Психіатричнамедична сестра
Уміру нагромадження досвіду психіатричною медичною сестрою збільшуютьсяпрофесійні труднощі й сумніви, які заслуговують обговорення в аспектахлікувально-діагностичному, організаційному й психотерапевтичному.
Неможна відокремити роль психіатричної медсестри від її ролі медсестри, ролізагальної для всіх галузей клінічної медицини. Аналогічно, втім, не можнавідокремити ролі психіатра від його ролі лікаря. Спеціалізація не повинна незакреслювати, не послабляти загальну роль лікаря або медсестри. Насампередварто бути лікарем або медичною сестрою й лише потім фахівцем-психіатром абопсихіатричною медичною сестрою.
Тому,перш ніж обговорювати специфічність ролі психіатричної медичної сестри, требаяк тло обрисувати основні дії, пов'язані з роллю медичної сестри. Формально їхможна розділити на три групи завдань: 1 – діагностико терапевтичні; 2 — організаційні;3 — психотерапевтичні.
Діагностикотерапевтичні завдання охоплюють всі ті дії медсестри, які є розширенням іпродовженням активності лікаря. Медсестра, таким чином, є «горезвісною» правоюрукою лікаря. Крім різноманітних процедур, характер яких залежить відспеціальності, сюди ставляться такі обов'язки, як постійне спостереження захворим, турбота про його особисту гігієну й основних фізіологічних функціях, і,насамперед, про його самопочуття, повідомлення лікареві про всі прояви, щотурбують, і т.д.
Хворийу контакті зі службою здоров'я повинен почувати себе в безпеці й мати почуттяналежної опіки. Для цього необхідна певна організація опіки, як амбулаторної,так і стаціонарної. При цьому центр ваги доводиться на медичну сестру. Тому що,насамперед, вона повинна піклуватися про те, щоб хворий не чекав занадто довголікарської допомоги, мав чисте ліжко, свіжу білизну, щоб санітарне устаткуваннябуло в порядку, щоб хворий одержував правильне й регулярне харчування; вонаповинна піклуватися про збереження ритму дня хворого, стежити за часомвідвідувань лікаря, процедур, візитів рідних і знайомих і т.д.
Психотерапевтичнароль медичної сестри часто виконується нею без усвідомлення цієї функції, що,можливо, навіть позитивно впливає на результат цієї своєрідної психотерапії.Спонтанною доброзичливістю, посмішкою, рішучістю, коли вона необхідна, і т.п.медична сестра неодноразово розряджає занепокоєння й внутрішнє напруженняхворого, поправляє його настрій, надає віру в результат лікування.
Описанітри напрямки активності медсестри не передають її сутності. У кожній хворобіможна спостерігати явище регресії. Хворий почуває себе трошки дитиною, слабким,безпомічним, шукає опіки. Нерідко хворі називають лікаря «батьком», що є,мабуть, найкращої для нього похвалою. У той же час медсестра є як би матір'ю.Вона безпосередньо опікує хворого, утішає його, намагається полегшити йогостраждання, виконати його побажання й т.д. І ця материнська турбота, якпредставляється, є сутністю професії медичної сестри й саме завдяки їй цяпрофесія — скоріше покликання, чим професія.
Рольпсихіатричної сестри в принципі не відрізняється від ролі будь-якої іншоїмедсестри, тільки особливі завдання в ній сильніше акцентовані. До нихставляться, насамперед, своєрідне материнство й психотерапевтичний підхід, а надалекому плані — організаційні дії. У той же час самі процедури в роботіпсихіатричної медсестри, у порівнянні з іншими спеціальностями, відіграютьдругорядну роль. Подібно тому, як і психіатр, психіатрична медична сестра можепочувати себе у своїй роботі незадоволення тим, що «занадто мало робить».Безперечно, що в інших медичних дисциплінах існує можливість більшоїактивності. І лікар, і медсестра можуть безпосередньо спостерігати результатисвоєї діяльності. У психотерапії вони звичайно бувають невизначеними. Часто мине знаємо, допомогли ми нашими діями хворому або нашкодили, утішили його нашіслова або мали протилежний ефект. Причинні зв'язки тут дуже складні й важко їхрозшифровувати.
Павловрозділяв діяльність нервової системи на процеси порушення й процесигальмування. Цей розподіл був прийнятий сучасною нейрофізіологією й нейрохімією.Дії, пов'язані з гальмуванням, більше тонкі, чим дії, пов'язані з порушенням, іпри ушкодженні центральної нервової системи функції гальмування порушуютьсяраніше. Дотримуючись цього класичного розподілу, можна було б прийняти, щопрофесія психіатра або психіатричної медсестри вимагає більшої активностіпроцесів гальмування, ніж процесів порушення. Іноді значно сутужнішезагальмувати свої реакції й спокійно обміркувати ситуацію, чим виступити в нійактивно, особливо коли є готові моделі цієї активності.
Психіатрзаймається хворою людиною як психофізичним єдиним цілим, не концентруючись, якв інших галузях медицини, на певних системах, або частинах організму. У зв'язкуіз цим безліч ситуацій, з якими зіштовхується психіатр або психіатричнамедсестра, є практично нескінченним, і немає можливості апріорно вибрати певнумодель поводження у відношенні до хворого. Навіть після багатьох лет психіатричноїпрактики бачиш свої промахи й помилки й у багатьох випадках не знаєш, якнадійти.
Психіатричнийдосвід учить, що чим більше робиш, чим сильніше хочеш змінити способиповодження й переживання хворого, тим більше йому шкодиш. Кожна людина й,імовірно, кожна тварина харчує повагу до своєї волі й індивідуальності. Тому щокожна жива істота є індивідуально неповторним. Індивідуальність — основна рисаприроди, і з нею інтегрально зв'язане почуття волі. Павлов прилічив рефлексволі до безумовних рефлексів.
Якщо,отже, людини, що внаслідок різних біологічних, психологічних і соціологічнихпричин втратив так зване «психічну рівновагу» і виявився на краю людей такзваних психічно здорових, або виявився виключеним із цього кола, ми повинніповернути його до первинної рівноваги, ми не можемо намагатися зробити цесилою, але повинні так впливати на хворого, щоб він сам знайшов кращу, ніждоти, «дорогу» життя й вернулася в суспільство так званих психічно здоровихлюдей. Із чим більшою рішучістю лікар або медична сестра намагаються повернутихворого в нормальний мир, тим більший опір він робить і тим гірше буваютьрезультати лікування.
Психіатричнелікування, подібно етіології, охоплює три більших площини: біологічну,психологічну й соціологічну. Незважаючи на інтенсивні дослідницькі зусилля вцих трьох областях, ми часто не знаємо, на чому ґрунтуються наші дії. Дотеперми не маємо у своєму розпорядженні детальне знання ні дії психотропних ліків,ні електрошка, ні інсуліну; дотепер нерідкі гарячі суперечки про те, щовідбувається при психотерапії: соціальний вплив складається з настількибагатьох факторів, що важко встановити їхню терапевтичну динаміку. У психіатріїусе ще блукають навмання, і вона залишається далеко за з погляду науковості, упорівнянні з іншими медичними дисциплінами.
Правда,у психіатрії, як і в інших галузях медицини діагностика відділяється відлікування, але в дійсності такий поділ неможливо. Не можна спостерігати людини,не діючи на нього.
Минамагаємося, щоб ця дія завжди мала знак позитивний, але, на жаль, це вдаєтьсяне завжди.
Психіатричнамедсестра зіштовхується із хворим протягом значно більшого часу, чим лікар.Вона бачить його в різних повсякденних ситуаціях, у яких хворий не приймаєучасті, або його участь мінімально. Вона бачить його вночі, удень, під часприйняття їжі, миття, проведення вільного часу на відділенні й т.п., всіспостереження можуть значно розширити образ хворого, що сформувався в психіатрав ході дослідження. Тому під час обговорення хворих медсестра завжди повиннабути присутнім і не соромитися висловлювати свою думку.
Упсихіатричній діагностиці спостереження медсестри напевно мають більшуцінність, чим в інших розділах медицини, тому що часто різні дрібні події,деталі, що стосуються поводження хворого відносно інших хворих або персоналу,його емоційні реакції й т.п. можуть значно модифікувати поставлений психіатромдіагноз.
Психіатричнадіагностика має динамічний характер, а це значить, що образ хворого змінюєтьсяале мері кращого й більше частого контакту з ним. І ніколи наше пізнання небуває остаточним. Досліджуваний нами людина увесь час як би показує новеобличчя. Трапляється, що лікар, контакти якого із хворим більше рідкі, чимконтакти сестри і який більше її завантажений баластом психіатричнихкласифікацій, зациклений на одному способі бачення свого хворого. Поглядмедсестри звичайно більше динамічний, хоча б уже тому, що вона бачить хворого врізних ситуаціях і, завдяки цьому, нерідко може «освіжити» психіатричну оцінку.
Намне вдасться пізнати хворого, якщо наш вплив на нього буде негативним. Тодіхворий замкне в собі, буде уникати нас, або прийнятої на себе маскою будезахищатися перед більше безпосереднім контактом. Тоді ми говоримо про «поганийконтакт» із хворим.
Утакому випадку варто завжди перевірити свою емоційно-почуттєву установку дохворого, чи не є вона случаємо негативної й чи не є «поганий контакт» попростуреакцією хворого на нашу установку.
Психіатричніхворі, подібно дітям, дуже вразливі у відношенні справжньої почуттєвоїустановки до них. Вони негайно почувають фальш і маску. Нерідко малюк придивляєтьсядо іншої людини, перш ніж відгукнеться або почне з ним грати; він хочезрозуміти, що ховається в цій людині. У психіатрії доброзичливість у відношеннідо хворих повинна бути автентичної, а не штучної. Маскування й фальш хворими,особливо психотиками, моментально розпізнаються й ведуть до того, що хворізамикаються в собі й втрачають довіру до лікаря або медичної сестри.
Щирістьне означає, що психіатр або психіатрична медична сестра повинні показуватихворому поганий настрій. Вони повинні володіти собою. Психіатричні хворі,особливо невротики, часто нервують оточення своїми претензіями, почуттямобрази, подавленою агресією, істеричною театральністю й т.п. Однак, коли микраще їх пізнаємо й розуміємо, подразнення, як правило, відступає, відповіднодо висловлення про те, що зрозуміти значить простити. Стримування емоційнихреакцій і властивої людині схильності засуджувати своїх ближніх вимагаєвеликого зусилля й внутрішньої дисципліни. Як відзначалося, процеси гальмуваннябільше тонкі, чим процеси порушення в нервовій системі. І тому робота в областіпсихіатрії буває нерідко більше стомлюючої, чим в інших галузях медицини.
Перебуванняіз психіатричними хворими вчить людини більше глибокому погляду на життя й наприроду людини; пізнаючи інших, краще пізнаєш себе. Тому що переживання хворих,хоча б навіть самі разючі, у дійсності є тільки перебільшеними переживаннямикожної людини.
Напсихіатричній медичній сестрі лежить багато організаційних обов'язків, числояких більше, а характер інший, ніж в інших розділах клінічної медицини. Привідкритому лікуванні до цих обов'язків, крім звичайних обов'язків, можнавіднести візити додому до хворого й збирання відомостей про середовище хворого,допомога в організації клубної роботи (різні клуби для пацієнтів). Ця роботавимагає великого такту й психологічної проникливості. Медична сестра,наприклад, повинна орієнтуватися в атмосфері вдома або місця роботи, у головнихконфліктних факторах, повинна вміти спонукати хворих до розваг, праці,дискусіям під час клубних занять і т.п.
Призакритому лікуванні медична сестра відповідає за режим дня своїх хворих. Мовайде про те, щоб хворі не нудилися нудьгою, щоб на відділенні не панував хаос,або, навпаки, штучна дисципліна, що нагадує більше в'язницю, чим психіатричневідділення. Режим дня — це спланованість активності хворого на відділенні, нетільки його відпочинку, прийому їжі, процедур, але також відвідувань лікаря,годин психотерапії, індивідуальної й груповий, трудотерапії, розваг і т.д.Програма дня хворого, зрозуміло, повинна складатися разом з лікуючимпсихіатром, але контролює її виконання медична сестра. Тому що вона більшевходить у повсякденне життя хворих, чим лікар, що часто не знає всіхповсякденних турбот і радостей своїх пацієнтів.
Крімтого, медична сестра більше пов'язана з відділенням, ніж лікар, і тому вона,насамперед, відповідальна за розпорядок дня. Лікарі повинні підкорятисявстановленій програмі занять — у певний час робити обхід, процедури, мати певнігодинники для проведення індивідуальної й групової психотерапії й т.п.Порушення цього розпорядку викликає хаос у роботі персоналу; одні чекають іншихі гають час, а очікування завжди значно більше стомлює, чим ефективна робота.
Організаціяжиття на відділенні — справа непросте. Хворі мають багато вільного часу й частонудяться нудьгою. Надані самі собі вони нерідко починають організовувати «іншежиття», що виходить з-під контролю персоналу й може приймати стихійні форми, незавжди корисні для здоров'я хворих. Створюються кличі; агресивні хворі можутьпідкоряти собі більше слабких, більше заповзятливі організують гулянки ізуживанням спиртного; іноді доходить навіть до сексуальних ексцесів.
Наданняхворим максимальної, однак, контрольованої волі має найважливіше значення длястворення правильної атмосфери на відділенні. Ця атмосфера відіграє вирішальнуроль у психіатричному лікуванні. Воля не рівнозначна з хаосом і залишеннямхворих як соціальної групи напризволяще. Персонал — лікарі, медичні сестри (атакож психологи й соціологи) — повинен брати активну участь у створеннітерапевтичного співтовариства.
Істотнимфактором у створенні терапевтичного співтовариства є трудотерапія. Виконуваніроботи можуть бути досить скромними; важливо тільки, щоб вони цікавили хворих.Найкраще, якщо вони зв'язуються з актуальними потребами відділення, наприклад,прикраса залів або клубу, ремонт меблів, оброблення городу або встаткуванняспортивної площадки, організація виставки художньої творчості, літературнихвечорів і т.п.
Зрозуміло,багато чого залежить від винахідливості персоналу. Але важливіше всього вміннявикористовувати винахідливість хворих, а коли вони виявляють певний інтерес,стимулювати їх до активності. Медична сестра повинна концентрувати свою увагуна тих хворих, які малоактивні, несміливі й відстороняються від життя групи.Якщо більше займатися з ними, вони втягуються в спільні інтереси і загальнізаняття.
«Людив білому» діляться, як згадувалося, на три підгрупи. Кожна з них має іншийсоціальний і економічний статус і займає іншу позицію в ієрархії лікувальногозакладу (лікарні або психіатричного відділення). Дивним образом, чим вищелюдина перебуває в ієрархії, тим більше зменшується частота його контактів ізхворими. Найбільше контактують із хворими санітарки, а найменше — головаадміністрації. Справа стосується, зрозуміло, кількості, а не якості контактів,тому що інший характер має контакт лікаря із хворим, інший — медсестри й,нарешті, інший — санітарки. Подібна ситуація не приносить користі хворим, томущо найбільше з ними взаємодіють ті, які в силу своєї низької соціальноїпозиції, низької зарплати можуть почувати себе скривдженими й у силузгадуваного packing-order свою агресію можуть розряджати тільки на хворих, томущо єдино вони коштують нижче їх у лікарняній ієрархії. Що цього, загалом, невідбувається, видимо, можна пояснити відомою слов'янською м'якістю, щопроявляється ніжністю й сердечністю у відношенні до більше слабкого. Протеварто більше думати про те, як поліпшити положення цієї самої нижчої підгруписеред персоналу. Представляється, що використовуваний протягом декількох роківзвичай проводити медичну практику в ролі санітарок (і санітарів) деякою міроюбуде сприяти підвищенню позиції цієї підгрупи. Крім того, належало б більшечасу, чим дотепер, присвячувати їхньому професійному навчанню, особливо тому,що звичайно вони не мають ніякого професійного утворення.
Однієїз головних проблем психіатричного пацієнта є його почуттєва ізоляція відоточення. Вона приймає різні форми, але завжди викликає в пацієнта підвищенупотребу почуття, теплої атмосфери, майже материнської опіки. Особливо гостро цяпроблема виступає при шизофренії, і, на думку багатьох авторів, тепле почуттєвевідношення є найважливішим терапевтичним фактором при цій хворобі. Особою, що,головним чином, задовольняє емоційно-почуттєвий голод хворого, є медсестра.Можливо, це випливає з деяких рис особистості, що привертають до професіїмедсестри, що є більше покликанням, ніж професією. При оцінці результатів якпсихологічних, так і соматичних методів занадто мало підкреслюється значенняреалізованої медичними сестрами опіки. Робота сестер здійснюється в тіні, томущо все світло концентрується на роботі лікаря. У той же час на них лежить тягарбезпосередньої опіки над хворим. Вони повинні опанувати дуже важким мистецтвомімпровізованої психотерапії, тобто вмінням дозволяти конфлікти, знижуватинапруга хворого, переборювати його опір, викликати посмішку на його особі,мистецтвом, про яке мало пишеться в підручниках психотерапії і яке напевно нерідкобуває сутужніше, ніж те, що офіційно називається психотерапією. На тихвідділеннях, на яких медичні сестри перебувають постійно, а лікарі міняються,вони є центральними фігурами, що створюють клімат у відділенні.
Щостосується підгрупи лікарів, істотне значення має факт, що вони займають чільнупозицію в ієрархічній структурі психіатричного співтовариства й що в результатіцього їхні способи мислення й поводження резонують часто з більшим посиленням унижчих підгрупах.
Підпоняттям психотерапії багато психіатрів розуміють різні речі, і трапляється, щоза психотерапію психіатр приймає тільки те, що він робить сам. Приймаючи,однак, більше широке визначення психотерапії, варто визнати, що вона єневід'ємним елементом діяльності кожного лікаря й кожної медичної сестри,незалежно від їхньої спеціальності. У психіатрії цей елемент висувається напередній план. І якщо в інших медичних дисциплінах він часто буває несвідомим тотут він повинен бути, принаймні, частково свідомо керованим.
Психотерапіяпсихіатричної медичної сестри звичайно буває уривчастої й імпровізованої. Вонанамагається поправити настрій хворого, зменшити його подразнення, втягти його вжиття відділення, зменшити його опір у відношенні до лікаря й лікування. Інодідосить посмішки, жарту, дрібного жесту, а іноді необхідно докладно поговоритиіз хворим. Кожний хворий вимагає іншого підходу, і па цьому ґрунтуєтьсяпсихіатричний досвід як лікаря, так і медичної сестри, щоб уміти знайтиправильний шлях до хворого. Необхідно миттєво орієнтуватися, хоча б загалом, утім, який ця людина, які його вузлові проблеми. Звичайно це робитьсяінтуїтивно, але за цією інтуїцією криється великий психіатричний досвід.
Однакнайважливішою справою в психотерапії є почуттєва установка, те, що хворийвизначає словом «батько» у відношенні до лікаря й те, що вони почувають якпотреба материнської опіки, що виходить від медичної сестри. Попросту необхіднолюбити своїх хворих і почувати себе відповідальним за них. Якщо є правильнапочуттєва установка до хворих, то більше складні й часто дискусійні формипсихотерапевтичного впливу виробляються згодом майже спонтанно.
Черезпостійний контакт із хворими заглиблюється паші знання про природу людини й,завдяки цьому, нам легше впливати на іншу людину. Також ми краще пізнаємо самісебе, що в психіатрії не маловажно, тому що в такому безпосереднім спілкуванні,яким є психотерапевтичний контакт, ми бачимо іншої людини через призму своїхнайбільш особистих переживань і повинні постійно коригувати свої реакції йпочуттєві установки.
Психічнийвплив на хворого, або психотерапія, ставить перед нами багато медичних проблем,які усе ще залишаються для нас загадкою. Відомо, що цей вплив може впливати нетільки на психічне, але й на фізичний стан хворого. У сучасній медицині існуєпрагнення зводити процеси, що відбуваються в організмі, до біохімічного рівня,а в недалекому майбутньому навіть до мікрофізичного, забуваючи часом пронайвищий інтеграційний рівень, тобто про психічне життя людини, що можевпливати на нижчі рівні — фізіологічні й біохімічні.
Професіяпсихіатричної медичної сестри — це важка професія; вона вимагає великоготерпіння, самовладання й постійної роботи над собою. Необхідно вміти мистецькирозрядити свої негативні почуттєві установки не тільки у відношенні до хворим,але також і до персоналу. Немає необхідності, мабуть, пояснювати, як негативніпочуття, що харчуються до хворих, відбиваються на їхнє здоров'я, як фізичному,так і психічному. Відомо також, що напруга між персоналом негативно впливає наатмосферу у відділенні, а, тим самим, терапевтичне співтовариствоперетворюється в анти терапевтичне. Зрозуміло, психіатричні медсестри теж люди,а не ангели, і теж мають свої турботи, прикрості й конфлікти. Але контакт ізпсихіатричними хворими вчить їх, і, у всякому разі, повинен учити життєвоїмудрості, що у числі іншого ґрунтується на вмінні розряджати негативніпочуттєві установки.
Список літератури
1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.,Сергєєв І.І. Психіатрія: Підручник. — К., 2006.
2.Руководство по психиатрии. Под ред. Г.В.Морозова.В 2-х томах.— М., 1988.
3.Посібник із психіатрії. Під ред. А.В.Снежневського. В 2-х томах. — К., 2003.
4.Посібник із психіатрії. Під ред. А.С.Тиганова. В 2-х томах. — К., 1999
5. Вид В.Д. Психотерапія шизофренії. — К.,2006