«ЗАТВЕРДЖЕНО»Наказ МОЗ УкраїниВід 21.08.2008 № 484Клінічний протокол надання допомогиновонародженій дитині з дихальними розладамиУ структурі захворюваності передчасно народжених дітей в Україні дихальні розлади посідають 2 місце (233,86 ‰), а в загальній структурі захворюваності – 5 місце. Водночас, дихальні розлади є однією з провідних причин неонатальної смертності в Україні. Враховуючи, що з 1.01.2007 р. Україна перейшла на нові критерії реєстрації живонародження, ефективна медична допомога новонародженим з дихальними розладами має важливе значення у зменшенні показників неонатальної захворюваності і смертності. Мета даного протоколу – зменшити захворюваність і смертність новонароджених з дихальними розладами за рахунок поліпшення якості медичної допомоги на всіх етапах. Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу. Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:А (I) –систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими. ^ В (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.С (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.Вступ Сучасні принципи надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами зокрема дітям з респіраторним дистресс - синдромом передбачають: раннє визначення проблеми; своєчасну респіраторну підтримку; застосування СРАР як першого етапу респіраторної підтримки , що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ в 40-60% випадків; застосування неінвазивної вентиляції як етапу респіраторної підтримки , що дозволяє запобігти проведенню ШВЛ з ендотрахеальною інкубацією; ранню сурфактантну терапію; комплекс клініко-лабораторного спостереження (моніторингу) дитини, що отримує респіраторну підтримку.Мета і завдання клінічного протоколу Зменшення смертності новонароджених з дихальними розладами Профілактика та зменшення частоти можливих ускладнень і наслідків, пов’язаних з дихальними розладами Покращання якості надання медичної допомоги новонародженим дітям з дихальними розладами за рахунок оптимізації методик діагностики і лікування Цільова групаПротокол призначено для медичних працівників (лікарів педіатрів-неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів анестезіологів, дитячих медсестер і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров’я, а також для організаторів охорони здоров’я.Визначення1.1. Дихальні розлади Термін „дихальні розлади” відображає наявність у новонародженої дитини кількох неспецифічних симптомів (п.2.1), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності (Додаток 2). Синонімом терміну „дихальні розлади”, який рекомендується використовувати, є „дихальний дистрес”. Дихальна недостатність – клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (дихальні розлади) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини. Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю дихальних розладів, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі дихальні розлади), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості дихальних розладів має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким новонародженим дітям.1.2. Респіраторний дистрес-синдром Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма (Р22.0), відома також як хвороба гіалінових мембран (ХГМ).Методика діагностики й оцінки важкості та типу дихальних розладів У разі появи дихальних розладів у новонародженої дитини потрібно оцінити їх важкість і тип, щоб невідкладно розпочати адекватні лікування і спостереження, а також призначити необхідне додаткове обстеження.2.1. Діагностичні симптоми дихальних розладів тахiпное (> 60/хв), брадипное ( 20 секунд); центральний ціаноз (ціаноз губ, слизових оболонок, тулуба); ретракції (втягнення податливих ділянок грудної клітки); „парадоксальне” дихання (дихання типу „гойдалки”); експіраторний стогін (ґранти); роздування крил носа.2.2. Показання до оцінювання важкості і типу дихальних розладів Оцінювання проводять незалежно від віку новонародженої дитини в таких випадках [9]: появи будь-якої з ознак, описаних в п. 2.1; загроза розвитку синдрому аспірації меконію (меконіальні води); гестаційний вік новонародженого менше 34 тижнів. У новонародженої дитини, яка не потребувала реанімаційної допомоги після народження, однак має гестаційний вік менше 34 тижнів або в якої існує ризик розвитку синдрому аспірації меконію, наявність і важкість дихальних розладів слід оцінити протягом перших 15 хв після народження.2.3. Методологія оцінювання У разі наявності відповідних показань (п. 2.2 Протоколу), оцінку важкості дихальних розладів проводять, використовуючи шкали Довнеса (табл.5, Додаток 1) або Сільвермана (табл.6, Додаток 1): оцінювання проводять за умови забезпечення теплового захисту дитини; кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів; рутинне оцінювання проводять не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату – двічі, щогодини, протягом наступних 2 годин; після цього оцінювання припиняють і продовжують спостереження за дитиною. Важкість дихальних розладів можна оцінити і за допомогою спрощеної шкали ВООЗ (табл. 7, Додаток 1). За результатами оцінювання класифікують важкість дихальних розладів (п. 2.4 Протоколу). Результати оцінювання зазначають у медичній документації. Рекомендовано використовувати спеціальну форму для запису результатів оцінювання (табл. 6, Додаток 1). 2.4. Класифікація дихальних розладів Важкість дихальних розладів. Важкі дихальні розлади.Сумарна оцінка 7 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „важкий” за спрощеною шкалою ВООЗ (табл. 5 Додатку 1). Помірні дихальні розлади.Сумарна оцінка 4-6 балів за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „помірний” за спрощеною шкалою ВООЗ. Легкі дихальні розлади.Сумарна оцінка 1-3 бали за шкалами Довнеса або Сільвермана, або „легкий” за спрощеною шкалою ВООЗ . Типи дихальних розладів. „Легеневий” тип дихальних розладів.Цей тип дихальних розладів у новонародженої дитини характеризується наявністю значних ретракцій (втягнення податливих ділянок грудної клітки), стогону на видиху, тахiпное > 80 за хв. Такий тип дихальних розладів може відображати розвиток захворювання легень. „Серцевий” тип дихальних розладів.За наявності цього типу дихальних розладів у новонародженої дитини виявляють центральний ціаноз і помірне тахiпное (60-80 за 1 хв) за відсутності значних ретракцій і стогону на видиху. У разі розвитку такого типу дихальних розладів треба передбачити можливу наявність вродженої вади серця і невідкладну потребу додаткового обстеження (Додаток 3) і/або переводу новонародженої дитини у спеціалізоване відділення.3. Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з дихальними розладами3.1. Початкові заходи Якщо у новонародженої дитини виявляють дихальні розлади, необхідно забезпечити додатковий тепловий захист немовляти під час спостереження й оцінювання, а також розпочати моніторинг життєво важливих функцій (п.3.3 Протоколу). За наявності гіпотермії (температура тіла Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини незалежно від маси тіла при народженні є показанням для невідкладної оцінки їх важкості і призначення кисневої терапії (п. 4 Протоколу). У новонародженої дитини з легкими дихальними розладами доцільно розпочати кисневу терапію за допомогою системи з малим потоком (п. 4.3 Протоколу), а за наявності помірних або важких дихальних розладів рекомендується застосування системи з великим потоком (п. 4.3 Протоколу). Виявлення дихальних розладів у новонародженої дитини з дуже малою масою є показанням до використання методики самостійного дихання під постійним позитивним тиском (п. 5 Протоколу) [А]. Важкість дихальних розладів необхідно оцінювати в динаміці до моменту переведення новонародженої дитини у відділення інтенсивної терапії або отримання трьох нульових оцінок відповідно до вимог, зазначених у п. 2.3 Протоколу. Оцінка > 5 балів, прогресивне зростання важкості дихальних розладів або важкі дихальні розлади за шкалою ВООЗ (табл. 7, Додаток 1) вказують на необхідність термінового переведення і лікування новонародженої дитини в умовах відділення інтенсивної терапії. Якщо результат оцінювання протягом принаймі 2 годин стабільно перевищує 3 бали або у дитини зберігається центральний ціаноз, незважаючи на призначення кисневої терапії, слід провести додаткове обстеження (табл. 1). Під час проведення оксигенотерапії потрібно продовжувати клінічне спостереження за дитиною для визначення динаміки її стану.Таблиця 1^ Обстеження новонародженого з дихальними розладами Назва обстеження Мета Рентгенографія органів грудної клітки Загальний аналіз крові, гематокрит Вміст глюкози у крові Забір крові на бактеріологічне дослідження до призначення антибіотиків Газовий склад артеріальної (або капілярної) крові, КЛС (за можливості) і/або пульсоксиметрія Виявити захворювання легень і серця Виявити анемію, полiцитемiю, запідозрити наявність інфекції Виявити гiпоглiкемiю, гiперглiкемiю Діагностувати бактеріємію, пневмоніюВизначити рівень оксигенації, насичення гемоглобіну киснем, кислотно-лужний стан (КЛС) 3.2. Показання до проведення реанімаційних заходів новонародженій дитини, яка дихала самостійно Слід негайно розпочати реанімаційні заходи з використанням штучної вентиляції легень мішком і маскою або дихальним апаратом (Глава V Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим, затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312), якщо у новонародженої дитини з дихальними розладами незалежно від її віку: наступає зупинка дихання (апное) і дитина не реагує на тактильну стимуляцію АБО виявляється дихання типу „ґаспінг” - поодинокі судорожні (термінальні) дихальні рухи АБО визначається брадипное 3.3. Спостереження за новонароджению дитиною з дихальними розладами Якщо загальний стан новонародженої дитини з дихальними розладами залишається стабільним, стан життєво важливих функцій слід оцінювати не рідше, ніж кожні 3 години, зазначаючи всі показники у медичній документації (лист-форма спостереження). У разі зростання важкості дихальних розладів або погіршення загального стану оцінювати стан життєво важливих функцій треба щонайменше кожну годину до моменту стабілізації стану новонародженої дитини. Оцінюють такі показники: важкість дихальних розладів (п. 2.3 Протоколу); наявність епізодів апное; колір шкіри і слизових оболонок; насичення гемоглобіну киснем (SpO2); температуру тіла; частоту серцевих скорочень; артеріальний тиск; діурез. 3.4. Харчування і призначення рідини новонародженій дитині з дихальними розладами Наявність дихальних розладів у новонародженої дитини є протипоказанням для його годування грудьми. У випадках легких дихальних розладів (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним молоком, а за його відсутності – адаптованою молочною сумішшю, за допомогою альтернативних методів (чашка або шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби дитини (табл. 2). Таблиця 2^ Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини* Маса при народженні (грами) Невідчутні втрати рідини (мл/кг/добу) Потреба у рідині 1-2 доба 3-7 доби 8-30 доби 750 - 1000 1001 - 1500 > 1500 100 - 200 60 - 70 30 - 65 15 - 30 100 - 200+ 80 - 150 60 - 100 60 - 80 150 - 200+ 100 - 150 80 - 100 100 - 150 120 - 180 120 - 180 120 - 180 120 - 180 * - зазначено показники мінімальної і максимальної потреби. У разі наявності дихальних розладів середньої важкості (4 - 6 балів) або важких (7 і більше балів): якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 годин (табл. 2). За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально; увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту (п. 7.6.3 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні); після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно віку дитини (зменшення важкості дихальних розладів, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності – адаптовану суміш через зонд; годування новонародженої дитини через зонд слід проводити з дотриманням основних вимог п. 7.6.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні; якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші); залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об’єм інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини; під час ентерального годування слід ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю; у разі погіршення стану новонародженої дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми. Після відміни кисневої терапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тижнів слід оцінити здатність дитини до смоктання (п. 7.4 Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, затверджений наказом МОЗ України від 29.08.2006 № 584) і спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких причин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативного методу.3.5. Специфічні заходи – киснева терапія і дихальна підтримка Розпочати дихальну терапію відповідно до наявних показань і коригувати її залежно від динаміки стану новонародженого (Розділи 4-6 Протоколу). 3.6. Неспецифічні заходи Призначення антибіотиків. Наявність стійких (довше кількох годин) дихальних розладів важкого ступеня або зростання важкості дихальних розладів є показанням до призначення антибіотиків. В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження. До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію. За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 години після відміни антибіотиків. Корекція метаболічних розладів. Гіпоглікемія/ гіперглікемія. Визначення вмісту глюкози у крові входить до переліку обов’язкових додаткових обстежень, які призначають новонародженій дитині з дихальними розладами. Для рутинного визначення цього показника рекомендується використовувати експрес-метод (глюкотести/глюкометр), однак всі виявлені відхилення від норми слід підтвердити біохімічним дослідженням крові. Своєчасний початок введення розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв з розрахунку на суху глюкозу і/або своєчасне призначення адекватного ентерального харчування дозволяють запобігти розвиткові гіпоглікемії в переважній більшості випадків. Якщо виявлено гіпоглікемію (рівень глюкози новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584). У разі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання зазначеної вище швидкості введення глюкози, рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2-3 мг/кг/хв або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 годину після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно від рівня гіперглікемії (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год або 0,1-0,2 Од/кг через 6-12 годин) [В]. Значна ацидемія (рН артеріальної/капілярної крові Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей не доведена рандомізованими дослідженнями [А], однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії. У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану. Анемія. Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами визначається її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 3). Таблиця 3^ Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з дихальними розладами ШВЛ СДППТ Самостійне дихання ≥ 28 днів ≥ 28 днів FiO2 > 21 % FiO2 ≥ 30% FiO2 30% Hb Hb Hb Hb Hb Hb 80>80>100>100>110>120> Анемію у новонароджених дітей з дихальними розладами коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10 - 20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л. Точний об’єм еритромаси для корекції індивідуальних показників гематокриту (гемоглобіну) можна розрахувати за формулами I і II:^ Потрібний об'єм еритромаси (мл) = Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг1) х Маса дитини (кг) х (Бажаний Ht – Фактичний Ht дитини) Ht еритромасиПотрібний об'єм еритромаси (мл) =Об’єм циркулюючої крові (85 мл/кг 3) х Масу дитини (кг) х (Бажаний Hb2 – фактичний Hb дитини) 200 (рівень Hb в еритромасі) Поліцитемія – гематокрит венозної крові ≥ 65%. За відсутності інших причин дихальних розладів слід забезпечити введення потрібного об’єму рідини відповідно до рекомендацій п. 3.4. даного Протоколу, або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові. Забезпечення стабільної гемодинаміки. У багатьох новонароджених дітей з дихальними розладами, особливо з терміном гестації до 32 тижнів, розвивається артеріальна гіпотензія. Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з дихальними розладами відповідають рекомендаціям п. 8 Розділу XIII Протоколу „Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим”(затверджений наказом МОЗ України від 08.06.2007 № 312). Призначення інших ліків. Метилксантини. Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну) недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ [A]. Кофеїну цитрат: найбільш ефективний і безпечний метилксантин; дозу навантаження 20 мг/кг призначають внутрішньовенно або внутрішньо (ентерально), після чого переходять на підтримуюче введення препарату (5 мг/кг, 1 раз на добу внутрішньо або внутрішньовенно); у разі потреби (недостатній клінічний ефект) обидві дози можна безпечно подвоїти; рутинного моніторингу концентрації кофеїну у крові не потрібно.Еуфілін: доза навантаження – 6 мг/кг внутрішньовенно; підтримуюча доза – 2,5 - 3,5 мг/кг через 12 годин внутрішньовенно. Теофілін: доза навантаження – 9 мг/кг внутрішньо; підтримуюча доза – 4 мг/кг через 12 годин внутрішньо; безпечна терапевтична концентрація еуфіліну/теофіліну у крові становить 7 - 12 мкг/мл.Клінічні ознаки токсичної дії метилксантинів: синусова або шлуночкова тахікардія, збудження, елктролітні розлади, поліурія, кровотечі із травного каналу, судоми. Глюкокортикоїди. Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень стероїдної терапії, частково обґрунтованим може вважатися її використання лише у новонароджених дітей з критично важким легеневим захворюванням, які наприкінці раннього неонатального періоду вимагають ШВЛ з жорсткими параметрами і FiO2 > 80%. Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7 - 10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період. Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується. Токоферолу ацетат (вітамін А). Призначення вітаміну А у новонароджених дітей з дихальними розладами може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень. Показання і дозування: глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла після досягнення 75% добового об’єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).4. Киснева терапія4.1. Загальні положення Киснева терапія – збагачення вільним потоком кисню повітря, яке вдихає новонароджена дитина з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (РаО2 - 50-75 мм. рт. ст.; SpO2 - 88-94 %) у новонародженої дитини (табл. 9, Додаток 4). Потрібно забезпечити можливість цілодобового використання кисню в кожному акушерському стаціонарі. Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань (п. 4.2 Протоколу). Незалежно від методу кисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використовують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36 - 37С). Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ і/або сталі показники насичення гемоглобіну киснем SpO2 Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.4.2. Показання до призначення кисневої терапії новонародженії дитині Клінічні ознаки дихальних розладів незалежно від їх важкості і від віку новонародженої дитини (п. 2.1 Протоколу). Рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO2) 4.3. Обладнання для проведення оксигенотерапії вільним потоком кисню Системи з малим кисневим потоком (до 2 л за 1 хв) - носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії найчастіше застосовують у новонароджених дітей, які можуть дихати самостійно і мають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення васкуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого віку 32 - 34 тижні). Використовують: носові канюлі для новонароджених дітей з малою масою тіла ( 2500 г – з внутрішнім діаметром 2 мм; одноразові стерильні катетери розмірами 6-F або 8-F залежно від маси новонародженої дитини. Носові канюлі: вводять у ніздрі новонародженої дитини і фіксують їх за допомогою лейкопластиру або еластичної стрічки. Проводять зміну носових канюль згідно з рекомендацій виробника; під час заміни носових канюль можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски. Носовий катетер: уводять у носовий хід на глибину, яка дорівнює відстані від краю ніздрі до внутрішнього кута брови; перевіряють правильність введення катетера, оглядаючи ротову порожнину новонародженої дитини: якщо катетер видно у задній частині порожнини, його треба обережно підтягнути так, щоб він зник з поля зору; щодоби слід змінювати місцеположення катетера (інший носовий хід); катетер замінюють на інший (стерильний) 1 раз на добу; під час заміни носового катетеру можливо проводити оксигенотерапію за допомогою кисневої маски. Системи з великим потоком (> 3 - 5 л за 1 хв) – кисневі намети. Кисневі (лицеві) намети є найпоширенішою системою з великим потоком, які часто застосовують в якості початкового лікувального втручання у гострому періоді захворювання, що супроводжується виникненням помірних або важких дихальних розладів. Одним з варіантів застосування кисневого намету можна вважати подавання кисню безпосередньо в інкубатор. Максимальна концентрація кисню у повітрі інкубатора, якої можна досягнута за таких умов, становить 40 %. Лицеві маски. Лицеві маски можна застосовувати з різними величинами кисневого потоку. Використання цього обладнання не має переваг порівняно з іншими методами. Можуть застосовуватись короткочасно. Основні відмінності між найпоширенішими методами кисневої терапії, які застосовують у новонароджених дітей, представлені в табл. 4. Таблиця 4^ Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей ^ Вид обладнання Переваги Недоліки Носові канюлі/ катетер Швидкість потоку - 0,25-2,0 л/хв Відсутня можливість вимірювання FiO2 – необхідне обладнання для контролю Можливість тривалого застосування Необхідні спеціальні назальні канюлі Можливі коливання FiO2 0,21-0,5 Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші Необмежена можливість спостереження і годування дитини Кисневий намет* Швидкість потоку > 3 л/хв Обмежена можливість спостереження і годування дитини Можливі коливання FiO2 0,21-0,9 Можливі перевитрати кисню Можливість точного вимірювання FiO2 Можливість зволоження і зігрівання дихальної суміші *- рекомендується також для новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії ( Обладнання для проведення кисневої терапії вільним потоком кисню має бути перевіреним і готовим до негайного використання.4.4. Моніторинг стану новонародженої дитини під час кисневої терапії (Додаток 4) Загальні положення. Після призначення кисневої терапії слід контролювати дійсний вміст кисню у дихальній суміші (FiO2), а також фактичну оксигенацію крові пацієнта (за результатами визначення SpO2 і/або РаО2). Усім новонародженим дітям, які додатково отримують кисень, потрібно проводити безперервний моніторинг показника FiO2, використовуючи кисневий монітор, а також рівня SpO2 за допомогою пульсоксиметрії, періодично (не рідше, ніж кожні 3 години) зазначаючи відповідні показники у медичній документації (лист-форма спостереження). За умови нестабільного стану новонародженої дитини результати моніторингу треба записувати частіше (п. 3.3 Протоколу). Частота і тип моніторингу (лише SpO2 чи газовий склад крові з кислотно-лужним станом [КЛС]) визначаються причиною і важкістю захворювання, а також гестаційним віком дитини при народженні. На додаток до безперервної пульсоксиметрії у новонароджених дітей, які потребують лікування з використанням високих концентрацій кисню (FiO2 > 60 %), методики СДППТ або ШВЛ на тлі прогресивного зростання важкості дихальних розладів, потрібно не рідше 2 разів на добу оцінювати газовий склад і КЛС артеріальної або капілярної крові, зазначаючи отримані результати у медичній документації. Особливе значення проведення такого моніторингу має для передчасно народжених дітей з дуже малою масою. Якісне проведення безперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень газового складу крові новонародженої дитини. За відсутності можливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на важкість дихальних розладів і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових оболонок і губ). На підставі цих даних не можна диференціювати нормальний і підвищений вміст кисню у крові новонародженої дитини. Якщо в акушерському стаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний моніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженої дитини, слід якомога скоріше забезпечити його переведення у регіональне відділення інтенсивної терапії.4.5. Відміна кисневої терапії Кисневу терапію слід припинити, як тільки дихальні розлади клінічно більше не виявлятимуться і (або) ж показник SpO2 стало перевищуватиме 90-92 %, незважаючи на використання мінімальної концентрації (потоку) додаткового кисню. Після відміни кисневої терапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв, звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Результати слід записувати в медичній документації (лист-форма спостереження). Якщо язик і губи новонародженої дитини залишаються рожевими і/або SpO2 > 90 %, кисневу терапію не відновлюють й оцінюють наявність центрального ціанозу через кожні 15 хв протягом наступної години. Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз з’являється знову або SpO2 ^ 5. Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ)5.1. Загальні положення Методика самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє створити і підтримати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, забезпечуючи їх прохідність, запобігаючи спаданню альвеол і поліпшуючи альвеолярну оксигенацію. Своєчасне використання сучасних систем СДППТ дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ), а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії [A]. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СДППТ порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але й смертність [A]. Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації. Застосування методики СДППТ забезпечує: поліпшення оксигенації (підвищення SpO2 іРаО2, зменшення ціанозу); зменшення задишки і рефракцій; ліквідацію або зменшення кількості апное; нормалізацію частоти серцевих скорочень. Оскільки принцип методики СДППТ полягає у використанні позитивного ефекту утруднення власного видиху дитини, призначення седативних препаратів є небезпечним і вимагає особливої обережності.5.2. Основні показання до застосування методики СДППТ Підсилена робота дихання внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО): тахіпное (> 60 за 1 хв), за рахунок якого новонароджена дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху; втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО; стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних шляхах. Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії. Дихальна підтримка після екстубації трахеї. Апное недоношених. Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.5.3. Основні протипоказання до застосування методики СДППТ як початкового методу дихальної підтримки Наявність показань до інтубації і ШВЛ: відсутність самостійного дихання; нездатність новонародженого підтримати SpO2 > 88 % або РаО2 > 50 мм рт. ст., незважаючи на FiO2 > 60 %; РаCО2 > 60 мм рт. ст. і рН Аномалії верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, “вовча” паща, трахео-езофагальна нориця тощо). Діафрагмальна грижа. Синдроми витоку повітря. Природжені вади серця зі зменшеним легеневим кровотоком (тетрада Фалло, стеноз легеневої артерії). Значні порушення гем