www.psychiatry.ho.ua Доморацкий В. А. ДЕВИАЦИИ СЕКСУАЛЬНЫЕ (франц. deviation от лат. deviare — сбиваться с пути; синонимы – аберрации сексуальные, перверситеты, парапатии, парэрозии), различные отклонения от принятых в современном обществе половых предпочтений (в направленности либидо и формах его реализации). Некоторыми специалистами сексуальные девиации определяются как сексуально-эротические нарушения, при которых половое возбуждение или оргазм достигается с помощью атипичных или культурно-запрещённых действий. Известный польский сексолог К. Имелинский под сексуальными девиациями понимает нарушения в сфере сексуальных фантазий и форм поведения во взаимоотношениях с реальным или воображаемым партнёром. В зависимости от эпохи и господствующих в той или иной этнической культуре моральных норм и предписаний, одно и тоже половое поведение могло быть признано нормальным либо напротив – ненормальным. Поэтому рамки сексуальных девиаций то расширялись, то сужались. Кроме того, менялось отношение общества к сексуальности и отклонениям от нормы сексуальной. Так, до наступления эпохи средневековья отношение к сексуальным девиациям было вполне терпимым, а многие из них даже поощрялись. В средние века всякое отличие от существующих крайне жёстких норм полового поведения считалось греховным и преследовалось церковью. В частности, описанные в 16 в. французским врачом А. Паре различные способы сексуального удовлетворения женщины были признаны аморальными, а самому автору чудом удалось спасти свою жизнь. В дальнейшем общественное мнение постепенно смягчалось, возрастала терпимость к сексуальным отклонениям, но вплоть до настоящего времени сохраняется различная степень осуждения и дискриминации лиц с девиантным поведением: от высмеивания до уголовного преследования. В зависимости от контекста одни и те же сексуальные действия могут рассматриваться в рамках нормального полового поведения или отклонений от такового. Например, орогенитальные контакты, если они укладываются в диапазон приемлемости обоих партнёров и являются одной из возможных форм половой близости, расцениваются как вариант нормы. В других случаях те же орогенитальные контакты, если они неприятны одному из партнёров, следует расценить как отклонение, чреватое опасностью невротизации. Наконец, если путём насилия, с целью морального и физического унижения партнёра, его понуждают к регулярному выполнению оральной стимуляции гениталий, речь идёт о патологическом девиантном поведении садо-мазохистского круга. Развитие научных представлений об аномальном сексуальном поведении привело к попыткам выделения его девиантных (отклоняющихся) и перверсных (патологических) форм. На сегодняшний день в литературе описаны 132 сексуальные девиации. В своём большинстве они не носят болезненного характера. К непатологическим формам сексуальных отклонений относят, например, различные девиантные тенденции, проявляющиеся лишь в мечтах и фантазиях человека, но по тем или иным причинам никогда не реализуемые в реальной жизни. Выделяют также девиантные элементы, которые выполняют роль дополнительных стимулов, усиливающих сексуальное возбуждение индивида при половых контактах, но не являются для него абсолютно необходимыми для достижения полового наслаждения. В ряде случаев лица с девиантной сексуальностью способны с эротической любви, тесным партнёрским отношениям и супружеству. Это возможно при наличии таких отклонений в сексуальных потребностях и формах их реализации, которые могут быть вполне допустимы для партнёра (эфебофилия, геронтофилия, фетишизм, трансвестизм, элементы садо-мазохизма). В отличие от девиаций перверсии сексуальные приобретают характер заболевания, имеют своеобразное течение и симптоматику, существенно затрудняют или делают невозможной нормальную половую жизнь. Субъекты, страдающие перверсиями, могут даже заключить брак и поддерживать в супружестве невысокий уровень нормативной сексуальной активности, маскируя своё аномальное половое влечение. Однако они вынуждены вступать в случайные половые связи или совершать акты сексуального насилия, чтобы время от времени реализовывать перверсные импульсы, которые не поддаются волевому контролю. Сексуальные девиации могут быть классифицированы как отклонения в отношении объекта полового влечения (замещающие нормальный объект): педофилия, эфебофилия, геронтофилия, зоофилия, фетишизм, нарциссизм, и др.) и отклонения в способе реализации влечения (садизм, мазохизм, эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм и др.). Гомосексуализм, фактически являющийся отклонением по полу объекта влечения, рассматривается большинством зарубежных специалистов, как нетипичное сексуальное поведение. Следует признать, что отнесение той или иной девиации к непатологическим формам либо, наоборот, к патологии, во многом условно, и обусловлено критерием тяжести состояния, т. е. глубиной социально-психологической дезадаптации субъекта и /или общественно опасным характером реализации его сексуальных потребностей. Так, проявления девиантной сексуальности, которые полностью или частично замещают нормальную половую жизнь, препятствуя установлению партнёрских отношений, обезличивают и обесценивают «партнёра», низводя его до роли инструмента необходимого для получения сексуального удовлетворения, причиняют ему моральные и физические страдания, оскорбляют общественную нравственность, являются противоправными и представляют социальную опасность, традиционно относятся к сексуальным перверсиям (парафилиям). На сегодняшний день вряд ли имеет смысл расширять рамки парафилий, поскольку термин сексуальные девиации не имеет столь негативного, уничижительного значения и достаточно точно передаёт суть отклоняющегося полового поведения, которое является отражением огромного диапазона индивидуальных различий в проявлениях человеческой сексуальности. В объяснении механизмов формирования сексуальных девиаций и существует много различных теорий, но ни одна из них полностью не объясняет природу их возникновения (см. также перверсии сексуальные). Наиболее обоснована точка зрения, о том, что сексуальные девиации представляют собой психологическую регрессию или фиксацию индивида на ранних этапах и стадиях психосексуального развития. Формированию девиантных форм сексуального поведения и переживаний могут способствовать условно-рефлекторные связи, возникающие в период становления сексуальности. При этом не всегда удаётся чётко определить границы нормы и патологии. Если какой-то раздражитель (часть тела, запах, предметы одежды, музыка) сочетается с сильным половым возбуждением и подкрепляется оргазмом, то в дальнейшем в силу образования прочных ассоциативных связей он сам становится стимулом, усиливающим сексуальное возбуждение при интимной близости. Но если этот же раздражитель становится почти обязательным условием полового удовлетворения, то это уже девиация. Наличие сексуальной девиации может по разному повлиять на человека. К. Имелинский считает, что существует четыре основных варианта приспособления личности человека к сексуальному отклонению, которые оказывают значимое влияние на его существование. Признание. Это – принятие личностью своих сексуальных особенностей, снижающее до минимума возможность возникновения внутренних конфликтов и невротических расстройств. Чаще этот вариант наблюдается при таких девиациях, которые могут быть приемлемы партнёром (садомазохистские наклонности, трансвестизм, фетишизм). Согласие. Частичное примирение человека с девиацией. Согласие характеризуется противоречивым отношением человека к своим сексуальным особенностям. С одной стороны, он смиряется и принимает их, с другой – оценивает эти отличия, как предосудительные, недостойные. Девиация может проявляться только частично, например, только в фантазиях при мастурбации или половом акте с партнёром. Другой формой частичного примирения с девиантными склонностями является их удовлетворение только с определёнными партнёрами или в определённой среде (например, с проститутками), тогда как в других обстоятельствах не допускаются даже их отдельные проявления. Такая двойственность предполагает параллельное существование нормальной и девиантной сексуальности. Всегда существует угроза нарушения этого равновесия, которое может проявиться учащением и усилением отклонений в сексуальном поведении, а также проблемами с потенцией в супружестве, когда девиантные фантазии перестают оказывать стимулирующий эффект при нормативном половом акте. Защита. Если преобладает отвержение личностью девиации возникает внутрипсихический конфликт, который тем острее, чем сильнее аномальное половое влечение и моральное противодействие ему. Так как полностью подавить влечение обычно не удаётся, отклоняющаяся сексуальность переживается, как нечто чуждое личности, противопоставляется всем остальным чертам характера и поведению человека. Поэтому можно встретить садистские наклонности в сексе у человека известного своим добродушием и мягкостью, а эксгибиционистские тенденции у робкого, стыдливого мужчины. Попытки защиты от сексуальной девиации в крайних случаях могут выражаться самоубийством. Подобное трагическое решение проблемы отмечается у людей высоконравственных или верующих, которые не в состоянии примирить свои идеалы и порочное с их точки зрения половое влечение. Вытеснение. Это полное подавление девиации, вытеснение её в бессознательную часть психики. Полное подавление девиантных склонностей достигается за счёт переключения их в несексуальную социальную активность человека, которая субъективно не осознаётся, как сексуальная. Примером могут послужить дисциплинарные наказания с целью воспитания, которые могут быть мотивированы неосознаваемыми садистскими наклонностями. Таким образом, по своим проявлениям, степени выраженности и субъективному отношению к ним сексуальные девиации весьма неоднородны и представляют целую гамму вариантов полового поведения, отклоняющихся от социальных, моральных или правовых норм. Одни из них не нуждаются в какой либо специальной медицинской помощи, другие – требуют психотерапевтического вмешательства в связи с развитием вторичных невротических расстройств, как следствия внутрипсихических или межличностных конфликтов, обусловленных аномальными сексуальными предпочтениями индивида.Доморацкий В. А.^ ПЕРВЕРСИИ СЕКСУАЛЬНЫЕ (синонимы – половые извращения, парафилии), патологические отклонения направленности полового влечения или способов его удовлетворения. Прежде к ним относили все девиации сексуальные, т. е. любые сексуальные потребности и действия человека, которые отличаются от господствующей в обществе модели полового поведения. Они считались патологическими проявлениями психических нарушений и других заболеваний и, кроме того, всячески осуждали с точки зрения морали. Одно из первых определений патологического сексуального поведения принадлежит Р. Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением – при существующей у индивида возможности естественного полового удовлетворения – необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т. е. размножению. В настоящее время большинство сексологов придерживается мнения, что только часть сексуальных девиаций носит явно патологический характер. По мнению К. Имелинского их отличают два специфических признака: 1) навязчивое (принудительное) желание реализовывать только перверсные формы сексуальной активности и нарушения в создании тесного партнёрского союза; 2) отсутствие жажды наслаждения от близости с половым партнёром и подмена её стремлением к наслаждению от выполнения определённых действий сексуального характера. Таким образом, парафилии исключают глубокие партнерские связи, поскольку роль партнёра сводится к функции обезличенного стимула, сексуального раздражителя, запускающего механизмы удовлетворения аномального полового влечения в типичных для каждого больного ситуациях. Сексуальные контакты лиц, страдающих парафилиями, характеризуются анонимностью и проявлениями промискуитета. А. А. Ткаченко, обобщая многочисленные исследования, выделяет целый ряд специфических особенностей в сексуальных предпочтениях лиц с парафилиями (в той или иной степени многие из них присущи всей девиантной сексуальности). Партнёр для парафильных актов подбирается по наличию каких-то чисто внешних сексуально возбуждающих символов (в каждом случае сугубо индивидуальных), а его собственные чувства и желания игнорируются. Формальными критериями выбора объекта для парафильных реализаций являются определенный возраст или тип телосложения, особенности одежды, цвет волос, обильная косметика и др. У лиц с парафилиями садомазохистского круга часто отмечается сексуальное возбуждение при виде крови – своей или чужой. Причём они утверждают, что с детства плохо переносили кровь, каждый раз ощущая непонятную взвинченность или слабость. Похожее действие оказывает чёрный цвет, например, сексуальное поведение запускается при виде чёрных колготок или лосин. Известно, что чёрная кожа широко используется в садомазохистских практиках. В других случаях сексуальное возбуждение может наступать при виде льющейся мочи, звонком детском смехе. В качестве стимула, запускающего аномальное сексуальное поведение, могут выступать запахи. Например, запах духов и алкоголя, исходивший от жертвы, порождал неумолимое желание совершить изнасилование, а затем нанести ей множество ударов ножом. В большинстве случаев лица с парафилиями склонны к стереотипному, клишированному сценарию поведения, что проявляется в тенденции каждый раз проводить одни и те же сексуальные действия (однообразное ощупывание половых органов, фелляция, особые ритуалы, предваряющие или даже замещающие коитус) в строго определённой окружающей обстановке (парк, кабина лифта и др.). При этом осуществление стереотипа в полном объёме, равно как и степень наслаждения, во многом зависят от желаемой эмоциональной и поведенческой реакции партнёра, порой весьма жёстко обусловленной (испуг, стыд, оцепенение либо сопротивление насильнику). Сексуальные действия лиц, страдающих парафилиями, часто приобретают самоценный характер, в результате чего процесс исполнения вынашиваемого замысла (начиная с поиска объекта), оказывается важнее и приносит большее наслаждение, чем его логическое завершение. Поэтому не являются редкостью отсутствие эякуляции и оргазма, несмотря на выполнение субъектом достаточно сложного и длительного ритуала, связанного с реализацией аномального полового влечения.Прослеживается своеобразный возврат на более ранние этапы индивидуального развития. Примером является типичное поведение педофила с разглядыванием и ощупыванием половых органов ребёнка: при нормальном психосексуальном развитии такие действия свойственны детям 2 – 4 лет. Манипуляции с жертвами и трупами, их расчленение сходны с играми ребёнка, когда он с любопытством разбирает игрушки. У парафиликов нарушено осознавание себя (субъекта), мотивов своего поведения и окружающей реальности, частью которой является объект их вожделения. Поэтому для них свойственно ощущение непроизвольности или насильственности собственных сексуальных переживаний, отчуждение себя от своих действий и искажение самосознания вплоть до отождествления себя с женщиной (в ощущениях, эмоциях, мышлении) в ситуации полового контакта. Истинные парафилии являются для субъекта практически единственным источником полового удовлетворения (обычный половой акт если и возможен, то всё равно не дает необходимых ему ощущений и полной сексуальной разрядки). Часть из них имеет тенденцию к прогрессированию (учащению и расширению Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации. Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению: - психические заболевания, зависимость от психоактивных веществ; расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей; - интеллектуальная недостаточность; - безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений. Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной. Комплексное коррегирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи: I этап - коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин). По показаниям применяют транквилизаторы: клоназепам (антилепсин), феназепам, алпразолам (ксанакс) или нейролептики: тиоридазин, перициазин (неулептил), сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол и клозапин (лепонекс). Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения. II этап - ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. Могут использоваться психотропные препараты. Так при лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин (прозак), кломипрамин). Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина. Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трёх компонентов – мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придаётся неестественная для данной ситуации поза, что влечёт развал всего поведенческого паттерна). Приёмы гештальт-терапии направлены прежде всего на отщепление эмоционального компонента. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов. Это необходимое условие для повышения самооценки пациентов и формирования у них чувства уверенности в себе. III этап – создание своеобразного «социально-психологический вакуума», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними. IV этап – формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приёмы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггесия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).У больных без установки на сексологическое лечение, представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются нейролептики пролонгированного действия – галоперидола деканоат, пипотиазин пальмитат (пипортил Л4). Наиболее эффективно курсовое назначение депонированных форм ципротерона ацетата (андрокур-депо) либо метоксипрогестерон-ацетата (депо-провера), которые подавляют либидо и снижают общую активность пациентов, а в ряде случаев приводят к утрате сексуальной мотивации. Действия врача, если не достигнут результат Проведение повторных курсов психотерапии. Назначение психотропных препаратов, антиандрогенов, изменение их дозировок. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации. Дополнительные трудности – неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение. За рубежом периодически предпринимаются попытки устранения некоторых видов перверсий с помощью хирургических операций на головном мозге. Однако против данного способа лечения существуют серьёзные возражения: необратимость хирургического воздействия на мозговые центры, опасность для жизни и здоровья человека.