European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehp285Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis(new version 2009)The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment ofInfective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection andCancerAuthors/Task Force Members: Gilbert Habib (Chairperson) (France)*, Bruno Hoen (France), Pilar Tornos (Spain),Franck Thuny (France), Bernard Prendergast (UK), Isidre Vilacosta (Spain), Philippe Moreillon (Switzerland),Manuel de Jesus Antunes (Portugal), Ulf Thilen (Sweden), John Lekakis (Greece), Maria Lengyel (Hungary),Ludwig Mu¨ ller (Austria), Christoph K. Naber (Germany), Petros Nihoyannopoulos (UK), Anton Moritz (Germany),Jose Luis Zamorano (Spain)ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio(Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos(Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh(UK), Keith McGregor (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany),Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic)Document Reviewers: Alec Vahanian (CPG Review Coordinator) (France), Rio Aguilar (Spain),Maria Grazia Bongiorni (Italy), Michael Borger (Germany), Eric Butchart (UK), Nicolas Danchin (France),Francois Delahaye (France), Raimund Erbel (Germany), Damian Franzen (Germany), Kate Gould (UK), Roger Hall(UK), Christian Hassager (Denmark), Keld Kjeldsen (Denmark), Richard McManus (UK), Jose´ M. Miro´ (Spain),Ales Mokracek (Czech Republic), Raphael Rosenhek (Austria), Jose´ A. San Roma´n Calvar (Spain), Petar Seferovic(Serbia), Christine Selton-Suty (France), Miguel Sousa Uva (Portugal), Rita Trinchero (Italy), Guy van Camp(Belgium)The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines* Corresponding author. Gilbert Habib, Service de Cardiologie, CHU La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France. Tel: ю33 4 91 38 63 79, Email: gilbert.habib@free.frThe content of these European Society of Cardiology (ESC) Guidelines has been published for personal and educational use only. No commercial use is authorized. No part of theESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC. Permission can be obtained upon submission of a written request to OxfordUniversity Press, the publisher of the European Heart Journal and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC.Disclaimer. The ESC Guidelines represent the views of the ESC and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written. Healthprofessionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement. The guidelines do not, however, override the individual responsibility of healthprofessionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients, in consultation with that patient, and where appropriate and necessary the patient’sguardian or carer. It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription.& The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.Руководящие принципы по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009)Abbreviations and acronymsBCNIE инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови CD кардиальнок устройствоCDRIE кардиальный вызыванный-устройством инфекционный эндокардитВПС врожденный порок сердцаCNS коагулаза-негативные стафилококки КТ (CT) компьютерная томографияELISA твердофазный иммуносорбентный анализ СН (HF) сердечная недостаточностьИА (IA) инфекционная аневризмаICD имплантированный кардиовертер дефибрилляторICE международное сотрудничество по эндокардитамИЭ (IE) инфекционный эндокардитIVDA внутривенное злоупотребление лекарствамиLDI локальная инфекция устройстваMBC минимальная бактерицидная концентрацияMIC минимальная ингибиторная концентрацияМРТ (MRI) магнитная резонансная томографияMRSA метициллин-резистентный Staphylococcus aureusMSSA метициллин-чувствительный Staphylococcus aureusNBTE небактериальный тромбоэндокардитNVE нативноклапанный эндокардитАПАТ (OPAT) амбулаторная парентеральная антибиотикотерапияPBP плазма-связывающий протеинPCR полимеразная цепная реакцияPET позитрон-эмиссионная томографияPMP тромбоцитарный бактерицидный протеинPPM постоянный пейсмекерPVE протезно-клапанный эндокардитTEE чрезпищеводная эхокардиографияTTE трансторакальная эхокардиографияVISA ванкомицин-промежуточно-чувствительный Staphylococcus aureusA. ПреамбулаРуководящие принципы и экспертные консенсусные документы суммируют и оценивают все в настоящее время доступные данные по частной проблеме с целью помочь врачам в выборе лучшей стратегии лечения для типичного пациента, страдающего от данного состояния, принимая во внимание воздействия на результаты, так же как и отношение риск/польза отдельных диагностических или терапевтических средств. Руководящие принципы не заменяют учебников. Правовые последствия медицинских руководящих принципов были ранее обсуждены. В последние годы европейским кардиологическим обществом (ESC), так же как и другими обществами и организациями, было выпущено большое число руководящих принципов и экспертных консенсусных документов. Из-за воздействия на клиническую практику, было установлено, что качественные критерии для развития руководящих принципов должны быть прозрачны для пользователя. Рекомендации по формулировке и публикации руководящих принципов и экспертных консенсусных документов ESC могут быть найдены на Вебсайте ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Короче говоря, эксперты в области отбирают и составляют всесторонние обзоры изданных данных для лечения и/или предотвращения данного состояния. Выполнена критическая оценка диагностических и терапевтических процедур, включая оценку отношения риск/польза. Включены оценки ожидаемых результатов здоровья для больших групп общества, где собраны данные. Уровень доказанности и сила рекомендации частных вариантов лечения взвешены и отградуированы согласно предопределенным шкалам, как обрисовано в общих чертах в Таблицах 1 и 2.Эксперты авторских групп обеспечили раскрытие всех отношений, которые могут быть восприняты как реальные или возможные источники конфликта интересов. Эти формы раскрытия сохранены на файле в European Heart House Headquarters of the ESC. Любые изменения в конфликте интересов во время создания документаэто должен быть зарегистрированы ESC. Целевая группа (TF) этого сообщения была полностью поддержана материально ESC и без любой причастности промышленности. Комитет ESC по руководящим принципам практики (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов, представленных эксперными группами TF или согласительными группами. Комитет также ответственен за процесс подтверждения этих Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов или утверждений. Как только документ был завершен и одобрен всеми экспертами, вовлеченными в TF, он был представлен внешним специалистам для обзора. Документ пересмотрен, наконецодобрен CPG, и впоследствии, издан.После публикации распространение сообщения имеет огромное значение. Карманные версии и персональный цифровой помощник (PDA) - загружаемые версии, которые полезны в качестве помощи. Некоторые обзоры показали, что предполагаемые конечные пользователи иногда не знают о существовании руководящих принципов, или просто не применяют их на практике; вот почему создание программ для новых форм руководящих принципов является важным компонентом распространения знаний. ESC были организованы встречи с участниками национальных обществ, формирующих мнение в Европе. Встречи так же могут быть предприняты на национальных уровнях, когда руководящие принципы будут подтверждены обществами-участниками ESC и переведены на национальные языки. Выполнение программ необходимо, потому что было показано, что на результаты болезни может благоприятно влиять полноценное применение клинических рекомендаций.Таким образом, задача написанных Руководящих принципов или экспертных консенсных документов состоит не только в интеграции новых исследований, но также и в создании образовательных инструментов и программ выполнения рекомендаций. Цепь клинических исследований, описанных руководящими принципами, и внедрение их в клиническую практику может быть только тогда закончены, когда выполнены обзоры и регистры для проверки, находится ли реальная ежедневная практика в соответствии с тем, что рекомендуется в руководящих принципах. Такие обзоры и регистры также позволяют оценить воздействие выполнения руководящих принципов по результатам пациентов. Руководящие принципы и рекомендации должны помочь врачам принимать решения в их клинической практике; однако, окончательное суждениеотносительно помощи отдельному пациенту должно быть сделано врачом, отвечающим за этого пациента.^ Таблица 1. Классы рекомендаций Классы рекомендаций Определение Класс I Данные и/или общее соглашение, что данное лечение или процедура полезны, выгодны, эффективны. Класс II Конфликтующие данные и/или расхождение мнений относительно полезности/эффективности данного лечения или процедуры. Класс IIa Вес данные/мнения в пользу полезности/эффективности Класс IIb Полезность/эффективность менее хорошо представлены данными/мнением. Класс III Данные или общее соглашение указывают, что данное лечение или процедура не полезны/эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны. ^ Таблица 2 Уровни доказанности Уровень доказанности А Данные получены из множественных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. Уровень доказанности В Данные получены из единственного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных исследований Уровень доказанности С Консенсус мнений экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры B. Обоснование/масштаб проблемыИнфекционный эндокардит (ИЭ) является особенной болезнью, по крайней мере, по трем причинам: Во-первых, ни частота болезни, ни смертность от нее не уменьшаются за прошедшие 30 лет.1 Несмотря на большие диагностические и терапевтические достижения, эта болезнь все еще имеет плохой прогноз и высокую смертность. Во-вторых, ИЭ не однородная болезнь, а представляет собой множество различных форм, изменяющихся в соответствии с начальными клиническими проявлениями, основной сердечной болезни (если таковая имеется), вызывающего микроорганизма, присутствия или отсутствия осложнений и особенностями пациента. Поэтому ИЭ требует совместного подхода врачей первой помощи, кардиологов, хирургов, микробиологов, инфекционистов, и, часто, других специальностей, включая невропатологов, нейрохирургов, радиологов, и патологов.2 В-третьих, руководящие принципы часто основаны на экспертном мнении из-за низкой частоты болезни, отсутствия рандомизированных испытаний и ограниченного числа мета-анализов.3,4 Есть некоторые соображения, которые обосновывают решение ESC обновить предыдущие руководящие принципы, изданные в 2004 г.3 ИЭ - определенно эволюционирующая болезнь, с изменениями микробиологического профиля, ассоциированная с более высокой частотой медицинских процедур, у пожилых пациентов и пациентов с внутрисердечными устройствами или протезами. Наоборот, случаи, связанные с ревматической болезнью, стали менее частыми в промышленно развитых странах. Кроме того, несколько новых национальных и международных руководящих принципов или современных статей были опубликованы в последние годы.3–13К сожалению, их заключения не однозначны, особенно в области профилактики, где сформулированы противоречивые рекомендации.3,4,6,8 – 13 Понятно, целью ближайших лет будут попытки согласовать эти рекомендации. Главная цель настоящей Целевой группы состояла в том, чтобы обеспечить ясные и простые рекомендации, что бы помочь медицинским специалистам в принятии клинического решения. Эти рекомендации были получены в соответствии с согласием экспертов после полного обзора доступной литературы. Использовалась основанная на доказательствах система оценок, базирующаяся на классификации силы рекомендации и уровней доказанности.C. ЭпидемиологияИзменения эпидемиологииЭпидемиологический профиль ИЭ изменился существенно за последние годы, особенно в индустрализированных странах.1 Сначала болезнь поражала молодых с заранее хорошо идентифицированной (главным образом, ревматической) болезнью клапанов, Сейчас ИЭ затрагивает пациентов старшего возраста, у которых ИЭ развивается более часто как результат медицинских процедур,также как у пациентов без ранее известной клапанной болезни14 или у пациентов с протезами клапанов.15 Недавний систематический обзор 15 популяционных исследований, включающих 2371 случай ИЭ из семи развитых стран (Дания, Франция, Италия, Нидерланды, Швеция, Великобритания и США), показал увеличение частоты ИЭ, связанного с протезом клапана, повышение частоты в случаях пролапса митрального клапана, и уменьшение - при ревматическом поражении сердца.16 Появились более новые предрасполагающие факторы – клапанные протезы, дегенеративный клапанный склероз, внутривенное злупотребление лекарствами – ассоциированное с увеличенным использованием инвазивных процедур с риском бактериемии, которая приводит к процедурному ИЭ.17 В объединенном анализе 3784 эпизода ИЭ было показано, что оральный стрептококк прешел не второе место после стафилококка как ведущая причина ИЭ.1 Однако, это очевидно временное изменение от преобладающе стрептококкового к преобладающе стафилококковому ИЭ может быть частично из-за тенденции отбора/направления в специализированных центрах, так как эта тенденция не очевидна в популяционных эпидемиологических обзорах ИЭ.18 В развивающихся страны, сохраняется классическая картина. В Тунисе, например, большинство случаев ИЭ бывают у пациентов с ревматическим клапанным пороком, преобладают стрептококки, и до 50% могут быть ассоциированы с отрицательными культурами крови.19 В других африканских странах постоянно высокий уровень ревматизма, ревматических клапанных пороков сердца и ИЭ также был выдвинут на первый план.20 Кроме того, есть существенные географические колебания. Сообщается о самом высоком увеличении частоты стафилококкового ИЭ США,21 где хроническое гемодиализ, сахарный диабет и внутрисосудистые устройства - три главных фактора, ассоциирующие с развитием эндокардита Staphylococcus aureus.21,22 В других странах главном предрасполагающим фактором для S. aureus ИЭ может быть внутривенное злупотребление лекарствами.23Частота инфекционного эндокардитаЧастота ИЭ меняется в разных странах в пределах 3–10 эпизодов/100 000 человек-лет.14,24–26 Это может отражать методологические различия между обзорами, а не истинные изменения. Следует отметить, что в этих обзорах частота ИЭ была очень низкой у молодых пациентов, но увеличивалась драматично с возрастом — пиковая частота была 14.5 эпизодов/100 000 человек-лет у пациентов в возрасте между 70 и 80 годами. Во всех эпидемиологических исследованиях ИЭ, отношение мужчна:женщина было 2:1, хотя эта более высокая пропорция мужчин мало понятна. Кроме того, пациентки могут иметь худший прогноз и подвергаться клапанной операции менее часто, чем их мужской аналог.27Типы инфекционного эндокардитаИЭ должен быть расценен как ряд клинических ситуаций, которые иногда очень отличаются друг от друга. В попытке избежать пересечения, следующие четыре категории ИЭ должны быть выделены в соответствии с локализацией инфекции и с присутствием или отсутствием внутрисердечный инородного материала: ИЭ левостороннего нативного клапана, ИЭ левостороннего протезированного клапана, правосторонний ИЭ и связанный с устройством ИЭ (последний включает ИЭ, развившийся на электродах пейсмекера или дефибриллятора с или без вовлечения клапана) (Таблица 3). Принимая во внимание заражение, следующие ситуации могут быть идентифицированы: внебольничный ИЭ, ассоциированный с медицинской помощью ИЭ (нозокомиальный и ненозокомиальный) и ИЭ из-за внутривенного злупотребления лекарствами (IVDAs).^ Таблица 3. Классификация и определения инфекционного эндокардита ИЭ в зависимости от локализации инфекции и присутствия или отсутствия внутрисердечного инородного материалаИЭ левостороннего нативного клапанаИЭ левостороннего протезированного клапана (ПКЭ) - Ранний ПКЭ: - Поздний ПКЭ: > 1 года после клапанной операцииПравосторонний ИЭСвязанный с устройством ИЭ (постоянный пейсмекер или кардиовертер-дефибриллятор) ИЭ в зависимости от способа заражения22 Ассоциированный с медицинской помощью ИЭ - Нозокомиальный ИЭ, развившийся у пациентов, госпитализированных > 48 часов до появления признаков/симптомов, согласущихся с ИЭ - Ненозокомиальный Признаки и/или симптомы ИЭ начинаются медсестринская помощь на дому или внутривенная терапия, гемодиализ или внутривенная химиотерапия госпитализация в учреждения экстренной медицинской помощи проживание в доме престарелых или инвалидов с медицинским обслуживанием или в лечебном учреждении для хронических больных Внебольничный ИЭ Признаки и/или симптомы ИЭ начинаются ИЭ из-за внутривенного злупотребления лекарствами ИЭ из-за инъекции препарата без альтернативного источника инфекции Активный ИЭИЭ со стойкой лихорадкой и положительной культурой крови илиАктивная воспалительная морфология, найденная при операции илиПациент, находящийся под антибиотикотерапией илиГистопатологические данные активного ИЭ ВозвратныйРецидив: Повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом Реинфекция: Инфекция с различными микроорганизмамиПовторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же микроорганизмом > 6 месяцев после начального эпизода МикробиологияВ соответствии с микробиологическими результатами, предлагаются следующие категории:^ 1. Инфекционный эндокардит с положительной культурой кровиЭто - самая важная категория, представляет 85% из всех ИЭ. Вызвавшие микроорганизмы чаще всего staphylococci, streptococci и enterococci.28a. Инфекционный эндокардит из-за streptococci и enterococciОральные (прежде всего viridans) streptococci образуют смешанную группу микроорганизмов, которая включает разновидности, такие как S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, и Gemella morbillorum. Микроорганизмы этой группы почти всегда чувствительны к пенициллину G. Микробы ‘S. milleri’ или группа ‘S. anginosus' (S. anginosus, S. intermedius и S. constellatus) должен быть выделены, так как они имеют тенденцию формировать абсцессы и вызывать гематогенную диссеминированную инфекцию, которая часто требует более длительной антибиотикотерапии. Также, алиментарный тип 'дефектного' streptococci,недавно переклассифицированный в другие типы (Abiotrophia и Granulicatella), должен быть отмечен, так как они устойчив к пенициллину [минимальная бактерицидная концентрация (MБК) намного выше, чем минимальная ингибиторная концентрация (МИК)]. Группу D стрептококков образует комплекс ‘Streptococcus bovis/Streptococcus equinus, включая комменсальные типы человеческого кишечного тракта, и был до недавнего времени объединены под названием Streptococcus bovis. Они обычно чувствительны к пенициллину G, как оральные стрептококки. Среди энтерококков E. faecalis, E. faecium и, в меньшей степени, E. durans являются тремя типами, которые вызывают ИЭ.b. Стафилококковый инфекционный эндокардитТрадиционно, стафилококковый ИЭ нативного клапана происходит из-за S. aureus, который чаще всего восприимчив к оксациллину, по крайней мере, при внебольничном ИЭ. Напротив, стафилококковый ИЭ протезированного клапана, который бывает чаще всего из-за коагулаза-негативного стафилококка (CNS), резистентный к оксациллину. Однако, в недавнем исследовании 1779 случаев ИЭ, объедимненных проспективно в 16 странах, S. aureus был самой частой причиной не только ИЭ, но также и ИЭ протезированного клапана22 Наоборот, CNS может также вызывать ИЭ нативного клапана,29 – 31особенно S. lugdunensis, который часто имеет агрессивно-клиническое действие.^ 2. Инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови из-за предшествующей антибиотикотерапииЭта ситуация возникает у пациентов, которые получали антибиотики для необъясненной лихорадки перед исследованием культуры крови, и у которых диагноз ИЭ не рассматривался; обычно диагноз, в конце концов, рассматривают при факте повторного лихорадочного эпизода после прекращения антибиотиков. Культуры крови может оставаться отрицательной в течение многих дней после прекращения антибиотиков, и вызывающими болезнь микроорганизмами являются чаще всего оральные стрептококки или CNS.^ 3. Инфекционный эндокардит, часто ассоциированный с отрицательной культурой кровиТакой ИЭ обычно случается из-за требовательных к питательным средам микроорганизмов, таких как алиментарный тип стрептококка, грам-отрицательные бациллы группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и K. denitrificans), Brucella и грибы.^ 4. Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно отрицательной культурой кровиОн вызывается внутриклеточными бактериями, такими как Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, и, как недавно продемонстрировано, Tropheryma whipplei, возбудителем болезни Whipple’s.32 В целом, они сосмтавляют 5% из всего ИЭ. Диагноз в таких случаях полагается на серологическое тестирование, клеточную культуру или амплификацию гена.^ D. ПатофизиологияЭндотелий клапанаНормальный эндотелий клапана является стойким к колонизации и инфекции циркулирующими бактериями. Однако, механическое разрушение эндотелия приводит к незащищенности основных внеклеточных матричных белков, продукции тканевого фактора, и отложение фибрина и тромбоцитов как нормальный процесс заживления. Такой небактериальный тромботический эндокардит (NBTE) облегчает бактериальное заражение и инфекцию. Повреждение эндотелия может быть результатом механической травмы, вызванной турбулентным кровотоком, электродами или катетерами, воспалением, как при ревматическом кардите, или дегенеративными изменениями у пожилых людей, которые ассоциируются с воспалением, микроязвами и микротромбами. Дегенеративные повреждения клапанов обнаруживаются эхокардиографически у 50% бессимптомных пациентов старше 60 лет,33 и подобную пропорцию составляют пожилые пациенты с ИЭ. Это можно считать повышенным риском ИЭ у пожилых. Эндотелиальное воспаление без повреждения клапана может также способствовать ИЭ. Местное воспаление запускает срочные интегрины бета1 family (крайний антиген) эндотелиальных клеток. Интегрины это трансмембранные белки, которые могут соединять внеклеточные детерминанты с клеточным скелетом. Интегрины бета1 family связывают циркулирующий фибронектин с эндотелиальной поверхностью, в то время как S. aureus и некоторые другие патогенные вобудители ИЭ переносят фибронектин-связанные белки на их поверхности. Следовательно, когда активированные эндотелиальные клетки связывают фибронектин, они обеспечивают адгезивную поверхность для циркулирующих стафилококков. После прикрепления S. aureus активно внедряется в эндотелиальные клетки клапана, где может или остаться и избегнуть защитных сил орагнизма и антибиотиков, или размножиться и распространиться в отдаленные органы.34 Таким образом, есть по крайней мере два сценария для первичной клапанной инфекции: один это проникновение в физически поврежденный эндотелий, предпочтительное инфицирование для большинства типов, и другой - оседание на физически неповрежденном эндотелии, способствуя ИЭ из-за S. aureus и других возможных внутриклеточных болезнетворных микроорганизмов.Транзиторная бактериемияозможныхуя ИЭое инфицирование Роль бактериемии была изучена в животных с катетер-индуцированным NBTE. Важны и величина бактериемии и способность болезнетворного микроорганизма повредить клапан.35 Надо отметить, что бактериемия возникает не только после инвазивных процедур, но также и как следствие жевания и чистки зубов. Такая спонтанная бактериемия низкодифференцированная и короткой продолжительности [1– 100 колониеобразующих единиц (кое)/мл крови за Патогенные микробы и защитные силы организмаКлассические микробы ИЭ (S. aureus, Streptococcus spp., и Enterococcus spp) выделяются способностью прикрепляться к поврежденным клапанам, запускать локальную прокоагулянтную активность и выращивать инфекционные вегетации, в которых они могут выжить.37 Они оснащены многочисленными поверхностными детерминантами, которые непосредственно прилипают к матричным молекулам хозяина, находящихся на поврежденных клапанах (например, фибриноген, fibronectin, протеины тромбоцита), и запускают тромбоцитарную активацию. Для продолжения колонизации прилипшие бактерии должны избежать защиты хозяина. Грам-позитивные бактерии устойчивы к комплементу. Однако, они могут быть целью тромбоцитарных бактерицидных протеинов (PMPs), которые выделяются активизированными тромбоцитами и убивают микробы, разрушая их цитоплазматическую мембрану. Бактерии выздоровевших пациентов с ИЭ Становятся постоянно резистентными к PMP-индуцированному разрушению, тогда как подобные бактерии выздоровевших пациентов с другими типами инфекции остаются восприимчивыми.38 Таким образом, устойчивость к PMP-индуцированному разрушению типичная особенность ИЭ-вызывающих патогенных микроорганизмов.E. Профилактические мерыДанныеатогенныхщих у разрушениюыми тромбоцитами, оправдывающие использование антибиотической профилактики инфекционного эндокардита в предыдущих рекомендациях ESCПринципы профилактики ИЭ были разработаны на основе наблюдательных исследований в начале 20-ого столетия.39 Основная гипотеза базируется на условии, что бактериемия, последующая за медицинскими процедурами, может вызвать ИЭ, особенно у пациентов с предрасполагающии факторами, и что профилактика антибиотиками может предотвратить ИЭ у этих пациентов, минимизируя или предотвращая бактериемию, или изменяя бактериальные свойства, приводя к уменьшению бактериальной адгезии к эндотелиальной поверхности. Рекомендации по профилактике базируются частично на результатах исследований животных, показывая как антибиотики могут предотвратить развитие экспериментальных ИЭ после прививки бактерий.40Причины, оправдывающие пересмотр предыдущих руководящих принципов ESCВ пределах этих руководящих принципов Целевая группа стремилась избегать обширного не основанного на доказательствах использования антибиотиков для всех пациентов с риском, подвергающихся интервенционным процедурам, но ограничить профилактику пациентами самого высокого риска. Главные причины, оправдывающие пересмотр предыдущих рекомендаций - следующие:^ 1. Частота батериемии после стоматологических процедур и при ежедневной рутинной деятельностиЧастота, о которой сообщают, транзиторной бактериемии после зубных процедур очень переменна и колеблется от 10 до 100%.41 Это может быть результатом различия аналитических методов и процедур отбора, и эти результаты должны интерпретироваться с осторожностью. Частота после других типов медицинских процедур менее хорошо установлена. Напротив, о транзиторной бактериемии сообщают часто в контексте ежедневной рутинной деятельности, такой как чистка зубов, чистка зубной нитью, или жевание.42,43 Поэтому кажется вероятным, что большая часть бактериемии, вызывающей ИЭ, может произойтиот этих ежеднеыных действий. Кроме того, у пациентов с больными зубами, бактериемия может наблюдаться независимо из зубных процедур, и частота постпроцедурной бактериемии выше в этой группе. Эти результаты подчеркивают важность хорошей гигиены рта и регулярного стоматологического осмотра для профилактики ИЭ.44^ 2. Риски и польза профилактикиСледующие соображения важны относительно предположения, что профилактика антибиотиками может эффективно предотвратить ИЭ у пациентов, которые имеют увеличенный риск возникновения болезни в течение жизни:(a) Увеличенный риск возникновения ИЭ в течение жизни не является идеальной мерой степени, при которой пациент может извлечь пользу из антибиотической профилактики для разных процедур. Лучший параметр,связанный с процедурой риск, изменяется от 1:14 000 000 для зубных процедур на среднюю численность населения до 1:95 000 у пациентовх с предыдущим ИЭ.45,46 Эти оценки демонстрируют огромное число пациентов, которые потребуют лечения для предотврашения единственного случая ИЭ.(b) У большинства пациентов невозможно указать процедуру, предшествующую первому клиническому проявлению ИЭ.26 Даже если эффективность и комплаенс, как предполагается, приближаются к 100%, это наблюдение приводит к двум заключениям: (i) профилактика ИЭ может, в лучшем случае, защитить только маленькую часть пациентов;47 и (ii) бактериемия, которая вызывает ИЭ у большинства пациентов, кажется, происходит из другого источника.(c) Назначение антибиотиков несет небольшой риск анафилаксии. Однако, нет случаев фатальной анафилаксии, о которых бы сообщали в литературе, после перорального назначения амоксициллина для профилактики ИЭ.48(d) Широкое распространение и часто несоответствующее использование антибиотиков может привести к резистентности микроорганизмов. Однако, насколько степень использования антибиотиков для профилактики ИЭ может быть вовлечена в общую проблему резистентности неизвестно.44^ 3. Нехватка научных данных эффективности инфекционной профилактики эндокардитаИсследования, сообщающие относительно эффективности антибиотической профилактики для предотвращения или изменения бактериемии у людей после зубных процедур, являются противоречивыми,49,50 и пока нет данных, что уменьшенная продолжительность или частота бактериемии после любой медицинской процедуры приводит к уменьшению связанного с процедурой риска ИЭ. Точно так же, нет достаточного количества данных исследований случай-контроль,36,51,52 чтобы подтвердить необходимость профилактики ИЭ. Даже строгая приверженность общепринятым рекомендациям по профилактике могла бы оказать небольшое влияние на общее количество пациентов с ИЭ в компактно проживающем населении.52 Наконец, понятие эффективности антибиотической профилактики само по себе никогда не исследовалось в проспективном рандомизированном контролируемом испытании,53 и предположения об эффективности базировались на неоднозначном экспертном мнении, данных экспериментов над животными, описаниях случаев, исследованиях изолированных аспектов гипотез и противоречащих наблюдательных исследованих. Недавно руководящие комитеты национальных сердечно-сосудистых обществ переоценили существующие научные данные в этой области.6,9 – 11Хотя индивидуальные рекомендации этих комитетов отличаются по небольшому количеству аспектов, они сделали однозначно и независимо друг от друга четыре вывода:(1) Имеющиеся данные не поддерживают широкого применения антибиотической профилактики, рекомендованной в предыдущих руководствах.(2) Профилактика должна быть ограничена пациентами с самым высоким риском (пациенты с самой высокой частотой ИЭ и/или с самым высоким риском неблагоприятного исхода ИЭ).(3) Показания для антибиотической профилактики ИЭ должны быть сокращены по сравнению с предыдущими рекомендациями. (4) Хорошая гигиена рта и регулярный осмотр стоматолога обзор имеют особую важность для предотвращения ИЭ.Принципы нового руководства ESCХотя недавно гайдлайны предложили ограничить профилактику у пациентов с увеличенным риском неблагоприятного исхода ИЭ,6 или даже полностью прекратить антибиотическую профилактику в любых группах пациентов,12 Целевая группа решила:– поддержать принцип антибиотической профилактики, когда выполняются процедуры с риском ИЭ у пациентов с предрасположенными сердечными состояниями, но– ограничить показания к профилактике пациентами с самым высоким риском ИЭ (Таблица 4), подвергающимся процедурам с самым высоким риском (Таблица 5).1. Пациенты с самым высоким риском инфекционного эндокардита (Таблица 4)Они включают три категории пациентов:(a) Пациенты с протезированным клапаном или протезным материалом, используемым для пластики сердечного клапана: у этих пациентов есть более высокий риск ИЭ, более высокая смертность от ИЭ, и чаще развиваются осложнения болезни, чем у пациентов с нативными клапанами и таким же патогенным микроорганизмом.54,55(b) Пациенты с предыдущим ИЭ: у них также есть больший риск нового ИЭ, более высокая смертность и частота осложнений, чем у пациентов с первым эпизодом ИЭ.56,57(c) Пациенты с врожденным пороком сердца (ВПС), в особенности с комбинированным цианотическим пороком сердца и пациенты с послеоперационными паллиативными шунтами, трубками, или другими протезами.58,59 После хирургической пластики без остаточных дефектов Целевая группа рекомендует профилактику в течение первых 6 месяцев после процедуры (до эндотелизации протезного материала).Хотя руководящие принципы АНА рекомендуют профилактику реципиентам при трансплантации сердца, у которые развивается кардиальная вальвулопатия,6 но это не поддержано убедительными доказательствами. Кроме того, хотя риск неблагоприятных результат высок, когда ИЭ возникает у пациентов после трансплантации, вероятность ИЭ зубного происхождения чрезвычайно низка у этих пациентов.60Целевая группа ESC не рекомендует профилактику в такой ситуации. Профилактика не рекомендуется для другой формы порока нативного сердечного клапана (включая наиболее часто идентифицируемые состояния, двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, и кальцифицированный аортальный стеноз).Таблица 4. Кардиальные состояния с высоким риском инфекционного эндокардита, при которых рекомендуется профилактика при проведении процедур высокого риска Рекомендации: профилактика Класса Уровеньb Антибитическая профилактика должна быть обсуждена только для пациентов с высоким риском ИЭПациенты с протезированным клапаном или протезным материалом, используемым для кардиальной клапанной пластикиПациенты с предыдущим ИЭПациенты с врожденным пороком сердца а. цианотический врожденный порок сердца без хирургической пластики, или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или трубками b. врожденный порок сердца с полной пластикой с протезным материалом после операции или чрезкожной техники, до 6 месяцев после процедуры с. когда остаточный дефект сохраняется в месте имплантации протезного материала или устройства вследствие кардиальной операции или чрезкожной техники IIa C Антибиотическая профилактика больше не рекомендуется при других формах клапанных или врожденных пороков сердца III C aКласс рекомендацийbУровень доказанности2. Процедуры самого высокого риска (Таблица 5)a. Стоматологические процедурыПроцедуры риска включают манипуляцию на деснах или периапикальной области зубов или перфорацию слизистой оболочки рта (включая удаление камней и процедуры на корневом канале). Профилактика должна быть рассмотрена только для пациентов, описанных в Таблице 4, подвергающихся любой из этих процедур, и не рекомендуются в других ситуациях. Главная цель для антибиотической профилактики у этих пациентов - ораль