690069, г. Владивосток, ул. Русская.33,.к. 62 ООО «Страховой дом «Восточные брокеры» Генеральному директору Гриценко В.В. тел.\факс 8 (4232) 302-083, 318-203 e-mail: latyshev@sdvb.ruЗАЯВЛЕНИЕ на страхование животных1. СТРАХОВАТЕЛЬ: Полное наименование предприятия ____________________________________________ _________________________________________________________________________________ Адрес: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Тел.-факс: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Банковские реквизиты: р\с ___________________________________ ИНН/КПП _______________________________________________________________ к\с ________________________________________ БИК __________________________________^ 2. СТРАХУЕМОЕ ПОГОЛОВЬЕ: -количество коров (голов) ___________________ -балансовая стоимость{рублей) ________________ -количество молодняка (голов) _______________ -балансовая стоимость(руб)___________________3. АДРЕС МЕСТА СОДЕРЖАНИЯ И КОЛИЧЕСТВО КРС. В ТОМ ЧИСЛЕ МОЛОДНЯКА 3.1 3.2 3.3 4.СТАТИСТИКА ПРОШЛЫХ ЛЕТ № п\п Статистическая группа в 2010г. В 2011г 1 Падеж коров (голов) 2 Вынужденный забой коров (голов) 3 Падеж молодняка (голов) 4 Вынужденный забой молодняка(голов) НАЛИЧИЕ В ШТАТЕ ВЕТЕРИНАРА (ФИО): _______________________________________ НАЛИЧИЕ В ШТАТЕ ЗООТЕХНИКА (ФИО): ______________________________________ ЭЛ ПОЧТА ____________________________ ТЕЛ/ФАКС _________________________________ ФИО КОНТАКТНОГО ЛИЦА ____________________________________________________ Руководитель сельхозпредприятия ФИО: __________________________________________ «_____» _____________________2012г Подпись _______________________ м.п.