«Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию рф»

На правах рукописи КОНОВАЛОВА Ольга СтаниславовнаКРИТЕРИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИЕЙ14.01.07 – глазные болезниАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМосква – 2011Работа выполнена на кафедре офтальмологии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Кашуба Э.А).^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессорПанова Ирина ЕвгеньевнаОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессорТарутта Елена Петровнадоктор медицинских наук, профессорРябцева Алла АлексеевнаВедущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава».Защита состоится «8» февраля 2011г. в « 14 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (по адресу: 105062 г. Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (по адресу: 105062 г. Москва, Садовая-Черногрязская ул., 14/19).Автореферат разослан « » декабря 2010 г.Ученый секретарьдиссертационного совета, доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность исследования Ювенильная глаукома – инвалидизирующее заболевание органа зрения у лиц молодого возраста, ключевым звеном патогенеза которого является трабекулопатия и/или гониодисгенез. Особенно тяжелые последствия имеет ювенильная глаукома (ЮГ), протекающая на фоне прогрессирующей миопии (ПМ), когда во втором десятилетии жизни её первые клинические проявления и повышение внутриглазного давления могут быть вовремя не замечены «под маской» прогрессирующей миопии, что способствует ускоренной инвалидизации пациентов. Миопия на территории Российской Федерации занимает лидирующее место (до 80%) среди аномалий рефракции у детей (Нероев В.В., 2004). Доля прогрессирующей и осложненной миопии увеличилась от 0,5 на 10000 населения в 1980 году до 0,6 в 2000 году (Либман Е.С.,Шахова Н.В., Вервельская В.М., 2001), более чем у 10-12% лиц с близорукостью ее степень составляет выше 6,0 дптр. (Тарутта Е.П и соавт., 2009). В настоящее время миопия рассматривается как фактор, способствующий появлению глаукомы. Дисгенетический тип (ВГД – более 21 мм. рт. ст.) составляет 2 – 4% случаев в структуре ПМ (В.И. Лапочкин,2002) и реализуется в последующем в ЮГ. В связи с тем, что диагностика ювенильной глаукомы сложна, необходим поиск маркёров раннего выявления глаукомы в миопических глазах. ^ Цель исследования Научно обосновать критерии раннего выявления ювенильной глаукомы у детей с прогрессирующей миопией на основе изучения клинико-инструментальных и молекулярно-биологических взаимосвязей. ^ Задачи исследования 1. Провести анализ офтальмологического статуса и результатов клинико-инструментальных исследований у детей с прогрессирующей миопией. Провести многофакторный анализ факторов риска для раннего выявления ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии. 3. Разработать алгоритм выявления ювенильной глаукомы у детей с прогрессирующей миопией на этапе первичного обращения за офтальмологической помощью. 4. Провести информационно- компьютерную реконструкцию и анализ ассоциативных сетей, представляющих молекулярно-биологические взаимосвязи, ассоциированные с миопией и открытоугольной глаукомой.^ Новизна исследования Впервые, с помощью комплексного клинико – инструментального исследования у детей изучены критерии раннего выявления ЮГ на фоне ПМ. Разработаны и внедрены алгоритм диагностики и прогностическая таблица для выявления ЮГ на фоне ПМ на этапе первичного обращения детей за офтальмологической помощью. Впервые, для расширения списка генов человека и молекулярно-генетических путей, ассоциированных с миопией и открытоугольной глаукомой (ОУГ), проведено комплексное информационно – компьютерное исследование с применением 2 компьютерных систем - HuGE Navigator (Yu et al., 2008) и ANDCell. В результате исследования выявлено 4 гена, ассоциированные с миопией и ОУГ - YOC, OPTC, TGFB1, MTHFR, которые можно рассматривать как гены - кандидаты для генотипирования совместного развития миопии и глаукомы или экспрессионного профилирования; прослежено 2 регуляторных пути, ассоциированных одновременно с миопией и ОУГ. ^ Практическая значимость Результаты исследования позволяют оптимизировать раннее выявление ЮГ у детей с ПМ на основе использования выявленных критериев, объединенных в прогностическую таблицу. Таблицу рекомендуется использовать как на этапе первичного обращения пациента для выявления группы риска по ЮГ среди пациентов с ПМ, так и при динамическом обследовании не менее 2 раз в году пациентов с зафиксированными подъёмами внутриглазного давления (ВГД), компенсация которого в процессе наблюдения сопровождалась увеличением переднезаднего размера глаза. Данные, полученные с помощью информационно – компьютерных методов, могут служить основой для проведения экспериментальных исследований с целью выявления реального вклада мутаций выявленных генов в патогенез миопии и ОУГ. Кроме того, полученные результаты могут быть использованы в последующем для создания микрочипов, позволяющих проводить массовый анализ экспрессионных профилей определенных тканей в норме и при патологии.^ Положения, выносимые на защиту 1. Риск предрасположенности к развитию ЮГ на фоне ПМ обусловлен 16 взаимоотягощающими критериями, выявленными на основе многофакторной модели по результатам анализа офтальмологического статуса и клинико-инструментальных исследований пациентов. В 3,8% случаев из 656 пациентов с ПМ, с помощью разработанного нами алгоритма обследования и прогностических таблиц, выявлена ЮГ на ранних стадиях заболевания. Между ОУГ и миопией существуют выявленные помощью информационно – биологических методов исследования связи: -21 молекулярно-генетический путь, нарушения в которых могут приводить к совместному возникновению двух заболеваний; 4 ассоциированных с миопией и ОУГ гена, - YOC, OPTC, TGFB1, и MTHFR; 2 ассоциированных регуляторных пути: четкий путь через белок PAX6, ген OLFM3, его белковый продукт NOE3 и белок MYOC и путь с нечетко определенным типом и направлением взаимодействий через белок PAX6, ядерный транспортер импортин 13 (IPO13) , транскрипционные факторы GCR и SMAD и белок MYOC.^ Практическая реализация результатов Данные исследования в виде алгоритма выявления ЮГ на фоне ПМ и «прогностической таблицы» внедрены в работу детского поликлинического и стационарного отделений Курганского госпиталя ветеранов войн, Городского центра коррекции зрения ЗАО «Газпром – оптика» г. Тюмени. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и научно - исследовательской работе кафедры офтальмологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава).^ Апробация работы Результаты работы изложены на межрегиональной конференции «Проблемы глаукомы» (г. Тюмень, 2006г), на симпозиуме «Человек и лекарство Урал 2007» (г. Тюмень, 15 ноября 2007г.), на глаукомном форуме, Турция (г. Кемер, 2008г.); на Областной офтальмологической конференции (г. Тюмень, 2007г.); на Российской офтальмологической конференции (Москва, 2008г.); на 16 Научно практической конференции офтальмологов (г. Екатеринбург 2008г.); на международной конференции по генетике (г. Новосибирск, 2008г.). Апробация диссертации состоялась 13 мая 2010 года на заседании проблемной комиссии «Современные проблемы диагностики и профилактики внутренних заболеваний» в ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.Публикации По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 3 в рекомендованном ВАК журналах. Диссертационная работа выполнена под патронажем Департамента по науке Тюменской области – автор является победителем конкурса на соискание гранта в 2007 -2008 гг. – «Генетические аспекты тяжелой офтальмологической патологии населения Тюменской области».^ Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 166 стр. машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 356 источников, из них 205 отечественных и 60 зарубежных авторов.^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯХарактеристика клинического материала Программа научного поиска была осуществлена на базе Тюменского областного офтальмологического диспансера и Тюменского филиала ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза». Критериями включения в исследование являлись: прогрессирующий характер течения миопии, усиление миопической рефракции за предыдущий год на 1,0Д., отсутствие эффекта от проводимой диспансеризации по месту жительства. Критериями исключения являлись: органическая патология ЦНС, психические заболевания, сопутствующая миопии патология органа зрения: - наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаза (коньюктивитов, склеритов, кератитов, увеитов и др.), наличие в анамнезе повреждения органа зрения, наследственных и дегенеративных заболеваний органа зрения, недоношенность любого срока. При наличии сопутствующей миопии общесоматической и другой патологии пациенты представляли заключения врачей – специалистов соответствующего профиля. Работа основана на анализе результатов клинико-инструментального исследования 1200 пациентов в возрасте 3 -17 лет с прогрессирующей миопией в течение 7 лет. Из группы наблюдения 1200 пациентов у 656 диагностировано усиление миопической рефракции на 1,0 Д. в год. В процессе исследования из 656 пациентов группы наблюдения выделилось 2 подгруппы – 531 пациент с ПМ без зафиксированного подъёма ВГД и 125 пациентов с зафиксированным подъёмом ВГД, 25 пациентам данной группы был выставлен диагноз ЮГ. В данной группе осуществлялся поиск ранних маркёров и критериев риска развития ЮГ на фоне ПМ. Дальнейшее исследование происходило в 2 группах: пациенты с диагнозом ЮГ на фоне ПМ (основная группа) и пациенты с ПМ без зафиксированных нами подъёмов ВГД (группа контроля). Перечень клинико-инструментальных методов исследования пациентов на данном этапе представлен в дизайне исследования (Рис.1). Рис. 1. Дизайн исследованияМетоды статистического анализа Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Рentium IV, при помощи программ PHStat2 version 2.5 и StatPlusV25 с использованием программы Microsoft Excel – 2007. Использованы параметрические, непараметрические, регрессионный, корреляционный и альтернативный методы. Многофакторный анализ проведён по методу Гублера Е.В. (1970;1973). Определялся индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящий от всего комплекса факторов риска с учётом каждого из них. Прогноз вероятности формирования ЮГ на фоне ПМ проводился модифицированным вероятностным методом Байеса – нормирования интенсивных показателей (Е.Н. Шиган, 1973; 1986). Определялись прогностические коэффициенты для каждого действующего фактора, с подразделением на диапазоны. На основании расчётов сформирована «информационная матрица» - прогностическая таблица с перечнем факторов и их диапазонов и вычислены соответствующие прогностические коэффициенты в баллах. Использовалась интегральная оценочная шкала, в которой представлены суммы минимальных и максимальных значений индексов - (P max-P min) ко всем факторам. Анализ генных взаимодействий миопии и ОУГ и поиск генов-кандидатов с наибольшей вероятностью связанных с ними проводился с помощью информационно-компьютерных методов. Проведен поэтапный последовательный поиск информации по мировым информационным ресурсам PubMed, OMIM, dbSNP и анализ полученных результатов с использованием компьютерных систем HuGe Navigator и Associative Network Discovery in Cell (ANDCell ) - рисунок 2. PubMed,OMIM,dbSNP-Поиск научных публикаций по теме взаимосвязи ген – заболевание; -Оценка объемов информации HuGE Navigator, Модуль Gene Prospector-Поиск ассоциаций ген – заболеваниПоиск общих генов, ассоциированных с двумя заболеваниями AndCell-Поиск ассоциаций ген – заболевание;-Поиск молекулярно-генетических путей, соединяющих два заболеванияРис. 2. Этапы исследования и компьютерные системы, использованные в работе. Данный этап работы проведён в НИИ цитологии и генетики СОРАН, г. Новосибирск. С помощью модуля "Gene Prospector" системы HuGe Navigator получен список генов, ассоциированных с миопией и ОУГ, и осуществлена сортировка, ранжирование и демонстрация сведений о генах (Yu et al., 2008б). Учитывались результаты исследования генетических ассоциаций (GAS) и полногеномных ассоциативных исследований. С помощью системы HuGE Navigator осуществлена привязка генов, ассоциированных с миопией и ОУГ, к определенной регуляторной генной сети, метаболическому или сигнальному пути, в соответствии с картами путей, представленных в информационной системе KEGG (Kanehisa et al., 2002). Определены пути, через которые гены, ассоциированные с данными заболеваниям, могут участвовать в их патогенезе. С помощью компьютерной системы (ANDCell) - Associative Network Discovery in Cell (Деменков и др. 2008) проведена экстракция фактов и знаний о взаимосвязях между белками, генами, метаболитами, микроРНК, клеточными компонентами, молекулярными процессами и их ассоциациях с заболеваниями. Информация экстрагировалась с помощью методов компьютерного лингвистического анализа текстов (методы text-mining), что позволило выявить ассоциации не только между парами объектов типа "БОЛЕЗНЬ-ГЕН", но также и "ГЕН-ГЕН" "ГЕН-БЕЛОК" "БЕЛОК-БЕЛОК" "БЕЛОК-МЕТАБОЛИТ" и т.д., выстраивая длинные ассоциативные цепочки, соединяющие различные патологии. В качестве источника научных публикаций использовались более 5 млн. фактов из баз данных PubMed, SWISS-Prot, Entrez Gene, PubChem, Intact, OMIM, Gene Ontology, PharmGKB и др. Визуализация ассоциативных сетей осуществлялась с помощью программы ANDVisio. ^ Результаты исследования. При исследовании общей группы пациентов (656) найдены 42 клинических признака с градациям (названные нами критериями), среди которых выделены 27 наиболее значимых. При сопоставлении данных критериев у 25 пациентов основной группы и у 100 пациентов контрольной группы выявлены существенные различия между ними, так как отдельные критерии оказывают влияние разной степени на развитие ЮГ и имеют разную частоту встречаемости. Выявление различий между критериями в сопоставляемых группах позволило определить ситуацию комплексности в их воздействии, имеющую статистическую достоверность в формировании ЮГ. В основной группе больше лиц с высокой степенью миопии и наличием в антенатальном анамнезе гестоза второго периода беременности, чем в группе контроля (χ² = 7,8, p (1,0%; ² = 33,3; р ^ Многофакторная модель развития ювенильной глаукомы В результате анализа отдельных критериев, проведенного в основной группе и в группе контроля, отобраны наиболее важные из них, определенные нами как критерии риска с точки зрения возможного влияния на развитие ЮГ. Из них 16, выбранные по критерию согласия и наиболее информативные, легли в основу прогностической таблицы. С помощью модифицированного вероятностного метода Байеса (метод нормирования интенсивных показателей, Е.Н. Шиган, 1973, 1986) определены прогностические коэффициенты для каждого действующего критерия и интегральная оценка влияния совокупности критериев на прогноз вероятности развития заболевания. Для этого выявленный нами набор из 16 наиболее существенных критериев риска с 57 градациями явился основой «информационной матрицы» индивидуального поиска этих критериев у каждого обследованного. С помощью «процедуры распознавания» выявлены типичные сочетания критериев, характеризующих пациентов ЮГ на фоне ПМ и пациентов с ПМ без зафиксированных нами подъемов ВГД. Полученные данные легли в основу прогностической таблицы, содержащей градации критериев и соответствующие им дискриминантные индексы, рассчитанные на основе анализа основной и контрольной групп (Таблица 1). Таблица 1Прогностическая таблица для оценки риска и предрасположенности к развитию ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии(на основе многофакторной модели) №№ Наименование критерия, прогностический коэффициент и его градация №№ Наименование критерия, прогностический коэффициент и его градация ^ 1. Сопутствующая офтальмологическая патология-Мегалокорнеа 0-слабость аккомодации +6-ХРД +6-амблиопия -3-гетерофория +6-слабость конвергенции -9-спазм аккомодации -4-патологии нет -52. Анамнез -анемия беременных -9-гестоз 1 периода беременности -7-гестоз 2 периода беременности +15-преждевременные роды -5-скоротечные роды -5^ 3. Сопутствующие соматические заболевания-болезни органов пищеварения -7-вегето-сосудистая дистония +4-заболевания опорно-двигательного аппарата +5-наличие последствий негрубой натальной травмы позвоночника -2 -соматически здоров -6^ 4. Экскавация диска зрительного нерва-патологическая +20 - физиологическая -145. Соотношение калибра сосудов сетчатки-2:3 -7-1:3 +19^ 6. Стекловидное тело-деструкция +17-прозрачное -37. Миопия-высокой степени +11-средней степени -4-слабой степени -38. Периметрия-наличие ед. скотом +19-норма -6 9. Данные авторефрактреметрии-sph до -3,0 -5-sph от -3,25 до -6,0 -3-sph от -6,25 до -9,0 +7свыше -sph -9,25 +7^ 10. Данные зхобиометрии (ПЗО)-22-23 мм -5-24-25 мм -2-26-27 мм +9-28-29 мм +1311. (Ро) -13-16 мм.рт.ст -3-17-20 мм.рт.ст -2-21-25 мм.рт.ст +16^ 12. Тонометрия по Маклакову -17-20 мм.рт.ст -11-21-24 мм.рт.ст +9-25-29 мм.рт.ст +1713. Резервы аккомодации-0-3 +1-4-6 -914.Тонография, коэффициент легкости оттока «С» -0.11-0.12 +18-0.13-0.14 -2-0.15-0.16 -1015. Диаметр роговицы-11.0-12.0 -3-12.1-12.6 +17^ 16. Состояние угла передней камеры-открыт, без патологии -7-открыт, выражена гребенчатая связка +16 -открыт, остатки мезодермальной ткани +16 -открыт, переднее положение шлеммова канала -8-открыт, слабо выражена гребенчатая связка -8 -открыт, слабое развитие склеральной шпоры -7 ^ Сумма балов Обследованные пациенты с помощью оценочной таблицы могут разделиться на 3 группы, представленные в таблице 2.^ Таблица 2Группы наблюдения на основе предполагаемого прогноза Сумма балов Группа наблюдения Предполагаемый прогноз от - 115 до - 4от - 3 до + 108от +109 до +220 1 группа 2 группа3 группа благоприятный сомнительныйнеблагоприятный ^ Выявление групп риска ювенильной глаукомы Результаты исследования позволяют выявить пациентов с подозрением на ЮГ на ранней стадии, через поэтапное выделение «группы риска». На первом этапе, во время первичного обращения к врачу офтальмологу детей с ПМ, должны быть оценены критерии риска и их значения с помощью прогностической таблицы (время заполнения составляет 3 - 4 минуты). На втором этапе, пациенты с величиной порогового коэффициента выше контрольного, подвергаются более углубленному дополнительному обследованию в специализированных консультативно-диагностических центрах. После обследования и уточнения диагноза пациент вводится в состав соответствующей диспансерной группы. Выявление достаточно большой группы пациентов с ЮГ в процессе наблюдения за 656 больными с ПМ заставило нас обратиться к компьютерным мировым базам данных для поиска информации по теме исследования: ПМ и глаукома. Результаты поиска вылились в следующий раздел исследования.Реконструкция и анализ ассоциативных сетей, представляющих молекулярно-генетические взаимосвязи между белками, генами, метаболитами и молекулярными процессами, ассоциированными с миопией и открытоугольной глаукомойПоиск научных публикаций осуществлялся в базе данных PubMed. В результате поиска созданы выборки рефератов статей по теме исследования: - миопия – 13754, ОУГ - 10287 рефератов, содержащих информацию о миопии и ОУГ и описания ассоциации мутаций и полиморфизмов ряда генов. С помощью модуля "Gene Prospector" системы HuGE Navigator создан список генов, ассоциированных с миопией и ОУГ, ранжированных в соответствии с величиной коэффициента не менее 0.018. Список состоит из 44 генов, ассоциированных с заболеванием миопия ("myopia") - (колебания величины коэффициента 0.545-0.223) и 81 гена - (колебания величины коэффициента 2.375 - 0.018), ассоциированных с ОУГ ("open angle glaucoma"). При сравнении списков генов, потенциально ассоциированных с миопией и ОУГ, выявлены 4 гена, общих для двух заболеваний - MYOC, OPTC, TGFB1, и MTHFR. Возможно, что эти общие (синтропные) гены могут отвечать за общие звенья патогенеза миопии и глаукомы. С помощью модуля "Gene Prospector" системы HuGE Navigator проведён поиск общих для миопии и ОУГ молекулярно- биологических (МБ) путей, в которые могут быть вовлечены выявленные нами гены. Выявлено 36 МБ путей и генов, ассоциированных с миопией и 73 МБ путей и генов, ассоциированных с ОУГ. Сравнение списков МБ путей, в которых задействованы гены, ассоциированные с миопией и глаукомой, выявили, что 21 из этих путей встречаются в списках обоих заболеваний и в пяти из них обнаружены гены, ассоциированные как с миопией, так и с глаукомой. ( Таблица 3). ^ Таблица 3Молекулярно-биологические пути и гены, участвующие в них, ассоциированные с глаукомой и миопией. Пути Гены, ассоциированные ПОУГ Гены, ассоциированные с миопией Взаимодействие цитокиновых рецепторов IL1A IL1B ^ TGFB1 TNF TNFRSF1A HGF MET TGFB1 TGFB2 TNFRSF13B 2. Марк киназный каскад HSPA1A HSPA1L IL1A IL1B TGFB1 TNF TNFRSF1A TP53 BDNF FGF2 TGFB1 TGFB2 3. Метаболизм метана MTHFR MTHFR 4. Перенос одноуглеродных групп фолатом MTHFR MTHFR 5. Путь передачи сигнала TGF-beta PITX2 TGFB1 TNF DCN TGFB1 TGFB2 Для части из этих генов показана высокая степень достоверности ассоциации с патологией для других степень достоверности ниже, однако все они могут рассматриваться как гены-кандидаты для генотиирования этих заболеваний. С помощью компьютерной системы ANDCell проведена автоматическая экстракция фактов и знаний о взаимосвязях между белками, генами, метаболитами, клеточными компонентами, молекулярными процессами и их ассоциациях с "ОУГ" и «миопией» и реконструкция ассоциативных сетей. Выявлено 63 ассоциации миопии с белками, 15 с генами, 5 с клеточными структурами. В большом количестве публикаций описаны ассоциации генов HGF и PAX 6 с миопией. Ген HGF кодирует один из полифункциональных цитокинов - фактор роста гепатоцитов. Белок HGF секретируется мезенхимальными клетками и действует на клетки эпителиального происхождения как мультифункциональный цитокин, регулируя их рост, подвижность и морфогенез, активируя тирозинкиназный каскад после связывания со своим рецептором. Белок HGF и его рецептор играют важную роль во множестве физиологических и патологических процессов, протекающих в тканях глаза. В гене HGF выявлен ряд полиморфизмов, ассоциированных с риском миопии высоких степеней в китайской и умеренно в европейской популяциях. (Han et al., 2006; Yanovitch et al., 2009). Ген PAX6 кодирует транскрипционный фактор PAX6, важный для развития глаза, носа, а также центральной нервной системы и поджелудочной железы. Полиморфизмы и мутации гена PAX6 ассоциированы с большим количеством патологий глаза, в том числе и с предрасположенностью к миопии (Hewitt et al., 2007; Tsai et al., 2008; Ng et al., 2009). Кроме того, в этой сети присутствуют гены MYOC, TGF1B, TGIF, ассоциация с миопией которых показана в ряде исследованиий. (Zha et al., 2009; Tang et al., 2007; Pertile et al., 2008). Выявлено 74 ассоциации первичной ОУГ с различными белками и белковыми комплексами, метаболитами, клеточными компонентами, молекулярными процессами, 15 ассоциаций с генами и 5 – с клеточными компонентами. Наиболее изучен ген MYOC, кодирующий миоцилин - секретируемый белок, играющий важную роль в развитии и нормальном функционировании глаза. Он экспрессируется в тканях глаза, в том числе в трабекулярной сети и цилиарном теле, осуществляющих важнейшую роль в регуляции внутриглазного давления (Kim et al., 2001; Kwon et al., 2009). В различных этнических группах выявлено более 70 мутаций гена MYOC, способствующих развитию ОУГ (Gong et al., 2004). Показана ассоциация ряда мутаций в кодирующей части гена MYOC с ОУГ. Формирование глаукомы у носителей таких мутаций зависит от факторов внешней среды, а также сочетания с мутациями в других локусах. (Gong et al., 2004). Ассоциация гена OPTN, кодирующего белок оптиневрин, экспрессируемого в клетках трабекулярной сети, с глаукомой хорошо известна. (Sarfarazi and Rezaie T., 2003) Экспрессия его увеличивается на стимулы, приводящие к повышению внутриглазного давления, такие как TNFα и дексаметазон (Vittitow and Borrás 2002). При одновременном присутствии мутаций в генах OPTN , MYOC риск возникновения глаукомы увеличивается (Funayama et al., 2004; Fan et al., 2005). В различных популяциях и этнических группах, имеется ген APOE, ассоциация которого с глаукомой описана, кодирующий аполипопротеин E. (Fan et al., 2005; Al-Dabbagh et al., 2009) , p53 (p53) (Lin et al., 2002), CYP1B1 (Kumar et al., 2007), WDR36 (Monemi et al., 2005). Менее изученные ассоциации генов и белков, имеющихся в сетях миопии и глаукомы, условно объединены нами в некоторые функциональные группы, которые также могут вносить определённый вклад в развитие и миопии, и ОУГ, хотя состав этих групп несколько отличается. Например, факторы роста (HGF, IGF2 и др.), белки и гены, задействованные в иммунном ответе (PERM, IL1B и др.), металлопротеиназы (MMP2, MMP3, MMP9), белки внеклеточного матрикса (коллагены и эластины др.), транскрипционные факторы, белки, обеспечивающие протекание апоптоза (BRCA1, TNFα и др.), и ряд других. Некоторые из генов и белков, в частности, MYOC, MMP2, TGFB1, BRCA1, SYYC, HGF обнаруживаются в обеих ассоциативных сетях и с некоторой степенью вероятности можно предположить, что нарушения их функционирования могут способствовать одновременному развитию миопии и глаукомы, и они могут рассматриваться как возможные гены-кандидаты. На основе выявленных генов и белков, ассоциированных с миопией и ОУГ, была создана реконструкция молекулярных взаимодействий, соединяющих изучаемые заболевания. Построенная сеть содержит около 200 различных белков и генов, ассоциированных с ОУГ (glaucoma) и миопией (myopia), и более чем 2000 взаимодействий между ними. С помощью фильтров, встроенных в программу ANDVisio, сеть была редуцирована таким образом, что в ней остались только самые значимые объекты и связи между ними. С помощью модуля Pathway Discovery компьютерной системы ANDCell проведён анализ регуляторных путей, ассоциированных одновременно с ОУГ и миопией. Прослежены отдельные метаболические, сигнальные и другие пути различной длины, включающие заданные объекты, объединенные связями определенного типа и направления. Один из путей ассоциаций ОУГ и миопии, возможный через белок PAX6, ген OLFM3, его белковый продукт NOE3 , а так - же белок MYOC, представлен на рис. 3. Рис.3 . Регуляторный путь ассоциации миопии и ОУГ, направленный от миопии к глаукоме. Более детально ассоциации, присутствующие в этом пути, выглядят следующим образом: [myopia - PAX6] Эта ассоциация была рассмотрена ранее.[PAX6 - OLFM3] Транскрипционный фактор PAX6 активирует транскрипцию гена OLFM3, обеспечивая увеличение его экспрессии (Grinchuk O et al., 2005).^ [OLFM3 - NOE3] активированная транскрипция гена OLFM3, повышает уровень его белкового продукта олфактомедина-3 (на схеме указан его синоним NOE3) [NOE3 - MYOC] Белки NOE3 (олфактомедин-3) и MYOC способны образовывать гетеродимерные комплексы.[MYOC - glaucoma] - ассоциация была рассмотрена ранее. Подробное описание ассоциаций, присутствующих в этом пути, представлено в диссертации. Путь с нечетко определенным направлением и типом взаимодействий, объединяющий миопию и глаукому через белки PAX6 и MYOC с добавлением ряда других белков, представлен на рис. 4. Рис. 4. Молекулярно-генетические пути, ассоциированные с ОУГ и миопией с нечетко определенным типом и направлением взаимодействий. [myopia - PAX6] Эта ассоциация была рассмотрена ранее.[PAX6 - IPO13] Транспорт в ядро транскрипционного фактора Pax6 обеспечивает ядерный транспортер импортин 13 (IPO13).[IPO13 - GCR] Ядерный транспортер импортин 13 (IPO13) обеспечивает транспорт в ядро транскрипционного фактора GCR.[GCR - IPO13] GCR усиливает экспрессию IPO13^ [GCR - MYOC] GCR усиливает экспрессию MYOC[GCR - SMAD] GCR подавляет активность транскрипционного фактора SMAD[SMAD - PAX6] SMAD подавляет активность транскрипционного фактора PAX6[MYOC - glaucoma] Эта ассоциация была рассмотрена ранее.ВЫВОДЫ 1. Проведен анализ офтальмологического статуса и результатов клинико - инструментальных исследований 656 пациентов с прогрессирующей миопией, в результате которого были выявлены три группы пациентов: группа без зафиксированного нами подъема ВГД - 531 пациент (80,9%), группа с зафиксированным нами подъемом ВГД - 100 пациентов (15,2%) и группа с выявленной глаукомой - 25 пациентов (3,8%). 2. В результате проведенного многофакторного анализа, определяющего индивидуальный риск развития заболевания, выявлен комплекс из 16 критериев с разной степенью риска проявления ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии. 3. Разработан алгоритм выявления ювенильной глаукомы у детей на фоне прогрессирующей миопии на этапе первичного обращения за офтальмологической помощью, в виде прогностической таблицы, содержащей градации критериев риска. 4. Проведена реконструкция и анализ ассоциативных сетей, представляющих молекулярно-биологические взаимосвязи, ассоциированные с миопией и открытоугольной глаукомой, и информационно – генетический поиск взаимодействия белков и генов в процессе развития первичной ОУГ и миопии. В результате поиска выявлено 4 гена (MYOC, OPTC, TGFB1, и MTHFR), ассоциированных с обеими патологиями. Определены два молекулярно-генетических пути через белки (РАХб и MYOC), ассоциированные одновременно с первичной ОУГ и миопией.^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ К вопросу об изучении общего состояния организма и близорукости у школьников / О.С. Коновалова, Е.М. Починок // Избранные вопросы офтальмологии. Сб.научн. трудов межрегион. научно-практич. конф. посв. 60-летию Тюменск. обл. – 2004. – С. 102-106. Состояние основных зрительных функций у детей раннего школьного возраста при различных степенях миопии / Е.В. Фомина, О.С. Коновалова, Е.Ю. Гордеев // Избранные вопросы офтальмологии. Сб.научн. трудов межрегион. Научно-практич. конф. посв. 60-летию Тюменск. обл. – 2004. – С. 157-160. Клинико-статистическая характеристика пациентов младшего школьного возраста с диагнозом миопия / Е.В. Фомина, Е.Ю. Гордеев, О.С. Коновалова // «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов»: Сб. мате