Приложение № 1к Приказу Минздравсоцразвития Россииот 17.01.2011 № 4нСПРАВКАо сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которуюбыли начислены страховые взносы на обязательное социальноестрахование на случай временной нетрудоспособности и в связис материнством, за два календарных года, предшествующих годупрекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращенияза справкой, и текущий календарный год Дата выдачи: № ^ 1. Данные о страхователе:(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя Регистрационный номер страхователя / Код подчиненности ИНН/КПП / Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица Телефон ( ) ^ 2. Данные о застрахованном лице:Фамилия, имя, отчество Паспортные данные: серия номер кем и когда выдан Адрес места жительства (почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации) (город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира) СНИЛС Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *, с г. по г. 3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **: 20 год (сумма цифрами и прописью) 20 год (сумма цифрами и прописью) 20 год (сумма цифрами и прописью) Руководитель организации (обособленного подразделения),индивидуальный предприниматель, физическое лицо (должность ***) (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер (подпись) (Ф.И.О.) Место печатистрахователя * Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”. ** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, ст. 44). *** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).