Основы психологического консультирования 2

--PAGE_BREAK--
1.3 Специфика оказания консультативной помощи

Психодиагностика отклонений в поведении и развитии ребенка проводится с тремя основными целями.

1. Определить степень обоснованности жалоб роди­телей на поведение и развитие ребенка. Решение этой диагностической задачи во многом предопределяет ди­агностику родительского отношения к ребенку и ха­рактер дальнейшей работы с родителями.

2. В том случае, если жалобы родителей полностью или частично обоснованы, необходимо оценить состояние психического развития ребенка, выявить и квалифици­ровать дефект развития, его природу.

3. На основании решения первых двух задач сфор­мулировать дальнейшие диагностические цели (личност­ная характеристика родителей, родительского отно­шения и взаимоотношений с ребенком, отношений в семье в целом, отношений ребенка вне семьи), а также определить направление консультативной работы с ро­дителями и психокоррекционной работы с ребенком.

Практическое решение этих диагностических задач достигается путем обследования психического развития ребенка.

Анализ психического развития ребенка в сопостав­лении с жалобами родителей позволяет решить первые две психодиагностические задачи и подготовить осно­вания для выводов, рекомендаций, формулирования коррекционных программ.

Теоретической основой диагностики аномалий пси­хического развития ребенка служат результаты клини­ческих  исследований В.В.Лебединского и его соавторов(В. В. Лебединский, 1975; В. В. Лебединский и др.,1985), в которых выделяются 4 параметра нарушений  психического развития — психического дизонтогенеза.
1. Уровень и характер локализации нарушения:

определяют вид дефекта — частный, связанный с не­достаточностью отдельных функций (гнозиса, праксиса, речи), и общий, сопряженный с нарушением корковых и подкорковых регуляторных систем. При дисфункции подкорковых систем наблюдаются снижение уровня бодрствования, психической активности, патология вле­чений, элементарные эмоциональные расстройства. Дис­функция корковых систем обусловливает дефекты конт­роля и целенаправленной интеллектуальной деятель­ности, нарушение высших эмоций.

2. Время поражения:

определяют характер аномалии. Чем раньше возникло повреждение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития, чем позднее — тем более возможно возникновение повреждения с рас­падом структуры психических функций (Л. С. Выгот­ский, 1983, т. 3). Кроме того, в определенные периоды онтогенетического развития изменяется общая нервная реактивность. Различают уровни нервно-психического реагирования, наиболее характерные для соответст­вующих возрастов: а) соматовегетативный (0—3 года), его характеризуют различные варианты соматовегетативного синдрома; б) психомоторный (4—10 лет), сюда относятся гипердинамический синдром, системные не­вротические и неврозоподобные двигательные наруше­ния; в) аффективный (7—12 лет), для него типичны синдромы страхов, повышенной аффективной возбуди­мости, уходов и бродяжничества; г) эмоционально-идеаторный (12—16 лет), ему корреспондирует возникно­вение сверхценных образований (В. В. Ковалев, 1979).

3. Соотношение между первичными и вторичными дефектами (Л. С. Выготский, 1983, т. 3). Первичные дефекты — это нарушения, непосредственно вытекаю­щие из органических заболеваний и имеющие характер недоразвития или повреждения подкорковых систем и недоразвития корковых. Вторичные дефекты возникают опосредованно, в процессе патологического развития. Механизм их появления различен. Например, вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (например, немота у глухих). Кроме того, важнейший фактор возникновения вторич­ных нарушений развития —- социальная депривация.

Она тормозит приобретение знаний и умений, приводит к ряду расстройств в эмоциональной и личностной сферах.

4. Нарушение межфункциональных взаимодействий. В нормальном психическом развитии ребенка выделяют следующие типы взаимодействия психических функций: временная независимость функций, ассоциативные и иерархические связи (Л. С. Выготский, 1983, т. 5; Н. А. Бернштейн, 1966). Временная независимость функций характерна для ранних этапов онтогенеза, например относительная независимость развития мыш­ления и речи до 2-летнего возраста. С помощью ассо­циативных связей разномодальные чувственные впечат­ления объединяются в одно целое на основе временно-пространственной близости (так, особое значение при­обретают образы дома, матери, времени года). Психи­ческие функции, построенные по иерархическому типу, формируются в процессе усложнения предметной дея­тельности и общения (например, речь). При патологии межфункционального взаимодействия возникают раз­личные нарушения развития. (Например, хорошее раз­витие механической памяти, внешне богатая речь у ребенка-олигофрена существуют изолированно и не используются из-за нарушений мышления.) Очень силь­но страдают иерархические координации. Иллюстрацией этому может служить явление регресса функций. Так, дети с задержкой психического развития, уже освоив простые счетные операции в уме, при малейшем затруд­нении обращаются к счету на пальцах.

Перечисленные выше четыре параметра по-разному выступают при разных вариантах нарушения психи­ческого развития у детей. Все варианты психического дизонтогенеза делятся на 6 типов: психическое недо­развитие, задержка развития, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное психическое раз­витие, дисгармоническое психическое развитие. В ос­нову этой психологической классификации положен ос­новной механизм нарушения. Так, выделяется группа аномалий, вызванная отставанием развития,— недораз­витие и задержанное развитие; группа аномалий, в которых ведущим является диспропорциональность раз­вития,— искаженное развитие и дисгармоничное раз­витие, и группа аномалий, вызванных поломкой, выпа­дением отдельных функций,— поврежденное и дефициарное развитие,

Дефицитарное развитие — это особый вид дизонтогенеза, связанный с тяжелыми нарушениями отдельных; анализаторных   систем:   зрения,   слуха,   опорно-двигательного аппарата,  а также с рядом хронических соматических заболеваний. Поскольку такие дети не вхо­дят в основной контингент клиентов психологической семейной консультации (чаще проводится консульти­рование родителей по поводу дефекта ребенка), то по­этому такой тип  дизонтогенеза более  подробно здесь рассматриваться   не  будет  (В. В.   Лебединский,   1985; В. В. Ковалев, 1979).

Остановимся на краткой характеристике остальных типов нарушений психического развития, выявление которых и составляет основное содержание психологи­ческой диагностики 1-го уровня при приеме ребенка в семейной консультации (подробное изложение см. в табл. 1).

1.   Психическое   недоразвитие — тип  дизонтогенеза, для которого характерно раннее время поражения мозговых систем и тотальное их недоразвитие, связанное с а) генетическими пороками развития, б) диффузными повреждениями незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и послеродовых воздействий. Выражена инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, формирование иерархических связей сильно затруднено. Первичный дефект при этой форме аномалии развития интеллектуальный. Обязательный   признак — недоразвитие   высших   фомыслительной деятельности — абстрактного мышления, недоразвитие   образования   понятий,   низкий   уровень обобщения.

2.  Задержанное психическое развитие — тип дизонтогенеза, при котором речь идет не о стойком и по суще­ству необратимом психическом недоразвитии,  а о замедлении темпа формирования познавательных и эмоциональных сфер с их временной фиксацией на более ранних  возрастных  этапах.   Налицо  мозаичность   по­ражения, когда наряду с недостаточно развитыми функ­циями имеются и сохранные. Ряд авторов (Г. Е. Суха­рева,  1959,   1974; В. В. Ковалев,  1979) подчеркивают иную  структуру   нарушений   познавательной  деятель­ности, чем при олигофрении: не недостаточность мыш­ления как такового, а ослабленность его предпосылок: памяти,   внимания,   пространственного   гнозиса,   пере­ключаемости психических процессов.  Во многих случаях имеет место тенденция к сглаживанию интеллекту­ального дефекта с возрастом — к 11-15 годам, вплоть до достижения нормального уровня, или значительная компенсация дефекта при специальном обучении, или нарастание вторичных личностных дефектов, связан­ных с неправильной социальной ситуацией развития этих детей.

3. Поврежденное психическое развитие имеет ту же этиологию (наследственные заболевания, инфекции и травмы ЦНС), что и два предыдущих типа дизонтоге­неза. Основное отличие связано с более поздним небла­гоприятным воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недо­статочность проявляется в признаках повреждения.

Этот вариант дизонтогенеза складывается в усло­виях органической деменции и эпилептической болезни. Основную роль играет фактор повреждения отдельных мозговых систем, что не ведет к тотальности и иерархич­ности нарушений; на первый план выступает парциальность расстройства психических функций. Наиболее значимый дифференциально-диагностический крите­рий — динамика развития дефекта. Здесь часто имеются указания на первоначально правильное и своевремен­ное развитие ребенка, есть хронологическая связь на­чавшегося снижения с перенесенной вредностью. При этом виде дизонтогенеза чаще всего обнаруживаются корково-подкорковые нарушения, выражающиеся в рез­ко выраженной инертности мышления, тяжелой истощаемости, персевераторных явлениях. При органической деменции большое значение имеет нарушение целена­правленности мышления, нарушение критичности, от­сутствие понимания и переживания своей несостоя­тельности.

4. Искаженное психическое развитие — тип дизонто­генеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных функций, приводя­щего к ряду качественно новых патологических ново­образований. Одним из клинических выражений этого типа дизонтогенеза является детский аутизм. В его структуре выделяются основные дефекты — исходная энергетическая недостаточность, связанная с ней об­ласть побуждений, быстрая истощаемость любой целе­направленной активности и ее пресыщаемость, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений, повышенная готовность к реакциям тревоги и страха. Аутичный ребенок боится окружающего мира; детский аутизм представляет собой основной вторичный дефект, выступающий в качестве компенсаторного механизма, направленного на защиту от травмирующей внешней среды. Наблюдается аутичная направленность всей интеллектуальной деятельности та­кого ребенка. Игры, фантазии, интересы далеки от реальной жизни. Содержание их монотонно, поведение однообразно, стереотипно: дети годами играют в одну и ту же игру, рисуют одинаковые рисунки, стереотипно  действуют.

5. Дисгармоническоепсихическое развитие — тип дизонтогенеза, основой которого служит врожденная или  рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Для него характерны явления задержки развития одних психических функций с парциальным ускоренным развитием других. Эта диспропорциональность формирует некоторые аномальные варианты личности, для которых характерна «неадекватная реакция на внешние: средовые раздражители, вследствие чего более или менее нарушено поведение и затруднена активная приспособляемость к окружающей среде» (Г. Е. Сухарева, 1959, с. 38). Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или патологическое развитие личности. Дисгармоничность психики первично обусловлена нарушениями в эмоциональной сфере.       

Типична дисгармония между интеллектуальной и эмоциональной сферами. Первично сохранный интеллект не регулирует эмоциональную сферу, а часто находится от нее в большей зависимости, чем наблюдается в норме.

В табл. 1 приводятся (в обобщенном виде) результаты патопсихологического обследования состояний психических сфер ребенка, характерные для того или иного типа дизонтотенеза.                                  

Методические средства, которые использовались нами для диагностики аномального психического развития ребенка, разработаны в отечественной патопсихологии (Б. В. Зейгарник, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1970) на основе обширных данных, касающихся эксперимен­тально установленных феноменов психического разви­тия и методик их исследования. В связи с тем, что ме­тодики патопсихологического обследования были неоднократно описаны в соответствующей литературу (С. Я. Рубинштейн, 1970; Л. А. Булахова и др., 1980) в данном разделе мы лишь приведем список основных методик, применяемых в психологической семейной консультации.

Если в ходе патопсихологического обследования ребенка выявляются признаки серьезной аномалии пси­хического развития, необходимо направить ребенка к психиатру. В случае установления психического за­болевания он направляется на лечение в соответствую­щие учреждения. Психологическая помощь в таких случаях оказывается родителям больного ребенка.

Проведенная психологическая диагностика развития ребенка помимо решения собственных задач позволяет также определить степень обоснованности жалоб роди­телей. Психологическая помощь родителям и детям осуществляется во всех случаях, но содержание ее раз­лично. Обобщенно возможные виды психологической работы в зависимости от жалоб родителей и их детер­минант можно представить следующим образом.

Таблица 1.

Детерминанты необоснованных жалоб родителей

Виды консультативной работы



Психологическая неграмот­ность родителей

Информирование и разъясне­ние

Искаженное родительское от­ношение

Психокоррекционная работа по изменению родительского отношения

Психопатология родителей

Направление в соответствую­щее лечебное учреждение

Детерминанты обоснованных жалоб родителей



Психическое недоразвитие ре­бенка

Информирование родителей и направление ребенка к дефектологу

Задержка психического раз­вития

Информирование родителей, рекомендации по психологи­чески грамотной организации занятий родителей с ребенком; возможно направление к дефектологу

Поврежденное    психическое развитие ребенка

Информирование родителей об особенностях ребенка, направ­ление к психиатру

Искаженное психическое раз­витие ребенка

Направление к психиатру. Приспособление родителей к особенностям ребенка

Дисгармоничное психическое развитие ребенка

Психокоррекционная работа с родителями по нормализации их общения с ребенком

Нарушения развития личностной сферы ребенка

Направление ребенка на вто­рой этап диагностики, даль­нейшая психокоррекционная работа с ребенком и родите­лями


Выводы

1.  Проблема психолгического консультирования различным группам граждан поднимается достаточно давно, но лишь недавно психологическая помощь родителям, воспитывающим детей инвалидов, стала настолько актуальной, что была выделена в отдельное направление. Практика свидетельствует о том, что в настоящее время возникла актуальная потребность, не только в констатации, но и в разработке и реализации специализированной реабилитационной помощи, оказываемой как аномальному ребенку, так и членам его семьи. 

2.Реакция родителей на дефект ребенка (интеллектуальный, физический, двигательный, речевой и др.) вызывает в них ответные действия защитных механизмов, которые в зависимости от степени выраженности стресса и конституционально заданных свойств, оказывают влияние на их личностные особенности. Многие родители в сложившейся ситуации оказываются неспособными справиться самостоятельно с навалившимся на них грузом проблем. Что в очередной раз доказывает необходимость рассмотрения данной проблемы и поиск ее решений.

3. Но прежде чем приступать к консультированию необходимо:

А) Определить степень обоснованности жалоб роди­телей на поведение и развитие ребенка.

В)В том случае, если жалобы родителей полностью или частично обоснованы, необходимо оценить состояние психического развития ребенка, выявить и квалифици­ровать дефект развития, его природу.

С)На основании решения первых двух задач сфор­мулировать дальнейшие диагностические цели.
2. Опыт психологического консультирования

2.1. Условия проведения консультации
Клиенткой в моей психологической консультации стала моя соседка по дому – Наталья К. До момента проведения консультации я была знакома с ней почти два. Это женщина 25 лет, живущая 4 года в браке со своим мужем, имеющая сына в возрасте 2,5 года (сразу после рождения он признан инвалидом). Образование у моей клиентки – среднее специальное, но 3 года назад она ушла с работы и все эти годы были посвящены семье – заботе о муже и сыне. Момент ухода с работы моей клиентки совпал с рождением сына, и она хотела посвятить все свое свободное время заботе о ребенке и своему мужу.

Я не могла вспомнить, чтобы когда-то видела ее в состоянии подъ­ема, радости и удовольствия от жизни. Я видела ее вялость, апатию, пассивность, пустоту и отрешен­ность, знала, как к ней относятся в ее семье, но не считала себя вправе советовать ей что-либо.

Получив же задание провести психологическую консультацию, я сразу подумала о ней, так как считала, что ей необходима помощь психолога, и мне действительно хотелось ей помочь.  Когда я обратилась к ней с просьбой стать моей клиенткой, то она не отказала мне только из-за того, чтобы своим отказом не огорчить меня, она сама не видела необходимости в консультации психолога.

Итак, моя пациентка – женщина с равнодушным потухшим взглядом, усталым лицом, небрежно одетая, подавленная и безразличная.

Наша встреча состоялась в моей квартире, куда она согласилась прийти на психологическую консультацию, чтобы помочь мне выполнить задание, пообещав искренне отвечать на все мои вопросы.


3.2. Протокол проведения психологической консультации

Действия консультанта

Действия клиента

Рефлексия на события

Я приветствую клиентку, предлагаю пройти и устроиться поудобнее.
Сразу предупреждаю ее, что все, о чем мы с ней будем говорить, не узнает никто из наших общих знакомых, содержание нашей беседы будет известно только преподавателю, по чьему заданию проводится консультация.
Спрашиваю, волнует ли ее что-то, что мы могли бы обсудить, нужна ли ей помощь в каком-либо вопросе.
Предлагаю ей составить список дел, которыми она занимается по принципу «Я должна».

Следующий список дел предлагаю составить по принципу «Я хочу».
Предлагаю ей ответить на вопросы тестовой методики «Переживаете ли Вы депрессию?», не говоря ее название.
Сообщаю клиентке результат тестирования и сразу же объясняю, что это не заболевание, что время от времени депрессию переживают практически все люди. Нет человека, который бы не знал, что такое сниженное настроение, чувство подав­ленности и безнадежности. Предлагаю подумать и ответить клиентку о причинах ее депрессии.
Спрашиваю ее, какие у них отношения с мужем и как он отреагировал на новость об инвалидности сына.
Предлагаю ей подумать над вопросом почему муж, который был готов помогать с воспитанием ребенка, внезапно отдалился от них.
Я предложила клиентке пригласить мужа и вместе обсудить сложившуюся ситуацию во время следующего визита.
В заключении, я подвела итог нашей беседы и еще посоветовала пригласить мужа.



Чувствует себя раскованно, свободно, не стесняется.
Обещает откровенно отвечать на мои вопросы, проявляет безразличие к тому, узнает кто-то о нашей беседе или нет.
Не понимает, что мы с ней можем обсуждать, свое состояние считает нормальным.
Получается список из 14 пунктов, в котором содержатся бытовые каждодневные дела.

Клиентка думает 5 минут и откладывает ручку. Она в полной растерянности, говорит, что даже не подозревала, что все, что она делает, она делает потому, что надо, а не потому, что она этого хочет. Пытается вспомнить, когда вообще чего-то хотела в последнее время и не может этого сделать. Понимает, что в ее жизни что-то не так, что что-то надо менять и что нам есть что обсудить.
Клиентка отвечает на вопросы заинтересовано, не раздумывая, сразу давая ответы.
Клиентка отвечает, что ее настроение портится, когда она думает, что все свое время, все свои силы тратит на ребенка, муж почти не бывает дома, кроме она жалуется, что у нее появляется сильное чувство тревоги когда к ним приходит кто-то в отсутствие мужа. Жалеет себя, когда ей кажется, что она тратит свою жизнь в пустую.
Клиентка задумывается надолго. После чего рассказывает, что до рождения ребенка они жили очень счастливо, но  спустя полгода муж стал отдаляться от них и допоздна задерживаться на работе. По поводу отношения к ребенку она заявила, что муж был рад рождению первенца и, узнав о проблемах, поначалу был готов разделить все сложности и заботы, но постепенно потерял к этому интерес.
Задумывается надолго, после чего с большой долей растерянности говорит, что не знает причин побудивших его на это. Говорит, что никогда не задумывалась над этим.
Клиентка долго раздумывала и спустя некоторое время дала неуверенное согласие.
Клиентка призналась, что наш разговор помог ей задуматься о причине ее состояния.

Клиентка выразила признательность за то, что я помогла ей увидеть новые цели в жизни.

Я начинаю консультацию
Вижу полное безразличие к нашей беседе, делает мне одолжение.
Понимаю, что надо показать ей самой, что в ее жизни есть что поменять к лучшему.
Считаю, что мне удалось заинтересовать клиентку. Она увидела свою жизнь со стороны, поверила, что наша беседа имеет для нее какой-то смысл. 
По результатам методики состояние клиентки характеризуется определенной степенью угнетенности и депрессии.
Клиентка осознает, что в ее жизни есть проблемы, начинает обсуждать их, ищет причины.

Клиентка находится в сильном стрессовом состояние по причине инвалидности сына. Судя по всему, кроме того, ее угнетает перспектива остаться наедине со своей проблемой.
При рассказе о муже девушка заметно оживает, в глазах появляется спокойствие. Видимо она до сих проявляет теплые чувства к супругу и ожидает от нег поддержки. Исходя из рассказа девушки, следует, что решение оставить ребенка было обоюдным. Вероятно, следует назначить еще как минимум одну встречу для супругов.
Клиентка впервые задумалась над давно сложившейся ситуацией.
Клиентка еще не вполне осознает важность сделанного шага, но уже начинает обдумывать свое положение и пытается самостоятельно искать решение проблемы.
Я поблагодарила клиентку за оказанное мне доверие и сказала, что теперь дело за тем, чтобы ее решение воплотить в жизнь, а результаты не заставят себя ждать.



    продолжение
--PAGE_BREAK--