На правах рукописиКАРАСАЕВАЛюдмила АлексеевнаНАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ, ПРАВОВЫХ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ОСНОВ СИСТЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.02.06 – медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитацияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукСанкт-Петербург 2010Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства» и ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации имени Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства».^ Научные консультанты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславовичдоктор медицинских наук Мурзина Татьяна Феоктистовна^ Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Ивановичдоктор медицинских наук, профессор ^ Филатов Владимир Николаевичдоктор медицинских наук, профессор Чикинова Лариса НиколаевнаВедущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «27» января 2011г. в ___час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47. Автореферат разослан «_____»______________2010г.Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор Воробьева Лидия Васильевна ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы. Пристальное внимание государства к проблемам инвалидов связано с показателями роста инвалидизации населения в последнее десятилетие. Так, ежегодно, в среднем, на 8,0-9,0% увеличивается общий контингент инвалидов и, если в 1997г. инвалидов в населении было 7,9 млн. человек, то в 2010г. их число увеличилось до 13,1 млн. человек. По данным Федерального бюро медико-социальной экспертизы, при неблагоприятных социально-экономических условиях общий контингент инвалидов к 2015г. может увеличиться до 24,1 млн. человек (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Пугиев Л.И., Мельник Н.В., 2008). Тревожащим фактором является то, что увеличивается уровень как общей, так и первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста, наблюдается превалирование «тяжелых» - I и II групп инвалидности. Среди трудоспособного населения уровень общей инвалидности увеличился с 248,2 в 1997 г., до 311,5 в 2005 г. на 10 тыс. (Лунев В.П., 2006, 2007; Пугиев Л.И., 2008). В настоящее время удельный вес инвалидов трудоспособного возраста в общем контингенте инвалидов составляет от 35,0 до 45,0%, а в структуре инвалидности до 70,0% занимают инвалиды I и II групп (Лунев В.П., 2007; Гришина Л.П., Пугиев Л.И., 2008; Захарченко Ю.И., 2008; Иксанов Х.В., 2009). Вместе с этим, трудовая занятость инвалидов в России и разных ее регионах составляет всего от 9,0% до 15,0% (Колесникова О.А., 2002; Старобина Е.М., 2004; Сытин Л.В., 2006 и др.). По данным Пенсионного фонда на 01.01.2008г., в России доля работающих инвалидов составила всего 14,7% (Шестаков В.П., Свинцов А.А., 2008). Для 40,0% инвалидов пенсия по инвалидности является единственным источником к существованию. Масштабные социальные потери государства из-за инвалидизации и низкой занятости лиц трудоспособного возраста обуславливают снижение трудового потенциала страны, что обуславливает важность решения проблемы профессиональной реабилитации и трудоустройства инвалидов. При этом многие вопросы в этом разделе реабилитации в современных социально-экономических условиях до сих пор остаются нерешенными (Коробов М.В., 2008). До настоящего времени до конца не разработаны механизмы современного нормативного правового и методологического обеспечения профессиональной реабилитации, не определены организационно-управленческие механизмы ее функционирования, не разработаны и не внедрены инновационные модели трудовой деятельности инвалидов. В системе профессиональной реабилитации инвалидов отсутствуют научно обоснованные критерии оценки реабилитационного потенциала трудовых возможностей инвалидов и модель реабилитации с целью включения инвалидов в труд и занятость. Безусловно, проблема относится к разряду сложных, и решение ее связано с изучением разных направлений: законодательного, социально-гигиенического, клинико-экспертного, организационно-методического. Совершенно очевидно, что проблему изучения и определения путей совершенствования системы профессиональной реабилитации в современных условиях с целью ее оптимизации и дальнейшего развития можно рассматривать как общенациональную, имеющую большое народнохозяйственное значение, что определяет высокую актуальность и социальную значимость настоящей работы. ^ Цель работы – научно обосновать и разработать организационно-методические, правовые и медико-социальные основы совершенствования системы профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации в современных социально-экономических условиях. ^ Задачи исследования: - изучить организационные особенности и причины первичной инвалидизации среди взрослого (в том числе трудоспособного) населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга; - определить потребность инвалидов в мероприятиях профессиональной реабилитации и проанализировать организационно-экспертную деятельность учреждений медико-социальной экспертизы; - оценить доступность, своевременность и качество профессиональной реабилитации инвалидов; - проанализировать эффективность деятельности службы занятости населения по профессиональной реабилитации и трудоустройству инвалидов; - обосновать и разработать клинико-экспертные и социально-психологические показатели и алгоритм реабилитационных мероприятий в процессе восстановления трудоспособности инвалидов; - разработать прогностические критерии, определяющие реабилитационный потенциал инвалидов с нарушением статодинамической функции; - провести организационный эксперимент и оценить эффективность действующей модели профессиональной реабилитации в условиях специализированного реабилитационного отделения; - разработать концептуальное обоснование внедрения инновационных технологий в систему профессиональной реабилитации и трудоустройства инвалидов; - представить научное обоснование системы организационно-методических, правовых и медико-социальных мероприятий по совершенствованию профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации.^ Научная новизна исследования. Впервые разработаны концептуальные подходы к внедрению инновационных технологий в систему профессиональной реабилитации инвалидов. Впервые в современных социально-экономических условиях научно обоснована система методологических и организационно-методических подходов, направленных на совершенствование системы профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации. Изучена потребность инвалидов в восстановительно-реабилитационных мероприятиях и в дополнительных видах медицинской помощи. Впервые в современных условиях выявлены особенности функционирования службы занятости и системы профессиональной реабилитации инвалидов на Федеральном и региональном (по Санкт-Петербургу) уровнях. Представлена клинико-экспертная, психологическая, социальная и профессионально-трудовая оценка индивидуальных характеристик инвалидов в процессе их реабилитации. Впервые проведено комплексное многопрофильное медико-социальное и клинико-организационное исследование с анализом качества и эффективности деятельности специально организованного клинико-реабилитационного отделения с профессиональной и социальной реабилитацией инвалидов. Впервые разработаны прогностические критерии реабилитационного потенциала инвалидов I и II групп, нуждающихся в восстановлении трудоспособности. Впервые разработана медико-социальная и организационно-правовая модель и алгоритм профессиональной реабилитации в условиях специализированного стационара. Впервые представлено научное обоснование системы организационно-методических, правовых и медико-социальных мероприятий по совершенствованию профессиональной реабилитации инвалидов. ^ Научно-практическая значимость. Выявленные организационные особенности позволяют определить основные приоритетные направления совершенствования профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации. Особенности социально-гигиенических характеристик инвалидов в трудоспособном возрасте (в том числе состоящих на учете в службе занятости), потребностей инвалидов в профессиональной ориентации, профессиональной подготовке и трудоустройстве могут быть использованы Комитетами по социальной политике, Комитетами по труду и занятости субъектов Российской Федерации при определении затрат на организацию специальных рабочих мест, специализированных предприятий, системы надомного труда инвалидов. Предложенные организационно-методические, правовые и медико-социальные обоснования функционирования системы профессиональной реабилитации способствуют оптимизации деятельности Федеральных учреждений медико-социальной экспертизы и государственных учреждений занятости населения. Концептуальная модель и программа совершенствования системы профессиональной реабилитации может быть использована при разработке Федеральных целевых программ «социальной поддержки инвалидов» и региональных комплексных программ реабилитации и трудоустройства инвалидов.^ Положения, выносимые на защиту: 1. С учетом социально-ориентированной государственной политики в России и возрастающего удельного веса инвалидов трудоспособного возраста современное состояние и организационные формы системы профессиональной реабилитации и трудоустройства инвалидов нуждаются в совершенствовании и развитии. 2. Выявлена высокая потребность инвалидов в мероприятиях профессиональной реабилитации, обуславливающая необходимость обеспечения доступности, своевременности и качества медико-социальной экспертизы и трудоустройства инвалидов. 3. Доказана эффективность предложенной организационной формы по восстановлению трудоспособности инвалидов в условиях специализированного реабилитационного отделения, которая может быть использована как модель городских (региональных) центров профессиональной реабилитации инвалидов. 4. Предложенные критерии оценки реабилитационного потенциала позволяют на ранних этапах инвалидизации прогнозировать сроки восстановления трудоспособности и эффективность трудоустройства инвалидов. 5. Организационно-правовые принципы и методическое обеспечение системы профессиональной реабилитации инвалидов позволяют оптимизировать организационные формы и деятельность служб, участвующих в медико-социальной экспертизе и трудоустройстве инвалидов.^ Апробация работы. Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (1996 – 2009гг.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инвалидности и комплексной реабилитации инвалидов: теория, методология, практика» (15 февраля 2000г., Санкт-Петербург), международном семинаре Межпарламентской Ассамблеи государств-участников содружества независимых государств «Формирование социальной политики сокращения негативных последствий перехода к рынку» (18 марта 2000г., Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Равные возможности для инвалидов: проблемы и государственная стратегия» (29 мая 2000г., Санкт-Петербург), международной выставке в Ленэкспо «Санкт-Петербург 2000» Социальная защита инвалидов в Санкт-Петербурге. Проблемы и пути решения» (30 мая 2000г., Санкт-Петербург), научно-практической конференции, посвященной 55 годовщине Победы в Великой Отечественной войне «Проблемы медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов военной службы» (7-8 июля 2000г., Санкт-Петербург), Международной научно-практической конференции «Инвалиды в большом городе» (30 ноября – 01 декабря 2000г., Санкт-Петербург), Межрегиональном семинаре «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов на современном этапе» (16-18 апреля 2002г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции «Инновационные подходы к развитию сферы сервиса: научные исследования, подготовка кадров, предпринимательство» (23-23 апреля 2003г., Санкт-Петербург), Межвузовской научно-практической конференции «Социальные технологии: теория и практика» (13-14 июня 2003г., Санкт-Петербург), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (17-18 июля 2003г., Москва), научно-практическом семинаре «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (17 сентября 2003г., Санкт-Петербург), международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации. Интеграция международного опыта» (22-23 сентября 2003г., Санкт-Петербург), I-ом и II-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (октябрь 2003г., 2004г. Москва), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Украинского государственного научно-исследовательского института медико-социальных проблем инвалидности (Днепропетровск, 2006г.); семинаре «Комплексная реабилитация инвалидов» в центре научно-технической информации «Прогресс» (Санкт-Петербург), V межрегиональной конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии (17-19 июня 2009г., Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Инновационные технологии в протезировании» (апрель 2009г., г. Якутск), научно-практической конференции «Развитие творческого потенциала инвалидов в профессиональной реабилитации, образовании и профессиональной деятельности», (май, 2009г., ПРЦ, Санкт-Петербург), конгрессе «Психосоматическая медицина» (июнь, 2009г., Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Проблемы подготовки специалистов в области реабилитации, профессиональной реабилитации и образования инвалидов с использованием инновационных технологий» (08 апреля, 2010г., ПРЦ, Санкт-Петербург), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: доступная среда – равные возможности»(20-21 мая 2010г., Санкт-Петербург), семинаре по Российско-Финскому проекту «Поддержка независимого проживания, социальной интеграции и трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербург (27 мая 2010г., Санкт-Петербург), V Международном Психосоматическом конгрессе (03-04 июня 2010 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции «Система трудоустройства и занятости инвалидов в Российской Федерации» (25-27 августа 2010г. Иркутск). Кроме этого, промежуточные результаты доложены на международных конгрессах и научно-практических конференциях в Финляндии, г.Хельсинки (1995г.); Германии, г. Кельн (1996г.), г. Берлин (1998г.), г. Дюссельдорф (2000г.), г.Аахен (2003г.); США г.Потсдам (2004г.); Швеции, г. Кристинехамн (2004г.); Словении, г. Любляна (2005г.); Бразилии г.Сан-Пауло (2006г.). Материалы исследования внедрены в проект международного сотрудничества Европейского Союза и России «Система реабилитационных услуг для людей с ограниченными возможностями в Российской Федерации», в котором автор являлась региональным экспертом (2009г.).^ Личный вклад автора. Автором разработаны методологическое обоснование и методика исследования. Автор явилась организатором уникального клинико-реабилитационного отделения (1993г.) профессиональной и социальной реабилитации, которое возглавляла в течение 13 лет. За данный период деятельности на отделении проведены клинико-организационные мероприятия по профессиональной реабилитации более 15 тыс. инвалидам. Результаты деятельности отделения послужили материалом для разработки моделей профессиональной реабилитации. Самостоятельно разработана комплексная методика исследования, проведено экспертно-реабилитационное исследование, выполнено обобщение и анализ полученных результатов, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе первичной медико-экспертной и медико-социальной информации, клинико-статистическом анализе и представлении материала до 100,0%. Автор явилась соисполнителем 10-ти научно-исследовательских работ по проблемам профессиональной реабилитации инвалидов.^ Внедрение в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: – органов социальной защиты населения Комитета по социальной политики Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по труду и социальной защите Ленинградской области; – федеральных учреждений МСЭ: ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Краснодарскому краю», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Коми», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Республике Удмуртия», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Архангельской области», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Ленинградской области», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Сахалинской области», «Главное бюро МСЭ по Свердловской области», ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области»; ФГУ «Главное бюро МСЭ по Новгородской области»; ФГУ «Главное бюро МСЭ по Ханты-Мансийскому округу» – федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Федерального медико-биологического агентства» – федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта Федерального медико-биологического агентства», – федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства», – федеральной службы по труду и занятости (Роструд) Минздравсоцразвития России; – департамента по делам инвалидов Минздравсоцразвития России; – ГУ ЦЗН Красногвардейского района Санкт-Петербурга Комитета по труду и занятости населения Правительства Санкт-Петербурга; ГУ ЦЗН Виноградовского района Управления государственной службы занятости населения Архангельской области; ГУ ЦЗН Тосненского района Комитета по труду и занятости населения Ленинградской области; ГУ ЦЗН гор. Светогорска Агентства по обеспечению занятости населения Калининградской области; – городского центра социальной реабилитации инвалидов г. Санкт-Петербурга, центра социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов Красногвардейского района г. Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов ФГУ МСЭ на кафедре организации здравоохранения, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов ФМБА России, на кафедре медицины труда Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования», на факультете последипломной подготовки Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, кафедре гигиены окружающей и производственной среды Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на семинарах Центра научно-технической информации «Прогресс».Публикации. По теме диссертации опубликовано 109 печатных работ, в том числе 17 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, монография, методические рекомендации и глава в учебнике. ^ Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 322 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 365 источников, в том числе 104 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 51 таблицей.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВо введении обоснована актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, научно-практическая значимость работы и выносимые на защиту положения.^ В первой главе представлен обзор литературы, включающей три раздела. В первом разделе дан общий анализ проблем инвалидности и профессиональной реабилитации на современном этапе и сформулированы основные медико-социальные и организационные проблемы, обусловленные увеличением общей численности инвалидов, в том числе, инвалидов трудоспособного возраста, состоянием и возможностями системы профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации. Дан анализ существующих противоречивых тенденций в системе профессиональной реабилитации, обосновывающий необходимость ее совершенствования с целью дальнейшего развития в современных социально-экономических условиях. Второй раздел посвящен анализу теоретических основ профессиональной реабилитации инвалидов, которые базируются на основных положениях о физиологической и социальной целесообразности трудовой деятельности для инвалида, выполняемой в соответствии с состоянием здоровья. Отмечено, что научная концепция современного развития профессиональной реабилитации инвалидов в Российской Федерации должна основываться на ресурсовоспроизводящей политике через восстановление социального и трудового потенциала инвалидов и включения их в трудовую занятость. С этой точки зрения, современной характеристикой системы профессиональной реабилитации инвалидов должно стать создание всевозможных условий для обеспечения реализации профессиональных, образовательных, личностных потребностей инвалидов. Методологически, с позиций системно-целевого подхода, в системе профессиональной реабилитации выделено три соподчиненных, но относительно самостоятельных уровня: 1 – государственно-региональный (макроуровень); 2 – процессуально-технологический (мезоуровень); 3 – индивидуальный (микроуровень). Данная трактовка легла в основу исследования системы профессиональной реабилитации в настоящей работе. В третьем разделе раскрыты медико-социальные основы профессиональной реабилитации и организационные подходы к трудоустройству инвалидов в Российской Федерации и за рубежом. Развитие подходов в системе МСЭ к решению проблем профессиональной реабилитации инвалидов неразрывно связано с такими понятиями как «индивидуальная программа реабилитации инвалида», «реабилитационно-экспертная диагностика», «ограничение способности к трудовой деятельности», «реабилитационный потенциал», «реабилитационный прогноз». Описаны особенности реабилитационно-экспертной диагностики в разработке программ профессиональной реабилитации индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида. Раскрыта роль учреждений МСЭ как государственного института, обеспечивающего включение инвалида в систему мероприятий профессиональной реабилитации. Отмечено, что в современных социально-экономических условиях в Российской Федерации трудоустройство инвалидов основано на реализации механизма квотирования рабочих мест, создания специальных рабочих мест, организации временного трудоустройства и общественных работ, содействия самозанятости инвалидов, включающей в себя предпринимательство. Изучен и проанализирован опыт профессиональной реабилитации в западноевропейских странах, в частности, Германии, Голландии, Дании, Швеции, Финляндии. Показано, что в этих странах в службе занятости населения существует централизованный подход в организации трудоустройства инвалидов в отличие от существующего в России. ^ Вторая глава посвящена описанию методологии, методов и организации исследования. Для решения поставленных задач была разработана и использована методика комплексного статистического, социально-гигиенического, экспертно-реабилитационного и организацион-ного исследования, осуществленного по четырем этапам.^ Первый этап исследования был статистический и социально-гигиенический. Статистический раздел включал изучение первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации (РФ) и Санкт-Петербурге и социально-гигиенической характеристики контингента безработных инвалидов, состоящих на учете в органах службы занятости населения в РФ и Санкт-Петербурге.^ Единицы наблюдения: – инвалид, впервые признанный в течение года; – инвалид, состоящий на учете в органах занятости населения Объект исследования: – совокупность инвалидов, впервые признанных в течение года, во взрослом населении в РФ; – совокупность инвалидов впервые признанных в течение года во взрослом населении Санкт-Петербурга; – совокупность безработных инвалидов, состоящих на учете в СЗН по РФ; – совокупность безработных инвалидов, состоящих на учете в СЗН по Санкт-Петербургу.^ Базы исследования: – филиалы Главного бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу; – учреждения государственной службы занятости населения Санкт-Петербурга; – отделы статистических исследований Минздрава России, Роструда, СПбНЦЭПРа им. Г.А. Альбрехта.^ Предмет исследования: – формы статистической отчетности - 7 собес Главных бюро МСЭ по субъектам РФ; – формы статистической отчетности - 2Т государственной службы занятости населения РФ; – акты освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Изучение первичной инвалидности среди взрослого населения по РФ проводилось методом сплошного исследования, объемом 3050550 чел., по Санкт-Петербургу – методом сплошного исследования объемом 740215 чел.^ Период наблюдения 1994-2009гг. Изучение контингента безработных инвалидов, состоящих на учете в государственной службе занятости проводилось по РФ методом сплошного исследования, объемом 922945 чел. и Санкт-Петербургу – методом сплошного исследования, объемом 128886 чел.^ Период наблюдения с 1994-2008гг.Основные методы: документальный, статистический, социально-гигиенический.Второй этап – социально-гигиенический, был посвящен изучению контингента инвалидов трудоспособного возраста и их потребности в мероприятиях профессиональной реабилитации. Исследование было проведено на основе метода типологической выборки (двухступенчатой) и направленного отбора. На основании данных о структуре контингента инвалидов был проведен расчет необходимого для исследования числа инвалидов по полу, возрасту, классам болезней и группам инвалидности. Для проведения изучения потребности инвалидов в мероприятиях профессиональной реабилитации, была разработана «Анкета по изучению потребности инвалидов трудоспособного возраста в мероприятиях профессиональной реабилитации».^ Единицы наблюдения: – инвалид, имеющий потребность в профессиональной реабилитации.Объект исследования: – совокупность инвалидов, нуждающихся в мерах профессиональной реабилитации.^ Базы исследования: – отделы статистических исследований Минздрава России; Главное бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу и его филиалы.^ Предмет исследования: – формы статистической отчетности – 7 собес Главных бюро МСЭ по субъектам РФ; – акты освидетельствования в Главном бюро медико-социальной экспертизы по Санкт-Петербургу. – «Анкета по изучению потребности инвалидов трудоспособного возраста в мероприятиях профессиональной реабилитации». Общий объем выборочной совокупности составил 6180 анкет и включил представительство от всего контингента инвалидов в городе Санкт-Петербург с учетом возрастно-половых групп и групп инвалидности. ^ Основные методы этого этапа: документальный, анкетирование, метод экспертных оценок, социально-гигиенический, статистический.Третий этап был экспертно-реабилитационным и посвящен изучению процесса профессиональной реабилитации инвалидов, особенностей клинико-экспертного статуса и реабилитационного потенциала инвалидов в ходе реабилитации в клинике ФГУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта. Определение и изучение контингента инвалидов было проведено на основе двухступенчатой выборки и методом направленного отбора. Объем выборочной совокупности единиц наблюдения с целью получения репрезентативных показателей был определен по формуле:, где n – искомое число наблюдений (объем выборочной совокупности); N – объем генеральной совокупности (численность контингента инвалидов трудоспособного возраста, получивших реабилитационные услуги в ФГУ НЦЭПР им Г.А. Альбрехта, равная 44,8 тыс. человек); t – критерий надежности, равный «2», при 95 %-ой вероятности; p – предполагаемая величина показателя (50 %); q=100 – p; – предельная ошибка показателя, равная tm, где «m» - средняя ошибка репрезентативности показателя (1,2 % от величины «p»). В результате расчета было получено, что исследованием должно быть охвачено не менее 500 инвалидов.^ Единица наблюдения: – инвалид, прошедший курсы профессиональной реабилитации в клинике ФГУ СПбНЦЭПР им Г. А. Альбрехта.Объект исследования: – совокупность инвалидов, прошедших профессиональную реабилитацию.^ База исследования: - отделение социальной и профессиональной реабилитации клиники НЦЭПР им. Г.А.Альбрехта. Объем исследования – 1500 чел. Период наблюдения с 1993 – 2005 гг.Методы исследования: клинико-функциональный (клинический, экспериментально-психологический, биомеханический), анкетирования, интервьюирования, метод экспертных оценок, аналитический). В ходе исследования были разработаны индивидуальные программы профессиональной реабилитации, осуществлены курсы профессиональной реабилитации и проанализированы основные показатели, влияющие на восстановление трудовых способностей инвалидов в условиях реабилитационного отделения. На основе углубленного анализа статуса 503 инвалидов I и II групп с нарушением статодинамической функции в условиях клиники СПбНЦЭПРа им. Г. А. Альбрехта были разработаны значимые прогностические критерии, определяющие реабилитационный потенциал включения в труд и занятость инвалидов I и II групп. В ходе выполнения данного этапа была разработана научно обоснованная система восстановления трудовых возможностей инвалидов I и II групп.^ Четвертый этап – организационно-методический включал изучение основных организационно-правовых и медико-социальных характеристик деятельности учреждений, оказывающих услуги по профессиональной реабилитации инвалидам: учреждений МСЭ, профессионального образования инвалидов, государственной службы занятости населения, органов социальной защиты. В ходе исследования был проведен анализ типов и видов учреждений и разработана региональная модель системы профессиональной реабилитации на примере Санкт-Петербурга. На данном этапе также были разработаны концептуальные и организационно-методические подходы внедрения инновационных технологий в систему профессиональной реабилитации инвалидов с целью включения в трудовую деятельность инвалидов I и II групп в специально созданных условиях труда. ^ Единица наблюдения: – учреждение, организация, оказывающая инвалидам услуги по профессиональной реабилитации.Объект наблюдения: – совокупность учреждений в РФ и Санкт-Петербурге, участвующие в профессиональной реабилитации инвалидов.^ База исследования: федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы по субъектам РФ и ФГУ «Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу»; профессионально-реабилитационный лицей Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга; профессионально–реабилитационный центр Комитета по социальной политике Санкт–Петербурга; ГУ ЦЗН в 18 районах города с подразделениями по профессиональной реабилитации и трудоустройству инвалидов г. Санкт–Петербурге; отделение социальной и профессиональной реабилитации ФГУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта; реабилитационные отделения системы социальной защиты территориальных образований Санкт-Петербурга;^ Объем наблюдения: 65 учреждений. Период наблюдения с 1993 - 2010 гг.Методы исследования: монографический, аналитический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок. Полученные в ходе исследования результаты подвергались компьютерной обработке с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, SPSS 12.0 for Windows предназначенных для статистического анализа результатов медицинских исследований. Данные анализировались c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: а) построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; б) расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; в) расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы, квартили); г) сравнение частотных характеристик для качественных показателей проводилось с помощью комплекса непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса (для малых выборок), 2 Пирсона, критерия Фишера; д) сравнение количественных показателей при разных вариантах формирования групп проводилось с использованием критериев Вальда, Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA; е) расчет коэффициентов корреляции как линейных, так и ранговых; ж) сопоставление изучаемых показателей в динамике по результатам лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для выявления диагностически важных показателей и их пороговых значений, необходимых для построения модели оценки реабилитационного потенциала инвалида в процессе профессиональной реабилитации использовался метод построения классификационных деревьев. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р ^ В третьей главе изучены особенности медико-социальных характеристик первичной инвалидности взрослого и трудоспособного населения в РФ и Санкт-Петербурге и потребности инвалидов в профессиональной реабилитации в РФ и Санкт-Петербурге (за период 1994-2009гг.). Был проведен сравнительный анализ первичной инвалидности взрослого населения в РФ и Санкт-Петербурге. Отдельно анализу подвергнута структура первичной инвалидности в молодом возрасте. Медико-социальные особенности проявились в более высоких показателях уровня инвалидизации взрослого (в том числе трудоспособного), населения и более низких показателях потребностей инвалидов в профессиональной реабилитации в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ. В Санкт-Петербурге (2009г.) уровень первичной инвалидности среди взрослого населения составил 162,2 на 10 тыс. населения (по РФ – 80,6 на 10 тыс. населения), уровень первичной инвалидности среди трудоспособного населения – 65,1 на 10 тыс. (по РФ – 50,9 на 10 тыс. населения). В Санкт-Петербурге в трудоспособном