ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСШИРЕННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ В ОНКОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) БУЙДЕНОК Ю. В. ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН 1. Современные подходы к хирургическому лечению онкологических больных В последние десятилетия достигнуты значительные успехи при лечении онкологических больных. Прогресс химио-, иммуно- и лучевых методов значительно изменил тактику лечения отдельных видов опухолевых заболеваний. Однако при большинстве злокачественных опухолей наиболее эффективен и радикален хирургический метод лечения [35].Помимо расширенных операций, ставших стандартными в онкологии, все чаще выполняются сверхагрессивные, мультиорганные хирургические вмешательства. При этом отмечается отчетливое увеличение тенденции агрессивности вмешательств с одновременным сужением функциональных противопоказаний [28,33,38]. Хирургические вмешательства у онкологических больных значительно различаются в зависимости от степени распространения опухолевого процесса. Все операции можно условно разделить на радикальные и паллиативные (или симптоматические). Кроме того, различают типовые, расширенные и комбинированные операции. Типовые операции предусматривают удаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом. При расширенных радикальных операциях проводится дополнительное удаление III—IV этапов метастазирования. Если в опухолевый процесс вовлечены два или несколько смежных органов, то выполняется комбинированная операция с полным удалением или резекцией двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата. В случаях одновременного удаления окружающих лимфатических узлов, такие операции называют расширенными комбинированными [35,94]. К сожалению, основная масса больных (до 80%) поступают для лечения на поздних стадиях заболевания, когда радикальные вмешательства затруднены или невозможны, при этом у 70% больных к моменту операции уже имеются отдаленные метастазы [9,138]. По мнению ряда авторов [126,179] агрессивное хирургическое вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах (расширенная лимфодиссекция) позволяет вдвое улучшить отдаленные результаты. На этом основании выполняется, так называемая, многозональная лимфодиссекция [126]. Так, при хирургическом лечении рака пищевода с многозональной лимфодиссекцией одномоментно удаляется массив лимфатических узлов из брюшной, плевральной полостей, а затем лимфатические коллекторы ключичной и шейной зон [39,111]. Более подробно материал о лимфодиссекции изложен нами в главе 2.Особую группу представляют больные с запущенными формами злокачественных заболеваний, у которых радикальное удаление опухоли невозможно, но при этом часто имеются выраженное истощение, нарушения жизненно важных функций дыхания и кровообращения, угроза кровотечения, тромбоза и тромбоэмболии. Эти операции выполняются для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни, а также для обеспечения возможности проведения химиолучевого лечения [2]. Выполнение оперативных вмешательств у онкологических больных нередко сопровождается осложнениями в виде гипоксии и сердечно-сосудистых расстройств, включая состояния клинической смерти, наиболее часто наблюдаемые при выполнении торакоабдоминальных вмешательств [71]. У таких больных анестезиолог не только проводит анестезию, но еще защищает больного от хирургической агрессии. Наиболее мощными стрессогенными факторами являются массивное кровотечение и травматичная длительная операция. Воздействие этих факторов может стать непереносимым и привести к летальному исходу, так как устойчивость пациента к травме, да и возможности анестезиологии не безграничны [112]. Наиболее тяжелыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде у торакальных онкологических больных считаются дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности. Так, после операции по поводу рака пищевода и кардии возникновению этих осложнений способствуют централизация кровообращения, нарушение лимфотока, денервация, гипопротеинемия, некачественная инфузионная терапия, т. о. они обусловлены объемом выполняемого онкохирургического вмешательства [77]. С другой стороны исходное состояние пациента имеет большое значение при прогнозировании тяжелых осложнений. При этом толерантность к физической нагрузке является достаточно точным критерием прогноза сердечно-сосудистых и респираторных осложнений при хирургическом лечении онкологических торакальных больных, но не позволяет предсказать, какое именно конкретное осложнение может возникнуть у больного [44]. Значительное количество неясных вопросов и осложнений при хирургическом лечении онкологических больных вынуждают искать новые подходы к выбору анестезии и реанимационного пособия при выполнении расширенных комбинированных хирургических вмешательств [28]. Таким образом, современный подход хирургов-онкологов к лечению больного основан на агрессивном характере вмешательства, удачное выполнение которого значительно улучшает прогноз течения основного заболевания, однако требует хорошей оснащенности и высокой квалификации анестезиолога.^ 2. Компоненты современной общей анестезии. 2.1. Ингаляционные анестетики. С появлением фторотана открылся новый этап безопасной ингаляционной анестезии. С одной стороны низкие горючие свойства исключали вероятность взрыва газонаркотической смеси, с другой – сравнительно низкая токсичность и достаточная терапевтическая широта действия способствовали стремительному внедрению и широкому применению этого анестетика в практику анестезиологов. Этот препарат используется до настоящего времени. Имеет целый ряд существенных побочных эффектов. Основным недостатком фторотана считается его гепатотоксичность [88]. Гепатотоксический эффект фторотана известен давно и считается доказанным, однако, возможны и другие малопрогнозируемые токсические эффекты. Например, развитие острой почечной недостаточности после анестезии с использованием фторотана [47]. Ингаляция фторотана существенно влияет на метаболизм, активируя процессы липолиза [49]. Фторотан также оказывает депрессивное влияние на миокард, приводит к уменьшению сердечного выброса, вызывает периферическую вазодилятацию, увеличение мозгового кровотока. Как правило, эти нарушения носят преходящий характер [120]. Практически всем фторсодержащим летучим анестетикам присущи токсичные эффекты, которые легли в основу понятия «фторидная догма», описывающего образование в процессе метаболизма ингаляционных анестетиков ионов фтора, обуславливающих токсические эффекты. Фториды могут оказывать отрицательное влияние не только на печень и почки, возможны проявления фторидной интоксикации в виде тошноты, рвоты, боли в животе, парестезии.Kharasch и соавт., [211] считают, что т.н. «фторидная догма» и ее последствия более свойственны применению метоксифлюранов [161]. Поскольку понятие «биотрансформация» подразумевает расщепление вещества печенью для его выведения из организма, наибольшее значение имеет не столько уровень метаболизации, сколько количество образующихся при этом метаболитов и побочные эффекты, которые они могут оказать. Показатель биотрансформации галотана составляет примерно 20%, энфлюрана 2%, изофлюрана 0,2% и десфлюрана 0,02%. Поэтому оптимальным следует считать использование десфлюрана, однако, имеются сообщения о его взаимодействии с сухим сорбентом с образованием токсичной окиси углерода [247]. Хотя образование окиси углерода отчасти присущи энфлюрану и изофлюрану, при моделировании процесса микроконцентрация окиси углерода была на порядок выше в случае десфлюрана [170]. Кроме того, не следует забывать, что применение галогенсодержащих анестетиков всегда сопряжено с риском развития злокачественной гипертермии у предрасположенных к этому грозному осложнению пациентов, также аутоиммунных некрозов печени при повторном использовании [108,88].Несмотря на присущие недостатки, в мире накоплен колоссальный опыт применения галогенсодержащих препаратов для анестезии, среди которых несомненным лидером последних двух десятилетий является изофлюран, благодаря его малой токсичности и оптимальному соотношению эффект-стоимость [88]. Способность этого препарата оказывать мощный и в то же время обратимый потенцирующий эффект на мышечный тонус создает значительные преимущества в управлении анестезией при комбинации изофлюрана с миорелаксантами [210], на изложении применения которых мы далее остановимся.Закись азота считается относительно безопасным анестезиологическим газом для ингаляционного применения. Используется в общей анестезиологической практике чаще всего в сочетании с другими ингаляционными анестетиками всвязи с невысокой анестезирующей мощностью газа, особенно при применении миорелаксантов [102]. Закись азота обладает прямым депрессивным влиянием на миокард. Однако, у здоровых индивидуумов, этот эффект нивелируется опосредованной симпатоадреналовой стимуляцией [85]. При этом закись азота обладает аритмогенным эффектом, увеличивает легочное сосудистое сопротивление (поэтому противопоказана у пациентов с легочной гипертензией), общее же периферическое сопротивление возрастает незначительно [85,102]. Выраженная способность закиси азота диффундировать через биологические мембраны и растворяться в воде оказывает существенное влияние на концентрацию кислорода и других ингаляционных анестетиков, назначаемых вместе с закисью азота. По окончании анестезии в связи с наличием в альвеолярном воздухе закиси азота возможно развитие гипоксемии при назначении неадекватных объемов ингаляционного кислорода (например, при транспортировке) [147]. По той же причине может возрастать давление в полостях и/или объем самих полостей, что зависит от растяжимости полостной стенки. При этом объем полости может возрасти по сравнению с начальным в 3-4 раза за 30 минут [102]. Поэтому закись азота не рекомендуется применять при кишечной непроходимости, заболеваниях среднего уха и синусов, пневмотораксе, у пациентов, перенесших исследования головного мозга с контрастированием воздухом, пневмоцефалией вследствие ушивания твердой мозговой оболочки, газовыми кистами легких и глаз и т.п. Следует регулярно контролировать давление в манжетках эндотрахеальных трубок при длительной анестезии с применением закиси азота [85,102,147].Закись азота при ингаляции более 6 часов (некоторые авторы называют время 3 часа [225]) вызывает у пациента депрессию костного мозга (переход на мегалобластический тип кроветворения, возникновение агранулоцитоза и тромбоцитопении) [60,102,147,315], а при ингаляции свыше 8 часов дополнительно приводит к миелонейропатии, сходной с проявлениями подострой комбинированной дегенерации спинного мозга [85,158]. К нейропатии наиболее часто приводит профессиональный контакт с закисью азота [147,158,258,300,315]. Несмотря на активный сбор выдыхаемых газов в операционных больших медицинских центров наблюдается хроническая контаминация закисью азота воздуха операционных [159]. Хроническое воздействие закиси азота в окружающем воздухе на персонал клиник ведет к неконтролируемым проблемам с их здоровьем. Имеются данные об увеличении числа спонтанных абортов у работающих там женщин. Также закись азота снижает иммунологическую резистентность организма к инфекциям, угнетая хемотаксис и подвижность полимофно-ядерных лейкоцитов. Поэтому применение закиси азота должно контролироваться не только показаниями со стороны пациента, но и соображениями безопасности для персонала. «Неанестезиологические» побочные эффекты закиси азота развиваются при длительном или повторном ее применении [102,225,258]. В итоге, несмотря на то, что закись азота считается относительно безопасным анестезиологическим газом, многие анестезиологи считают, что опасность побочных эффектов закиси азота явно преуменьшена, а ее повсеместное распространение можно объяснить лишь отсутствием доступных альтернатив [147].^ 2.2. Внутривенные анестетики. Так называется группа препаратов для внутривенного введения, к которым относят не только собственно анестетики, но и гипнотики, и другие средства. Опиоды были и остаются основой большинства методик комбинированной анестезии [5]. Фентанил и его производные суфентанил и ремифентанил обладают мощной анальгетической активностью, коротким или сверхкоротким периодом действия, узким спектром побочных эффектов и хорошей сочетаемостью с большинством внутривенных и ингаляционных препаратов для анестезии [110,129].Бензодиазепины находят все более широкое применение в анестезиологии. Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта гамма-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. В зависимости от периода полувыведения все бензодиазепины делят на три группы. К препаратам длительного действия с большим периодом элиминации (более суток) относятся диазепам, мезапам, нитразепам. Среднюю длительность элиминации (5-24 ч) имеют нозепам и флунитразепам. Коротким периодом полувыведения (менее 5 ч) обладает препарат последней генерации этого класса - мидазолам. Поэтому мидазолам значительно более управляем, чем диазепам. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию. Мидазолам широко применяется для премедикации и как компонент анестезии для индукции (в/в 0,15-0,3 мг/кг) и поддержания анестезии путем его постоянной инфузии в режиме титрования со скоростью от 0,1 до 0,6 мг/кг/час и ее прекращением за 15 мин до конца операции [27]. Побочные эффекты изредка могут быть связаны с некоторым снижением артериального давления и угнетением дыхания. Имеются указания на возникновение судорог [136]. Барбитураты применяются для общей анестезии очень давно. Длительной историей использования в обшей анестезии характеризуется тиопентал натрия. Барбитураты быстро, без стадии возбуждения вызывают внутривенный наркоз, который длится не более 10-30 мин. Накапливаясь в жировой ткани, обладают длительным периодом полувыведения, последнее часто обусловливает вторичный сон и способствуют развитию посленаркозной депрессии. Барбитураты обладают слабой анальгетической и миорелаксирующей активностью, рефлексы угнетают частично, в связи с чем любая манипуляция в полости рта и глотки может сопровождаться кашлевой реакцией, икотой и др. глоточными и гортанными рефлексами и ларингоспазмом. По некоторым данным барбитураты не обладают анальгетическими свойствами, хотя и снижают порог болевой чувствительности. В стадии пробуждения барбитураты могут вызывать возбуждение, дрожание конечностей (тремор), провоцировать судороги. Обладают депрессивным эффектом на миокард и слабым вазодилятирующим эффектом. Активируют вагусную реакцию [188]. В связи с этим использование барбитуратов на данном этапе развития анестезиологии допустимо, но не является оптимальным. Кетамин - наркозное средство быстрого и короткого действия (5-10 мин) с высокой анальгезирующей активностью, сохраняющейся в течение 6-8 ч. Имеет большую широту наркотического действия. Обычно применяется для проведения кратковременных операций, не требующих миорелаксации, или в комбинации с другими средствами для наркоза. Главными побочными эффектами считаются значительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, при пробуждении - неприятные сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации и дезориентация [84].Введение бензодиазепинов перед кетаминовым наркозом уменьшает психомоторное возбуждение при пробуждении и способствует расслаблению скелетной мускулатуры во время наркоза [13]. Иногда для предотвращения нежелательных гемодинамических эффектов кетамина, предлагают его использовать совместно с финоптином, лишь, только у больных без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [92]. Современные исследования психического статуса больных показывают наличие существенных когнитивных расстройств у больных, перенесших кетаминовый наркоз в течение месяцев и даже лет [51]. Появление пропофола ознаменовало новую эру внутривенной анестезии [108]. Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 сек) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. Для поддержания анестезии рекомендуется постоянная инфузия у взрослых с начальной скоростью 6-12 мг/кг/час. Существуют различные поддерживающие инфузионные режимы, которые позволяют гибко изменять концентрацию пропофола в ходе анестезии [64]. Отличительной чертой пропофола является очень быстрое восстановление после окончания его введения с удовлетворительнй активацией моторных функций. Пропофол подавляет гортанно-глоточные рефлексы, что позволяет успешно использовать введение гортанной маски, обладает противорвотным действием, практически не обладает гистамин-либерирующим эффектом. Внутривенные инъекции пропофола часто сопровождаются болями, которые могут быть купированы одновременным введением лидокаина [275]. Болюсное введение сопровождается снижением систолического, диастолического и среднего АД. Отмечается повышение вагусного тонуса и брадикардия. Оказывает угнетающее действие на функциональную активность синоатриального узла, практически не изменяя атриовентрикулярную проводимость. Отсутствие компенсаторной тахикардии в большинстве случаев объясняли параллельным ваготоническим действием дипривана [82]. В связи с этим Michetsen I et al. 1998 г. предлагают вводить лицам пожилого возраста небольшие дозы эфедрина для предотвращения неблагоприятных эффектов пропофола на гемодинамику [237]. При том, что пропофол оказывает отчетливый депрессивный эффект на сердечный ритм, его успешно применяют при имплантации электрокардиостимуляторов [65]. В целом отзывы о результатах применения пропофола очень хорошие [108]. Однако, в доступной литературе нам встретилась работа [253], в которой описан случай неудачи при длительном использовании пропофола с превышением терапевтической дозировки. Авторы наблюдали метаболический ацидоз, гипертермию, рабдомиолиз и последующую смерть от аритмии у молодого пациента. Описан также случай, когда при введении пропофола наблюдалась выраженная двигательная реакция, напоминающая эпилептический припадок, вероятно, вызванная сном, близким к физиологическому с навязчивым сновидением [76]. Интересно взаимодействие пропофола с метоклопрамидом – препаратом, применяемым для профилактики послеоперационной рвоты. По данным [272] использование метоклопрамида снижало необходимую для индукции дозу пропофола, укорачивало латентный период его действия и уменьшало побочные эффекты. В целом, пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии, так как он позволяет постоянно титровать уровень анестезии и прекрасно сочетается с опиатами, кетамином. мидазоламом и другими препаратами [13,108]. Пропофол широко применяют при операциях на сердце с искусственным кровообращением [64]. Его применение особенно показано, когда целью является максимально ранняя активизация кардиохирургических больных, имеющая как клинические, так и экономические преимущества. Высокая управляемость анестезии с применением пропофола позволяет выполнять экстубацию трахеи во сне [162]. В то же время при сравнении 4-х режимов (тиопентал-изофлуран, пропофол-изофлуран, пропофол и севофлуран) по скорости восстановления [249] существенного различия не отмечено. 2.3. Миорелаксанты являются неотъемлемым компонентом современной комбинированной анестезии при выполнении хирургических вмешательств. Миорелаксант короткого действия сукцинилхолин оказывает выраженный деполяризующий эффект на нейромышечный синапс и таким образом обеспечивает быстрое развитие тотального нейромышечного блока на короткое время. Главными недостатками сукцинилхолина можно считать резкое воздействие на поперечно-полосатую мускулатуру вплоть до ее повреждения. Этому сопутствуют выраженные миофасцикуляции и, как следствие, гиперкалиемия, миоглобинемия и миоглобинурия, повышение внутриглазного и внутричерепного давления, нарушения сердечного ритма чаще в виде брадикардии, анафилактоидные реакции (из-за выброса гистамина), бронхоспазм, повышение давления в желудке, гиперсаливация, тризм жевательной мускулатуры, послеоперационные мышечные боли [67,152,222,267]. Повреждение мышечной ткани может привести к рабдомиолизу, злокачественной гипертермии, остановке сердца [75,298]. Для предотвращения выраженной миофасцикуляции и ее последствий используют так называемую прекурарезацию, при которой предварительно вводят миорелаксант недеполяризующего типа в уменьшенных дозировках. Однако этот метод не всегда эффективен, так как приводит к ухудшению релаксации и требует специального подбора препаратов и доз [167].Указанные недостатки требуют поиска адекватной замены сукцинилхолину. В настоящее время во многих зарубежных и отечественных клиниках накоплен опыт применения миорелаксантов недеполяризующего типа действия (мивакуриум, атракуриум, цисатракуриум, рокуроний) для проведения интубации трахеи при вводном наркозе. Применение недеполяризующих релаксантов длительного действия особенно первой генерации было сопряжено со значительным депрессивным влиянием на сердечно-сосудистую систему и низкой предсказуемостью длительности действия [185].Усиление и удлинение действия миорелаксантов при совместном использовании с ингаляционными анестетиками связано с уменьшением чувствительности концевой пластинки нейромышечного синапса [313]. В результате увеличивается глубина нейромышечного блока. Наиболее сильным потенцирующим агентом является изофлюран. Известно, что при длительном использовании изофлюрана потенцирование возрастает линейно [210]. Существует еще целый ряд факторов, влияющих на продолжительность НМБ (дефицит кальция, избыток магния, прием диуретиков, температура, функция печени и почек). Если потенцирование действия миорелаксантов ингаляционными анестетиками обычно расценивается как положительный лекарственный синергизм, то введение некоторых антибиотиков (гентамицина, клиндамицина) может вызвать длительную послеоперационную дыхательную депрессию на фоне неконтролируемого нейромышечный блока [131,205]. Не рекомендуется введение деполяризующих миорелаксантов на фоне недеполяризующих, т.к. скорее возникнет антагонизм существующих блоков, чем желаемый эффект [212].До внедрения в клиническую практику атракуриума в 1982 году все доступные миорелаксанты зависели от состояния почечной и печеночной функций. Напротив, плазменный распад атракуриума (реакция Хофманна) и гидролиз эстеразами плазмы, является независимым от функции печени и почек [144]. К сожалению, значительные преимущества атракуриума частично нивелируются его способностью часто вызывать выброс гистамина в кровь и связанные с этим анафилактические реакции в виде гиперемии кожи, крапивницы, бронхоспазма и даже анафилактического шока [241].Поиски релаксантов, свободных от перечисленных недостатков, привели к появлению мивакуриума, цисатракуриума и рокурониума. Мивакуриум и цисатракуриум по составу и свойствам близки к атракуриуму, являются релаксантами короткого и средней продолжительности действия. Все они могут использоваться для интубации трахеи и поддержания анестезии. По данным Бунятян А.А. и соавт. [15] только цисатракуриум не оказывал гистамин-ассоциированных реакций и какого-либо влияния на кровообращение, всегда вызывал хорошую миоплегию. Фармакокинетика цисатракуриума у пожилых и более молодых пациентов практически не отличается [256]. Это позволяет рекомендовать использование его у больных с высоким операционным риском.Рокурониум обладает очень быстрым развитием миоплегического эффекта, поэтому обеспечивает хорошие условия для интубации трахеи и последующий продолжительный эффект [223]. Однако, поскольку он элиминируется при участии печени и почек, ему присущи соответствующие недостатки.При выполнении онкохирургических вмешательств наряду с общепринятыми сложностями применение миорелаксантов может сопровождаться специфическими проблемами, обусловленными опухолевым ростом и биохимическими влиянием некоторых опухолей на нейромышечный синапс. Миастения гравис часто протекает на фоне опухолевого поражения тимуса доброкачественной или злокачественной природы, а для эффективного лечения требует хирургического удаления тимуса [243]. Кроме того, существует целый ряд опухолей, вызывающих миастенический синдром. В этих клинических ситуациях необходим тщательный подбор миорелаксантов. По данным Кузина М. и Гехта Б.М. [70] миастенический синдром, сочетающийся с бронхолегочной карциномой, впервые описал J. Anderson et al. 1953 г. Они наблюдали неожиданную реакцию на введение сукцинилхолина с развитием длительного апноэ у 47-летнего больного с бронхогенным мелкоклеточным раком легкого. В дальнейшем у больного были выявлены черты, близкие миастении. Отмечена положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Характерные для миастении симптомы полностью исчезли после удаления опухоли. В последующем паранеопластический синдром, сопровождающийся слабостью и утомляемостью мышц, но отличными от миастении электромиографическими чертами и реакцией на антихолинэстеразные препараты были описаны L.Eaton, E.Lambert (1957) [221], в связи с чем он получил название синдрома Ламберта-Итона. При том, что синдром Ламберта-Итона наблюдается чаще у больных с мелкоклеточной карциномой, этому состоянию подвержены больные с другими формами рака легких, а также больные раком молочной железы, почки и т.д. Миастенический характер двигательных нарушений подтверждается повышенной чувствительностью больных к кураре и отчетливым, но значительно меньшим, чем при миастении, улучшением при введении прозерина и других антихолинэстеразых препаратов [70].В последнее время для облегчения управлением интраоперационной миоплегией в практику анестезиолога внедрены новые приборы для объективного мониторинга нейромышечного блока, основанные на принципе электростимуляции и оценки силы ответного сокращения мышц [16,63,309].^ 2.4. Эпидуральная анестезия хорошо известна и применяется в различных областях хирургии, в том числе в онкологии. Под этим видом обезболивания проводят значительное количество хирургических вмешательств на органах живота, промежности и нижних конечностях. Воздействие местного анестетика на структуры эпидурального пространства сопровождается сенсорным, моторным и вегетативным блоком. Первые два свойства положительны для адекватной анестезии, третье обычно нежелательно, поскольку вызывает серьезные нарушения гемодинамики и требует специальной коррекции [56, 69]. При всех преимуществах эпидуральной анестезии существует целый ряд ограничений к проведению этой процедуры, обусловленных анатомическими особенностями и функциональным состоянием больного. Сама процедура установки эпидурального катетера и его использование достаточно сложная, требует специальных мануальных навыков, особенно при выполнении на верхних этажах позвоночника, когда существует высокий риск осложнений, в том числе и очень тяжелых со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [113,169,187,297]. Отсутствие возможности введения полной дозы местного анестетика на высоком (торакальном) уровне привело к появлению методов эпидуральной анальгезии с использованием дробного введения малых доз местных анестетиков [25,312] и/или опиоидов (фентанила или морфина) [122]. Хотя эта методика не лишена целого ряда недостатков, например, введение морфина в эпидуральное пространство часто сопряжено с неприятным кожным зудом [289], в последнее время она достаточно широко внедряется в торакальной онкохирургии [101] и кардиохирургии [90]. Положительное влияние на кровообращение внутренних органов эпидуральной анестезии подвергается сомнению [306]. Однако, удачно выполненная эпидуральная катетеризация позволяет значительно облегчить послеоперационное обезболивание [101].^ 3 Кровопотеря и современные принципы коррекции массивной кровопотери при хирургическом лечении онкологических больных. 3.1. Новые подходы к гемотрансфузионной терапии при кровопотере. Достижения науки и современных технологий привели к тому, что объем оперативного вмешательства у онкологических больных значительно расширился, в связи с чем объемы интраоперационной кровопотери достигли величин, ранее считавшихся несовместимыми с жизнью. В связи с этим с одной стороны гемотрансфузионная терапия стала неотъемлемым компонентом лечения хирургических, в том числе и онкологических больных, с другой стороны в последние годы резко изменились гемотрансфузионные стереотипы [234]. Общество начало осознавать опасность последствий, осложнений и побочных реакций, которые следуют за гемотрансфузиями. Такой поворот в сознании медиков хорошо отражает высказывание французского врача Castaigne: «В 1970 году кровь была волшебным, спасающим жизнь вещством, в 1980 году она стала убийцей, теперь же, в 1990 году мы знаем, что ни одно переливание крови не бывает безопасным» [155].Из-за требований и настойчивости больных, связанных с проблемой применения крови, было поднято много вопросов, что вызвало неоднозначную реакцию медицинской общественности, которая постепенно стала осознавать, что было ошибочно априори расценивать переливание цельной донорской крови как жизнеспасающее, приносящее пользу средство [165]. В руководстве для анестезиологов [12] Г.Я. Рябов в 1977 г. рекомендовал: “Переливание одногруппной резус совместимой крови является основным способом лечения любого геморрагического шока и кровопотери. Индукцию анестезии любым интравенозным или ингаляционным анестетиком для выполнения операции можно начать лишь после того, как начато переливание крови и восполнена часть дефицита объема циркулирующей крови”.В то же время решение задач при стремительном развитии кардиохирургии требовало критического пересмотра ряда принципиальных положений, таких, как оценка реальной опасности массивных трансфузий гомологичной донорской крови, переносимость избыточной водной нагрузки и т. п. [118]. В дальнейшем принципы лечения кровопотери существенно изменились. Так, принятые ранее минимальные уровни гемоглобина в 100 г/л и гематокрита 30%, одномоментное переливание не менее одной дозы крови и многие другие принципы были пересмотрены [234]. Появилось множество фактов, как лабораторных [133], математических, так и клинических, приведших к изменению тактики интенсивной терапии при массивной кровопотере. Эти факты подтвердили гипотезу о том, что энергичное восстановление жидкости при неконтролируемом кровотечении сопровождается плохим прогнозом. Существуют данные о том, что ограниченная инфузия растворов для поддержания АД на уровне около 40 мм рт. ст. помогает сохранить некоторую перфузию тканей в опытах на животных с неконтролируемым кровотечением без увеличения смертности и частоты развития побочных эффектов. Сравнение длительности первичного кровотечения показало достоверное увеличение времени кровотечения как после введения аутокрови, так и после солевых растворов. Объем кровопотери в группе собак с неконтролируемым некомпенсируемым кровотечением был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевые растворы. Уровень летальности был соответственно 43%, 78% и 69% [240]. Кроме того, ряд клинических данных подтверждает, что отсроченная реанимация повышает выживаемость пациентов с проникающим ранением грудной клетки [231]. Гемодилюция – еще один фактор, который может усиливать кровотечение не только за счет изменения реологических свойств крови, но и в связи с компенсаторным возрастанием сердечного выброса и при восстановлении ОЦК, вести к увеличению скорости кровотока. Основной целью переливания крови является поддержка на необходимом уровне доставки кислорода тканям. Еще одним фактом, позволяющим ограничить потребность в гемотрансфузии, является значительное расширение в последние годы клинических диапазонов анемии (так, в пределах гематокрита 25-45% системная доставка кислорода изменяется незначительно, а при уровне выше или ниже обозначенных – снижается) [274]. Клинические исследования больных из общины Свидетелей Иеговы показали, что плановые операции можно безопасно проводить даже с предоперационным уровнем гемоглобина 60 г/л, если ожидаемая кровопотеря не превышает 500 мл. Сам уровень гемоглобина отрицательно влияет на исход только при величине менее 30 г/л. Устойчивость к анемии ограничивается снижением сократительной способности миокарда, коронарной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, сепсисом и продолжающимся кровотечением [307].^ 3.2. Риск аллогенной гемотрансфузии. Инфекционно-трансмиссивные осложнения.В связи с пандемиями некоторых инфекционных заболеваний произошла переоценка многих основ переливания крови и ее препаратов. Через переливаемую гомологичную кровь может передаваться множество инфекционных агентов, спирохеты, грамотрицательные и грамположительные бактерии, риккетсии, протозойные инфекции и гельминтозы, вирусы гепатитов, ВИЧ, герпеса, цитомегаловирус и др., прионные заболевания. В основном, именно этот неблагоприятный аспект гемотрансфузий доминирует в популярной и медицинской литературе. Однако, на настоящий момент накоплено большое количество данных о других, не менее важных механизмах отрицательного влияния гемотрансфузий на продолжительность жизни, выживаемость и качество последующей жизни у пациентов, перенесших ту или иную форму гемотрансфузий [61, 295]. Нарушения иммунитета при гомологичных гемотрансфузиях. А. Негемолитические иммунные реакции.Пирогенные реакции – характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза и обусловлены сенсибилизацией к лейкоцитам или тромбоцитам. Лихорадка - наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1% случаев) может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза [282]. Уртикарные реакции обусловлены сенсибилизацией к белкам плазмы. Анафилактические реакции обычно возникают у реципиентов с дефицитом IgА и наличием анти-IgА-антител. Следует переливать только отмытые эритроциты без IgA. Аллоиммунизация плазменными протеинами может быть причиной фатальных анафилаксий [86, 215].Респираторный дистресс-синдром взрослых вероятно развивается в результате агрегации в легочных сосудах комплексов лейкоцит реципиента – донорское антилейкоцитарное или анти-HLA-антитело [86,282]. Этот синдром характеризуется резким началом, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, артериальной гипотонией и лихорадкой с гипоксемией и отеком легких. При правильной и своевременной диагностике летальность достигает 10% [282].Реакция «трансплантат против хозяина». У больных с иммуносупрессией лимфоциты донора могут инициировать мощную иммунную реакцию против организма реципиента [282]. Посттрансфузионная пурпура обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами.[86].Посттрансфузионная иммуносупрессия.Гемотрансфузии инициируют развитие значительного количества иммунных сдвигов. В опытах на животных наблюдали уменьшение лимфоцитарной реактивности, увеличение супрессивной активности плазмы, увеличение опухолевого роста, индукцию клеток моноцитарно-макрофагального ряда, нарушение активации лимфоцитов [175, 215, 287, 314]. Исследования на людях включали оценку соотношения хелперы/супрессоры, а также функций клеток естественных киллеров. Показаны тесные взаимосвязи между активностью естественных киллеров и способностью крови уничтожать гематогенные метастазы. При последовательном наблюдении проб крови одного пациента активность естественных киллеров снижаетс