Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. ВладимирПРИЕМУЩЕСТВА ГАСТРОСТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА Проблема паллиативного лечения больных с дисфагией 3–4 степени на фоне опухолевого стенозирования пищевода, на фоне ишемического поражения ЦНС, когда процесс глотания нарушен, представляет серьезную социально-медицинскую проблему.В настоящее время предложено более ста методик оперативных вмешательств, направленных на устранение дисфагии, имеющих как свои достоинства, так и недостатки, ограничения и противопоказания.Целью нашей работы явилось изучение результатов лечения у данной группы пациентов методом гастростомии из минидоступа, определение качественных характеристик данного вида оперативного вмешательства.^ Материалы и методы. Наряду с традиционными лапаротомными и лапароскопическими методами в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с января 1998 года по октябрь 2004 года произведено 27 операций по наложению гастростомы из минидоступа. Оперативное вмешательство выполнялось больным с опухолевым стенозом пищевода 4 стадии, больным после перенесенного инсульта, с нарушенной функцией глотания.Методика операции состояла в следующем. В левом подреберье, отступя латерально от мечевидного отростка грудины на 5–6 см. трансректально производили минилапаротомный доступ протяженностью не более 35 мм. В зону доступа устанавливали операционный набор «Мини-Ассистент» с ретракторами и с помощью инструментов визуализировали подлежащую под доступом операционную зону. На переднюю стенку желудка накладывали два кисетных шва и с помощью держалок выводили на переднюю брюшную стенку, для последующего проведения в просвет желудка трубки для кормления (катетер Петцера № 32). Отдельными швами стенку желудка фиксировали по периметру к коже. Выполняли контроль на герметичность швов, контролировали проходимость катетера. Кормление больного осуществляли на следующие сутки после операции.^ Результаты и обсуждение. Длительность оперативного вмешательства не превышала 15–20 минут.Из 27 оперированных из минидоступа положительный результат отмечен в 26 случаях, срок пребывания пациентов в стационаре составил от 2 до 4 суток. У одного больного (1,8%) констатировано нагноение операционной раны в связи с несостоятельностью швов гастростомы.Рана в дальнейшем зажила вторичным натяжением. Всех пациентов на поликлиническом уровне наблюдали хирург и онколог. Применение операции из минидоступа для наложения гастростомы позволило сделать следующие выводы: Данная методика обладает неоспоримыми преимуществами перед традиционным вмешательством, а это: значительное уменьшение операционной травмы;существенное сокращение числа осложнений со стороны операционной раны;снижение сроков стационарного лечения больных;быстрое восстановление трудоспособности пациентов;положительный косметический эффект; уменьшение расходов на медикаменты;«комфортное» пребывание больных в послеоперационном периоде. Методика минилапаротомной гастростомии является технически несложной операцией, выполнимой в любом хирургическом стационаре без использования дорогостоящего оборудования, в том числе и лапароскопической стойки.Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ О возможностях комбинированной методики ушивания перфоративных гастродуоденальных язв Перфорация – тяжелое осложнение язвенной болезни, требующее неотложного хирургического вмешательства. Самой распространенной операцией при перфоративных гастродуоденальных язвах остается ушивание прободного отверстия. Целью этого оперативного пособия является спасение жизни пациента; частота выполнения подобной операции колеблется от 30 до 80%. Ушивание перфорации посредством лапаротомии сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что очень часто приводит к гнойным осложнениям со стороны раны, образованию грыж передней брюшной стенки и, в некоторых случаях, развитию спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода весьма продолжителен период восстановления трудоспособности.Мы располагаем опытом применения при перфоративных язвах сочетания видеолапароскопии для диагностики с возможной санацией брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративного отверстия с помощью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов.В 1996–2004 гг. в экстренном порядке выполнена 51 операция подобным методом. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 0,5 до 12 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Срок до 12 часов от начала заболевания имелось при прикрытых перфорациях. Среди оперированных было 49 мужчин и 2 женщины в возрасте от 17 до 53 лет. Все больные были трудоспособного возраста. Операцию начинали с видеолапароскопии, с помощью которой подтверждали диагноз. Далее в проекции прободения выполняли минилапаротомию, операцию заканчивали санацией и дренированием брюшной полости двумя дренажами.Случаев летального исхода и каких-либо серьезных абдоминальных осложнений нами отмечено не было.Таким образом, использованная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки как лапароскопического пособия, так и из минидоступа. Лапароскопический этап позволяет верифицировать диагноз перфорации, в том числе прикрытой, или выявить другую ургентную патологию, которая требует оперативного пособия; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости. Применяя минидоступ, можно точно оценить морфологические изменения органа в зоне перфорации (стеноз, пенетрация, размеры язвенного инфильтрата) с последующим ушиванием по общепринятой методике.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ В нашем исследовании мы попытались сравнить традиционные и лапароскопически ассистированные операции при перфоративных гастродуоденальных язвах, а также определить эффективность последних в хирургическом лечении данной категории больных.Анализированы результаты лечения 169 больных. Все пациенты разделены на две группы. В первую (основную) группу включен 51 пациент, перенесший оперативное пособие с применением комбинированной методики. Вторую группу (контрольную) представили 118 больных, получивших хирургическое лечение путем широкой лапаротомии. Возраст больных как в основной, так и в контрольной группе колебался от 17 до 55 лет. Время от момента поступления в стационар до операции в основной группе составило 1,5–6 часов, а в контрольной группе – 3–28 часов. Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, в контрольной – от 2 до 10 мм. Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 30–40 мин, в контрольной – от 25 до 50 мин.Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было. У больных контрольной группы двигательная активность была значительно снижена, как минимум, в первые 3–4 сут., в первые 3 сут. сохранялась необходимость в ведении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома. Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быстрее (на 1–2-е. сутки), чем в контрольной (4–5-е. сутки. В основной группе значительно уменьшилась продолжительность пребывания в стационаре.Послеоперационные осложнения возникли в контрольной группе: – нагноение операционной раны – 3, несостоятельность швов на ушитой язве – 1. Летальных исходов в обеих группах нами не отмечено. Среди явных преимуществ малоинвазивного метода следует отметить незначительное число послеоперационных осложнений, слабую выраженность болевого синдрома, раннюю активизацию больных с выходом к труду.Таким образом, наши наблюдения показали, что несмотря на сопоставимость продолжительности и эффективности традиционных и минимальноинвазивных методов лечения, послеоперационный период при последнем методе протекает значительно благоприятнее.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Кафедра хирургии ФДППО Ивановской Государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Несмотря на большие достижения в консервативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хирургический метод по сей день является наиболее эффективным и основным. Особую значимость оно приобрело в связи с внедрением новых минимально-инвазивных технологий.Осложнения язвенной болезни в виде перфорации гастродуоденальных язв, требуют неотложного хирургического вмещательства. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы с последующей санацией брюшной полости.Применение малоинвазивной хирургической технологии открывает новые возможности в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Выполнение операции при данном заболевании чисто лапароскопическим методом зачастую сопровождается некоторыми техническими трудностями.Мы располагаем опытом лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки с сочетанием видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минидоступа для ушивания перфоративной язвы с помошью разработанного М. И. Прудковым комплекта инструментов.В 1998–2004 гг. нами в экстренном порядке было выполнено 48 операций с применением видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и комплекта инструментов для миниразреза, разработанного М. И. Прудковым. Все больные оперированы сразу после поступления в сроки от 1 до 8 часов от начала заболевания под эндотрахеальным наркозом. Среди оперированных все были мужчины от 19 до 45 лет. У всех больных диагноз перфоративной язвы был выставлен в дооперационном периоде по клинико-диагностическим данным, куда входили обзорная рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия.^ Техника операции. После обработки операционного поля в одной из параумбиликарных точек вводили 10 мм троакар и накладывали пневмоперитонеум СО2 10 мм рт. ст. При видеолапароскопии уточняли диагноз перфоративной язвы и ее локализацию, оценивали степень поражения брюшины.После этого в правом подреберье выполняли минилапаротомию длиной 3–4 см, для визуализации использовали набор ретракторов и локальное освещение, используемое при холецистэктомии из минидоступа. Ушивали перфоративное отверстие по принятой методике однорядным швом в поперечном направлении с фиксацией пряди сальника.По завершении указанного этапа в правой мезогастральной области вводили второй манипуляционный троакар (5 мм).Для санации брюшной полости использовали стандартную лапароскопическую ирригационно-аспирационную систему. Санация брюшной полости заключалась в эвакуации экссудата и промывании мест его скопления.Операцию завершали установкой зонда в желудке для декомпрессии, дренажа в подпеченочном пространстве, при необходимости, и в малый таз.В послеоперационном периоде пациенты получали антибиотикотерапию, ненаркотические анальгетики; после выхода из состояния наркоза – это через 2–3 часа после операции – больные вставали, ходили.Послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, операционной раны, а также летального исхода не было. Длительность госпитализации в хирургическом стационаре составляла 6–7 дней. Дальнейшее противоязвенное лечение проходило в условиях гастроэнтерологического отделения.ВыводыОписанная оперативная техника сочетает преимущества и нивелирует недостатки лапароскопического пособия и минидоступа. Лапароскопический этап позволяет установить и уточнить диагноз перфорации или выявить иную ургентную патологию, при которой объем вмешательства может быть другой; дает возможность оценить характер и распространенность поражения брюшины, провести адекватную санацию брюшной полости.Применение указанной методики лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки позволяет добиться значительной экономии медикаментозных средств, перевязочного материала, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре.Минидоступ позволяет точно оценить морфологические изменения в зоне перфорации (размер язвенного инфильтрата, наличие пенетрации и стеноза) и выполнить адекватное оперативное пособие.Используемая нами методика ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с лапароскопической санацией брюшной полости позволяет рекомендовать данную методику в клинической практике хирургических стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и специалистами.^ Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.Кафедра хирургии ФДППО Ивановской государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ПО ТРАДИЦИОННОМУ МЕТОДУ И ИЗ МИНИДОСТУПА Несмотря на значительные достижения в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проблема ее лечения по сей день сохраняет свою актуальность. Также нет тенденции к снижению таких осложнений, как перфоративные язвы, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста.При перфоративных гастродуоденальных язвах общепринятым является как простое ушивание, так и более радикальные вмешательства, такие как резекция желудка.Некоторые авторы отдают предпочтение к ваготомии (Курыгин А. А., Перегудов С. И., Гулуа Ф. И., 1998) и резекции желудка (Рычагов Г.П., 1993) и отмечают неплохие результаты.В то же время является сомнительным выполнение радикальных операций всем больным с прободной язвой, направленные на редукцию желудочной секреции.Некоторые зарубежные авторы (Fusch K. H., Beese G., Maroske J., 1997), проводившие детальный анализ патогенеза язвенной болезни, отмечают, что только у 16,7% пациентов имеется изолированное повышение кислотности желудка при язвенной болезни и считают только этой категории больных показанным ваготомию.Также общеизвестна высокая эффективность консервативной терапии современными препаратами, особенно у больных молодого возраста (Мовчан К. Н., Татарин С. Н., Солдатенков О. Е., 1994), и в большинстве случаев она дает удовлетворительные результаты после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв (Рычагов Г. П., 1993; Затевахин И. И.,Щеголев А. А., Титков Б.Е. и др., 1999).Минимально инвазивные вмешательства в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв являются новым направлением, при котором ушивание можно выполнить без лапаротомии, что является травматичной для пациентов.В последние годы широкое применение находят ушивание перфоративных язв из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии, которую с успехом применяем в своей практической деятельности.Целью нашего исследования является сравнение результатов традиционного и минимально-инвазивного методов ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.^ Материал и методыОбследованию подвергнуто 78 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами в возрасте от 18 до 55 лет, лечившихся в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с 1998 по 2001 гг.Больные разделены на две группы – основная (40 пациентов) и контрольная (38 пациентов).Основную группу составили больные, которым были выполнены ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии.Контрольную группу составили больные, которым выполнены ушивание перфоративной язвы традиционным методом.Группы сравнивали по возрасту, времени от момента перфорации до операции, изменению показателей крови в момент поступления, по выраженности и распространенности перитонита, диаметру перфорационного отверстия, длительности оперативного вмешательства, динамике нормализации температуры тела в послеоперационном периоде, выраженности болевого синдрома, количеству осложнений в послеоперационном периоде, длительности пребывания в стационаре, косметическому эффекту.^ Результаты и обсуждениеВозраст больных как в основной, так и в контрольной группах колебался от 18 до 55 лет.Время от момента поступления до операции в основной группе колебался от 1,5 часов до 6 часов, а в контрольной группе от 3 часов до 28 часов.В крови больных как в основной, так и в контрольной группах выявлен лейкоцитоз от 7,8109 до 16109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 31%.В обеих обследуемых группах обнаруживался разлитой серозный, серозно-фибринозный перитонит.Диаметр перфоративного отверстия в основной группе составил от 1 до 6 мм, а в контрольной – от 2 до 10 мм.Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила от 30 до 40 минут, в контрольной – от 25 до 50 минут (продолжительность оперативного вмешательства зависела от квалификации хирурга).Больные в основной группе к концу первых суток были активны, болевой синдром практически отсутствовал, потребности в наркотических анальгетиках не было (вводились ненаркотические анальгетики – баралгин).У больных в контрольной группе двигательная активность была значительно снижена, как минимум, в первые 3–4 суток; в первые трое суток была необходимость во введении наркотических анальгетиков из-за выраженного болевого синдрома.Температурная реакция в основной группе нормализовалась значительно быстрее (в 1–2-е сутки), чем в контрольной (4–5-е сутки).Длительность пребывания больных в стационаре в основной группе была значительно меньшей (6–7-е сутки), чем в контрольной (10–12-е сутки).Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в обеих группах.В основной группе осложнения отмечены у двух больных: у одного больного имело место нагноение послеоперационной раны, еще у одного больного – внутрибрюшное кровотечение из сосудов малого сальника, что потребовало лапаротомию в ближайшие часы послеоперационного периода.В контрольной группе осложнения отмечены у трех больных: у двух – нагноение послеоперационной раны, у одного больного – несостоятельность швов на ушитой язве, что также потребовало релапаротомии в первые сутки после операции.Все больные выписаны из стационара в различные сроки после операции в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов в обеих группах больных не отмечено.Таким образом, проведенные наши исследования позволяют отметить, что несмотря на сопоставимость длительности и эффективности традиционных и минимальноинвазивных методов лечения, но послеоперационный период при последнем методе протекает значительно блаприятнее.Выводы Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв из минидоступа с последующей санацией брюшной полости методом видеолапароскопии является эффективным методом лечения осложнений язвенной болезни. Преимуществами ушивания перфоративной язвы из минидоступа с видеолапароскопической санацией брюшной полости перед традиционным является отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, меньшее количество осложнений, минимальный срок стационарного лечения и лучший косметический эффект.Атаджанов Ш. К.Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз (ген. директор – проф. А. М. Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ Целью исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения травм печени с применением лапароскопической техники.Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 205 пострадавших с закрытой травмой живота, из которых мужчин было 163, женщин – 42. Пострадавшие в возрасте 21–55 лет, т.е. лица трудоспособного возраста составили 68,5%. У 82% больных имели место черепно-мозговые травмы, а у 65% больных диагностирован травматический шок. Диагностическая лапароскопия выполнена у 165 больных, при которой различные варианты повреждений органов брюшной полости выявлены у 76 (46,1%), в том числе повреждения печени – у 32 (19,4%), разрывы селезенки – у 21 (12,76%), разрывы обоих паренхиматозных органов – у 5 (3,1%) больных. Небольшие субкапсулярные гематомы печени и селезенки, гематомы круглой связки печени, которые не нарастали, обнаружены в 5 случаях.Результаты. У 6 пациентов с поверхностными разрывами печени лапароскопия явилась окончательным методом оперативного лечения и позволила избежать более травматичной лапаротомии. Разрывы печени локализовались преимущественно IV-м, V-м и VI-м сегментах, соответствовали I и II степени тяжести (по В. С. Шапкину, 1977). Разрывы, относящиеся к I степени, были коагулированы. У одного пациента с повреждением печени II степени, при котором глубина разрыва 4-го сегмента составляла 4,5–5 см, не удалось добиться устойчивого гемостаза. Осуществлен переход на лапаротомию. В одном случае при подкапсульных гематомах печени эндовидеовмешательства включали вскрытие гематомы и коагуляцию зоны повреждения.У 4 (2,4%) пациентов лапароскопия явилась ложноположительной – на лапаротомии выявлены обширные забрюшинные гематомы и геморрагическая жидкость пропотного характера.Выводы. Экстренная лапароскопия должна стать одним из основных компонентов лечебно-диагностического протокола при травмах печени, способствующим снижению частоты необоснованных лапаротомий и запоздалой диагностики состояний, требующих экстренных вмешательств.Бериашвили З., Иоселиани Т., Кокосадзе М., Бериашвили И.Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси, Грузия^ ЗАВИСИМОСТЬ РАЗВИТИЯ НЕКОТОРЫХ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ СИНДРОМОВ ОТ КОНСТРУКЦИИ ГЭА В течении 120 лет существования двух резекционных способов хируpгического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходило усовершенствование, особенно это касается второго способа Бильрота.Добившись излечения язвенной болезни, появилось множество постгастрорезекционных осложнений и синдромов, к которым, по частоте развития, относятся: рефлюкс-гастрит культи желудка (предраковая патология), демпинг-синдром, анастомозит с нарушением эвакуации (особенно если ширина ГЭА меньше 2 см) и синдром приводящей петли.Все эти осложнения, по признанию многих авторов и нашему опыту, связаны с несовершенной конструкцией гастроэнтероанастомоза: большой диаметр с ускоренным опорожнением культи желудка и рефлюксом, продольное сечение тонкой кишки с пересечением циркулярных мышечных волокон и сосудистых, лимфатических и нервных ветвей, нахождение губ анастомоза в одной плоскости, свободное попадание содержимого культи желудка в приводящую петлю с затруднением обратной эвакуации.Но можно ли усовершенствовать ГЭА?Нами за основу взята конструкция ГЭА разработанная профессором Я. Д. Витебским и усовершенствованная З. А. Бериашвили (докт. дисс. 1991 г.) – задний поперечный гастроэнтероанастомоз (ЗПГЭА) диаметром не более 2 см на короткой приводящей петле и, по показаниям, формирование «хобота» из большой кривизны при обширных резекциях желудка.Предлагаемая нами (З. Бериашвили и И. Бериашвили) конструкция ГЭА основывается на формировании дополнительно к ЗПГЭА внутрикишечной заслонки (ВКЗ) из задней стенки желудка и слизистой оболочки анастомозируемой тонкой кишки длиной 3–4 см и в поперечнике не шире тощей кишки.За период 2000–2004 гг. оперированы 59 больных с осложненными формами ЯБДПК и желудка. Мужчин было 39, женщин – 20. В возрасте 30–50 лет было 42 (71%) больных. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, особенно это касается анастомозита, при ширине соустья менее 2 см. Отдаленные результаты от 3 до 14 месяцев изучены у 31 больного. Все оперированные чувствуют себя практически здоровыми. Рентгенологически среднее время полной, порциальной эвакуации состовляло 54,3±12,7 минут, тогда как при резекции по Гофмейстеру–Финстереру – 14,7±3,8 минут.Эндоскопически из 31 больного только у четырех обнаружены следы желчи в культе, а у остальных выражена барьерная функция ГЭА. Полученные данные морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка и «заслонки» отличаются от результатов исследования биоптатов после резекции желудка с продольным и широким гастроэнтероанастомозом: наличием морфологически нормальной слизистой; полным отсутствием метапластических и диспластических явлений, которые являются предвестниками рака желудка;преобладанием более благоприятно текущих форм гастрита.Таким образом, разработанная нами консткрукция заднего поперечного гастроэнтероанастомоза с внутрикишечной заслонкой позволяет провести надежную профилактику рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и анастомозита при минимальной его ширине.^ Баймаханов Б. Б., Жураев Ш. Ш., Султанов Э. Ш., Байтилеуов Т. А., Шайхиев Е. У., Ахетов М. Е., Смаилов М. К.Научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы^ РОЛЬ ГАСТРОСТОМИИ В РЕКОНСТУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА Рубцовые стенозы пищевода и желудка возникают под воздействием различных этиологических факторов. Однако наиболее часто стриктуры развиваются в результате случайного или умышленного приема «агрессивных» химических растворов. Более тяжелыми бывают ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей, которые зачастую вызывают сочетанное поражение пищевода и желудка. Данный контингент пациентов является одним из тяжелых, потому как у них развивается тяжелые морфологические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь приводит к стойким анатомическим изменениям в пищеводе и желудке. У больных этой категории появляются выраженные сдвиги в показателях жизненных систем организма, что связано с невозможностью нормального физиологического приема пищи. Единственным спасением для этих больных является реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое улучшает восстановление нормального пассажа и усвоение пищи. Одним из приемлемых вариантов такого вмешательства при сочетанных ожогах пищевода и желудка считается колопластика. К сожалению, подавляющему числу пациентов одномоментное выполнение «Большой» реконструктивной операции представляется противопоказанным. В последующем этапе наладить энтеральное питание посредством наложения гастростомы. Известно множество методов гатсростомии, но послеожоговые анатомические изменения в желудке не всегда позволяют их применять.В научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова изучены результаты применения щадящего способа наложения гастростомы. С 1996 года по 2004 год нами наблюдалось 49 пациентов с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Из них было 23 (47%) мужчин и 26 (53%) женщин в возрасте от 16 лет до 71 года (средний возраст составил 45 лет). Сроки после химических ожогов составляли от 1 месяца до 3 лет. Послеожоговые анатомические изменения (помимо пищевода) в основном затрагивали кардиальный, тело и антральный отделы желудка. Всем больным после проведения интенсивной предоперационной подготовки выполнили наложение гастростомы нашей модификации, отличающейся малой травматичностью и органосберегающего характера. Гастростомы накладывались с таким расчетом, чтобы в дальнейшем использовать переднюю стенку желудка для проведения эзофагоколопластики. 42 пациентам дополнительно произведена задняя гастроэнтеростомия. Гастроэнтероанастамоз накладывают, отступая на 4–5 см от края ожоговой трансформации стенки желудка, не доходя 3–4 см до большой кривизны желудка, причем гастростому накладывают изнутри желудка путем проведения троакара с трубкой Петцера через окно незавершенного гастроэнтероанастамоза, прокалывая им стенку желудка и брюшную стенку с последующим завершением формирования гастроэнтероанастамоза. Данный способ удобен, физиологичен для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник, является менее травматичным, так как стенку желудка и брюшную стенку прокалывают и не выполняют излишних фиксирующих манипуляций.Таким образом, малотравматичность и щадящий подход к уже измененным тканям желудка, доступность и простота в исполнении делают предложенный способ методом выбора в качестве первого этапа хирургического лечения сочетанных ожогов пищевода и желудка. Такая тактика хирургического лечения позволяла успешно провести эзофагоколопластику через 4–6 месяцев, используя переднюю стенку желудка.Гарипов Р. М., Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Дунюшкин С. Е., Шавалеев Р. Р.^ НОВЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ В 1976 году в клинике госпитальной хирургии БГМУ на базе ГКБ № 6 г. Уфы был создан Республиканский центр по лечению и реабилитации больных спаечной болезнью брюшины (СББ), который в 1997 году преобразован в Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии. В центре производится целенаправленное изучение патогенеза и клиники СББ, разрабатываются и внедряются в практику новые методы диагностики, лечения, реабилитации больных и профилактики данной патологии.В результате кропотливого труда и углубленного изучения данной проблемы под руководством академика Гатауллина Н. Г. проф. Плечева В. В. докторам нашей больницы удалось достигнуть определенных результатов в научной и практической деятельности при разработке хирургических методов лечения и профилактики этого серьезного заболевания.За последнее время в клинике БГМУ появился опыт эндоскопического лечения больных СББ. Нами выполнено 62 операции лапароскопического адгезиолизиса. Распределение мужчин и женщин составило 1 : 2. Всем больным в предоперационном периоде был проведен полный комплекс диагностических исследований, включающий в себя, кроме стандартных, рентгенографию органов брюшной полости на фоне искусственного пневмоперитонеума и проведение капсульной пробы вместе с пассажем бариевой взвеси по кишечнику. Это позволило достаточно достоверно оценить характер спаечного процесса и функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. Места введения троакаров выбирались с учетом расположения послеоперационных рубцов и локализации и выраженности спаечного процесса. При ревизии брюшной полости лапароскопия позволяет более точно установить локализацию, виды спаечных сращений и состояние других органов. Лапароскопический адгезиолизис правомочным мы считали при висцеро-париетальных сращениях большого сальника, тонкой и толстой кишок и единичных висцеро-висцеральных спайках тонкой кишки. Множественные межпетельные сращения стенок и брыжейки кишечника предусматривали лапаротомное вмешательство. После выполнения висцеролиза, в зависимости от состояния париетальной брюшины и других органов брюшной полости, выбирался один из способов профилактики рецидива спаечной болезни. Результаты вы можете видеть на слайде.В 28 случаях полученные после разделения травмированные поверхности брюшины мы обрабатывали раствором метиленового синего и гепарина для придания им антиадгезивных свойств. В результате 3 вмешательств были получены десерозированные поверхности на париетальной брюшине до 3–4 кв. см, которые были перитонезированы фрагментом аллобрюшины соответствующего размера. Фиксация выполнялась клеем «Сульфакрилат». Полимерная удаляемая пленочная защита была применена в 10 случаях, 17 пациентам мы посчитали достаточным остаточный пневмоперитонеум в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию кишечника, глюкокортикоидов и анестетиков. У 4 больных характер спаечного процесса вообще не потребовал никаких специальных профилактических мероприятий.57 оперированным лапароскопическим способом больным на 5–7 сутки выполнялись контрольные пневмоперитонеумограммы. Рецидива спаечного процесса выявлено не было. У 5 пациентов объем вмешательства и его травматичность позволяли предположить возникновение новых спаек, несмотря на проводимую профилактику. Им мы устанавливали лапаропорт для проведения динамической лапароскопии, которая выполнялась на 3–5 сутки. В двух случаях обнаружены рыхлые сращения, которые и были повторно разделены.Кроме того, следует отметить, что в некоторых случаях лапароскопия позволяет более точно, нежели другие методы диагностики, подтвердить или исключить диагноз СББ, как это было в одном случае, когда даже после выполненной пневмоперитонеомограммы на ревизии органов брюшной полости мы не обнаружили ни одной спайки. Но был диагностирован эндометриоз.В заключение хочется сказать, что несмотря на все трудности, мы не видим причин избегать или пренебрегать данной методикой на практике. Применение ранее разработанных в нашей клинике методов профилактики (наложение остаточного пневмоперитонеума, использование новокаиновой блокады, применение лечебного гидроперитонеума, пленочной защиты, динамической лапароскопии) в сочетании с преимуществами делает лапароскопический адгезиолизис еще более эффективным методом в лечении и профилактике СББ.Гхош Ш.Российский университет Дружбы народов, г. Москва^ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ Прогресс миниинвазивных технологий в настоящее время дает возможность малотравматичного хирургического лечения все более тяжелых заболеваний. За последние годы появился ряд работ [А. Г. Кригер и др., 2000; М. И. Прудков и др., 2004; Н. А. Ефименко и др., 2005], посвященных возможностям лапароскопии и операций из минидоступа при перитоните, традиционно считавшемся абсолютным показанием к выполнению лапаротомии.Цель исследования – улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем совершенствования миниинвазивных методов устранения источника перитонита и санации брюшной полости.^ Материалы и методы. У 82 больных с клинической картиной распространенного перитонита выполнены миниинвазивные операции. При выполнении таких вмешательств следовали разработанному алгоритму. Операцию начинали с обзорной лапароскопии, целью которой было подтверждение диагноза, определение источника перитонита, оценка характера, распространенности и тяжести (MPI) перитонита, а также показаний к программированным эндоскопическим санациям брюшной полости. После этого выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости. Затем, по уточненным в ходе диагностической лапароскопии топографо-анатомическим данным, производили минидоступ, из которого осуществляли устранение источника перитонита. Заключительным этапом операции выполняли ушивание минидоступа, завершающую санацию брюшной полости, дренирование и, при необходимости, установку гильз для программированной релапароскопии.^ Результаты исследования. В ходе эндоскопической ревизии первоначальный диагноз не был подтвержден у 11 больных. Клиническую картину перитонита в 5 случаях симулировали заболевания печени, в 6 – острая гинекологическая патология. Таким образом, у 9 больных удалось избежать напрасной лапаротомии.В 71 случае диагноз перитонита был подтвержден. Причинами п