Aнемия при хронической сердечной недостаточности.Т.БЖондратьева, М.БЛксенова, И.Н.Бокарев Филиал кафедры госпитальной терапии N1 ММА им.И.М.Сеченова на базе ГКБ N 20 (Главный врач Л.Л.Тутанцев) Работы последних лет предполагают, что клиническая симптоматика, имеющаяся у больных хронической сердечной недостаточностью, в определенной степени определяется наличием сопутствующей анемии.(Таппег Н. Ег. осп. 2002, Сгоппе N. Et oth. 2002,Ezekowitz J.A. et oth. 2003). Нам представилось целесообразным изучить этот вопрос в нашей клинической практике. Для этого нами были изучены показатели периферической крови у 155 больных, которые находились на лечении в 20-й клинической больнице г. Москвы за последние 2 года, и которых мы отобрали путем случайной выборки. Результаты проделанной работы показали, что анемия имелась у 35 больных, что составило 22,6%. Остановимся подробнее на этих пациентах. Среди них было 13 мужчин и 22 женщины в возрасте от 48 до 87 лет. 34 пациента страдали ишемической болезнью сердца, а у одного причиной сердечной недостаточности была дилатационная кардиомиопатия. Тяжесть сердечной недостаточности выражалась IV функциональным классом сердечной недостаточности NYHA у 18 человек, 111 функциональный класс сердечной недостаточности был выявлен у 10 больных и II функциональный класс этой недостаточности - у 7 пациентов. Все пациенты получали стандартную терапию для лечения сердечной недостаточности. Им назначались диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты альдостерона и ингибиторы АПФ. Эти лица имели различную степень выраженности анемизации. При этом показатели гемоглобина колебались от 64 до 108 грамм на литр, а средние результаты определения цветового показатели составили 0,83+0,14. Детальный анализ пациентов показал, что у обследованных пациентов отсутствовали признаки гемолиза, т.к. показатели билирубина были в норме, у всех отсутствовали проявления кровоточивости, хотя у 2-х пациентов были выявлены заболевания крови у одного лимфопролиферативное заболевание и у одного - остеомиелосклероз. Во всех остальных случаях причина анемизации была не ясна. Для более детального изучения развития анемизации при сердечной недостаточности нами была изучена современная литература, посвященная данному вопросу. В результате проделанной работы мы пришли к заключению, что причиной анемии у больных сердечной недостаточностью с наибольшей степенью вероятности могут быть следующие факторы: - недостаточность эритропоэза и гемодилюция. Неполноценность эритропоэза может быть следствием как недостаточности выработки эритропоэтина или дефекта его деятельности, так и недостаточным количеством железа, фолиевой кислоты или витамина В12. Напомним кратко основные данные о нормальном гемопоэзе. Эритропоэтин (ЭПО) представляется основным фактором эритропоэза. Этот специфический представитель гормональных факторов роста продуцируется главным образом перитубулярными фибробластными клетками почек. Его продукция регулируется степенью гипоксии тканей. Пока еще точно не известны детали сигнализации этой гипоксии, однако выяснено, что в ткани почек имеются особые зоны, которые обладают повышенной чувствительностью к недостатку кислорода, переносимого эритроцитами. У больных сердечной недостаточностью уровень эндогенного ЭПО повышен. Несмотря на это, роль недостаточности действия ЭПО не исключена. Высказываются предположения, что повышение уровня эритропоэтина может не соответствовать его потребностям, а так же то, что его действие на уровне эритробластов может блокироваться воспалительными цитокинами. Среди них первые роли принадлежат интерлейки-нам - I1-1 и I1- 6 и фактору некроза опухоли альфа (TNF). Имеются данные, что эти факторы воспаления уменьшают популяцию проэритробластов и снижают их пролиферативную способность. Цитокины не только влияют на экспрессию гена эритропоэтина, но также и на метаболизм железа, вызывая так называемый ретикулоэндотелиальный блок железа с дефектным снабжением эритропоэза железом. Нередко анемию у больных хронической сердечной недостаточностью отождествляют с анемией хро нических заболеваний. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) встречается очень часто. Предполагают, что по частоте она уступает только железодефицитой анемии. АХЗ характеризуется снижением уровня железа крови, снижением насыщения железом белка плазмы трансферрина, что сочетается с высоким уровнем железа в тканях организма больного. Нарушение обмена железа происходит на уровне макрофагов- клеток ретикулярной системы. Железо поступает в макрофаги при поглощении ими продуктов разрушения эритроцитов, а также при поступлении в них железа из пищи, всасываемого в кишечнике на уровне двенадцатиперстной кишки. При этом перенос молекул железа через мембрану макрофагов осуществляется с помощью клеточного белка-транспортера двухвалентных металлов первого типа (БТМ-1). Экспрессию БТМ-1 стимулируют -интерферон, ФНО- и бактериальный липополисахарид. Белок ферропортин, переносит железо, адсорбированное клетками двенадцатиперстной кишки, в кровь, где и взаимодействует с макрофагами. Тот же ферропортин обеспечивает и выведение железа из макрофагальной клетки. При участии интерлейкина-10 макрофаги увеличивают захват железа из его связи с трансферрином. В цитоплазме макрофагов железо содержится в комплексе ферри-тина, на величину которого также оказывают влияние интерлейкины-10,-6,-1. В 2001 году С.Н.Park сообщил о существовании белка гепсидина. Дальнейшие изучения показали, что гепсидин вырабатывается в печени и представляет собой полипептид из 25 аминокислотных оснований. Именно он регулирует всасывание железа в кишечнике и выход его из макрофагов. Поступление железа в гем также регулируется -интерфероном, уровень которого в крови обратно пропорционален степени насыщения тема железом. Цитокины индуцируют апоптоз эритроидных клеток-предшественниц эритроцитов. Снижение эритроноэтиновых рецепторов определяется другим белком-церамидом. ФНО- и интерлейкин-1 влияют на образование реактивных окислительных субстанций , которые и ингабируют продукцию эритропоэтина. Обнаружено также инги-бирование действие на клетки самого эритропоэтина, которое угнетается путем нарушения фосфорилиро-вания эритропоэтиновых рецепторов при блокаде ми-тогенкиназ и тирозинкиназ. Дифференциальная диагностика АХЗ от ЖДА основывается на определении в крови уровня ферритина и снижения в крови уровня растворимых рецепторов к трансферрину.. Принципами лечения АХЗ является активная терапия основного заболевания, а также назначение препаратов эритропоэтина. Иногда, при отсутствии большого повышения уровня ферритина, назначение эритропоэтина производят в сочетании с парентеральным железом. Молекулярный механизм этого процесса недавно был изучен. Гепсидин - ключевой регулятор метаболизма железа и медиатор анемии при воспалении. Этот блок не позволяет быть эффективным оральным препаратам железа, т.к. блокирует всасывание железа в кишечнике, но назначение препаратов железа внутривенно может быть эффективным. Наиболее информативными параметрами, которые позволяют распознать поврежденное снабжение железом эритроидного ростка костного мозга, являются показатели насыщения железом трансферрина, а так же уровень в крови ферритина и растворимых рецепторов трансферрина. В то же время мы полагаем, что анемия больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, отличается от анемий хронических заболеваний. Мы думаем, что существенными причинами анемии у этих пациентов может быть гемодилюция, определяемая активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая через включение антидиуретического гормона задерживает воду в организме больных, а также дефекты питания. У пациентов, страдающих анемией и имеющих одновременно признаки ХСН, насыщение трансферрином существенно снижается, и выявляет повышенный уровень растворимых рецепторов трансферрина, которые вместе взятые подтверждают дефицит железа при эритропоэзе. Вместе с этим, снижение аппетита часто приводит к недостаточному потреблению в пищу фолатов и других витаминов, что способствует нарушению гемопоэза. Не исключается нами и значение роли некоторых лекарственных препаратов, которые могут вмешиваться в экспрессию гена эритропоэтина. Обнаружено, что ингибиторы АПФ могут быть причиной уменьшения уровня гемоглобина путем угнетения продукции эритропоэтина, и таким образом способствовать анемии у больных с ХСН, хотя это предположение пока еще не подтверждено серьезными исследованиями. Мы предполагаем проводить дальнейшее изучение данного вопроса.