Реферат выполнил Ценёв В.В.
Томский государственный университет
Факультет психологии
Новосибирск, 2000 г.
Введение:
Шизофрения –«психическое заболевание неустановленной этиологии, склонное к хроническомутечению, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными постепени выраженности другими психическими расстройствами»[1], приводящими, как правило, к стойкимнарушениям трудоспособности и социальной адаптации. Несмотря на то, что термин«шизофрения» появился лишь в 1911 году, когда швейцарский психиатр Е. Блейлерпредложил новый термин для названия заболевания, сама история возникновенияшизофрении (как эндогенного и эндогенно-органического заболевания) вызываетмножество споров среди специалистов. С одной стороны, «есть ученые, заявляющие,что шизофрения существовала всегда, и есть неоспоримые факты, говорящие одревности этой болезни»[2].В качестве доказательств часто цитируются санскритские источники или даютсяссылки на библейские персонажи, – например, Вавилонского царя Навуходоносора(поедающего траву, как скот на выпасе), или пророка Иезекиля (слуховые изрительные галлюцинации). Они также настаивают на том, что больные шизофрениейдолжны содержаться в домашних условиях, и что их болезнь – от Бога, и, какследствие, – ее вообще нельзя считать заболеванием в обычном понимании этогослова. С другой стороны, их оппоненты считают, что в большинстве приводимыхпримеров из Библии и Санскритских источников невозможно достоверно установитьклиническую картину. Более того, большинство оппонентов придерживаются мнения,что речь в таких примерах шла, по большей мере, о людях с различными травмамимозга (родовыми, например), или заболеваниями (эпилепсия, вирусный энцефалит,сифилис), при которых могут иметь место психотические симптомы. Как правило,оппоненты не склонны считать шизофрению (и любые другие органическиезаболевания) заболеванием «от Бога». Как правило, также, оппоненты отрицаютразличные теории шизофрении в духе английского психоаналитика Р. Лэнга, ЭСТ,или Дианетики, и опираются на строго научные методы изучения, диагностики илечения этой болезни.
В последниедесятилетия нашего века внимание ученых особенно остро привлечено к проблемамшизофрении – ее этиологии, способам диагностики и методам лечения. Ни однодругое заболевание в смежных областях знания (психиатрия, нейропсихиатрия,клиническая психология, патопсихология и психопатология, нейрохирургия и многиедругие), при всей, разумеется, важности комплекса аналогичных мер в борьбе сними, не является столь будоражащим научную мысль, столь дискуссионнным. Аучитывая, что в последние десятилетия шизофрения стала настолькораспространенным заболеванием, что вышла за рамки только научного внимания,превратившись в социальное бедствие, стала особенно актуальна тема раннейдиагностики шизофренических симптомов лицами, не являющимися компетентными взакрытой и пугающей области этого знания. Усилия, прилагаемые психиатрическимислужбами и отдельными учеными, призванными снять с заболевания клеймо«проклятья» и «чумы» и помочь людям быстро распознавать раннюю симптоматикушизофрении, – лучшее доказательство этому. Сегодня уже никого не удивишьпопулярными книгами о психиатрии, и, в частности, о шизофрении.
Целью даннойработы является изучение портретных особенностей шизофренического больного,основных симптомов шизофрении в ее различных формах и степени тяжести.
Основная задачаработы – дать относительно полную картину симптомов заболевания, егоклинических проявлений; привести примеры, раскрывающие некоторые особенностиповедения больных шизофренией.
1. Клиническая картина шизофрении: краткаяпредыстория.
«Большойклинический полиморфизм шизофрении в ее современном объеме имеет своиисторические корни. Основные клинические варианты этой болезни были выделеныеще в донозологический период развития психиатрии»[3].
Шизофрения какотдельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином(1896). Он взял группы больных, которые ранее описывались с диагнозамигебефрении (Е. Геккер), кататонии (К. Кальбаум) и параноидов (В. Маньян), иустановил, что в отдаленном периоде у них наблюдалось своеобразное слабоумие. Всвязи с этим Крепелин объединил эти три группы болезней и назвал их раннимслабоумием (dementia praecox). Выделив отдельное заболевание на основе исхода вслабоумие, Крепелин в то же время допускал, что выздоровление возможно.
Следует заметить,что до Крепелина известный русский психиатр В. Кандинский в 1987 году «описалподобное заболевание под названием идеофрения, а С. Корсаков в 1891 году – подназванием дизнойя. Уже в то время знаменитые отечественные психиатры отмечали убольных симптомы, которые относятся к основным симптомам шизофрении –эмоциональные и волевые нарушения, бессвязность речи»[4].
Само название «шизофрения»было дано в 1911 году знаменитым швейцарским психиатром Э. Блейлером, которыйописал под этим названием группу психозов. В отличие от Крепелина, Блейлерсчитал, что шизофрения не обязательно возникает в молодые годы, а можетразвиваться и в зрелом возрасте. Блейлер также считал, что для шизофрениинаиболее характерен не исход в своеобразное слабоумие, а особая диссоциацияпсихических процессов личности, ее специфическое изменение в результатеболезненного процесса. Блейлер отмечал, что при шизофрении возможны стойкиеулучшения и благоприятный исход даже без лечения.
Если Крепелинсузил рамки шизофрении, описав лишь наиболее злокачественные ее формы, то Э.Блейлер, наоборот, чрезмерно расширил границы заболевания и отнес к шизофрениихронический алкогольный галлюциноз, старческий бред ущерба, МДП и даженевротические синдромы. На это указывал, в частности, Ганнушкин, говоря о том,что «в большой галерее типов различных дегенератов и психопатов нетрудно найтипримеры таких чудаков, которые по своему складу и облику вполне соответствуютшизофреникам»[5].
Все этиисследования положили начало учению о шизофрении, а название Блейлерасохранилось до наших дней, и иногда шизофрению называют болезнью Блейлера.
Общая клиническая характеристика.
Шизофрения входитв группу эндогенных и эндогенно-огранических психических заболеваний. В этугруппу входят заболевания, причина которых еще не установлена, хотя имеющиесяданные свидетельствуют о патологии внутренних процессов в организме, приводящихк нарушению психики. Известно также, что шизофрения (и вообще все эндогенныезаболевания) часто наблюдается у лиц с наследственной отягощенностьюзаболеванием. Определен даже риск возникновения шизофрении в зависимости отстепени родства.
При заболеваниишизофренией больные становятся замкнутыми, утрачивают социальные контакты, уних отмечается обеднение эмоциональных реакций. Вместе с этим наблюдаютсяразличной степени выраженности расстройства ощущений, мышления, восприятия идвигательно-волевые расстройства.
Психопатологическиепроявления шизофрении отличаются большим многообразием. По своим особенностямони подразделяются на негативные и продуктивные. Негативные отражают выпадениеили извращение функций, продуктивные – выявление специфичной симптоматики, аименно: галлюцинаций, бреда, аффективного напряжения и других. Их соотношение ипредставленность в психическом состоянии больного зависят от тяжести и формызаболевания.
Для шизофрениинаиболее характерны своеобразные расстройства, характеризующие измененияличности больного. Эти изменения касаются всех психических свойств личности, авыраженность изменений – отражает злокачественность болезненного процесса.Наиболее типичными являются интеллектуальные и эмоциональные нарушения.
Рассмотрим вкратцекаждое из типичных расстройств при заболевании шизофренией:
Интеллектуальныерасстройства. Они проявляются в различных вариантах нарушения мышления: больныежалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, и другие. Им труднопостичь смысл прочитанного текста. Отмечается тенденция улавливать особый смыслв отдельных предложениях, словах, создавать новые слова. Мышление нередкобывает расплывчатым, в высказываниях происходит как бы соскальзывание с однойтемы на другую без видимой логической связи. У ряда больных логическая последовательностьприобретает характер речевой разорванности (шизофазия).
Эмоциональныенарушения. Начинаются с утраты морально-этических свойств, чувствапривязанности и сострадания к близким, а иногда это сопровождается остройнеприязнью и злобностью. В некоторых случаях наблюдается эмоциональнаяамбивалентность, то есть одновременное существование двух противоречивыхчувств. Происходят эмоциональные диссоциации, когда, например, трагическиесобытия вызывают радость. Характерна эмоциональная тупость – обеднениеэмоциональных проявлений вплоть до полной их утраты.
Расстройстваповедения, или нарушения волевой деятельности. Чаще всего являются следствиемэмоциональных нарушений. Снижается, а со временем и пропадает вовсе интерес клюбимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарногогигиенического ухода за собой. Крайняя форма таких нарушений – так называемыйабулическо-акинетический синдром, характеризующийся отсутствием любых волевыхили поведенческих побуждений и полной обездвиженностью.
Расстройствавосприятия. Проявляются преимущественно слуховыми галлюцинациями и часторазличными псевдогаллюцинациями различных органов чувств: зрительными,слуховыми, обонятельными.
Выделяют три формышизофрении: непрерывную, периодическую и приступообразно-прогредиентную, –(формы шизофрении по Снежневскому А.В.) – «систематика форм шизофрении, воснову которой положен принципиально различный характер их течения при единствесимптомологии и тенденций динамики патологического процесса, стереотипа развитиязаболевания. Различаются неприрывнотекущая, рекуррентная и приступообразно — прогредиентная шизофрения. Каждая из этих форм включает в себя различныеклинические варианты»[6].
Этиология ипатогенез шизофрении.
«Этиология ипатогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре же послевыделения заболевания в отдельную нозологическую (нозология – это учение оболезнях и их классификациях, – прим. автора) единицу»[7].
На сегодняшнийдень учеными получено множество данных, позволяющих им строить ту или инуютеорию шизофренической этиологии. Некоторые из этих теорий утратили своюактуальность, не выдержав эмпирической проверки, или, будучи несостоятельными всвязи с появлением новых научных данных. Другие теории считаются на сегодняшнийдень наиболее перспективными. Тем не менее, как уже было сказано, этиологияшизофрении до сих пор считается неустановленной.
Относительноединодушно лишь признается положение, что заболевание относится к группеэндогенных заболеваний, то есть таких, которые не имеют экзогенного фактора,способного спровоцировать развитие болезни (травмы, вирусные инфекции идругое). И хотя существуют данные о начале болезни в связи с воздействиемнекоторого экзогенного фактора, но, тем не менее, ««…после этого» еще не значит«вследствие этого»».[8].
Генетическаятеория шизофрении. Согласно генетической теории, шизофрения являетсянаследственным заболеванием. Наиболее весомым свидетельством в пользу генетическойтеории являются многочисленные факты заболевания шизофренией лиц с генетическойотягощенностью. «Проведенные обследования однояйцевых близнецов свидетельствуето том, что вероятность шизофрении у сибса уже больного близнеца составляетпримерно 30 процентов»[9].
Нейрохимическаятеория шизофрении. Нейрохимическая теория шизофрении восходит еще к началунашего века. В последние два десятилетия основное внимание приковано к дофамину– нейромедиатору класса катехоламинов. Было замечено, что большие дозыамфетаминов вызывают увеличение содержания дофамина, а появляющиеся симптомынапоминают шизофренические. Также было замечено, что состояние шизофреническихбольных ухудшается, если им давать препарат, содержащий дофамин. Учеными такжеизучались многие другие нейромедиаторы, их взаимодействия и свойства (гистамин,ГАМК, глутаминовая кислота, и другие).
Теория дефектов вразвитии. Относительно новый подход в поиске причин шизофрении. Болеесовершенные методы исследования внутриутробного развития позволили получитьмножество фактов, позволяющих предположить, что причиной появления шизофренииможет быть внутриутробная травма головного мозга или непосредственно в моментрождения ребенка. Сторонники этой теории утверждают, что «виною» началазаболевания могут быть экзогенные факторы, а именно – послеродовые травмыголовного мозга, расстройства иммунной системы, отравление на ранней стадииразвития, первичное нарушение обмена веществ и некоторые другие факторы.
Другие теории.Существует множество других теоретических разработок, пытающихся объяснитьэтиологию и патогенез шизофрении. Например, несостоятельной считаетсядоминировавшее в XIX веке утверждение, что мастурбация может приводить кбезумию. Некоторые теории, например эндокринная теория шизофрении, теорияпитания или семейная теория, – существуют до сих пор, хотя и не являютсяпопулярными.
2.0. Психологический портрет больного шизофренией.
2.1. Диагностика.
Шизофренияотличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев еедиагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериевположены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения вличности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений,нарушение мышления и межличностных нарушений. Шизофрении также свойственопределенный набор синдромов.
В диагностикешизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенныхпсихопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозови психопатий. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями(токсические, инфекционные, и другие экзогенные факторы). При них наблюдаютсяособые изменения личности (по органическому типу), психопатологическиепроявления протекают с преобладанием галлюцинаторных и зрительных расстройств.При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственныхшизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образомаффективными расстройствами. В динамике заболевания не наблюдается усложнениясиндромов, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнениюприступов. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процессанеобходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями.Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик другихнозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаяхнедобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу.Такие случаи нередки, что способствовало появлению в науке специального раздела(или дисциплины), изучающего ошибки в диагностической и общеклиническойпрактике.
В правовой областизнания существует так называемая «судебно-психиатрическая оценка», основнаязадача которой – выявить точную клиническую картину психического состояния лиц,совершивших преступления в состоянии аффекта или психического заболевания.Следует отметить, что «в судебно-психиатрической практике примерно околополовины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией»[10].
У шизофрениинельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этогозаболевания. Тем не менее, существует несколько симптомов, наиболее типичныхименно для шизофрении, а также, как уже говорилось, – патогенез заболевания вдинамике имеет отличия от всех остальных психических заболеваний, хотя и невсегда самоочевидных, а иногда и трудноразличимых даже при тщательнойэкспертизе.
Например, Блейлерполагал, что для заболевания центральное место в симптоматике занимает утратаассоциативного мышления. К. Шнайдер предложил список симптомов, названных им«симптомами первого ранга». Наличие у пациента одного или более из них прямоуказывает на заболевание шизофренией. В этот список были включены следующиесимптомы:
Слуховыегаллюцинации, при которых «голоса» проговаривают мысли пациента вслух,
Слуховыегаллюцинации, где два «голоса» спорят между собой,
Слуховыегаллюцинации, при которых «голоса» комментируют действия пациента,
Тактильныегаллюцинации, когда пациент ощущает прикосновения чего-то постороннего,
«Изымание» мыслейиз головы пациента,
«Вкладывание»мыслей в голову пациента, осуществляемое посторонними лицами,
Вера в то, чтомысли пациента передаются другим (как по радио), или от других получаются им,
«Вкладывание» всознание пациента ощущений других людей,
«Вкладывание»посторонними людьми в сознание пациента непреодолимых импульсов,
Ощущение, что вседействия пациента осуществляются под чьим-то контролем, автоматически,
Нормальнымсобытиям систематически придается какой-то особый, скрытый смысл.
Американская психиатрияв 1980 году сделала существенный шаг вперед, приняв новую, существеннопереработанную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний,закрепленную в третьем издании «Диагностического и статистического справочникапо психическим расстройствам (DSM-III). В 1994 году вышло его четвертое издание (DSM-IV). Всоответствии с ним диагноз шизофрении может быть поставлен только в том случае,если выполнены следующие условия:
Симптомызаболевания проявляются, по крайней мере, в течение шести месяцев,
По сравнению спериодом, предшествующим заболеванию, наблюдается изменения в способностивыполнять определенные действия (работа, общение, уход за собой),
Данные симптомы несвязаны с органическими изменениями мозговой ткани или с задержкой умственногоразвития,
Данные симптомы несвязаны с маниакально-депрессивным психозом,
Должныприсутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов – а, б, или в, аименно:
а). По крайнеймере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симптомов:бред; галлюцинации; расстройства мышления и речи (бессвязность или частаяпотеря ассоциативных связей); в значительной мере дезорганизованное иликататоническое поведение, «негативные» симптомы (притупление эмоций, апатия);
б). Странный бред,который члены одной с пациентом субкультуры видят как беспочвенный;
в). Явные слуховыегаллюцинации в виде одного или нескольких «голосов», комментирующих действияпациента или спорящих друг с другом.
«Списки симптомов,подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрения легкоподдается диагностике. Это действительно так, если иметь дело с запущеннойформой заболевания, но на ранних стадиях диагностика шизофрении являетсятрудной задачей. Симптомы могут проявляться с различной степенью периодичности,они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторыепроявления своего заболевания. Поэтому в кругу специалистов широкораспространена практика, когда при первых встречах с пациентом они записывают висторию болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагнознаходится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее»[11].
2.2. Психологические особенности исимптоматика больного шизофренией.
В настоящее времяв психиатрических классификаторах (DSM-III, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежненский А.В.,Жабленский А., Штернберг Э.Я. и Молчанова Е.К., и многие другие) существуетдостаточно много описанных форм и разновидностей шизофрении. Иногда эти формы,по сути, неотличимы друг от друга, однако имеют разную терминологию. Например,шизофрения асимптоматическая (по В.А. Гиляровскому) соответствуетпредставлением Блейлера о латентной шизофрении.
Многие психическиезаболевания, если говорить с точки зрения нозологической формы, напротив, могутбыть нозологически однородными, но различаться патогенетически и клинически(например, алкогольные психозы, нейросифилис, и некоторые другие). В разныхстранах существуют национальные классификаторы заболеваний. Все это вноситизвестную путаницу в исследования и требует дополнительной и тщательнойпереработки и унификации существующих данных в области клинической психологии, психиатрии,нейрохирургии, патопсихологии и некоторых других дисциплин.
В настоящей работебудет рассмотрены все основные симптомы шизофрении без учета ее нозологическихособенностей. Такой подход может быть полезным в доврачебной диагностикелатентной и ранней форм шизофрении родными и близкими больного. Будутрассмотрены симптомы расстройства психических свойств личности, а именно:изменение восприятия; неспособность разделять и интерпретировать внешниеощущения; бред и галлюцинации; изменение внутреннего «Я» и схемы тела;изменения в эмоциях; изменения в движениях и изменения в поведении.
2.2.1. Изменение восприятия.
Изменениеинтерпретации окружающего, связанное с изменением восприятия, особенно заметнона начальных стадиях шизофрении и, судя по некоторым работам, может бытьвыявлено у почти двух третей всех пациентов. Эти изменения могут выражаться какв усилении восприятия (что встречается чаще), так и в его ослаблении.
Чаще встречаютсяизменения, связанные со зрительным восприятием. Цвета кажутся более яркими,цветовые оттенки – более насыщенными. Отмечается также трансформация привычныхпредметов в нечто иное:
«Вещи кажутсяподпрыгивающими, вибрирующими, особенно все красное; люди приобретаютдемоническую внешность – с черным силуэтом и белыми блестящими глазами; всепредметы – стулья, дома, заборы – живут своей собственной жизнью, делаютугрожающие жесты, оживают»[12].
Изменениявосприятия искажают очертания предметов, делают их угрожающими. Цветовыеоттенки и структура материала могут как бы переходить друг в друга.
Часто встречаютсяизменения аудиального восприятия. Шумы и фоновые звуки могут казаться громчеобычного, «словно кто-то повернул ручку громкости приемника»[13]. Часто встречается одновременноеусиление зрительных и аудиальных каналов восприятия.
Обострениевосприятия тесно связано с переизбытком поступающих сигналов. Дело не в том,что органы чувств становятся более восприимчивыми, в том, что мозг, обычноотфильтровывающий большую часть поступающих сигналов, по каким-то причинам неделает этого. Такое множество внешних сигналов, обрушивающихся на мозг,затрудняет у больного способность сосредоточения и концентрации. По некоторымданным, более половины больных шизофренией отмечают расстройство внимания иощущение времени.
Изменениевосприятия при шизофрении затрагивает не только зрение и слух. Многие пациенты,описывая свои переживания в период ремиссии, говорили о чрезвычайно сильныхкинестетических, обонятельных и вкусовых ощущениях.
Часто изменениевосприятия характеризуется не сенсорной чувствительностью, а так называемым«наплывом мыслей» (ментизмом), «вложенными мыслями», описываемыми пациентамикак «ощущением того, что кто-то «вкладывает» мысли в их голову»[14]. Можно отметить разницу вклассификации подобной симптоматики: в российской классификации ментизмотносится к расстройствам мышления, в американской – симптом часто относят ктак называемым «внутренним раздражителям».
Как следствие,подобные изменения восприятия приводят ко многим и разнообразным изменениям вповедении больного. Неожиданный наплыв сенсорных ощущений и их обострение уодних больных вызывает чувства приподнятого настроения, возбуждения,экзальтированности. (Это очень часто приводит к ошибочным выводам – например,близкие больного начинают подозревать, что он употребляет наркотики. Подобнаяэкзальтация характерна также для маниакально-депрессивного психоза, что иногдатоже приводит к клиническим ошибкам). У некоторых больных развиваетсяповышенная религиозность, так как они считают, что они соприкоснулись с Богом ибожественным. Следует отменить, что немотивированная повышенная религиозность,появившееся «вдруг» и не проистекающая из особенностей субкультуры человека, еепроявляющего, – один из достаточно надежных симптомов шизофрении.
При шизофрениивосприятие может не только обостряться, но и притупляться. Следует отметить,что подавление чаще всего встречается на поздних стадиях заболевания, тогда какранним стадиям шизофрении характерно именно обострение восприятия. Подавлениеже описывается как «тяжелая штора, опущенная на мозг; это напоминает тяжелуюгрозовую тучу, затрудняющую использование органов чувств»[15]. Свой собственный голос можетзвучать глухо и как бы издалека, в глазах все расплываться и колебаться.
2.2.2. Неспособность разделять иинтерпретировать внешние ощущения.
Существеннаягруппа симптомов в диагностике ранней шизофрении – это нарушения, связанные сзатрудненностью или неспособностью интерпретации поступающих сигналов извнешнего мира. Аудиальные, визуальные и кинестетические контакты со средойперестают быть понятными для больного, вынуждая его по-новому приспосабливатьсяк окружающей действительности. Это может отражаться как на его речи, так и наего поступках.
При подобныхнарушениях информация, поступающая к больному, перестает быть для него цельнойи очень часто предстает в форме раздробленных, разделенных элементов. Например,при просмотре телевизионных передач больной не может одновременно смотреть ислушать, а видение и слух представляются ему двумя разделенными сущностями.Нарушается видение обыденных предметов и понятий – слов, предметов, смысловыхособенностей происходящего.
«Мне приходилоськак бы укладывать в голове все вещи по полочкам. Если я смотрел на часы, товидел все как бы по отдельности – циферблат, стрелки, цифры и т.д., после чегоя должен был складывать их вместе…»[16]
«Я попыталась сидетьдома и читать; все слова казались очень знакомыми, как старые друзья, лицакоторых я прекрасно знаю, но никак не могу вспомнить, как их зовут; япрочитывала один и тот же абзац десятки раз, но все равно ничего не поняла, очем идет речь, и закрыла книгу. Я пыталась слушать радио, но звуки простоотдавались в голове звоном»[17].
Затруднения припросмотре телевизионных передач очень типичны для шизофрении. Вопрекираспространенному мнению, больные шизофренией пациенты крайне редко смотряттелевизор в клиниках. Некоторые могут сидеть перед экраном и смотреть на него,но лишь очень немногие из них способны потом рассказать, что они видели. Этокасается пациентов любого уровня образования и интеллектуального развития.Следует также отметить, что больные, интересующиеся телевизионными передачами,предпочитают видовые программы и мультфильмы, где не обязательно совмещениеаудиального и визуального сигналов.
Неспособностьбольных шизофренией не только сортировать и интерпретировать поступающиесигналы, но и соответствующим образом на них реагировать, является одним изосновных симптомов этой болезни. Блейлер, изучая шизофренических больных, былпоражен неадекватностью их поведения. Больные же, будучи неспособными адекватновоспринимать окружающий мир и, как следствие, адекватно и своевременнореагировать на внешние стимулы, фактически утрачивают возможность нормальныхкоммуникативных отношений с миром. Избегание социальных контактов, склонность куединению – типичное поведение для шизофренических больных, для которых этиконтакты стали трудны и болезненны.
Восприятие мира,рассыпавшееся на множество разнородных и не связанных друг с другом элементов,порождает проблемы мышления, такие как спутанность мышления, диссоциациямышления (неправильные ассоциации), конкретность (обусловленная распадом мирана элементы нарушенность абстрактного мышления), нарушение способности мыслитьлогически и видеть причинно-следственные связи. В последнем случае больнойлегко совмещать в своих рассуждениях противоречащие друг другу высказывания.
Стадиязаболевания, когда больной, по причине своих трудностей контактов со внешниммиром, начал избегать коммуникаций, означает, что болезнь интенсивноразвивается и прогрессирует. На начальном этапе же, замечая явные нарушения вречи и содержании сказанного (бессмыслицы, неологизмы, абракадабры, языковыенелепости) могут весьма достоверно маркировать наступление шизофреническогозаболевания и, как следствие, ускорить его выявление, лечение и дальнейшуюпрофилактику.
2.2.3. Бред и галлюцинации.
Наиболее сильноевпечатление на окружающих и вообще на всю культуру в целом, что выразилось дажев десятках произведений на эту тему, производят бред и галлюцинации больногошизофренией. Бред и галлюцинации являются наиболее известными симптомамипсихического заболевания и, в частности, – шизофрении. Разумеется, следуетпомнить, что бред и галлюцинации не обязательно указывают именно на шизофрениюи шизофреническую нозологию. В некоторых случаях данные симптомы не отражаютдаже общепсихотической нозологии, будучи следствием, к примеру, острогоотравления, сильного алкогольного опьянения и при некоторых других болезненныхсостояниях. Тем не менее, появление галлюцинаций и бреда у человека «ниоткуда»может точно указывать на начало (или активную фазу) психического заболевания.
Существуютдостаточно разработанные классификации бредовых и галлюцинаторных состояний.Бредовые идеи – это «ошибочные умозаключения, возникающие на болезненнойоснове, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции»[18]. Ошибки в суждениях, умозаключенияхбывают у каждого человека. Однако у здорового человека логические ошибки могутбыть исправлены дополнительными фактами или доводами, то есть они корригируемы.При бреде больной не только не в состоянии изменить сложившегося у негонеправильного мнения, пересмотреть свои взгляды на то или иное явление, но и непринимает критики со стороны. Это проявляется как в высказываниях больного, таки в его поведении – неправильном, поскольку оно диктуется не соответствующейреальной ситуации точкой зрения.
При более илименее постепенном развитии бреда можно проследить динамику компонентов,составляющих его структуру. Вначале появляется бредовое суждение, составляющегостержень бредовой структуры, катализатором которого является изменениеэмоционального состояния – внутренняя напряженность, тревога, беспокойство,присутствие ощущения неотвратимой беды. Развитию такого бредового настроениясопутствует бредовое восприятие, когда все вокруг становится опасным, таящимугрозу, полным некоторого неявного и скрытого смысла. Бредовое восприятиенепосредственно связано с формированием бредового представления, когда элементыпрошлого и настоящего переосмысливаются с точки зрения текущих тягостныхощущений и состояний. Наконец, неизбежно возникает бредовое осознание – озарение,своеобразный инсайт с интуитивным постижением сути происходящего. С этогомомента бредовые суждения приобретают конкретное содержание, что сопровождаетсясубъективными ощущениями успокоения и облегчения – кристаллизация бреда.
«Однажды я поняла,что меня снимают в главной роли какого-то грандиозного фильма. Куда бы я вЛондоне не отправилась, везде были скрытые камеры, и все, что бы я ни говорилаи что бы я ни делала, снималось на пленку и записывалось на магнитофон»[19].
Существуютбредовые идеи богатства, бред изобретательства, бред ревности, бредпреследования, бред ревности, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, имногие другие. Это очень распространенные формы со сходной симптоматикой исодержанием в каждом конкретном бредовом континууме.
Следует отличатьтакже несистематизированный и систематизированный бред. В первом случае речьидет, как правило, о столь остром и интенсивном протекании заболевания, чтобольной даже не успевает объяснить для себя происходящее. Во втором же следуетпомнить, что бред, имея характер самоочевидного для больного, можетмаскироваться годами под некоторые социально спорные теории и коммуникации.
Галлюцинациисчитаются типичным явлением при шизофрении, они замыкают собой спектрсимптомов, в основе которых лежит изменение восприятия. Если иллюзии – этоошибочные восприятия чего-либо, реально существующего, то галлюцинации – этомнимое восприятие, восприятие без объекта. Галлюцинирующий слышит голоса,которых нет и видит людей (предметы, явления), которых не существует. При этому него имеется полная убежденность в реальности восприятия.
При заболеваниишизофренией наиболее типичными являются именно слуховые галлюцинации. Онинастолько характерны для этой болезни, что на основании факта их наличиябольному можно ставить первичный диагноз «подозрение на шизофрению», которыйможет подтвердиться или не подтвердиться, оставшись в рамках другойнозологической формы.
Галлюцинацииаудиального типа достаточно разнообразны по своему содержанию. Больной можетслышать отдельные звуки, некоторый шум, музыку, голос или голоса. Они могутбыть постоянными, или проявляться лишь время от времени. «Голоса» в разныхвариациях и количестве – наиболее частый симптом шизофрении. В подавляющембольшинстве случаев «голоса» неприятны больному, весьма редко – приятны, и внекоторых отдельных случаях – выступают в качестве советчиков, помогающихбольному сделать некоторую работу или принять определенное решение.
Появлениегаллюцинаций свидетельствует о значительной тяжести психических нарушений.Галлюцинации, весьма частые при психозах, никогда не бывают у больныхневрозами. Наблюдая за динамикой галлюциноза, можно более точно установить егопринадлежность к той или иной нозологической форме. Например, при алкогольномгаллюцинозе «голоса» говорят о больном в третьем лице, а в шизофреническом –чаще обращаются к нему, комментируют его действия или приказывают что-то сделать.
Зрительныегаллюцинации при шизофрении встречаются гораздо реже и обычно выступают вместес аудиальными. Согласно многочисленным наблюдениям за клиникой различных формпсихических заболеваний, отмечено, что при исключительно зрительныхгаллюцинациях вероятность шизофрении весьма мала. Отмечается также, чтопоявление обонятельных галлюцинаций в клинической картине шизофрении можетозначать развитие тенденции к неблагоприятному течению заболевания сустойчивостью к лечению.
Особенно важнообратить внимание на тот факт, что о наличии галлюцинаций можно узнать нетолько из рассказов больного, но и по его поведению. Это бывает необходимо втех случаях, когда больной скрывает галлюцинации от окружающих. Объективныепризнаки галлюцинаций, которые чаще всего достаточно подробно раскрывают фабулугаллюцинации, могут указывать на прогрессирующее заболевание любому пытливомууму и наблюдательному взгляду.
2.2.4. Изменение внутреннего «Я» и схемытела.
С бредом игаллюцинациями тесно связана другая группа симптомов, характерных для многихбольных шизофренией. Если здоровый человек отчетливо воспринимает свое тело,точно знает, где оно начинается и где кончается, и хорошо осознает свое «Я», тотипичная симптоматика шизофрении – искаженность и иррациональность представлений.Эти представления у больного могут колебаться в очень широком диапазоне – отнебольших соматопсихических расстройств самовосприятия до полной невозможностиотличить себя от другого человека или от некоторого другого предмета внешнегомира.
Самоотчеты больныхшизофренией – как в виде говорения в процессе коммуникации со внешним миром,так и на основании клинических наблюдений, – действительно отличаются большимразнообразием. Больной может описывать конституциональные и морфологическиеизменения в восприятии собственного тела, не имеющие под собой оснований, –«сдвинутые» части тела (провалившиеся глаза, искривление конечностей, сдвинутыйнос), изменение размеров участков тела (ссохшаяся голова, укоротившиеся илиудлинившиеся конечности), дефекты кожного покрова, волос (ссохшаяся,побелевшая, пожелтевшая кожа, раны, провалы). Некоторые части тела могут начатьжить «своею жизнью», словно бы они отделены от тела.
«Коленки моидрожат, а грудь, как гора, возвышается передо мной. Все тело ведет себя по-другому.Руки и ноги отделены и находятся в некотором отдалении, двигаясь сами собой.Это происходит, когда мне кажется, что я – другой человек, и я повторяю егодвижения или останавливаюсь и стою как статуя. Я должен остановиться ипроверить, моя ли это рука в кармане или нет. Мне страшно пошевелить илиповернуть голову. Иногда я кидаюсь своими руками и смотрю, где они приземлятся»[20].
Типичный симптомшизофрении – бредовая убежденность в патологическом дефекте своего организма убольного. Например, больной может быть убежден, что у него нет печени. Илижелудка. Частый случай бреда – уверенность в смертельном заболевании с описанием«причины» – от относительно вменяемых (где бредовым признаком является ихнекорригируемость), до самоочевидно симптоматичных (черви съели мозг, полныйживот гвоздей, и пр.).
Нарушенностьвосприятия себя и своего «Я» может привести к тому, что больной перестанетотличать себя от другого человека. Он может начать считать, что, на самом деле,он противоположного пола. А происходящее во внешнем мире может рифмоваться убольного с его телесными функциями (дождь – это его моча, и т.п.).
2.2.5. Изменения в эмоциях.
Изменения вэмоциях – это одно из наиболее типичных и характерных для шизофрении изменений.На ранних стадиях этого заболевания могут проявляться такие эмоциональныеизменения, как депрессия, чувство вины, страх, а также частая смена настроений.На более поздних стадиях характерно снижение эмоционального фона, при которыхкажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции.
На ранних стадияхшизофрении широко распространен симптом депрессии. Картина депрессии может бытьочень отчетливой, длительной и наблюдаемой, а может быть и замаскированной,неявной, признаки которой заметны лишь взгляду специалиста. По некоторымданным, до 80% больных шизофренией проявляют те или иные эпизоды депрессии,причем у половины пациентов депрессия предшествует наступлению бреда игаллюцинаций. В таких случаях очень важна ранняя диагностика шизофрении, таккак после кристаллизации бредовых состояний и суждений болезнь переходит в инуюформу, которая труднее поддается лечению.
В началезаболевания больной, как правило, испытывает широкий спектр разнообразных ибыстро сменяющихся эмоций. Слабые или сильно выраженные переживания, связанныес изменением восприятия внешнего мира и собственных сенсорных и ментальныхощущений, только усиливают эту картину. Эйфория, например, как маркершизофрении, встречается столь же часто, как и депрессивные состояния на болеепоздних стадиях, однако чаще она не попадает в общеклиническую картинусимптомов, так как быстро исчезает под давлением меняющихся обстоятельстввнешнего мира и тщетных попыток приспособиться к изменившимся условиям. К томуже эйфория часто сопровождает другие психотические состояния, напримербиполярные реакции (МДП в Российской классификации) или сильное алкогольноеопьянение, что может приводить к ошибкам в диагнозе и ошибочным суждениямвообще.
У больногопоявляется множество немотивированных эмоциональных переживаний: чувство вины,беспричинный страх, беспокойство.
«Я сидел в своейкомнате, охваченный неконтролируемым страхом. Он просто поглотил меня – ядрожал от страха даже при виде своего кота»[21].
Считается, чтонаиболее достоверным симптомом шизофрении считается притупление эмоциональногосостояния до полного исчезновения эмоций вообще. Более того, если наотносительно поздних стадиях психического заболевания с диагнозом «шизофрения»больной демонстрирует сильные эмоциональные реакции, – как правило, этопозволяет усомниться в поставленном диагнозе.
Как правило, наначальном этапе заболевания притупление эмоций может быть не очень заметно.Более того, в невротизированных и проблемных семьях, а также в некоторыхсубкультурах, – оно может быть незаметно вообще. Тем не менее, можно проследитьсимптоматику нарушения процессов взаимодействия больного с другими людьми исопереживания, отталкиваясь от обыденной картины мира больного и его привычногоповедения, которое начало деформироваться в коммуникациях и обратной связи.
2.2.6. Изменения вдвижениях.
Изменение общейпсихической картины мира у больного неизбежно ведет к изменению егодвигательной активности. Даже если больной тщательно скрывает патологическуюсимптоматику (наличие галлюцинаций, видений, бредовые переживания и пр.), –можно, тем не менее, обнаружить появление заболевания по его изменениям вдвижениях, при ходьбе, при манипуляции с предметами и во многих других случаях.
Движение больногоможет ускоряться или замедляться без видимой причины или более-менее внятных возможностейэто объяснить. Широко распространены ощущения неуклюжести и замешательства вдвижениях (часто бывает ненаблюдаемым и, поэтому, ценно, когда больной самделится подобными переживаниями). Больной может ронять вещи, или постояннонатыкаться на предметы. Иногда наблюдаются короткие «застывания» во времяходьбы или другой активности.
Спонтанныедвижения (отмашка рук при ходьбе, жестикуляция) могут усилиться, но чащеприобретают несколько неестественный характер, сдерживаются, так как больномукажется, что он очень неуклюж, и он старается минимизировать эти проявлениясвоей неловкости и неуклюжести. Наблюдаются повторяющиеся движения: тремор,движения языка или губ в виде посасывания, тики и ритуальные двигательныешаблоны.
Крайний вариантдвигательных расстройств – кататоническое состояние больного при шизофрении (идругих психических расстройствах), когда больной часами или даже сутками можетсохранять одну и ту же позу, будучи совершенно обездвиженным. Кататоническаяформа наступает, как правило, в тех стадиях болезни, когда она была запущена, аникакого лечения больной не получал в силу тех или иных причин.
Двигательныерасстройства – не самый распространенный симптом в диагностике шизофрении. Еслиу человека появляются двигательные расстройства, сохраняющиеся на протяжениинекоторого времени (около месяца по DSM IV), следует обратить внимание на другие признаки и симптомы.Следует также учитывать, что многие лекарственные препараты (в частности,антипсихотики) могут вызывать двигательные расстройства: от тиков донепроизвольных судорог мышц конечностей или туловища.
2.2.7. Изменения вповедении.
Изменения вповедении у больного, как правило, являются вторичными симптомами шизофрении.То есть изменения в поведении больных шизофренией обычно являются реакцией надругие изменения, связанные с изменением восприятия, нарушением способностиинтерпретировать поступающую информацию, галлюцинациями и бредом, и другимивышеописанными симптомами. Появление таких симптомов вынуждает больногоизменять привычные схемы и способы коммуникаций, деятельности, отдыха.
В литературе попсихиатрии достаточно подробно описаны наиболее распространенные изменения,связанные с болезненным поведением. Например, бред преследования вынуждаетбольного предпринимать ряд действий, призванных защитить или оберечь его отмнимой опасности: он может устанавливать дополнительные замки, двери, решетки;на улице он может постоянно оглядываться, или использовать аксессуары и одежду,которые якобы его маскируют. При начинающемся бреде ревности больной можетпреувеличенно много интересоваться обстановкой и контактами объекта ревности,посещать место его работы под разными предлогами; он становится слишкомтребовательным к точному возвращению с работы, магазина; может втайнеосматривать одежду или другие предметы (сумки, портмоне, и пр.), и так далее.
При шизофрениихарактерно так называемое «ритуальное поведение», когда больным вырабатываетсянекая удовлетворяющая его навязчивость последовательность действий исверхценное к ним отношение. Достаточно часто встречающийся, например, бредотравления, – толкает больного на крайние формы поведения, так или иначесвязанного с гигиеной и чистотой: тарелки перемываются много раз сиспользованием очень сильных химических средств очистки, идет постоянная борьбас грязью и микробами, больной постоянно протирает все ручки дверей и шкафов,моет руки несколько десятков раз за день и больше, и т.п.
«По мереготовности теста происходила перемена. Отдельные детали начинали иметь своеособое значение. Весь процесс становился своего рода ритуалом. В какой-томомент такт перемешивания должен был быть наподобие тиканья часов, в другоймомент нужно было отбить тесто, встав лицом на восток. Яичные белки нужно быловзбивать слева направо. Для каждого действия была та или иная причина»[22].
Следует учитывать,что у больного, как правило, существует абсолютная уверенность в правоте своегоповедения. Совершенно нелепые, с точки зрения здорового человека, поступкиимеют у больного шизофренией логическое объяснение и убежденность в своейправоте. И так как у больного шизофренией, а, в особенности, у больных сразличными формами бреда, эта убежденность не корригируема, то стороннемунаблюдателю, близким людям не следует пытаться переубедить больного, опираясьна систему некоторых аргументов и логических доводов. Поведение больного – неследствие его неправильного мышления, а следствие психического заболевания,которое на сегодняшний день достаточно эффективно поддается лечениюпсихофармакологическими препаратами и соответствующим клиническим уходом.
Выводы:
Можно сказать, чтона сегодняшний день симптоматика шизофрении описана достаточно полно исуществует большое количество клинических данных, позволяющих специалисту сбольшой долей вероятности ставить верный диагноз, от которого, во многом,зависит дальнейшая эффективность и исход лечения, длительность ремиссии, илидаже отсутствие рецидивов вовсе. Тем не менее, следует полагать, чтообъективные трудности, стоящие перед специалистом в постановке правильного исвоевременного диагноза, – лишь половина проблемы, если не меньшая ее часть.Основная же проблема в ранней диагностике шизофрении заключается в том, чтодоклинический этап развития болезни в подавляющем большинстве случаев остаетсянезаметен для большинства людей, живущих рядом с больным в силу разных причин,одна из которых – некомпетентность и склонность к субъективному и предвзятомутолкованию изменившегося поведения больного.
Помощь в раннейдиагностике шизофрении (и других психических заболеваний) лиц, находящихсярядом с больным и могущих выявить начало болезни на самых ранних его стадиях,могло бы сыграть неоценимую роль в снижении общей картине заболеваемости итрудностей, связанных с лечением шизофрении. Общеизвестно, что чем раньшевыявлено заболевание, тем больше вероятность его успешного лечения. Для этогопсихиатрической науке и клинической медицине в целом необходимо приложить многоусилий, – для распространения простых и эффективных знаний, способных поднятьна порядок выше уровень психогигиенической культуры и знаний у неспециалистов,что способствовало бы более эффективной профилактической работе со сторонынаселения в союзе с врачом-психиатром и клиницистом в профилактике шизофрении идругих психических болезней.
Список литературы
1. «Глазамипсихиатра», Александровский Ю.А., /М., Советская Россия, 1985, – 256 стр.
2. «Историяпсихиатрии», Ю. Каннабих, /М., ЦТР МГП ВОС, 1994, – 528 стр.
3. «Популярныеосновы психиатрии», Д. Еникеева, /Донецк, Сталкер, 1997, – 432 стр.
4. «Психиатрия:учебник», Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф., /М., Медицина, 1989, – 496стр.
5. «Судебнаяпсихиатрия», Учебник, /Под редакцией Г.В. Морозова, /М., Юридическаялитература, 1990, – 256 стр.
6. «Толковыйсловарь психиатрических терминов», Блейхер В.М., Крук И.В., /Воронеж: Изд-во:НПО «Модэк», 1995, – 640 стр.
7. «Шизофрения.Клиника и патогенез» / Под общ. ред. А.В. Снежневского, /М., 1969,
8. «Шизофрения:книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей», Э. Фуллер Торри,/С.-Петербург, изд. Питер, 1996 год, – 448 стр.