Ожоги температурныйкожа электрический ток холод
Ожогами (combustio) называются повреждения, возникшиеот местного теплового, химического, электрического и радиационного воздействия.При термических ожогах в первую очередь поражается кожа как пограничный орган ислизистая дыхательных путей.
Объем кожи составляет 1/6-1/7 объемавсего тела человека. Масса эпидермиса и дермы, вместе взятых, равняется массекрови. Толщина кожи на разных участках тела неодинакова и колеблется в пределах0,5—4,0 мм, в т. ч. толщина непрерывно отмирающего эпидермиса составляет0,07—1,8 мм, а собственно дерма — 0,6—3,0. Соотношение толщины эпителиальногослоя и дермы составляет от 1: 10 до 1: 35 в зависимости от локализации,особенности профессии, пола и возраста и т. д. Кожа мужчины толще кожи женщиныпочти на 12%.
Общая поверхность кожи взрослогочеловека колеблется от 1,5 до 2,5 м2. При определении площадиожоговых ран за исходную среднюю величину принимается поверхность в 1,7 м2.Потовые, сальные железы, особенно волосяные фолликулы, определяют потенциалрегенерации кожи. В эпителиальном слое кожи нет снабжения стволами кровеносныхсосудов, так как последние идут только до верхушки сосочков и выше мальпигиеваслоя не проникают. Кожа имеет 3 капиллярных слоя: 1-й поверхностный,расположенный в сосочковом слое дермы, 2-й промежуточный — на уровне потовыхжелез и волосяных фолликулов, 3-й слой располагается под дермой. Клеткиросткового слоя питаются путем диффузии. Клетки эпителиального покрова обладаютотносительно меньшей чувствительностью к недостатку кислорода и выраженнойспособностью к приживлению. Среди многочисленных функций кожи, которые еще неизучены полностью, различают следующие: барьерную, терморегулирующую,дезинтоксикационную, дыхательную (1% общего газообмена), ферментативную, иммунологическуюи как депо крови (до 1 л).
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Температурный порог жизнедеятельноститканей человека составляет примерно 45° С. Поэтому степень повреждения кожизависит в основном от вида термического агента, его теплоемкости ипродолжительности действия высокой температуры.
• КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Единой международной классификациитермических ожогов нет. В нашей стране используется классификация, принятая наXXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году. По глубине поражения выделяют следующиестепени ожогов (рис. 12.1).
При ожоге I степени поражениеограничивается только эпидермисом, что проявляется покраснением и отеком кожи.жгучей болью. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия ивоспалительная экссудация.
Ожоги II степени характеризуютсяболее глубоким поражением кожи, но с сохранением сосочкового слоя. Происходитотслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватойжидкостью.
Ожоги IlIa степени сопровождаются частичным некрозом кожи (верхушкасосочкового слоя) с сохранением глублежащих слоев дермы и ее дериватов(волосяных луковиц, потовых и сальных желез).
Ожоги III6 степени характеризуются полной гибелью кожи(эпидермиса и дермы), а нередко и подкожной клетчатки.
Ожоги IV степени сопровождаютсянекрозом не только кожи, подкожной клетчатки, но и более глубоких тканей (мышц,сухожилий, костей, суставов).
С практической точки зрения, имея ввиду особенности лечения, все ожоги могут быть подразделены на две большиегруппы. Первая группа — поверхностные ожоги (1—11—111a степени), при которых поражаются верхние слои кожи. Онизаживают при консервативном лечении (без применения кожной пластики).
Вторая группа — глубокие ожоги (III6 и IV степени), характеризующиесягибелью всей толщи кожи и глубжележащих тканей. Для их излечения обычнонеобходимо оперативное восстановление кожного покрова.
Патологические изменения,происходящие в ожоговых ранах, не являются специфическими, т. е. присущимитолько ожогам, и подчинены общебиологическим закономерностям течения раневогопроцесса. Их развитие схематически может быть представлено в такойпоследовательности: 1) первичные анатомические и функциональные изменения отдействия теплового агента;
2) реактивно-воспалительные процессы;3) регенеративные процессы.
При ожогах I—II степениреактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычносопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции наступаетзаживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособныхэпителиальных элементов кожи.
Для ожогов IlIa, III6 иIV степени первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается вначалереактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, врезультате которого ожоговая рана очищается от некротических тканей. В ееочищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного имикробного происхождения.
/>
Рис. 12.1. Классификация ожогов поглубине поражения (римскими цифрами обозначены степени ожога)
При ожогах IlIa степени эпителиальный покров восстанавливается изсохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах II 16 и IVстепени — путем эпителизации с краев концентрического рубцевания, однакосамостоятельное заживление возможно лишь при относительно небольших размерахкожного дефекта. При более обширных поражениях для восстановления кожногопокрова необходима кожная пластика.
• ДИАГНОСТИКА ГЛУБИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЕПЛОЩАДИ ОЖОГА
Глубина поражения зависит от многихфакторов, в первую очередь от продолжительности гипертермии тканей и величинытемпературного воздействия. Имеется зависимость глубины ожога от еголокализации, пола и возраста больного. На участках с тонкой кожей (тыльныеповерхности кистей и стоп, внутренние и сгибательные поверхности конечностей,особенно у детей, женщин и лиц пожилого возраста) вероятность глубоких ожоговпри прочих равных условиях больше, чем на участках с более толстым кожнымпокровом (волосистая часть головы, спина, ягодицы, ладонные и подошвенныеповерхности). Защитное действие одежды несомненно, однако пропитанная горячимижидкостями, она увеличивает время теплового воздействия и глубину некроза.
Симптомы, использумые для определенияглубины поражения при ожогах, можно разделить натри группы: 1) внешние признакиомертвения; 2) признаки нарушения кровообращения; 3) состояние болевойчувствительности.
Для ожогов 1—11 степени характерныразличные сочетания гиперемии кожи, умеренного ее отека и образования пузырей,наполненных светло-желтым содержимым. Участки гиперемии бледнеют принадавливании, что свидетельствует о сохранившемся кровообращении. Значительнотруднее ранняя дифференциальная диагностика ожогов IlIa степени и более глубоких поражений. При ожогах III6 и IV степени кожа сухая,желто-бурого, темно-бурого или даже черного цвета, пергаментной плотности.Эпидермис обычно не отслоен, но иногда имеет вид тонкой, легко снимающейсяпленки. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированныхвен под некротическим струпом, на пальцах же — наблюдается отделение ногтей собнажением ярко-розового ногтевого ложа. Участки поражения белесовато-серогоцвета тестоватой консистенции характерны для ожогов IlIa степени. Различные сочетания сухого и влажногонекроза характерны для глубоких ожогов. На участках глубокого поражения болеваячувствительность отсутствует, а при ожогах IlIa степени она значительно снижена. Участки ожога I и IIстепени всегда резко болезненны. Состояние чувствительности можно определить,выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом больной ощущаетболь, а волосы выдергиваются с некоторым трудом — поражение поверхностное.
При глубоких ожогах волосы удаляютсялегко и безболезненно. Температура пораженных участков кожи при глубоких ожогах(III6, IV степени) на 1,5—3° С ниже температуры пораженных участков кожи приповерхностных ожогах (I, II, IlIaстепени).
Для объективизации ранней диагностикиглубины ожогов применяются и некоторые специальные методы, позволяющие оценитьсостояние кровообращения в ожоговой ране. Используется прижизненное окрашиваниепораженных тканей красителями и флюоресцином путем их внутривенного введения.Существует ряд других методов раннего выявления ожогового некроза: при помощирадиоактивных индикаторов, регистрации изменений сопротивления тканейэлектрическому току, путем гистологического исследования и др.
Большое значение для определениятяжести ожога имеет измерение площади пораженной поверхности, причем имеетзначение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная,выраженная в процентах ко всей поверхности тела.
Наиболее простым и удобным методомопределения площади ожога является измерение ее ладонью пострадавшего или спомощью «правила девяток». Площадь ладони пострадавшего составляетприблизительно 1% поверхности его кожи. Следовательно, количество ладоней,укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженнойплощади, что особенно удобно при ограниченных ожогах не_ скольких участковтела.
«Правило девяток»предложено в 1981 г. Уоллесом и основано на том, что площадь каждойанатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: поверхностьголовы и шеи равна 9%, поверхность верхней конечности — 9 х 2 = 18%, всяпередняя поверхность туловища — 9х2= 18%
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ
Лечение ожогов состоит из системымероприятий по оказанию первой помощи, общего и местного лечения. Этимероприятия имеют целью ликвидацию общих нарушений в организме (восстановлениегомеостаза) и местное воздействие на ожоговые раны, направленное на быстрейшееих заживление. Первая помощь заключается в прекращении действия термическогоагента и удалении пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры итоксических продуктов горения. С пораженных участков тела быстро снимают илисрезают одежду, и на обожженную поверхность накладывают асептические повязки.При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыханияобеспечивают доступ свежего воздуха, восстанавливают и поддерживаютпроходимость дыхательных путей, для чего удаляют слизь и рвотные массы изполости рта и глотки, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводятвоздуховод. Для устранения боли обожженным подкожно вводят обезболивающиесредства (морфин или омнопон). В лечебное учреждение транспортируют на носилкахлежа, положив на не пострадавшую часть тела. Всем обожжённым вводят столбнячныйанатоксин.
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ИЭЛЕКТРОТРАВМА
Электрические ожоги вызываютсяпрохождением через ткань электрического тока значительной силы и напряжения,что обусловливает большую глубину тканевых поражений. Электрические ожогипредставляют собой частный вид и нередкий компонент электротравмы, под которойпонимаются повреждения, вызываемые воздействием на органы и тканиэлектрического тока большой силы или напряжения (в том числе и малыми) ихарактеризующиеся поражением нервной системы (судороги, потеря сознания),нарушениями кровообращения и дыхания, сочетающиеся обычно с глубокими ожогами.
Электротравма составляет 2—2,5% отвсех видов повреждений. Различают прямое и непрямое действие электрическоготока на человека. Примером непрямого действия тока является воздействиевольтовой дуги при коротком замыкании, что приводит к возникновению обычныхтермических ожогов. При прямом действии тока, когда человек случайно оказываетсявключенным в электрическую цепь в различных вариантах, в организме возникаетряд характерных общих и местных изменении, связанных с тепловым,электрохимическим и механическим воздействием электрического тока на ткани.
Клиническая картина. Среди общих нарушенийнаибольшее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой и центральнойнервной системы, а также спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Степеньвыраженности и время наступления этих расстройств широко варьируют. Наиболеепостоянны нарушения сердечной деятельности — мерцательная аритмия, спазмкоронарных артерий, фибрилляции миокарда. Поражение продолговатого мозга ипрежде всего его сердечно-сосудистого и дыхательного центров наступает отпрямого воздействия электрического тока. Судорожное сокращение мышц гортани идыхательной мускулатуры может привести к развитию асфиксии. Некоторыепострадавшие производят впечатление умерших — «мнимая» смерть.Летальный исход может наступить как в момент травмы, так и спустя несколькочасов или даже дней.
По степени тяжести электротравмуделят на четыре степени.
Электротравма I степени — судорожныесокращения мышц без потери сознания.
Электротравма II степени — судорожноесокращение мышц и потеря сознания.
Электротравма III степени— судорожноесокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности илидыхания. Возможно то и другое.
Электротравма IV степени —клиническая смерть. Причинами смерти могут быть: 1) первичный паралич сердца;2) первичный паралич дыхания;
3) одновременный паралич сердца идыхания; 4) электрический шок (паралич мозга).
Тяжесть нарушений жизненных функцийорганизма при электротравме зависит от характера и силы тока, путей егопрохождения в организме («петли тока») и времени воздействия.Наиболее опасными путями прохождения электрического тока являются верхниепетли: «рука—рука», «рука—голова», а также полная петля, т.е. «две руки — две ноги».
Местные изменения при прямом действиитока заключаются в появлении меток тока и электроожогов в результате действиятепла в местах входа и выхода тока, а также в электрических отеках иметаллизации вследствие электрохимического действия тока. Метками тока илизнаками тока называют образующиеся на коже желтовато-бурые или белесоватыепятна с волнообразной инфильтрацией краев и вдавлением в центре. Они болезненныи не сопровождаются реактивными сосудистыми явлениями. Местные поврежденияпрактически всегда бывают глубокими (III6—IV степени). Протяженность их — от точечных меток тока, имеющих видрезаной или колотой раны, до обугливания части тела. Для электроожоговхарактерно несоответствие видимой поверхности ожога -истинному объемупоражения, так как ткани, расположенные под кожей, зачастую омертвевают назначительно большем расстоянии. Они отторгаются очень медленно, и на 2—3-йнеделе могут возникнуть аррозивные кровотечения из крупных артерий.
При поражении молнией, представляющейсобой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер, 1 000 000 вольт, 5000джоулей с разгрузкой 0,0001 секунды, у пострадавших наблюдаются явлениясотрясения мозга, шока. Затем появляются сонливость, подавленность, головныеболи, иногда возбуждение, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательнойдеятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха ит. д. Фигуры молний представляют собой древовидно разветвленные светло-розовыеи красные полосы на коже, исчезающие от давления пальцем. Они являютсярезультатом расширения (пареза) капилляров (по месту контакта молнии с телом) ив течение нескольких дней самостоятельно исчезают.
Лечение. При оказании первой помощипрежде всего необходимо освободить пострадавшего от воздействия электрическоготока. Если отключить ток или перерубить проводник не удается, пострадавшегоотталкиваю! при помощи сухой доски или палки. Следует помнить о мерах защиты:защитить руки резиновыми перчатками, плащ-накидкой и т. д. При отсутствиидыхания и сердечной деятельности оказание помощи начинают с искусственногодыхания. и непрямого массажа. сердца. Даже если пострадавший не проявляетпризнаков жизни, реанимацию продолжают до появления трупных пятен. Одновременнодают периодически нюхать нашатырный спирт.
ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ
Холод может оказывать на организмобщее воздействие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию), и местноеповреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей тела.
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ)
Общее охлаждение развивается врезультате охлаждающего воздействия внешней среды и сопровождается нарушениемфункций основных физиологических систем, прежде всего терморегуляции, иугрожающими жизни осложнениями. Замерзание может быть самостоятельнымпатологическим состоянием или сопутствовать другим патологическим процессам приранениях, травмах и заболеваниях. Общее охлаждение встречается в разныхклиматических зонах и не только в зимнее время, но и при плюсовой температуреокружающей среды. Влияние низкой температуры на организм осуществляется, какправило, через воздух и воду. Развитию общего охлаждения способствуют: ветер,повышенная влажность, недостаточность или истощение приспособительныхмеханизмов терморегуляции, понижение устойчивости организма к холоду (гипо- иадинамия, ранения и травмы, кровопотеря, острые и хронические заболевания,алкогольное опьянение). Замерзание на воздухе наступает особенно быстро вовремя сна.
Патогенез. Различают две фазы общегоохлаждения: фаза компенсации и декомпенсации. Фаза компенсации характеризуетсяусилением физиологических функций: развиваются компенсаторные реакции (сужениепериферических сосудов, изменение дыхания, повышение мышечного тонуса, появлениедрожи, ускорение обмена веществ, повышение артериального давления) ивозбуждается система гипофиз—кора надпочечников («стресс»-реакция),ведущая к уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукции, что нанепродолжительное время сохраняет нормальную температуру тела.
Фаза декомпенсации характеризуетсяугнетением всех функций организма. Вначале она охватывает кору большихполушарий (выключение сознания), распространяясь на гипоталамические центрытерморегуляции. Угнетение нервной деятельности вызывает дальнейшиерасстройства: снижение АД, замедление пульса, уменьшение систолического объемасердца, повышение вязкости крови, затруднение ее циркуляции, снижениегазообмена, гипоксия, истощение энергетических ресурсов, прежде всегоуглеводных. В терминальной стадии температура тела снижается до 22—25° С.Однако, иногда возможно выздоровление при ректальной температуре 18—19° С.Смерть наступает в результате остановки дыхания, фибрилляции желудочков илиасистолпи. сосудистого колaпca. Состояние клинической смерти при замерзанииимеет высокую обратимость.
Патоморфологические изменения втканях у погибших от замерзания неспецифичны и обусловлены преимущественноциркуляторными расстройствами (стазы, полнокровие внутренних органов, отекмежуточной ткани в легких, печени, селезенке и почках). Характерны такжевенозное полнокровие оболочек мозга, точечные геморрагии основания головногомозга, продолговатого мозга и III желудочка, отек мозга, значительноеколичество крови в полости черепа, кровоизлияние в слизистой жслудка — «пятна»С. М. Вишневского (наиболее постоянный признак).
Клиническая картина общего охлажденияразлична в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты падениятемпературы тела и уровня гипотермии. Различают три степени общего охлаждения.
Легкая степень (адинамическая стадия)характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35—33° С,бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением «гусинойкожи», ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульсзамедлен, АД нормальное или повышено, дыхание не учащено.
Средняя степень (супорозная стадия).Температура тела снижается до 27— 26° С, кожа бледна, синюшна, холодна наощупь. Характерна выраженная сонливость, угнетение сознания, бессмысленныйвзгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32—52 удара в минуту), дыханиеповерхностное, редкое (8—12 в минуту), АД понижено.
Тяжелая степень (судорожная стадия).Температура тела ниже 26° С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожныесокращения жевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногдавытянуты, верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы брюшного прессанапряжены. Пульс редкий (менее 32 ударов в минуту), слабого наполнения. АДрезко снижено или не определяется. Дыхание редкое (3—4 в минуту),поверхностное, прерывистое, зрачки сужены, слабо реагируют на свет, возможнарвота, непроизвольное мочеиспускание. Тяжелые осложнения общей холодовойтравмы: отек мозга, легких, почек. Следствием последнего являются: остраяпочёчная недостаточность, изменения крови и мочи. Наиболее выражены при тяжелойстепени лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия.
В течении общего охлаждения в водеимеются существенные отличия:
1. В 10—20 раз сокращаются срокисмертельного поражения по сравнению с охлаждением в воздушной среде такой жетемпературы. Иногда после погружения в ледяную воду может наступить холодовойшок.
2. Смертельное осложнение можетнаступить даже при незначительном снижении ректальной температуры, так как ужев начале охлаждения холодной водой температура кожи снижается до 10—12° С,замедление пульса, уменьшение систолического объема сердца, повышение вязкостикрови, затруднение ее циркуляции, снижение газообмена, гипоксия, истощениеэнергетических ресурсов, прежде всего углеводных. В терминальной стадиитемпература тела снижается до 22—25° С. Однако, иногда возможно выздоровлениепри ректальной температуре 18—19° С. Смерть наступает в результате остановкидыхания, фибрилляции желудочков или асистолии, сосудистого коллапса. Состояниеклинической смерти при замерзании имеет высокую обратимость.
Патоморфологические изменения втканях у погибших от замерзания неспецифичны и обусловлены преимущественноциркуляторными расстройствами (стазы, полнокровие внутренних органов, отек межуточнойткани в легких, печени, селезенке и почках). Характерны также венозноеполнокровие оболочек мозга, точечные геморрагии основания головного мозга,продолговатого мозга и III желудочка, отек мозга, значительное количество кровив полости черепа, кровоизлияние в слизистой желудка — «пятна» С. М.Вишневского (наиболее постоянный признак).
Клиническая картина общего охлажденияразлична в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты падениятемпературы тела и уровня гипотермии. Различают три степени общего охлаждения.
Легкая степень (адинамическая стадия)характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35—33° С,бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением «гусинойкожи», ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульсзамедлен, АД нормальное или повышено, дыхание не учащено.
Средняя степень (супорозная стадия).Температура тела снижается до 27— 26° С, кожа бледна, синюшна, холодна наощупь. Характерна выраженная сонливость, угнетение сознания, бессмысленныйвзгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32—52 удара в минуту), дыханиеповерхностное, редкое (8—12 в минуту), АД понижено.
Тяжелая степень (судорожная стадия).Температура тела ниже 26° С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожные сокращенияжевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты,верхние конечности согнуты в локтевых суставах, мышцы брюшного прессанапряжены. Пульс редкий (менее 32 ударов в минуту), слабого наполнения. АДрезко снижено или не определяется. Дыхание редкое (3—4 в минуту),поверхностное, прерывистое, зрачки сужены, слабо реагируют на свет, возможнарвота, непроизвольное мочеиспускание. Тяжелые осложнения общей холодовойтравмы: отек мозга, легких, почек. Следствием последнего являются: остраяпочечная недостаточность, изменения крови и мочи. Наиболее выражены при тяжелойстепени лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, альбуминурия, цилиндрурия.
В течении общего охлаждения в водеимеются существенные отличия:
1. В 10—20 раз сокращаются сроки смертельногопоражения по сравнению с охлаждением в воздушной среде такой же температуры.Иногда после погружения в ледяную воду может наступить холодовой шок.
2. Смертельное осложнение можетнаступить даже при незначительном снижении ректальной температуры, так как ужев начале охлаждения холодной водой температура кожи снижается до 10—12° С.
3. Уже в первые минуты пребывания вхолодной воде (бедствие на море) характерны расстройства психическойдеятельности. Наступают значительные нарушения дыхания, возможно поступлениехолодной воды в дыхательные пути.
4. После извлечения из холодной водыклинические проявления общего охлаждения продолжаются в среднем 14 дней. Приохлаждении тяжелой степени, особенно в условиях кораблекрушения, характерныосложнения и сопутствующие заболевания (острый бронхит, гастрит, обострениерадикулита, психические расстройства), которые удлиняют срок лечения.
Лечение. При общем охлаждении впервую очередь необходимо защитить пострадавшего от дальнейшего охлаждения,особенно его голову. Объем помощи при замерзании зависит от его тяжести, принеглубоком охлаждении помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплоепомещение, сменой мокрой одежды, дачей горячего питья и пищи.
При глубоком замерзании пострадавшиенетранспортабельны, им проводят неотложные мероприятия: согревание, инфузионнуютерапию, искусственное дыхание с помощью аппаратов. Наилучшим способомсогревания является помещение пострадавшего в теплую ванну, температура воды вкоторой равна 36° С и постепенно в течение 15—20 мин. повышается до 38—40° С.На таком уровне температура воды поддерживается до окончания согреваниябольного (температура тела повышается до 35° С). Кроме того, ему производятвнутривенное введение подогретых растворов: 40—50 мл 40% раствора глюкозы, 5—10мл 10% раствора хлорида кальция, 400 мл физиологического раствора иреополиглюкина. Эффективность проводимых мероприятий оценивается повосстановлению дыхания, улучшению кровообращения (пульса, артериальногодавления), повышению температуры тела. В последующем проводят профилактику илечение развившихся в раннем периоде (после замерзания) осложнений общейхолодовой травмы.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение — повреждение тканейорганизма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры ипроявляющееся Некрозом и реактивным воспалением тканей.
В обычных условиях отморожениявозникают редко и могут наступить только после снижения постоянной температурына поверхности кожи и нарушения терморегуляции. Только на войне и при другихсоциальных взрывах и катастрофах отморожения становятся массовым повреждением.
Проникающее действие низкихтемператур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:
1. Метеорологические факторы(повышенная влажность, сырость, ветер) увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшаюттермоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.
2. Факторы, механически затрудняющиекровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь,сильное сжимание лыжных палок, оружия, рычагов управления, длительноенеподвижное стояние, длительное пребывание в неудобной позе).
/>
Рис. 12.4. Классификацияотморожений в зависимости от глубины поражения тканей
3. Факторы, понижающие местнуюустойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания,сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации).
4. Факторы, снижающие общуюрезистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость,истощение, авитаминозы, алкоголизм).
Классификация, клиническая картина.Существует несколько классификаций отморожений: по клиническому течению, поглубине поражения, по этиологии.
В клиническом течении отмороженийразличают два периода: скрытый (до-реактивный) и реактивный.
В скрытом (дореактивном) периоде,когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления оченьскудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженныхсубъективных ощущений. Оно проявляется ощущением покалывания, незначительнымиболями, побелением кожи, местным снижением температуры и потерейчувствительности кожи.
Реактивный период начинается послесогревания отмороженных тканей и характеризуется появлением болей, иногда оченьсильных, нарастающим отеком, нарушением чувствительности кожи (чувство одеревенения,омертвения, жары и холода, ползания мурашек), т. е. начинают развиватьсяпризнаки некроза и реактивного воспаления. Только через 5—7 дней можноопределить границу патологического процесса, как на протяжении, так и вглубину. В эти сроки становится возможной диагностика степени отморожения, т.е.глубины омертвения тканей (рис. 12.4).
I степень характеризуетсярасстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей.Пострадавший обычно жалуется на зуд, боли и парестезии в области отморожения.Кожа цианотична, багрово-красного или синего цвета, иногда приобретаетмраморный вид, развивается отек. Эти явления исчезают через 3—7 дней. Позднеепоявляется нарушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холодупораженных участков.
/>
Рис. 12.5. Зоны патологическихизменений при отморожении:
1 —зона тотального некроза, 2 — зонанеобратимых дегенеративных изменений, 3 — зона обратимых изменений, 4 — зоназдоровых тканей
II степень— образование пузырей набагрово-синюшной коже вследствие некроза эпидермиса до базального слоя.Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его чащежелеобразная. Дно пузырей — раневая поверхность розового цвета, покрытаяфибрином, резко болезненна, чувствительна к спирту, заживление через 2—3 неделибез грануляций и рубцов, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев можетсохраниться в течение нескольких месяцев. На пальцах сошедшие ногти отрастают.
III степень— некроз всей толщи кожи иподкожной жировой клетчатки. Образуются пузыри, наполненные темным кровянистымсодержимым, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к боли и раздражающемудействию спирта. Заживление и образование грануляций и рубцов продолжается втечение одного-двух месяцев. Для восстановления кожного покрова нередконеобходима кожная пластика.
IV степень— некроз всехглубоколежащих мягких тканей, а порой и костей. В области отморожения такжепоявляются пузыри с темным кровянистым содержимым. На 5—7-й день отекуменьшается, намечается отграничение мертвых тканей, положительная пробаБильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканейиглой). Развивается влажная и сухая гангрена. Выраженность патологическихизменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину(рис. 12.5).
Демаркация мертвых тканей наступаетна 2—3-й неделе. Заживление ран при консервативном лечении затягивается нанесколько месяцев. Показана кожная пластика полнослойным лоскутом или комплексомтканей. При развитии сухого некроза общее состояние обычно не страдает. Привлажной гангрене часто отмечается появление гнойно-резорбтивной лихорадки иинтоксикации. Возможно развитие ранних местных инфекционных осложнений(флегмоны, гнойные тендовагиниты и артриты, остеомиелиты). Позднимиосложнениями отморожений могут быть облитерирующий эндартериит, поли- имононевриты, трофические язвы.
По этиологии отморожения делятся на:отморожения от действия холодного воздуха; траншейная стопа; иммерсионная(погруженная стопа); контактные отморожения; ознобление.
1. Отморожения от действия холодноговоздуха — это самая частая форма холодовой травмы в мирное время. Во времявойны они преобладают, если боевые действия ведутся в условиях сильных морозов.В 90—97% случаев поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти истопы), значительно реже — выступающие отделы лица (нос, уши, щеки). Чащенаступает отморожение двух и более конечностей одновременно. Необратимыепатологические изменения, как правило, не распространяются выше уровнялучезапястного или голеностопного сустава.
2. Траншейная стопа наблюдаетсяисключительно во время войны вследствие длительного (не менее 3—4 суток)пребывания в сырых блиндажах, в мокром снегу, т. е. в условиях, когда периодыохлаждения чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания.Двухфазности при траншейной стопе нет. Первыми признаками являются боли всуставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия).Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные геморрагическиепузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых пораженияхразвивается влажная гангрена. Становится выраженной общая интоксикация, нередкоразвиваются местные гнойные осложнения и сепсис.
3. Иммерсионная (погруженная) стопа —отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом прикораблекрушениях на море. Уже во время пребывания в воде наступает чувствоонемения, судороги икроножных мышц, движения пальцев затруднены. Развиваетсяотек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холодаотмечается мраморность кожи, нарастание отека. При поражении I степени отек,гиперемия, боли ликвидируются через 10—12 дней. При II степени отекраспространяется до уровня коленных суставов, появляются множественные пузыри,боли, парестезии, ослабление силы мышц. Эти ощущения длятся 2—5 месяцев. Припоражении III—IV степени отек держится длительное время, кожа становитсясине-зеленого цвета, впоследствии мумифицируется, но чаще происходит влажныйнекроз, развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Выражена общаяинтоксикация. В мышцах появляются кровоизлияния, позднее развивается рубцовоеперерождение их, облитерирующее поражение периферических артерий, напоминающееоблитерирующий эндартериит.
4. Контактные отморожения возникают врезультате непосредственного соприкосновения обнаженных участков тела сметаллическими предметами, охлажденными до низких температур (-40° С и ниже).Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действияхолода происходит
быстрое согревание участков пораженияза счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. Глубинапоражения может быть различной, но чаще развивается отморожение III степени илокализация — пальцы рук и ног, лицо, уши и нос.
5. Ознобление можно рассматривать какхроническое отморожение I степени, наиболее часто возникающее у молодых людейпод влиянием систематических, повторных, но нерезких или непродолжительныхохлаждений при постоянном пребывании на открытом воздухе зимой, весной иосенью. В этих участках появляется отечность, ощущение зуда, возникают трещиныи язвы. Иногда ознобление может протекать в форме дерматитов, дерматозов, плохоподдающихся медикаментозному лечению.
Лечение. Первая помощь сводится кпрекращению охлаждающего действия внешней среды — тепло укутать пострадавшего,сменить сырую одежду и обувь, доставить в теплое помещение, дать горячую пищу ипитье. Уши, нос, щеки при отморожении растереть теплой чистой рукой или мягкойтканью до покраснения, обработать спиртом, наложить асептическую повязку.Запрещается оттирать пораженные участки снегом, погружать конечности в холоднуюводу — такая помощь лишь увеличивает продолжительность поражающего действияхолода. На пораженную конечность наложить теплоизолирующую повязку. При наличиипризнаков замерзания, если дыхание отсутствует или резко ослаблено, провестиискусственное дыхание и пострадавшего быстрее доставить в лечебное учреждение.
Всем пострадавшим вводятпротивостолбнячный анатоксин. Основная задача при поступлении их в ранние сроки— предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения ихкровоснабжения, обусловленную спазмом и тромбозом кровеносных сосудов. Призамерзании, при наличии показаний, оказывают неотложную реаниматологическуюпомощь. Наилучшим способом согревания является помещение пострадавшего в теплуюванну, температура воды в которой равна 36° С и постепенно в течение 15—20минут повышается до 38—40° С и поддерживается до окончания согревания больного(обычно 1—1,5 ч). При изолированном поражении конечности последнюю можнопоместить в ручную или ножную ванну с теплой водой, осторожно массируяконечность от периферии к центру. По мере согревания вводят сердечно-сосудистыесредства, сосудорасширяющие препараты, проводят инфузионную терапию (растворыглюкозы, реополиглюкина, хлорида кальция, соды, фибринолизина, комплексвитаминов, гемодез, гепарин). Начинают антибактериальную терапию, вводятобезболивающие и десенсибилизирующие средства, выполняют новокаиновые блокады.