МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАКАЗ N 384 09.06.2006 м.Київ Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз" З метою поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на туберкульоз та впровадження міжнародних стандартів НАКАЗУЮ: 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається). 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести до відома медичних працівників підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз та забезпечити його виконання. 3. Вважати таким, що втратив чинність наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28.01.05 № 45 "Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз". 4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Івасюка В. П. Міністр Ю.В.Поляченко ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від _09.06.06 № __384__ПРОТОКОЛ^ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗРОЗРОБНИКИ:Фещенко Ю.І. — директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України. Адреса Інституту:03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. 044 275 02 04.^ Кучугура-Кучеренко Л.В. — головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.Петренко В.М. — завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор;^ Бялик Й.Б. — головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.^ Черенько С.О. — провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук.^ Циганкова Л.М. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.^ Погрібна М.В. — старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.^ Литвиненко Н.А. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.Іванкова О.В. — молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.Случ І.В. — завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.^ Тарасенко О.Р. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.Давиденко В.В. — лікар – ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.^ I Галузь застосування протоколу Галузь застосування даного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.^ II Нормативні посилання В теперішньому стандарті використані посилання на наступні документи: 1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”. 2.World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. – Geneva, 1997. – 220 p. 3.WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistancе Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. — Geneva, 1997. — 217 p.^ III Позначення і скорочення ВІЛ — вірус імунодефіциту людини ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’яВДТ — вперше діагностований туберкульозДОТС — контрольоване лікування під безпосереднім наглядомЕКГ — електрокардіограма КСП — кислотостійкі палички КТ — комп’ютерна томографіяЛФК — лікувально-фізичний комплекс МБТ — мікобактерії туберкульозу міс — місяць МРТ — магнітно-резонансна томографіяПЛР — полімеразно-ланцюгова реакціяПТП — протитуберкульозні препаратиРГ ОГП — рентгенографія органів грудної порожниниТО — туберкулінові одиниціХТ — хіміотерапія ФБС — фібробронхоскопіяФЗД — функція зовнішнього дихання Am — амікацинA — амоксицилін/клавуланова кислота Cl — кларитроміцинCm — капреоміцинСs — циклосеринСx — ципрофлоксацинE — етамбутол;Et — етіонамідH — ізоніазидM — макроліди Кm — канаміцинR — рифампіцинOfl — офлоксацин Р — піразинамідPAS — парааміно-саліцилова кислотаQ — фторхінолони ^ IV Загальні положенняГалузевий стандарт “Протокол ведення хворих: “Туберкульоз”, створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу. Галузевий стандарт, заснований для вирішення наступних задач:встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз;забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою. Вимоги даного стандарту можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається. В даному стандарті використовується шкала переконливості доказів даних: А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується; В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення; С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин; Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу. Докази поділяються на декілька рівнів: А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях; В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях; С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих; Д) докази, які отримані на окремих хворих.^ V Ведення галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Туберкульоз”Ведення галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Туберкульоз” здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями.^ VI Загальні питання6.1 Визначення поняттяТуберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна — починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2005 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2005 захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 раза або з 32,0 до 84,1 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік у день. Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу. МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами — аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу. Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження, характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром — фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість. Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень, для якого характерний бронхолегеневий синдром — кашель сухий чи з харкотинням, біль у грудній клітині, пов’язаний з диханням, кровохаркання, легенева кровотеча. Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини. Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об’ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів — основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії — це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95 – 100 %, а загоєнням каверн —90 – 92 %.^ 6.2 Епідеміологія туберкульозу З 1990 – 1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1 % населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає. Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2005 році складала 84,1 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році – 75,6). ^ 6.3 Медико-соціальна значимість розробки даного протоколуМетоди боротьби с туберкульозом, як і з будь-яким інфекційним захворюванням, перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу, а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.6.4 Клінічна класифікація туберкульозу^ ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування)2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування)3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування)^ КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:(шифри МКХ 10 перегляду)А15.-А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплексА19.- Дисемінований туберкульоз легеньА15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легеньА15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легеньА15.-А16.- Казеозна пневмоніяА15.-А16- Туберкульома легеньА15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньА15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):А15.-А16.- Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхівА15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлівА15.-А16.- Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонокА18.0 Туберкульоз кісток та суглобівА18.1 Туберкульоз сечово-статевої системиА18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлівА18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлівА18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковиниА18.5 Туберкульоз окаА18.6 Туберкульоз вухаА18.7 Туберкульоз надниркових залозА18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і системА19 Міліарний туберкульоз (МТБ)А18 Туберкульоз невстановленої локалізаціїПримітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).^ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ: Локалізація ураження Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах — за анатомічною назвою місця ураження.^ Наявність деструкції (Дестр+) наявна деструкція (Дестр–) немає деструкціїФакультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу: – інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння; – розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).^ Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу (МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити: (М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП); (К0) культуральне дослідження не проводили; (К–) негативний результат культурального дослідження; (К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити: (Резист0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували; (Резист–) резистентності МБТ до препаратів І ряду не встановили; (Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до яких встановили резистентність). (РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не досліджували; (РезистІІ–) резистентності МБТ до препаратів ІI ряду не встановили; (РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).(МБТ–) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити: (М0) мазок не досліджували; (М–) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП); (К0) культуральне дослідження не проводили; (К–) негативний результат культурального дослідження.(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;(ГІСТ–) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).^ УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ: Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.^ Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.^ КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО: Визначення випадку туберкульозу.Новий випадок (вперше виявлений) – хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом «лікування завершено» і у нього повторно виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ–), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ–), в тому числі: ПСЛ (після стандартного лікування). ^ Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишився мазок позитивним, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.^ Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з’являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.Переведений – це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства та зареєстрований для продовження лікування.Інший (вказати) – це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію “ex juvantibus”, оскільки не виключена наявність активного туберкульозу. Хронічні випадки – це хворі, які є позитивними за мазком або культуральним дослідженням в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого.До 1-ї категорії відносяться нові випадки: хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом. Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. ^ До 2-ї категорії відносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидив туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–); лікування після перерви з бактеріовиділенням (ВДТБ ЛПП МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ ЛПП МБТ–), невдача лікування, інший. ^ До 3-ї категорії відносяться хворі з новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації". ^ До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. До 5-ї категорії відносять осіб із залишковими змінами після вилікування від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз або його рецидив.Група 5.1. Відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Група 5.2. Відносяться особи: контактні з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами; з латентною туберкульозною інфекцією (віраж туберкульонової проби Манту з 2 ТО, гіперергічні реакції на туберкулін), що встановлена в медичних та соціальних групах ризику; діти молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ; діти, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом.Група 5.3. Відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами в легенях та інших органах із невизначеною активностю процесу. Група 5.4. Відносяться: діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, а також із груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями); діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості; діти з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Група 5.5. Відносяться: діти і підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна або інфекційна алергія) або характер змін у легенях та інших органах з метою диференціальної діагностики; діти і підлітки з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.^ НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90): Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.^ Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).^ 6.5 Загальні підходи до діагностики туберкульозуМета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу. Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України, виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу. Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії. ^ 6.5.1 Ознаки туберкульозу та критерії його діагностикиОскільки туберкульоз є інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом, для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу — мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах. Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1 – 2. За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій, які характеризують перебіг захворювання, для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип, локалізацію і поширеність туберкульозного процесу, фазу процесу та метод підтвердження діагнозу (Див. розділ VI, підрозділ “Класифікація туберкульозу”). ^ Таблиця 1 — Ознаки туберкульозу різної локалізації Локалізація туберкульозу Ознаки туберкульозу 1 2 ^ Туберкульоз різної локалізації Інтоксикаційний синдром (фебрильна або субфебрильна темпера-тура, втрата маси тіла, блідість, слабкість тощо), симптоми, притаманні для органів, які залучені в патологічний процес. Туберкульоз легень Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, крово-харкання, біль в грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини. Позалегеневий туберкульоз: Туберкульоз брон-хів, трахеї та верхніх дихальних шляхів Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, виділення з носа, локальні патологічні зміни слизової оболонки цих органів при бронхоскопії чи ЛОР огляді. Туберкульоз гортані Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення харкотиння, захрип-лість голосу, локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР огляді. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, ураження бронхів при бронхоскопії. Туберкульозний плеврит Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудній клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження мозку. Туберкульоз кісток та суглобів Інтоксикаційний синдром, локальний біль в кістках та суглобах, холодні абсцеси в м’яких тканинах, патологічні зміни в кістках і суглобах при рентгенологічному дослідженні. Туберкульоз сечостатевої системи Інтоксикаційний синдром, дизуричний синдром, патологічні зміни в аналізі сечі, патологічні зміни при рентгенологічному обстеженні органів сечової системи, локальні патологічні зміни слизової оболонки сечового міхура при цистоскопії. Продовження таблиці 1 1 2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами. Туберкульоз кишок, очеревини Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), діарейний синдром, збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, синдром кишкової непрохідності. Туберкульоз шкіри Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), скрофулодерма, вовчак. Туберкульоз ока Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), передній увеїт, периферичний увеїт, хореоретиніт. Туберкульоз вуха Інтоксикаційний синдром , виділення з вуха, зниження слуху, локальні патологічні зміни при ЛОР – огляді. Туберкульоз надниркових залоз Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), синдром Адисона, патологічні зміни наднирників при рентген дослідженні і УЗД. Міліарний туберкульоз Інтоксикаційний синдром (різко виражений), міліарні висипання в легенях при рентген обстеженні. ^ Таблиця 2 — Критерії діагностики туберкульозу Діагноз туберкульозу різної локалізації: Критерії діагностики туберкульозу Туберкульоз МБТ+ Ознаки туберкульозу органів або тканин, виявлення МБТ методом мікроскопії або посіву в матеріалі, отриманому з уражених органів і тканин. Туберкульоз ГІСТ + Ознаки туберкульозу органів або тканин, гістологічна верифікація туберкульозу при біопсії уражених органів і тканин. Туберкульоз МБТ – Ознаки туберкульозу органів або тканин, позитивний результат від застосування протитуберкульозної терапії (регресія патологічних змін в уражених органах і тканинах). ^ 6.5.2 Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослихПроводиться поліклінічними відділення будь-якого профілю. Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп’ютерний облік населення району з груп ризику, яке підлягає флюорографічному обстеженню, та організовує його обстеження. Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії проводиться тільки в медичних та соціальних групах ризику (табл. 4). Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3).Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII. Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.Таблиця 3 — Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз ^ Бронхолегеневі симптоми Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні Кашель сухий або з виділенням харкотиння понад 2 тижні Фебрильна, субфебрильна температура Біль в грудній клітині, що пов’язана з диханням Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість Кровохаркання, легенева кровотеча Слабкість ^ Таблиця 4 — Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульозКатегорії населення із підвищеним ризиком захворювання на ТБ ^ Контакти з хворими на ТБ Соціальні групи ризику Медичні групи ризику Сімейні та побутові Особи без визначеного місця проживання Пацієнти з професійними захворюваннями легень Професійні Мігранти, біженці,переселенці Хворі на цукровий діабет Нозокоміальні Алкоголіки, наркомани, безробітні Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики Пенітенціарні,СІЗО Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ ВІЛ-інфіковані У разі виявлення змін на рентгенфлюорограмі пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. ^ Первинна діагностика (виявлення) туберкульозу за зверненням в заклади загально-лікарняної мережі (ЗЛМ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографіїПроводиться у три етапи:1. Збір скарг і анамнезу.2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.3. Триразове дослідження мокротиння на кислото-стійки бактерій (КСБ).Скарги При наявності скарг підозрілих на туберкульоз (є кашель протягом 3 тижнів і більше, з виділенням мокротиння, який супроводжується втратою маси тіла; втомлюваністю; лихоманкою; потінням вночі; біллю в грудній клітці; втратою апетиту; кровохарканням) пацієнт направляється на рентгенфлюорографічне обстеження в 2-х проекціях (прямій та боковій). Якщо на рентген/флюорограмі виявлені будь-які зміни пацієнт навправляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Якщо за-яких небудь умов рентгенфлюорографічне обстеження не доступне — пац