--PAGE_BREAK--
Тнф=(Рв — Рз)/Ч,
где Тнф — максимально возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;
Рв — размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;
Рз — нормируемый страховой запас;
Ч — численность населения.
В сою очередь нормируемый страховой запас равен:
Рз=Рф*Ч/30,
где Рф — оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы
В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:
· заработную плату по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60% (в учреждениях с более высокой квалификацией кадров этих расходов выше);
· взносы по государственному социальному страхованию
· хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помощений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;
· расходы на питание — около 10%;
· расходы на медикаменты — 10%;
· расходы на мягкий инвентарь — примерно 8%.
Отрасль здравоохранения в современных условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказываемых услуг будет увеличиваться.
Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.
Глава
II
. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом [2, c. 26].
В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень. Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагали централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением.
Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. Система медицинского страхования даст отрасли ряд дополнительных преимуществ:
1. расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;
2. децентрализация управлений лечебно-профилактической деятельности путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;
3. повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса; создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;
4. усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;
5. создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.
Основными принципами организации страховой медицины являются:
1. сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
2. всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
3. разграничений функций и полномочий между Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
4. обеспечение равных прав застрахованных;
5. бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного медицинского страхования.
Можно сказать, что к настоящему моменту в России созданы минимально необходимые правовые основы для введения обязательного медицинского страхования. В принятый 28 июня 1991 г. Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” 2 апреля 1993 г. были внесены поправки Законом “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР ‘О медицинском страховании граждан в РСФСР’”, что позволило в современных условиях начать внедрение обязательного медицинского страхования в России. С учетом введения и развития системы медицинского страхования 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента Российской Федерации “О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации”. Верховным Советом РФ принято постановление “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.”, которым утверждены Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
Эти законодательные акты дополняются постановлениями Правительства РФ: “О мерах по выполнению Закона РСФСР ‘О медицинском страховании граждан в РСФСР’” от 23 января 1992г. N41; “О мерах по выполнению Закона РФ ‘О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”’” от 11 октября 1993 г. N1018; “Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование” от 29 марта 1994 г. N251; другими нормативными актами министерств, ведомств, Федерального фонда обязательного медицинского страхования [16, c. 9].
Все эти законодательные и нормативные акты позволили начать введение обязательного медицинского страхования как составной части реформирования здравоохранения в России. Система обязательного медицинского страхования строится на принципе “общественной солидарности”, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, оно основано на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что приведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.
Реализация Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” позволила обеспечить привлечение дополнительных финансовых средств в виде платежей на обязательное медицинское страхование работающих граждан в объеме 20% в общем финансировании здравоохранения.
Анализируя степень исполнения Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, нужно отметить, что территориальные фонды ОМС, их филиалы, являющиеся основой системы, созданы практически во всех субъектах РФ. В систему ОМС вошло более половины ныне действующих в России самостоятельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 551 страховая медицинская организация. Застраховано по договорам страхования почти 85% населения страны. В 11 территориях Российской Федерации застраховано 50% населения, а в 29 охвачено медицинским страхованием более 90%. Таким образом, можно сказать, что система ОМС в России организационно внедрена
Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой населению в рамках ОМС, производится за счет страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда и страховых платежей из местных бюджетов на неработающее население.
Следует отметить, что доля средств из бюджета на страхование неработающих составляет менее 30% в структуре доходов фондов системы ОМС. При этом местные администрации являются одними из самых больших должников перед системой ОМС. Только за последние 3 квартала 1996 года задолженность бюджета составила 3,1 триллиона рублей, или 44% ожидавшихся платежей. В 25 регионах России платежи на эту категорию граждан вообще не перечисляются, в других регионах органы исполнительной власти осуществляют платежи формально, установив их на символически низком уровне, когда фактически оказать даже самую простую медицинскую помощь за такие средства невозможно.
Ситуация усугубляется тем, что неработающее население составляет в России 60%, является наиболее частым потребителем медицинской помощи и, как правило, нуждается в ее сложных, дорогостоящих видах, требующих привлечения высококвалифицированных специалистов, применения современных технологий и интенсивного использования материально-технической базы лечебных учреждений.
Различие уровня финансирования системы ОМС главным образом связано с экономическим положением территории, степенью ее дотационности и так далее. Кроме того, не в последнюю очередь это определяется такими факторами, как величина социальных выплат в доходах населения, уровень собираемости страховых взносов и платежей.
В среднем по России за последние 9 месяцев 1996 года по всем отраслям экономики заработная плата и выплаты социального характера составили 805,46 тысячи рублей на одного жителя в месяц. Однако в сравнении по территориям данный показатель отличается на порядок: от 272,4 тысячи рублей в Дагестане до 2740 тысяч в Ханты-Мансийском автономном округе. Наряду с перечисленными выше факторами это определяет региональные различия в уровне финансирования ОМС.
В сегодняшних условиях переходного периода развития страны главным является сохранение функциональной работоспособности отрасли здравоохранения и обеспечения социальных гарантий гражданам при их обращении за медицинской помощью в ЛПУ системы ОМС. Для этого необходимо добиться увеличения совокупной доли валового национального дохода, направляемой на охрану здоровья населения.
Распределение субъектов РФ (за последние 9 месяцев 1996г.)
по страховым взносам на 1 работающего
До 100 тыс.руб.
101 — 150 тыс.руб.
151 — 200 тыс.руб.
201 тыс. руб. и выше
Число территорий
24
38
13
12
… по платежам из бюджета на 1 неработающего
До 10 тыс.руб.
10-50 тыс.руб.
50,1 тыс.руб. и выше
Число территорий
16
17
30
Глава
III
. ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивала различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращениебюджетного финансированияотрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса — 3,6% от фонда оплаты труда — не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли “Здравоохранение”. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимыевиды медицинской помощи.
Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнениюс 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.
Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников,становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.
В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип “проработал больше — получил больше” надо приблизиться к принципу “сколько заработал — столько и получил”. В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.
Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.
Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большимразнообразиеммоделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется,главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организацийи нежеланиемруководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять(Приложение 5) [18, c. 8].
Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивныхдокументов: Законами Российской Федерации: “О медицинском страховании граждан”, “О стандартизации”, “О защите правпотребителей”, и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедурпроведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации“О лицензировании”. Минздравмедпромом России подготовлен проект “Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности”. Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц [6, c. 17].
Еще одна острая проблема— это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.
Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.
Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:
1. Исполнение Закона РФ “О медицинском страховании граждан” органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.
2. Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и Базовойпрограммы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.
3. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях— 10-20%, целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.
4. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственногообеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.
5. Утвердить:
— программу поэтапной реализации Закона РФ “О медицинском страховании граждан РФ” с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;
— нормативно-методические документы по переходу и оценке результатовработы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;
— систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;
— рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда [18, c. 9].
Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объеммедицинской помощи.
продолжение
--PAGE_BREAK--