Імунологічні особливості діагностики і лікування травматичних ерозії рогівки

НАЦІОНАЛЬНА медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

УДК 617.713-002.446-001-08-035

ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ЕРОЗІЇ РОГІВКИ

14.01.18 - офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, в.о. завідувача кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Венгер Галина Юхимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться «_16_»__ травня__2008 р. о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Україна, Київ, просп. Комарова, 3, Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока», кафедра офтальмології НМАПО ім. П.Л.Шупика)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « __15_» __ квітня __ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Н.С.Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороби рогівки, зокрема травматичного генезу, є однією з основних причин сліпоти і слабобачення серед населення. Вважається, що зі всіх хворих, які приходять на амбулаторний прийом, у кожного четвертого виявляється захворювання рогівки (Філіппенко В.І. і співавт., 1987; Сухіна Л.О. і співавт., 2006).

У даний час травматичні кератити є однією з основних причин звертання хворих за офтальмологічною допомогою. Це обумовлено, перш за все, значним числом осіб, зайнятих виробництвом у нашій країні при недостатньому дотриманні правил техніки безпеки і зниженням настороженості населення у плані профілактики травм органу зору (Риков С.О., 2004; Сергієнко М.М. і співавт., 2004). Як правило, пацієнти, що перенесли травму ока, звертаються за допомогою до офтальмолога на амбулаторний прийом з приводу травматичної ерозії рогівки (ТЕР). Більш важкі травматичні кератити вимагають у більшості випадків стаціонарного лікування (Бездітко П.А. і співавт., 2001; Дьомін Ю.А. і співавт., 2004; Жабоєдов Г.Д. і співавт., 2004).

Не дивлячись на застосування сучасних методів при лікуванні травматичних пошкоджень рогівки, нерідко у хворих спостерігається розвиток ускладнень у вигляді інфікування, бактерійного конюнктивіту і кератиту, рецидивуючої ерозії, помутніння і виразки рогівки (Майчук Ю.Ф., 1999, 2000; Сухіна Л.О. і співавт., 2004, 2006). Тому лікування хворих на травматичні пошкодження рогівки вимагає подальшого вдосконалення.

Сучасне лікування травматичних пошкоджень рогівки включає застосування антибактеріальних препаратів для профілактики вторинної інфекції, стимуляторів регенерації, протизапальних препаратів (Морозов В.І. і співавт., 2001). Переважно використовують очні краплі і мазі, та лише у більш важких випадках виникає необхідність парентерального, парабульбарного або субконюнктивального застосування препаратів, а також проведення оперативного лікування (Новицький І.Я. і співавт., 2004; Сухіна Л.О. і співавт., 2004).

Разом із значними досягненнями в створенні нових типів лікарських препаратів, зокрема, в офтальмології, в даний час існують проблеми їх біодоступності, цілеспрямованої доставки ліків безпосередньо в патологічний осередок, токсичності і побічних ефектів, тривалості дії і стійкості препарату у фізіологічних умовах (Морозов В.І. і співавт., 2001). Препарати, які використовуються в традиційних лікарських формах, як правило, обмежено проникають через барєр біологічних мембран. Вельми перспективним сучасним фармакоклінічним підходом в цьому напрямку є використання ліпосомальних форм препарату, при цьому лікарська субстанція розташована в ліпідній капсулі. Це сприяє вільному проникненню препарату через біомембрани до патологічного осередку, зниженню токсичності ліків і їх пролонгованій дії (Дудніченко А.С. і співавт., 2001; Tanja P.A.M. Slegers e.a., 2000; Shigeru Kawakami e.a., 2001).

Одним з нових препаратів подібної дії є ліпофлавон - очні краплі виробництва ЗАО «Біолек» (Харків, Україна). Ліпофлавон є ліпосомальною композицією природного фосфатидилхоліну лецитину і біофлавоноїду кверцетину. Кверцетин, який відноситься до групи біофлавоноїдів, володіє антиоксидантною дією, гальмує синтез протизапальних лейкотрієнів, знижує патологічно підвищену судинно-тканинну проникність і сприяє нормалізації тканинної трофіки (Ковальов В.Б. і співавт., 1999; Cornish K.M. e.a., 2002; Yoshizumi M. e.a., 2002). Лецитин (фосфатидилхолін), який містить поліненасичені жирні кислоти, володіє антиоксидантними, антигіпоксичними і мембраностабілізуючими властивостями, сприяє репарації тканин (Пасечнікова Н.В. і співавт., 2005, 2006; Zhu N. e.a., 2007). Препарат дозволений до клінічного застосування в офтальмологічній практиці (наказ МОЗ України № 156 від 07.04.05 р.) і зареєстрований в Україні (реєстраційне посвідчення № UA/3053/01/01). Препарат ліпофлавон хворими добре переноситься, не викликає побічних ефектів і алергічних реакцій. Раніше ліпофлавон у пацієнтів з травматичними пошкодженнями рогівки не застосовувався.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в Луганському державному медичному університеті на кафедрі офтальмології та у відділі екологічної генетики й імунології Українського наукового генетичного центру МОЗ України відповідно до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом теми НДР «Травматичні ураження рогівки і розробка методів їх лікування» (№ держреєстрації 0106U003992), в якій Фарук Ісса Саїд Ашур був співвиконавцем.

Мета роботи: підвищення ефективності лікування хворих з травматичними ерозіями рогівки.

Задачі:

Вивчити клінічні особливості, характер та вираженість порушень з боку місцевого імунітету ока і цитокінового профілю сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки в залежності від величини пошкодження.

Дослідити вплив додаткового застосування ліпофлавону на показники місцевого імунітету ока при лікуванні хворих на травматичні ерозії рогівки.

Проаналізувати клінічну ефективність додаткового використання ліпофлавону у хворих на травматичні ерозії рогівки.

Розробити раціональні підходи до прогнозування перебігу травматичної ерозії рогівки з урахуванням імунологічних показників сльози.

Обєкт дослідження - хворі на травматичні ерозії рогівки.

Предмет дослідження - клінічні і імунологічні особливості у хворих на ТЕР, вплив додаткового використання ліпофлавону на клінічні показники і показники місцевого імунітету ока.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні: дослідження функціональних показників органа зору, визначення розміру ерозії рогівки за допомогою мікрометру щілинної лампи (ЩЛ) і площі ерозії (S) за допомогою програмного забезпечення IMAGE J v 1.38, розробленого National Institute of Health (USA), чутливість рогівки, флюоресцеїновий тест, імунологічні: вивчення показників місцевого імунітету ока, зокрема секреторного імуноглобуліну А (sIgA) і лізоциму сльози, рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), середнього геометричного титру антитіл до антигену рогівки (С-Ag), цитокінового профілю сльози: IL-1в, IL-4, ФНПб.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені особливості порушень реґіонарного (місцевого) імунітету ока у хворих на ТЕР, які проявляються зниженням захисних факторів сльози - лізоциму і sIgА, підвищенням концентрації ЦІК, активацією аутоімунних реакцій до антигену рогівки, дисбалансом цитокінового профілю сльози у вигляді зниження концентрації протизапального цитокіну IL-4 і підвищення рівня прозапальних цитокінів IL-1в і ФНПб. Встановлено наявність прямого кореляційного взаємозвязку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози, концентрацією ФНПб і S, S і показником IL-1в, зворотній кореляційний взаємозвязок мав місце між S і рівнем sIgA, S і концентрацією IL-4.

Вперше встановлено, що застосування ліпофлавону у хворих на ТЕР додатково до традиційної терапії сприяє прискоренню епітелізації рогівки, одужання, ліквідації запальних явищ, зникненню субєктивних і обєктивних ознак запалення у пацієнтів.

Виявлено вперше, що застосування ліпофлавону додатково до базисної терапії у хворих на ТЕР сприяє підвищенню рівня захисних чинників сльози: лізоциму і sIgА, зниженню титру антитіл до C-Ag, рівня ЦІК, нормалізації цитокінового профілю сльози.

Розроблені критерії прогнозування перебігу ТЕР у хворих на підставі вивчення показників місцевого імунітету ока, які дозволяють покращити ефективність лікування пацієнтів і сприяють зниженню частоти ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована патогенетично обґрунтована схема комплексного лікування хворих на ТЕР шляхом використання додатково до базисної терапії інстиляцій розчину ліпофлавону в конюнктивальну порожнину 6 разів на добу протягом 1-7 днів залежно від клінічної ефективності. Розроблені математичні критерії прогнозування перебігу ТЕР у хворих на підставі вивчення показників місцевого імунітету ока.

Впровадження в практику. Одержані результати досліджень впроваджені в практичну діяльність Луганського обласного центру очних хвороб, очного відділення клінічної багатопрофільної лікарні № 8 м. Луганська, очних відділень обласних клінічних лікарень Донецької і Харківської областей. Основні наукові і практичні положення роботи впроваджені в учбовий процес на кафедрах очних хвороб Луганського, Харківського і Донецького державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено обстеження 120 хворих (120 очей) на ТЕР. Дисертант безпосередньо брав участь в проведенні імунологічних досліджень (місцевого імунітету) у 120 обстежених хворих на базі міжкафедральної імунологічної лабораторії Луганського державного медичного університету. Самостійно проаналізував результати лікування хворих на ТЕР з використанням препарату ліпофлавону в динаміці у 80 хворих і у 40 хворих з традиційним лікуванням впродовж 1 року. Брав участь в проведенні статистичної обробки одержаних даних.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на Х зїзді офтальмологів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції офтальмологів “Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених офтальмологів «Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органу зору» (Харків, 2006), 104 конгресі Німецького суспільства офтальмологів (Берлін, Німеччина, 2006), XXIY конгресі Європейського суспільства катарактальних і рефракційних хірургів (ESCRS) (Лондон, Великобританія, 2006), науково-практичній конференції “Досягнення фундаментальної та прикладної медицини” (Луганськ, 2006), 16 конгресі Європейського суспільства офтальмологів (Австрія, Відень, 2007), на засіданнях обласного товариства офтальмологів (Луганськ, 2004-2007).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 роботах, зокрема в 6 статях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, 6 тезах доповідей на наукових конференціях і конгресах офтальмологів. Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках компютерного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 30 таблицями і 42 рисунками. Список використаних джерел містить 208 найменувань, з них 142 - кирилицею, 66 - латиницею.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 120 хворих (120 очей) на ТЕР у віці від 22 до 67 років. Середній вік хворих склав: в основній групі - 41,31,6 років, в групі зіставлення 42,41,3 років. Чоловіків було 77, жінок - 43.

Пацієнти зверталися до офтальмолога в середньому через 12-48 годин після травми ока. Через 12 - 24 години після травми звернулося 68 хворих, через 24-48 годин - 31 пацієнт, більше 48 годин - 21 хворий. Таким чином, переважна кількість хворих зверталася до офтальмолога в строки від 12 до 24 годин після травми ока.

Ерозія рогівки після непроникаючих поранень рогівки діагностовано у 102 (85,0%) пацієнтів, зокрема після видалення стороннього тіла рогівки - у 34 (28,3%) осіб; після контузії очного яблука - у 18 (15,0%) осіб. Сполучених травм ока (травма і контузія) у хворих не було.

Офтальмологічне обстеження включало візо-, пері-, рефрактометрію, офтальмоскопію в прямому та зворотньому різновидах, біомікроскопію за допомогою щілинної лампі ЩЛ-2Б та ЩЛ-2М (ЗОМЗ, Росія), флюоресцеїнову пробу шляхом закладання в конюнктивальну порожнину одноразових стерильних тестових паперових смужок флюоресцеїну (Toos Negah, Іран) та послідуючим змивом його фізіологічним розчином і розгляданням в щілинну лампу як без фільтру, так із зеленим або кобальтовим світлофільтром, дослідження чутливості рогівки за допомогою волосків Фрея. При оцінці субєктивних скарг хворого враховувалася вираженість наступних ознак: свербіння, паління в оці; відчуття стороннього тіла в оці; світлобоязнь; сльозотеча; блефароспазм (корнеальний синдром), болючість при рухах очного яблука; зниження гостроти зору. При обєктивному обстеженні пацієнтів враховувалися наступні показники: почервоніння шкіри повік та конюнктиви; набряклість шкіри повік; гіперемія конюнктиви; деепітелізація рогівки; наявність набряку конюнктиви і рогівки; циліарна болючість; наявність і характер виділень з конюнктивальної порожнини, чутливість рогівки.

Визначення концентрації інтерлейкінів (ФНПб, IL-1в, IL-4) в сльозі проводили на лабораторному обладнанні Sanofi Diagnostic Pasteur (Франція). Дослідження проводили за допомогою сертифікованих в Україні тест систем виробництва «ProCon» (Протеїновий контур, СПб, РФ) ProCon TNFб, ProCon IL-1в, та ProCon IL-4 за методом імуноферментного аналізу (ІФА). Забір сльози здійснювався за допомогою мікропіпетки.

Стан місцевого імунітету ока оцінювався за рівнем секреторного імуноглобуліну А (sIgА) (Mancini G., 1965) і лізоциму (Дорофейчук В.Г., 1968) в сльозі. Наявність антитіл у сльозі до рогівкового антигену (С-Ag) визначалося в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) (Фрімель Р., 1986). Рівень ЦІК вивчався за методом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах поліетиленгліколя (ПЕГ) з молекулярною вагою 6 000 дальтон (Фролов В.М. і співавт., 1986, 1990).

За показники норми взяті дані, одержані при обстеженні 60 практично здорових осіб того ж віку і статі - разових донорів обласної станції переливання крові, які проживають у тому ж регіоні і не мають як загальних, так і очних захворювань.

Диференціація хворих за розміром ерозії рогівки здійснювалася шляхом вимірювання її площі за методом аналізу оптичних зображень, отриманих за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М (ЗОМЗ, Росія). Вимірювання проводилися за допомогою програмного забезпечення IMAGE J v 1.38, розробленого National Institute of Health (USA), яке необхідне для обробки зображень.

Ерозія до 7 мм² виявлено у 26 хворих (I підгрупа), від 7 мм² до 20 мм² - у 80 осіб (II підгрупа), більше 20 мм² - у 14 хворих (III підгрупа). Встановлено, що максимальна кількість хворих мали площу ерозії від 7 до 20 мм² - 80 (66,7%) осіб. За локалізацією частіше виявлено парацентральну локалізацію травматичної ерозії рогівки - 88 (73,4%) пацієнтів, менше всього - периферична локалізація - 13 (10,8%) хворих.

Всі пацієнти по випадковій ознаці розподілялися на 2 групи: основну групу, що включала 80 осіб, і групу зіставлення, яка містила 40 осіб. Пацієнти основної групи (80 осіб, 80 очей) одержували базисне лікування - інстиляції цилоксану 6 разів на день, солкосерил-желе 3-4 рази на день, а також додатково препарат ліпофлавон в інстиляціях до 6 разів на добу. Пацієнти з групи зіставлення (40 чоловік, 40 очей) одержували тільки базисне лікування. Курс лікування для всіх пацієнтів складав 1-7 днів залежно від клінічного перебігу ТЕР. Тільки у 4 пацієнтів з групи зіставлення, у яких через 7 діб зберігалися обєктивні та субєктивні ознаки запалення, лікування було подовжено до 10 діб.

Математична обробка отриманих даних проводилася на персональному компютері Intel Pentium 4 з використанням ліцензійних програм “Microsoft Office” (додаток “Microsoft Exel”) і системи “Statistica V 6.0” (StatSoft).

Проводився аналіз відповідності розподілу вивчаємих ознак закону нормального розподілу з використанням критеріїв згоди Смірнова-Колмогорова і Шапіро-Уілка. Для числових даних, які підпорядковуються нормальному закону розподілу Гауса, визначалися середні значення ознак (М), середнє квадратичне відхилення (S), стандартна помилка середнього (m). Для даних, які не підпорядковуються нормальному закону розподілу, знаходились значення медіани (Ме). Для встановлення статистично значимих відмінностей використовувалися: параметричний критерій Стюдента для двох незалежних вибірок з попередньою перевіркою рівності генеральних дисперсій за допомогою критерію Фішера-Снедекора, непараметричний ранговий критерій Вілкоксона-Манна-Уітні для двох незалежних вибірок, параметричний однофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA) для множинних порівнянь ознак в декількох вибірках, непараметричний ранговий метод множинного порівняння незалежних груп за Краскелом-Уолісом.

Крім цього, для встановлення взаємозвязку між ознаками, що аналізуються, використовувався параметричний лінійний кореляційний аналіз Пірсона і непараметричний кореляційний аналіз за Спірменом для кількісних даних з відповідною оцінкою значимості коефіцієнту кореляції.

Отримані результати та їх обговорення. У хворих на травматичну ерозію рогівки виявлені клінічні та імунологічні особливості перебігу хвороби. Симптоматика у хворих на ТЕР була типовою, однак мали місце деякі особливості в залежності від характеру травми. Субєктивні скарги були більш характерні для хворих з контузією, непроникаючими пораненнями рогівки. Не виражені субєктивні симптоми спостерігалися в осіб з непроникаючими пораненнями рогівки із стороннім тілом. Виражені набряки рогівки, конюнктиви і повік були характерні для пацієнтів з контузією ока, не виражені ці симптоми в осіб з непроникаючими пораненнями ока із стороннім тілом рогівки. Чутливість рогівки було збережено у всіх випадках.

Встановлено, що у хворих при звертанні до офтальмолога до початку лікування спостерігалося підвищення концентрації прозапальних цитокінів, при цьому рівень ФНПб підвищувався в 1,7 рази (I підгрупа), в 1,8 раз (II підгрупа), в 2,0 рази (III підгрупа) по відношенню до норми. Рівень IL-1в підвищувався в цих випадках відповідно в 1,7; 1,9 і 2,0 рази. Водночас у обстежених хворих помірно знижувався рівень протизапального цитокіну IL-4 - в I підгрупі він зберігався в межах нижньої межі норми, в II підгрупі - знижувався в середньому в 1,3 рази, в III підгрупі - в 1,8 рази по відношенню до норми (табл. 1).

З боку місцевого імунітету травмованого ока встановлене підвищення рівня ЦІК в 2,0; 2,3 і 2,5 раз відповідно в порівнянні з нормою (P<0,001), зниження концентрації sIgA (P<0,05) і лізоциму (P<0,001) сльози, підвищення середнього геометричного титру антитіл в сльозі до антигену рогівки С-Ag у всіх групах хворих (табл. 1).

Таким чином, було встановлено, що більш виражені зміни рівня цитокінів сльози і стану місцевого імунітету травмованого ока спостерігалися при збільшенні площі ерозії рогівки у хворих.

Таблиця 1

Показники місцевого імунітету ока у хворих на травматичну ерозію рогівки при звертанні до офтальмолога до початку лікування (Mm, Ме)

Примітка: тут і в таблицях 4, 5 достовірність відмінностей показника по відношенню до норми: * - при Р <0,05; **- при P<0,01; *** - при P<0,001; немає зірок - статистично значимих відмінностей немає.

ФНПб IL-1в IL-4

Рис. 1. Рівень цитокінів сльози у хворих із групи зіставлення після завершення лікування

При неускладненому перебігу ТЕР в імунному статусі у 35 пацієнтів з групи зіставлення відмічено зниження концентрації ЦІК в середньому до 1,4±0,03 г/л (P<0,01 в порівнянні з попереднім значенням). У сльозі відмічено збільшення концентрації sIgA до 0,26 г/л (P<0,05) і лізоциму до 1,1±0,02 мг/мл (P<0,01), зниження середнього геометричного титру антитіл до С-Ag до 1:64. При розвитку гнійних ускладнень у 5 хворих групи зіставлення у вигляді інфільтрації рогівки (3 пацієнти) і гнійного конюнктивіту (2 пацієнти) відмічено збільшення рівня ЦІК до 2,9±0,06 г/л (P<0,001 в порівнянні з нормою). Спостерігалося також зниження концентрації sIgA до 0,16 г/л (P<0,05) і лізоциму до 0,7±0,02 мг/мл (P<0,001); наростання титру антитіл до С-Ag в сльозі до 1:112.

При вивченні рівня цитокінів у сльозі в періоді реконвалесценції (через 1 тиждень) у групі зіставлення виявлене зниження рівня ФНПб в I підгрупі до норми, в II підгрупі - до 1312,5 пг/мл (P<0,05 по відношенню до норми), в III підгрупі - до 1403,1 пг/мл (P<0,01). Рівень IL-1в знижувався аналогічно - в I підгрупі до норми, в II і III підгрупах - до 1232,2 пг/мл (P<0,05) і 1321,9 пг/мл (P<0,01) відповідно. Концентрація IL-4 в I підгрупі хворих істотно підвищувалася вище за норму - в 1,4 рази (P<0,01), в II підгрупі наближалася до показника норми (P>0,05), в III підгрупі була нижчою за норму і склала 29 пг/мл (P<0,01). Отже, у хворих з площею ерозії до 7 мм² рівень цитокінів сльози досягав показників норми, тоді як при поширених ерозіях концентрація цитокінів достовірно відрізнялася від показників норми (рис. 1).

Індивідуальний аналіз показав, що у 5 пацієнтів з розвитком інфільтрату рогівки і гнійного конюнктивіту (ускладнений перебіг хвороби) спостерігався високий рівень прозапальних цитокінів ФНПб - 3065,6 пг/мл і IL-1в - 2862,4 пг/мл. Одночасно знижувався рівень IL-4 до 14 пг/мл. Це відповідало збереженню порушень з боку місцевого імунітету травмованого ока.

За допомогою математичного компютерного аналізу були встановлені прогностичні критерії перебігу травматичного процесу в рогівці. При цьому підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПб вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу ТЕР.

Якщо скористатися математичними коефіцієнтами, тобто групу норми взяти за одиницю, то можна побачити, що рівень ФНПб зростає від різниці у 1,6 рази до майже 2,0 у третьої підгрупи, теж саме відбувається і з IL-1в. Що стосується IL-4, такого різкого збільшення немає, також ми бачимо тенденцію до зменшення коефіцієнтів I, II та III підгруп. Відносно ЦІК можна відмітити тенденцію зростання коефіцієнтів відносно величини ерозії від 2 (у I підгрупі) до 2,5 (у III підгрупі). Рівень лізоциму та sIgA відрізняються від контролю майже в половину (табл. 2). Ці результати можна представити на діаграмі (рис. 2).

Таблиця 2

Залежність імунологічних показників від площі ерозії рогівки (достовірність статистично значимих відмінностей приведено в табл. 1)

Встановлено, що у хворих на ТЕР спостерігається кореляційна залежність вираженості порушень місцевого імунітету ока від площі ерозії рогівки. Встановлено наявність вираженого позитивного кореляційного взаємозвязку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози - коефіцієнт лінійної кореляції r склав +0,66, концентрацією ФНПб і S (r=+0,68), S і показником IL-1в (r=+0,58). Зворотній кореляційний взаємозвязок мав місце між S і рівнем sIgA (r=-0,56), S і концентрацією протизапального інтерлейкіну IL-4 (r=-0,58). Отже, місцеві імунні порушення в сльозі грають суттєву роль в механізмах клінічного перебігу і видужання у хворих на травматичну ерозію рогівки.

Таким чином, у хворих на ТЕР виявлено порушення цитокінового профілю сльози травмованого ока у вигляді підвищення рівня прозапальних цитокінів ФНПб, IL-1в і зниження протизапального цитокіну IL-4, зменшення захисних чинників сльози - sIgA і лізоциму, активація аутоімунних реакцій до антигену рогівки (C-Ag), що грає істотну роль в патогенезі і перебігу травматичного процесу ока. Одержані дані дозволяють вважати за доцільне використання препаратів, які нормалізують стан місцевого імунітету ока, в комплексній терапії хворих ТЕР.

Рис. 2. Залежність імунологічних показників від площі ерозії рогівки

Курс лікування для всіх пацієнтів складав 1-7 днів в залежності від клінічного перебігу ТЕР. Тільки у 4 пацієнтів з групи зіставлення, у яких через 7 днів зберігалися обєктивні і субєктивні ознаки запалення, лікування було подовжено до 10 днів.

У всіх пацієнтів основної групи переносимість препарату ліпофлавону оцінена як добра. Ні в одного з пацієнтів не відмічено побічних ефектів місцевого або загального характеру. Встановлено, що в основній групі хворих, у яких застосовували додатково ліпофлавон, наприкінці лікування не відмічено субєктивних скарг. У групі зіставлення відчуття паління і свербіння в оці до кінця лікування зберігалося в 1 хворого, відчуття стороннього тіла і світлобоязнь - у 2 хворих. Збереження скарг у хворих групи зіставлення повязане із збереженням ділянки деепітелізації рогівки, що підтверджується при проведенні флюоресцеїнового тесту, а також при огляді в щілинну лампу. Флюоресцеїновий тест був позитивним до лікування у всіх пацієнтів, після лікування в основній групі був негативним, в групі зіставлення - позитивним у 2 (5,0%) хворих.

В результаті лікування гіперемія конюнктиви зберігалася в кінці спостереження у 3 хворих, набряк рогівки - у 4 хворих групи зіставлення. В основній групі до кінця лікування обєктивних ознак запалення не виявлено.

Таблиця 3

Динаміка термінів регресії основних субєктивних і обєктивних симптомів запального процесу у хворих на травматичну ерозію рогівки в залежності від лікування, що проводилося (Mm, Ме)

Примітка. Р - достовірність відмінностей між групами

Динаміка термінів регресії основних субєктивних і обєктивних симптомів запального процесу у хворих обох груп на оці з ТЕР представлена в табл. 3. Ці дані свідчать про те, що якнайкращі результати в плані прискорення одужання, епітелізації рогівки і регресії запальних явищ були одержані у хворих основної групи, які одержували додатково інстиляції ліпофлавону. Так, час епітелізації при флюоресцеїновому тесті в основній групі скорочується в середньому в 2,1 рази, час реконвалесценції пацієнтів в основній групі був в 1,6 разів менше ніж в групі зіставлення. Одночасно зменшується тривалість збереження больових відчуттів і інших субєктивних скарг в порівнянні з групою зіставлення (табл.. 3).

При вивченні рівня цитокінів сльози у періоді реконвалесценції (через 1 тиждень) в основній групі хворих виявлене зниження рівня ФНПб до 1092,1 пг/мл (P>0,05 по відношенню до норми), рівня IL-1в - до 1011,6 пг/мл (P>0,05). Концентрація IL-4 істотно підвищувалася вище за норму - в 1,4 рази (P<0,01). Отже, у хворих основної групи рівень прозапальних цитокінів досягав показників норми, а протизапального - значно підвищувався (табл. 4).

Таблиця 4

Рівень цитокінів сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки до та після лікування (Mm, Ме)

У групі зіставлення рівень ФНПб у сльозі травмованого ока в періоді реконвалесценції знижувався помірно і склав 1312,5 пг/мл (P<0,05 по відношенню до норми), рівень IL-1в - 1242,4 пг/мл (P<0,001). Концентрація IL-4 була знижена до 30 пг/мл (P>0,05) (табл. 4). Таким чином, у хворих на ТЕР при додатковому використанні ліпофлавону виявлено прискорення реконвалесценції, а також нормалізація цитокінового профілю сльози.

У періоді реконвалесценції у хворих основної групи в сльозі відмічене зниження рівня ЦІК в середньому в 1,9 рази (P>0,05 по відношенню до норми). Спостерігалося також підвищення концентрації sIgA в 1,4 рази (P>0,05) і лізоциму в 1,3 рази (P>0,05); зниження титру антитіл до С-Ag в сльозі до 1:32 (табл. 5).

У пацієнтів з групи зіставлення в періоді реконвалесценції відмічено помірне зниження концентрації ЦІК до 1,8±0,02 г/л (P<0,01 по відношенню до норми). Виявлено незначне підвищення концентрації sIgA до 0,23 г/л (P<0,05), рівень лізоциму зберігався на колишніх значеннях. Середній геометричний титр антитіл в сльозі до С-Ag склав 1:64 (табл. 5).

Таблиця 5

Показники місцевого імунітету сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки до та після лікування (Mm, Ме)

Рис. 3. Динаміка показників місцевого імунітету до та після лікування у хворих основної групи

У хворих основної групи значно (у 1,9 рази) зменшився рівень ЦІК та підвищився у 0,7 разів рівень лізоциму та sIgA (рис. 3). В той же час у хворих з групи зіставлення рівень лізоциму не відрізнявся від значень до лікування, а показники ЦІК та sIgA відрізнялися на 0,25 відносно періоду до лікування (рис. 4).

При диспансерному спостереженні протягом 1 року після травми встановлено, що в осіб основної групи, що одержували додатково ліпофлавон, не виявлено залишкових помутнінь рогівки, а також рецидивуючої ерозії рогівки. У той же час у 2 (5,0%) осіб з групи зіставлення виявлене залишкове крапкове помутніння рогівки, у 3 (7,5%) осіб протягом року спостерігалося виникнення рецидивуючої ерозії рогівки, що вимагало консервативного лікування.

Таким чином, додаткове використання ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих на ТЕР сприяло прискоренню реконвалесценції, а також нормалізації показників місцевого імунітету ока в сльозі, що є патогенетично обґрунтованим.

Рис. 4. Динаміка показників місцевого імунітету до та після лікування у хворих групи зіставлення

ВИСНОВКИ

1. Травматичні пошкодження рогівки є актуальною проблемою сучасної офтальмології. Не дивлячись на застосування сучасних методів лікування, нерідко у хворих спостерігається розвиток ускладнень у вигляді інфікування, бактерійного конюнктивіту і кератиту, рецидивуючої ерозії, помутніння і виразки рогівки. У дисертації приведене теоретичне узагальнення і практичне рішення актуальної наукової задачі у сфері медицини, а саме офтальмології - підвищення ефективності лікування хворих на травматичну ерозію рогівки.

2. У хворих на травматичну ерозію рогівки виявлено порушення цитокінового профілю сльози у вигляді підвищення рівня прозапальних цитокінів: ФНПб - до 204 пг/мл, IL-1в - до 187 пг/мл і зниження протизапального IL-4 - до 26 пг/мл, зменшення концентрації захисних факторів сльози - секреторного імуноглобуліну А - в 1,5 рази нижче норми і лізоциму - в 1,4 рази нижче норми, активація аутоімунних і імунокомплексних реакцій. Встановлено наявність прямого кореляційного взаємозвязку між площею ерозії рогівки S і рівнем ЦІК сльози, концентрацією ФНПб і S, S і показником IL-1в, зворотній кореляційний взаємозвязок мав місце між S і рівнем sIgA, S і концентрацією IL-4.

3. В основній групі хворих, яким додатково призначався ліпофлавон, в періоді реконвалесценції показники ФНПб і IL-1в досягали норми - 109 пг/мл і IL-1в - 101 пг/мл відповідно, в групі зіставлення - були значно вище норми, що свідчило про незавершеність запального процесу. Рівень протизапального цитокіну IL-4 в основній групі підвищувався в 1,8 разів вище норми, що свідчило про активацію захисних місцевих механізмів ока, в групі зіставлення - знижувався до 30 пг/мл. В основній групі відмічено також підвищення рівня секреторного імуноглобуліну А до 0,27 г/л і лізоциму до 1,2 мг/мл, зниження вираженості аутоімунних і імунокомплексних реакцій. В групі зіставлення наприкінці лікування зберігалися підвищені показники ЦІК - 1,8±0,02 г/л, слабка динаміка рівней імуноглобуліну А і лізоциму, висока активність аутоімунних реакцій.

4. У хворих, яким додатково до традиційної терапії призначався ліпофлавон (основна група), швидкість епітелізації при флюоресцеїновому тесті підвищувалася в середньому в 2,1 рази, час реконвалесценції пацієнтів був на 2,0 дні раніше, ніж в групі зіставлення. Одночасно зменшувалася тривалість збереження субєктивних скарг і обєктивних ознак запалення в порівнянні з групою зіставлення. При диспансерному спостереженні протягом 1 року після травми встановлено, що в осіб основної групи не виявлено ускладнень. У той же час у 2 (5,0%) осіб з групи зіставлення виявлене залишкове крапкове помутніння рогівки, у 3 (7,5%) осіб протягом року спостерігалося виникнення рецидивуючої ерозії рогівки.

5. Розроблені вірогідні критерії прогнозування ускладненого перебігу травматичних ерозій рогівки з використанням показників місцевого імунітету ока і цитокінового профілю сльози у хворих. Підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПб вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу травматичної ерозії рогівки у хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Запропонована патогенетично обґрунтована схема лікування хворих на травматичну ерозію рогівки шляхом додаткового до базисної терапії застосування ліпофлавону у вигляді інстиляцій 6 разів на добу в уражене око протягом 1-7 днів залежно від досягнутого ефекту.

Розроблені критерії прогнозування перебігу травматичного процесу в рогівці. При цьому підвищення рівня ЦІК в сльозі вище 2,9 г/л, зниження рівня імуноглобуліну А нижче 0,16 г/л, збільшення концентрації ФНПб вище 306 пг/мл є критеріями розвитку ускладненого перебігу травматичної ерозії рогівки у хворих.

СПИСОК НАУКОВІХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Эффективность липофлавона в комплексном лечении больных травматическими кератитами // Офтальмологический журнал. - 2006.- № 3, Т. 2.- С. 102-104. (Здобувачеві належить вивчення клінічних показників органа зору у хворих на травматичну ерозію рогівки).

2. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Изменение цитокинового профиля слезы у больных травматической эрозией роговицы и методы его коррекции // Український медичний альманах.- 2006.- Т.9, № 5.- С. 110-111. (Здобувачеві належить вивчення динаміки цитокінів сльози у хворих на травматичну ерозію рогівки).

3. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Состояние местного иммунитета у больных травматической эрозией роговицы и его коррекция липофлавоном // Офтальмологический журнал. - 2007.- № 1.- С. 16-18. (Здобувачеві належить вивчення показників місцевого імунітету у хворих на травматичну ерозію рогівки).

4. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Применение липофлавона в офтальмологической практике // Офтальмологический журнал. - 2007.- № 3.- С. 77-79. (Здобувачеві належить вивчення клінічної ефективності ліпофлавону в комплексному лікуванні хворих на травматичну ерозію рогівки).

5. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Уровень цитокинов слезы у больных травматической эрозией роговицы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- Київ; Харків; Луганськ, 2006.- Вип. 1 (70).-С. 89-93. (Здобувачеві належить вивчення цитокінів сльозної рідини у хворих на травматичну ерозію рогівки).

6. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Нарушения местного иммунитета у больных травматическим кератитом // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наукових праць.- Запоріжжя, 2006.- Вип. 69, Кн. 2.- С. 346-350. (Здобувачеві належить вивчення показників місцевого імунітету ока у хворих на травматичну ерозію рогівки).

7. Петруня А.М., Фролов В.М., Фарук Ісса Саїд Ашур (Україна). Спосіб лікування хворих на травматичну ерозію рогівки // Патент на корисну модель № 22061 U Україна, МПК⁷ А61К31/685; Заявл. 27.11.06; Опубл. 10.04.07; Бюл. № 4.- 4 с.

8. Petrunya A.M., Ashour F. I. S. Effectiveness of Lipophlavon for the complex treatment of trauma keratitis // 104^th DOG Annual Meeting.- Berlin, 2006.- Abstracts on CD-Rom.- Р.21.

9. Petrunya A.M., Farouq Issa Said Ashour. Effectiveness of Lipophlavon for the Complex Treatment of Cornea Edema after Cataract Extraction with IOL // XXIY Congress of the ESCRS: Book of Abstracts.- London, 2006.- P.260.

10. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Клиническая эффективность липофлавона в комплексном лечении больных травматическими кератитами // Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору: Тези доп. науково-практич. конф. молодих науковців офтальмологів. - Харків, 2006.- С.97-99.

11. Петруня А.М., Фарук Исса Саид Ашур. Нарушения местного иммунитета глаза у больных травматической эрозией роговицы // Імунологія та алергологія. - 2006.- № 4.- С.79.

12. Petrunya A., Farouq Issa Said Ashour. Local immunity of the eye in the patients with traumatic erosion of cornea // Досягнення фундаментальної та прикладної медицини: Тези доп. наук.-практ. конф.- Український медичний альманах.- 2006.- Т.9, № 6.- С. 194.

13. Petrunya A.M., Farouq I.S.A. Cytokine profile of the tear change in the patients with traumatic erosion of cornea and methods of its correction // Joint Congress of SOE/AAO 2007: Abstract book.- Vienna, 2007.- P.156.

АНОТАЦІЯ

Фарук Ісса Саїд Ашур. Імунологічні особливості діагностики і лікування травматичних ерозій рогівки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія.- Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на травматичну ерозію рогівки (ТЕР). Обстежено 120 хворих на ТЕР. Вивчено ефективність додаткового застосування ліпофлавону у вигляді очних крапель в лікуванні 80 хворих (80 очей) на ТЕР (основна група), 40 хворих (40 очей) склали групу зіставлення. Встановлено, що у хворих на ТЕР виявлено порушення цитокінового профілю сльози у вигляді підвищення рівня прозапальних цитокінів ФНПб, IL-1в і зниження протизапального IL-4 цитокіну, зменшення захисних факторів сльози - секреторного імуноглобуліну А і лізоциму, активація аутоімунних і імунокомп лексних реакцій, що грає суттєву роль в патогенезі і перебігу травматичного процесу ока. Більш виражені зміни цитокінового профілю сльози і стану місцевого імунітету травмованого ока спостерігалося при підвищенні площі ерозії рогівки.

Використання ліпофлавону сприяло прискоренню регенерації рогівки і одужання пацієнтів, зниженню кількості ускладнень. Так, швидкість епітелізації рогівки при флюоресцеїновому тесті в основній групі підвищувалася в 2,1 рази, час реконвалесценції пацієнтів був на 2,0 доби менше, ніж у групі зіставлення. Одночасно зменшувалася тривалість збереження субєктивних скарг у хворих в порівнянні з групою зіставлення, відмічено нормалізацію показників місцевого імунітету ока, цитокінового профілю сльози та зниження вираженості аутоімунних і імунокомплексних реакцій.

Ключові слова: травматична ерозія рогівки, цитокіни, ліпофлавон, місцевий імунітет ока, сльоза.

АННОТАЦИЯ

Фарук Исса Саид Ашур. Иммунологические особенности диагностики и лечения травматических эрозий роговицы.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология.- Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

В настоящее время травматические повреждения роговицы являются одной из основных причин обращения больных за помощью к офтальмологу. Несмотря на применение современных методов лечения, нередко у больных наблюдается развитие осложнений в виде инфицирования, бактериального конъюнктивита и кератита, рецидивирующей эрозии, помутнения и язвы роговицы. В диссертации приведено теоретическое обоснование и практическое решение актуальной научной задачи в сфере медицины, а именно офтальмологии - повышение эффективности лечения больных травматической эрозией роговицы (ТЭР).

Обследовано 120 больных ТЭР. Изучена эффективность дополнительного применения липофлавона в виде глазных капель при лечении 80 больных (80 глаз) ТЭР (основная группа), 40 больных (40 глаз), которые получали только базисную терапию, составили группу сопоставления. Установлено, что у больных ТЭР выявлены нарушения цитокинового профиля слезы в виде повышения уровня провоспалительных цитокинов (ФНОб, IL-1в) и снижения противовоспалительного (IL-4) цитокина, уменьшение защитных факторов слезы - иммуноглобулина А и лизоцима, активация аутоиммунных и иммунокомплексных реакций, которые играют существенную роль в патогенезе и течении травматического процесса. Установлено, что у больных ТЭР наблюдается корреляционная зависимость высокой степени плотности выраженности нарушений местного иммунитета травмированного глаза от площади эрозии роговицы S. Выявлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между S и уровнем ЦИК слезы, концентрацией ФНОб и S, S и показателем IL-1в, обратная коррелятивная взаимосвязь имела место между S и уровнем sIgA, S и концентрацией IL-4.

Наилучшие результаты в плане ускорения выздоровления, регенерации ткани роговицы и регрессии воспалительных явлений были получены у больных основной группы, получавших дополнительно к базисной терапии инстилляции липофлавона. Так, скорость эпителизации при флюоресцеиновом тесте в основной группе повышается, в среднем, в 2,1 раза. Время реконвалесценции пациентов в основной группе было на 2,00,06 дня меньше, чем в группе сопоставления. Одновременно уменьшается длительность сохранения болевых ощущений и других субъективных жалоб по сравнению с группой сопоставления. У больных ТЭР при дополнительном назначении липофлавона выявлена нормализация цитокинового профиля слезы, повышение уровня секреторного иммуноглобулина А и лизоцима, снижение выраженности аутоиммунных и иммунокомплексных реакций. При диспансерном наблюдении в течение 1 года после травмы установлено, что у лиц основной группы не выявлено осложнений. В то же время у 2 (5,0%) лиц из группы сопоставления выявлено остаточное точечное помутнение роговицы, у 3 (7,5%) лиц в течение года наблюдалось возникновение рецидивирующей эрозии роговицы.

Таким образом, предложена патогенетически обоснованная схема лечения больных ТЭР путем дополнительного к базисной терапии применения липофлавона в виде инстилляций 6 раз в день в пораженный глаз в течение 1-7 дней в зависимости от достигнутого эффекта. Разработаны критерии прогнозирования течения травматического процесса в роговице. При этом повышение уровня ЦИК в слезе выше 2,9 г/л, снижение уровня иммуноглобулина А ниже 0,16 г/л, увеличение концентрации ФНОб выше 306 пг/мл являются критериями развития осложненного течения ТЭР.

Ключевые слова: травматическая эрозия роговицы, цитокины, липофлавон, местный иммунитет глаза, слеза.

ANNOTATION

Farouq Issa Said Ashour. Immunological features of diagnostics and treatment of traumatic erosions of cornea. - Manuscript.

Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology. - National Medical Academy after studied derivation after named P.L.Shupik Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2008.

The thesis is devoted to increasing of the efficiency of treatment of the patients with traumatic erosion of the cornea (TEC). 120 patients with TEC were examined. The efficiency of lipophlavon eye drops in the additionally treatment of 80 patients (80 eyes) (main group) was studied. 40 patients (40 eyes) constituted control group. In the patients with TEC the following was established: tear cytokine profile disturbance in the form of pro-inflammatory cytokines increase TNFб, IL-1в and anti-inflammatory cytokine IL-4 decrease, tear protective factors decrease (A immunoglobulin and lyzocyme), activation of autoimmune and immune complex reactions which figure prominently in the pathogenesis and course of the traumatic process. More evident changes in the tear cytokine profile and local immunity status were observed at the increase of cornea erosion area.

The use of lipophlavon additional to the basic therapy contributed to the speeding of the regeneration of the cornea and recovery of the patients, decrease in the number of complications. Thus, cornea epithelization at the fluorescein test in the main group accelerated in 2.1 times, recovery of the patients took place 2.0 days earlier as compared to the control group. At the same time there decreased the persistence of the subjective complains in the patients of the main group as compared to the control group, local immunity of the eye and tear cytokine profile indexes normalization, as well as the decrease in the intensity of autoimmune and immune complex reactions.

Key words: traumatic erosion of the cornea, cytokines, lipophlavon, local immunity of the eye, tears.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ - антитіла

ІК - імунні комплекси

ІФА - імуноферментний аналіз

ПЕГ - поліетиленгліколь

РПГА - реакція пасивної гемаглютинації

ТЕР - травматична ерозія рогівки

ФНПб - фактор некрозу пухлини б

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЩЛ - щілинна лампа

Ag - антиген

С-Ag - антиген рогівки

Ig - імуноглобулін

IL-1в - інтерлейкін 1в

IL-4- інтерлейкін 4

OD - праве око

OS - ліве око

R-E - рефракція еметропія

R-H - рефракція гіперметропія

R-M - рефракція міопія

r - коефіцієнт лінійної кореляції

S - площа ерозії рогівки

sIgА - секреторний імуноглобулін А