Стратегия и методология психотерапевтической помощи в кризисных ситуациях

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯРЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ
ИНСТИТУТ ЖУРНАЛИСТИКИ
КАФЕДРА СОЦИОЛОГИИЖУРНАЛИСТИКИ
Реферат попсихологии
Стратегия и методологияпсихотерапевтической помощи в кризисных ситуациях
Плотко Вероника Сергеевна
студентка 3 группы 4 курса
специальность «журналистика»
Минск 2009

Понятие кризиснойситуации
Диагноз в психиатрииочень несовершенная наука с ограниченным кругом успешности. Подобно сильным таблеткам,его лучше применять щадяще и только тогда, когда ясна его польза для пациента. Диагнозне может быть ответом на проблему, скорее, это гипотеза для проверок и пересмотров.В нашей профессии мы имеем дело не с симптомом, а с человеческим бытием.
Дж.Ньюман.
 
Понятия экстремальных, кризисныхи чрезвычайных ситуаций не имеют своего исчерпывающего определения. Эти ситуациинедостаточно рассматривать лишь с точки зрения их объективных особенностей (самослучившееся событие). Прежде всего, во внимание берутся их психологические составляющие,такие, как восприятие, реагирование и поведение людей в таких ситуациях. Мы не будемрассматривать стихийные или социальные бедствия, техногенные катастрофы, военныедействия, террористические акты и тому подобные чрезвычайные ситуации глобальногохарактера. Остановимся на происшествиях, которые подстерегают современного человекаи происходят в его жизни значительно чаще. Это самые различные острые стрессовыеситуации: разрыв отношений, развод, насилие, изнасилование, нападение, избиение,автомобильные и транспортные катастрофы,автоаварии и ДТП.
Психотравмы, связанные с автомобильнымиавариями и катастрофами, практически всегда наносят ощутимый «удар» поосновному, базовому инстинкту человеческой психики — инстинкту сохранения жизни.Кто и как «держит» этот «удар» — зависит от индивидуальных психологическихособенностей конкретного человека. Психические и поведенческие последствия таких«ударов» могут быть самыми разнообразными и непредсказуемыми.
Подобные ситуациихарактеризуются, прежде всего, своим экстремальным воздействием на психику потерпевшего,вызывая у него психотравмирующий стресс, психологические последствия которого частопроявляются как отсроченная во времени, затяжная реакция на ситуацию, связаннуюс угрозой для жизни, благополучия или здоровья. В результате всегда существенноухудшается психоэмоциональное самочувствие и состояние. Преобладают пониженный эмоциональныйфон и подавлено-депрессивные тенденции. Со временем, травмирующие психику факторы,связанные с острым стрессовым происшествием, могут становиться хроническими и приобретатьхарактер стойких психогенных расстройств. Их особенностью является наличие выраженногобеспокойно-тревожного напряжения, страха, телесных неприятных ощущений, самостоятельных,пугающих, неконтролируемых представлений, воспоминаний или ощущений, связанных спроизошедшим событием. Всё это часто впоследствии порождает различные психосоматическиерасстройства и заболевания, список которых весьма широк.
Для развития дальнейшегохронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) не имеет значениятот факт, какие конкретно травмирующие психику события происходили и послужили причинойпсихологических или психических нарушений. Главным здесь является то, что эти событияносили экстремальный характер, могли выходить за рамки обычных человеческих переживанийи вызывали интенсивный страх за своё здоровье или жизнь. В большинстве случаев последствиямипсихотравматического стресса, связанного с переживанием экстремальной ситуации,являются такие формы отреагирования на случившееся, как алкоголь (наркомания, токсикомания)или злоупотребление лекарственными препаратами. Алкоголь или наркотик используетсяв качестве релаксирующих средств, которые позволяют частично снять ощущение внутреннегодискомфорта, напряжения, тревоги, страха и временно уводят от крайне неприятных,устрашающих воспоминаний, представлений или мыслей.
Полное устранениепоследствий психотравмирующего острого стресса, психоэмоционального или шоковогопотрясения осуществляется сегодня методиками современной зарубежной краткосрочной(быстродействующей) кризисной психотерапии, которые широко применяются в развитыхстранах мира уже более 30 лет. Заключается она в психотерапевтической переработкеи полном устранении страхов или тревожных состояний, возникающих во время вожденияавтомобиля, навязчивых воспоминаний о произошедшей автокатастрофе, неконтролируемыхпредставлений случившегося дорожно-транспортного происшествия.
В результате психотерапевтическойработы любая психотравмирующая ситуация обесценивается, утрачивает свою «значимость»и силу воздействия на психическую сферу пострадавшего. Самопроизвольные, нерегулируемыевоспоминания о случившемся как бы «уходят», устраняются из подсознательной,неосознаваемой памяти. Параллельно, вместе с ними «уходят» все провоцируемыеими негативные ощущения и состояния: страх, тревога, психоэмоциональное напряжениеи другие нарушения психологического состояния. В США и странах Запада данные путиустранения проблемы является обычной практикой. Там не любят и никто не будет «героически»страдать, терпеть и мучатся. А, собственно говоря, во имя чего? Ведь истинная расплатаза такой «героизм», как правило, слишком дорога — это органические заболеванияи эмоционально-психические отклонения, нарушения и перебои в сфере индивидуальногосексуального, социального, пищевого поведения и многое другое. Необходимо отметить,что в нашей стране большинство людей даже не знают о том, что уже давно стало возможнымполностью избавляться от негативных психологических последствий чрезвычайных, кризисныхи экстремальных ситуаций и происшествий. Последствия тяжёлых переживаний у нас традиционно«лечат» терпением «до последнего», водкой и временем. Однакоалкоголь лишь на время улучшает настроение, но не устраняет саму суть проблемы.Медицина (муниципальная или коммерческая) может предложить в подобных случаях толькопсихофармакологические лекарства: нейролептики, транквилизаторы и т.п. Данные препаратыобладают успокоительно-релаксационным воздействием на психику, однако проблему тожене решают. Кроме того, практически все они без исключения обладают массой побочныхявлений (вялость, заторможенность, сонливость) и формируют привыкание и зависимость.В большинстве случаев после прекращения приёма препаратов симптомы опять возвращаются.Что касается посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), то его трудноизлечить какими-либо лекарствами, да и применяют их лишь в самых ярко выраженныхслучаях и при перерастании этого расстройства в другие заболевания. Самые лучшиерезультаты на данный момент дают лишь только специально разработанные для такихслучаев методики индивидуальной психотерапии.
Количество сеансов(сессий) психотерапевтической переработки может колебаться от 1-2 до 8-10 (тяжёлыеслучаи), в зависимости от индивидуальных психологических особенностей (у всех людейони разные) и от степени тяжести (глубины) пережитого потрясения. В среднем, длябольшинства пациентов, обратившихся в Кабинет с подобными проблемами, требуетсяот 3 до 6 психотерапевтических сессий. Никакой психоанализ для устранения последствийострой шоковой психологической травмы не используется ввиду его низкой эффективностив подобных случаях.
В результате автомобильнойаварии страдает не только машина, но и те, кто находился в ней в момент происшествия.Причём физические травмы могут быть, а могут и не быть, но психическая травма втаких случаях присутствует всегда. И восстанавливать необходимо не только повреждённуюмашину, но и повреждённую в результате аварии нервно-психическую систему участникаДТП. Хотя можно и дальше продолжать ездить на «битой» машине с «битой»психикой или на восстановленной машине, но с невосстановленной «битой»психикой. По результатам исследований, проводимых психологическими службами АмериканскойАвтомобильной Ассоциации (ААА), у 50-60 % пострадавших в автомобильных авариях,ДТП или автокатастрофах развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Без квалифицированного психологического устранениястрессовых, а, тем более, шоковых последствий автоаварии, катастроф или ДТП великавероятность перерастания их в ситуационно обусловленное тревожно-фобическое нервно-психическоерасстройство.Вероятность такого процесса развития событийу женщин, приблизительно в 2 раза выше, чем у мужчин.
Вообще психотерапевтическаяпомощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется кризисная психотерапия.Очень важно знать, что в ситуациях острых кризисных состояний (потери, разрывы значимыхотношений, тяжелые травмы, изнасилования) оправданной является лишьнеотложная психотерапевтическая помощь. Такаятерапия является краткосрочной и предназначена для недопущения суицидального поведения.Также в кризисных ситуациях эффективным являются психологические службы — телефоны доверия. Другие видыпсихотерапии возможны только после выхода из кризисного состояния.
Под жизненнымисобытиями, ведущими к кризису, понимают «события, создающие потенциальную илиактивную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей и ставящие перед человекомпроблему, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое времяи привычным способом» (Ф.Е. Василюк, 1984; G. Caplan, 1963; G.F. Jacobson,1974).С психологической точки зрения кризис рассматривается как неудачная попыткапреодоления, под которым понимают реакции на угрожающие проблемы или ситуации; каксостояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельностивнешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией) либо внутреннимипричинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненномуциклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Ситуацияфрустрации, сопровождающая кризисные состояния может спровоцировать такой патологическийвид поведенческой защиты как аутоагрессивное поведение. Формами такой защиты можетбыть как суицидальное поведение, возникновение психосоматических расстройств, таки различные виды негативных зависимостей — наркомания, алкоголизм, зависимости отазартных игр и от влияния различных тоталитарных религиозных сект. Возможные кризисныеситуации:
· Понятие о кризисе: предсказуемые и непредсказуемые кризисы
· Возрастные кризисныепериоды у детей и подростков
· Родительские кризисы,обусловленные взрослением ребенка
· Ситуационно обусловленныекризисы: развод родителейили распад семьи, рождение детей, острое горе
· Семейные кризисы
· Острые формы переживаниякризисов у детей и подростков
· Факторы суицидальнойопасности
· Основные виды суицидальногоповедения
· Диагностика суицидальногориска
· Экстренная помощь,границы интервенции
· Детские и подростковыепроблемы
· Помощь в кризисныхситуациях
· Коррекция невротическихи стрессовых состояний
· Работа с больнымипсихосоматическими заболеваниями
· Супружеское взаимопонимание,проблема «отцов и детей»
· Стремление узнатьи понять себя и других людей
· Трудности расставанияи потери близкого человека
· Проблемы в сближении,установлении близких взаимоотношений
· Потеря интереса кжизни, утрата смысла, апатия
· Непродуктивная жизнедеятельностьпрофессиональная и личностная
· Боязнь изменений,новых нестандартных ситуаций, страх «потери лица»
Выделяют следующие типы преодолевающегоповедения (Lazarus, 1966):
· Поведение, направленноена разрешение проблемы. Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивногопреодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.
· Регрессия. Вариант преодолевающегоповедения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчествепозволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Однимиз вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.
· Отрицание. Восприятие реальностиизвращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающегоповедения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противномслучае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.
· Инерция. Состояние бездействия,основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять илюбые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительныхпациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.
· Аффективные реакции. Возникновениепроблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальнойи невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступаетв виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения,и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается ещев одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.
Если попытка преодолениятерпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):
1. Рост напряжения,стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.
2. Дальнейшийрост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях,когда эти способы оказываются безрезультатными.
3. Еще большееувеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологическихи физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личностиспособы преодоления.
4. Нарастаниетревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизацииповедения, истощение и декомпенсация.
Из кризиса можновыйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическаяпомощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательномпорядке.
В зависимостиот степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяютдва рода кризисных ситуаций:
1. Кризис, в результатекоторого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненногопути;
2. Кризис, в результатекоторого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.
Большинство отечественныхисследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не толькопсихологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленныхпсихических расстройств (Ю.В. Попов, 1992; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994; В.А.Абрамов, 1995; Ц.П. Короленко, 1995 и др.). Эти расстройства выделены в международнойклассификации болезней (10–й пересмотр) в раздел «Психические и поведенческиерасстройства» в рубрику F4 — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформныерасстройства». Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисномсостоянии, а в ситуации «патологического кризиса». В настоящее время кругсостояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточноширок. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологическойили непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротическойреакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологическойреакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции«кризисов семьи». Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесенытак называемые кризисы идентичности — чрезмерно переживаемые людьми резкие измененияуклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а такжекризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств.
Острая реакция на стресс
регрессияпреодолевающий поведение адаптивный расстройства
Распространенностьэтих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций.У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройстваи нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройстввстречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимаягруппа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологическихособенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых)копинг–механизмы.
Сюда включенытранзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимогопсихического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненныесобытия (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройстваобычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна(вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна. Для постановки диагноза «Остраяреакция на стресс» помимо четкой временной связи между стрессом и клиническимипроявлениями необходимы следующие диагностические критерии:
Клинико–психопатологическаякартина полиморфна и калейдоскопичная; в дополнение к инициальному состоянию оглушенностимогут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность,но ни один из симптомов не преобладает длительно.
Быстрая редукцияпсихопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в техслучаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжаетсяили по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.
В эту рубрикувключаются:
·кризисное состояние
·острая кризиснаяреакция
·боевая усталость
·психический шок.
Как правило, такиепациенты редко попадают в поле зрения психиатров.
Посттравматическое стрессовоерасстройство (ПТСР)
Возникает какотставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительноугрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почтиу любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.). На протяжении жизниПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. К факторамриска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности,зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилыелюди, наличие соматического заболевания.
Диагностические критерии:
· травмирующее событие;
· начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой(от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);
· вспышки воспоминаний («flashbacks»), повторяющие психотравмирующиесобытия. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветеранакорейской войны, спустя 40 лет, имел место «flashbacks»–эффект, возникшийв момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнилему военные события;
· актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;
· социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других,включая близких родственников;
· изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность илисклонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;
· злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остротыболезненных переживаний, воспоминаний или чувств;
· депрессия, суицидальные мысли или попытки;
· острые приступы страха, паники;
· вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр.,головная боль).
У значительнойчасти лиц ПТСР хронифицируются и часто сочетаются с аффективными расстройствамии наркогенными заболеваниями.
Лечение. Необходимость длительного,комплексного лечения лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаяхПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым —смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевтдолжен умело реагировать на «сильные аффекты», которые столь часто обнаруживаютбольные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогаетбольному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим,справиться с состоянием беспомощности и бессилия. Очень важны группы поддержки,в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события.В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных,в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционироватьгруппа для жертв насилия.
Важным этапом психокоррекционнойработы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам оклинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведенияродственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительноститечения этого заболевания и о возможном «flashbacks»–эффекте. С близкимиродственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо оченьчасто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств.Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряженияочень часто сопровождает их длительное время после травмы.
На определенныхэтапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначениямедикаментозного лечения являются:
·психомоторноевозбуждение, панические атаки, приступы страха;
·депрессии, аутоагрессивноеповедение;
·агрессивное идеструктивное поведение;
·соматовегетативныенарушения.
Как при остром,так и при хроническом ПТСР целесообразно применение антидепрессантов и транквилизаторовбензодиазепинового ряда, в некоторых случаях показано применение нейролептиков.Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередкиу этих больных.
Согласно даннымкатамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), состояние примерно50% пациентов с ПТСР улучшается в течение шести месяцев после травмы. Если пациентспособен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги,напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить.Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента,при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статуси способен корригировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам.
Расстройства адаптации
К расстройствамадаптации относятся «состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства,обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающиев период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненномусобытию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальноеокружение.»В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством,анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальнойи физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями,фантазиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторыхслучаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клиническиепроявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а продолжительностьсимптоматики не превышает 6 месяцев. К группе повышенного риска развития расстройствадаптации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическимизаболеваниями, ослабленные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколькоочень значимых для личности психосоциальных стрессов.
Выделяют следующиеклинические формы расстройств адаптации:
Кратковременная депрессивнаяреакция. Транзиторное мягкоедепрессивное расстройство не превышающее 1 месяца по длительности.
Пролонгированная депрессивнаяреакция. Легкое депрессивноесостояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающеесяболее 2 лет.
Смешанная тревожная и депрессивнаяреакция.
— с преобладанием нарушениядругих эмоций: имеются проявлениятревоги, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева.
— с преобладанием нарушенияповедения: в клиническойкартине преобладает агрессивное или диссоциальное поведение.
Смешанное расстройство эмоцийи поведения.
Другие специфические преобладающиесимптомы.
В рубрику расстройствадаптации включены:
 культуральный шок
 госпитализм у детей
 реакция горя.
Реакция горя
Примером клиническойдинамики адаптивного расстройства может служить реакция горя, последовавшая за смертьюзначимого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастаетзаболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40% и выше). Реакцияна это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя либо в виде реакциигоря в рамках расстройств адаптации. В классификации специально выделены V–кодыдля состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являтьсяпредметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой групперасстройств относятся неосложненная реакция утраты (V–62.82), которая является нормальнойреакцией на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется депрессивнымипереживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. Принеосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такаяреакция на утрату соответствует культуральным представлениям о переживании горя.Пациенты редко обращаются за профессиональной помощью, а если приходят на консультацию,то в основном по поводу бессонницы и анорексии.
Неосложненнаяреакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два–три месяца).Некоторые авторы описывают и «печаль предвидения» — развитие реакции горяуже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительностьнеосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристикамипациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитыватьэтнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смертьблизкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяцииславянских народов и армян и демонстративно–экспрессивными — у таджиков (А.И. Кучинов,1995). Реакция горя в рамках расстройств адаптации является клинически оформленнымпсихическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакциигоря, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом(1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека.
1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией.Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождаетсявспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективнаядезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.
2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня.В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорамо личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональнаялабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожногокомпонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление безфиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки(уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т.п.). П. Жане описал примернестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживатьза ней и вела себя так, как если бы мать была жива. На этом этапе целесообразнопостоянное присутствие кого–либо из близких, знающих покойного, которые могут поговоритьо его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающегоутрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескиватьсвои эмоции.
3 этап — напряжения. Его длительность — околонедели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешнепациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерываетсясуетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаютсяпри попытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы. Психодинамическиориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе как отказот внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить. На этом этапе уже необходимокризисное консультирование, целью которого является оказание помощи в проработкеи выражении аффекта горя. Проюлема потери является центральной на данном этапе.При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные.
4 этап — этап поиска, который протекает, какправило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статуседоминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла.Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени,мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. Вэтот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Выделяютдва варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный.
Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминируеттревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связисо смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастуюобнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший.
Оппозиционныйвариант. У пациентов преобладаетраздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачами родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологическизависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: отлюбви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.
Личностный смыслтревожного варианта реагирования Г.В. Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченноголица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификациисо значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций.Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатраи при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего вклинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторовбензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапияявляется лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Онане должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первыхэтапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультированиеи осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринятьследующие шаги (С. Блох, 1997):
1. Перенесение ответственности.Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственности наблизких.
2. Организация решения неотложныхзадач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациентаи т.п.).
3. Удаление пациента из стрессогенногоокружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалением, но онаоправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисныйстационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотерапия.
4. Снижение уровня возбужденияи дистресса. Применяются психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия.
5. Установление доверительныхотношений.
6. Проявление заботы и тепла,оживление надежды.
5 этап — отчаяния. Это период максимальных душевныхмук, который развивается, как правило, на 3–6 неделе после потери значимого близкого.В психическом статусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх,высказываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытываютодиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы.В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергаяих критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудинная боль, сопровождаемаявыраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, наноситьсамоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции,готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционнуюработу. На этом этапе необходимо продолжать психофармакологическую терапию, адекватнуюпсихическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно.Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должнобыть направлено на оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффектагоря и на решение проблемы изменений в жизни пациента.
6 этап — с элементами демобилизации. Этот этапнаступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лицпреобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладаниемвегето–соматических нарушений), маскированные субдепрессии и депрессии. В этот периодпациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях,ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Они избегают контактовс окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтическойпомощи. На этом этапе необходимость продолжения фармакотерапии очевидна. Помимоэтого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, гдепациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненныхэмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентови способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации.
7 этап — разрешение. Как правило, длительностьего ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряетсяс этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате «живутв сердце». А.С. Пушкин охарактеризовал это состояние «Печаль моя светла».На этом этапе возможно прекращение терапии транквилизаторами. При хронификации тревожныхрасстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантамицелесообразно продолжить. Психотерапевтические усилия должны быть направлены нарешение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и всемье, межличностных проблем и т.п.), межличностных проблем. На этом этапе целесообразентренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия.
8 этап — рецидивирующий. В течение 1 года возможныприступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующимифакторами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности(день рождения умершего, Новый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкогочеловека и т.п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребностьразделить радость или горе с близким человеком. Приступы горя могут возникать остро,на фоне кажущейся стабилизации состояния и могут завершаться суицидальными попытками,которые расцениваются окружающими как неадекватные.
В связи с описаннымизакономерностями протекания реакции горя поддерживающую психотерапию целесообразнопроводить в течение года. Наиболее перспективно на этом этапе проведение поддерживающейпсихотерапии в посткризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, пережившихкризисную ситуацию. Целесообразно проведение семейной психотерапии с участием членовсемьи и близких людей.
Психотерапевтическаяпомощь
Наиболее значимымфактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическуютактику кризисной психотерапии, являются суицидальные тенденции (суицидальные мыслии суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клиническихпроявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективноневыносимые страдания. В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведенияявляются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причинойперехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальныхтенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания являетсяего хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлениемо большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижныхи других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способавыхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующихценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение дляпсихотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия«патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяетсятермин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасныхреакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержаниемаффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляциии безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакциитревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия,стремление к уединению. Когнитивный компонент суицидального кризисного состояниявключает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельностии мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-заотсутствия времени или возможности. Поведенческий компонент, кроме собственно суицидальногоповедения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попыткахразрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантовкопинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявленийагрессивных и диссоциальных тенденций.
Эти психологическиеособенности определяют и специфику кризисных пациентов, и особенности кризиснойпсихотерапии Основные контингенты обращающихся за кризисной психотерапевтическойпомощью — это практически здоровые люди и больные с пограничными состояниями. Большинствоиз них ранее не посещали психиатра, впервые обращаются за психотерапевтической помощьюи не имеют опыта такого лечения, отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиямив отношении него. Большая часть — женщины, суицидальное состояние которых обусловленосупружескими или сексуальными конфликтами; некоторые пациентки переживают необратимуюутрату значимого объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителей).Особое внимание обращает на себя наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийствав анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами.
При работе с суицидальнымикризисными пациентами учитывается уровень мотивации на участие в психотерапии:
1) конструктивный — с ожиданием помощи впреодолении кризисной ситуации;
2) симптоматический — с установкой лишьна ликвидацию симптомов;
3) манипулятивный — с попыткой использованиявлияния психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;
4) демобилизующий — с отказом от психотерапии.
По своему характерукризисная психотерапия близка к когнитивно-поведенческой психотерапии и включаеттри этапа: кризисная поддержка, кризисное вмешательство и повышение уровня адаптации,необходимого для разрешения конфликтной ситуации.
Индивидуальныетерапевтические программы кризисной психотерапии применяются дифференцированно взависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальнымриском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящимся вфазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисныепациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальнойситуации, включаются в занятия по тренингу навыков адаптации. Острота суицидальныхпереживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение,в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые этапымогут осуществляться последовательно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство— повышение уровня адаптации.
Кризисная психотерапияприменяется в трех основных формах: индивидуальной, семейной и групповой. При индивидуальнойприменяются различные методы и варианты краткосрочной психотерапии, которые проводятсяс соблюдением указанных выше этапов. Особенностями индивидуальной кризисной психотерапииявляется использование специальных технических приемов. Так, на этапе кризиснойподдержки при установлении психотерапевтического контакта применяется прием выслушивания,который является чрезвычайно важным в связи с тем, что это фактически единственныйспособ, позволяющий при его правильном применении значительно дезактуализироватьтравмирующие переживания в короткие сроки. Можно считать, что психотерапия невозможнабез этого приема, и мастерство психотерапевта состоит в том, чтобы любыми средствами«разговорить» пациента и создать условия для проговаривания им травмирующихпереживаний. На этом этапе психотерапевт может отступить от принятого в психотерапиивообще правила 50-минутной продолжительности одной встречи с пациентом, и если пациентспособен и склонен говорить, то встреча может продолжаться несколько часов. Пациентпри этом выслушивается терпеливо и сочувственно.
Не следует прерыватьречь пациента (чрезвычайно важное правило). На этом этапе работы исключаются конфронтацияи другие активные элементы психотерапии. Выслушивание пациента — основной элементраскрытия суицидоопасных переживаний. Психотерапевтические задачи установления контактаи раскрытия суицидоопасных переживаний считаются реализованными, когда, несмотряна усилия психотерапевта и применение им техники классической вербализации и избирательнойвербализации (обобщающие высказывания психотерапевта касаются только травмирующейситуации, другие же темы игнорируются), пациент самостоятельно перестает говоритьна травмирующую для него тему и самостоятельно же выбирает другую тему для обсуждения.По невербальным признакам отмечается снижение эмоционального напряжения и эмоциональнаяразрядка пациента при сфокусированном обращении к теме травмирующих переживаний.Задача установления терапевтического контакта и прием выслушивания требуют в некоторыхслучаях 4-5 встреч. Далее реализуется терапевтическая задача актуализации адаптивныхвариантов поведения и личностной защиты, требующие обязательной эмоциональной поддержкипациента. Реализуя эту задачу, психотерапевт актуализирует антисуицидальную мотивациюпутем обращения пациента к прошлым достижениям и будущим перспективам. Проявленияличностной несостоятельности пациента не интерпретируются и не анализируются. Сопротивлениепациента игнорируется. Этап кризисной поддержки завершается заключением психотерапевтическогоконтракта, основная задача которого состоит в локализации кризисной ситуации и проблематики.В целом задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективныерасстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций и позволяетперейти к этапу кризисного вмешательства.
Кризисное вмешательствоимеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента и когнитивнойперестройки его представлений о причинах и путях выхода из кризиса. На этом этапеприменяются известные технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии.Особенностью психотерапевтической работы является точная фокусировка пациента натерапевтических задачах этапа и игнорирование его стремления вернуться к обсуждениюсимптоматики и других незначимых проблем. На этапе повышения уровня адаптации применяютсяразличные варианты поведенческой психотерапии, проводится индивидуальный поведенческийтренинг, который может быть реализован через систему домашних заданий пациенту.Примерами психотерапии кризисных состояний являются аксиопсихотерапия (метод, направленныйна переоценку ценностей, переориентацию больного, адаптацию его к реальности) ипрофилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия. Аксиопсихотерапияставит перед собой следующие задачи:
1) предотвращениефиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;
2) личностныйрост пациента;
3) коррекция аксиопсихологическойпарадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки,актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархиипациента.
Семейная кризиснаяпсихотерапия показана в ситуации, когда кризисное состояние определяется семейно-бытовымиконфликтами. Особое значение таких конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисныйпациент лишается поддержки своего ближайшего окружения, и у него возникает чувствоодиночества на фоне эмоциональной изоляции. Выделяют два варианта указанных конфликтов:семейно-супружеский конфликт (или шире конфликт между сексуальными партнерами) иконфликт между родственниками (в том числе детско-родительский). Особенно опаснойсчитается ситуация развода (разрыва отношений между сексуальными партнерами): разведенныеприбегают к самоубийству как к способу разрешения кризисной ситуации в 5 раз чаще,чем семейные. В отличие от пациентов, обращающихся за семейно-супружеской психотерапией,кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидальные тенденции, во-вторых, какправило, находятся на поздних стадиях семейного кризиса. В связи с этим семейнаякризисная психотерапия отличается от традиционных форм семейно-супружеской психотерапиитем, что она направлена на устранения суицидоопасных тенденций путем быстрейшегоразрешения семейного кризиса, а не на сохранение семьи. Семейная кризисная психотерапиявозможна и показана только в случае собственной инициативы членов семьи, их вовлеченностив кризис, необходимости их включения в систему помощи кризисному пациенту, развитиикризиса у других членов семьи.
Групповая кризиснаяпсихотерапия является высокоспецифичной формой психотерапии, которая удовлетворяетповышенную потребность кризисного пациента в психологической поддержке и практическойпомощи со стороны окружающих. В отличие от традиционной групповой психотерапии пограничныхбольных групповая кризисная психотерапия направлена на разрешение актуальной ситуации,обладающей для пациента жизненным значением. Это обусловливает краткосрочность,интенсивность и ее проблемную ориентацию. В фокусе занятий кризисной группы находятсявысокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия,происходящие между членами группы «здесь и сейчас». Показаниями для этоговида являются:
1) наличие суицидальныхтенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;
2) выраженнаяпотребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимыхотношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненнойоптимистической перспективы, разработка и проверка новых способов адаптации;
3) готовностьобсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участниковгруппы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса ипрофилактики его рецидива в будущем.
Окончательныепоказания устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первомгрупповом занятии и знакомства с его переживаниями, связанными с участием в группе.Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействиюгруппового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных тенденций. Вкризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легкоможет актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи сэтим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участиев занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшеголечения состоится после этого занятия. С пациентом проводится беседа, в ходе которойобсуждаются возможности использования помощи кризисной группы. С целью выработкиоптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с журналом отзывовбывших участников, в котором они описывают ход разрешения своей кризисной ситуациис помощью психотерапевтической группы.
Размеры кризиснойгруппы ограничиваются 10 участниками. Обычно в нее включаются два пациента с высокимсуицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытиюи обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Более двух таких пациентов создаюттрудности в работе группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальнымчленам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализациейсуицидальных переживаний у других пациентов. Низкая групповая активность кризисныхпациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера — проводника эмоциональноговлияния психотерапевта — включается больной с выраженной акцентуацией характераили психопатией аффективного или истерического типа с не резко выраженной ситуационнойдекомпенсацией. Двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляяактивность остальных и дезорганизуя работу группы, что может преодолеваться за счетопыта психотерапевта, имеющего специальную подготовку по групповой психотерапии.Состав группы разнороден по возрасту и полу; это снимает представление о возрастнойи половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий.Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины удовлетворяют взаимную потребностьв признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируютсянеадаптивные полоролевые установки. Неотложность решения кризисных проблем, охваченностьими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповыезанятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5-2 часа. С учетом того, что обычныесроки разрешения пациентом кризиса составляют 4-6 недель, курс групповой психотерапииравен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группына основе общих кризисных проблем. Роль групповой сплоченности в кризисной группеотличает последнюю от группы больных с пограничными состояниями, где она возникаетв процессе групповой динамики и является важным терапевтическим фактором в позднихфазах развития группы. В кризисной группе сплочение ее участников определяется взаимнойподдержкой и используется для разрешения их кризисных ситуаций. Здесь терапевтическиоправданным является поведение психотерапевта, направленное на стимулирование поддержкипациентами друг друга уже на ранних этапах терапии. Баланс эмоциональной поддержкии сплочения — напряжения в группе К. п. сдвинут в сторону сплочения и поддержки.Поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от традиционной групповойпсихотерапии пограничных состояния, где оно не рекомендуется. Группа является открытой,т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, 1-2 пациента,и она пополняется новыми участниками. Открытость группы, создавая определенные трудностидля сплочения ее участников, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтическихзадач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешнымпримером ободряют вновь поступивших на лечение, помогают созданию у них оптимистическойлечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляетсякогнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различнымиспособами адаптации. В открытой группе более опытные пациенты обучают вновь поступившихучастников приемам выхода из кризиса. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегаетк прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализациисуицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственноеруководство его поведением.