На правах рукописиПОГОСЯН ИННА АРКАДЬЕВНАСистема диагностики и комплексного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией14.00.22 - травматология - ортопедияАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наукПермь – 2007 г. Работа выполнена на базе детской больницы восстановительного лечения «Научно-практический реабилитационный центр «Бонум»» / директор – д.м.н., профессор С.И.Блохина / и в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» / ректор – д.м.н., профессор И.П.Корюкина /. ^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Наталия Львовна Кузнецова доктор медицинских наук, профессор ^ Ирина Петровна Корюкина Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессорУрман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук^ Белокрылов Николай Михайлович доктор медицинских наукТокарев Александр Емельянович Ведущая организация Российский государственный медицинский университет Защита состоится «_____» «___________» 2007 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614 000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39). Автореферат разослан «_____»__________,2006г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.П. Котельникова^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность работы. Лечение и реабилитация детей с мультифакторной патологией до настоящего времени остаются сложной проблемой педиатрии в связи с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. Как правило, на ранних этапах у этих детей основное внимание уделяется видимой локальной патологии. К ортопеду пациенты попадают в подростковом возрасте с уже сформировавшимся патологическим двигательным стереотипом и грубыми структурными изменениями. Социально-экономическое значение этой проблемы велико в связи с тем, что в Российской Федерации ежегодно рождается более 30 000 детей с врождённой челюстно-лицевой патологией (ВЧЛП), количество пациентов со сниженным слухом не имеет тенденции к стабилизации, а состояние здоровья детей – спортсменов вызывает большую обеспокоенность у врачей различных специальностей (М.Е.Загорянская, 2006; В.П.Козлова, 2006; Г.А. Таварткиладзе, 2006). Изучение влияния различных факторов на состояние опорно-двигательного аппарата (ОДА) ребёнка является перспективным направлением отечественной и зарубежной медицины. Углубленный анализ природы ортопедических нарушений у детей с заболеваниями мультифакторной этиологии, требует понимания последовательности развития патологического процесса, определения приоритетности функциональных и структурных расстройств, исследования взаимовлияния различных систем и органов, выявления возможных предпосылок и условий развития нарушений ОДА. Решение этих вопросов обеспечит более высокий уровень оказания ортопедической помощи за счет своевременной стабилизации патологического процесса и профилактики формирования органических изменений. Специфика объекта исследования – наличие мультифакторной патологии – определяет сложность разработки методов диагностики и лечения и необходимость привлечения специалистов различного профиля, а, следовательно, и необходимость применения системного подхода, который широко известен и применяется в различных областях медицины (В. Дюк, В. Эммануэль, 2003; О.Ю. Реброва, 2004). В современном здравоохранении отсутствует чёткая система оказания ортопедической помощи детям с мультифакторной патологией, которая бы обеспечивала высокое качество лечения и определяла взаимосвязи между всеми заинтересованными лицами. На сегодняшний день, при необходимости обработки все возрастающего объема информации в быстро меняющихся социально-экономических условиях, необходим комплексный подход, который наряду с медицинскими технологиями включает: организационно-методические, интеллектуально-информационные и экономические. Таким образом, поиск оптимальных патобиомеханически обоснованных методов лечения нарушений ОДА у детей с мультифакторной патологией, разработка системы знаний по данной проблеме являются достаточно актуальными, имеют научное и практическое значение. Цель исследования. Оптимизация системы диагностики и комплексного лечения нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией. Задачи исследования: Исследовать особенности клинико-биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией. Разработать схему прогнозирования типов функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Выявить клинико-биомеханические параллели между ортопедической патологией и мультифакторными заболеваниями. Разработать алгоритмы и систему знаний по диагностике и комплексной реабилитации нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией. Разработать организационно-функциональную модель лечения ортопедической патологии у детей с мультифакторными заболеваниями. Определить медико-экономическую эффективность предложенного комплекса диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.Научная новизна Впервые выявлены особенности клинико-биомеханических нарушений ОДА у детей с мультифакторной патологией (патент № 2147829 от 27.04.2000). Впервые предложена схема прогнозирования нарушений опорно-двигательного аппарата на основании клинических признаков, характеризующих двигательные функции (получено положительное решение на заявку №2005127127 от 29.08.2005). Установлены клинико-биомеханические параллели между ортопедической патологией и мультифакторными заболеваниями. Создан пакет алгоритмических моделей диагностики и комплексной реабилитации нарушений опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией. Впервые разработана иерархическая структура системы знаний по нарушениям опорно-двигательного аппарата (поданы две заявки на официальную регистрацию программного продукта). Предложена организационно-функциональная модель оказания ортопедической помощи детям с мультифакторной патологией.^ Практическая значимость. Внедрение метода прогнозирования вариантов течения ортопедической патологии в технологии специализированных медицинских учреждений даёт возможность повысить медико-экономическую эффективность реабилитации детей с мультифакторной патологией. Разработан и апробирован пакет алгоритмических моделей диагностики и комплексной реабилитации нарушений ОДА у детей с мультифакторной патологией в условиях специализированного центра, который позволяет совершенствовать деятельность травматолога-ортопеда или детского хирурга за счёт снижения количества врачебных ошибок, обусловленных человеческим фактором и упорядочения действий в соответствии со стандартами лечения. Предложенная организационно-функциональная модель системы диагностики и реабилитации ортопедических заболеваний позволяет оптимально использовать ограниченные ресурсы медицинского учреждения и при этом повысить как качество результатов оказания травматолого-ортопедической помощи, так и качество управления сложной структурой - многопрофильным медицинским учреждением.^ Положения, выносимые на защиту: Каждой группе детей с мультифакторной патологией соответствует свой профилирующий симптомокомплекс нарушений опорно-двигательного аппарата. На основании знания о соответствии ортопедического и сопутствующего диагнозов можно составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации. Изменения мышечного тонуса и силы являются факторами риска по формированию ортопедической патологии. На основании этих симптомов можно прогнозировать варианты развития функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей. Предложенная структура системы знаний по ортопедической патологии является базой для экспертной оценки при постановке диагноза, выборе метода лечения и оценке его эффективности, а также методической основой при обучении детских ортопедов и хирургов. Предложенная организационно-функциональная модель оказания ортопедической помощи детям с мультифакторной патологией позволяет осуществить мониторинг, прогнозировать результаты и управлять качеством реабилитации. Использование модели способствует получению высокого медико-экономического эффекта.^ Внедрение в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в практику Областного центра ранней диагностики и профилактики ортопедических заболеваний у детей, Областного детского сурдологического центра, Областного центра врождённой челюстно-лицевой патологии, в учебный процесс кафедры вычислительной техники УГТУ-УПИ (специальность 23.02.01 «Информационные системы и технологии в медицине»), ДМБ №9, детской городской поликлиники №8 г. Екатеринбурга.^ Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийских конференциях по биомеханике (г. Нижний Новгород, 1996, 1998, 2000, 2004), на Международном конгрессе по прикладной кинезиологии (г. Астрахань, 1996), на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (г. Геленджик, 1997; г. Калининград, 2001; г. Волгоград, 2003), на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1997, 1998, 2001, 2004, 2005), на I Всероссийской конференции «Информатизация в педиатрической науке и практике» (г. Екатеринбург, 1998), Всероссийской конференции "Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией" (гг. Екатеринбург-Москва, 1999), Международной конференции по биомедицинскому приборостроению "БИОМЕДПРИБОР" (г. Москва, 2000), научно-практической конференции "Охрана здоровья семьи и современные технологии реабилитации" (г. Лесной, 2001), 6-ом международном симпозиуме "Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)" (г. С.-Петербург, 2001), международной конференции "Лицом к лицу" (г. Екатеринбург, 2001), Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица», (г. Москва, 2002), The 7-th international medical congress of students and young scientists (Ternopil, 2003), VIII международной. конференции «Современные технологии восстановительной медицины «АСВОМЕД 2005» (г. Москва, 2005), первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение реабилитация, образование» (г. Екатеринбург, 2005), VIII Российском съезде «Травматология - ортопедия XXI века» (г. Самаре 2006).^ Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 54 работы, из них 5 в изданиях, рецензируемых ВАК.Объём и структура работы. Диссертация изложена на 253 страницах компьютерной печати, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, приложений, списка использованной литературы, включающего 223 русскоязычных и 101 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицами, 43 рисунками.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования Всего исследованы 201 ребёнок в возрасте от 5 до 15 лет. 1 группа – 83 ребёнка с ВЧЛП; 2 группа – 50 детей с патологией слуха; 3_группа – 49 детей, которые испытывали регулярные однотипные физические нагрузки на ОДА (дети, занимающиеся фигурным катанием на протяжении 3-5 лет в школе олимпийского резерва и не имеющие сопутствующей челюстно-лицевой патологии и патологии слуха); 4 группа – 19 условно здоровых детей (группа сравнения). В работе использованы объективные методы диагностики: клинический; компьютерная стабилометрия и статокинезиометрия; транскраниальная допплерография; транскраниальное дуплексное сканирование; функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника. Для математической обработки полученных параметров в рамках следования традициям доказательной медицины были использованы современные статистические методы. В частности, для разработки схемы прогнозирования вариантов ортопедической патологии был применен метод дискриминантного анализа (консультант к.т.н. Т.Я. Ткаченко). ^ Результаты исследования и их обсуждение Анализ клинических наблюдений у 201 ребёнка с мультифакторной патологией в возрасте от 5 до 15 лет выявил, что клиническая картина нарушений ОДА у этих пациентов проявлялась следующими особенностями: кривошея была выявлена у 4,82% с ВЧЛП; у 28% сурдологических больных и 8,16% детей, занимающихся фигурным катанием. Ограничения движения в шейном отделе позвоночника (ШОП) были выявлены у 8,43%, 48% и 24,49% в каждой группе соответственно. В контрольной группе изменений со стороны ШОП выявлено не было. Типы нарушения осанки распределились в группах следующим образом: сутулая осанка превалировала в группе сурдологических больных – 74%, в остальных группах этот тип осанки встречался примерно в одинаковом количестве случаев. Асимметричная осанка чаще встречалась в группе детей с ВЧЛП – 63,85%. Перекосы таза и функциональные укорочения нижних конечностей в большинстве случаев были выявлены в группе детей, занимающихся фигурным катанием – 89,79%. Деформации и патологические установки стоп чаще всего встречались в группе детей с ВЧЛП – 51,81% и у фигуристов – 95,91%. Особый интерес представлял анализ нарушения походки: «флотский» тип встречался в основном у детей с ВЧЛП – 38,55%, «гружёный» с установочным передним приведением стоп чаще наблюдался в группе сурдологических пациентов – 74,00%. Для фигуристов был характерен «смешанный» тип– 71,43%. Клиническая картина нарушений ОДА у детей группы сравнения отличалась минимальными изменениями статики в виде небольшой асимметрии надплечий, лопаток, треугольников талии и незначительным усилением грудного кифоза и поясничного лордоза у 4 детей (табл.1). С целью выявления статико-кинематических расстройств и компенсаторных механизмов со стороны ОДА всем исследуемым пациентам были проведены компьютерная стабилография и статокинезиометрия. Таблица 1 Характерная клиническая симптоматика нарушений ОДА у исследуемых групп детей Симптомы Группы 1 ВЧЛП (абс, %) 2 НСТ (абс, %) 3 Спортсмены (абс, %) 4 Группа сравнения (абс, %) Тип походки «Флотский» 32 (38,55%) «Гружёный» 37 (74,00%) «Смешанный» 35 (71,43%) Норма 0(0,00%) Нарушения в ШОП 11 (13,25%) 38 (76,00%) 16(32,65%) 0(0,00%) Тип осанки Асимметричный 53(63,85%) Кифотический 37(74,00%) Сочетанный 23(46,93%) Сочетанный 4(21,05%) Укорочение н/конечностей 26 (31.33%) 7 (14.00%) 44 (89.79%) 0(0,00%) Патология стоп 43 (51,81%) 8(16,00%) 47 (95,91%) 0(0,00%) Изучение результатов исследования выявило, что каждой группе детей соответствовал свой диапазон изменений стабилометрических и статокинезиометрических параметров, которые коррелировали с клиническими признаками, характерными для них. При проведении стабилометрии в основной стойке в I группе, общий центр масс (ОЦМ) был смещен вперед в сагиттальной плоскости (СП) в 82% случаев и во фронтальной плоскости (ФП) в 94% случаев (из них 61,5% - влево, 32,5% - вправо). При проведении теста Ромберга эти показатели достоверно не изменялись. Спектральный анализ частотных характеристик колебания ОЦМ в этой же группе выявил следующие особенности: усиление частотных характеристик более 0,2 Гц в основной стойке в 37,4% случаев во ФП, в 16,9% случаев в СП. При проведении теста Ромберга эти показатели составили 41% и 15,7% соответственно. Амплитудные характеристики ни в одном случае не превышали показатель N=6-7мм во всех пробах, что являлось косвенным признаком компенсации вестибулярных функций в этой группе. Увеличение площади статокинезиограмм детей с ВЧЛП свыше 200мм² было выявлено у 19,2% в основной стойке и в 22,9% при проведении теста Ромберга. Анализ стабилограмм II группы детей выявил смещение ОЦМ в СП (82% случаев). При проведении теста Ромберга эти показатели незначительно увеличились (с 82% до 86%). Спектральный анализ частотных характеристик колебаний ОЦМ в этой группе показал следующую картину: усиление частотных характеристик более 0,2 Гц в основной стойке отмечалось в 64% cлучаев во ФП, в 62% в СП, а при проведении статокинезиометрии в тесте Ромберга, эти показатели повысились до 76% и 66% в ФП и СП соответственно. Увеличение площади статокинезиограмм у сурдологических пациентов свыше 200 мм² было выявлено в 66% случаев в основной стойке и в 84% случаев при проведении теста Ромберга. Интересные особенности были выявлены при анализе стабилограмм детей III группы. Оказалось, что ОЦМ у подавляющего большинства (в 98% случаев) было смещено вперед в СП и в 96% случаев влево во ФП. При проведении теста Ромберга показатели существенно не менялись. Анализ стабилограмм детей спортсменов выявил у них определенные позовые установки. Пациенты этой группы стояли, практически опираясь на передний отдел стопы и с перегрузкой левой нижней конечности, что являлось показателем устойчивого патологического стереотипа. Спектральный анализ колебаний ОЦМ в III группе пациентов выявил усиление частотных характеристик свыше 0,2 Гц только у 28,7% во ФП, а в СП у 92% фигуристов этот показатель был в пределах нормы. При проведении теста Ромберга эти параметры существенно не менялись в ФП. Площадь девиации ОЦМ, как при обследовании в основной стойке, так и при проведении теста Ромберга в абсолютном большинстве случаев была в пределах нормы. Характерная картина биомеханических показателей у спортсменов, объясняется тем, что подавляющее большинство элементов фигурного катания, выполняются с разворотом вперед и влево. В стабилограммах детей группы сравнения смещение ОЦМ во ФП выявлено лишь в 15,8% случаев, а в СП – в 10,5%. Спектральный анализ колебаний ОЦМ у этих детей не выявил усиления частотных характеристик ни в одном случае, как в основной стойке, так и при проведении теста Ромберга. Площадь девиации центра масс в основной стойке в 94,7% случаев и при проведении теста Ромберга в 89,5% случаев не превышали показатель свыше 200 мм² Итак, в группе детей с ВЧЛП были отмечены минимальные изменения вестибулярных функций по данным статокинезиограмм и значительные асимметрии в обеих плоскостях по данным стабилограмм. У сурдологических пациентов выявлена несостоятельность как вестибулярного, так и проприоцептивного анализаторов. Анализ стабилограмм спортсменов выявил патологический стереотип позовой установки, проявляющийся перегрузкой переднего отдела стоп и левой нижней конечности. Отсутствие существенных изменений на статокинезиограммах в этой группе свидетельствовало о натренированности вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. У здоровых детей существенных изменений основных биомеханических параметров не выявлено. Спондилограммы ШОП были проведены строго по показаниям у 61 ребёнка с клиническими проявлениями патологии кранио-вертебральной области (КВО). Обращал на себя внимание тот факт, что наибольшие рентгенологические изменения со стороны КВО (66%) были выявлены в группе детей с сурдологической патологией (рис.1). Возможно, объясняется это тем, что основными факторами, влияющими на состояние кохлео-вестибулярного анализатора, который отвечает за формирование статико-динамических функций ОДА, являются гемодисциркуляторные, рефлекторные и миоадаптивные нарушения, возникающие в ответ на структурную и функциональную патологию КВО. Рис.1 Частота встречаемости патологии кранио-вертебральной области у исследованных групп детейТранскраниальное допплерографическое исследование сосудов вертебро-базилярного и каротидного бассейнов проведено 87 исследованным пациентам, у которых невролог выявил клинические симптомы гемодинамических нарушений. Оценивались скоростные характеристики кровотока по магистральным сосудам, индексы периферического сосудистого сопротивления, признаки венозной гиперемии, состояние сосудов вилизиева круга. Изменения гемодинамических параметров в магистральных сосудах вертебро-базилярного и каротидных бассейнов отмечались во всех группах исследованных детей. Результаты транскраниальной допплерографии (ТКДГ) исследований выявили изменения скоростных характеристик кровотока и уровня периферического сопротивления. Статистически достоверно средняя скорость кровотока в задних мозговых артериях была снижена у детей I и II групп - 47,83% и 50,0 % соответственно (табл.2). Таблица 2 Показатели средней скорости кровотока Vm (см/сек) в сосудах вертебро-базилярного бассейна Группы пациентов (n) VA BA PCA справа М+m cлева М+m Prox M+m Dist M+m справа М+m cлева М+m I (23) 50,86+ 1,43* 49,55+1,09* 51,23+ 1,80* 52,74+ 2,03* 44,32+ 1,41 45,12+ 1,70 II (36) 41,83+ 1,57* 41,77+1,61* 44,27+ 2,07* 49,45+ 2,30 41,33+ 1,30* 44,57+ 1,70* III (14) 47,54+ 0,72* 45,23+1,20 47,35+ 1,73 45,23+ 1,92* 42,31+ 1,23 43,83+ 1,19* IV (14) 47,35+ 1,93 46,53+1,83 48,34+ 2,57 50,34+ 2,55 43,50+ 1,82 46,50+ 1,86 VA – позвоночная артерия BA – базилярная артерия PCA – задняя мозговая артерия Dist – дистальный отдел базилярной артерии Prox – проксимальный отдел базилярной артерии n – число обследованных пациентов; M – среднее значение скорости кровотока; m – стандартное среднеквадратичное отклонение.* - достоверное различие (рВ этих же группах во всех магистральных сосудах вертебро-базилярного бассейна отмечалось также статистически достоверное повышение показателей индексов пульсации (PI) и резистивности (RI), что свидетельствовало о повышенных тонико-эластических свойствах сосудистой стенки интракраниальных сосудов у детей с ВЧЛП и сурдологической патологией (табл.3, 4). Между показателями линейной скорости кровотока в передних и средних мозговых артериях статистически значимой разницы в группах не выявлено, также как гемодинамически значимой асимметрии между симметричными сосудами каротидного бассейна. Средние значения PI и RI в магистральных сосудах каротидных бассейнов I, II групп достоверно превышали таковые в группе сравнения. Таблица 3 Значения PI для магистральных сосудов вертебро-базилярного бассейна Группы пациентов VA BA PCA DM+m SM+m ProxM+m DistM+m DM+m SM+m I 0,77+0,03* 0,83+0,01* 0,72+0,04 0,75+0,05* 0,83+0,03* 0,83+0,03* II 1,31+0,04* 1,52+0,05* 1,35+0,02* 1,36+0,04* 1,34+0,04* 1,5+0,02* III 0,71+0,03 0,74+0,04 0,75+0,04 0,78+0,02 0,79+0,03 0,71+0,02 IV 0,72+0,02 0,78+0,02 0,73+0,03 0,79+0,04 0,78+0,02 0,77+0,02 VA – позвоночная артерия; BA – базилярная артерия; PCA – задняя мозговая артерия; Dist – дистальный отдел базилярной артерии; Prox – проксимальный отдел базилярной артерии; M – среднее значение скорости кровотока; m – стандартное среднеквадратичное отклонение; * - достоверное различие( p Все выявленные изменения показателей гемодинамики свидетельствовали о наличии у пациентов I и II групп рефлекторных ангиоспастических реакций. Таблица 4 Значения RI для магистральных сосудов вертебро-базилярного бассейна Группы пациентов VA BA PCA D M+m S M+m Prox M+m Dist M+m D M+m S M+m I 0,47+0,03* 0,43+0,01* 0,55+0,04* 0,55+0,05* 0,49+0,03 0,53+0,03* II 0,59+0,03* 0,56+0,04* 0,53+0,01* 0,55+0,02* 0,52+0,01* 0,52+0,02* III 0,51+0,03 0,54+0,04 0,55+0,04 0,58+0,02* 0,59+0,03* 0,51+0,02 IV 0,49+0,02 0,5+0,02 0,50+0,03 0,51+0,04 0,49+0,02 0,5+0,02 VA – позвоночная артерия BA – базилярная артерия PCA – задняя мозговая артерия Dist – дистальный отдел базилярной артерии Prox – проксимальный отдел базилярной артерии M – среднее значение скорости кровотока m – стандартное среднеквадратичное отклонение. * - достоверное различие (p Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи было проведено у 34 детей с рентгенографическими признаками травматических (18 детей) и диспластических (16 детей) изменений ШОП. Данное исследование позволило определить степень спондиловазального конфликта и выявить особенности анатомического строения экстра - и интракраниальных сосудов. У 12 детей с диспластическими изменениями кранио-вертебральной области была выявлена гипоплазия позвоночной артерии с редуцированным кровотоком по ней и его усилением по контрлатеральной артерии (разница в диаметре сосудов составляла от 3 до 16 мм). У 2 детей определена аномалия сосудов вилизиева круга. В группе детей с травматическими изменениями ШОП – аномалий и мальформаций не выявлено. В экстракраниальных отделах позвоночных артерий при проведении дуплексного сканирования наблюдались признаки асимметричной экстравазальной компрессии, как правило, на уровне V3-V4 сегментов. У 27 детей был затруднен венозный отток по яремным венам. В интракраниальных сосудах признаки церебральной ангиодистонии отмечались у 32 детей. У 3 из них выявлены признаки вегето-сосудистой дистонии с нормальными значениями индексов периферического сосудистого сопротивления. Установлено, что вертебральная патология декомпенсировала кровообращение бассейна не только позвоночных артерий, но и церебральных сосудов. В ходе исследования выявлено, что наряду с ортопедической симптоматикой, характерной для каждой группы обследованных детей, встречались два симптома (мышечный тонус и мышечная сила), которые имели выраженные межгрупповые различия. С целью изучения возможности прогнозирования нарушений ОДА на ранней стадии развития был проведен анализ клинической симптоматики и изучены степень и характер влияния мышечной силы и тонуса на формирование ортопедической патологии. Представлен способ решения данной задачи при помощи математического аппарата – дискриминантного анализа (рис.2). Область математики – модели теории распознавания образов; Математический аппарат - дискриминантный анализ клинических неврологических признаков; Программное средство обработки входных данных – пакет Statistica 6.0; Результат – решающее правило принятия решения (РППР) о типе патологии опорно-двигательного аппарата;Точность полученного правила – 87.13%.Рис.2 Применение математического моделирования в решении задач прогнозирования развития ортопедической патологии В результате проведённых исследований была выдвинута и математически подтверждена гипотеза о соответствии определённого «рисунка» функционального состояния ОДА при различных изменениях мышечной силы и тонуса, которые были взяты за классифицирующий признак. Получено решающее правило, позволяющее с большой точностью прогнозировать течение функциональной патологии ОДА. По классифицирующему признаку дети были распределены на 4 группы: группа 1 (тонус и сила мышц в норме), группа 2 – «спастичный» тип (мышечная сила и тонус повышены), группа 3 - «гипотоничный» тип (мышечная сила и тонус снижены), группа 4 - «смешанный» тип (мышечный тонус снижен, мышечная сила повышена). Дискриминантный анализ выявил, что группа 4 («смешанный» тип) имела большую (в сравнении с остальными группами) дисперсию значений клинических признаков, что усложняет задачу ортопеда при назначении индивидуальной программы лечения (рис.3). Разработанный и компьютерно реализованный инструмент позволяет с большой точностью выявить, к какой из первых трех групп тяготеет пациент из «смешанной» группы и определить первоочередность этапов лечебных мероприятий, а, значит, повысить качество оказания помощи детям (рис.4). Рис.3 Качество работы решающего правилаРис.4 Экранная форма программы прогнозирования нарушений ОДА На основании проведённого анализа была разработана схема прогнозирования нарушений ОДА (положительное решение на заявку № 2005127127 от 29.08.2005 г.). При работе над этим разделом мы не применяли в качестве классифицирующего признака мультифакторную патологию. Поэтому разработанная модель характерного течения ортопедической патологии является универсальной и может быть использована для любой другой группы детей, даже не имеющих мультифакторной патологии (рис.5). Биомеханические условия, определяющие формирование этиологически различных форм деформаций позвоночника, одинаковы. Однако основным биомеханическим фактором развития этих деформаций является постоянное асимметричное действие массы тела и паравертебральных мышц и связок. При этом деформация позвоночника является побочным следствием компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на поддержание равновесия тела. Проведённые исследования выявили на всех уровнях ОДА асимметрии в ФП и СП. Следовательно, этих детей с полным правом можно отнести к группе риска по формированию деформаций позвоночника.Рис.5 Схема прогнозирования функциональных нарушений ОДА в зависимости от типа поражения ЦНС С целью выявления типичной ортопедической патологии было проведено исследование по определению особенностей клинического и биомеханического течения вариантов нарушения ОДА в зависимости от сопутствующих мультифакторных заболеваний. Методами статистического анализа доказано, что в группе детей с ВЧЛП преобладал «гипотоничный» тип функциональных расстройств ЦНС, в группе сурдологических больных – «спаст ВЫВОДЫ Биомеханический статус детей с ВЧЛП по данным стабилометрии и статокинезиометрии характеризуется минимальными изменениями вестибулярных функций, но значительными асимметриями во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для детей с сурдологической патологией характерна несостоятельность как вестибулярного, так и проприоцептивного анализаторов и значительные отклонения общего центра массы тела в сагиттальной плоскости. Дети, занимающиеся фигурным катанием, имеют патологический двигательный стереотип, проявляющийся перегрузкой переднего отдела стоп и левой нижней конечности при устойчивости вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. Мышечный тонус и мышечная сила являются маркёрами функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и позволяют прогнозировать структурные изменения. При отсутствии патогенетического лечения «спастичный» вариант нарушений опорно-двигательного аппарата может сформировать кифоз, «гипотоничный» – сколиоз, а «смешанный»– кифосколиоз. Выявленные зависимости могут служить в качестве универсальной модели характерного течения нарушений ОДА, которая применима к любой другой группе детей. В группе детей с ВЧЛП преобладает «гипотоничный» вариант нарушений опорно-двигательного аппарата, в группе детей с сурдологической патологией – «спастичный», а у детей, занимающихся спортом, нарушения опорно-двигательного аппарата обусловлены длительными однотипными нагрузками и движениями, характерными для конкретного вида спорта. Система знаний по нарушениям опорно-двигательного аппарата у детей с мультифакторной патологией обеспечивает эффективность разрешения как обычных текущих, так и нестандартных, сложных проблемных ситуаций, экономит временные ресурсы, исключает диагностические и тактические ошибки, связанные с человеческим фактором и служит экспертной базой для оценки свойств диагностических и реабилитационных технологий в ортопедии и травматологии детского возраста. Алгоритмические модели деятельности ортопеда, входящие в состав системы знаний, являются методической основой для организации эффективного лечебно-диагностического процесса при сложной мультифакторной патологии, а также при обучении ортопедов и детских хирургов. Предложенная организационно-функциональная модель позволяет повысить качество оказания ортопедической помощи детям с мультифакторной патологией благодаря систематизации всех составляющих диагностического и реабилитационного процессов. Она позволяет интенсивно задействовать ограниченные ресурсы с наименьшими затратами на содержание узкоспециализированных «вспомогательных» подразделений. Общий экономический эффект от снижения продолжительности и стоимости лечения при своевременном выявлении нарушений ОДА и стабилизации патологического процесса при внедрении предложенной системы диагностики и комплексного лечения нарушений ОДА у детей с мультифакторной патологией составит 3 024 655 руб., а экономическая эффективность равна 5,78.^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследования позволяют считать, что дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, нейросенсорной тугоухостью, профессионально занимающиеся фигурным катанием составляют группу риска по нарушениям опорно-двигательного аппарата. Применение методик компьютерной стабилометрии и статокинезиометрии значительно упрощает диагностику биомеханических асимметрий у детей с мультифакторной патологией и расширяет возрастную границу. Наиболее перспективным представляется использование комплексной технологии клинико-биомеханического обследования детей с мультифакторной патологией для последующей ее интеграции в систему реабилитационных мероприятий, включающих участие специалистов различного профиля (травматолога-ортопеда, челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, спортивного врача, ортодонта, педиатра и др.). Разработанный в ходе исследования способ прогнозирования нарушений опорно-двигательного аппарата с учётом таких симптомов как мышечная сила и тонус является универсальным и может быть использован на любой другой группе детей, даже не имеющих мультифакторной патологии. Своевременное прогнозирование этих нарушений позволит сформировать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику структурных изменений костно-мышечной системы. Внедрение алгоритмических моделей лечения нарушений опорно-двигательного аппарата в практическую деятельность ортопедов и детских хирургов позволит значительно упростить и повысить качество оказания специализированной ортопедо-травматологической помощи детям, так как четко определяет этапы и объемы комплексной помощи с учетом клинической картины и потенциальных возможностей пациентов. Лечебно-диагностические алгоритмы помогут специалисту быстро и надежно ориентироваться в проблеме на амбулаторном приёме при ограниченных возможностях инструментальных исследований. Система знаний содержит систематизированные сведения по детской орт