На правах рукописиСайфуддинов Алишер СафаровичСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ14.01.17 - хирургия Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукДушанбе 2011 Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухторович.Официальные оппоненты: академик АМН РТ, заслуженный деятельнауки и техники РТ, профессор Курбонов Каримхон Муродович доктор медицинских наук Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич^ Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Департамент здравоохранения г. Москвы РФЗащита состоится «_12__»___02_________2011 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01. при Таджикском государственном университете имени Абуали ибн Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибн Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139).^ Ученый секретарьдиссертационного совета кандидат медицинских наук,доцент Рашидов Ф.Ш.Общая характеристика работыАктуальность. Перфорация остается грозным осложнением хронической гастродуоденальной язвы, встречается у 5-10% больных с данной патологией. Составляя около 15% среди пациентов со всеми формами «острого живота», прободение занимает четвертое место в их структуре (Абдуллаев Э. Г. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Оноприев В. И. и соавт., 1995). В последние годы наблюдается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения. Так, в России перфоративные язвы встречаются в 12,5 наблюдениях на 100 000 населения в год, в экономически развитых странах – в 7-10 наблюдениях на 100 000 населения (Лобанков В. М., 2005). При этом, увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста и больных, госпитализированных после 24 часов с момента перфорации. Причинами роста количества больных с прободными язвами являются отсутствие диспансерного наблюдения за этими пациентами, снижение доступности медицинской помощи, резкий рост стоимости лекарственных препаратов и, более чем десятикратное, снижение числа плановых операций по поводу хронической гастродуоденальной язвы (Афендулов С.А. и соавт, 2006; Чернооков А.И. и соавт, 2010). Несмотря на возможности современной медицины, летальность остается высокой (5-17,9%), а у пожилых больных достигает 30% (Гульмурадов Т.Г. и соавт., 2007; Курбанов К.М., 2005; Шулутко А. М., 2005; Li С.H. et al., 2010; Shoenberg M.H. et al., 2001). В Российской Федерации, по данным МЗ РФ, за последние 2 года число экстренных операций при язвенной болезни увеличилось в 2-3 раза, в Республике Таджикистан – в 1,4 раза. Самой распространенной операцией в большинстве клиник при перфоративных язвах является ушивание. В течение первого года после ушивания рецидив язвы отмечается у 50-70 % больных, к 10 годам, из-за развития стеноза, повторной перфорации, массивного кровотечения или сочетания осложнений, повторным операциям подвергаются более 60 % больных (Богомолов Н.И. и соавт, 2006; Курыгин А. А., и соавт., 1999; Millat B. et al., 2000). По данным литературы, у 2,7-10,0% пациентов от больных с перфоративными язвами перфорация сочетается с кровотечением (Гостищев В.К. и соавт, 2005; Лупальцов В.И. и соавт., 2007), перфорация и стеноз - у 1,5-7% человек (Майстренко Н.А. и соавт., 2000; Перегудов С.И., 1998), летальность при этом, достигает 48% (Мидленко В.И. и соавт., 2005; Jensen D.M., 2001). Больные с перфоративными гастродуоденальными язвами с сочетанными ульцерогенными осложнениями поступают в стационары, как правило, в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция неосуществима. Поэтому выбор оперативного способа у данной категории больных остается актуальным и, согласно мнению К.М. Курбанова (1999), Н.А.Майстренко (2000), показания к каждой операции (ушивание, ваготомия и резекция) должны подбираться индивидуально. Появление в последние годы новых малоинвазиваных технологий, высокоэффективных препаратов для консервативного лечения язвенной болезни диктует оценку их возможностей при лечении перфоративной гастродуоденальной язвы. Это особенно актуально в связи с ростом удельного веса больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, которые плохо переносят широкую лапаротомию и травматичные оперативные вмешательства. Более того, достижение меньшей травматизации, снижение частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и грыж передней брюшной стенки, ранняя активизация больных, снижение тромбоэмболических осложнений и сокращение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре остаются предметом постоянного поиска хирургического стационара, решению которых и посвящена настоящая исследовательская работа.Целью диссертационной работы явилось улучшение непосредственных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.Задачи исследования Изучить структуру и характер язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, и разработать показания к диагностической и лечебной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и эндовидеолапароскопии. Определить рациональные способы хирургического лечения прободной язвы различной локализации и размеров эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным методами, в зависимости от локализации и размеров язвы и выраженности морфологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке при перитоните. Исследовать эффективность применения гипохлорита натрия и антисептика поливалентного действия «Декасан» для санации брюшной полости в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, осложнившихся перитонитом. Произвести сравнительную оценку непосредственных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, оперированных эндовидеохирургическим, традиционным и минилапаротомным способами.Научная новизна исследования На основании детального анализа клинического материала доказана целесообразность широкого дооперационного применения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и разработаны показания к эндовидеолапароскопии при прободных гастродуоденальных язвах. Разработан способ интраоперационной трансгастральной диагностики сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы применением фиброгастродуоденоскопии. Усовершенствован алгоритм дифференцированного подхода к хирургическому лечению больных с прободными гастродуоденальными язвами. Изучены возможности эндовидеохирургического и минилапаротомного способов ушивания прободных гастродуоденальных язв, и санации брюшной полости при реактивных и токсических фазах перитонита. Доказана эффективность применения гипохлорита натрия и нового антисептика «Декасан» в лечении прободных гастродуоденальных язв и, развившегося вследствие этого, перитонита. Усовершенствован видеолапароскопический вариант закрытия язвенного дефекта по способу Оппеля-Поликарпова, посредством комбинированного интраоперационного применения лапароскопии и ФГДС, и определены показания к применению этого вида операции при перфоративной язве. Разработан способ формирования непрерывного гастродуоденоанастамоза при сочетании прободной и зеркальной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Практическая значимость работы. Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при прободной гастродуоденальной язве, в том числе применительно к эндовидеохирургической технологии и минилапаротомии. Доказана высокая значимость до и интраоперационной фиброгастродуоденоскопии для выявления сочетанных осложнений прободной гастродуоденальной язвы и принятия решения о выборе необходимого хирургического пособия. Выработана дифференцированная лечебная тактика при перфорации язв различной локализации. Усовершенствованы технические приемы эндовидеохирургического пособия и предложены варианты использования нового антисептика «Декасан», как в качестве лаважа желудка, так и для санации брюшной полости в лечении развившегося перитонита. Основные положения, выносимые на защиту Применение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) в дооперационном периоде и на операционном столе у больных с перфоративной гастродуоденальной язвой позволит визуализировать перфорационное отверстие и определить вид оперативного вмешательства, доступа, в зависимости от локализации и (или) наличия других осложнений язвенной болезни. Предложенные способы дифференцированного подхода к ликвидации прободной гастродуоденальной язвы, сочетающейся с кровотечением и стенозом, восстанавливают проходимость пилородуоденальной зоны, обеспечивают радикальность операции и надежный гемостаз. Эндовидеохирургические и минилапаротомные вмешательства у больных с прободной гастродуоденальной язвой, осложненной перитонитом в реактивной и токсической фазе, позволяют выполнить лучше ушивание язвенного дефекта, адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Эндовидеохирургические, минилапаротомные оперативные вмешательства при ликвидации прободной гастродуаденальной язвы в сочетании с применением антисептика «Декасан» и гипохлорита натрия позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки социальной реабилитации пациентов, а также сократить расходы на стационарное лечение больных.Внедрение результатов исследования. Результаты научных исследований применяются на практике в хирургических отделениях ГКБ СМП г. Душанбе, а также на лекциях и практических занятиях для курсантов кафедры хирургии с курсом топографической анатомии ТИППМК. Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором лично.Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования были доложены на заседании кафедры хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе (2006); ежегодной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе-2009); обсуждены на межкафедрально-экспертном совете ТИППМК по хирургическим дисциплинам (Душанбе-16.06.2010).Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 листах компьютерного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 12 рисунками. В обзоре литературы использовано 140 литературных источников, в том числе, 81 авторов стран СНГ и 59 -дальнего зарубежья.^ Основное содержание работыХарактеристика обследованных больных. Клинический материал основан на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, оперированных на кафедре хирургии с курсом топанатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Городской клинической больницы скорой мед. помощи г. Душанбе за последние 5 лет ( с 2004 по 2008 гг. включительно). За это время госпитализировано 305 пациентов с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 12 оперированы лапароскопически, 16-минилапаротомным и 277- традиционным способом. Половозрастной состав пациентов и характер доступа представлены в таблице 1.^ Таблица 1Распределение больных по возрасту и полу Возраст Способ операции Всего Лапароскопический N=12 Минилапаротомный N=16 Традиционный N=277 Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. До 20 2 - 1 1 7 1 12 21-30 2 - 1 1 37 7 48 31-40 3 1 4 - 65 7 80 41-50 0 1 2 1 51 17 72 51-60 1 1 30 22 54 Старше 60 лет 2 1 2 1 22 11 39 Всего 9 3 11 5 212 65 305 Как следует из данных таблицы, 76,1% больных составили мужчины. Значительно чаще прободение гастродуоденальной язвы наблюдалось у лиц трудоспособного возраста. Так пациенты в возрасте от 21 до 60 лет составили 82,2 %. Соотношение мужчин и женщин составило 3,2:1. С возрастом эти соотношения несколько изменялись. Если в группе больных до 40 лет мужчины составили 87,1 %, то в группе больных старше 40 лет их удельный вес снизился до 66,6%. Основными факторами, служащими причинами стабильно высокой летальности при перфоративных гастродуоденальных язвах, являются поздняя госпитализация и возраст больных. Данные о сроках госпитализации предоставлены в таблице 2. ^ Таблица 2Сроки госпитализации больных по годам с момента перфорации гастродуоденальных язв Сроки до госпи- тального этапа Годы Всего 2004 2005 2006 2007 2008 Абс % До 3х- часов 10 6 8 6 5 35 11,5 3,1 – 6 9 6 7 3 5 30 9,8 6,1 – 12 26 26 19 13 12 96 31,5 12, 1 – 24 5 6 6 8 14 39 12,8 24,1 – 72 5 9 17 21 23 75 24,6 Более 72 3 6 7 10 4 30 9,8 Всего 58 59 64 61 63 305 100 Установлено, что сроки госпитализации даже за столь небольшой промежуток времени удлинились. Так, если в 2005 году позже 24 часов с момента перфорации поступило 25,4% больных, то в 2007 г. и 2008 г. - 50,8% и 42,8% соответственно. В первую очередь это пациенты старше 60 лет (37,1%), которые, к тому же, имеют несколько сопутствующих заболеваний. Основными причинами поздней госпитализации являлось нежелание лечиться, низкий уровень материального обеспечения, медицинской культуры и дороговизна лекарственных препаратов. С язвенной болезнью желудка, осложненной перфорацией, было 34 (11,1%) человека, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией 271 (88,9%). Из них мужчин 232 (76,1%), женщин 73 (23,9%). Из 204 пациентов сезонное обострение -2 раза в год, отмечали 56 (27,4%), 1 раз в год - 72 (35,3%), 1 раз в 1,5-2 года - 46 (22,6%) и реже, чем в 2 года – 30 (14,7%) больных, 67,6% пациентов на высоте обострения заболевания пользовались услугами неотложенной помощи для госпитализации. Необходимо отметить, что только у 28 (9,2%) прооперированых нами больных в возрате до 30 лет была установлена язва в плановом порядке в сроки от 1 до 7 лет назад. Ввиду превалирования лиц молодого возраста, всем больным были выполнены различные варианты ваготомии, в том числе у 17- с дренирующими желудок операциями. Различные осложнения язвенной болезни в анамнезе имелись у 51 (16,7%) больного (табл. 3). ^ Таблица 3Осложнения гастродуоденальных язв в анамнезе Вид осложнений Мужчины (n=232) Женщины (n=73) Всего Абс. % Абс. % Абс. % Перфорация 22 43,2 2 3,9 24 47,1 Кровотечение 15 29,4 3 5,9 18 35,2 Пилородуоден. стеноз 8 15,8 1 1,9 9 17,7 Всего 45 88,4 6 11,7 51 100 Из таблицы видно, что наиболее частым осложнением явилась перфорация гастродуоденальной язвы, которая наблюдалась у 24 (7,8%) больных, причем у 6 из них перфорация язвы наблюдалась дважды. Кровотечение язвенного генеза было отмечено у 18 (5,9%) больных. Оперативное лечение по поводу кровотечения ранее было выполнено 12 больным и сводилось к гастротомии и ушиванию язвы, 6 больных лечились консервативно. Пилородуоденальный стеноз различной степени выраженности выявлен у 9 (2,9%) больных. Этим больным не однократно предлагалось оперативное лечение, от которого они отказывались. Следует отметить, что 6 больных с перфорацией и 3 с кровотечением в анамнезе регулярно проходили противорецидивное лечение современными противоязвенными препаратами, что не предотвратило развития этих тяжелых осложнений. Следовательно, из 305 поступивших больных с прободением гастродуоденальной язвы, по нашему материалу в 36 (11,8%) случаях в анамнезе больные были прооперированы по поводу перфорации или же кровотечения. С целью объективного анализа эффективности хирургического лечения, пред- и послеоперационного ведения, больные с гастродуоденальными перфорациями разделены на 2 группы. В основную группу включено 40 больных, у которых после ликвидации источника инфекта, санация брюшной полости проводилась 0,02% раствором препарата «Декасан» (удостоверение на рацпредложение №72, выданное ТИППМК, 2006г.). Больные основной группы также в раннем послеоперационном периоде получали внутривенную инфузию 0,004% раствора гипохлорита натрия (NaClО). Во всех 40 случаях больным контрольной группы, санация брюшной полости проводилась раствором фурацилина (1:5000). В 16 случаях локализации прободной язвы желудка и ДПК кишки на передней стенке с развитием реактивной фазы перитонита нами предложен метод минилапаротомного доступа в правом подреберье и в подвздошной области.Методы исследования. Для решения поставленных задач и обеспечения объективности исследования и научных выводов надежности профилактики рецидива заболевания были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, видео- эндоскопические методы и УЗИ. В качестве красящих веществ для интраоперационного введения в желудок использовали водные растворы метиленовой сини, индигокармина или бриллиантовой зелени. В условиях лаборатории ГКБСМП (зав. отделением к.м.н. Мавджудов М.) определяли общий анализ крови, биохимию крови, диастазу мочи; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Э.Я. Кальф – Калифа Парамицейный тест (ПТ) - определение токсичности плазмы, проведен по методике, разработанной Г.А. Пафомовым. Выделение микробов осуществляли в лаборатории микробиологии института профилактической медицины МЗ РТ (директор института д.б.н. Сатторов С.С.), с помощью посевов исходного материала на 3-х чашках Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевой средой, 5% кровяным агаром и средой Эндо. Рентгенологическое исследование произведено в отделении рентгенологии, ГКБСМП (зав. отделения Жабиновым С.), 287 (94,1%) больным на полипозиционном рентген-аппарате Frezenius (Франция). Исключение составили 18 (5,9%) больных, госпитализированных в сроки свыше 72 часов от начала перфорации, с клиникой терминальной стадии перитонита. Прободные язвы из этого числа больных, найденные во время операции, в 14 случаях локализовались в ДПК, в 4-х случаяхв желудке. Обзорная рентгенография живота была выполнена 83 (27,2%) больным, в том числе у 71 после фиброгастродуоденоскопии. У 46 (55,4%) из них был обнаружен газ под куполом диафрагмы, у 34 (40,9%) – тонкокишечные уровни жидкости, у 14(16,8%)-высокое стояние купола диафрагмы, у 11 (13,2%) - патологии на снимках не выявлено. Эндоскопическое исследование было проведено врачем отделения диагностики к.м.н. Мудиновым С., в условиях ГКБСМП аппаратом фирмы «Олимпус». Фиброгастродуоденоскопия при поступлении была выполнена 88 (28,8%) больным. Обследование показало, что язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией, в 3 (8,8%) случаях сопровождалась кровотечением. Перфоративные язвы с дуоденальной локализацией сочетались в 38 (14,1%) случаях со стенозом, «зеркальные язвы» составили 26(9,6%), сопутствующее кровотечение было у 11(4,1%) больных. Фиброгастродуоденоскопия, по нашему мнению, является приоритетным исследованием, позволяющим определить характер оперативного вмешательства. Это особенно важно при условии возможности выбора метода выполнения оперативного вмешательства (эндовидеохирургического, традиционного, минилапаротомного). В ряде случаев, именно данные эндоскопии позволяли изначально отказаться от выполнения лапароскопического вмешательства, например, при гиганских язвах луковицы ДПК, пилородуоденальном стенозе, «зеркальных» язвах или при недоступной для этой технологии локализации язвы. Отрицательное отношение ряда авторов к выполнению эндоскопического исследования в предоперационном периоде, из-за дополнительного раздувания желудочно-кишечного тракта, которое, якобы, ухудшает технические условия выполнения операции и способствует распространению перитонита, по нашему мнению, несколько преувеличено. Более того, нами в 13 случаях у оперированных в анамнезе больных, где из – за тяжести состояния больных, невозможно было выполнение дооперационной ФГДС, во время операции отдельным разрезом по передней стенке тела желудка с наложением П–образного шва произведена интраоперационная трансгастральная ФГДС (рис. 1). (Удостоверение на рационализаторское предложение №44-А, выданное ТИППМК,2007г.).^ Рис. 1. Интраоперационная трансгастральная ФГДСПолученная информация в 9 наблюдениях позволила расширить объем хирургического пособия до резекции желудка. Перфорационное отверстие при ФГДС было визуализировано у 69 (78,4%) больных, у 19 (21,5%) оно не было обнаружено. Из них, у 11 не удалось провести аппарат через привратник из-за рубцового стеноза пилородуоденальной зоны или воспалительного отека, у 4 – патологии не выявлено. Также, в 4 – х случаях исследование оказалось неинформативным из-за наличия крови или пищи в желудке, активного сопротивления больного, вследствие чего оно было прекращено. УЗИ брюшной полости было выполнено 260 больным, врачом функционалистом отделения диагностики Сафаровым М. в условиях ГКБСМП на аппарате «Aloke» 750 A (Япония), из них наличие свободной жидкости выявлено в 193 (63,2%) случаях. Лапароцентез выполнен 18 (5,9%) пациентам, находящимся в тяжелом и крайне – тяжелом состоянии, когда по данным УЗИ исключить наличие патологического выпота в брюшной полости было невозможно. Во всех случаях методом «шарящего» катетера вакуум – экстрактора (на наружном конце катетера шприц; подтягивая на себя поршень, создаем вакуум) по часовой стрелке производилась ревизия брюшной полости. В 15 (83,3%) случаях был получен гнойный выпот. Лапароскопия произведена 38 пациентам, в том числе в 28 наблюдениях, как этап лапароскопического и минилапаротомного вмешательства, в 10 - носила чисто диагностический характер. В 12 случаях с целью выявления перфоративной язвы во время лапароскопии, а также на этапах предоперационной подготовки, в желудок вводили различные красящие вещества. Положительный результат получен у 6 (50%) больных. Лапароскопия осуществлялась лапароскопом 435 (Германия) с прямой и боковой оптикой (135, 180 град.) по общепринятой методике, дежурными врачами – эндоскопистами. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с использованием статистического пакета SPSS фирмы «SPSS inc»; часть расчетов выполнялась в среде Microsoft Excel. Применяли параметрические (t-критерии Стъюдента) и непараметрические (критерий x2и критерий Фишера) методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимы, при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более.^ Результаты исследования и их обсуждение Показания к лапароскопической операции, при установленном диагнозе перфоративной язвы, ставили на основании следующих критериев - времени, прошедшем с момента перфорации, локализации прободной язвы по передней стенке, одиночная язва диаметром не более 2см, отсутствия других осложнений (кровотечение, пилородуоденальный стеноз) с учетом фазы и распространенности перитонита. По нашим данным, выполнение эндовидеохирургических и минилапаротомных вмешательств после 24 часов с момента перфорации язвы в свободную брюшную полость представляется нецелесообразным, вследствие ограниченных возможностей адекватной санации брюшной полости и интубации тонкой кишки. Мы полагаем, что суб-и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, кровотечение, терминальная фаза перитонита являются абсолютным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству при перфоративной язве. Удельный вес лапароскопических и минилапаротомных вмешательств по годам постоянно растет. Так, если в 2004 году эндовидеохирургическим способом оперировано 2-е больных с перфоративной язвой, то в 2008г. -16. Это стало возможным благодаря организации круглосуточного дежурства эндовидеохирургической операционной, введению в состав хирургической бригады эндовидеохирурга, а также обучению всех ответственных хирургов эндовидеохирургическим технологиям. Всего лапароскопических исследований было выполнено у 38 больных. При этом в 16 наблюдениях был переход на традиционную операцию из минилапаротомного доступа, осуществляемую под эндовидеоскопическим контролем. У 10 больных лапароскопия носила чисто диагностический характер, в основном, у больных с запущенными перитонитами. Причинами перехода на традиционную операцию явились необходимость интубации кишки, пилородуоденальный стеноз и спаечный процесс в брюшной полости. У 46,4% больных язва располагалась в теле желудка, у 53,6% - в двенадцатиперстной кишке, у 76,9% -язва желудка располагалась по малой кривизне антрального отдела. Все 15 случаев перфоративные отверстия двенадцатиперстной кишки локализовались на передней стенке луковицы. Перфорация язвы в свободную брюшную полость отмечена у 85,7%, у 14,3% она была прикрытой, либо в полость, отграниченную спайками, что создавало совершенно иную клиническую картинку и значительные диагностические трудности. При этом перитонит выявлен у 28 больных. У 69,2% он был серозно-фибринозным, у 30,8% - гнойным. У 30,7% объем выпота превышал 1 литр. Реактивная фаза перитонита выявлена у 82,1%, токсическая у 17,9% больных. Критериями необходимости интубации тонкой кишки при видеоскопической ревизии, по нашему мнению, являются отсутствие перистальтики и расширение петель кишечника. При лапароскопических и минилапаротомных вмешательствах применялись 3 способа ушивания язвенного дефекта. Если операционные условия позволяли, ограничивались ушиванием язвы двухрядным узловым швом. Эта операция выполнена у 21 (75%) больных. При прорезывании швов, компенсированном пилородуоденальном стенозе для закрытия перфорационного отверстия по способу Оппеля-Поликарпова, мы с успехом использовали эндоскопическую ассистенцию, которая существенно облегчает выполнение оперативного пособия. Подобными манипуляциями удалось надежно ушить перфорационное отверстие у 2 (7,1%) пациентов. У 5 (17,9%) больных с перфорацией язвы желудка последняя ушита после предварительного иссечения язвы. Это продиктовано необходимостью гистологического исследования язвы, вследствие высокой частоты их малигнизации, достигающей, по данным литературы, 5-17%. Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 (10,7%) больных. Умерших нет. Традиционные вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве выполнены у 277 (90,8%) пациентов. У 21 (7,6%) больного язва располагалась в желудке, у 256 (92,4%) - в двенадцатиперстной кишке. При желудочной локализации, чаще всего, язва располагалась на малой кривизне тела и передней стенке привратника желудка (28,6% и 23,8% соответственно). У 14,3% больных выявлена пенетрация III-IV степени в соседние органы, у 14,3% - сочетание кровотечения и прободения язвы. Наиболее частой зоной локализации прободной язвы двенадцатиперстной кишки у 200 больных явились передняя и верхняя стенка луковицы (78,1%). «Зеркальные» язвы имелись у 29 (11,3%), циркулярные – у 16 (6,2%) и постбульбарные – у 11 (4,3%) больных. Наряду с перфорацией сочетанные осложнения язвенной болезни были выявлены у 82 (32,1%) больных. Кровотечение из другой язвы наблюдали у 11 (4,3%), пенетрацию III-IV степени – у 41 (16,2%), пилородуоенальный стеноз - у 38 (14,8%) пациентов. Характерная клиническая картина наблюдалась у 92,1%: у 8 из них перфорация была прикрытой. Размеры гастродуоденальных язв не зависели от длительности анамнеза, 19,1% язв желудка и 8,6% язв двенадцатиперстной кишки были гигантскими (более 2,0 см. в диаметре). Разлитой перитонит был выявлен у 269 (97,1%) пациентов, в том числе у 64,9% - в реактивной, у 25,4% - в токсической и у 9,7% - в терминальной фазе. У 31,5% пациентов выпот был серозно - фибринозным, у 68,5%- гнойным. Степень инфицированности экссудата при язве желудка составила 89,5%, двенадцатиперстной кишки-76,1%. Виды операций и послеоперационная летальность при прободных гастродуоденальных язвах представлены в таблице 4. ^ Таблица 4Виды операций и послеоперационная летальность при прободных гастродуоденальных язвах Вид операции Количество больных Из них умерших Абс. % Абс. % Лапароскопическое ушивание язвы 10 3,3 - - Ушивание язвы из минилапаротомного доступа 11 3,6 - - Лапароскопическое ушивание язвы по Оппелю-Поликарпову 2 0,6 - - Иссечение язвы из минилапаротомного доступа и ушивание дефекта 5 1,6 - - Ушивание язвы 177 58,1 7 3,9 Иссечение язвы и ушивание дефекта 31 10,2 2 6,5 Иссечение язвы и пилоропластика 20 6,5 2 10,3 Иссечение язвы, пилороэктомия и наложение гастродуоденоанастомоза 4 1,3 - - Резекция 2/3 желудка по Бильрот-I 13 4,3 - - Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру 23 7,5 - - Ушивание язвы по Оппелю-Поликарпову 2 0,6 - - Иссечение язвы, ушивание дефекта, операция Бурже 5 1,6 - - Ушивание прободной кровоточащей язвы и наложение позадиободочного переднего гастроэнтероанастомоза 2 0,6 1 50,0 Всего 305 100 12 3,9 При перфорации язв тела и высоких язв желудка (7), двенадцатиперстной кишки (24) считали уместным предварительное иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта двухрядным швом. Молодой возраст и перенесенные в анамнезе кишечные кровотечения служили поводом в 5 случаях завершить операцию выполнением заднестволовой передней селективно-проксимальной ваготомией. Иссечение язвы и варианты пилоропластики были выполнены 20 (6,5%) пациентам. Эти операции были показаны в тех случаях, когда ушивание прободной язвы в чистом виде усугубляло степень стеноза, а выполнить резекцию желудка не представлялось возможным из-за тяжести состояния, и наличия гнойного перитонита. В 4 случаях сочетания прободной язвы пилорического отдела желудка с глубокой пенетрацией в головку поджелудочной железы нами были разработаны приемы, во избежания контакта с ней (удостоверение на рацпредложение № 23, выданное ТИППМК, 2008г.). Технически это выполняется следующим образом. После определения объема операции на перфорационное отверстие накладывается провизорный шов. Брюшная полость тщательно промывается. Мобилизуется желудок по обеим кривизнам до пилорического жома (рис. 2, а). Сразу ниже края язвы или уровня стеноза двенадцатиперстная кишка берется на держалки и выполняется поперечная дуоденотомия (рис. 2, б). Желудок пересекается выше пилорического жома и выполняется его резекция и формируется культя желудка (рис. 2, в). Зона привратника до дуоденотомического разреза рассекается продольно по передней стенке. Излишки стенок привратника и ее слизистая иссекается до нижнего края язвы задней стенки луковицы, оставляя на поджелудочной железе мышечную полоску, шириной 1,5-2см. Задняя стенка ДПК по нижнему краю язвы прошивается несколькими швами и подтягивается за эти держалки, выполняется ее мобилизация на протяжении 2-3мм. Далее формируется гастродуоденоанастомоз, накладывается на заднюю стенку анастомоза непрерывный однорядный шов. Передняя стенка формируется узловыми швами. Подобная техника, существенно, облегчает выполнение операции и способствует снижению частоты развития послеоперационного панкреатита. а б вРис. 2. а) Мобилизация желудка по обеим кривизнам до пилорического жома; б) сразу ниже края язвы или уровня стеноза двенадцатиперстная кишка берется на держалки и выполняется поперечная дуоденотомия; в) желудок пересекается выше пилорического жома и выполняется его резекция и формируется культя желудка.Ушивание прободной и кровоточящей язвы и наложение переднего гастроэнтероанастамоза выполнены 2 пациентам, как вынужденная операция при сочетании декомпенсированного стеноза, кровотечения и перфорации язвы луковицы, осложненных разлитым гнойным перитонитом, поскольку провести зонд в двенадцатиперстную кишку не представлялось возможным. Резекция 2/3 желудка была выполнена 36 (11,8%) пациентам. Показанием к резекции желудка считали суб-и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, гигантские и циркулярные язвы двенадцатиперстной кишки, «зеркальные» язвы луковицы, осложненные перфорацией (язвы передней стенки) и пенетрацией III-IVст. (язвы задней стенки), гигантские язвы желудка, осложненные пенетрацией, сочетание нескольких осложнений и перенесенные в анамнезе операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу перфорации или же кровотечения. В плане тщательной и адекватной санации брюшной полости и кишечного лаважа при токсической и терминальной стадиях перитонита доказана высокая эффективность антисептика поливалентного действия-0,02% раствора «Декасан». Применение последнего интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде (в течение 3-5 суток), а также дополнительная стимуляция механизмов неспецифической стимуляции монооксигеназной системы организма 0,004% раствором гипохлорита натрия показало несомненное преимущество последнего, в сравнении с традиционно используемым в этих целях антисептика фурациллин (1:5000). Нашими исследованиями доказано, что применение нового антисептика «Декасан» и внутривенное введение 0,004% раствора гипохлорита натрия достоверно, снижая лейкоцитоз, количество нейтрофилов, лейкоцитарный индекс интоксикации, способствует раннему разрешению гнойного процесса в брюшной полости у данного контингента больных. Одной из задач данной работы явилось изучение возможностей эндовидеохирургической технологии и минилапаротомного доступа при лечении перфоративной язвы, уточнение их места в арсенале хирурга при лечении этой патологии. Основанием для этого явилось несомненное преимущество эндовидеохирургической технологии - ее малая травматичность, что позволяет снизить затраты на стационарное лечение пациента и в сжатые сроки вернуть ему работоспособность. Исходя из вышеуказанных соображений, нами изучены непосредственные результаты лечения пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой после традиционных, видеоскопических и минилапаротомных операций. С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения больных с перфоративными гастродуодентальными язвами была изучена динамика ближайщего послеоперационного периода, до восстановления трудоспособности у 58 пациентов, из которых 28 были оперированы лапароскопическим и минилапаротомным способомами и 30 пациентов традиционным способом. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, срокам госпитализации после наступления перфорации, стадии и распространенности перитонита, а также сопутствующей паталогии. Основные преимущества лапароскопической и минилапаротомной технологии начинали реализовываться на ранних этапах стационарного лечения, позволяя существенно сократить сроки лечения пациентов в реанимационном отделении.^ Таблица 5Сроки лечения пациентов с перфоративной язвой в реанимационном отделении Сроки лечения в отделении реанимации Число больных оперированных лапароскопическим и минилапаротомным способом (n=28) Число больных оперированных традиционным способом (n=30) До 6 часов 9 - 6,5-12 15 - 12,5-24 4 6 24,5-48 - 13 48,5-72 - 9 Более 72 часов - 2 Как видно из таблицы 5, 32,2% больных, оперированных лапароскоспоческим и минилапаротомным способом, были переведены в хирургическое отделение в течение 6 часов с момента их поступления в реанимационное отделение , 53,6% находились в отделении менее 12 часов и только 14,2% - от 12 до 24 часов. При традиционных операциях, в течение 12-24 часов в отделение были переведены 20%, 24,5-48 часов - 43,3%, 48,5- 72 часов - 30% и более 72 часов -6,6%. Расход денежных средств на лечение пац