Автореферат разослан 15 июля 2008 г

На правах рукописиУмахановаЗарема АрсеновнаПрименение эналаприла и предуктала МВв раннем постинфарктном периоде дляпрофилактики ремоделирования миокарда14.00.05 - внутренние болезниА в т о р е ф е р а т диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наукМахачкала - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»Научный руководитель:доктор медицинских наук профессор АБДУЛЛАЕВ^ Алигаджи Абдуллаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Минкаилов Кура-Магомед Омарович кандидат медицинских наук ^ Магомедова Аминат АбдурахмановнаВедущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова ФАЗ СР»Защита состоится «11» сентября 2008 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01. ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл.им. В.Л. Ленина, 1).С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» ( г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).Автореферат разослан 15 июля 2008 г.Ученый секретарьдиссертационного советадоктор медицинских наук М. Р. Абдуллаевпрофессор^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – главная причина смерти 90% больных с сердечно-сосудистой патологией в России, инвалидизации и снижения качества жизни, что делает ее важной медицинской, социальной и экономической проблемой (Гуревич М.А., 2003). В первый год после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, причем более половины из них – внезапно в результате устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Другой серьезной проблемой в постинфарктном периоде является ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), под которым по M. Pfeffer (1991) в модификации Ю.Н. Беленкова (2003) принято понимать структурно-геометрические изменения, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к нарушению его систолической и диастолической функции. Изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание контрактильной функции ЛЖ за счет гипертрофии миокарда и расширения камер сердца (адаптивное ремоделирование). Со временем компенсаторные возможности миокарда исчерпываются и у значительной части больных тоногенная дилатация трансформируется в миогенную (дезадаптивное ремоделирование), приводящую к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Никитин Н.П. и coавт., 1999). Известно, что на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у больных, перенесших ИМ, ремоделирование сердца развивается реже и медленнее прогрессирует (Pfeffer M.A, Braunwald E., 1991). Благоприятное влияние иАПФ на сердечную гемодинамику и выживаемость больных после ИМ подробно освещены в литературе (Арутюнов Г.П. и Розанов А.В., 2003; Терещенко С.Н. и соавт., 2002). β-адреноблокаторы (БАБ) также обладают способностью влиять на ремоделирование ЛЖ. Они снижают риск развития ИМ и реинфаркта, внезапной смерти и сердечной недостаточности. Липофильные БАБ без собственной симпатомиметической активности (метопролол) с учетом их антифибрилляторного эффекта имеют при этом более высокую эффективность в сравнении с гидрофильными (атенолол), у которых таковой отсутствует (Мазур Н.А. и Черевко В.Е., 1998). Сочетанное применение БАБ и ингибиторов АПФ существенно улучшает прогноз и выживаемость больных после ИМ (Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А., 2005; Coletta C. et al., 1999). Ишемия миокарда характеризуется метаболическим повреждением и гиперпродукцией активных свободных радикалов. Это обуславливает необходимость применения препаратов метаболического действия, которые обладают антиишемическим эффектом (Сыркин А.Л. и Добровольский А.В., 2002). Применение предуктала МВ (триметазидина) сопровождается уменьшением выраженности клинических проявлений ХСН, увеличением фракции выброса (ФВ) ЛЖ, улучшением показателей качества жизни (Терещенко С.Н. и соавт., 1999; Недошивин А.О. и соавт., 2002; Кастанаян А.А. и соавт., 2003). Основной проблемой у пациентов, перенесших Q-ИМ, и во многом связанной с развитием ремоделирования ЛЖ, является предупреждение повторного ИМ, ХСН и аритмий сердца, что существенно снижает летальность при этом заболевании. Это диктует необходимость поиска новых сочетаний медикаментов и их внедрения в практику для профилактики прогрессирования ИБС и улучшения качества жизни этих пациентов. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01. 2.006 11 044.Цель работы: изучить влияние раннего амбулаторного применения эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией на ремоделирование ЛЖ сердца, частоту осложнений и качество жизни пациентов в течение первого года постинфарктного периода.^ Задачи исследования: 1. Выявить эффективность применения комбинации эналаприла и предуктала МВ на фоне базисной терапии в уменьшении миокардиального стресса, индекса сферичности, увеличении индекса относительной толщины ЛЖ в течение 1-го года постинфарктного периода. 2. Определить целесообразность применения испытуемой комбинации лекарств для профилактики аритмий сердца; 3. Оценить в сравнительном аспекте функциональный статус и качество жизни пациентов, перенесших Q-ИМ, в группах вмешательства и сравнения.^ Научная новизна. Впервые установлено, что сочетанное применение предуктала МВ и эналаприла в сочетании с базисной терапией способствует уменьшению показателей миокардиального стресса, увеличению индекса сферичности и увеличению индекса относительной толщины миокарда ЛЖ, которые в комплексе характеризуют развитие ремоделирования сердца. Выявлено, что комбинация испытуемых препаратов (эналаприл, метопролол, предуктал МВ) более эффективна в профилактике развития и прогрессирования дезадаптивного ремоделирования сердца у больных, перенесших Q-ИМ, чем раздельное их применение. Такая комбинация медикаментозных средств способствует уменьшению числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, аритмий сердца и улучшению качества жизни пациентов в постинфарктном периоде по сравнению с использованием каждого из них в отдельности. ^ Практическая значимость. Результаты, полученные автором, могут быть использованы в практическом здравоохранении для профилактики развития дезадаптивного ремоделирования у пациентов, перенесших Q-ИМ, а также таких осложнений ИБС, как ХСН, аритмии сердца, безболевая ишемия миокарда. В последние годы при проведении клинических исследований уделяется большое внимание оценке качества жизни, улучшение которого в большей степени было выявлено при сочетанном применении всех препаратов.^ Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором самостоятельно проведён анализ параметров электрокардиограммы (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ), показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и общеврачебное обследование 150 пациентов, перенесших Q-ИМ и проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении Республиканского объединения «Скорая медицинская помощь». Эхокардиографическое исследование проводилось совместно с ассистентом кафедры Р.М. Гафуровой, которой выражаем свою благодарность. ^ Основные положения, выносимые на защиту: Применение эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией в течение первого года постинфарктного периода более эффективно по сравнению с раздельным применением препаратов в: 1) уменьшении миокардиального стресса, индекса сферичности и увеличении индекса относительной толщины стенки ЛЖ; 2) увеличении толерантности к физической нагрузке; 3) улучшении показателей качества жизни; 4) уменьшении частоты аритмий сердца.^ Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС и внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» и клиническую практику у пациентов, перенесших Q-ИМ для профилактики развития дезадаптивного ремоделирования, а также ХСН, аритмий сердца, безболевой ишемии миокарда и улучшения качества жизни пациентов. Результаты исследования используются в муниципальной поликлинике № 9 г. Махачкала, о чем имеются акты внедрения.^ Апробация диссертации. Основные положения проведенного исследования были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005), съезде кардиологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2006), межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики и терапии ФПК ППС (Махачкала, 06.07.2007).Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе одна статья представлена в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Российский кардиологический журнал. - 2007. - № 1. - С. 53-56.).Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, полученных автором, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 186 источников (103 отечественных, 83 иностранных). Работа содержит 17 таблиц. ^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериал и методы исследования На начальном этапе в исследование было включено 158 больных, перенесших Q-ИМ и выписанных из кардиологического отделения РОСМП с 2004 по 2006 год. Пациенты включались в исследование на 18-21-й день заболевания (в среднем на 18,8±1,2 день). В дальнейшем из анализа были исключены восемь человек в связи с несоблюдением протокола исследования: прекращением рекомендованного лечения, нерегулярными явками на контрольные осмотры и отказом от контрольных исследований. В основу работы вошли результаты годичного динамического наблюдения за 150 пациентами, которые перенесли Q-ИМ.^ Критерии включения пациентов в исследование: а) верифицированный первичный Q-ИМ 18-21-дневной давности; б) возраст в) информированное письменное согласие на участие в исследовании.^ Критерии исключения пациентов из исследования: а) мелкоочаговый и повторный ИМ; б) ФВ в) сопутствующие хронические обструктивные болезни легких; г) сопутствующие тяжелые болезни, способные повлиять на выживаемость; д) неудовлетворительная визуализация сердца; е) нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий; ж) клапанные пороки сердца; з) частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое более 100 в 1 мин, и) отказ больных от участия в исследовании и лечения после выписки из стационара; к) невозможность проспективного наблюдения (иногородние больные, ожидаемая перемена места жительства); л) участие в любом другом исследовании.^ Критерии выхода из исследования: а) появление побочных действий лекарственных препаратов; б) отказ от продолжения исследования и лечения; в) несоблюдение режима приема лекарственных препаратов. Пациенты с Q-ИM методом случайных чисел были рандомизированы на три группы. В 1-й группе из 49 больных в сочетании с базисной терапией (антиагрегант аспирин 0,125 г/сут и метопролол (эгилок фирмы Egis, Венгрия) в дозе 25-50 мг/сут) назначали предуктал МВ (триметазидин компании Servier, Франция) в дозе 70 мг/сут и эналаприл (эднит фиры Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 5-10 мг/сут, титруя дозы препаратов до достижения АД – 110/70-130/85 мм рт. ст. и ЧСС в покое 50-65 в 1 мин. Пациенты 2-й группы получали эналаприл на фоне базисной терапии в тех же суточных дозах. В контрольной группе из 48 больных назначали лишь базисную терапию. Всем больным на первом этапе наблюдения проводили подробный сбор жалоб, анамнестических данных и тщательный клинический осмотр. Уточняли количество приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина в последние две недели перед выпиской из стационара. Обязательно выясняли наличие вредных привычек: курение (с уточнением сроков курения и количества выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя. Кроме того, больным проводилось тестирование качества жизни пациентов по Миннесотскому опроснику. Группы вмешательства и сравнения были сопоставимыми по основным клинико - демографическим данным. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), регистрацию ЭКГ, СМЭКГ, тест шестиминутной ходьбы и оценку качества жизни проводили трижды – в день выписки из стационара, через шесть месяцев и через год. ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Aloka-2200» в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации ASE. Определяли следующие показатели: конечный систолический размер (KCP), конечный диастолический размер (КДР), конечный диастолический объем (КДО), конечный диастолический объем (КСО), размер левого предсердия (ЛП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс сферичности (ИС), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТ), миокардиальный стресс (МС). ИОТ стенки ЛЖ определяли отношением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ к поперечному размеру полости ЛЖ в диастолу. ИС ЛЖ определяли как отношение поперечного размера ЛЖ к его длинной оси. ИС измеряли в диастолу (в норме = 0,55-0,65) и систолу ( в норме = 0,40-0,45). МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред - и постнагрузки. В конце диастолы МС отражает преднагрузку, в конце систолы – постнагрузку. Выделяют меридиональный, окружностный и региональный миокардиальный стрессы. Рассчитывали меридиональный МС в г/см² МС = 0,334 × САД × КСРлж/ТЗСЛЖ × (L+(ТЗСЛЖ/КСРлж)), где L - длинная ось ЛЖ. УО по Тайхгольцу рассчитывали как разницу КДО и КСО. КСО = 7 × КСР³ / 2.4 + КСРКДО = 7 × КДР³ / 2.4 + КДР Фракцию выброса определяли по формуле: УО × 100% / КДО СМЭКГ по Холтеру проводили с помощью компьютерной программы DiaCard (ЗАО «Медиком», г. Москва) (число больных с депрессией сегмента S-T>1 мм, число больных с безболевой ишемией, число больных с болевой и безболевой ишемией, среднее число эпизодов безболевой ишемии, среднее число эпизодов с болевой ишемией, число больных с наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией). Для оценки теста шестиминутной ходьбы определяли расстояние, пройденное пациентом за 6 минут. На основании полученных данных, определяли функциональный класс ХСН: I ФК – от 426 до 550 м, II ФК – от 300 до 425 м, III ФК – от 150 до 300 м, IV ФК – менее 150 м. Проведенный тест выявил следующее – в 1 группе – 380,2 м (средний показатель), во 2-й – 378,1 м, в контрольной – 393,2 м. Оценку качества жизни пациентов в баллах проводили по адаптированному Миннесотскому опроснику (индекс LWHF) качества жизни больных с ХСН. Исходные данные по качеству жизни были следующими: в 1-й группе – 27,5 (средний показатель), во 2-й – 26,2, в 3-й – 26,8 баллов. ^ Методы статистической обработки результатов исследования. Данная работа является сравнительным, открытым, параллельным, проспективным рандомизированным клиническим испытанием. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. Применялись методы описательной параметрической (среднее (М), стандартное отклонение (±s) [форма представления Мs], непараметрической статистики, а также методы cравнительной статистики (Хи–квадрат, t – критерий и др.), расчет доверительных интервалов, медианы (Ме) и квартилей (25%, 75%) [форма представления Ме (25%; 75%)].^ Результаты исследованияДинамика эхокардиографических параметров С целью оценки влияния эналаприла и предуктала МВ в сочетании с базисной терапией на ремоделирование миокарда ЛЖ, при эхокардиографии больным (n = 49) определяли следующие параметры ремоделирования: миокардиальный стресс, индекс сферичности и меридиональный миокардиальный стресс на каждом этапе исследования, а также показатели систолической функции ЛЖ. ^ Таблица 1 Динамика основных ЭхоКГ показателей в 1-й группе (М ± s) Исследуемыйпоказатель Исходно(1) Через6 мес (2) Через 12 мес (3) Средняя разность(исх- 6 мес) Средняя разность(исх- 12 мес) ИС, мм 0,80,01 0,760,01 0,750,01 0,040,007р=0,00 0,050,008р=0,00 ИОТ, мм 0,40,01 0,430,01 0,470,01 -0,030,002 р=0,00 -0,060,004 р=0,00 МС, г/см² 188,67,00 182,47,03 1747,27 5,941,5 р=0,00 13,13,63р=0,00 КДО, мл 159,72,05 159,12,04 157,82,00 0,60,16 р=0,00 1,90,38р=0,00 КСО, мл 66,91,17 66,41,14 65,11,09 0,50,16 р=0,00 1,790,43 р=0,00 Примечание: достоверность внутригрупповых различий по t-критерию для зависимых данных. При адаптивном ремоделировании показатели систолической функции имеют тенденцию к положительным изменениям (увеличение ФВ, уменьшение КДО, КСО); при дезадаптивном его характере - выявлению противоположных изменений. В 1-й группе (табл. 1) через 6 мес отмечалось уменьшение ИС на 4%, через 12 мес – на – 6,7%; ИОТ увеличился на 8.3% через 6 мес и на 16,3% через 12 мес; МС уменьшился на 3,3% через 6 мес и на 7,8% через 12 мес. КСО уменьшился на 0,7% через полгода и на 2,8% через год. Показатели КДО уменьшились через 6 мес на 0,4% и на 1,2% через 12 мес. Пациенты 2-й группы продемонстрировали положительную динамику эхокардиографических параметров (табл. 2). ^ Таблица 2 Динамика основных ЭхоКГ показателей в 2-й группе (М ± s) Исследуемыйпоказатель Исходно(1) Через 6мес (2) Через 12мес (3) Средняя разность(исх- 6 мес) Средняя разность(исх- 12 мес) ИС, мм 0,80,01 0,780,01 0,760,01 0,020,004р=0,00 0,040,009 р=0,00 ИОТ, мм 0,40,01 0,440,01 0,480,02 -0,040,008 р=0,00 -0,040,011 р=0,00 МС, г/см² 188,57,31 180,87,29 17911,00 7,781,320 р=0,00 10,99,9р=0,00 КДО, мл 160,41,62 160,12,10 159,82,09 0,31,382р=0,729 0,361,39р=0,068 КСО, мл 67,21,17 66,81,15 66,61,17 0,350,196 р=0,00 0,580,327 р=0,00 Примечание: достоверность внутригрупповых различий по t-критерию для зависимых данных. Во 2-й группе было выявлено уменьшение ИС на 2,7% через 6 мес, а через 12 мес – на 5,4%; ИОТ увеличился на 5.1% через 6 мес и на 10.2% через 12 мес; МС уменьшился на 4,1% через 6 мес и на 5,1% через 12 мес. КСО уменьшился на 0,6% через полгода и на 0,9% через год, КДО через 6 мес на 0,2% и на 0,4% через 12 мес соответственно. В контрольной группе отмечалось ухудшение всех параметров (табл. 3).^ Таблица 3Динамика основных ЭхоКГ показателей в 3-й группе (М ± s) Исследуемыйпоказатель Исходно(1) Через 6мес (2) Через 12мес (3) Средняя разность(исх- 6 мес) Средняя разность(исх- 12 мес) ИС, мм 0,8±0,01 0,81±0,01 0,82±0,01 -0,01±0,01р=0,00 -0,02±0,01 р=0,00 ИОТ, мм 0,4±0,01 0,39±0,01 0,38±0,01 0,01±0,01 р=0,52 0,02±0,01 р=0,00 МС, г/см² 188,2±6,33 188,9±6,45 189,9±6,59 -1,08±0,41 р=0,00 -2,30±1,61 р=0,00 КДО, мл 158,1±2,03 158,2±2,03 158,4±2,03 -0,20±0,01 р=0,00 -0,41±0,02 р=0,00 КСО, мл 67,1±1,18 67,3±1,18 67,5±1,18 0,00 0,00 Как видно из таблицы 3, увеличение ИС на 1,1% через 6 мес, а через 12 мес – на 2,2%; ИОТ уменьшился на 2,8% через 6 мес и на -5,6% через 12; МС увеличился на 0,5% через 6 мес и на +1% через 12 мес. Показатели КДО увеличились через 6 мес на 0.1% и на 0.2% через 12 мес, КСО – на 0,3% через 6 мес и на 0,6% через год соответственно.^ Оценка клинического состояния пациентовДля выявления особенностей клинического течения постинфарктного периода на фоне проведенного лечения пациентам, перенесшим Q-ИМ, были проведены тест 6-минутной ходьбы с оценкой ФК ХСН и оценка потребности в нитратах у больных с постинфарктной стенокардией в день выписки из стационара, через 6 мес и через год. До начала исследования постинфарктная стенокардия наблюдалась в I-й группе у шести пациентов, во 2-й у пяти, в 3-й у шести. Уменьшение потребности в нитратах отмечалось соответственно у пяти и трех пациентов, в контрольной группе она осталась прежней. ^ Таблица 4Результаты теста шестиминутной ходьбы в группах исследования (М ± m) Группа Исходно Через 6 мес Через 12 мес Средняяя разность(исх- 6 мес) Средняя разность(исх- 12 мес) 1(n = 49) 376,713,1(1-2) р=0,0007(1-3) р=0,004 397,812,7р=0,00р=0,00 443,513,1р=0,00р=0,00 21,06,9р=0,00 60,87,5р=0,00 2(n = 53) 367,612,9(2-3) р=0,86 379,612,6р=0,0009 405,113,2р=0,00 11,92,3р=0,00 37,54,8р=0,00 3(n = 48) 368,115,4 370,015,5 374,015,5 1,910,58р=0,00 5,90,56р=0,00 Как видно из табл. 4, в 1-й группе исследования через 6 мес отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке на 5,6%, через год – на 12,6%; во 2-й –на 3,2% и 10,3% соответственно; в 3-й выявлялось незначительное улучшение показателей теста через 6 мес на 0,5%, через год – на 1,6%. ^ Изменение показателей качества жизни Оценку качества жизни в группах исследования проводили по Миннессотскому опроснику трижды – в день выписки из стационара, через полгода и через год. В 1-й группе пациентов показатели качества жизни (среднее значение в баллах) улучшились через 6 мес на 37,5%, через 12 мес – на 55,2%; в 2-й – на 26,7% через 6 мес и на 39,7% через 12 мес; в контрольной – через полгода на 2,2% и на 3,7% через год. Таким образом, на фоне выраженной положительной динамики в первых двух группах, в контрольной группе изменения были незначительными. ^ Таблица 5Показатели качества жизни по данным Миннесотского опросника (Медиана и квартили [Ме(25%;75%)]) Группа Исходно Через 6 мес Через 12 мес Средняя разность(исх- 6 мес) Средняя разность(исх- 12 мес) 1-я(n = 49) 27 (24;32)(1-2) р=0,52(1-3) р=0,16 15 (14; 17)р=0,00р=0,00 10 (9; 12)р=0,00р=0,00 р1-2=0,00 р2-3=0,00 2-я(n = 53) 26 (24;31)(2-3) р=0,48 19 (17; 24)р=0,00 16 (14; 21)р=0,00 р1-2=0,00 р2-3=0,00 3-я(n = 48) 25 (24; 28,5) 25 (24; 27,5) 24 (23; 26,5) р1-2 =0,00002 р2-3=0,00 Примечание: межгрупповые сравнения (сравнения с контролем) по критерию Манна-Уитни, внутригрупповые сравнения – по критерию Вилкоксона. р1-2 – достоверность различий между 1-м и 2-м этапами исследования, р2-3 - достоверность различий между 2-м и 3-м этапами.СМЭКГ проводили трижды: в день выписки из стационара, через 6 мес и 12 мес. При проведении данного исследования регистрировали частоту нарушений ритма и проводимости и число эпизодов безболевой ишемии миокарда. В табл. 6 представлены результаты СМЭКГ в 1-й группе: число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через 6 мес на 31,4%, через 12 мес – на 85,7%; желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 68,7%, через год на 81,2%; наджелудочковая – соответственно на 51,1 и 55,3%. ^ Таблица 6Результаты СМЭКГ в 1-й группе исследования (n=49) Исследуемый показатель Исходно(1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Число эпизодов безболевой ишемии 3,5±0,11 2,4±0,07 0,5±0,15 Желудочковая экстрасистолия, n 48 15 (1-2) (2=48,4 р=0,00) 9 (1-3) (2=63,8 р=0,00) Наджелудочковая экстрасистолия, n 47 23 (1-2) (2=28,8 р=0,00) 21 (1-3) (2=32,5 р=0,00) Примечание: n - число пациентов с выявленным нарушением ритма Во 2-й группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через полгода на 26,3%, через 12 мес на 71,1%; желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 45,2%, через год на 52,8 %; наджелудочковая соответственно на 21,5% и 43,1% (табл. 7). ^ Таблица 7Результаты СМЭКГ во 2-й группе исследования (n=53) Исследуемый показатель Исходно(1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Число эпизодов безболевой ишемии 3,8±0,18 2,8±0,15 1,1±0,11 Желудочковая экстрасистолия, n 53 29 (1-2) (2=31,0 р=0,00) 25 (1-3) (2=38,1 р=0,00) Наджелудочковаяэкстрасистолия, n 51 40 (1-2) (2=9,4 р=0,002) 29 (1-3) (2=24,7 р=0,00) В контрольной группе число эпизодов безболевой ишемии миокарда уменьшилось через шесть месяцев на 8,3%, через 12 мес –на 30,5% (табл. 8). Желудочковая экстрасистолия через полгода уменьшилась на 2%, через год – на 6,2%; наджелудочковая соответственно на 11,1 и 15,5%; ^ Таблица 8Результаты СМЭКГ в 3-й группе исследования (n=48) Исследуемый показатель Исходно(1) Через 6 мес (2) Через 12 мес (3) Число эпизодов безболевой ишемии 3,6±0,19 3,3±0,22 2,5±0,11 Желудочковая экстрасистолия, n 48 47(1-2) (2=0 р=1,00) 45 (1-3) (2=0 р=1,00) Наджелудочковаяэкстрасистолия, n 45 40(1-2) (2=0 р=1,00) 38 (1-3) (2=1,4 р=0,2) Примечание: n - число пациентов с выявленным нарушением ритма ^ Обсуждение полученных результатов Постинфарктное ремоделирование представляет собой структурно-геометрические изменения, включающие в себя процессы гипертрофии и дилатации ЛЖ, приводящие к нарушению его систолической функции, возникновению ХСН и снижению качества жизни у больных, перенесших ИМ. ИАПФ уменьшают постинфарктное ремоделирование, повышают ФВЛЖ, что продемонстрировали результаты исследования SAVE с каптоприлом (1992 г.). БАБ также благоприятно воздействуют на этот процесс, что было выявлено в исследовании MERIT - HF (1999 г.) с метопрололом. Сочетанное применение иАПФ и БАБ оказывает более выраженный антиремоделирующий эффект (Канорский С.Г. и соавт., 2005). По данным А.А. Горбаченкова (2004), при добавлении к традиционной терапии (аспирин, БАБ, иАПФ) предуктала МВ у больных, перенесших Q–ИМ, произошло существенное увеличение ФВЛЖ, уменьшение КСО и КДО. Препаратами первого ряда при лечении ХСН являются иАПФ, благоприятный эффект которых обусловлен не только их влиянием на гемодинамику, но и снижением активности симпатической нервной системы. БАБ улучшают сократимость тех зон миокарда, которые находились в состоянии гибернации за счет "экономии" кислорода или уменьшения потребности миокарда в питании. Новый подход к лечению больных с ХСН заключается в повышении утилизации кислорода клетками. Предуктал МВ в последние годы нашел широкое клиническое применение: имеются данные об уменьшении функционального класса ХСН, улучшении толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных (Недошивин, А.О. и соавт., 2002). В данном исследовании оценивалось влияние сочетанного применения у больных, перенесших Q–ИМ, предуктала МВ и эналаприла на фоне базисной терапии (аспирин, меторолол) на профилактику дезадаптивного ремоделирования ЛЖ в течение 1-го года постинфарктного периода. В качестве основных эхокардиографических показателей ремоделирования определялись индекс сферичности, меридиональный миокардиальный стресс и индекс относительной толщины ЛЖ. При определении задач нами также было включено исследование качества жизни, толерантности к физической нагрузке для определения функционального класса ХСН и регистрация аритмий. Таким образом, мы пытались охватить часть возможных осложнений в постинфарктном периоде. Соответственно этому и назначаемая терапия носила комплексный характер. Наибольшая положительная динамика эхокардиографических параметров была отмечена в 1-й группе, пациенты которой принимали все четыре препарата: через год после Q-ИМ ИС уменьшился на 6,7%, МС – на 7,8%, ИОТ увеличился на 16,3%, что, по-видимому, связано с сочетанным благоприятным действием иАПФ и БАБ на процесс ремоделирования, а также обусловлено влиянием предуктала МВ на метаболизм миокарда. Во 2-й группе (аспирин, метопролол и эналаприл) такая динамика была менее выраженной. В контрольной же группе (аспирин и метопролол) изменение таковых параметров носило противоположный характер, так как пациенты не получали ни метаболических препаратов, ни иАПФ. Улучшение толерантности к физической нагрузке в большей степени было отмечено в 1-й группе – через 12 мес результат теста шестиминутной ходьбы увеличился на 15,6%, во 2-й – на 12,5%, в 3-й – на 1,5%, что согласуется с данными литературы (Недошивин А.О. и соавт., 2002). До начала исследования постинфарктная стенокардия наблюдалась в I-й группе у четырех пациентов, во 2-й – у пяти, в 3-й – у четырех. Уменьшение потребности в нитратах отмечалось соответственно у четырех и трех пациентов, в контрольной группе она осталась прежней. Максимальное уменьшение потребности в 1-й группе, вероятно, связано с антиишемическим эффектом предуктала МВ (Сыркин А.Л. и Добровольский А.В., 2002). Наименьшая динамика качества жизни была отмечена в 3-й группе – через год результаты опросника улучшились лишь на 3,7%, в то время как во 2-й – на 39,7%, в 1-й – на 55,2%. Регистрируемые при СМЭКГ безболевая ишемия миокарда и аритмии уменьшились в большей степени у пациентов 1-й группы, что связано не только с известными эффектами БАБ, но и с антиаритмической эффективностью иАПФ (Барбараш, О.Л. и соавт, 2000), а также с благоприятным воздействием предуктала МВ на метаболизм миокарда.В