Додаток 3 Банк ______________________________________________________________ (назва) ЗАЯВА-ПРЕТЕНЗІЯ КАРТОДЕРЖАТЕЛЯ ПІБ / № картки (перші 6 та останні 4 цифри номера) ^ ДАТА ОПЕРАЦІЇ СУМА ОПЕРАЦІЇ/ АДРЕСА НАЗВА ПІДПРИЄМСТВА, ДЕ ЗДІЙСНЮВАЛАСЬ ОПЕРАЦІЯ Я хочу підтвердити, що, незважаючи на наявність на підприємстві, де здійснювалась розрахункова операція, реєстратора розрахункових операцій, підприємство не забезпечило мені можливість здійснення розрахунків за продані товари (послуги) із застосуванням платіжної картки (спеціального платіжного засобу). Зазначеним підприємством порушені мої права користувача платіжної картки, а також порушені правила торгівлі, порядок проведення розрахунків та вимоги статтей 155, 155-1 КУпАП, Постанов КМУ № 833 від 15 червня 2006 р. «Про затвердження Порядку провадження торговельної діяльності та правил торговельного обслуговування на ринку споживчих товарів», № 878 від 29 вересня 2010р. «Про здійснення розрахунків за продані товари (надані послуги) з використанням спеціальних платіжних засобів» та п.14.7. Закону України «Про платіжні системи та переказ коштів в Україні». ^ Зазначене адміністративне правопорушення відбулося на підприємстві за наступних обставин: o відсутності платіжного терміналу; o платіжний термінал вийшов з ладу; o без пояснення причин мені відмовили в можливості розрахуватися платіжною карткою; o ooo ^ Додаткова інформація Я зробив(ла) запис про вищезазначену ситуацію в Книгу відгуків та пропозицій. Додаю копію запису. Я був(ла) вимушений розрахувався за цю послугу (товар) іншими засобами платежу. Додаю копію документ про оплату готівкою.Я не зміг (ла) розрахувався за цю послугу (товар) іншими засобами платежу завдяки відсутності відповідної суми готівки. o Інша інформація _______________________________________________________________________________________ Прошу банк розглянути цю заяву та для забезпечення моїх прав на користування платіжною карткою, передбачених діючим законодавством та Договором, укладеним мною з банком (__)_(__)_(______)__ за №____________, звернутися до територіального управління (ТУ) у справах захисту прав споживачів Держспоживстандарту України, територіальних органів податкової міліції ДПА України із Заявою про здійснення позапланової перевірки суб’єкта господарювання для припинення порушень законодавства та відновлення мого права на розрахунки із застосуванням платіжної картки. ^ Я проінформований, що термін та процедури опрацювання моєї Заяви та Заяви банка визначається Законом України „Про звернення громадян ”. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ Контактна інформація (адреса, тел., факс, e-mail)/ ________________Підпис / ___________________Дата /