- резистентності у хворих із серцево-судинними захворюваннями // Ліки України.-2005. - Додаток. - С. 16-23 (самостійно проводила огляд літератури).

21. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Стан плазмового гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця, асоційовану артеріальною гіпертензією і супутньому стеатогепатозі // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія «Медицина». - Випуск 32 , 2007. - С.283-286 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

22. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Циркадна варіабельність ритму серця після перенесеного ішемічного інсульту у хворих з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця і цукровим діабетом ІІ типу//Український неврологічний журнал - 2007. - № 3(4). - С.53-59 (проводила обстеження, підбір хворих, статистичну обробку і оформляла роботу у вигляді статті).

23. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Стратифікація кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з гепатобіліарною патологією //Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія «Медицина». - 2005, випуск 26. - С.121-125 (разом із співавторами проводила самостійно підбір хворих, обстеження хворих, аналізувала результати і оформила їх у вигляді статті).

24. Cучасні підходи до застосування антитромботичних засобів у лікуванні хворих на гострий коронарнй синдром / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Гонтар А.М., Плєнова О.М., Мишанич Г.І. // Матеріали Міжнародного форуму «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра». - Київ. - Український кардіологічний журнал. - 2006, спеціальний випуск. - С.145-149 (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

25. Патент UA 7425, А61 В8/06, Україна. Спосіб діагностики порушення функціонального стану ендотелію периферичних артерій в осіб з гострим коронарним синдромом / Батушкін В.В.,Мальчевський В.Л., Гема А.І., Мальчевська Т.Й. Заявл. 15.12.2004, опубл. 15.06.2005, Офіційний бюлетень «Промислова власність». -2005. -№ 6 (здобувач брала участь у оформленні заявки).

26. Патент UA 29547, МПК А61 К31/00, А61 Р 9/00, Україна. Спосіб лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегменту ST, асоційованого артеріальною гіпертензією, у клінічно аспіринрезистентних хворих / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Нетяженко Н.В., Мишанич Г.І.,Клебан Я.І. Заявл. 31.10.2007, опубл.10.01.2008, Офіційний бюлетень «Промислова власність». - 2008. - № 1 (здобувач брала участь у оформленні заявки).

27. Вплив коморбідних станів і супутніх факторів ризику у хворих на Q- ІМ при застосуванні реперфузійної терапії /Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Ликов О.В., Мостовий С.Є., Мишанич Г.І. // Ліки України. - 2005. - Додаток. - С.66-67 (здобувачем особисто виконано обстеження, статистична обробка даних, підготовлено матеріали до друку).

28. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Добовий профіль ліпідів і артеріального тиску у хворих на ішемічну хворобу серця, асоційовану артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом 2 типу // Сімейна медицина. - 2007. - № 3. - С.35 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді тез).

29. Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Лагойда П.И. Клинико-сравнительная характеристика использования разных тромболитических агентов у больных с Q -инфарктом миокарда // Матеріали науково- практичної конференції "Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики". - Харків, 2005. - С.102 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, підготовила тези до друку).

30. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Оцінка стану фібринолізу і гострофазових білків крові у хворих з нестабільною стенокардією // Матеріали ХV зїзду терапевтів України:Тези наукових доповідей. - Київ, 2004. - С.72 (виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді тез ).

31. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Оцінка циркадіанних зрушень системи гемостазу у хворих на ІХС, поєднану з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом ІІ типу // Сімейна медицина. - 2007. - № 3. - С.35-36 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді тез).

32. Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Мостовой С.Е. Реперфузионные аритмии при использовании тромболитической терапии у больных Q-инфарктом миокарда // Вестник аритмологии. Россия. - Тюмень, 2005. - С.75 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, готувала матеріали до друку).

33. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Роль і місце глікопротеїнів крові в діагностиці гострого коронарного синдрому // Матеріали ХV з"їзду терапевтів України: Тези наукових доповідей. - Київ, 2004. - С.72 (здобувачем виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді тез).

34. Реперфузионные аритмии при использовании тромболитической терапии у больных с Q-ИМ / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Лыков О.В., Мостовой С.Е., Мишанич Г.И. // Ліки України. - 2005. - Додаток. - С.67-68 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати).

35.Системный тромболизис и вариабельность сердечного ритма у больных с Q-инфарктом миокарда / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Мостовой С.Е., Лыков О.В., Клебан Я.И. // Ліки України. - 2005. - Додаток. - С.68-69(здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, готувала матеріали до друку).

36. Состояние кардиогемодинамики у пациентов с Q-инфарктом миокарда после ранней реперфузионной терапии / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И, Мостовой С.Е., Лыков О.В., Кудлай А.А. // Материалы XV Всемирного Конгресса международного кардиологического допплеровского общества, Всероссийской научной конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоваскулярной дефибрилляции.Россия. - Тюмень, 2006. - С.177 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень, і оформляла тези).

37.Циркадні відмінності артеріального тиску і вегетативного балансу за стабільного перебігу ішемічної хвороби серця із асоційованими станами / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Клебан Я.І., Мишанич Г.І. // Матеріали науково- практичної конференції. Щорічні терапевтичні читання: теоретичні і клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб. - Харків. - 2008.-С.136 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

38. Circadian changes of cardiac rhythm disturbances, electrical myocardial instability in patients with myocardial infarction after thrombolysis/ Netyazhenko V., Malchevska T., Kudlay A., Logoyda Р. I. // Heart rate variability Congress Birmingham, United Kindom. - June. - 2007. Europeace 2007:8(9) (suppl. S2) S.73 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

39. Endogenose fibrinolytic potential under different Heparin Treatment of Hypertensive pts with advanced coronary artery disease/ Netiazhenko V., Dotsenko O., Malchevska T., Plenova О. // Journal of hypertension.N18.(suppl.2)S.73XI European Meeting of Hypertention.Milan.Italy. - June. - 2000 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

40. Haemostatic potentials in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytics/Netyazhenko V., Malchevska T., Kudlay A., Lykov O. // First International Meeting in Florence on the topic, 2005. - Italy (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

41. Netiazhenko V.Z., Malchevska T.J. Early thrombolytic therapy in patients with Q - mуocardial infarction and variability of haemostatic changes. 68 Congresso Nazionale della Societa Italiana di Cardiologia Rome Italy, 2007. - Режим доступу: http:www 2.sicardiologia.it /wsc 2007 /e Abstract /html /375 /htm) (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

42. Netiazhenko V.Z., Malchevska T.J., Kudlay A.A. Circadian variability of lipid profile in patients with ischaemic heart disease and comorbid hypertension and diabetes mellitus type II // 7 International Congress on Coronary Artery Disease / From Prevention to Intervention, 2007, Venice Italy. - Abstract N600 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

АНОТАЦІЯ

Мальчевська Т.Й. Клініко-патогенетична характеристика, діагностика і лікування різних форм ішемічної хвороби серця в поєднанні із супутніми захворюваннями. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2008.

У роботі запропоноване вирішення актуальної науково-практичної проблеми кардіології-оптимізація діагностики і лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) в поєднанні із супутніми захворюваннями на підставі проведеного комплексного вивчення клініко-патогенетичних особливостей різних форм ІХС. Робота базу ється на даних обстеження 361 хворого з різними формами ІХС-166 з гострим коронарним синдромом, і 195 зі стабільним перебігом ІХС. Продемонстровані патогенетичні відмінності різних форм ІХС в поєднанні з найпоширенішою артеріальною гіпертензією (АГ) на основі вивчення циркадних змін системи плазмового гемостазу, ліпідного обміну. Особливості клінічної картини гострих і хронічних форм ІХС із асоційованими станами вивчені за допомогою біфункціонального моніторування ЕКГ і АТ, оцінки ВРС, ішемічних змін, електричної нестабільності міокарда, добового профіля АТ, інтракардіальної гемодинаміки, із встановленням тісних кореляційних звязків. Комплексне обстеження хворих із стабільною ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу встановило відмінності у ВРС, ішемії міокарда, гемостазіологічних змінах із врахуванням добового профілю АТ. Стертість циркадності змін АТ і ВРС була встановлена в групі хворих ЦД ІІ типу при втягненні двох судинних басейнів- коронарного і церебрального. Виявлені зміни з боку гемостазу при стабільній ІХС, АГ із коморбідними станами надають можливість установити їх гемостазіологічні відмінності. Вивчена ефективність комбінованого антитромботичного і антитромбоцитарного підхода, гіпотензивного лікування хворих з різними формами ІХС із асоційованими станами.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, асоційовані стани, патогенез, клініка, діагностика, лікування, циркадність.

АННОТАЦИЯ

Мальчевская Т.И. Клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение разных форм ишемической болезни сердца в сочетании с сопутствующими заболеваниями. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2008.

В работе предложено решение актуальной научно- практической проблемы кардиологии- оптимизация диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с сопутствующими заболеваниями на основании проведения комплексного сравнительного изучения клинико-патогенетических особенностей разных форм ИБС. Работа базируется на данных наблюдения и обследования за 361 больным с разными формами ИБС-166 с острым коронарным синдромом, и 195 со стабильным течением ИБС. Продемонстрированы различия в патогенезе разных форм ИБС в сочетании с наиболее распространенной артериальной гипертензией (АГ) на примере циркадных изменений системы плазменного гемостаза, липидного обмена. Особенности клинической картины острых и хронических форм ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензией изучены и детализированы при помощи бифункционального мониторирования с одновременной регистрацией ЭКГ и АД и оценки суточной ВРС, ишемических изменений, электрической нестабильности миокарда, суточного профиля АД, интракардиальной гемо-динамики, на основании чего предложены информативные диагностические критерии. Влияние артериальной гипертензии, как одного из распространенных ассоциированных заболеваний у больных с ОКС в условиях ремоделирования сердца и сосудов существенным образом отличается от такого в условиях стабильного течения ИБС. С учетом равнозначности стратификации кардиоваскулярного риска комплексное обследование группы больных стабильной ИБС в сочетании с АГ и СД ІІ типа указало на отличие ВРС, ишемических изменений, изменений со стороны системы гемостаза с учетом суточного профиля АД. Стертость циркадных изменений СМАД и ВРС, установлена в группе больных СД ІІ типа при сочетанном вовлечении двух сосудистых бассейнов- коронарного и церебрального с необратимыми изменениями органов-мишеней объясняет снижение, исчезновение циркадности возникновения цереброваскулярных событий у этой категории пациентов. Влияние артериальной гипертензии у больных перенесших инфаркт миокарда и ишемический инсульт в присутствии СД ІІ типа обуславливает снижение вариабельности сердечного ритма, инверсию, ригидность вегетативного сердечного ритма с признаками вегетативной денервации. Оценивая влияние некардиальных сопутствующих заболеваний выявленные изменения со стороны гемостаза при стабильной ИБС, АГ в сочетании с коморбидными состояниями дает возможность установить информативные критерии и их гемостазиологические отличия.Среди сопутсвующей гепатобилиарной патологии наивысший кардиоваскулярный риск с учетом параметров гемодинамики, гемостазиологических критериев, изменений в системах холестеринового и билирубинового обмена несет группа больных из стеатогепатозами.

Суточное кардиомониторирование дает информацию об эффективности медикаментозных режимов комбинированного лечения ИБС в сочетании из ассоциированными состояниями. Изучена эффективность комбинированного антитромботического и антитромбоцитарного подхода в лечении ИБС с ассоциированными состояниями.

На основании клинических особенностей течения разных форм ИБС в сочетании с ассоциированными состояниями созданы математические модели прогнозирования с установлением их предсказательной ценности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ассоциированные состояния, патогенез, клиника, диагностика, лечение, циркадность.

SUMMARY

Malchevska T.J. Clinical-pathogenetic characteristics, diagnostics and treatment of different forms of ischaemic heart disease in combination with the accompanied diseases. - Manuscript.

Dissertation for academic degree doctors of medical sciences in speciality 14.01.11- cardiology. - National Medical University named by O.O.Bohomolets, Kyiv, 2008.

The work is devoted to the decision of actual problem of cardiology-the improvement of diagnosis and treatment of ischaemic heart disease (IHD) in connection with the accompanied diseases on the base of holding the complex comparative studying of pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of the different forms of IHD. The work is based on the facts of observation and examination of 361 patients with different forms of IHD-166 with acute coronary syndrome and in 195 patients with stable tendency of IHD.The differences in pathogenesis of different forms of IHD in the connection with the most widespread arterial hypertension (AH) on the example of circadian changes of plasma haemostasis system and lipid changes were performed. 24 hours cardiomonitoring gives information about the effect of medical regime of combined treatment of IHD in the connection with associated position. The effectivity of combined antiplatelet approaching in the treatment of IHD with the associated position was studied. The pecularities of clinical picture of acute and chronic forms of ischaemic heart disease (IHD), associated with arterial hypertension (AH), are confirmed and detailed with the help of bifunctional monitoring ECG and blood pressure (BP) and estimation of 24 hours heart rate variability, ischaemic changes, electrical unstability of myocard, 24 hours profile of BP, intracardial haemodynamics. Taking into consideration the equivalent of stratification of cardiovascular risk the complex examination of patients group with stable of IHD in the connection with arterial hypertension and diabetus mellitus of II type (DM) pointed at the distinction of heart rate variability, ischaemic changes, changes from the side of haemostasis system, considering 24 hours profile of BP. The circadian changes of diurnal monitoring of BP and heart rate variability was established in patients group of DM II type during the combined involving of two vessel swimming pools -coronary and cerebral with unreversible changes of organs-targets. Revealed changes in haemostasis and stable IHD, AH in connection with comorbid diseases give the possibility to determine imformatic level and their haemostasis distinctions.

Key words : ischaemic heart disease, arterial hypertension, diabetus mellitus, diagnosis, treatment, circadian changes.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Альтеплаза - А

АЧТЧ- активований частковий тромбопластиновий час

АТ ІІІ- антитромбін ІІІ

АГ- артеріальна гіпертензія

АТ- артеріальний тиск

БІМ- больова ішемія міокарда

ВРС- варіабельність серцевого ритму

ГІМ- гострий інфаркт міокарда

ГКС- гострий коронарний синдром

ГЛШН- гостра лівошлуночкова недостатність

ДАТ- діастолічний артеріальний тиск

ДМАТ- добовий моніторинг АТ

ДМ ЕКГ- добове моніторування ЕКГ

ЕКГ-електрокардіограма

ЗХС- загальний холестерин

ІТАП-1 (PAI-1) інгібітор тканинного активатора плазміногена

ІХС -ішемічна хвороба серця

КА- коефіцієнт атерогенності

КФК- креатинінфосфокіназа

КФК- МВ - МВ фракція КФК

ЛПВЩ- ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ, ЛПНЩ ліпопротеїди дуже низької щільності, ліпопротеїди низької щільності

НС- нестабільна стенокардія

НПЦ-негативна передбачувана цінність

ПС- протеїн С

ПТЧ- протромбіновий час

ПАТ- пульсовий артеріальний тиск

ППЦ - позитивна передбачувана цінність

СерАТ- середній артеріальний тиск

САТ- систолічний артеріальний тиск

Стрептокіназа-С

ТАП- тканинний активатор плазміногену

ТГ- тригліцериди

ТЛТ- тромболітична терапія

ТЧ- тромбіновий час

TnT- тропонін Т

ФАК- фібринолітична активність крові

ФГ- фібриноген

ФК- функціональний клас

ХЗФ- час ХІІа-залежного еуглобулінового лізису

ХС- холестерин

ЧЕЛ-час еуглобулінового лізису згустка

ЧСС- частота серцевих скорочень

HF- коливання серцевого ритму високої частоти

LF- коливання серцевого ритму низької частоти

VLF- коливання серцевого ритму дуже низької частоти

CI- циркадний індекс

SDNN- стандартне відхилення SD величин нормальних інтервалів RR(NN)

SDNNi - середнє стандартних відхиленьх RR інтервалів 5 хв сегментів

SDANN-стандартне відхилення RR інтервалів на 5 хв сегментах

кMSSD- корінь квадратний із середньої суми квадратів різниць між RR

pNN50% - відсоток послідовних інтервалів NN з різницею> 50мс

ТР- загальна потужність

nHF-високочастотні коливання в н.о.

nLF - низькочастотні коливання в н.о.

LF/ HF- симпато-вагальний баланс

SD- варіабельність АТ

DI- добовий індекс, або ступінь нічного зниження АТ

Hldx - індекс часу гіпертензії

Hptx- індекс площі гіпертензії

95% ДІ- довірчий інтервал

____________________________________________

Підписано до друку 16.05.2008 р. Формат 60Ч90/16.

Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид. арк. 1,9.

Тираж 100. Зам. 25

____________________________________________

«Видавництво “Науковий світ”»^®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504.

200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77

Не сдавайте скачаную работу преподавателю!

Данную дипломную работу Вы можете использовать как базу для самостоятельного написания выпускного проекта.

Доработать Узнать цену работы по вашей теме

Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме :

Заказать работу:

!	Курсовая работа
!	Дипломная работа
!	Реферат
!	Решение задач
!	Отчет по практике
!	Контрольная работа

Пишем дипломную работу самостоятельно:

!	Как писать дипломную работу Инструкция и советы по написанию качественной дипломной работы.
!	Структура дипломной работы Сколько глав должно быть в работе, что должен содержать каждый из разделов.
!	Оформление дипломных работ Требования к оформлению дипломных работ по ГОСТ. Основные методические указания.
!	Источники для написания Что можно использовать в качестве источника для дипломной работы, а от чего лучше отказаться.
!	Скачивание бесплатных работ Подводные камни и проблемы возникающие при сдаче бесплатно скачанной и не переработанной работы.
!	Особенности дипломных проектов Чем отличается дипломный проект от дипломной работы. Описание особенностей.

Особенности дипломных работ:

→	по экономике Для студентов экономических специальностей.
→	по праву Для студентов юридических специальностей.
→	по педагогике Для студентов педагогических специальностей.
→	по психологии Для студентов специальностей связанных с психологией.
→	технических дипломов Для студентов технических специальностей.

Виды дипломных работ:

→	выпускная работа бакалавра Требование к выпускной работе бакалавра. Как правило сдается на 4 курсе института.
→	магистерская диссертация Требования к магистерским диссертациям. Как правило сдается на 5,6 курсе обучения.

Другие популярные дипломные работы:

Дипломная работа	Формирование устных вычислительных навыков пятиклассников при изучении темы "Десятичные дроби"
Дипломная работа	Технологии работы социального педагога с многодетной семьей
Дипломная работа	Человеко-машинный интерфейс, разработка эргономичного интерфейса
Дипломная работа	Организация туристско-экскурсионной деятельности на т/к "Русский стиль" Солонешенского района Алтайского края
Дипломная работа	Разработка мероприятий по повышению эффективности коммерческой деятельности предприятия
Дипломная работа	Совершенствование системы аттестации персонала предприятия на примере офиса продаж ОАО "МТС"
Дипломная работа	Разработка системы менеджмента качества на предприятии
Дипломная работа	Организация учета и контроля на предприятиях жилищно-коммунального хозяйства
Дипломная работа	ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ФИНАНСОВОГО СОСТОЯНИЯ ООО «АКТ «ФАРТОВ»
Дипломная работа	Психическая коммуникация

Сейчас смотрят :

Дипломная работа	Аналіз художнього твору на уроках читання у початкових класах
Дипломная работа	Развитие внимания младших школьников с нарушением интеллекта на уроках изобразительной деятельности
Дипломная работа	Исследования возможностей роста производительности труда на предприятии транспорта
Дипломная работа	Автоматизированная система документационного обеспечения управления в ООО "КамЭнергоРемонт"
Дипломная работа	Организация материально-технического снабжения
Дипломная работа	Бухгалтерский учет материально-производственных запасов
Дипломная работа	Осмотр места происшествия при расследовании пожаров
Дипломная работа	Мотивация труда
Дипломная работа	Культура ресторанного сервиса (на примере ресторана "Аквариум" г. Чита)
Дипломная работа	Учет расчетов с покупателями и заказчиками 3
Дипломная работа	Аккумуляторная батарея
Дипломная работа	Маркетинговые стратегии
Дипломная работа	Розвиток мовленнєвої діяльності молодших школярів на уроках читання
Дипломная работа	Выявление и предупреждение предпосылок дисграфии у детей старшего дошкольного возраста
Дипломная работа	Конкурентоспроможність національної економіки і валютний курс: оцінка впливу, прогнозування динаміки

Дипломная работа по предмету "Медицина"

Клініко-патогенетична характеристика, діагностика і лікування різних форм ішемічної хвороби серця в поєднанні із супутніми захворюваннями

Другие популярные дипломные работы:

Сейчас смотрят :