А. Л. Верткин, К. К. Турлубеков, А. В. Дадыкина, В. Л

Анафилактический шокА. Л. Верткин, К. К. Турлубеков, А. В. Дадыкина, В. Л. Бараташвили, ННПОСМП, МГМСУ, Москва Фотография Верткина и коротко об обществе ННПОСМПАнафилактический шок (АШ) — угрожающее жизни остро разви­вающееся состояние, сопровож­дающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности крово­обращения и гипоксии всех жизненно важных органов [1]. Впервые упоминание о АШ встречает­ся на надгробной надписи фараона Мензеса (Древний Египет, XVIII в. до н.э.), которая гласит, что он "умер от ужаления насекомого". АШ регистрируется у 4,4% пациентов с острыми аллергическими заболевани­ями. Наиболее частыми аллергенами, провоцирующими АШ, являются лекарст­венные средства (чаще всего антибиоти­ки и НПВС), яды перепончатокрылых (пчел, ос и др.), пищевые аллергены (арахис, рыба и др.), пыльцевые аллерге­ны, гетерологические сыворотки и вакцины [2]. Ежегодно в США регистрируют­ся приблизительно 400 летальных случа­ев, связанных с АШ на пенициллин [3], около 100 — на пищевые продукты [4], более 40 — на ужаление насекомых [5]. АШ развивается по реагиновому (IgE-опосредованному, немедленному) типу иммунной реакции, однако возможны и не IgE-опосредованные механизмы (цитотоксический, иммунокомплексный, клеточно-опосредованный или комбинированная сенсибилизация), особенно при аллергии на лекарства [6]. Клиническая картина АШ характери­зуется снижением артериального давле­ния, оглушенностью при нетяжелом те­чении, коллапсом и потерей сознания — при тяжелом. Пульс на периферичес­ких артериях частый, нитевидный или не определяется. У многих больных вне­запно появляются чувство тревоги, страх, выраженная общая слабость, головокружение, головная боль, нередко сопутствуют гиперемия и/или высыпа­ния на коже, отек Квинке различной ло­кализации, кожный зуд. Возможно по­явление тошноты, рвоты, боли в животе, судорог, непроизвольного акта мочеис­пускания и дефекации, осиплости голо­са, вплоть до афонии, затруднения гло­тания и нарушения дыхания (вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма) [7]. Симптомы ран­ней фазы аллергической реакции появ­ляются обычно в течение нескольких минут после инъекции лекарственных средств или укуса насекомого и в тече­ние 2 часов после приема пищи (чем быстрее — тем тяжелее), однако у 30% больных может быть отсроченная реакция на аллерген. Постепенно все прояв­ления анафилактического шока умень­шаются, но через 2-24 ч могут усилиться вновь у 5-25% пациентов (поздняя фаза аллергической реакции) [8]. В неотложной медицине АШ отно­сится к прогностически не благопри­ятным или тяжелым острым аллерги­ческим заболеваниям. Исход АШ зави­сит от развития жизнеугрожающих ос­ложнений, сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, бронхо-легочных и др.), своевременности и адекват­ности лечения. Основными причинами летального исхода являются острая сердечная недостаточность, острая ды­хательная недостаточность, кровоизли­яния в жизненно важные органы, тром­бозы. Диагностика и неотложная тера­пия АШ проводится на догоспитальном этапе, чаще всего врачами скорой меди­цинской помощи (СМП) [9]. Диагностика анафилактического шокаНачальный осмотр должен вклю­чать оценку: уровня сознания; органов дыхания (проходимость дыхательных путей, наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ); сердечно-сосудистой системы (гипотензия или снижение АД, частый нитевидный пульс); состояния кожных покровов и ви­димых слизистых (сыпь, отек, гипере­мия, следы расчесов), отмечают рас­пространенность, локализацию, размер и цвет указанных изменений; гастроинтестинальных проявле­ний (тошноты, болей в животе, диареи). Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после проведения неотложной терапии, направ­ленной на купирование острого состоя­ния. Однако во многих случаях извест­но, что именно предшествовало возник­новению АШ (инъекция лекарственного средства, укус насекомого и др.). При сборе анамнеза нужно задать следу­ющие обязательные вопросы: Были ли раньше аллергические реакции? Что их вызывало? Чем они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин и др.)? Что предшествовало развитию ал­лергической реакции на этот раз (про­дукт питания, не входящий в обычный рацион, укус насекомого, прием лекар­ства и т.д.)? — Какие меры принимались боль­ным самостоятельно и какова их эффективность? [10]^ Неотложная терапия анафилакти­ческого шока (алгоритм 1).Современные международные реко­мендации включают следующие меро­приятия: установить причину АШ, обес­печить проходимость воздухоносных путей и внутривенный доступ, немед­ленно сделать инъекцию эпинефрина (адреналина) внутримышечно (сквозь одежду) или подкожно [11]. • ^ Противоаллергическая терапия. При АШ адреналин (препарат выбора!) 0,1% 0,1-0,5 мл водится внутримышеч­но или подкожно, при необходимости инъекции повторяют через 5-20 мин [12]. Чем раньше сделана инъекция, тем лучше прогноз, однако следует по­мнить об опасных побочных эффектах адреналина (фатальная аритмия, ин­фаркт миокарда, отек легких и др.), ко­торые чаще возникают при передози­ровке и внутривенном введении, осо­бенно у пожилых пациентов и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипер­тоническая болезнь и др.). Внутривен­ное введение адреналина рекоменду­ется проводить в условиях контроля ЭКГ и АД, причем в разведении 1:10000 или 1:100 000, но никогда 1:1000 [13]. В настоящее время четко обоснована безопасность и показано удобство внутримышечного введения адреналина, а в ряде исследований продемонстрирована и лучшая эффек­тивность по сравнению с подкожными инъекциями (максимальная концентра­ция адреналина в плазме крови в груп­пе в/м введения отмечена через 8 мин, в группе п/к — через 34 мин) [14,15]. Патогенетически обоснованным противоаллергическим лечением яв­ляется применение системных глюкокортикостероидов (преднизолон внут­ривенно 60-150 мг, детям — из расче­та 2 мг на 1 кг массы тела). • ^ Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена: наложение жгута выше места инъ­екции на 25 мин (каждые 10 мин необ­ходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и ин­фильтрация места укуса или инъекции адреналина 0,1% — 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора. • Противошоковые мероприятия: больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, вы­двинуть нижнюю челюсть, снять съем­ные зубные протезы; обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым 1 л, детям — из расчета 20 мл/кг); при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного: адре­налин 0,1% — 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора и вводить внутривенно как можно медленнее под контролем ЧСС и уровня АД (систоличе­ское АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.) [9,13]; готовность к интубации и срочная Изолированное назначение антигистаминных препаратов при анафилактическом шоке приводит к неоправ­данной потере времени. Применение таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций,тиосульфат натрия, гемодез, не показа­но в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение. Использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипо­тонии. Следование устаревшим рекомен­дациям и назначение комбинации не­скольких антигистаминных препаратов увеличивают побочные эффекты при­меняемых лекарственных средств. Проблема профилактики и лечения анафилактического шока имеет и соци­альный аспект, связанный с организа­цией обучения пациента и обеспечени­ем его лекарственными средствами для оказания первой помощи. Зарубежный опыт показывает высокую эффектив­ность организации аллергологических школ, внедрения использования пас­порта больного аллергическим заболе­ванием, который содержит порядок ме­роприятий при возникновении анафи­лактического шока, ношения специальных браслетов. В настоящее время со­зданы и широко используются в миро­вой практике эпиручки, которые содер­жат однократную дозу эпинефрина (от­дельные модели для детей и взрослых), удобны в применении и заменяют не­обходимость ношения с собой аптечки со шприцами, ампулами адреналина, преднизолона и др. При развитии при­знаков анафилактического шока паци­ент немедленно делает инъекцию эпи­нефрина (адреналина) в мышцы бедра и предотвращает, таким образом, тяже­лые осложнения и возможный леталь­ный исход [17].Заключение. Для эффективного ле­чения анафилактического шока необхо­димо внедрение в практику современ­ных международных рекомендаций на всех этапах оказания неотложной тера­пии.Литература. Клиническая аллергология. Руковод­ство для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: "Медпресс-информ", 2002. — 623 с. Клинические рекомендации + фарма­кологический справочник / Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.— 1184 с. Neugut A.L., Ghatak A.T., Miller R.L. Anaphylaxis in the United States: An investiga­tion into its epidemiology // Archives of Internal Medicine.— 2001.— V. 61.— №1.— P. 15-21. Anaphylaxis in Schools and Other Childcare Settings // J of Allergy and Clin. Immunology. — 1998.— V.102.— P.173-176. Stinging Insect Hypersensitivity: A Practice Parameter // J of Allergy and Clin. Immunology. — 1999. — V.103. — P.963-980. Дрынов Г. И. Актуальные проблемы современной аллергологии. — М.: Пробел- 2000, 2003. — 208 с. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. — М.: Практика, 2000.— 806 с. С. Lejtenyi Allergic emergencies // McGill University Continuing Medical Education. — Montreal Children's Hospital, 2004. — http://ww2.medicine.mcgill.ca/... Верткин А. Л. Скорая медицинская помощь // M.: ГЕОТАР-МЕД, 2003.— 368 с. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей скорой медицин­ской помощи, терапевтов, педиатров и ал­лергологов // Неотложная терапия.— 2001. — №2. — С. 17-33. Cass D., Dubinsky I., Thompson M. Emergency medicine. — MCCQE, 2000. —Review Notes and Lecture Series. — P. 46. Project Team of the Resuscitation Council (UK). The emergency medical treatment of anaphylactic reactions for first medical responders and for community nurses. Revised Jan 2002.www.resus.org.uk/pages/reartion.htm. Johnston SL, Unsworth J, Gompels M. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions // BMJ.— 2003.— V.326.— P. 589-90. American Association of Allergy, Asthma, and Immunology. Media resources: position statement 26. The use of epinephnne in the treatment of anaphylaxis. http://www.aaaai.org/media/resources/academy_statements/advocacy_statements/ps26.asp (accessed Apr 2003). Simons F. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis // J Clin Immunol. — 1998. — V.101.—P. 33-37. Тактика ведения и скорая медицин­ская помощь при неотложных состояниях.Руководство для врачей/Под ред. Вёрткина А. Л. — Астана: УДП РК, 2004.— 392 с. 17. McLean-Tooke A., A Bethune C.A., Fay А.С, Spicket G.P. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? // BMJ.— 2003.— V. 327.— P. 1331-1335.