АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИДержавна установа «ІНСТИТУТ ГЕРОНТОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»на здобуття державної премії України в галузі науки та технікиРОЗРОБКА ТА ВПРОВАДЖЕННЯ КОМПЛЕКСНОЇ СИСТЕМИ ДІАГНОСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ОСТЕОПОРОЗУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ У НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИРЕФЕРАТАвтори: Поворознюк Владислав Володимирович доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології АМН України» КузнецоваСвітланаМихайлівна доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут геронтології АМН України» ^ ДєдухНінельВасилівна доктор біологічних наук, професор, завідуюча лабораторією морфології сполучної тканини ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка АМН України» ШевченкоСтаніславДмитрович доктор медичних наук, професор, головний науковий співробітник відділу патології хребта та суглобів дитячого віку ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка АМН України» ^ КаладзеМикола Миколайович доктор медичних наук, професор, заслужений лікар Автономної республіки Крим, завідуючий кафедрою педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського Григор’єваНаталіяВікторівна доктор медичних наук, головний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології АМН України» ^ МазурІринаПетрівна доктор медичних наук, професор кафедри стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика КлимовицькийФедір Володимирович кандидат медичних наук, доцент кафедри травматології, ортопедії та ХЕС Донецького національного медичного університету ім. М.Горького ^ ВайдаВолодимир Михайлович кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургічних дисциплін факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, лікар ортопед-травматолог травматологічного відділення Закарпатської обласної клінічної лікарні Київ 2010 р.Вступ. Остеопороз – найбільш поширене системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням міцності кісткової тканини та зростанням ризику переломів. Проблема остеопорозу набула особливого звучання в останні роки, що зумовлено суттєвим постарінням населення та збільшенням кількості жінок у постменопаузальному періоді. Фактично, кожна четверта особа чоловічої статі та більш ніж кожна третя – жіночої статі серед населення України – віком 50 років і старше. Важливим проявом процесу старіння населення нашої країни є зростання серед літніх людей кількості жінок, які є особливо вразливими щодо остеопорозу. У 2010 році завершується Міжнародна декада, присвячена патології кістково-м'язової системи (The Bone and Joint Decade, 2000-2010), проведення якої є результатом міжнародної ініціативи, спрямованої на покращення якості життя населення планети, що страждає на захворювання опорно-рухового апарату, та активізацію досліджень щодо розробки ефективних профілактичних, лікувальних та діагностичних заходів при даній патології.^ Стан проблеми. Проблема остеопорозу в індустріально розвинених країнах набула соціального значення в зв’язку його грізними ускладненнями – малотравматичними переломами, які призводять до зниження середньої тривалості життя та погіршення якості життя хворих. Основні наукові дослідження у світі спрямовані на вивчення механізмів розвитку, факторів ризику, підвищення якості діагностики, розробку інноваційних технологій у лікуванні та профілактиці остеопорозу. Саме у визначених напрямках проводили наукові дослідження та розробки автори представленої роботи. За результатами проведених авторами підрахунків загальна розрахована передбачувана кількість жінок України, які страждають на остеопороз, дорівнює 3005 тис., або 11,8 % від усього жіночого населення. Згідно з отриманими даними, суттєве збільшення кількості жінок з остеопорозом спостерігається у віковій групі 50–59 років - 387,0 тис.; у старших вікових групах цей показник зростає (60–69 років - 754,2 тис.; 70–79 років – 1 235 тис.) аж до вікової групи 80 років і старше. Отримані результати свідчать про те, що остеопороз у нашій державі набуває характеру непередбачуваної за своїми масштабами епідемії, запобігти якій можливо лише за умови впровадження загальнодержавної програми діагностики, профілактики й лікування даного захворювання та його грізних ускладнень. Створена колективом авторів науково обґрунтована комплексна система лікування та профілактики остеопорозу не тільки повертає здоров’я і якість життя мільйонам мешканців країни, а й значною мірою зменшує фінансові та матеріальні втрати держави. Ці задачі вирішені в представленій роботі за рахунок отримання нових даних, розробки новітніх технологій діагностики та лікування. Підґрунтям до розробки подібних технологій слугували, зокрема, фундаментальні авторські дослідження стану кісткової тканини при різних захворюваннях і станах. Робота присвячена створенню, удосконаленню та впровадженню в медичну практику комплексної системи діагностики, профілактики та лікування остеопорозу та його ускладнень у населення України.^ Наукова новизна роботи. Фундаментальні (теоретичні й експериментальні) та клінічні (одномоментні й лонгітудинальні) дослідження дали змогу авторам розробити та впровадити в практичну охорону здоров’я комплексну систему діагностики, профілактики і лікування остеопорозу та його ускладнень. Уперше на Україні проведені широкомасштабні епідеміологічні дослідження щодо вивчення особливостей формування піку кісткової маси в дітей та підлітків, структурно-функціонального стану кісткової тканини, темпів її втрати та частоти остеопорозу та остеопоротичних переломів різної локалізації в дорослого населення України залежно від віку та статі. Уперше встановлена частота остеопенії, остеопорозу та остеопоротичних переломів у жінок залежно від фази клімактерію та тривалості постменопаузального періоду. Визначені чинники, які сприяють прискореному постарінню опорно-рухового апарату й розвитку основних його захворювань, що дає змогу ефективніше вирішувати питання їх профілактики. Встановлено регіональні особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини в населення України. Проведені одномоментні епідеміологічні дослідження показали, що розповсюдженість остеопорозу в різних регіонах у жінок старших вікових груп становить від 20 до 39%. Уперше проведені широкомасштабні епідеміологічні дослідження щодо вивчення закономірностей формування піку кісткової маси в дітей та підлітків різних регіонів України з урахуванням комплексу екзо- та ендогенних факторів. Уперше визначені стандартизовані регіональні показники кількісної денситометрії для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини залежно від віку, статі та рівня фізичного розвитку українських дітей. Уперше встановлена діагностична цінність та прогностичне значення генеалогічних, анте- та постнатальних факторів ризику розвитку метаболічних порушень кісткової тканини, що склало наукове підґрунтя для удосконалення ранньої діагностики остеопенії та остеопорозу. Розроблені комплексні програми диспансерного нагляду, клінічного моніторингу дітей з соматичною патологією та остеопенічним синдромом. Науково обґрунтовані та впроваджені в педіатричну практику системні заходи щодо профілактики остеопенії в дітей та підлітків. На сьогоднішній день актуальність проблеми остеопорозу в Україні зростає в зв’язку з дією на здоров’я населення негативних екологічних чинників, які характеризують стан довкілля в Україні. У першу чергу, це стосується населення, яке проживає на територіях, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії та знаходяться під впливом малих доз іонізуючого випромінювання, а також в ендемічних щодо фтору та йоду регіонах чи великих промислових центрах. Уперше авторами визначено вплив основних екзогенних та ендогенних чинників на структурно-функціональний стан кісткової системи та розвиток остеопенії та остеопорозу. На основі широкомасштабних епідеміологічних та лонгітудинальних досліджень встановлені вікові особливості фізичного розвитку, формування піку кісткової маси, структурно-функціонального стану кісткової тканини, розповсюдженість остеопенічного синдрому та остеопорозу в населення, яке мешкає в регіоні з підвищеним в екологічно несприятливих регіонах (під дією малих доз іонізуючого випромінювання, зміненого вмісту фтору та йоду в питній воді). Виявлено вікові, статеві та регіональні особливості структурно-функціонального стану тканин пародонта та кісткової системи й визначено чинники ризику й частоту захворювань пародонта. В епідеміологічних дослідженнях виявлено особливості стану тканин пародонта та скелета в населення України залежно від регіону проживання та впливу екологічних (малі дози іонізуючого опромінення, змінений вміст фтору та йоду) та клімато-географічних чинників як на кісткову систему, так і на опорно-утримувальний апарат зубів. Створено новий напрямок у визначенні механізмів порушення ремоделювання кістки при остеопорозі та остеопоротичних переломах, у вивченні факторів ризику остеопорозу, експериментально-морфологічному обґрунтуванні підходів до профілактики та лікування остеопорозу, вивченні регенерації кістки та хряща під впливом екзогенних та ендогенних чинників, використанні біоматеріалів для заміщення дефектів кісток, у тому числі при остеопорозі. Уперше в умовах експерименту визначено особливості структурної організації зубощелепного апарату, біохімічних і біомеханічних характеристик та ультраструктури мінерального компонента кісткової тканини при остеопорозі. Доклінічними експериментальними дослідженнями обґрунтовано ефективність фармакологічної корекції метаболічних порушень кісткової тканини та пародонта. Результати проведених численних експериментальних досліджень з використанням різних моделей остеопорозу та особливостей репаративної регенерації кісткової тканини при травмах та оперативних втручаннях на тлі порушень стану кісткової тканини створили наукове обґрунтування та доказову теоретичну базу для використання остеопротекторних засобів різних груп у пацієнтів з первинним та вторинним остеопорозом.^ Практична значущість. Уперше отримані нормативні дані щодо показників двофотонної та ультразвукової денситометрії, рентгенморфометричних показників аксіального та периферичного скелета (рентгенморфометричне дослідження хребта та кисті) та регресійна крива, яка характеризує стан кісткової тканини у представників української популяції залежно від віку та статі. Встановлено особливості показників вищезазначених методик у жінок у постменопаузальному періоді залежно від віку, часу настання менопаузи та тривалості постменопаузального періоду, а також зв’язок структурно-фунціонального стану кісткової тканини периферичного скелета зі станом кісткової тканини хребта та наявністю остеопоротичних переломів периферичного й аксіального скелета. Розроблено та впроваджено нові методи санаторної корекції порушень структурно-функціональних властивостей кісткової тканини з використанням кліматолікування, ряду водних процедур і методів апаратної фізіотерапії та комплекси санаторно-курортного лікування дітей з порушеннями структурно-функціональних властивостей кісткової тканини. Створено нову системну реабілітації на санаторно-курортному етапі лікування дітей з різною соматичною патологією та остеопенією чи остеопорозом. Створено Міжнародний реабілітацій-ний центр для реабілітації дітей з порушеннями стану кісткової тканини, роботу якого відзначено премією С.Е. Дувана в номінації «Курорт та охорона здоров’я». Уперше розроблена та ефективно впроваджена комплексна система профілактики та лікування остеопорозу та його ускладнень у населення, яке мешкає в умовах дії несприятливих чинників зовнішнього середовища. Уперше в експериментальних та клінічних дослідженнях виявлено зв’язок між порушеннями метаболізму кісткової тканини і перебігом генералізованого пародонтиту та встановлено нові аспекти патогенезу захворювань пародонта, що дало змогу обґрунтувати потребу в застосуванні остеотропних препаратів у комплексі лікування генералізованого пародонтиту. Запропоновано нову концепцію структурно-функціональної дeзадаптації кісткової тканини альвеолярного відростка на стереотип жувального навантаження внаслідок порушень метаболізму кісткової тканини. Ці піонерські дослідження визнані у світі, привернули увагу авторитетних фахівців з остеопарадонтології. Розроблено та впроваджено нові методи оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини периферичного скелета (АРМ «Остеолог») та субхондральної кістки колінного та кульшового суглобів. Розроблені та впроваджені в практичну охорону здоров’я алгоритми верифікації вертебральних больових синдромів та діагностики деформаційних змін хребта, пов'язаних з остеопорозом. Авторами розроблені та впроваджені в практику охорони здоров’я нові методики оцінки темпу постаріння кісткової системи, які широко використовуються при проведенні масових обстежень, диспансеризації, донозологічній діагностиці в геріатрії та ортопедії, оцінці ефективності героостеопротекторів. Уперше розроблені, апробовані та запроваджені в практику охорони здоров’я моделі біологічного віку кісткової системи й диференційований підхід до ведення пацієнток з прискореним старінням кісткової тканини в постменопаузі. Уперше розроблено та впроваджено альтернативні двофотонній рентгенівській денситометрії комплексні діагностичні програми з включенням ультразвукової денситометрії та рентгенівської абсорбціометрії кисті та опитувальників щодо визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини хребта та периферичного скелета, які використовуються при проведенні скринінгових досліджень, в діагностиці остеопорозу та його ускладнень та при оцінці ефективності антиостеопоротичного лікування. Уперше науково обґрунтовано й впроваджено в практику диференційовані схеми лікування та профілактики остеопорозу та його ускладнень і визначені можливості використання антиостеопоротичних препаратів різних груп (препарати кальцію та вітаміну Д, активні метаболіти вітаміну Д, бісфосфонати, кальцитоніни, замісна гормонотерапія, препарати стронцію) у різних груп хворих. На основі створеної авторами науково-теоретичної бази алгоритмованої системи лікування хворих з уповільненим процесом регенерації, несправжніми суглобами на тлі остеопорозу розроблено диференційовані підходи до реконструктивно-відновлювальних операцій з використанням остеокондуктивних та остеоіндуктивних матеріалів, медикаментозних препаратів для оптимізації репаративного остеогенезу. Уперше в Україні доведено біологічну сумісність з кістковою тканиною корундової кераміки, розроблено й впроваджено рекомендації щодо її застосування в ділянках скелета з різним навантаженням. Впроваджено в практику лікування хворих із захворюваннями та пошкодженнями хребта різні керамічні ендопротези. За своєю новизною та ефективністю ці наробки не мають аналогів у світі. Значний внесок зроблено у вирішення проблеми вдосконалення арсеналу фіксуючих пристроїв для остеосинтезу, в першу чергу у пацієнтів з порушеною структурою кістки. Напрямок досліджень у цій галузі остеології підтримано Євросоюзом. Це проекти: «Розробка нових внутрішньокісткових фіксуючих пристроїв зі з’йомним покриттям і тим, що резорбується (#3174) та «Бактерицидні покриття для ортопедії і травматології» (# 4231). Уперше вивчено особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих з неврологічними (розсіяний склероз, інсульт), ревматичними (ревматоїдний артрит, хвороба Бехтєрєва), ендокринними (цукровий діабет, гіпер- і гіпотиреоз), онкологічними (рак молочної залози та яєчників) захворюваннями, а також патологією легеневої, серцево-судинної та травної систем залежно від віку, статі та тривалості захворювання. Розроблені комплексні схеми профілактики та лікування структурно-функціональних змін кісткової тканини у зазначеного контингенту хворих. Проведені авторами дослідження щодо глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу дозволили широко впровадити в практичну охорону здоров’я програму моніторингу та терапії цієї патології, що дало змогу ефективніше вирішувати питання профілактики та лікування, зменшити кількість хворих з даною патологією і знизити економічні навантаження на пацієнтів та суспільство. Новаторськими є дослідження в царині геміостеопорозу, в результаті яких розроблена та впроваджена система реабілітації хворих після перенесеного інсульту із врахуванням віку та статі хворих, локалізації інсульту та тривалості післяінсультного періоду. Уперше в клінічній практиці доведена ефективність розроблених нових схем застосування антиостеопоротичних засобів щодо профілактики та лікування остеопорозу та його ускладнень (переломів кісток дистального відділу передпліччя та переломів тіл хребців)». Створені нові продукти харчування, хімічний склад яких на основі принципу замісної терапії забезпечує надходження у організм усіх необхідних для кісткової тканини нутрієнтів у збалансованому співвідношенні («Космол», «Остеїн», «Біокальцевіт», «Біокосмовіт»). Розроблено нові схеми лікування захворювань пародонта на тлі системного остеопорозу чи остеопенії. Доведено, що застосування сучасних антирезорбентів дає змогу досягти тривалої ремісії генералізованого пародонтиту, сприяє відновленню структури альвеолярного відростка. Розроблено диференційований підхід до призначення остеотропної терапії залежно від особливостей перебігу захворювань пародонта, віку, статі та структурно-функціонального стану кісткової тканини, що дає змогу значно підвищити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів. В 2009 році авторами розроблені та широко впроваджуються в практичну охорону здоров’я Українські рекомендації щодо діагностики, виявлення груп ризику переломів, а також лікування та попередження системного остеопорозу в жінок у постменопаузальному періоді. З 1998 результати досліджень широко висвітлюються у фаховому журналі Української асоціації остеопорозу "Проблеми остеології". ^ Впровадження результатів роботи в практику охорони здоров’я. З 1996 року активно працює Українська асоціація остеопорозу, яка є членом Міжнародної Асоціації остеопорозу (International Osteoporosis Foundation), а з 2002 року -Українська асоціація менопаузи, андропаузи та захворювань кістково-м'язової системи, яка в тому ж році була включена до складу Європейської асоціації менопаузи та андропаузи (European Menopause&Andropause Society). З 1998 року на базі ДУ «Інститут геронтології АМН України» активно працює Український науково-медичний центр проблем остеопорозу при Академії медичних наук України. Основними напрямками роботи центру є надання лікувально-консуль-тативної допомоги хворим з патологією опорно-рухового апарату, діагностика, профі-лактика та лікування захворювань кістково-м’язової системи в людей різного віку та статі, проведення широкомасштабних епідеміологічних досліджень з вивчення чин-ників ризику та розповсюдженості захворювань кістково-м'язової системи в насе-лення України та за її межами, створення національних програм щодо оздоровлення населення, яке проживає на територіях із незадовільним станом довкілля, поширення знань щодо проблеми остеопорозу серед лікарів різних спеціальностей і пацієнтів. З ініціативи та під керівництвом авторів роботи в Україні створені та плідно працюють філії Науково-медичного центру проблем остеопорозу в усіх обласних цен-трах та деяких районних центрах України, більшість з яких обладнані сучасною діаг-ностичною апаратурою. Якщо в 1995 році в Україні не було жодного рентгенівського чи ультразвукового денситометра, то в 2009 році в центрах працює 14 двофотонних рентгенівських денситометрів, понад 20 ультразвукових денситометрів і понад 20 розроблених авторами роботи приладів для рентгенівської абсорбціометрії кисті. В 2009 році під егідою ^ European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis створено Міжнародний остеоартрологічний центр, метою діяльності якого є науково-методична робота з практичними лікарями різних спеціальностей з України та країн зарубіжжя, а також лікувально-діагностична допомога пацієнтам різного віку із захворюваннями опорно-рухового апарату з усіх регіонів України. Одним із результатів роботи Української асоціації остеопорозу стало створення в 1999 році Об'єднаної Ради національних товариств країн Східної Європи та Балтії (Україна, Росія, Литва та ін.), до якої в подальшому приєднались і інші країни (Білорусь, Молдова, Казахстан та інш). Силами Української асоціації остеопорозу регулярно проводяться науково-практичні конференції для лікарів у різних регіонах України: "Актуальні проблеми геріатричної ортопедії" (1996, 1998, 2000, 2002, 2008) та "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування" (1997, 1999, 2001, 2003, 2006), «Ендокринний остеопороз» (2000, 2005), «Глюкокортикоїд-індукований остеопороз» (2000), «Вторинний остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування» (2003), „Сучасні принципи діагностики, профілактики та лікування захворювань кістково-м’язової системи в людей різного віку” (2004, 2009). З 2006 року на базі Інституту геронтології АМН України та Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу регулярно двічі на рік проводяться курси інформації та стажування для практичних лікарів „Діагностика та лікування остеопорозу”. Навчання та атестацію на них пройшли понад 400 практичних лікарів різних спеціальностей (ортопеди-травматологи, терапевти, неврологи, ревматологи, педіатри, реабілітологи та інш.) з різних міст України. Регулярно 4 рази на рік Укра-їнська асоціація остеопорозу проводить школи-семінари для практичних лікарів „Ос-теопороз хребта. Міжнародні стандарти діагностики та лікування” та «Біль в спині». З 2007 року в м. Яремче щорічно за підтримки ^ European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis проводяться Міжнародні школи-семінари «Кістково-м’язова система та вік», на яких вченими з дальнього та ближнього зарубіжжя проводяться заняття із практичними лікарями різних регіонів України щодо сучасних методів діагностики та лікування остеопорозу. Щорічно з 2005 року під егідою IOF на базі Інституту геронтології АМН України співробітниками центру та асоціації проводиться акція для пацієнтів, присвячена Міжнародному дню остеопорозу, що включає санітарно-просвітницьку роботу та проведення навчання щодо профілактичних, лікувальних та реабілітаційних заходів. Активно працює асоціація пацієнтів «Україна без остеопорозу та переломів», метою діяльності якої є забезпечення повноцінного інформування пацієнтів щодо даної проблеми, сучасних методів діагностики, лікування та реабілітації хворих з остеопорозом та активна співпраця з іншими громадськими організаціями щодо лобіювання прав пацієнтів та підвищення якості надання медичної допомоги. Авторами роботи створено інтернет-сторінку, де широко висвітлюються питання, що стосуються даної проблеми – www.osteoarthrology.com.ua. Завдяки наполегливій праці науковців - авторів роботи лікарі України користуються найдосконалішими способами високоякісної діагностики та ефективного лікування остеопорозу. Автори роботи опублікували понад 1050 статей у провідних виданнях України, Росії, Європи та Північної Америки. Видано 26 монографій та написано 5 розділів у книгах. Зроблено понад 20 винаходів, захищених патентами України та авторськими свідоцтвами, під керівництвом авторів роботи захищено понад 30 дисертаційних робіт щодо даної проблеми. Опубліковано понад 15 методичних рекомендацій. Результати роботи висвітлені в численних доповідях на всеукраїнських та міжнародних з’їздах, конференціях, симпозіумах. Кількість наукових статей, зокрема, у міжнародних журналах, що містяться в базі даних SCOPUS, загальний ідентифікатор SJR (SCImago Journal Rank) та загальний індекс цитування робіт претендентів наведені у таблиці. ФИО Загальна кількість публікацій Індекс цитування H index Поворознюк В.В. 10 1 1 Кузнецова С.Н. 49 11 2 Шевченко С.Д. 55 1 1 Дедух Н.В. 20 4 1 Каладзе Н.Н. 15 2 1 Григорьева Н.В. 4 2 1 Мазур И.П. 2 2 1 Автори роботи – визнані у світі науковці, фахівці. За персональними запрошеннями міжнародних та національних товариств і асоціацій неодноразово виїздили з доповідями та лекціями в країни Європи та Америки.Висновки. Виконані авторським колективом фундаментальні теоретичні та експериментальні дослідження в царині остеопорозу стали підґрунтям для розробки комплексної системи його діагностики, профілактики та лікування в населення України. Нові розробки, пристрої та методики лікування остеопорозу, розроблені ав-торами, відповідають світовому рівню. Їх впровадження суттєво покращило ефектив-ність медичної допомоги, скоротило терміни лікування та реабілітації хворих, заоща-дило бюджетні кошти на лікування та соціальну підтримку даної категорії пацієнтів. Таким чином, в результаті виконання роботи вирішена важлива для України медико-соціальна проблема медицини – створення системи діагностики, профілактики та лікування системного остеопорозу та його ускладнень. Наукові дослідження та розробки авторів визнані світовими товариствами фахівців із проблеми остеопорозу як важливі та корисні, мають велику перспективу, а Україна увійшла до числа світових лідерів щодо вивчення проблеми остеопорозу.Поворознюк Владислав Володимирович Кузнецова Світлана Михайлівна Дєдух Нінель Василівна Шевченко Станіслав Дмитрович Каладзе Микола Миколайович Григор’єва Наталія Вікторівна Мазур Ірина Петрівна Климовицький Федір Володимирович Вайда Володимир Михайлович