проектАНАЛІЗПОЛІТИКИ ЩОДО ПРОТИДІЇ ЗАВОРЮВАННЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В МИКОЛАЇВСЬКІЙ ОБЛАСТІ Метою даного документу є аналіз політики щодо протидії захворюванню на туберкульоз в Миколаївській області та підготовка пропозицій від неурядових експертів-аналітиків щодо її вдосконалення на період 2012–2016 років. Ситуація із туберкульозом в світі. 1. У 1993 р. ВООЗ оголосила туберкульоз глобальною проблемою. Цю хворобу не ліквідовано в жодній країні світу, тому що послаблення боротьби з нею урядами багатьох країн було передчасним і привело до виходу ситуації з-під контролю. Туберкульоз заразний і розповсюджується по повітрю. Без лікування кожна людина з активною формою туберкульозу може інфікувати, в середньому, 10−15 осіб на рік. 2. Щорічно в світі на туберкульоз захворюють 9 – 10 млн. чоловік (близько 60,0 % приходиться на країни, що розвиваються), 3 – 4 млн. чоловік (з них 1 млн. жінок) щорічно помирають від туберкульозу. Загальна кількість хворих у світі досягає 50 – 60 млн. чоловік. 3. Епідемія туберкульозу у більшості малорозвинених країн шириться і стає усе більш небезпечною. Недоліки в роботі системи охорони здоров’я, поширення ВІЛ-інфекції/СНІД і розвиток лікарсько-стійких форм туберкульозу – усе це сприяє розвитку епідемії. Туберкульоз − це хвороба бідності, що вражає, головним чином, молодих людей у їх найпродуктивніші роки. Переважна більшість випадків смерті від туберкульозу відбувається в країнах, що розвиваються, при чому більше половини цих випадків відбувається в Азії. 4. Якщо система боротьби з туберкульозом у світі й надалі не буде поліпшена, то, за прогнозами фахівців, за період 2000 – 2020 рр. буде зареєстрований майже 1 мільярд інфікованих; 200 мільйонів чоловік занедужають туберкульозом і близько 40 мільйонів умруть від цього захворювання. 5. Після сорокалітнього періоду стабільності в країнах Східної Європи і колишнього Радянського Союзу зросли захворюваність і смертність від туберкульозу. У 16 із 61 країни Європейського регіону ВООЗ (ВООЗ/ЄВРО) ситуація з туберкульозу є критичною. До країн із високим рівнем реєстрації туберкульозу відноситься і Україна. 6. Туберкульоз є основною причиною смерті людей з ВІЛ, які мають ослаблену імунну систему. 7. Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ) є формою туберкульозу, яка не піддається стандартній терапії препаратами першого ряду. МЛС-ТБ присутній практично у всіх країнах, охоплених оглядами ВООЗ і її партнерів. 8. За умови повномасштабного фінансування і реалізації Глобального плану по боротьбі з туберкульозом на 2011−2015 роки, за період з теперішнього часу до 2015 року можна буде врятувати ще 5 мільйонів людських життів.^ Цільові орієнтири і міжнародні стратегії в боротьбі з туберкульозом. 9. Зростання захворюваності на МЛС−ТБ перешкоджає зусиллям по профілактиці, лікуванню і контролю захворювання на туберкульоз у світовому масштабі. З іншого боку, усвідомлення серйозності проблеми туберкульозу, поєднаного із ВІЛ-інфекцією, примушує країни і міжнародні організації активізувати боротьбу з цією подвійною епідемією. Глобальне партнерство «Зупинити туберкульоз» і Глобальний фонд для боротьби із СНІД, туберкульозом і малярією є важливими міжнародними ініціативами, націленими на зниження тягаря туберкульозу в світі. 10. Ініціатива «Зупинити туберкульоз» − це партнерство, яке об’єднує в своїх рядах різні громадські і приватні організації, включаючи міжнародні агентства, урядові і неурядові організації, науково-дослідні установи, а також донорські організації. Діяльність Партнерства націлена на зміцнення зусиль світової спільноти по запобіганню розповсюдженню туберкульозу. Основними напрямами його діяльності є розширення обхвату програм ДОТС, вдосконалення заходів по боротьбі із поєднаною інфекцією ВІЛ і туберкульозу, МЛС-ТБ, а також розробка нових лікарських препаратів, вакцин і методів діагностики. 11. Глобальний фонд для боротьби із СНІД, туберкульозом і малярією − незалежна організація, що надає гранти,і що є основним джерелом фінансування програм по боротьбі з туберкульозом в країнах, які розвиваються. З 2002 року Фондом були надані гранти на загальну суму 3 млрд. доларів США. Близько 13% з них було виділено на програми по боротьбі з туберкульозом. Зусилля Глобального фонду і Партнерства «Зупинити туберкульоз» допомагають координувати міжнародні зусилля по боротьбі з туберкульозом і є гарантією збереження пріоритетності цих завдань. 12. Завдання по боротьбі із туберкульозом були сформульовані в рамках восьми цілей в області розвитку Декларації тисячоліття, проголошених ООН: до 2015 р. зупинити і обернути назад захворюваність на туберкульоз. 13. Партнерство «Зупинити туберкульоз» сформулювало два додаткові завдання: скоротити до 2015 р. удвічі показники поширеності і смертності від туберкульозу у порівняння їх рівнів у 1990 році. Завдання по досягненню результатів, вперше поставлене Всесвітньою асамблеєю охорона здоров'я в 1991 р., – виявляти в рамках ДОТС, принаймні, 70% нових випадків захворювання на туберкульоз з позитивним мазком і успішно виліковувати, принаймні, 85% виявлених хворих. Всі ці завдання були прийняті Партнерством «Зупинити туберкульоз» і в 2007 р. одержали визнання в резолюції Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я. 14. Стратегія «Зупинити туберкульоз», прийнята ВООЗ в 2006 р., призначена досягти намічені на 2015 р. завдання по наданню дії, а також завдання по виявленню випадків захворювання і успішному лікуванню туберкульозу. У Глобальному плані, проголошеному в січні 2006 р., детально визначені масштаби належної реалізації шести елементів Стратегії «Зупинити туберкульоз», покликаної вирішити вказані завдання, і необхідне фінансування для кожного з 2006−2015 років. Стратегія «Зупинити туберкульоз» налічує шість основних елементів: (1) посилення і розширення ДОТС; (2) рішення проблем ТБ/ВІЛ, МЛС-ТБ і інших проблем; (3) внесок в зміцнення систем охорони здоров'я; (4) залучення всіх провайдерів медичної допомоги; (5) розширення можливостей пацієнтів і общин; і (6) створення умов для наукових досліджень і сприяння їх розвитку.^ Основні проблеми щодо туберкульозу в Україні. 15. Однією з проблем є хіміорезистентний туберкульоз. В Україні частота первинної хіміорезистентності складає від 7 до 20 % хворих в різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 75 %. Туберкульоз із множинною лікарською стійкістю спостерігається майже у 9% хворих на вперше діагностований туберкульоз. Це зумовлено тим, що до 2000 року не закуповувалися антимікобактеріальні препарати і хворі лікувалися хаотично: одним-двома препаратами замість 4–5, протягом трьох−чотирьох місяців замість 6–8 місяців. Все це привело до розвитку великої частоти стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів. Це дуже погана прогностична ознака щодо взяття під контроль епідемії туберкульозу. 16. Другою проблемою є туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією/СНІД, оскільки за останні роки приріст хворих на туберкульоз і ВІЛ/СНІД у деяких адміністративних територіях сягає до 20,00 % за рік. Більше половини цих хворих, як правило, помирає. ^ Через те треба ближче стикувати заходи контролю за туберкульозом та ВІЛ/СНІД. 17. Незнання медичними працівниками загальної лікарняної мережі методів діагностики туберкульозу. Через те, помилки діагностики туберкульозу на фельдшерсько-акушерських пунктах (ФАП) становлять 96,7 % – 99,5 %, помилки лікарів сільських амбулаторій та дільничних лікарень – 80,4 % – 90,3 %, помилки лікарів загального профілю центральних районних лікарень (ЦРЛ) – 54,2 % – 72,1 %, помилки міських і обласних лікарів загального профілю – 42,2 % – 51,7 %, помилки лікарів-фтизіатрів – 3,2 % – 4,7 %.^ Це вимагає підвищення фахового рівня медичних працівників загальної лікарської мережі. 18. Відсутність контрольованого лікування на амбулаторному етапі й навіть у багатьох протитуберкульозних диспансерах. Передбачене запровадження ставок патронажних медсестер для контрольованого лікування на амбулаторному етапі не було введено в усіх адміністративних територіях України. Відсутність контрольованого лікування у протитуберкульозних стаціонарах часто зумовлена тим, що добові дози усіх антимікобактеріальних препаратів І-го ряду не призначаються вранці (ізоніазид і рифампіцин – до сніданку, решту препаратів І-го ряду – після сніданку), а протягом всієї доби – дробово. Такі призначення, по-перше, медичній сестрі неможливо контролювати протягом дня, по-друге, це формує у хворого неправильне розуміння про лікування і на амбулаторному етапі такі хворі не будуть серйозно лікуватися. Не завжди медичні сестри протитуберкульозних диспансерів вчасно роблять помітки у «Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)», тобто зразу після прийняття ліків під безпосереднім контролем. ^ Таким чином втрачається контроль за вживанням антимікобактеріальних препаратів. 19. Залишається недостатнім харчування хворих на туберкульоз у стаціонарах. ^ Харчування хворого на туберкульоз є невід’ємною складовою його лікування. 20. В Україні до 1990 р., зруйнована інфраструктура з позалегеневого туберкульозу, скорочувалися ліжка, не готувалися фахівці. Основні проблеми щодо позалегеневого туберкульозу такі: – відсутність дійової інфраструктури з позалегеневого туберкульозу; – нестача спеціалістів з позалегеневого туберкульозу; – відсутність належного обліку і статистично-облікової звітності щодо позалегеневого туберкульозу;^ Нині лікарі не знають цієї патології, недовиявляють та неправильно лікують хворих на позалегеневий туберкульоз. 21. Із 206 пересувних флюорографів, які є в Україні 90 % морально застарілі, дають променеве навантаження в 1,5–2 рази більше від норми. Щороку флюорографічний парк зменшується на 3,5–5 %. Окрім того, групи ризику для скринінгової флюорографії або не формуються, а там де вони сформовані не обстежуються у повному обсязі. ^ Через те флюорографічний скринінг нерентабельний та неефективний. 22. Викликає тривогу зростання захворюваності на туберкульоз серед медичних працівників. Медичні працівники зовсім не захищені і законодавством не чітко урегульоване визнання професійного туберкульозу для багатьох категорій медичних працівників. ^ Заробітна плата медиків на грані бідності. Протитуберкульозні диспансери і умови праці медичних працівників в них не відповідають санітарно-гігієнічним вимогам. 23. Важливою проблемою є й руйнування матеріально-технічної бази та скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби на тлі епідемії туберкульозу. Так, за 1990–2001 роки ліквідовано 52 (28,11 %) протитуберкульозних диспансери, скорочено 7199 (27,74 %) диспансерних ліжок, ліквідовано 39 (28,68 %) протитуберкульозних санаторіїв і 9927 (41,54 %) санаторних ліжок. За даними 2007 року, в Україні нараховувалося 120 протитуберкульозних диспансерів. А у 2009 році – всього 115. У порівнянні з 2002 роком у закладах системи МОЗ України кількість протитуберкульозних ліжок у 2007 році зменшилася на 332 тубліжка і становила 25329 (2002 рік – 25661). Станом на 1 січня 2010 року іх кількість становила вже 16489. До того ж, в Україні на 573 (15,35 %) фтизіатрів стало менше. Не завадило б в кожній із 27 адміністративних територій перепрофілювати хоч по одному-два протитуберкульозні санаторії для соціально-дезадаптованих хворих на туберкульоз, створити хоспіси. У дитячих протитуберкульозних відділеннях були школи, тому що діти лікуються довго. На початку 90-х років школи ліквідовані через брак коштів.Турбота про покращення матеріально-технічного забезпечення протитуберкульозних закладів залишається найважливішим завданням органів державної влади на загальнодержавному та місцевому рівнях. 24. ^ У пенітенціарній системі України спостерігається інтенсивне зростання туберкульозу. Захворюваність туберкульозом у в’язницях значно підвищилася і може стати постійним джерелом інфекції для цивільного населення. Особливо це стосується ув’язнених хворих на туберкульозом із множинною лікарською стійкістю. Щороку в місцях позбавлення волі нараховується до 12000 ув’язнених, хворих на активну форму туберкульозу. Розрахунковий показник захворюваності туберкульозом у в’язницях приблизно в 50–70 разів перевищує показники серед цивільного населення. Смертність від туберкульозу серед ув’язнених майже в 30 разів вища, ніж серед цивільного населення.^ На часі є реформа пенітенціарної системи. 25. На зростання рівня захворюваності та смертності від туберкульозу впливає, зокрема, низький рівень обізнаності населення з питань профілактики цієї хвороби. Українці вельми поверхово поінформовані про туберкульоз, його ознаки, течію і способи запобігання. Особливо незадовільним є рівень інформованості населення щодо симптоматики туберкульозу на ранніх стадіях розвитку захворювання, що сприяє пізньому виявленню багатьох нових випадків туберкульозу. Громадяни в переважній більшості не мають уяви про виліковний характер туберкульозу та про існування ефективних сучасних засобів і методів його лікування. На превеликий жаль, видатки на заходи з інформування населення про небезпеку туберкульозу в Державному бюджеті України не передбачені. 26. Сьогодні фтизіатрична служба забезпечена Указами Президента, Законами України, постановами Кабінету Міністрів, наказами Міністерства охорони здоров’я. ^ Проте належного фінансування для реалізації цієї законодавчої бази немає. І це причина всіх невирішених проблем!^ Загальні причини погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні. 27. Скорочення фінансових витрат на охорону здоров’я, що привело до скорочення бюджету на протитуберкульозні заходи, насамперед на виявлення випадків туберкульозу і на повноцінне лікування хворих. 28.Труднощі в отриманні медичної допомоги серед соціально уразливих груп населення (наприклад, особам, що звільнилися з місць позбавлення волі, бездомним, мігрантам, біженцям, особам, що проживають далеко від лікувальних установ – на хуторах, в селах з поганим автобусним сполученням). 29. Епідемія туберкульозу у в’язницях, у тому числі туберкульозу з множинною лікарською стійкістю мікобактерій до антимікобактеріальних препаратів. 30. Міграція населення через Україну з Азії, країн колишнього Радянського Союзу з несприятливою ситуацією щодо туберкульозу. 31. Соціальна криза (безробіття, алкоголізм, наркоманія, бідність, стреси, невпевненість у завтрашньому дні). 32. Лікарі загальної лікарняної мережі втратили настороженість до туберкульозу, що веде до пізньої діагностики і поширення захворювання. 33. Ріст поєднаної інфекції туберкульозу і ВІЛ/СНІД. 34. Через низку політичних і економічних труднощів, децентралізацію медичних установ і скорочення бюджету на охорону здоров’я система боротьби з туберкульозом перестала справлятися зі зростаючим числом хворих на туберкульоз. 35. Високий рівень захворюваності на туберкульоз серед асоціальних груп населення (колишніх ув’язнених, мігрантів, бездомних) ставить нові задачі в боротьбі з туберкульозом і залучення до боротьби з туберкульозом служб міграції, охорони громадського порядку, соціальних працівників, які не мають досвіду і відмежовуються брати участь у боротьбі з туберкульозом.^ Визначення проблеми. 36. Епідемію туберкульозу в Україні оголошено у 1995 році. 37. Серед усіх областей України Миколаївська область традиційно обіймає одне з перших місць в Україні за показниками захворюваності, поширеності та смертності від туберкульозу, які значно вищі за відповідні середні по Україні. У 1997 році в Миколаївській області захворюваність на туберкульоз була меншою за середньо український показник (44,6 проти 49,1 на 100 тис. населення, 21 місце серед усіх регіонів України), то у 2004 році захворюваність досягла свого апогею – 114,9 проти 80,9 випадків на 100 тис. населення в цілому по Україні. Якщо у 2007 році Миколаївська область посідала 4 місце серед всіх областей України за показником захворюваності на туберкульоз, то вже у 2009 році вона пересунулася на 2-е місце (слідом за Херсонською). Це свідчить на користь того, що епідемічна ситуація в області має справді загрозливий характер, а темпи зростання епідемії туберкульозу в Миколаївській області майже не мають аналогів в Україні свідчать наступні дані.^ Масштаб проблеми. 38. При чисельності населення у 2010 році у 1186 тис. чоловік (18 місце серед областей України) та площі території, яка обіймає 15 місце серед усіх областей України, густота населення Миколаївської області становить всього 48,4 чоловік на кв. км., що є однією з найменших в Україні – 21 місце (середній показник становить 76,1). 39. При цьому захворюваність на туберкульоз у Миколаївській області у 2009 році становила 97,6 випадки на 100 тис. населення, що є другим показником серед усіх областей Україні за офіційними даними МОЗ України (середній по Україні показник захворюваності на туберкульоз становить 72,7 випадки). 40. Поширеність туберкульозу в Миколаївській області становить 197,6 випадки на 100 тис. населення при середньому показнику в Україні у 182,7 випадки. 41.Показник смертності від туберкульозу серед населення Миколаївської області також вищий за середній по Україні і становить 18,9 випадки проти офіційно визначеного 17,4 на 100 тис. населення. 42. Наприклад, якщо у Донецькій області при населенні у 4452 тис. чоловік контингент хворих на туберкульоз, який знаходиться на обліку у протитуберкульозних закладах, становить 867,7 на 100 тис. населення, то у Миколаївській області із населенням майже у 4 рази меншим цей показник становить 1065,8 на 100 тис. населення, або майже у 1,2 рази більший. 43. Найбільш тривожним є факт того, що в Миколаївській області спостерігається найбільша в Україні смертність від туберкульозу, зумовлена СНІД: 18,3 випадки на 100 тис. населення при середньо українському показнику у 5,5 випадки, що більше, аніж у 3 рази. В Миколаївській області зареєстрована найбільша в Україні кількість осіб, хворих на активний туберкульоз у поєднанні із ВІЛ/СНІД. Цей показник становить 37,7 випадки проти 13,1 в середньому по Україні на 100 тис. населення. ^ Все це є свідченням того, що в Миколаївській області спостерігається негативна тенденція щодо подолання епідемії туберкульозу.Шляхи вирішення проблеми. 44. Туберкульоз є на сьогоднішній день найбільш інтегрованою проблемою із всіх існуючих соціально-економічних проблем в Україні, оскільки незначна ефективність медичних заходів із подолання туберкульозу детермінована відсутністю належної політичної волі до подолання епідемії туберкульозу, корумпованістю влади на всіх її рівнях, низьким рівнем економічного розвитку країни, високим рівнем бідності населення, масовим безробіттям, занепадом системи житлово-комунального господарства, незадовільним становищем в галузях охорони здоров’я та безпеки праці, незадовільним соціальним та пенсійним забезпеченням переважної більшості населення, слабкою санітарною освіченістю та загально низьким культурним рівнем населення, неконтрольованими міграційними процесами, злочинністю, недосконалістю пенітенціарної системи, неефективною політикою в сфері міжнаціональних відносин, поширенням ВІЛ-інфекції, наркоманії та алкоголізму тощо. 45. На епідемічну ситуацію впливають такі різноманітні за своїм характером фактори, як рівень соціально-економічного розвитку країни та рівень життя і соціальної захищеності її населення, доступність та ефективність надання населенню медичної допомоги, ступінь санітарної освіченості та культури громадян та деякі інші. Тож соціально-економічний занепад, відсутність відповідних ефективних реформ, скорочення державою соціальних витрат, зубожіння великого прошарку населення країни, безробіття, нелегальна міграція, недостатній рівень інформованості населення про туберкульоз сприяють поширенню інфекції. 46. За висновками фахівців, успішне подолання епідемії туберкульозу лише на 15−20% залежить від медичної складової, а в решті – від того, як в державі вирішуються перелічені вище економічні та соціальні проблеми. 47. Державні цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз традиційно є вузькоспеціалізованими медичними соціальними програмами, спрямованими на покращення надання населенню протитуберкульозної допомоги. Водночас, вони не носять комплексного характеру, оскільки не спрямовані на усунення докорінних соціально-економічних причин поширення епідемії туберкульозу в Україні. Досвід виконання двох національних програм боротьби із захворюванням на туберкульоз вказує на те, що вони не були виконані повною мірою внаслідок обмеженості фінансових, матеріальних і людських ресурсів, тож суттєвого впливу на подолання туберкульозу не мали. 48. Забезпечення політичної підтримки заходів протидії захворюванню на туберкульоз на національному та регіональному рівнях, подолання бідності, підвищення рівня життя та добробуту населення, вирішення проблем безробіття, масової міграції населення, протидія ВІЛ-інфекції/СНІД, угамування наркоманії, зміна поведінки та ставлення населення стосовно туберкульозу, мобілізація ширших суспільних верств на боротьбу із епідемією – ось далеко неповний перелік проблем, вирішення яких забезпечуватиме решту 80% успішності у протистоянні українців туберкульозу. 49. Минулого року в Україні добігла кінця Загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз. Офіційні джерела свідчать про те, що протягом 2007−2011 років дещо вдалося стабілізувати епідемічну ситуацію, зменшити рівень захворюваності і смертності від туберкульозу. Втім, значна кількість деструктивних форм туберкульозу серед вперше виявлених хворих, високий рівень поширеності хіміорезистентного туберкульозу та поєднаної патології туберкульоз/ВІЛ, відсутність стовідсоткового контролю за прийомом хворими ліків, вкрай низький рівень фінансового забезпечення протитуберкульозних заходів з державного та місцевих бюджетів, невідповідність чинної практики профілактики, виявлення та лікування туберкульозу міжнародним стандартам, погана обізнаність населення у питаннях, пов’язаних із протидією захворюванню на туберкульоз не дають вагомих підстав вважати, що державна політика в сфері протидії туберкульозу є ефективною повною мірою. 50. Нинішні державні та місцеві цільові програми протидії захворюванню на туберкульоз є звичайним переліком завдань, які повинні виконати фтизіатри та інші медичні працівники для того, щоб забезпечити профілактику, виявлення і лікування туберкульозу. Але, навіть за таких обставин, вони не побудовані на основі науково та практично обґрунтованих передбачень та показників. Програми протидії захворюванню на туберкульоз мають назви «загальнодержавної», тобто розрахованої на цілу країну, або ж місцевої, тобто розрахованої на певний регіон, а отже при їх підготовці мають бути враховані всі наявні для цього в країні, області, районі, місті ресурси. 51. В процесі планування треба чітко знати в розрізі всієї країни та кожного її регіону: скільки на обліку хворих; спрогнозувати скільки людей потенційно можуть захворіти на туберкульоз і які профілактичні заходи та за які кошти треба організувати; скільки медичних працівників в наявності, скільки всього їх треба для боротьби із туберкульозом і скільки треба витратити коштів на їх утримання; де, скільки і якого не вистачає медичного обладнання; скільки, яких, коли і по якій ціні треба закупити протитуберкульозних препаратів, щоб поступали вони до протитуберкульозних закладів своєчасно і без перебоїв; яка кількість хворих протягом року повинна пройти стаціонарне лікування і яка вартість цього лікування із розрахунку на одного пацієнта, а не на ліжко; скільки продуктів і за якою ціною треба закупити для організації харчування хворих на етапі стаціонарного лікування; яка кількість хворих потребує соціальної допомоги з боку держави на амбулаторному етапі лікування і яку кількість коштів треба використати для їх забезпечення харчуванням, продуктовими і гігієнічними наборами, компенсації оплати проїзду до місця лікування; скільки лікарів повинні пройти навчання та підвищити свою кваліфікацію і скільки коштів потрібно для цього; скільки студентів вищих навчальних закладів треба заохотити до навчання за спеціалізацією «фтизіатрія» і який обсяг коштів на це потрібно передбачити щорічно з державного бюджету; скільки протитуберкульозних закладів негайно потребують реконструкції, капітального ремонту, скільки на місцях таких закладів (в тому числі – відділень для лікування мультирезистентного туберкульозу та паліативної і хоспісної допомоги) не вистачає і їх треба побудувати та обчислити повний кошторис витрат на це; забезпечити всі протитуберкульозні диспансери і лікарні очисними спорудами на основі повного фінансування цієї важливої протиепідемічної справи; визначити скільки телевізійних програм треба відзняти, скільки соціальних відео і аудіо роликів зробити, скільки плакатів, буклетів, листівок видати з метою інформування населення про туберкульоз та соціальної мобілізації на подолання епідемії і скільки це буде коштувати державному і місцевим бюджетам. При цьому, в першу чергу, має бути визначений чіткий алгоритм дій, спрямованих на комплексне вирішення перелічених вище проблем, а також проведений детальний аналіз наявних для цього фінансових, матеріальних та людських ресурсів, внутрішніх та зовнішніх переваг, недоліків та ризиків, що очікують українську державу на шляху до звільнення від туберкульозу.^ Державна та місцева політика боротьби із захворюванням на туберкульоз має носити комплексний медичний, медико-соціальний та соціально-економічний характер. 52. В своїх інформаційних матеріалах ВООЗ наголошує на тому, що туберкульоз – це хвороба бідності, а переважна більшість випадків смерті від туберкульозу відбувається в країнах, що розвиваються, при чому більше половини цих випадків відбувається в Азії. Наукові дослідження також вказують на пряму залежність рівня захворюваності і смертності від туберкульозу від рівня соціально-економічного розвитку та географічного положення різних країн: в європейських країнах, чим нижчий рівень життя та територіальна наближеність їх до Азії, тим більша поширеність туберкульозу. (наприклад: «Динаміка та соціально - демографічна структура туберкульозу в Російській Федерації, його залежність від рівня життя», «Туберкулез и болезни легких, 2009, № 7). 53. Навпаки, в європейських країнах із високим рівнем соціально-економічного розвитку показники туберкульозу стабільно низькі та контрольовані. Наприклад, Норвегія відноситься до групи європейських країн із низьким рівнем реєстрації туберкульозу: 5 випадків на 100 тис. населення. Вже багато років поспіль саме ця країна утримує провідне місце у світі за так званим індексом людського розвитку: тривалість життя, рівень смертності, витрати на освіту, дохід на душу населення – ці та інші параметри демонструють тут стабільну позитивну динаміку. За висновком Організації економічного співробітництва і розвитку в Європі, хороші фундаментальні основи здійснюваної політики та демократично сильні державні інститути дозволили Норвегії трансформувати натуральні ресурси в швидке зростання, а не в деструктивне рентне споживання. Норвегія – це приклад успішної країни, яка подолала свою бідність і тим самим створила необхідні умови для практичної ліквідації туберкульозу, як загрози для національної безпеки та життя і здоров’я цілого народу. Норвежці в 20 разів менше хворіють на туберкульоз, тому що впровадили надійні заходи із його профілактики, в першу чергу – економічними і соціальними засобами попередження. Країна, площа якої вдвічі менша, чисельність населення майже вдесятеро, а густота його вп’ятеро менша за аналогічні українські показники, при в цілому втричі менших темпах зростання ВВП забезпечує у восьмеро більший приріст виробництва валового внутрішнього продукту на душу населення, вдесятеро більший рівень заробітної плати і майже у двадцятеро більший рівень пенсійного забезпечення, про що свідчить наступна таблиця: ПОКАЗНИК УКРАЇНА НОРВЕГІЯ ^ Площа території:Місце в світі: 603 628 км² 385 186 км² 45-е 67-е ^ Чисельність населення:Місце в світі: 45 778 500 4 937 000 27-е 114-е ^ Густота населення:Місце в світі: 76 осіб/км² 15 осіб/км² 99-е 169-е ^ Обсяг ВВП/темпи росту: Місце в світі: $ 337,268 млрд./4,3% $ 335,3 млрд./1,5% 40-е 25-е ^ ВВП на душу населення:Місце в світі: $ 7 331 $ 59 600 84-е 2-е Інфляція: 9,8% 3,2% ^ Робоча сила: 22,06 млн. 2,4 млн. Безробіття: 8,4% 3,5% Індекс розвитку людського потенціалу:Місце в світі: 0,710 (високий) 0,938 (дуже високий) 69-е 1-е ^ Середня заробітна плата на рік: $ 3673 $ 38700 Середній розмір пенсії на рік: $ 1656 $ 32400 ^ Державні витрати на охорону здоров’я у % до ВВП:Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення: 7% 9,7% $ 445 $ 5395 ^ Очікувана при народженні тривалість життя (ч/ж): 62/74 79/83 Захворюваність на туберкульоз на 100 тис. населення за оцінками ВООЗ: 100 5 В Норвегії дуже високий доход на душу населення і дуже низький рівень нерівномірності в розподілі доходів. Традиційно Норвегія характеризується рівномірно розподіленою серед її населення власністю та протягом багатьох років залишається відносно однорідним суспільством. Так, співвідношення між найбільш високим і мінімальним рівнями оплати праці становить тут 2 до 1. Всі громадяни Норвегії є членами державних фондів страхового та пенсійного забезпечення, які охоплюють надання медичних послуг, отримання пенсії за старістю та інвалідністю, а також інші види допомоги. 54. Згідно рейтингу якості життя 2011 року, проведеного виданням International Living, Україна посіла у ньому 73 місце поруч із Намібією, Ботсваною, Тунісом, Марокко, Тринідадом і Тобаго. Лише за офіційними даними, сукупні витрати 10% найбагатших громадян України перевищують витрати 10% громадян із найнижчими доходами у 6,9 разів. Низьким є і показник, що характеризує частку заробітної плати у ВВП: в останні роки він становить менше 45%, тоді як в більшості розвинутих країн – близько 60%. За даними моніторингу бідності, здійсненому протягом 2001 – 2008 рр., близько 28 % населення України належать до категорії бідних. Причому бідність продовжує бути поширеним явищем саме серед населення, що працює.Таким чином, в Україні сформований нерівномірний розподіл населення за доходами: концентрація основної частини населення в групі з низькими доходами і все більший розрив між багатими та бідними. 55. В Норвегії, напроти, застосовується активна політика соціального розподілу багатств, яка призвела до загального рівняння в доходах незалежно від місця проживання, статі, віку чи професії і сприяла створенню фінансово і соціально згуртованого суспільства. У Норвегії практично неможливо зустріти жебраків, а в порівнянні з іншими країнами-членами Організації економічного співробітництва та розвитку в Європі, кількість відносно бідних людей дуже мала. 56. Стабільно тяжкими та тривалий час не вирішеними проблемами, що впливають на зростання епідемічних показників щодо туберкульозу, залишаються для України та українців такі проблеми, як, зокрема: низькі доходи, високі ціни, що не відповідають заробітним платам, неякісне і незбалансоване харчування, високий рівень реального безробіття, наявність великої кількості груп ризику захворювання на туберкульоз, які не охоплені профілактичною роботою тощо. Так, за офіційною статистикою Міністерства охорони здоров’я України, саме непрацюючі працездатного віку складають більше половини від числа тих, хто вперше захворює на туберкульоз в Україні. Втім, за експертними оцінками, реальна кількість безробітних у 2011 році зросла приблизно на 28% і становить близько 2 млн. 160 тис. осіб, або 4,7% всього населення України та сягає 10% від загальної чисельності зайнятого населення України. Це означає, що при зростанні кількості осіб, що відносяться до категорії непрацюючих громадян працездатного віку, зростатиме і питома вага тих, хто з їх числа захворіє на туберкульоз в недалекому майбутньому. 57. В Україні в офіційному обігу навіть немає такого поняття, як «особи, самий спосіб життєдіяльності яких містить в собі підозру на те, що вони можуть хворіти на туберкульоз». До цієї категорії слід віднести осіб, що відбувають покарання, або звільняються із місць позбавлення волі, бездомних громадяни, безпритульних дітей, незаконних мігрантів, наркозалежних, ВІЛ-інфікованих, ромське населення, робітників шкідливих професій тощо. Наприклад, згідно із дослідженням міграційної ситуації, в даний час на території України перебуває від 5,1 млн. до 6,8 млн. мігрантів, які мають так званий «сумнівний» статус. Особливо багато нелегальних мігрантів із Сомалі, Афганістану, Пакистану та інших країн Африки і Азії, тобто регіонів із найвищім рівнем поширеності туберкульозу. Це означає, що державні органи, що ведуть роботу з нелегалами за різними напрямами, не здатні підрахувати реальну кількість нелегальних мігрантів, як і контролювати міграційні потоки, особливо – ззовні. ^ Така кількість неврахованих громадян створює значну соціальну напругу, а їхня діяльність щорічно завдає збитків бюджету в розмірі близько 2 млрд. дол. 58. Зовсім іншу міграційну політику проводить норвезька держава, згідно із якою можливість в’їзду в країну мають біженці, близькі родичі резидентів Норвегії, трудові іммігранти, що мають запрошення на роботу від конкретного роботодавця та студенти, а також ввела систему квотування на імміграцію. Інструментом регулювання довготривалого пересування є процедура видачі тут дозволів на перебування та дозволів на роботу. 59. Не меншу загрозу масштабного поширення туберкульозу становлять в Україні заклади її пенітенціарної системи. Україна входить до десятки країн за кількістю ув'язнених. Але загальна кількість ув'язнених – не найбільш точний показник криміногенної ситуації в країні, оскільки в маленьких державах арештантів, як правило, менше, у великих – більше. Тому для отримання більш точної картини про злочинність у країні «World Prison Population List» використовує дані про кількість ув'язнених на 100 тисяч населення. Згідно з цими даними, в Україні 334 ув'язнених на 100 тис. населення. При цьому норма для розвинених країн коливається в межах 70–80 осіб на 100 тис. населення, у світі загалом – 141 особа. Наприклад, у Норвегії цей показник становить 71 особа на 100 тис. населення. Внаслідок цілого ряду обставин, пов’язаних із утриманням підслідчих, ув’язнених, специфікою надання їм медичної допомоги тощо вірогідність захворювання на туберкульоз в установах виконання покарань разів у 60 перевищує аналогічну на волі. 60. За даними медиків, реальна кількість (питома вага) хворих на туберкульоз серед дорослого ромського населення може коливатися від 10% (у більш-менш благополучних громадах) до 30– 40% (у незаможних громадах). За їх свідченням, хворих на туберкульоз серед ромського населення у 2–3 рази більше, ніж офіційно зафіксовано.Таким чином, абсолютна більшість населення України в сучасних умовах не має ефективного захисту від захворювання на туберкульоз, що, та місцевих влад у визначеній сфері. 61. В Україні виявлення нових випадків захворювання на туберкульоз є переважно пасивним, тобто за зверненням громадян до медичних установ. Водночас, профілактичними флюорографічними обстеженнями, тобто активним виявленням щорічно охоплюються одні і ті ж самі конт