Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія

23

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАШТАЛЬЯН МАРИНА МИХАЙЛІВНА

УДК 618.145-007.61: 618.14-089.819.8

ГІСТЕРОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ

В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМИ ГІПЕРПЛАСТИЧНИМИ ПРОЦЕСАМИ

ЕНДО- ТА МІОМЕТРІЯ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Татарчук Тетяна Феофанівна, ДУ ІПАГ АМН України, заступник директора з наукової роботі, завідуюча відділенням ендокринної гінекології доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський обласний медичний центр МОЗ України, завідувач відділу гінекології.

Захист відбудеться 27.02. 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,

2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,

3).

Автореферат розісланий 26.01. 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук Т.В. Стоєва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування хворих з поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія обумовлена передусім тим, що цей вид патології - один із найбільш частих (16-25%) у практиці лікаря-гінеколога, особливо серед жінок пременопаузального віку (Запорожан В.М., Цегельський М.Р., 2002; Татарчук Т.Ф., Бурлака Е.В., 2003; Brun J. L., Descat E., 2006).

Хоча у частини хворих гіперпластичні процеси ендо- та міометрія (ГПЕМ) можуть не супроводжуватися клінічними проявами та не потребувати спеціального медикаментозного чи хірургічного втручання, у більшості випадків вони проявляються мено- та метрорагіями, які призводять до анемізації жінки, мають ризик переродження у злоякісні форми та виникнення багатьох інших ускладнень (некроз міоматозного вузла, народження міоматозного вузла тощо). У пацієнток пременопаузального віку, анамнез яких обтяжений супровідною екстрагенітальною патологією, не завжди можливе використання медикаментозного гормонального лікування, яке нерідко має тимчасовий чи недостатній ефект (Гладчук І.З., 1992). Тим же часом варіант радикального органовтрачаючого лікування - гістеректомії - через експансивність, ризик розвитку ранніх чи пізніх післяопераційних ускладнень, психологічних наслідків втрати органа та з багатьох інших причин також не в усіх випадках може бути успішно використаний (Грищенко Я.В., Азиева А.А., 2003; Воngегs M. Y., Mol B. W., 2004).

Найбільше питань щодо вибору тактики лікування у практикуючого лікаря виникає при поєднанні гіперплазії, поліпів ендометрія, міоми матки та аденоміозу (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И., 2001; Борода А.Д., 2003).

Тому питання розробки органозберігаючих методів хірургічного лікування з використанням гістероскопії сьогодні є надзвичайно актуальним (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001; Каппушева Л.М., 2000; Грищенко Я.В., Азиева А.А., 2003; Bettocchi S., Nappi L., 2003).

Існують різноманітні як гістероскопічні, так і негістероскопічні ма-лоінвазивні методики лікування гіперпластичних процесів ендометрія: кріодеструкція, балонна термотерапія, система “ВЄСТА”, мікрохвильова техніка тощо. Кожен метод має певні переваги, недоліки й особливості дії на слизову оболонку матки (Макаров О.В., Доброхотов Ю.Э., 2000). Проте золотим стандартом надалі залишаються електро-хірургічні гістерорезектоскопічні методики.

Все ще чітко не визначені показання, протипоказання й особливості ведення хворих із ГПЕМ з використанням гістероскопічних методик, не розроблені технічні особливості виконання таких операцій (Радионченко А.А., Вороновская Н.И., 2003; Лізин М.А., Гудивок І.І., Нітефор І.Б., 2003).

Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи ка - федри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету (ОДМУ) “Молекулярно-генетичні та екологозалежні механізми розвитку пухлин репродуктивної системи: шляхи вдосконалення діагностики, лікування та профілактики” (номер держреєстрації 0102U006588).

Робота виконана на базах кафедри акушерства та гінекології № 1 ОДМУ - в 411-му Центральному військовому клінічному госпіталі та в Міській клінічній лікарні № 2.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія шляхом розробки диференційованих показань до використання гістероскопічної абляції та резекції, комбінованої часткової абляції та резекції на основі проведення порівняльної оцінки їх ефективності.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити структуру та частоту зустрічальності поєднаних форм гіперпластичних процесів ендо- та міометрія серед пацієнток гінекологічних стаціонарів.

2. Провести порівняльний аналіз ефективності гістероскопічних операцій з використанням аблятивної, резекційної та комбінованої методик у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.

3. Розробити диференційні показання до виконання гістероскопічної абляції, резекції та комбінованої методики у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів ендо- та міометрія залежно від виду патології, клінічних проявів і віку пацієнтки.

4. Розробити алгоритм гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів ендо- і міометрія та впровадити його у практику.

Обєкт дослідження - поєднані гіперпластичні процеси матки.

Предмет дослідження - найближчі та віддалені результати гістероскопічних операцій у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, інструментальні, гісте-роскопічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані результати свідчать, що в структурі гіперпластичних процесів ендо- та міометрія переважає поєднання патології ендометрія.

Розроблено методику техніки гістероскопічної операції, в якій скомбіновано почергове проведення абляції в ділянках вічок маткових труб і резекції решти ендометрія.

Вперше вивчено найближчі та віддалені результати гістероскопічної резекції, абляції та комбінованої методики операції у хворих із поєднаними формами гіперпластичних процесів матки та проведено їх порівняльний аналіз.

Вперше розроблено рекомендації щодо диференційованого використання різних методів гістероскопічної хірургії у жінок із поєднанням гіперпластичних процесів ендо- та міометрія.

Вперше обгрунтована доцільність проведення гістероскопічної абляції ендометрія як методу гемостазу у жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку на етапі доопераційного лікування анемії при підготовці до гістеректомії.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм гістероскопічного лікування хворих із поєднаними гіперпластич-ними процесами ендо- та міометрія, розроблений на основі диференційованого підходу до використання гістероскопічних електрохірургічних методик, що дозволило оптимізувати тактику обстеження та лікування даної категорії хворих, покращити найближчі та віддалені результати лікування пацієнток, знизити економічні витрати.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовано літературу з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми. Здобувачем особисто здійснено планування роботи, проведено обстеження хворих, аналіз і систематизацію отриманих під час дослідження матеріалів. Автор брав участь у виконанні 225 операцій, у тому числі в 125 випадках - як хірург. Статистична обробка, формулювання висновків і практичних рекомендацій, публікація основних положень дисертації виконані автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були оприлюднені на 49-й студентській науковій конференції з міжнародною участю “Фестиваль "Студенческая меди-цинская наука 2001"” (Москва, 2001); Міжнародній конференції молодих вчених та студентів “Санкт-Петербургские научные чтения - 2002” (Санкт-Петербург, 2002); 71-й студентській конференції (Івано-Франківськ, 2002); Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених “Актуальные проблемы современной медицины 2002” (Мінськ, 2002); Міжнародній студентській конференції “Фестиваль "Студенческая медицинская наука 2002"” (Москва, 2002); Міжнародній студентській конференції “Молодь - медицині майбутнього” (Одеса, 2002); IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії з Європейською школою гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); науково-практичній конференції “Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005); 13 International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Венеція, Італія, 2005); другій науково-практичній конференції військових хірургів з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного і анестезіологічного забезпечення Збройних сил України” (Одеса, 2007).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 14 наукових робіт, 3 з яких - у часописах і збірниках, затверджених ВАК України.

Від Державного департаменту інтелектуальної власності України одержано деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках компютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 19 таблицями та 22 рисунками. Список літератури містить 205 джерел, із них 79 вітчизняних авторів та з країн СНД, 126 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Під час виконання роботи ретро - та проспективними дослідженнями було охоплено 225 пацієнток, які страждали на мено- та метрорагії. Усі вони були розподілені на три репрезентативні групи. Під час розподілу на групи нами було використано рандомізований підхід. Групи хворих утворені відповідно до використаної методики гістероскопічного лікування пацієнток: у першій (I група, n=68) застосовували аблятивну методику, у другій (II група, n=84) - резекційну, у третій (III група, n =73) - комбіновану техніку.

Вік досліджуваних пацієнток коливався від 34 до 58 років (середній вік становив (48,3 ± 3,1) року).

Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоровя України від 15.12. 2003 № 582. Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, генеалогічний анамнез тощо. Здійснювали гінекологічне бімануальне дослідження. До операції обовязково проводили ультразвукове дослідження органів малого таза та гістологічне дослідження ендометрія. Гістероскопію ендометрія виконували за стандартними загальноприйнятими методиками (Запорожан В.М., 1999). Для деструкції ендометрія використовували операційний гістероскоп "Elit" фірми "Circon Acmi", CША. Для інвазивних внутрішньоматкових маніпуляцій як розширююче середовище застосовували 5% розчин глюкози.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програмного продукту компанії Stat Soft Statistica 5.5. Для порівняння груп і перевірки гіпотези про рівність центрів розподілу у вибірках, що представляли кількісні дані з нормальним розподілом, використовували непарний критерій Стьюдента. У разі непідтвердження припущення про нормальність розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні груп за атрибутивними та дискретними ознаками користувалися непарамет-ричними критеріями Манна - Уїтні (для незалежних вибірок) і Вілкоксона (для оцінки динаміки показників у парних рядах). Оцінка взаємного впливу ознак і впливу на частоту їх зустрічальності проведена за допомогою дисперсійного аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі (ANOVA). Для вимірювання сили звязку між якісними ознаками з альтернативними наслідками та кількісними ознаками використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції rbs. Відмінності вважалися вірогідними при p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою уточнення структури та частоти розповсюдження гіперпластичних процесів нами було проведено аналіз звітів діяльності закладів охорони здоровя м. Одеси - 411-го ЦВКГ і МКЛ № 2 за 2003-2005 рр. Встановлено, що серед усіх видів патології у кожної четвертої пацієнтки (25,7%) гінекологічних стаціонарів спостерігаються гіперпластичні процеси матки, з яких у 65,8% виявляються поєднання їх різних видів. За нашими даними, показанням для проведення гістеректомії гіперпластичні процеси ендо- та міометрія є в 73,2% випадків, з них поєднані форми становлять 68,9%.

За період з 2003 по 2005 рр. на базах кафедри акушерства та гінекології ОДМУ виконано 538 гістероскопічних операцій, із них з приводу гіперпластичних процесів матки - 403 (74,9%), більше ніж у половини пацієнток - 225 (55,8%) - з приводу поєднаної патології ендо- та міометрія.

Проведений аналіз виявив, що поєднана патологія широко розповсюджена та часто є показанням для виконання органовтрачаючих травматичних оперативних втручань, що доводить актуальність і важливість пошуку нових ефективних методів органозберігаючої тактики лікування даної категорії хворих.

У 178 (79,1%) з 225 пацієнток було констатовано поєднання двох видів гіперпластичних процесів, у 43 (19,1%) хворих - трьох видів, а у 4 (1,8%) - усіх чотирьох видів патології. З-поміж них 94 (41,8%) випадки - це поєднання патології ендометрія, 89 (39,6%) - поєднання патології ендо- та міометрія і 42 (18,6%) - патологія міометрія.

Найчастішим варіантом поєднаної патології у нашому дослідженні було поєднання поліпа та гіперплазії ендометрія у 94 (41,8%) пацієнток. Найрідшим - одночасне поєднання усіх чотирьох видів гіперпластичних процесів ендо- та міометрія у 4 (1,8%) хворих (рис.1).

Діагноз до операції був підтверджений результатами морфологічних досліджень. Аденоміоз у включених до дослідження жінок був діагностований на основі клінічних, УЗ - і МРТ-критеріїв і в усіх випадках у разі проведення в подальшому гістеректомії був підтверджений.

Найчастіше при надходженні до стаціонару траплялися скарги на порушення менструального циклу за типом рясних маткових кровотеч під час менструації (менорагії) чи після затримки менструації від 2 до 12 тижнів (метрорагії) у 219 (97,3%) пацієнток; біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота та у попереку - у 126 (56,0%); болісні менструації (альгоменорею) - у 87 (38,7%); безпліддя - у 51 (22,7%); невиношування вагітності - у 25 (11,1%); швидку втому - у 128 (58,7%).

Аналіз виявленої екстрагенітальної патології дозволив встановити, що практично кожна пята жінка страждала на захворювання печінки (23,7%), серцево-судинної системи (17,2%) чи ожиріння (11,3%), що збігається з літературними даними (Запорожан В. М, 1999) і не в усіх випадках дозволяє проводити таким жінкам консервативне лікування.

Тривалість захворювання у більшості пацієнток (54,3%) становила 2-3 роки; 196 (87,1%) хворих раніше обстежувалися та лікувалися з приводу даної патології; 100% хворих виконували фракційне лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки, 75 (38,3%) жінкам воно було проведено двічі, а 36 (18,4%) - багаторазово; у 116 (51,6%) пацієнток консервативне лікування не давало ефекту. Це доводить актуальність обраного напрямку пошуку шляхів підвищення ефективності лікування жінок перименопаузального віку з ГПЕМ.

Гістероскопічну абляцію та резекцію ендометрія виконували типовим методом (Запорожан В.М., 1999). Нами була запропонована комбінована техніка гістероскопічного втручання, яка включала часткову абляцію та резекцію ендометрія (Каштальян М.М., 2007). Спочатку колоподібним чи циліндричним електродом у режимі коагуляції при потужності струму 75 Вт проводили абляцію найтонших ділянок - вічок маткових труб, - що знижувало ризик перфорації матки та запобігало потраплянню промивної рідини у черевну порожнину. Потім замінювали електрод на петлю та в режимі різання при потужності струму 100-110 Вт виконували резекцію задньої та передньої стінок і дна матки.

При технічних труднощах виконання гістероскопії чи за наявності супровідної патології внутрішніх жіночих статевих органів у 16 пацієнток операції виконували під лапароскопічним контролем чи симультанно.

Найближчі результати втручань були зіставлені в усіх групах. Середня тривалість операцій становила у I групі - (49,5 ± 3,7) хв, у II - (37,5 ± 3,9) хв, у ІІІ - (42,6 ± 4,4) хв. Найбільша тривалість операції відмічалася в І групі, що пояснюється особливостями техніки операції. Дещо більша тривалість операції у ІІІ групі обгрунтовується необхідністю зміни інструментів і режимів струму під час проведення втручань. Вірогідні (p<0,05) відмінності тривалості оперативного втручання відзначалися лише між І та ІІ групами.

Інтраопераційна крововтрата при проведенні всіх гістероскопічних операцій в усіх групах була незначною і не перевищувала 50 мл, окрім випадку резекції субмукозного міоматозного вузла. При проведенні резекції міоми матки інтраопераційна крововтрата становила від 50 до 350 мл.

Хворих виписували на 1-шу-3-тю добу післяопераційного періоду, більшість (78,3%) жінок проводили в стаціонарі 9-24 год.

Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі - з другою. Слід відмітити, що після абляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопераційного періоду у 35 (41,7%) пацієнток ІІ групи, у більшості випадків минав самостійно та не потребував додаткового лікування.

Віддалені результати втручань було прослідковано протягом 6- 36 міс після оперативного втручання.

При лікуванні поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка супроводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вважали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягнути ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2%) хворих І групи, у 65 (77,4%) пацієнток ІІ групи та у 58 (79,5%) - ІІІ групи. Гіпоменорею констатовано в 17 (25,0%), 14 (16,7%) і 11 (15,1%) випадках відповідно.

Ефект був відсутнім у 6 (8,8%) хворих І групи, у 5 (5,9%) - ІІ групи та 4 (5,4%) - ІІІ групи. У 5 (33,3%) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13 (86,7%) жінок, причому у 3 (20,0%) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” аденоміозі: у 10 (76,9%) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1%) - ІІ стадії. Негативні результати використання при поєднаних гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8%) хворих.

У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи.

У 7 (10,3%) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7%) ефекту аменореї вдалося досягти після проведення повторного втручання. За час спостереження рецидивів міом чи поліпів зареєстровано не було.

Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2% у І групі до 94,6% у III групі (рис.2).

Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз використання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректомії залежно від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи увійшли пацієнтки з довжиною порожнини матки до 9 см, до ІІ підгрупи - від 9 до 12 см, до ІІІ підгрупи - більше 12 см.

Нормалізації показників червоної крові через 2-4 міс удалося досягти в усіх пацієнток I підгрупи, у 94,4% - другої, у 73,3% - третьої (рис.3).

Отримані нами дані підтвердили, що використання гістероскопічної абляції ендометрія у жінок із постгеморагічною анемією, спричиненою матковими кровотечами, є ефективним методом підготовки хворих до планової гістеректомії за умови, що довжина порожнини матки не перевищує 12 см.

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих із поєднаними ГПЕМ (рис.4) базується на використанні диферен-ційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду поєднання патології, її локалізації, розміру матки тощо. Застосування алгоритму підвищить ефективність лікування даної категорії хворих і знизить економічні витрати, допоможе уникнути неефективних методів лікування у кожному конкретному випадку.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове розвязання наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія з допомогою проведення порівняльної оцінки ефективності гістероскопічної абляції, резекції, комбінованої часткової абляції та резекції ендометрія, а також розробки диференційованих показань до їх використання.

1. Поєднані форми гіперпластичних процесів ендо- та міометрія спостерігаються у 16,9% пацієнток гінекологічних стаціонарів і є показаннями до виконання 50,4% гістеректомій. У 41,8% випадків гіперпластичні процеси матки включають поєднання поліпів і гіперплазії ендометрія, а лише в 1,8% - гіперпластичні процеси ендометрія, міому матки й аденоміоз, що створює передумови для використання у даної категорії хворих малоінвазивних ендоскопічних методик хірургічного лікування.

2. Гістероскопічне лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки характеризується високою ефективністю з частотою позитивних результатів від 91,2% (після гістероскопічної абляції) до 94,6% (після комбінованої методики) та найбільшим відсотком післяопераційної аменореї внаслідок використання резекційної (77,4%) та комбінованої (79,5%) методик втручання. Застосування комбінованої гістероскопічної методики операцій супроводжується меншою кількістю ускладнень у найближчому періоді: порівняно з аблятивною методикою - вдвічі, з резекційною - у 2,5 рази та, на відміну від ізольованого резекційного втручання, не проявляється в післяопераційному періоді повязаною із потраплянням промивної рідини в черевну порожнину болючістю у гіпогастральних ділянках.

3. Відсутність ефекту гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки, що відмічається у 6,7% пацієнтів, у більшості випадків (86,7%) спостерігається за наявності аденоміозу, а частота негативних результатів гістероскопічних втручань у даної категорії хворих корелює зі збільшенням розміру довжини порожнини матки (rbs=0,63; p<0,05), що для розміру, який перевищує 12 см, відповідає ризику на рівні 1,36 (ДІ 95%; 0,94-1,52).

4. Вища частота (18,8%) негативних результатів гістероскопічних оперативних втручань у хворих із гіперпластичними процесами матки у поєднанні з аденоміозом, порівняно з пацієнтками без аденоміозу, вказує на доцільність застосування у даної категорії хворих радикального методу лікування - гістеректомії.

5. Виконання гістероскопічної абляції ендометрія у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки, ускладненими постгеморагічною анемією, з метою ліквідації мено-, метрорагій та підготовки до планової гістеректомії дозволяє знизити крововтрату і нормалізувати показники червоної крові протягом 4 міс у 100% хворих із довжиною порожнини матки менше 9 см, у 94,4% - від 9 до 12 см і у 73,3% - понад 12 см.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладчук І.З., Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія в лікуванні гіперпластичних процесів ендо- та міометрія // Вісник наукових досліджень. - 2002. - № 2. - С.26-28.

2. Шитова Г.В., Рибін А.І., Каштальян М.М. Абляція ендометрія при постгеморагічних анеміях внаслідок мено-, метрорагій у жінок, які потребують гістеректомії // Одеський медичний журнал. - 2003. - № 4. - С.75-77.

3. Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія у лікуванні хворих з поєднаними гіперпластичними процесами матки // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 2. - С.168-171.

4. Деклараційний патент № 16215 (UA). А61 N1/06; A61 B17/42. Спосіб передопераційної підготовки жінок з постгеморагічною анемією, які потребують гістеректомії (Запорожан В.М., Гладчук І.З., Шитова Г.В., Каштальян М. М) // Одеський державний медичний університет. - Заявл.03.04. 2006; опубл.17.07. 2006. - Бюл. № 7.

5. Каштальян М.М. Отдаленные результаты электроабляции эн-дометрия при эндометриальных гиперплазиях // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2001”. - М., 2001. - С.69.

6. Каштальян М.М. ND-YAG-лазерная и ВЧ-электроабляция при гиперпластических процессах эндометрия: сравнительное исследование // Сборник тезисов докладов “Санкт-Петербургские научные чтения - 2002”. - СПб., 2002. - С.143.

7. Каштальян М.М. Гістероскопічна абляція ендометрія з застосуванням ND-YAG лазера, ВЧ-електро - та кріохірургії: порівняльне дослідження // Тези доповідей студентської наукової конференції. - Івано-Франківськ, 2002. - С.45-46.

8. Каштальян М.М. Лечение гиперпластических процессов эндометрия с применением различных гистероскопических хирургических методик // Материалы конф. “Студенческая медицинская наука 2002”. - М., 2002. - Ч.1. - С.83.

9. Каштальян М.М. Лікування гіперпластичних процесів ендометрія з застосуванням різних гістероскопічних хірургічних методик // Тези доповідей студент. конф. “Молодь - медицині майбутнього”. - Одеса, 2002. - С.89-90.

10. Каштальян М.М. Гистероскопическая абляция эндометрия с применением различных методик: сравнительное исследование // Материалы студенческой конференции. - Минск, 2002. - С.71.

11. Каштальян М.М. Сравнительный анализ эффективности аблятивных методов при мено-, метроррагиях, обусловленных гиперпластическими процессами эндометрия // Материалы ІІІ междунар. науч.-практ. конф. “Санкт-Петербургский научный форум - 2003”. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - Т.1. - С.6-7.

12. Шитова Г.В., Рибін А.І., Каштальян М.М. Абляція ендометрія як метод передопераційної підготовки до планованої гістеректомії у хворих з постгеморагічною анемією внаслідок мено-, метрорагій // Матеріали IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. - Одеса, 2003. - С.83.

13. Гладчук И.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1. - С.217-218.

14. Гладчук И.З., Назаренко О.Я., Каштальян М.М. Вагинальный доступ при консервативной миомэктомии // Матеріали конференції “Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра”. - Вінниця, 2005. - С.10-12.

АНОТАЦІЯ

Каштальян М.М. Гістероскопічна хірургія в лікуванні хворих з по-єднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2008.

Близько 25,7% пацієнток гінекологічних стаціонарів страждають на гіперпластичні процеси матки, із них більше половини мають поєднану патологію. Тому розробка органозберігаючих методів хірургічного лікування з використанням гістероскопії в даному випадку є надзвичайно актуальною. Автор аналізує результати проведення лікування 225 жінок, що страждають на поєднані гіперпластичні процеси ендо- та міометрія, з використанням гістероскопічної абляції, резекції та комбінованої парціальної абляції й резекції ендометрія. Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з групою жінок, яким використовували абляцію, та майже в 2,5 рази порівняно з резекцією ендометрія. При використанні абляції та комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким виконували резекцію ендометрія, не спостерігався у післяопераційному періоді біль внизу живота, що виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, яка потрапила під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину. Ефективність гістеро - скопії при поєднаній гіперплазії ендо- та біометрія (досягнення аменореї та гіпоменореї) становила від 91,2% у групі абляції до 94,6% у групі комбінованої методики.

Ефект був відсутнім у 6 хворих, яким виконували абляцію, у 5 осіб після резекцїї та 4 хворих, яких піддавали комбінованій терапії. У більшості цих жінок розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності чи був виявлений аденоміоз. Розроблено спосіб передопераційної підготовки жінок із постгеморагічною анемією, які потребують проведення гістеректомії, захищений патентом України. Запропоновано алгоритм ведення хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія.

Ключові слова: гістероскопія, абляція, резекція ендометрія, комбінована методика, поєднані гіперпластичні процеси ендо- та міометрія.

АННОТАЦИЯ

Каштальян М.М. Гистероскопическая хирургия в лечении больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндо - и миометрия. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2008.

До 25,7% пациенток гинекологических стационаров страдают гиперпластическими процессами матки, из них более половины имеют сочетанную патологию. Вопросы разработки органосохраняющих методов хирургического лечения с использованием гистероскопии в данном случае представляются чрезвычайно актуальными.

Существует множество разновидностей гистероскопических и негистероскопических малоинвазивных методик, применяемых для лечения гиперпластических процессов с использованием алюмоиттрий гранатового лазера, ВЧ-электрохирургии, а также альтернативные варианты подобных операций - криодеструкция, баллонная термотерапия, система “ВЕСТА”, микроволновая техника и др. Каждый метод имеет свои преимущества, недостатки и отличается особенностями воздействия на слизистую оболочку матки. Но основными остаются гистеро-резектоскопические методы.

Автор анализирует результаты проведенного лечения 225 женщин, которые страдают сочетанными гиперпластическими процессами эндо - и миометрия, с использованием гистероскопической абляции, резекции и комбинированной частичной абляции и резекции эндометрия.

Гистероскопическую абляцию и резекцию эндометрия выполняли типично (Запорожан В.Н., 1999). Комбинированная методика осуществлялась следующим образом. Проводили сначала шарообразным или цилиндрическим электродом в режиме коагуляции абляцию области устьев маточных труб (наиболее тонких участков). Это предотвращает попадание промывной жидкости в брюшную полость и снижает риск перфорации матки. Затем меняли электрод на петлю и в режиме резки проводили резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки на глубину 3-4 мм.

Первоначально иссекали полипы или миоматозные узлы (если они были) петлевым электродом, удаленную ткань посылали на гистологическое исследование отдельно.

При технических трудностях выполнения гистероскопии (рубцовые деформации полости матки, множественные миомы), наличии сопутствующей патологии внутренних женских половых органов (субсерозный миоматозный узел, оперативная патология придатков) операции выполнялись под лапароскопическим контролем или симультанно.

Комбинированная методика позволила снизить частоту интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в 2 раза по сравнению с группой, в которой применяли абляцию, и практически в 2,5 раза - по сравнению с группой, в которой применяли резекцию эндометрия. При применении абляции и комбинированной методики в отличие от пациенток, которым выполнялась резекция эндометрия, не наблюдалась в послеоперационном периоде боль внизу живота, возникающая вследствие раздражения брюшины жидкостью, попадающей во время гистероскопического вмешательства в брюшную полость.

При лечении сочетанной патологии эндо - и миометрия, сопровождающейся мено - и метроррагией, положительным результатом считали достижение аменореи и гипоменореи. Эффекта аменореи удалось достичь у 45 (66,2%) больных І группы, у 65 (77,4%) - ІІ и у 58 (79,5%) - ІІІ группы. Гипоменорею констатировали в 17 (25,0%), 14 (16,7%) и 11 (15,1%) случаях соответственно. Таким образом, эффективность гистероскопии при сочетанной гиперплазии эндо- и миометрия (достижение аменореи и гипоменореи) составила от 91,2% в группе абляции до 94,6% в группе комбинированной методики.

Эффект отсутствовал у 6 (8,8%) больных, у которых применена абляция, у 5 (5,9%) пациентов, которым выполнена резекция, и 4 (5,4%) больных, которым применялась комбинированная методика. У большинства таких женщин размеры матки превышали 12 недель беременности (5 (33,3%)) или был выявлен аденомиоз (13 (86,7%)).

Разработан способ предоперационной подготовки женщин с постгеморрагической анемией, которые нуждаются в проведении гистерэктомии, защищенный патентом Украины.

Предложен алгоритм ведения больных с сочетанными гиперпластическими процессами эндо- и миометрия.

Ключевые слова: гистероскопия, абляция, резекция эндометрия, комбинированная методика, сочетанные гиперпластические процессы эндо- и миометрия.

ABSTRACT

Kashtalyan M. M. Hysteroscopic surgery in treatment of patients the combined hyperplastic processes of endo- and myometrium. - A manuscript.

Thesis for candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. - The Odessa State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2008.

About 25.7% of patients of gynecologica l clinics suffer from hyperplastic processes of the uterus, more than half of them have the combined pathology. The development of organ-saving methods of surgical treatment with the use of hysteroscopy appears extremely actual. The author analyses the results of treatment of 225 women with combined hyperplastic processes of endo- and myometrium with the use of hysteroscopic ablation, resection and combined partial ablation and resection of the endometrium. The combined method allowed to decrease the incidence of interoperative and early postoperative complications 2 times as much as compared to the ablation group, and almost 2.5 times as much - the resection group.

Efficiency of hysteroscopy at combined hyperplasia of endo- and myometrium was from 91.2% with ablation to 94.6% with the combined method.

There was no effect in 6 patients of the ablation group, in 5 - of the resection group and 4 patients of the combined group. In the majority of these patients the sizes of the uterus exceeded 12 weeks of pregnancy or ade-nomyosis was revealed. The method of preoperative preparation to hysterectomy by using hysteroscopic ablation for women with hemorrhagic anemia is developed. The algorithm for treatment of women with combined hy-perplastic processes of endo- and myometrium is suggested.

Key words: hysteroscopy, ablation, resection of the endometrium, com-bined method, combined hyperplastic processes of endo- and myometrium.