МОСКОВСКАЯ ФИНАНСОВО — ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ
Факультет «Финансово-экономический»
КУРСОВАЯ РАБОТА
по дисциплине «Финансы»
тема работы: «Фонды обязательного медицинского страхования, ихроль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации».
Выполнила
Студентка
Научный руководитель
старший преподаватель
МОСКВА 2008 г.
Содержание
Введение
1. Обязательное медицинское страхование
2. Финансирование медицинского страхования
3. Необходимость создания ОМС
4. Субъекты обязательного медицинского страхования
5. Фонды обязательного медицинскогострахования
5.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования(ФФОМС)
5.2 Территориальные фонды и их филиалы (ТФОМС)
5.3 Страховые медицинские организации (СМО)
6. Роль системы ОМС в государственном финансированииздравоохранения в субъектах РФ
7. Проблемы медицинского страхования в россии. Возможныепути выхода
Заключение
Используемая литература
Введение
Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторскийбум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности — судебнаяреформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения…
Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохраненияновейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказаниямедицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зренияпроизошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохраненияк регулированию нормами гражданского права.
С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохраненияперестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.
Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключаетсяв том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранениеполностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансированиясредства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий,учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм,а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальныхпредпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи — это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самимпациентом.
Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинскойпомощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределенияимеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинскогострахования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинскойпомощи.
В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансированиякачественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключаетсясоциальная функция страховой медицины — так как периодичность платежей не соответствуетпериодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительныйпринцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая длявсех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства,затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечиваяравные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному.
В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, являетсяЗакон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает,что медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения вохране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страховогослучая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансированиепрофилактических мероприятий.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.
В своей работе я хотела бы осветить необходимость создания ифинансирования обязательного медицинского страхования (ОМС), а также показать рольсистемы ОМС в здравоохранении и проблемы медицинского страхования.
1. Обязательное медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболееважных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получениянеобходимой медицинской помощи в случае заболевания (регулируется Законом РФ«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). В РоссииОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государствов лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организацииОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственныефонды для аккумуляции взносов на ОМС.
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС обеспечиваетвсем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской илекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях,соответствующих программам обязательного медицинского страхования".
В России действуют ОМС является Базовая и Территориальные программы ОМС. Базоваяпрограмма ОМС — разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовываетсяМинистерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством.Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарноеи восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется наоснове договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всейтерритории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинскогострахования.
Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управлениясубъектов РФ на основе базовой программы.
Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносови предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям гражданна законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС являетсячастью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальнымстрахованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляетсядополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплатымедицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного завремя болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социальногострахования и не является предметом ОМС.
2. Финансирование медицинского страхования
Необходимость внедрения медицинского страхования в России в периодперехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источниковфинансирования здравоохранения.
По сравнению с существующей в России государственной системойздравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, системамедицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансированияздравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализацииправ граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.
В связи с внедрением принципов медицинского страхования в странебыла практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так иотдельных медицинских учреждений.
Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационныхуслуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносовфизических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношениюк социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникамсферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фондыработающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Этирасходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).
Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУи населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины можетбыть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУи врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защитуего интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы,противоположные интересам конечного потребителя.
В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании»источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетовреспублик в составе РФ и местных бюджетов;
- средства государственных и общественных организаций (объединений),предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются:
- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
- финансовые средства государственной системы обязательного медицинскогострахования.
Финансовые средства государственной системы ОМС предназначеныдля реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхованияи формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхованиясуществует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:
- отчисления из бюджета;
- средства предпринимателей;
- личные средства граждан.
В России финансовые средства системы ОМС формируются из двухисточников:
- платежи из бюджета;
- отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фондобязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 2.8% от начисленнойзаработной платы.
Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинскогострахования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться вкачестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятсяв государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятиюна другие цели не подлежат. [1]
В формировании и использовании фондов обязательного медицинскогострахования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуютпринципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевиднычерты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходованиесредств, отсутствие персонификации[2]накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, поформе они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что нарядус обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные — добровольные.[3]
3. Необходимость созданияОМС
Одной из основных причин введения ОМС явиласьнеобходимость улучшения здравоохранения, так как выделяемые ранее средства из госбюджетане доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностеймедицины.
Второй причиной стала насущная необходимостьповышения качества медицинского обслуживания. Недаром говорилось: «лечитьсядаром — даром лечиться».
Третья причина состояла по существу в«крепостной» привязанности жителей к своим районным, сельским и городскимполиклиникам по месту жительства.
Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность не только выбораполиклиники, но и лечащего врача. По данным только одной страховой компании, 10%пациентов предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены.Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания,так как за плохое лечение пациента, по решению экспертного совета, врач может заплатитьиз своего кармана.
В медицинском страховании появилась фигурачастнопрактикующего врача. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовыеусловия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, тем самым создали условиядля развития конкуренции в здравоохранении, что, безусловно, только на пользу пациентам.
Согласно закону, врач, работающий в системепервичной помощи, получил возможность стать распорядителем всей суммы средств, отпущенныхна медицинское обслуживание пациентов. Иными словами, принципиально меняются функциональныеобязанности врача. Он становится в ответе за все — и за оказание первичной помощи,и за реабилитацию больного, оплачивая услуги консультантов, лечение в стационареи т.п.
Медицинское страхование — это не автоматическоеувеличение окладов, а реальная плата за медицинские услуги, оказываемые пациентам.Это право врача зарабатывать самому, а не пробивать вместе с профсоюзом более высокиеоклады. Медицинское страхование должно стать тем экономическим рычагом, которыйпозволит провести структурную перестройку системы здравоохранения, сократить лишнихврачей.
4. Субъектыобязательного медицинского страхования
Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц,участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.
В первую очередь это страхователи — любые предприятия, учреждения, организации,а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающиевзносы на ОМС. С 1 января 2001 года взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единогосоциального налога (взноса), порядок исчисления и уплаты которого установлен главой24 Налогового Кодекса РФ.
Следующий участник системы ОМС — страховые медицинские организации. Это юридическиелица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию.Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскимиучреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляетдеятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы[4],а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересызастрахованных.
Медицинские учреждения — ещё один участник системы ОМС — учреждение независимоот форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельностии услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующееустановленным профессиональным стандартам.
И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС — застрахованные лица- граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства,уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территорииРоссийской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинскихуслуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.
5. Фондыобязательного медицинского страхования
Фонды ОМС — этосамостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственнуюполитику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначеныдля аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственнойсистемы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
По Закону«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существуеттри группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъектызаключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы,направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхованияони выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченнымиполномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
5.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования(ФФОМС)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) созданВерховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитноеучреждение и осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Основными задачами Федерального фонда, согласно постановлению ПравительстваРФ от 29 июля 1998 г. № 857, являются:
· финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав гражданна медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ«О медицинском страховании граждан в РФ»
· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинскогострахования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи,предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС
· аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспеченияфинансовой стабильности системы ОМС
Основными функциями Федерального фонда являются:
· осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальныхфондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС
· разработка предложений о размере взносов на обязательное медицинскоестрахование
· осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулированияфинансовых средств Федерального фонда
· выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС,в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальныхпрограмм ОМС
· осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органамиГосударственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислениемстраховых взносов (отчислений) в фонды ОМС
· осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроль зарациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путемпроведения соответствующих и целевых проверок
· осуществление в пределах своей компетенции организационно-методическойдеятельности по обеспечению функционирования ОМС
· внесение предложений по совершенствованию законодательных и иных нормативныхактов по вопросам ОМС
· участие в разработке базовой программы ОМС граждан
· осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовыхсредствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в ПравительствоРФ
· организация подготовки специалистов для системы ОМС
· изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актовпо вопросам ОМС
· организация научно-исследовательских работ в области ОМС
· участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС
· ежегодно в установленном порядке представление в Правительство РФпроектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующийгод и о его исполнении.
Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью,не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:
· части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иныхорганизаций на ОМС в размерах, устанавливаемых федеральным законом
· ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевыхпрограмм в рамках ОМС
· добровольных взносов юридических и физических лиц
· доходов от использования временно свободных финансовых средств
· нормированного страхового запаса Федерального фонда
· поступлений их иных источников, не запрещенных законодательством РФ.
Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующимисубъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.
Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляцииразмещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидныхгосударственных ценных бумаг.
Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированногострахового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий,которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.
Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-техническойбазы осуществляется в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федеральногофонда.
Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежати при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.
Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученныеот такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегосяв оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленномпорядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляютсядля реализации уставных задач Федерального фонда.
ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые попредставлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.
Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом — правлением и директоромфонда.
Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ. Срокполномочий правления 3 года.
Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного разав год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемуюспециализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатахэтой проверки представляется в Правительство РФ.
5.2 Территориальные фонды и их филиалы (ТФОМС)
Порядок созданияи деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования. [5]
Территориальныйфонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствиис законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитноеучреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальныйфонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Руководство деятельностьюТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом- исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.
Состав правленияутверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избираетсяправлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.
Для выполнения своихзадач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют своюдеятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директоромТерриториального фонда.
Территориальныйфонд:
· аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан
· осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскимиорганизациями, имеющими соответствующие лицензии (далее — страховщиками), заключившимидоговоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлениемТерриториального фонда
· осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системыОМС
· выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые напроведение ОМС
· предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикампри обоснованной нехватке у них финансовых средств
· накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системыОМС
· разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории
· осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств,направляемых на ОМС граждан
· согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональнымимедицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальнуюпрограмму ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимыхдля ее осуществления
· вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС
· согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией,профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинскиеи иные услуги по ОМС
· осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и другими территориальнымифондами ОМС
· предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС идругую информацию в пределах своей компетенции
· проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции
· осуществляет другие мероприятия по организации ОМС граждан.
Движение финансовыхсредств Территориального фонда ОМС:
/>
Контроль за деятельностьюТерриториального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление территориальногофонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскуюпроверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющейсоответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органамисполнительной и представительной власти.
Отчет о доходахи использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушиваетсясоответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуетсяв средствах массовой информации.
5.3 Страховые медицинские организации (СМО)
Именно страховыммедицинским организациям (СМО) по закону отводится непосредственная роль страховщика.СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативамв зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингентанаселения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемыхзастрахованным гражданам.
По Положению о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическоелицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством,и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременнопроводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправеосуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства пообязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеютправа использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческихцелях.
СМО выступают вкачестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ)и финансирующими организациями — территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельностьСМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующимисубъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязаннымиплатить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованныхв данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностьюи категориями застрахованных.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованнымданной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствиис которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальнойпрограммы ОМС.
Все взаимоотношениявнутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которыедолжны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральнымфондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.
Основными функциямиСМО являются:
· участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
· оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
· осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинскихуслуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениямпо фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
· формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг,резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Таким образом, деятельностьСМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинскиеорганизации — важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цельстраховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следитьза полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованныхлиц. [6]
/>/>/>/>6.Роль системы ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ
/>
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрациюстрахователей по обязательному медицинскому страхованию.
Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникаютс момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированнымв установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемойи уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательствомРФ о налогах и сборах.
Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхованияосуществляется в соответствии с их бюджетами.
Распределениетерриториальных моделей ОМС, различающихся по роли страховых медицинских организаций[7]Организации, выполняющие функции страховщиков в системе ОМС в субъекте РФ в 2006 году Доля регионов, имеющих данную модель, % 2004 2005 2006 Территориальный фонды ОМС и его филиалы 24 10 5 Филиалы Территориального фонда ОМС и страховые медицинские организации 27 36 18 Только страховые медицинские организации 49 53 77
ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМСсо страховой медицинской организацией.
Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типовогодоговора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношенияТФОМС и страховой медицинской организации. В договоре устанавливается:
· порядок финансирования
· порядок предоставления субвенций
· порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС
· нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинскихуслуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела
· порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе досрочногодоговора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Типы государственных (муниципальных)учреждений, услуги которых оплачивались за счет средств ОМС в 2006 году[8]
/>
ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациямифинансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контрольза их целевым и рациональным использованием. При выявлении случаев нецелевого инерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращениемв орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайствомо применении к ней соответствующих санкций.
Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказываютмедицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС)строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи(медицинских услуг) по ОМС.
Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используютсямедицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденныхцелевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинскойпомощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятымв рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.
В территориальных системах ОМС используются 6 основных методовоплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе,за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одногоприкрепившегося) и 5 основных методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов,по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимостилечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации,за согласованные объемы медицинской помощи).
В большинстве регионов одновременно используются несколько методов оплатыамбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В 2004-2006 гг. расширялось применениеоплаты по посещениям. [9]
/>
К переходу на этот метод оплаты регионы подталкивались в 2003-2005 гг.со стороны Пенсионного фонда, а затем — Минздравсоцразвития РФ, преследовавших цельсвязать размеры финансирования амбулаторной помощи с измеримыми показателями ееобъемов. Между тем оплата амбулаторной помощи за количество посещений поощряет ростобращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенныйэтих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевомупринципу на одного прикрепившегося использовался в 2006 г. лишь в 14% регионов (19% в 2004 г.). В числе изменений, произошедших в 2006 г., следует также отметить некоторое увеличение доли регионов, применяющих метод оплаты за законченныеслучаи лечения — до 36% (26% в 2005 г.).
Среди методов оплаты стационарной помощи (см. рис.) значительно расширилосьприменение оплаты за законченный случай госпитализации: в 2005 г. он использовался в 49% регионов, а в 2006 г. — уже в 65%. Обращает на себя внимание увеличениев последние три года доли регионов, применяющих метод оплаты по количеству фактическипроведенных пациентом койко — дней с 42% в 2004 г. до 47% в 2006г. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализацийи длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимостилечения больного в профильных отделениях. Но этот метод не обеспечивает адекватногоучета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности. Между тем методоплаты за согласованные объемы медицинской помощи, который позволяет более адекватноучесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышениюэффективности использования ресурсов, применялся лишь в 8% регионов (в Кемеровской,Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).
Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектахРФ в 2004-2006 гг., в%[10]
/>
Следует также отметить, что в 8% субъектов РФ средства ОМС используютсядля оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по сметерасходов, а в 10% регионов этот метод применяется для оплаты стационарной помощи.Таким образом, система ОМС до сих пор повсеместно не заменила сметное финансированиеЛПУ, ориентирующее их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работыв соответствии с результирующими показателями.
Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМСзависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемыпредоставляемых медицинских услуг. В 2006 году получила развитие практика разработкимедико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, выделения клинико-статистическихгрупп (КСГ) заболеваний и использования этого инструментария при расчете тарифовв системе ОМС. Число субъектов РФ, применяющих эту методологию, достигло в 2006 г.34 (в 2004 г. — 27, в 2005 г. — 32). При этом в 10 субъектах РФ используются развитые системы КСГ(более 270 КСГ): к Брянской области, Республике Коми, Калужской области, Приморскомкрае, Республике Татарстан, Ростовской области, Самарской области добавились Астраханская,Воронежская, Ростовская области и Санкт-Петербург.
Дифференциация тарифов на медицинские услуги в территориальныхсистемах ОМС осуществляется по разным основаниям. Пока превалируют достаточно простыеспособы дифференциации: на амбулаторно-поликлиническую помощь — по категориям ЛПУ;на стационарную помощь — также по категориям ЛПУ и по профилям отделений стационаров(см. рис.).
Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлиническихучреждений в системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.
/>
Дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи стационаровв системе ОМС в субъектах РФ в 2005-2006 гг.
/>
Причем доля регионов, использующих эти способы дифференциациитарифов, заметно выросла в 2006 г. Почти в трети регионов для ЛПУ устанавливаютсяиндивидуальные тарифы на оплату амбулаторной и стационарной помощи. Этот метод ориентируетна возмещение фактически сложившихся затрат каждого ЛПУ и обесценивает принцип оплатыих работы по результирующим показателям. Правда, в качестве позитивного сдвига нужноотметить значительное сокращение доли регионов, в которых такая дифференциация тарифовприменялась при оплате амбулаторной помощи: с 45% в 2005 г. до 31% в 2006 г. Однако доля регионов, использующих такую дифференциацию при оплате стационарнойпомощи, не уменьшилась.
Существующая практика дифференциации тарифов на оплату медицинскойпомощи в системе ОМС обеспечивает воспроизводство сложившейся в медицинских учрежденияхструктуры оказания медицинской помощи и не создает стимулов к ее изменению в целяхповышения эффективности и качества.
Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливаетпрактику использования «неполных» тарифов для оплаты медицинской помощи,то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинскихучреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средствОМС возмещаются затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальныхзапасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др.
Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС в 2005-2006 гг. Виды затрат ЛПУ, возмещаемые из средств ОМС
Код бюджетной классификации[11] Доля субъектов РФ, в которых из средств ОМС возмещается данный вид затрат 2005 2006 Оплата труда и начисления на оплату труда 210 99 100
Услуги связи, транспортные услуги[12] 221,222 9 8 Коммунальные услуги 223 3 4
Приобретение прочих услуг[13] 224,225,226 51 54
Увеличение стоимости основных средств[14] 310 89 55
Увеличение стоимости нематериальных активов[15] 320 8 7
Увеличение стоимости материальных запасов[16] 340 98 97
В 2005 г. в подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовалисьдля увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.),но в 2006 г. их доля резко сократилась — до 55%. В небольшом числе регионов средстваОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличениестоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данныхи т.п.), и примерно в половине регионов — на оплату прочих услуг.
Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляетТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности,утвержденным в установленном порядке.
Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам,застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваютсяв установленном порядке.
Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.[17]В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинскаяорганизация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинскихуслуг.
Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам поОМС, осуществляется страховой медицинской организацией.
7. Проблемы медицинского страхования в россии. Возможныепути выхода
В настоящее время система обязательного медицинского страхованияв Российской Федерации представляет собой явно неэффективный финансовый инструментобеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан. Система ОМС, в еесовременном виде не способна удовлетворить потребности личности, общества и государствав медицинской помощи. Следствием чего является высокая смертность, низкая производительностьтруда, высокие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности страны.
/>За последний год, в ходе реализации приоритетногонационального проекта «Здоровье», в стране созданы объективные предпосылкии необходимые условия для осуществления радикальной модернизации системы ОМС, цельюкоторой должно стать адекватное удовлетворение потребностей личности и обществав услугах здравоохранения и потребностей государства в росте производительных сил,обороноспособности и безопасности, при соблюдении принципов солидарной ответственностисоциальной справедливости.
В настоящее время в системе ОМС существует ряд проблем. В томчисле это недостаточное финансирование, отсутствие единой системы стандартов медицинскойпомощи и контроля качества оказания медицинской помощи, отсутствие персонифицированногоучета.
Вопросы совершенствования и доступности медицинской помощи населениюприобрели в последнее время особое значение. Назрела необходимость модернизацииобязательного медицинского страхования, требуется принятие неотложных мер по обеспечениюроссиян равнодоступной и качественной медицинской помощью, а также по профилактикезаболеваний.
Гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестныи понятны. Как отмечал Президент РФ В.В. Путин, по каждому заболеванию должны бытьвыработаны и утверждены гарантированные государством базовые стандарты оказаниямедицинской помощи с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарственныхсредств.
Определяющей возможностью дальнейшего реформирования системыОМС является построение единой системы персонифицированного учета оказанной медицинскойпомощи. Пока не сформирован единый методологический подход к организации персонифицированногоучета. Вариативность сложившихся процессов предопределила различия в подходах кучету медицинской помощи. Еще более затрудняет осуществление персонифицированногоучета отсутствие единой системы идентификации граждан.
Внедрение персонифицированного учета медицинской помощи в системеОМС является основополагающим, т.к. только на уровне индивида представляется возможнымсвязать воедино все существующие информационные потоки, целостно отражающие различныеаспекты деятельности системы ОМС, а также предусмотреть интеграцию новых информационныхпотоков. На современном этапе существует необходимость сбора и обработки огромныхмассивов медико-экономической информации, используемой при анализе, прогнозированиии оптимизации расходов на медицинскую помощь. Очевидно, что без организации единогоинформационного пространства и создания единой информационной системы отрасли решитьэти задачи невозможно.
С целью решения проблем на уровне информационных взаимодействийФедеральным фондом ОМС разработана и утверждена правлением ФОМС Концепция информатизациисистемы ОМС на 2008-2010 гг., которая освещает различные аспекты создания единогоинформационного пространства системы ОМС на принципах персонифицированного учетамедицинской помощи.
Модернизация отрасли требует, в том числе, изменения сложившихсямеханизмов финансирования. В 2007 г. Федеральным фондом ОМС за счет средств федеральногобюджета начато финансирование пилотного проекта в сфере здравоохранения, направленногона повышение качества услуг с ориентацией на конечный результат, целью которогоявляется переход на преимущественно одноканальное финансирование. Средства на этицели предусмотрены и в бюджете 2008 г.
Реализация страховых принципов сформировала новые методы медико-экономическойоценки предоставляемой медицинской помощи, в частности систему вневедомственногоконтроля ее качества. Российский и международный опыт подтверждает, что введениестраховых механизмов ОМС должно обеспечить изменение принципов организации финансированияздравоохранения.
Для достижения принципа предоставления медицинской помощи определенногоуровня и объема, обеспеченной конкретным целевым источником финансирования, необходимопрежде всего увеличить тариф на ОМС, что соответственно повлечет увеличение налоговойнагрузки, но этот вопрос находится в компетенции Правительства РФ. С целью привлечениядополнительных средств в систему ОМС необходимо ввести новые механизмы управлениярасходными обязательствами, определив стоимость страхового года. Требуется введениепонятия “стоимость страхового года” как суммы денежных средств, подлежащей уплатев территориальный фонд ОМС страхователем за застрахованное лицо либо самим застрахованнымв текущем году на обеспечение оказания медицинской помощи в рамках территориальнойпрограммы ОМС. Стоимость страхового года должна устанавливаться высшим органом исполнительнойвласти субъекта РФ в порядке, определяемом Правительством РФ.
Заключение
Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем, и вседругие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед,мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многихдругих сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в Россииоткрываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет такжеочень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.Кроме обязательного медицинского страхования законом вводится добровольное медицинскоестрахование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинскихуслуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.
Вся система медицинского страхования создается ради основнойцели — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинскойпомощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частотыстраховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактикув широком понимании, которая остается на ответственности государственной системыздравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства, вызванное общимзамедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделалоневозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственныхфондов.
Используемая литература
1. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство длястудентов: В 2 томах. Т.2/В.А. Меняев и соавторы — СПб, 1998, с.237-238.
2. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф.А.М. Ковалевой. — 4-е изд.,перераб. и доп. — М.: Финансы и статистика, 2002, с.74.
3. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентовэкономических вузов и колледжей. Составитель М.И. Басаков. Ростов-на-Дону, 1999,с.311.
4. «Система ОМС — от стабилизации к эффективному развитию» Д. Рейхарт. Медицинский вестник № 32 (417), 2007 Г.
5. Бухгалтерский учет в страховых организациях: учебно-практическоепособие. Н.Л. Вещунова. Москва, издательство Проспект, 2006 г.
6. Аналитический обзор за 2006 год. Организация финансирования и управленияздравоохранением в регионах России в 2006 году. Общая характеристика. Авторскийколлектив: С.В. Шишкин, Г.Е. Бесстремянная, В.А. Чернец. Москва, 2007
7. Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1
8. ст.27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
9. Использован материал с сайта www.rnk.ru