«РеаВиз»

На правах рукописиМилова-Филиппова Лариса АлександровнаПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ (KI-67, BCL-2 И АПОПТОЗ) ЭПИТЕЛИОЦИТОВ ЖЕЛУДКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЭРАДИКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ14.01.04 – внутренние болезниАвтореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукСамара – 2010Работа выполнена в НОУ ВПО Самарском медицинском институте «РеаВиз»^ Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Осадчук Алексей МихайловичОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук доцент Давыдкин Игорь Леонидович доктор медицинских наук профессор Маев Игорь Вениаминович^ Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ Защита состоится «____» __________________ 2010г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Захарова Н.О. Подписано в печать 13.01.2010. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 101.Типография ООО «ОФОРТ» 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7. Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2005г.^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность исследования. Инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) населения Российской Федерации превышает 80%, что, в большинстве случаев, сопровождается развитием заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Наиболее распространенными хеликобактер-ассоциированными заболеваниями являются хронический антральный гастрит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Частота встречаемости язвенной болезни в популяции достигает 7-10%. При этом ЯБДК регистрируется в 4 раза чаще язвенной болезни желудка и в 80-90% случаев ассоциируется с H. pylori [Аруин Л.И., 1993; Маев И.В., 2006]. Возникновению ЯБДК, ассоциированной с H. pylori, всегда предшествует хронический антральный гастрит. Приблизительно в 50% случаев в течение жизни отмечается прогрессия хеликобактер-ассоциированного хронического гастрита с частичной или полной реализацией «каскада Коррея» [Correa P., 1992; Исаков В.А. и соавт., 2003]. Прогредиентное течение гастрита, ассоциированного с H. pylori, сопровождается развитием атрофических изменений в антральном отделе желудка, а затем и в фундальном. Наличие атрофического процесса в антральном отделе желудка в значительной мере увеличивает риск возникновения ЯБДК, а в фундальном - рака желудка кишечного типа [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Маев И.В. и соавт., 2006]. Механизм морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях изучен недостаточно, однако ведущее значение в этом процессе принадлежит ядерному белку пролиферирующих клеток Ki-67, антиапоптозной молекуле Вс1-2 и апоптозу [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Мавлянов И.Р. и соавт., 2008; Guarner J. et al., 2005]. Данные о том, что эрадикация H. pylori сопровождается обратным развитием морфологических изменений СОЖ, включая метаплазию, дисплазию и атрофию носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Отсутствие возможности контролировать клеточный гомеостаз эпителиоцитов СОЖ не позволяет прогнозировать течение заболеваний, ассоциированных с H. pylori. В настоящий период времени невозможно добиться 100% эрадикации H. pylori даже при повторных курсах антихеликобактерной терапии, что требует поиска более совершенных средств элиминации хеликобактера. Перспективным является синтез и применение новых лекарственных средств, способных эффективно воздействовать на процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori. Средством, способным положительно влиять на метаболические процессы в организме является дибикор, действующим началом которого служит таурин. Таурин является естественным метаболитом серосодержащих аминокислот. Установлено, что таурин способен восстанавливать нарушенный обмен веществ, является мощным антиоксидантом и цитопротектором. Показано, что дибикор обладает противоспалительным эффектом. Установлена антихеликобактерная активность таурина и его способность тормозить апоптоз эпителиоцитов СОЖ. Доказано, что таурин является скавенджером монохлорамина, который образуется при взаимодействии аммиака, выделяющегося при участии H. pylori, с соляной кислотой [Шестопалова Е.Л., 2008; Murakami et al., 1999]. Реализация актуальных задач по улучшению клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ у пациентов с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями, предотвращению прогрессирования нарушения процессов клеточного обновления и возможности их нормализации с целью предупреждения онкологической патологии, уменьшению степени резистентности H. pylori к эрадикационной терапии может способствовать сокращению стоимости затрат на ее проведение. В связи с этим, необходимо провести оценку стоимости и эффективности эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК с дибикором и оценить их влияние на основные маркеры клеточного гомеостаза. ^ Цель исследования. Повышение степени эффективности и экономичности схемы антихеликобактерной терапии первой линии. Улучшение качества достижения ремиссии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.^ Задачи исследования: 1. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии и, спустя 6 недель, после начала лечения обострения заболевания. 2. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ), хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) и у практически здоровых лиц. 3. Сопоставить эффективность эрадикации H. pylori и скорость заживления язвенных дефектов у пациентов с ЯБДК при применении схем эрадикации H. pylori первой линии (омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и лечения обострения заболевания (эрадикационная терапия + омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки до рубцевания язвенных дефектов) и в сочетании их с дибикором в дозе 500 мг 2 раза в сутки. 4. Сопоставить эффективность восстановления клеточного обновления (экспрессия Ki-67, BcI-2, апоптозная активность) эпителиоцитов СОЖ у пациентов с ЯБДК при изолированном лечении обострения заболевания ингибиторами протонной помпы (омепразол) и при совместном их назначении с дибикором. 5. Выявить взаимосвязь между клинико-эндоскопическими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями СОЖ до лечения обострения ЯБДК и, спустя 6 недель, после начала применения различных схем лечения заболевания. 6. Разработать новые прогностические критерии ХАГ и обострения ЯБДК. 7. Определить фармакоэкономическую эффективность использования дибикора в схемах эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК.^ Научная новизна. Впервые после проведения эрадикации H. pylori в качестве средства лечения обострения ЯБДК использована схема, включающая ингибитор протонной помпы и дибикор. Впервые оценена степень экономичности схем эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащих дибикор. Впервые на основе изучения степени экспрессии регуляторных молекул Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ оценено качество достижения ремиссии у пациентов с ЯБДК при использовании различных схем эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения (с применением дибикора и без него) заболевания. Впервые с целью оптимизации прогноза развития ХАГ и обострения ЯБДК применена математическая модель, включающая пять наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности слизистой оболочки желудка, количество клеток, иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 слизистой, индекс апоптоза (IАПТ), показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ (NKi-67/IАПТ), прогностические коэффициенты которой в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями. ^ Практическая значимость. В ходе проведенного исследования доказано, что схемы эрадикации H. pylori первой линии и лечения обострения ЯБДК, содержащие препарат таурина (дибикор), являются более эффективными и экономичными, по сравнению с таковыми без дибикора. Повышено качество прогнозирования развития ХАГ и обострения ЯБДК.^ Основные положения, выносимые на защиту: Введение в схемы первой линии эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК дибикора уменьшает проявления резидуальной клинической симптоматики, способствует более качественной элиминации хеликобактера, сокращает сроки рубцевания язвы и улучшает процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ. Возникновение обострения ЯБДК ассоциируется с усилением апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ, возрастанием экспрессии ядерного белка пролиферирующих клеток Ki-67 и антиапоптозной молекулы Bcl-2, тогда как ремиссия ЯБДК связана со значительным снижением уровня указанных показателей клеточного гомеостаза. В целях повышения экономичности схем первой линии эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК в их составе целесообразно использовать препарат таурина (дибикор). Прогностические коэффициенты математической модели возникновения ХНГ, ХАГ и обострения ЯБДК, основанной на использовании регрессионного анализа, с определением пяти наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности СОЖ, количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к Bcl-2 на мм2, индекс апоптоза, отношение пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов), в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями. ^ Внедрение результатов исследования в практику. Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, медико-санитарной части №14 г. Самары. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Самарского негосударственного медицинского института «РеаВиз» и кафедре усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ. По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение. ^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 14 и 15 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008; 2009), на II Конгрессе врачей Южного Федерального Округа с международным участием (Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии, Ростов-на-Дону, 2009), на 42-ой итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2009), на 16 конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов. По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 954 от 15 апреля 2008 г. «Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикационной терапии H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки». ^ Структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой. В библиографическом указателе 193 - источников, из них 52 – отечественных и 141 - иностранных авторов. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Набор материала производился на базе муниципального медицинского учреждения медико-санитарной части № 14 г. Самары и клиник Самарского военно-медицинского института в период с 2005 по 2008 год. За данный период времени обследовано 100 пациентов с неосложненным течением ЯБДК, разделенных на 2 равные группы по 50 человек в каждой. Первую группу составили больные, получавшие эрадикационную терапию по традиционной схеме, включающей омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки. Во вторую группу вошли больные, принимающие эрадикационную терапию, аналогичную той, которая применялась в первой группе с добавлением дибикора в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После завершения недельного курса антихеликобактерной терапии всем больным проводилось лечение обострения заболевания разными схемами, которое включало и эрадикацию H. pylori. Так, первая группа пациентов с обострением ЯБДК, помимо эрадикационной терапии, для лечения обострения заболевания получала омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, а вторая, - кроме омепразола, в аналогичной дозе, - дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки, вплоть до рубцевания язвенных дефектов. В группы обследованных с ЯБДК вошли пациенты без сопутствующей патологии или с заболеваниями, находящимися в периоде стойкой ремиссии. Первую группу сравнения составили 15 практически здоровых человек при эндоскопическом и морфологическом исследованиях у которых никакой патологии СОЖ обнаружено не было. Вторую – 30 больных с ХНГ, ассоциированным с H. pylori, 3-ю группу 30 больных с ХАГ, ассоциированным с H. pylori. Классификационные критерии хронического гастрита и язвенной болезни базировались на рекомендациях В.Х. Василенко и соавт. (1987), Сиднейской систематизации 1990 года с дополнениями 1994 года в Лос-Анджелесе. Для определения степени активности гастритических изменений СОЖ использовались классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в СОЖ пользовались рекомендациями Л.И. Аруина и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996). Все больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования. Все больные с ЯБДК обследовались в динамике: до лечения и спустя 6 недель после начала лечения обострения заболевания. Подборка обследованных больных и практически здоровых была осуществлена на основе репрезентативности выборки. Пациенты младше 18 - и старше 60 лет исключались из обследования, в связи с тем, что у детей, подростков и лиц старшей возрастной группы процессы клеточного обновления могут отличаться от лиц зрелого возраста [Исаков В.А. и соавт., 2003]. Всего обследовано 81 (46,3%) мужчины и 94 (53,7%) женщины. Достоверной разницы в возрасте больных с ХАГ, ЯБДК 1 группы и ЯБДК 2 группы не было. Пациенты групп практически здоровых и ХНГ были значительно моложе (табл. 1).Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту, полу и патологии Группы пациентов Возрастная группа Практически здоровые ХНГ ХАГ ЯБДК 1 группа ЯБДК 2 группа средний возраст, лет 25,7±2,9 32,8±2,8 53,0±1,6 49,9±1,8 49,8±1,5 Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж N 7 8 14 16 14 16 25 25 21 29 20-24 3 4 1 3 - - - - - 25-29 2 3 3 3 - - - 1 - 30-34 1 1 5 5 - - 1 1 - 2 35-39 1 - 3 2 - - 1 - - - 40-44 - - - 2 1 - - 3 - 3 45-49 - - 1 1 3 3 5 3 7 10 50-54 - - 1 - 4 7 11 11 8 10 55-59 - - - - 6 6 7 6 6 4 ^ Клинические методы. При обследовании пациентов большое значение придавалось сбору жалоб, анамнеза заболевания и объективному статусу. При оценке клинического статуса основной акцент ставился на выяснении характера болевого синдрома в эпигастральной области, его длительности, сезонности, связи с приемом пищи и другими факторами, исключении симптомов тревоги (наличие крови в кале, немотивированное похудание, длительная лихорадка, анемия, интенсивная боль в животе как единственный ведущий симптом и.т.д.). Определялись возможные вредные факторы в плане возникновения язвенной болезни (наследственность, курение, прием НПВП). Физикальный статус исследовался по классическим правилам пропедевтики внутренних болезней. ^ Лабораторные методы. Всем обследованным по программе скринига 1-го уровня проводились исследования общего анализа крови и мочи, определялись биохимические показатели: билирубин (прямой, непрямой), мочевина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы. При копрологическом исследовании проводилось микроскопическое исследование кала на предмет наличия амилореи, креатореи, стеатореи, эритроцитов и избыточного количества лейкоцитов; проводился анализ кала на скрытую кровь. ^ Инструментальные методы. Из инструментальных методов в обязательную программу обследования, согласно существующим рекомендациям, включались ЭКГ, флюорография и/или R-графия грудной полости. По показаниям больным проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника, компьютерная томография и доплеровское исследование сосудов брюшной полости – для исключения органических заболеваний. Всем обследованным выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом фирмы «Olympus» с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального и фундального отделов желудка. ФГДС-контроль за пациентами с ЯБДК, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, осуществлялся через 2, 4 и 6 нед. после начала лечения обострения заболевания [Ивашкин В.Т., 2002]. Для уточнения топографии морфологических изменений (воспаление, кишечная метаплазия, дисплазия) использовали 0,25% раствор метиленового синего. ^ Морфологические, иммуногистохимические, электронно-микроско-пические и морфометрические исследования. Общее гистоморфологическое исследование биоптатов, иммуногистохимическое, электронно-микроско-пическое исследования эпителиоцитов СОЖ проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при научном консультировании д.м.н. профессора И.М. Кветного и на базе патологоанатомического отделения клиник Самарского военно-медицинского института. Материал для гистологического исследования забирался из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистиобактериоскопия проводилась с помощью изучения мазков отпечатков со слизистой оболочки фундального и атрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Оценка степени обсемененности слизистой H. pylori осуществлялась по классификационным критериям, предложенным Л.И. Аруином (1993). Для этого число микробных тел H. pylori подсчитывали в 10 рандомизированных полях зрения. Выделяли 3 степени обсемененности: I (легкая) – до 20 микробных тел в поле зрения, II (средняя степень) – от 20 до 50 микробных тел, III (тяжелая степень) – более 50 микробных тел. Для иммуногистохимического исследования использовались биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка. Парафиновые срезы толщиной 4–6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали по Мозеру (1995). Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток – Ki-67 (1:100, Novocastra, USA) и к антиапоптозному белку Bcl-2 (1:100, Novocastra, USA). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra). Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол. Электронно-микроскопическое исследование проведено выборочно у 22 пациентов (у 3 - практически здоровых, у 5 – с ХНГ, у 7 – с ХАГ и у 7 с ЯБДК). на материале, фиксированном в 2,5% глутаральдегиде, с последующей дофиксацией 4% осмием. Материал заливали в смесь эпонов. Срезы (25-300 А), полученные на ультратоме LKB-7A (LKB, Malmo, Sweden), контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, после чего изучали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100S (Tokyo, Japan). ^ Морфометрические исследования. Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400 (увеличение х 320: объектив х 40, окуляр х 10, фильтр х 0,8) регистрировались цифровой цветной видеокамерой Nikon DXM1200, вмонтированной в тубус микроскопа и передавались в компьютер Pentium-4. Количество Ki-67 (NKi-67) и Bcl-2 (NBcl-2) - иммунопозитивных ядер клеток автоматически подсчитывалось в 10 рандомизированных полях зрения. При указанном увеличении цифровые данные пересчитывались на 1 мм2 с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Видеотест-Морфология 4.0». Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (IАПТ)по формуле:IАПТ (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера)/N (общее число ядер) х 100. Рассчитывался показатель NKi-67/IАПТ, характеризующий отношение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ к их апоптозному потенциалу. ^ Фармакоэкономические исследования. Рассчитывалась средняя стоимость проведения эрадикационной терапии и лечения обострения заболевания у 1 пациента в 1 и 2 группах с ЯБДК. Вычислялись расходы на эрадикацию H. pylori и лечение обострения ЯБДК в 1 - и 2 группах пациентов. Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле: DC1, DC2 CEA1, CEA2 = , где: Ef1, Ef2 CEA1, CEA2 – коэффициент «затраты эффективность, соответственно, в 1 - и 2 группах, соответственно; DC 1 и DC 2 – затраты на лечение (в рублях), соответственно, по первой и второй схемам; Ef 1, Ef 2 – эффективность первой и второй схем (в процентах), соответственно. Расчеты проводились в соответствии с рекомендациями Ю.Б. Белоусова и соавт. (2002), И.В. Маева и соавт. (2006).^ Оценка эффективности вмешательства. Выполнялась оценка эффективности вмешательства – по клинически значимому исходу лечения. Сравнивались группа больных с ЯБДК, принимающих схему эрадикации и лечения обострения заболевания без дибикора и группа пациентов с ЯБДК, в эрадикационную терапию и лечение обострения которой входил дибикор [Котельников Г.П. и соавт., 2000; Шпигель А.С., 2002]. Для расчета чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного результата теста (наличия успешно проведенной эрадикации) и отношения шансов выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей (табл. 2).Таблица 2 Четырехпольная таблица для расчета прогностических признаков Таблица сопряженности Группа Изучаемый признак Есть Нет Всего Группа опыта А В А + В Группа контроля С Д С + Д Снижение риска, характеризующее эффективность лечения (снижение абсолютного риска - САР, и снижение относительного риска - СОР), вычисляют по двум параметрам: доле больных 1 группы с ЯБДК и доле больных 2 группы с ЯБДК, у которых наблюдался определенный неблагоприятный клинический исход – сохранение резидуальной клинической симптоматики (частота исходов в группе контроля — ЧИК, и частота исходов в группе лечения — ЧИЛ).Рассчитывали следующие показатели:Формула расчетаЧИЛ (частота исходов в группе опыта) = А/(А+В)ЧИК (частота исходов в группе контроля) = С/(С+D)САР (снижение абсолютного риска) = ЧИЛ-ЧИКСОР (снижение относительного риска) = ЧИЛ-ЧИК/ЧИК ЧБНЛ = 1/САРЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение заданного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. ^ ОШ (отношение шансов) = (А/В)/(С/D)  ЧИК50% соответствовал клинически благоприятному исходу  Значение САР необходимо для последующего расчета СОР и ЧБНЛ  СОР – в контексте данного исследования считался приемлемым при значениях >50%, что всегда говорило об эффективности вмешательства (отличный результат), и при значениях 25-50% (хороший результат)  ОШ при значениях 0-1 – снижение риска неблагоприятного исхода;  1 –увеличение риска; =1- отсутствие эффекта  ЧБНЛ – в контексте контингентов пациента нашей работы, величины показателя 1-3 признавались приемлемыми При обработке материала определялись средние значения, стандартное отклонение, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента. Полученные Тнабл сравниваются с tp табличными значениями при уровне надежности γ=0,95. Различия оцениваются как значимые, если / Тнабл / ≥ tp. Между параметрами оценивались корреляционные связи и коэффициенты детерминации (r2). При построении прогностической модели возникновения ХНГ, ХАГ и ЯБДК мы пользовались рекомендациями, изложенными в руководствах А. Петри и соавт. (2003) и А.Н. Герасимова (2007). В работе учитывались коэффициенты регрессии прогностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента. Уровень значимости, принятый в исследовании, составляет более 95%. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «SPSS 11.0 for WINDOWS” на персональном компьютере IBM «Pentium – 4».^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Первая группа сравнения была представлена 15 практически здоровыми пациентами, у которых при ФГДС и УЗИ органов брюшной полости никаких патологических изменений обнаружено не было. Трое из 15 пациентов, вошедшие в данную группу, предъявляли жалобы на периодически возникающую боль в эпигастральной области или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии. Общая продолжительность указанных симптомов не превышала 6 месяцев, а отсутствие признаков органической патологии при тщательном обследовании, включающем ФГДС и морфологическое исследование СОЖ, позволило отнести названных лиц к группе практически здоровых. Данные показателей клеточного обновления у практически здоровых лиц указывают на равновесие процесса клеточной пролиферации эпителиоцитов СОЖ и апоптоза. В их эпителии IАПТ низок и составляет 0,34±0,02%. Наряду с низким IАПТ, эпителиоциты проявляют относительно небольшую пролиферативную активность (NKi-67 –1,46±0,18) и незначительный антиапоптозный потенциал (NBcl-2-0,93±0,37). В группе практически здоровых процессы пролиферации эпителиоцитов СОЖ уравновешиваются их апоптозом, а отношение NKi-67/IАПТ равнялось 0,44±0,06×103. Вторая группа сравнения была представлена 30-ю больными с ХНГ. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на боль или дискомфорт в эпигастральной области, возникающие и/или усиливающиеся после приема пищи. Как правило, боль была незначительной (66,7%), реже умеренного характера (13,3%). 20% пациентов с ХНГ предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в эпигастрии. Появление или усиление боли натощак отмечали 26,7% больных и ночью – 23,3%. На сезонный характер боли или дискомфорта предъявляли жалобы 16,7% лиц. У 86,7% больных купирование или уменьшение боли и дискомфорта отмечалось после приема антацидов. При эндоскопическом исследовании у пациентов с ХНГ определялись признаки антрального гастрита, проявляющиеся умеренной отечностью, очаговой гиперемией СОЖ и повышенным слизеобразованием. У 6,7% пациентов диагностировались неполные эрозии. Морфологическое исследование подтверждало диагноз ХНГ, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией. Так, у пациентов с ХНГ определялась инфильтрация слизистой слизистой оболочки антрального отдела желудка мононуклеарами и нейтрофилами. При этом у 56,7% больных констатировалась низкая активность гастрита, у 36,7% умеренная и у 6,7% - высокая. При оценке выраженности инфильтративных изменений антрального отдела желудка у 46,7% пациентов диагностировалась их низкая степень, у 43,3% - умеренная и у 10% высокая. У 36,7% - верифицировалась низкая степень обсемененности H. pylori, у 43,3% - умеренная и у 20% - высокая. Слизистая фундального отдела желудка соответствовала нормальному гистологическому строению (табл. 3). На основании полученных данных, можно сделать заключение о том, что у пациентов с ХНГ происходит многократное нарастание пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ, выраженное в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67 до 12,74±1,06 на мм2. При этом возникает значительное увеличение числа апоптозных ядер (IАПТ=0,55±0,03). Также у больных с ХНГ регистрировалось возрастание экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2 до 1,95±0,21 на мм2. Наши данные доказывают тот факт, что уже на самой ранней стадии «каскада Коррея», которой является ХНГ, отмечается преобладание процессов пролиферации над апоптозной активностью эпителиоцитов СОЖ, служащее фоном для формирования у них ХАГ. Отставание апоптоза от пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ выразилось в значительном увеличении показателя NKi-67/IАПТ до 2,37±0,23×103 (табл. 4). Обследовано 30 пациентов с ХАГ. Все обследованные пациенты с ХАГ предъявляли жалобы на боль или дискомфорт в эпигастральной области. При этом их возникновение после приема пищи отмечалось у всех пациентов, а у 36,7% и натощак. Ночной характер боли определялся у 20% больных. На сезонный характер обострений заболевания указывали 10% лиц с ХАГ. При ФГДС у всех больных с ХАГ определялся отек и гиперемия антрального отдела желудка. У части пациентов имелись эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка, подтвержденные затем морфологически (46,6%). У всех больных обнаруживалась мультифокальная атрофия слизистой антрального отдела желудка. При этом снижалась высота складок. Визуально определялись участки белесоватого цвета с низким содержанием капилляров. Участки атрофии чередовались с зонами гиперплазии СОЖ. В эпителиоцитах обнаруживались дистрофические изменения различной степени выраженности. Возрастала численность слизеобразующих клеток. Границы между эпителиальными клетками плохо контурировали. Собственный слой СОЖ отечен, инфильтрирован лимфоцитами и плазматическими клетками. Кровеносные капилляры расширены, наблюдался стаз крови, иногда мелкие кровоизлияния. Выражена полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток (табл. 3). У больных с ХАГ определялись мультифокальные атрофические изменения различной степени выраженности в антральном отделе и в 33,3% случаев в антральном и фундальном отделах. Так, в антральном отделе атрофия 1-й степени определялась у 63,3% пациентов, 2-й степени у 26,7% и 3-й степени у 10%. В фундальном отделе обнаруживались атрофические изменения 1-й степени у 30% больных, 2-й степени у 3,3%. Практически у всех пациентов определялась кишечная метаплазия СОЖ (86,7%). При этом в 76,7% случаев отмечалась полная метаплазия и в 10% неполная. По классификации, предложенной Л.И. Аруином в 1998 г, у 43,3% больных имелась легкая метаплазия, у 40% больных умеренная и у 3,3% выраженная. У 40% пациентов обнаруживалась дисплазия поверхностного эпителия. При этом у 26,7% больных определялась дисплазия эпителия антрального отдела желудка 1-й степени, у 10% - 2-й степени, у 3,3% - 3-й степени. У всех больных с ХАГ в антральном отделе желудка обнаруживались гастритические изменения различной степени активности, а у 46,7% в антральном и фундальном отделах. У 86,7% больных с ХАГ в антральном отделе желудка определялся воспалительный процесс 1-й степени активности, а у 13,3% - 2-й. При 1-й степени активности отмечалась умеренная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. При 2-й степени - констатировалась интенсивная нейтрофильная инфильтрация не только собственной пластинки слизистой, но и поверхностного, и ямочного эпителия. У 10% лиц определялась незначительная интенсивность воспалительных изменений слизистой антрального отдела желудка, умеренная у 63,3% больных и у 26,7% - высокая. У 33,3% пациентов определялась незначительная интенсивность воспалительных изменений в слизистой фундального отдела и у 13,3% - умеренная. При этом клеточный состав инфильтратов содержал, как нейтрофильные лейкоциты, так и мононуклеары. У 13,3% больных обнаруживались эрозии: у 3,3% - неполные - острые и у 10% - полные - хронические. У 100% пациентов с ХАГ при гистиобактериоскопии обнаруживался H. pylori. При этом I-степень обсеменения определялась у 46,7%, II-степень – у 53,3% (табл. 3). Таблица 3 Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами ^ Типморфологических изменений Пациенты с ХНГ Пациенты с ХАГ N=30 % N=30 % Атрофия слизистой антрального отдела желудка: 1-я степень 2-я степень3-я степень - -- - -- 19 83 63,3 26,710 Атрофия слизистой фундального отдела желудка: 1-я степень2-я степень -- -- 91 303,3 Активность воспаления: слабая умереннаявысокая 17 112 56,7 36,76,7 26 4- 86,7 13,3- Интенсивность инфильтрации антрального отдела желудка: слабая средняясильная 14 133 46,7 43,310 18 111 60 36,73,3 Интенсивность инфильтрации фундального отдела желудка: слабаясредняя -- -- 104 33,313,3 Кишечная метаплазия: полная неполная -- -- 233 76,710 Выраженность кишечной метаплазии: незначительная умереннаявыраженная - -- - -- 13 121 43,3 403,3 Дисплазия: 1-я степень 2-я степень3-я степень - -- - -- 8 31 26,7 103,3 Эрозии СОЖ: полн