«Современные методы лечения и профилактики урогенитальных инфекций».Сегодня нам предстоит разговор об одной деликатной, но очень важной проблеме, связанной со здоровьем мужчин и женщин. В настоящее время насчитывается более 20 заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП). К сожалению, они сравнительно быстро распространяются среди определённых групп населения и легко передаются, даже при непродолжительном единичном контакте. Хотелось бы рассказать о наиболее часто встречающихся заболеваниях этой группы.ГонореяГонорея - инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae, является одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний. У женщин гонококковая инфекция часто протекает мало- или бессимптомно и выявляется при различных профилактических обследованиях, в том числе в качестве половых партнеров, и при развитии осложнений. Это обусловливает необходимость скрининга на гонорею женщин, имеющих высокий риск инфицирования.Диагноз гонореи подтверждается на основании лабораторного обнаружения гонококка с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами, обнаружения антигена гонококка или нуклеиновой кислоты в клинических образцах. Для выявления гонококка используется микроскопическое и культуральное исследование (у девочек и женщин старше 60 лет - только культуральное, с определением ферментативных свойств гонококка). ^ Рекомендуемые схемы лечения При неосложненной гонококковой инфекцией (уретрит, цервицит, цистит, вульвовагинит). Азитромицин – 1 г перорально однократно Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно Офлоксацин - 400 мг перорально однократно Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно Все указанные препараты также высоко эффективны при аноректальной гонорее. При гонорейном поражении гортани наиболее эффективными препаратами (излечение более чем у 90% пациентов) являются цефтриаксон, ципрофлоксацин в указанных дозах, доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней, сочетание офлоксацина (400 мг перорально) и азитромицина (1 г перорально) однократно. Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим женщинам. При одновременном выявлении С. trachomatis назначается азитромицин 1 г однократно перорально или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней. Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии. К установлению критерия излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после завершения курса лечения. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов заболевания, отрицательные результаты микроскопического и культурального исследований. При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о сохранении воспалительного процесса, рекомендуется повторное обследование с обязательным культуральным исследованием и исключением сопутствующих инфекций. Половые партнеры больных гонореей подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у пациента. В случае субъективно бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи. Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними, обнаруживается гонорея.^ Урогенитальный трихомониазУрогенитальный трихомониаз - широко распространенное инфекционное воспалительное заболевание, передаваемое половым путем, вызывается простейшим Trichomonas vaginalis. Основными очагами поражения при урогенитальном трихомониазе являются влагалище и уретра у женщин. В связи с многоочаговостью трихомонадной инфекции при постановке диагноза следует указывать локализацию поражения. У женщин в воспалительный процесс могут вовлекаться большие вестибулярные и парауретральные железы, шейка матки. Трихомонады обнаруживаются в полости матки, в сактосальпинксах, кистах яичников. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.). Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин характеризуется наличием воспалительного процесса во влагалище и влагалищной части шейки матки. В дальнейшем может присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит и др., что рассматривается, как осложненное течение заболевания. Может развиваться восходящая инфекция мочевыводящих путей и почек (цистит, пиелит, пиелонефрит). Диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается при обязательном обнаружении Т. vaginalis путем лабораторного исследования. Из-за общности путей заражения урогенитальный трихомониаз нередко сочетается с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, в связи с чем больных следует подвергать соответствующему обследованию. В случае сопутствующих урогенитальных инфекций (ассоциаций) сначала проводится лечение трихомониаза, а затем уже других инфекций.^ Лечение урогенитального трихомониаза В местном лечении трихомоноза самыми эффективными и современными препаратами являются гексикон, йодоксид и бетадин. Назначаются по 1 свече 1-2 раза в день 10 дней. Для лечения трихомонадного кольпита, в отличие от других влагалищных инфекций, обязательно используются системные препараты: метронидазол 500 мг (2 таб) 2 раза в день внутрь 7-10 дней.При рецидивирующем течении трихомониаза наряду с основным лечением целесообразно применять Солкотриховак - 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через 1 год 0,5 мл однократно К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через 7-10 дней после завершения лечения с помощью микроскопического и культурального методов исследования. Больных урогенитальным трихомониазом следует информировать о необходимости обследования и лечения половых партнеров, воздержания от половых сношений до излечения.^ Урогенитальный хламидиозChlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а урогенитальный хламидиоз - к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем. Регистрация хламидиоза в России началась с 1994 г., и официальные статистические данные свидетельствуют о ежегодном удвоении числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной инфекции. Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая канала шейки матки у женщин. Кроме того, С. trachomatis может поражать и другие слизистые, покрытые цилиндрическим эпителием (прямая кишка, конъюнктива глаза и глотка). При болезни Рейтера С. trachomatis могут обнаруживаться в синовиальной жидкости. У женщин С. trachomatis чаще всего является причиной развития цервицита, его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Считается, что у 2/3 женщин субъективных симптомов заболевания может вообще не быть. С. trachomatis является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у женщин. Показано, что выделяемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теплового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме того, С. trachomatis может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия. Для хламидийного процесса, в отличие от гонорейного, характерны более длительный инкубационный период (10-14 дней), наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из уретры и цервикального канала, а также фолликулярные образования на шейке матки (фолликулярный цервицит). Обследование на наличие хламидий даже при отсутствии симптомов заболевания рекомендуется проводить лицам, входящим в группы риска, сексуально активным девушкам-подросткам, особо подверженным заражению хламидийной инфекцией, если они часто меняют половых партнеров и не пользуются барьерными контрацептивами. Целесообразно также ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует гормональные контрацептивные средства, меняет половых партнеров, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого таза. Для выявления хламидий наиболее информативным является культуральный метод исследования, для экспресс-диагностики хламидиоза предпочтительно использовать метод прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод. Наиболее современными являются методы ДНК-диагностики.Установление излеченности урогенитального хламидиоза следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование проводится не ранее, чем через 2-3 недели после лечения в связи с возможностью получения ложноотрицательных результатов. Прямой иммунофлюоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. ^ Рекомендуемые схемы лечения Необходима поэтапная терапия.1 этап Виферон 500000 ЕД по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее по такой же схеме через день (3 раза в неделю), в течение 1-12 месяцев.Местно йодоксид по 1 вагинальной свече 1-2 раза в день в течение 10 дней.2 этап Сумамед по 1 гр. 1 раз в неделю в течение 3 недель. При свежем хламидиозе лечение начинается сразу со второго этапа.3 этап Бифиформ 3 капсулы в день, 15 дней перорально и свечи с бифудумбактерином по 1 свече эндовагинально 1-2 раза в день 10 дней.^ Бактериальный вагиноз – дисбактериоз слизистой оболочки влагалища, при котором резко уменьшается количество лактобацил и среда влагалища из слабокислой становится щелочной. Нарушается нормальная микрофлора влагалища, в щелочной среде создаются условия для размножения анаэробных бактерий и влагалище колонизируется гарднереллами, микоплазмами.У большинства больных диагностируют еще и дисбактериоз кишечника, что позволяет считать баквагиноз одним из вариантов единого дисбиотического процесса с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительных системах.Ведущим и часто единственным симптомом бактериального вагиноза является повышение количества белей до 20 мл в сутки, что примерно в 10 раз выше нормы.^ Рекомендуемая схема лечения.Свечи Гексикон по 1-2 свечи во влагалище 10 днейКипферон по 1 ректальной свече 1-2 раза в день в течение 10 дней. Для профилактики рецидива в последующем необходимо: В предменструальный период и в первые дни менструации проводить санацию влагалища гексиконом по 1-2 свечи в день в течение 5 дней, Виферон 500000Ед по 1 ректальной свече на ночь 3 раза в неделю в течение 3-12 месяцев. При неудачах лечения необходимо применить комбинацию системного и местного лечения. Для системной терапии рекомендованы следующие схемы:Орнидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 2 г внутрь однократноМетронидазол (трихопол) по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7 дней.Тинидазол 2 г внутрь однократно перед сном.Кандидоз – инфекционное заболевание слизистой оболочки влагалища, распространяющееся на шейку матки и нередко вульву, возбудителем которого являются дрожжевые грибы, чаще всего Candida albicans. Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к назначению лечения. Существует множество современных препаратов для лечения урогенитального кандидоза.^ Местное лечение: Ливарол по 1вагинальной свече 1 раз в день в течение 10 дней; Гинофорт однократно во влагалище содержимое шприца; залаин 1 вагинальная свеча однократно. Необходима иммуностимулирующая терапия: виферон 500000Ед по 1 свече ректально 10 дней или Лавомакс по 1 таб в неделю 3 месяца.^ При хроническом рецидивирующем течении необходимо также назначение системных препаратов. Микосист 150 мг или Дюфлюкан 150 мг по 1 капсуле однократно на ночь, затем по 1 капсуле в месяц в течение 4-12 месяцев.^ Лечение беременных.Лечение гонореи у беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод. Препаратами выбора при беременности являются некоторые цефалоспорины, макролиды, спектиномицин, бензилпенициллин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. Применение иммуномодулирующих и биостимулирующих препаратов при гонококковой инфекции должно быть строго обоснованным.Лечение трихомоноза осуществляется метронидазолом (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0 г перорально однократно. Лечение хламидиоза во время беременностиВ 1-ом триместре кипферон (эндовагинально или ректально) по 1 свече на ночь 10 дней.Во 2-ом триместре Эритромицин -500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней В 3-м триместре Сумамед 1 г однократно внутрь. Повторные курсы введения кипферона проводятся через месяц в течение 10 дней.Лечение кандидоза и бактериального вагинозаСвечи Гексикон (в любом сроке беременности) или свечи Йодоксид (в 1-ом триместре) по 1 свече 1-2 раза в день эндовагинально в течение 5-10 дней.С 28 по 34 неделю беременности назначается виферон 150000ЕД по 1 ректальной свече в сутки в течение 10 дней.