Алгоритм оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.Общие положения.Острые респираторные инфекции – группа заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем, характеризующихся острым поражением различных отделов респираторного тракта с обязательным наличием ряда респираторных (катаральных) симптомов (гиперемия зева, першение или боли в горле при глотании, насморк или заложенность носа, осиплость голоса, кашель, чихание и т.д.) и необязательным повышением температуры разной степени выраженности (чаще субфебрильной). Грипп – острое респираторная инфекция, вызываемая вирусом гриппа, характеризующаяся высокой лихорадкой (выше 38 *С), выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита. Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако для гриппа A/H1N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.^ Клинические проявления типичного сезонного гриппа: - инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни) - острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день - для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы: - выраженная общая слабость, чувство разбитости - головная боль в лобных или лобно-височных областях - ломота в мышцах, костях, суставах - светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках - у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма - через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки. У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа: - все лица старше 65 лет - пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.) - пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией - пациенты с кахексией любого генеза - пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом - пациенты с гемоглобинопатиями - беременные - дети в возрасте до 1 года^ Осложнения гриппа:а. со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др. 1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких): - через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка - постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром - аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани - рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний - при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия 2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция) - возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae - характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки - физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации) - рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли - при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями) 3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп) - быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей - проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)б. не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни): 1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН) 2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни) 3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН) 4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью) 5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами) 6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).^ Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.Определение места лечения пациента.Амбулаторно помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение: - полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья - парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках (кроме аспирина детям до 18 лет)^ Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ): ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С взрослым – при температуре выше 38,5 *С всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли) Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента). - симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.) - рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.) ^ Показание для госпитализации: Взрослые Дети 1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа2. Беременные женщины с клиникой гриппа3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа4. Тяжелое течение гриппа:резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судорогитахипное более 20 в мин для лиц старше 13 летдегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток 1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:учащенное или затрудненное дыханиеснижение активности, сонливость / пробуждение с трудомребенок не может пить, после питья или еды – рвотаналичие судороглихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *Сизменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)стридор (явления ложного крупа) в покое3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания) В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно оно принимается совместно заведующим отделения и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная. Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии. Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.Порядок назначения этиотропной терапии. 1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала. У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина). Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин).Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).^ Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).^ Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней. Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии. Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней. Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии. Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арпетол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан. нные палаты инфекционного отделения или специально профилированные пала 2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно). С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже H.influenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч или по 1000 мг каждые 12 ч, у детей 20-40 мг/кг/сут (по амоксициллину) каждые 8 ч перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 30 мг/кг/сут в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон (Лендацин, Роцефин) взрослые 1,0-2,0 г/сут в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения. В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы H.influenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).^ В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 3-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально). В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч, дети старше 1 мес 15-25 мг/кг/сут каждые 6 ч (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин, меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч, дети старше 3 мес 10-20 мг/кг/сут каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).^ Профилактика заражения гриппом. Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа. Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%. Для профилактики сезонного гриппа необходимо также (и преимущественно) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%. ^ Показания к профилактике ремантадином: - члены семьи больного гриппом - лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом - лица, относящиеся к группам высокого риска по тяжелому течению гриппа - дети от 6 месяцев до 18 лет, длительно получающие аспирин (высокий риск развития синдрома Рея) - медицинский персонал (если он не вакцинирован) Для профилактики взрослым ремантадин назначается по 100 мг каждые 12 ч не менее 2 недель, причем прием должен продолжаться в течение 1 недели после окончания эпидемии, детям – 5 мг/кг/сут (не более 150 мг/сут) в 2 приема. ^ Арбидол (Арпетол) используют для профилактики у детей 2-6 лет по 50 мг/сутки, 6-12 лет по 100 мг/сут, старше 12 лет и у взрослых: по 200 мг/сут в течение 14 дней.Вакцинация. Применение противогриппозных вакцин у лиц, составляющих группу повышенного риска, является одним из наиболее эффективных способов уменьшения заболеваемости, тяжелых последствий гриппа и снижения экономических потерь. Существуют три типа вакцин: содержащие полный вирус (цельновирионная), расщепленный вирион (сплит-вакцина) или очищенный поверхностный антиген (две последние вакцины менее реактогенны). Вакцина содержит обычно 3 штамма (2 типа А и 1 типа В), защитный титр антител формируется в течение 2 недель. В республике Беларусь в настоящее время доступны несколько вакцин: расщепленно-вирионная Ваксигрипп (Санофи Пастер, Франция), поверхностноантигенная Инфлювак (Solvay Pharma, Бельгия), поверхностноантигенная Гриппол (Петровакс, Россия), цельновирионная живая интраназальная производства НПО «Микроген» (Иркутск, Россия). В первую очередь вакцинироваться должны все медицинские работники, пациенты группы риска по тяжелому течению гриппа, женщины во 2-ой и 3-ем триместрах беременности, дети, работники социальных сервисов. Оптимальное время для вакцинации для стран Северного полушария с октября по середину ноября.