Нарушения сознания личности

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ЛИЧНОСТИ
Понятие нарушения сознания.
Нарушения сознания относятсяк наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебникахпсихиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этогопонятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознанияв психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.
Сознание можетрассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение,употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичноепервичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованнойматерии), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).
В более узком значениисознание — это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанныхформах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает свозникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие наприроду в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств изакономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся впроцессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание — осознаниесобственного отношения к окружающей природной и социальной среде, пониманиесвоего места в системе общественных отношений. Специфика человеческогоотражения бытия состоит в том, что «сознание человека не только отражаетобъективный мир, но и творит его» [1, 29, 194].
При решении проблемы сознанияв психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинскойфилософии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функциямозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленнорегулирующая деятельность человека.
Большое внимание проблемесознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160]. Говоря, что сознание— это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцентна том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающемусубъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудахА. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять «каксубъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных посвоей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека впредметном мире… В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность —то предметное содержание, которое она объективно несет в себе» [113, 130].
Сознание включает в себя нетолько знание об окружающем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных иличностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системеобщественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия«самосознание» А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин всмысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание,сознание своего «Я», есть осознание в системе общественных отношенийи не представляет собой ничего другого.
Проблеме самосознанияуделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович идр.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова),связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В.Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания,«образу-Я» в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителейгуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература попроблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Рядработ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник,Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы каксоотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А.Бодалев, М. А. Карева и др.).
В данной книге нетвозможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить,что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов,как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий нибыли пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят прирешении даже его частных проблем  из                                                                          философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нассуществующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творитьего.
Описание  разновидностейнарушения сознания.
Понятие сознания в психиатриине совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно являетсяскорее «рабочим». Ведущий современный психиатр А. В. Снежневскийговорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы,естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшаяформа отражения мира в нашем мозге нарушается» [173, 99-100]. Поэтомуклиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особыеформы его расстройства.
С данным положениемсоглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности«разведения» психического нарушения и нарушения сознания, какобладающих специфическими признаками [160].
Понятие сознания, которое А.В. Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядахнемецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на которомпроисходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевныхзаболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психическойдеятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, чтоу больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фонеясного сознания и т.п. Метафорические признаки «ясности» и«помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом [217], сталиопределяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящеговремени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознанияберутся:
дезориентировка во времени,месте, ситуации;
отсутствие отчетливоговосприятия окружающего:
разные степени бессвязностимышления;
затруднение воспоминанийпроисходящих событий и субъективных болезненных явлений.
Для определения состоянияпомраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всехвышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не можетсвидетельствовать о помрачении сознания [55, 173].В психиатрии различают разные формы нарушения сознания
* Хотя в основном мы неиспользуем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (вчастности, сознания) его следует осветить.
Оглушенное состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания являетсясиндром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС,при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.
Оглушенное состояние сознанияхарактеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей,затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы«спросонок», сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечаетсязамедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражениелица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка вокружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится отминут до нескольких часов.
Делириозное помрачениесознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка вокружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а внаплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний.Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени ипространстве.
На фоне делириозногосостояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии игаллюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенномсостоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманычувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего засценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражаетто страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными.Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояниенаблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозгапосле травм, инфекций.
Онейроидное (сновидное)состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуетсяпричудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознанииярких чувственных представлений фантастического характера. Больные«совершают» межпланетные путешествия, «оказываются среди жителейМарса». Нередко встречается фантастика с характером громадности: больныеприсутствуют «при гибели города», видят, «как рушатсяздания», «проваливается метро», «раскалывается земнойшар», «распадается и носится кусками в космическом пространстве»[173, 111].
Иногда у больногоприостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновьначинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новомуформируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.
Одновременно больной можетутверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговариваетврач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс,описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные событияреальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидноесознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больныеоказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическаяинтерпретация окружающего.
Если при делирии происходитвоспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, топри онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальнойситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.
Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью истоль же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным,т.е. преходящим.
Приступ сумеречного состояниякончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертойсумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания опериоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречногосостояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычныхдействий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больнойначинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того,находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко присумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Подвлиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.
Сумеречное состояниесознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носитназвание «амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Страдающиеэтим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдругнеожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Вовремя этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едутв транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.
Сумеречное состояние сознаниядлится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие —франц.).
Псевдодеменция.Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Онаможет возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервнойсистеме и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающимирасстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больныезабывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешниераздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметитьиллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательнымбеспокойством.
Больные апатичны, благодушны,эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередконапоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у негопальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.
Мы остановились лишь нанекоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления вклинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя стеми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются вклинике.
Наряду с. различными формаминарушения сознания как отражения окружающей действительности в клиникевстречается своеобразная форма нарушения самопознавания — деперсонализация.
Деперсонализация.Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий,своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны. Частымпроявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» —нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционированиясобственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения,получившие название «дисморфобии», могут возникать при разныхзаболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.
Синдром дисморфобии подробноописан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели(Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них«некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет». Больныестремятся принять меры по устранению «мешающего недостатка»,настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом(симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.
Особенно подробно описан этотсиндром в работах М. В. Коркиной [91], которая пишет, что этот синдром можнорассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке сактивным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженногонастроения.
Выраженное, навязчивое илибредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание авторуговорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательнымотражением идеального представления о внешнем облике «Я» и настоящим,а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.
В психологии проблема«образ я» рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начинаяс В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие «Я» и понятие«субъект». В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911),который различал эмпирическое «Я» (психический мир субъекта, которыйдополняется самооценкой) и чистое «Я» (мыслящий человек). Проблема«образ-Я» была предметом анализа разных психологических школфрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.
В отечественной психологииэта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывалпроблему «Я» с «теплыми чувствами», интерорепциями. Былапоказана зависимость физического образа «Я» от многих моментов,особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейни др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности«завершается раскрытием самосознания личности» [158, 676-677]. Рядработ посвящен изменению «образа я» у психически больных (Р. Федери.С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения«Я» у больных шизофренией (Векович, Зоммер).
В работе Б. В. Ничипорова,посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкойсамооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередкопереживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причинойсуицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательностьпредставления об идеальном образе внешнего «Я», а на неприятие своегофизического «Я».
Самый общий ответ на вопрос оприроде данного явления мы находим у И. М. Сеченова [171], который подчеркивалроль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия,указывал на существование «темных», нерасчлененных чувствований,исходящих из внутренних органов, создающих «чувственную подкладку»нашего «Я» и служащих основой самоощущения.
«Темные»интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а такжеиндукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовнеобычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протеканиявсей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессеразвития научается выделять себя из окружающего мира.
И. М. Сеченов утверждал, чтосинтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемыхвнешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания:«Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни изних воспринимаются обычными путями (собственный голос — слухом, формы тела —глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются всознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнегорода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомическихсистемах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системнымичувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения,к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме…Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, авторая — чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира,второй — чувственные состояния собственного тела, самоощущения» [171,582-583].
В норме человеку не требуетсядоказательств принадлежности его тела собственной персоне и психическихпереживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная«подкладка» самоощущения нарушается, и как непосредственное знаниеможет явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей,чувств, действий.
Современный исследовательпроблемы деперсонализации А. А. Меграбян [130], показывая несостоятельностьобъяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма,феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа,связывает его с расстройством особых «гностических чувств» —системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии сотражательным компонентом психических образов.
Гностические чувства, по А.А. Меграбяну [131], обнаруживают следующие свойства: 1 ) обобщаютпредшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2)обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему«Я»; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски иинтенсивности.
Роль гностических чувств впознании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии,порождающей явления психического отчуждения [130, 131].
Нарушение гностических чувствможет привести не только к расстройству самопознания, но и к личностнымизменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой [21]. Наматериале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущениев ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъектадеятельность — деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи спостоянством необычных чувствований и их особой значимости для человекастановится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности.Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кромесобственных необычных состояний и причин их возникновения.
Многие истории болезни,приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, какстремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных кбредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них«врагов» больные наблюдают за поведением окружающих, анализируютвзаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью«освобождения» от предполагаемого гипнотического воздействия и вновьанализируют свое состояние и поведение «врагов».
В ходе этой деятельности иреальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферуобрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего иоказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему ихвзаимоотношений с людьми, изменяя их личность.
В. И. Белозерцева заключает,что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностнойхарактеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больногооно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшуюили выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе другихдеятельностей, — деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочеттого человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвигглавного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта«отвязанность» иерархии деятельностей от состояния организма.Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели вжизнедеятельности здорового человека.
Это, конечно, не означает,что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархиимотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождаетсяосознанием необычности, измененности ощущений собственных психическихпереживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действуетразрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность,усвоенную в ходе социального развития человека.
Мы привели эти клиническиеданные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознанияосуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практическойдеятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений — в данномслучае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретациисвоего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.
Так, И. И. Чеснокова пишет,что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся восновном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованиемтеоретических положений о самосознании как центральном «образующем»личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.
Реакция эмоциональногодисбаланса
1. Реакция эмоциональногодисбаланса характеризуется отчетливым превалированием отрицательной гаммыэмоций. Общий фон настроения снижен. Человек ощущает чувство дискомфорта тойили иной степени выраженности. Иные переживания (такие, как подавленность,раздражительность, тоскливость, беспомощность, наблюдающиеся так же и в картинедругих типов ситуационной реакции) выражены обычно слабо и общей картинысостояния не определяют, присоединяясь лишь отдельными вкраплениями к чувствунедовольства и дискомфорта. Характерно нерезкое повышение уровня тревожности.Наблюдается также перераспределение значимости и удельного веса отдельныхраздражителей или рядов внешних стимулов: отрицательно эмоционально окрашенныераздражители количественно превалируют над положительно окрашенными, азначимость их усиливается, в то время как значимость положительных стимуловрезко падает; кроме того, длительность последствия и устойчивость отрицательныхстимулов также гораздо больше, чем положительных, так что в большинстве случаевв психике организуется повышенная готовность к восприятию и переработкеотрицательных внешних сигналов и сигналов опасности.
Помимо широкого диапазонаотрицательно окрашенных эмоций, реакция эмоционального дисбалансахарактеризуется сокращением круга контактов (без существенного изменения оценокобъектов общения и лишь с незначительными изменениями отношения к ним). Нередкотеряется глубина контактов — они принимают более поверхностный и отчастиформальный характер.
Длительность этого видаситуационной реакции — до двух месяцев. При относительно большой глубинереакции повышается уровень утомляемости, нарастает астенизация и постепенноснижается эффективность деятельности механизмов психологической защиты.
Среди ситуационных реакцийэтот тип наиболее открыт корригирующему вмешательству извне: легче, чем вдругих случаях, уменьшается глубина астенизации, более активно включаетсяинтеллектуальная переработка травмирующих переживаний. Из-за наличиязначительных колебаний настроения при этой форме реакции легче уловитьподходящий момент для включения необходимой психотерапии и проще стратегиче­скиправильно ее дозировать.
Этот тип ситуационной реакциихарактерен, если не сказать специфичен, для дискордантно-адаптированного типаличности с его столь легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью уровняадаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта. Наблюдаетсявоз­никновение реакции эмоционального дисбаланса и при компенсаторно-интегрированномтипе личности, однако это редкие случаи (для такого типа адаптации эта реакцияне характерна).
2. Пессимистическаяситуационная реакция выражена в первую очередь изменением мироощущения,установлением мрачной окраски мировоззрения, суждений и оценок, видоизменениеми переструктурированием системы ценностей. Это весьма неблагоприятно преждевсего потому, что провоцирует и значительно облегчает формирование устрашающихконцепций ситуации, которая оценивается во всех своих деталях и аспектах какреально и потенциально неблагоприятная — в самых “черных” тонах. Такоевосприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма, что, разумеется,преграждает путь к продуктивному планированию деятельности в будущем. Реальноепланирование уступает место мрачным прогнозам — с рассмотрением событий,условий и анализом динамики ситуации как бы со стороны; динамика ситуациирассматривается при этом как не допускающая активного вмешательствазаинтересованного лица, т. е. тяжелые эмоциональные нагрузки воспринимаются какудары судьбы, противодействия которым быть не может. Та­кая скованностьсобственной воли, якобы наступающая неконтролируе­мость сменяющихся событий илиусловий вызывают вторичное снижение самооценки, ощущение незначительности ималоважности собственных возможностей.
При этом типе ситуационнойреакции любое вмешательство извне (терапевтическое или родственное, дружеское)переосмысливается в духе собственной пессимистической концепции и не может вполной мере нейтрализовать психотравмирующие внешние стимулы; повысить уро­веньоптимизма в этом состоянии также крайне трудно. Конструктивных тенденций впсихике человека становится все меньше, конструктивное планированиедеятельности теряет свою значимость и в конце концов исчезает вовсе (падает донуля, исключая даже попытки активизации).
Интересно отметить, чтобывают случаи, когда пессимистическая ситуационная реакция наступает на фонезавышенной оценки своих возможностей, т. е. непомерных, не соответствующихличностным возмож­ностям притязаний, когда цели ставятся без учета сложности,высокой степени трудности, а то и вовсе невозможности их достижения. Созда­етсякак бы ситуация искусственно преувеличенного стресса. Этот тип реакции имеетсамую большую длительность — в среднем три месяца. Корригирующие воздействияпри этой форме реакции крайне трудны и сложны.
3. Реакция отрицательногобаланса — это ситуационная реакция, содержанием которой является рациональное“подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальныхперспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментовпродолжения жизнедеятельности. При наличии преимущественно внутреннихконфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптационной деятельности,обнаруживающих явную тенденцию к постепенному и необратимому усилению вбудущем, в сознании личности выводится “отрицательный жизненный баланс”.
Подобные механизмынаблюдаются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями (рак,лейкоз), знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода; уодиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое прогрессирующеефизическое одряхление и нарастающую несамостоятельность, несостоятельность вовсех сферах деятельности, вплоть до самообслуживания.
“Подведение баланса” предполагаетвысокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранностьличностного ядра, поэтому собственные концепции оказываются очень стойкими икрайне трудно поддаются воздействию извне.
Реакция отрицательногобаланса встречается (хотя и редко) даже у такого устойчиво адаптированного типаличности, как интегрированный тип, поскольку для возникновения этой реакциисама ситуация дает более всего объективных оснований (неизлечимое заболевание,наступление периода высокозначимых старческих ограничений). Чаще этуситуационную реакцию, а также пессимистическую ситуационную реакцию дают лица скомпенсаторно-адаптированным типом личности.
Пессимистическая реакция порезультатам и прогнозам своим близка к реакции отрицательного баланса, но вкорне отличается от нее по высокой значимости эффективной почвы, на которой онаформируется, тогда как эмоциональный фон реакции отрицательного баланса, хотя ион тоже идет в отрицательной гамме эмоций, решающего влияния на появлениеситуационной реакции не имеет.
4. Ситуационная реакциядемобилизации отличается наиболее резки­ми изменениями в сфере контактов:отказом от привычных контактов или по меньшей мере значительным ихограничением, что вызывает устойчивые, длительные и мучительные переживанияодиночества, беспомощности, безнадежности. Наблюдается также частичный отказ отдеятельности. Практически человек избегает включения в какие бы то ни былосферы деятельности, кроме самых необходимых, социально
контролируемых, к которымпринуждают его установленные и принятые им самим правила и требования общества.Результативность деятельно­сти, продуктивность ее на фоне углубляющейсяастенизации и потери активности оказывается невысокой и не удовлетворяет самогосубъекта, усугубляя его душевный дискомфорт и ощущение отвергнутости иизолированности.
Продолжительность этого типареакции в среднем один месяц. Терапевтическое (или родственное, дружеское)вмешательство при этой форме реакции строится главным образом в направлениисоздания усло­вий для отдыха, освобождения человека от сложных забот и тяжелойответственности, общеукрепляющего лечения и режима и максимально активногоучастия в разрешении конкретного конфликта, вызвавшего эту ситуационнуюреакцию, в совместных поисках выхода из создавшей­ся психотравмирующей ситуации.
5. Ситуационная реакцияоппозиции характерна экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степеньюагрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и ихдеятельности.
Эта реакция обычно постепенноугасает сама по себе, но в случае глубины и высокой интенсивности требуетбыстрого принятия адекватных мер адаптации — во избежание прогрессирующегоуглубления оппози­ционной установки личности.
6. Ситуационная реакциядезорганизации содержит в основе своей тревожный компонент. Вследствие этогоздесь наблюдаются в наиболее выраженном виде соматовегетативные проявления(гипертонические и сосудисто-вегетативные кризы, нарушения сна).
Продолжительность этого типареакции обычно не превышает в среднем двух недель.
Эта реакция, таким образом,защитной функции не несет, тогда как все остальные типы ситуационных реакций(включая пессимистическую) в известном смысле могут быть признаны реакциямипсихологической защиты, поскольку они как бы экономят психическую энергию, темили иным способом ограничивая реальную практическую деятельность инди­вида безнарушения системы адаптации как таковой. Кроме того, все остальные типыситуационных реакций не нарушают и принципов соци­ального общения человека.Реакция же дезорганизации полностью (или почти полностью) снимаетинтеллектуальный контроль, дезорганизует конструктивное планирование раньше,чем наступает момент существен­ного дисбаланса конструктивных инеконструктивных (разрушитель­ных) тенденций. И если это, с одной стороны,отрицательная характери­стика данного типа реакции, ускоряющаясоциально-психологическую дезадаптацию, то с другой — эта характеристикаприобретает положи­тельную функцию, поскольку она как бы дает сигнал бедствияочень рано и, таким образом, открывает возможность быстрого ибеспрепят­ственного восстановления необходимого уровня организационнойдея­тельности, так как в этом случае еще мало затронуты резервы психики(дезорганизована, но не потеряна психическая потенция, сохранена ак­тивность, авызванные дезорганизацией изменения в психической дея­тельности неглубоки).
Однако в любом случае этоттип реакции требует пристального внимания и наблюдения, так как реакция этоострая, с потерей “точки опоры” и резкой дезорганизацией и непредсказуемостьюповедения.
Реакция дезорганизациинаблюдается прежде всего у людей с ограниченно конформным типом адаптацииличности. Еще чаще у этого типа людей встречается в ситуациях конфликта истресса реакция демобилизации. Склонность к “выбору” того или другого вида изэтих двух ситуационных реакций определяется в соответствии с постояннымитен­денциями тех двух подгрупп личностей, которые составляютадаптационно-социализационный
тип: группа, склонная кповышению неустойчивости и дискордантности адаптации, и группа, склонная кколебаниям фиксации интересов то в одной, то в другой из значимых сфердеятельности — по типу “маятника”.
Реакцией оппозиции чаще всегоотвечает на тяжелую фрустрацию ригидно-конформный тип личности (ситуационнаяреакция, которая почти никогда не наблюдается ни у одного из других личностныхтипов).
Однако прямые корреляциимежду типом личности (ее адаптация) и типом непатологической ситуационнойреакции установить весьма сложно; в каждом конкретном случае это приводило бы кнеизбежному нежелательному упрощению. И все же можно указать на ряд личностныхпараметров, которые существенно влияют на формирование определенныхситуационных реакций. Это прежде всего динамические и энергетические условияпротекания эмоциональных процессов (уровень их лабильности или торпидности, стеничностиили астеничности, а также степень интеллектуального контроля, и характеристикикоммуникативной сферы данной личности).
В случае подвижностипсихических процессов продолжительность ситуационной реакции невелика (не болеенескольких дней). Если же мы имеем дело с торпидностью как постоянным свойствомпсихики, то возникающая в стрессовой ситуации реакция оказывается устойчивой,длительной (продолжительность ее исчисляется уже не в днях, а в неделях, всреднем до трех месяцев).
Другой фактор — астенизацияили активность — регулирует интенсивность ситуационной реакции. Активная,энергичная психика беспрепятственно включает имеющуюся у индивидуума системуличностной психологической защиты, в результате чего срабатывающие защитныемеханизмы оказываются эффективными и на том или ином уровне совершенствакорригируют поведение индивидуума, т. е. делают личность более адаптивной, что,в свою очередь, влечет за собой снижение интенсивности отрицательной гаммыэмоций, возникающих при ситуационной реакции. Астенизация же провоцируетуглубление неблагоприятных, отрицательных переживаний, продлевая длительностьстрессовой ситуационной реакции. Поскольку на фоне такой гаммы эмоцийнеполноценно включаются и срабатываются механизмы психологической защиты,полностью активизировать систему личностной защиты не удается.
Поэтому в каждом случаевозникновения ситуационной реакции мы сталкиваемся с определеннойфеноменологией, а не с клинической симптоматикой.
Как видим, при оформлениикаких-либо ситуационных реакций и выявлении их во внешних формах поведения, вовнутренней картине переживаний человека обычно обнаруживаются нерешительность,усталость, чувство одиночества, покинутости, беспомощности, изоляции, печали,душевной боли, тоскливости, подавленности. Все ситуационные реакции (как этонеоднократно подтверждено) характеризуются наличием переживаний дистимическойокраски. Наиболее устойчиво чаще всего выявляется состояние депремированности.Именно это переживание обладает наиболее дифференцированными нюансами — от безрадостностидо полного отчаяния, безнадежности, отгороженности. Причем степень глубиныпереживания не всегда легко установить, так как привычные внешние формыповедения не обязательно оказываются грубо измененными. При ситуационныхреакциях не исключаются, не исчезают из реальной практической деятельностипривычные адаптационные стереотипы поведения; они лишь теряют своюрезультативность, снижают уровень успешности, осуществляясь при значительносниженном уровне контроля и самоконтроля.
Описанные ситуационныереакции непатологического уровня обладают определенной структурой, четковыявляющейся феноменологией, устойчивыми формами личностно-характерологическихсвязей и корреляций. Однако при анализе каждого данного случая появления такойреакции в конфликтно-стрессовой ситуации ни в коем случае нельзя пренебрегатьналичием весьма многоликой индивидуализации их динамики, ин­тенсивности,разнообразием порождающей их почвы, т. е. их высокой вариативностью.Практическая частьМетодика работы с пациентами
Изменение сознания можетвозникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих кпсихозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса,реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Не менееразнообразны тонкие изменения сознания, возникающие у здоровых людей втрансовых состояниях, при физиологическом сне и при гипно-суггестивной терапии.
В качестве типичныхсимптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид,сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характернывыраженные в различной степени:
1) расстройство запоминанияпроисходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии,неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднениефиксации образов восприятия;
2) та или инаядезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;
3) нарушение связности,последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;
4) амнезии периодапомраченного сознания (Jaspers K., 1973).
Для диагностики помраченногосознания необходимо учитывать все четыре критерия.
Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента.
Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания.
Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями.
Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны с нарушением памяти, но не с нарушением сознания (амнестическая дезориентировка).
— Как Вас зовут?
— Кто Вы по профессии?
Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента.
Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать.
Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать).
— Какое сейчас время суток?
— Какой день недели, число месяца?
— Какое время года?
Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы.
— Где Вы находитесь?
— На что похожа окружающая Вас обстановка?
— Кто вокруг Вас?
Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию.
При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации.
Нарушение “энергии внимания” (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности.
Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него:
— Что с Вами случилось?
— Почему Вы в больнице?
— Нужна ли Вам помощь?
Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления — от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью.
Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.
Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом.
Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей.
— Что Вас беспокоит?
— О чем Вы думаете?
— Что у Вас на душе?
Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями.
— Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему?
— Вам делают инъекции. Зачем?
— Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой?
— Считаете ли Вы себя больным?
Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза.
Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти.
Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза.
— Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на “сновидения” наяву?
— Что Вы видели?
— В чем особенность этих “сновидений”?
— Как долго длилось это состояние?
— Вы были участником этих снов или видели это со стороны?
— Как Вы пришли в себя — сразу или постепенно?
— Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии?
Клинические особенностиотдельных синдромов помрачения сознания представлены в таблицах 2—3(Воскресенский Б. А., 1990).
Таблица 2
Клинические особенностиделирия и онейроида
Делирий
Онейроид Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение Грезоподобное помрачение Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда Самосознание сохранено Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках “двойной ориентировки”) Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений Экстеропроекция переживаемых образов Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний Сохранение воспоминаний о пережитом Сохранение переживаний о пережитом Специфичность содержания: микро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в “разверты-вающихся событиях”) Яркость, красочность галлюцинаторных образов Тонус мышц не изменен Кататонические расстройства (обычно восковая гибкость) Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение.
Таблица 3
Клинические особенности
сумеречного помрачения сознания и аменции
Сумеречные
расстройства сознания
Аменция Концентрическое помрачение Инкогерентное помрачение Пароксизмальность возникновения и окончания Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности Глубокое нарушение самосознания (“чуждые поступки”) Глубокое нарушение самосознания Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики Рудиментарность, “отрывочность” продуктивной симптоматики (“аменция — делирий на дефектной почве” — по Кербикову). Ночью может переходить в делирий Экстеропроекция переживаемых образов Полная амнезия пережитого (иногда ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания). Полная амнезия пережитого Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни) Внешне упорядоченное поведение (не всегда) Возбуждение в пределах постели Необычная физическая сила, разрушительность действий Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств, хореиформные гиперкинезы. Возникновение незакономерное Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях
Особые виды сумеречныхрасстройств
Органические:
1) классические,
2) ориентированные,
амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы).
Психогенные:
1) патологический аффект,
2) истерические (возникают по принципу условной желательности, могут частичнофиксироваться
Обстоятельства, играющие роль в выборе методикпатопсихологического исследования
1. Цельисследования-дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемыхзаболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективноститерапии. Там, где-предполагается шизофренический процесс, применяются одниметодики исследования, при обследовании больного эпилепсией с цельюустановления выраженности интеллектуально- мнестических расстройств — другие.Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики, располагающиезначительным количеством равных по трудности вариантов заданий.
2. Образование больного и егожизненный опыт, например, недостаточно грамотному испытуемому не следует даватьзадания по методике образования сложных аналогий.
3. Иногда существенную рольиграют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследоватьбольного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. Приглухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительноевосприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, апредъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методикиварьируются для слухового восприятия.  Избавление от боли
Если мы имеем какое-топредставление о том, что можем сделать, чтобы облегчить чью-то боль — либо всоюзе  с обезболивающим лекарством, либо без него, — это помогает свести кминимуму наш стресс, а также стресс страдальца. Часто, чтобы минимизироватьболь, достаточно сконцентрироваться на покое и гармонии и создать внутренниекартины покоя. Теперь коснемся четырех принципов облегчения боли.
1. Разговор. Вера в то, о чемчеловек говорит, нередко помогает уменьшить боль и связанную с ней тревогу.Помнить о том, что надо помогать людям исследовать то, что делает боль в них ис ними. Помочь им точно обнаружить, когда начинается боль, как описать ее, еедлительность и силу. Мы не можем чувствовать боль другого человека. Тем нсменее, когда мы смотрим на чью-либо боль, это может вызвать сильный стресс.Постарайтесь не отказываться от разговора о боли (уклонение); не говорить на другиетемы, когда страдальцы явно показывают, что хотят говорить о своей боли(отвлечение); нс просто пассивно слушать (отчуждение).
2. Чувственный сигнал.Отвлечение внимания — это мощное болеутоляющее действие. Прикосновение, массаж,прикладывание горячего или холодного, погружение больной конечности в теплуюводу или всего тела в теплую ванну — все это эффективные болеутоляющиесредства.
3. Расслабление. Боль мешаетотдыху и сну, а недостаток сна часто является сильным помощником страдания.Методы релаксации, выученные и отработанные, когда боли нет. помогают ослабитьфизическое и умственное напряжение. 185
4. Образы. Страдальцы,которые используют воображение, сочетая его с глубокой релаксацией, получаютсильную двустороннюю стратегию контролирования своей боли. Когда мы создаемвнутреннюю картину боли, таким образом объективируя ее, а затем представляемсебе, как она может быть трансформирована, мы заставляем работать мощныецелительные силы. Общее описание клиента
1. Внешность:конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухоженность, состояниеволос и ногтей, насколько у пациента здоровый или болезненный вид, выглядит лион злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высокомерным, или не можетнайти себе место, уравновешен ли он, выглядит ли молодым или старым,женоподобным (мужеподобным), обнаруживает ли признаки тревожности, потирает лируки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки беспокойства, напряженность впозе и голосе, расширены ли глаза; какие изменения уровня тревожности обнаруживаютсяво время беседы или изменения ее темы.
2. Поведение и психомоторнаядеятельность: походка, манерность, тики, жестикуляция, подергивания,стереотипные движения, попытки дотронуться до экспериментатора или ущипнутьего, эхопраксии, угловатость или проворность, вялость, ригидность, ретардация,гиперактивность, ажитированность, воинственность, податливость.
3. Речь: быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся,эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, сэхолалиями; интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность,манера, время реакции, словарный запас.
4. Отношение к врачу:дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое,оборонительная позиция по отношению к врачу, враждебное отношение, игривое,располагающее, настороженное, степень контакта, попытки уклониться от беседы.
Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершитьсамоубийство (Schutz, 1982; Berman,Cohen-Sandler, 1983; цит. по: Согеу, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):
1. С такими клиентами нужночаще встречаться.
2. Консультант долженобращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни.Например: «Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите освоих пристрастиях» или «Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаетеоб этом?». Такие вопросы помогают клиенту изыскать ресурсы для преодолениятрудного этапа жизни.
3. Узнав о намерении клиентасовершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-тозанятием и прибегать к морализированию («От этого ничего неизменится», «Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийствовеличайшим грехом?»). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто непонимает и консультант — тоже.
4. Специалист должен привлечьк работе с клиентом между консультативными встречами значимых для него людей(близких, друзей).
5. Клиент должен иметьвозможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролироватьего эмоциональное состояние.
6. При высокой вероятностисамоубийства следует принять меры предосторожности — проинформировать близкихклиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту не всегда легко этовыполнить. Клиент нередко начинает отрицать свои намерения и утверждает, чтонечего за него беспокоиться. Тем не менее консультанту лучше понадеяться насвою интуицию и учесть опасные признаки в поведении клиента, посколькуутешительные заявления могут носить отвлекающий характер. В случаях явногосуицидного риска консультант должен потребовать немедленной госпитализации,хотя большинство клиентов категорически протестуют против помещения впсихиатрическую клинику. Некоторые психотерапевты (Storr, 1980) считают, чтоклиента шокирует изменение поведения консультанта. Человек, побуждающий кнезависимости и свободному выбору, вдруг берет на себя полномочия ограничитьсвободу клиента, запереть его в психиатрической клинике. Нам думается, чтоправо окончательного выбора имеет каждый человек, но обязанность консультанта вслучае угрозы самоубийства — сделать максимум возможного, чтобы повлиять навыбор клиента в пользу жизни.
7. Консультант не долженпозволять клиенту манипулировать собой посредством угрозы самоубийства.
8. Консультант обязан незабывать, что он не Бог и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегдаспособен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответственность засобственные действия несет сам клиент. Консультант не может полностью иединолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен запресечение реализации суицидных намерений. Однако неопровержима аксиома — есликлиент действительно хочет покончить с жизнью, никто не способен остановитьего. Как отмечает Kennedy (1977), «мы говорим „да“ жизниклиента, но должны быть готовы к тому, что некоторые клиенты все-таки скажутсвоей жизни „нет“.
9. Консультант обязанподробно, в письменной форме, документировать свои действия, чтобы в случаенесчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессионально ипринял все меры для избежания катастрофы. Правила задавания вопросов клиентам
По этим причинам начинающим консультантам вообще нерекомендуется задавать клиентам вопросы, исключая самое началоконсультирования. Можно упомянуть еще несколько правил, которые следует иметь ввиду, задавая вопросы клиентам:
1. Вопросы „Кто,что?“ чаще всего ориентированы на факты, т.е. вопросы такого типаувеличивают вероятность фактологических ответов.
2. Вопросы „Как?“ вбольшей мере ориентированы на человека, его поведение, внутренний мир.
3. Вопросы»Почему?" нередко провоцируют защитные реакции клиентов, поэтому ихследует избегать в консультировании. Задав вопрос такого типа, чаще всего можноуслышать ответы, опирающиеся на рационализацию, интеллектуализацию, посколькуне всегда легко объяснить действительные причины своего поведения (а на нихпрежде всего и бывают направлены вопросы «почему»), обусловленногомножеством довольно противоречивых факторов.
4. Надо избегать постановкиодновременно нескольких вопросов (иногда в одном вопросе заложены другиевопросы). Например, «Как Вы понимаете свою проблему? Не думали ли Вы освоих проблемах когда-нибудь ранее?», «Почему Вы пьете и ссоритесь сосвоей женой?» В обоих случаях клиенту может быть неясно, на какой извопросов отвечать, потому что ответы на каждую часть двойного вопроса возможнысовершенно разные.
5. Не следует один и тот жевопрос задавать в разных формулировках. Клиенту становится неясно, на какой извариантов надо отвечать. Подобное поведение консультанта при постановкевопросов свидетельствует о его тревоге. Консультант должен«озвучивать» только окончательные варианты вопроса.
6. Нельзя вопросом опережатьответ клиента. Например, вопрос «Все ли хорошо ладится?» чаще всегопобуждает клиента дать утвердительный ответ. В этом случае лучше задатьоткрытый вопрос: «Как обстоят дела дома?» В подобных ситуацияхклиенты нередко пользуются возможностью дать неопределенный ответ, например:«Неплохо». Консультанту нужно уточнить ответ другим вопросом такоготипа: «Что для Вас значит „неплохо“?» Это очень важно, таккак часто в одни и те же понятия мы вкладываем довольно разное содержание. Изменение поведения клиента
1. Способствовать изменениюповедения, чтобы клиент мог жить продуктивнее, испытывать удовлетворенностьжизнью, несмотря на некоторые неизбежные социальные ограничения.
2. Развивать навыкипреодоления трудностей при столкновении с новыми жизненными обстоятельствами итребованиями.
3. Обеспечить эффективноепринятие жизненно важных решений. Существует множество дел, которым можнонаучиться во время консультирования: самостоятельные поступки, распределениевремени и энергии, оценка последствий риска, исследование поля ценностей, вкотором происходит принятие решений, оценка свойств своей личности, преодолениеэмоциональных стрессов, понимание влияния установок на принятие решений и т.п.
4. Развивать умениезавязывать и поддерживать межличностные отношения. Общение с людьми занимаетзначительную часть жизни и у многих вызывает трудности из-за низкого уровня ихсамоуважения или недостаточных социальных навыков. Будь то семейные конфликтывзрослых или проблемы взаимоотношения детей, следует улучшать качество жизниклиентов посредством обучения лучшему построению межличностных отношений.
5. Облегчить реализацию иповышение потенциала личности По мнению Blocher (1966), в консультированиинеобходимо стремиться к максимальной свободе клиента (учитывая естественныесоциальные ограничения), а также к развитию способности клиента контролироватьсвое окружение и собственные реакции, провоцируемые окружением. R. May (1967)указывает, что при работе с детьми консультант должен добиваться изменения ихближайшего окружения в целях повышения эффективности помощи. Несмотря нанекоторую общность целей психологического консультирования, основныепсихологические школы все-таки значительно расходятся в их понимании
Практические советы по составлению психологом заключения
1. Содержание и стильзаключения зависят от теоретических установок и специализациидиагноста-клинициста. Поэтому они не имеют единой стандартной формы и правиланаписания. Важно, чтобы заключение соответствовало потребностям, интересам иуровню подготовки тех, кто его получит. Например, учителя предпочитаютзаключения с конкретными рекомендациями, а психиатрам нравятся заключения собъяснением основных данных, но без конкретных рекомендаций. В заключениях,рассчитанных как на специалистов, так и на людей несведущих, должна даватьсякраткая аннотация содержательного характера, а вслед за этим приводиться болееподробное описание конкретных данных.
2. В содержании заключенияобязательно должна быть обозначена цель диагностического исследования: входилоли в задачу дать какие-то конкретные рекомендации или же требовалась простаяконсультация.
3. Заключение обычноориентируется на действие, т.е. в нем дается рекомендация относительно программобучения, типа лечения, выбора профессии и т.п.
4. Заключение эффективно,если в нем отражены отличительные свойства конкретного индивида, т.е. черты,результаты обследования которых были или значительно ниже, или значительно вышесредних показателей. То есть заключение должно относиться только к данномуиндивиду, а не к людям, чей возраст, пол, образование, социально-экономическийуровень и другие факторы близки к аналогичным данным обследуемого.
5. Содержание заключениясостоит из интерпретации полученных данных и выводов (записи тестов и другиеданные могут прилагаться отдельно для иллюстрации или пояснения подхода).
6. Всякая описательная оценкадействий индивида и сама система оценок должны быть четкими. В заключениинеобходимо отметить, основываются ли суждения об индивиде накритериально-ориентированной оценке или на нормативно- ориентированной,обязательно указав, с какими нормами сравниваются показатели индивида. Рекомендации по ведению диалога с клиентом
1. Не следует пускаться визлишние объяснения, почему и как задается данный вопрос или обсуждается даннаятема в ходе беседы. Если с клиентом установлен контакт, многие вещивоспринимаются буквально с полуслова. К примеру, явно неудачным будет следующееобращение: «В начале беседы вы говорили о том, что ваша жена, с вашейточки зрения, излишне много времени тратит на посещения различных косметичек имассажисток и обсуждение своего внешнего вида с подругами. Можно ли сказать,что вам эта черта в ее поведении не нравится?» Длинное вступление собъяснением того, что и по какому поводу говорил клиент, здесь абсолютноизлишне. Достаточно было бы спросить: «А вам не нравится, что ваша женастолько времени и внимания уделяет тому, как она выглядит?» Стремлениеконсультанта уточнять провоцирует аналогичные тенденции у клиента, и врезультате эти взаимные уточнения начинают выступать как сопротивлениедальнейшему углублению диалога.
2. Один из наиболее удобныхтипов вопросов в консультативном диалоге — краткие вопросы, в которых повозможности опущены слова, которые так или иначе могут быть поняты из общегоконтекста беседы. Такое сокращение вопросов и высказываний приводит к тому, чтосоотношение времени говорения увеличивается в пользу клиента. Краткие вопросылегче встраиваются в диалог и в итоге начинают восприниматься пришедшим вконсультацию как собственная внутренняя речь. В примере, использованном впредыдущем абзаце, консультанту достаточно было бы спросить: «А вам это ненравится?» Вопрос, заданный в подобной форме, должен прозвучать точно вконтексте, чтобы это указание имело тот смысл, который в него вкладываетконсультант.
3. Чаще всего целью вопросови комментариев психолога является сбор дополнительной информации. Но при этомон не детектив и не стремится обнаружить какую- то конкретную деталь или цифру,а узнать как можно больше о самом клиенте и окружающих его людях. Высказыванияконсультанта — это поисковые шаги, направленные на прояснение общей картины,которую ему необходимо хорошо представлять. Чем более проективными, повествовательнымии спонтанными будут ответы клиента, тем лучше.
Принципы расспроса клиента о конкретных ситуациях
1. Выбираемые ситуации должныбыть тесно связаны с содержанием основных жалоб клиента, с теми моментамимежличностных отношений, которые являются трудными, проблемными.
2. Обсуждаемые ситуациидолжны быть типичными, часто встречающимися в жизни клиента, чтобы по ним можнобыло судить об особенностях взаимоотношений в целом.
3. Желательно, чтобы этиситуации были достаточно развернутыми, описывающими целостные паттернывзаимодействия, то есть негативные, позитивные и нейтральные характеристикиотношений. Модель активного слушания
1. Поддержка (установлениеконтакта с клиентом через принятие и уважение без оценочных суждений);
2. Слушание без оценки идейили поступков;
3. Обобщайте и возвращайтеэто абоненту, добиваясь ясности (через такое проясне- ние консультант частопомогает клиенту лучше понять его проблему или чувства). Для прояснениясосредоточьтесь на: — Что говорящий сказал? Что он чувствует по этому поводу? — Насколько эти чувства соответствуют сказанному? — Чего хочет говорящий, в чемнуждается?
>> Ступени психотерапии
1. Создание устойчивыхдоброжелательных отношений и установление конструктивных рабочих отношениймежду пациентом и психотерапевтом как прочный фундамент всего процессапсихотерапии.
2. Изложение проблемыпациентом, включая его «субъективную теорию болезни».
3. Анализ проблемы с учетомсуществующих в настоящее время условий, истории жизни пациента и функциональногозначения проблемы.
4. Определение проблемы,постановка цели и планирование психотерапии.
5. Проработка проблемы ииспользование полученных результатов в реальной жизни вне рамок психотерапии.
6. Завершение психотерапии. Условия разговорной психотерапии Большоезначение имеют три базовых условия разговорной психотерапии, разработанныеКарлом Р. Роджерсом (1957):
1. Подлинное, человеческоереагирование.
2. Добросердечное отношение и понимание пациента.
3. Вербализация чувствпациента.
>> Способы усиления  личности
1. Аналогия. Это процессдоказательства, идущий от какоголибо сходства с тем, что известно, к сходствуили кажущемуся сходству с чем-то неизвестным. Использование аналогии,основанное на личном опыте, представляет собой один из способов проникновения вподсознание. Например, планируя полет на самолете в Австралию, я могу опиратьсяна опыт предыдущего полета на Кипр и таким образом начинаю«чувствовать», каким он может быть. С другой стороны, если я никогдараньше не летал, то могу использовать свое воображение, чтобы«почувствовать», каким может быть полет. 133
2. Анализ. В анализе мыразбиваем нечто сложное на знакомые и узнаваемые компоненты. Мы перечисляемстолько альтернатив. сколько возможно для каждого компонента. Затем складываемнекоторые из них вместе, чтобы создать нечто новое.
3. Фантазия. Это деятельностьвоображения, которая производится спонтанно (как в грезах) или как прямой ответна чернильные пятна или неясные картины. Понимать фантазию значит работать ссимволами.
4. Образы. Это внутреннеепредставление объектов и событий. созданное преднамеренно сознательным разумом.
5. Метафора. Метафорапредставляет собой фигуру речи, непрямой способ коммуникации, с помощьюкоторого два явно отдельных элемента сводятся воедино в сравнении, чтобысформировать новое значение. Метафоры в большом количестве встречаются и вповседневном разговоре, ручки кресла, ножки стола, блестящая индивидуальность,реки крови. Способность использовать метафоры принадлежит деятельности правогополушария мозга.
6. Парадокс. Парадоксвыражает истины о существовании противоположностей в очевидно нелогичной ипротиворечащей самой себе манере. Цель парадокса состоит в том, чтобы привлечьвнимание и спровоцировать свежую мысль. Парадоксальные утверждения часто используютсяв иронических или сатирических целях. В «Скотном дворе» ДжорджаОруэлла первая заповедь коммуны животных — преобразование предыдущегопарадокса. «Все животные равны, но некоторые животные равнее других».Принимая парадокс как единство противоположностей или двух очевиднонепримиримых идей, утверждении или принципов, мы можем думать о нем как оединстве сознательного и бессознательного. Интеллекту не нравится парадокс,потому что его нельзя обосновать, а попытка объяснить парадокс лишает его удовольствияЧем больше мы интегрируем бессознательное, тем более способны работать снеизвестным, тем более комфортно нам будет с парадоксами, потому что онисвязаны с той нашей стороной, котором не нужно их объяснять, неотъемлемаяистина признается. Здоровье может рассматриваться как парадокс; оно драгоценно,но достаточно дешево, чтобы забросить его из-за злоупотреблении илинеправильного использования. Библейский парадокс состоит в том, что, созданныепо образу и подобию Божию, мы тем не менее подобны траве, которая вянет в поле.Мы можем достичь 134 света только через тьму, скрытую часть, бессознательное,тень. Иисус мог быть воссоединен с Создателем, только пройдя через смерть итьму могилы. Верующие получают свою награду только после смерти. / В мифе и легендесимволы парадокса можно найти в том, что все превращается в своюпротивоположность. Сын превращается в отца, дочь в мать. Красота превращается вбезобразие, а из него появляется принц, спаситель.
7. Вопросы. Исследование ипостановка вопроса создают альтернативы и возможность обнаружения творческихрешении. Большинство из нас может вспомнить время в своей жизни, когда мыосаждали родителей или учителей многочисленными вопросами, на некоторые изкоторых было так трудно ответить. Нам говорили. ''Перестань все время задаватьвопросы". Вопрошающий ум многих детей был заперт в темницу. В последующейжизни, когда такие вопросы стали бы творческим преимуществом, мы как будтоутратили искусство спрашивать.
8. Символы. Это объекты или действия, которые представляюти олицетворяют заменители. Считается, что они типизируют нечто другоеМатериальные объекты могут использоваться для олицетворения чего-либоневидимого, например, идеи (голубь — символ мира). Символы — это продуктчувства и интуиции. Они спонтанно возникают из воображения. Развитие языка иего использование зависит от способности работать с символами. Творчестволевого и правого полушарий мозга Маленький мальчик остановился, заговорил счеловеком, бьющим по камню, и спросил, зачем он это делает. Микеланджеловзглянул на него и ответил. «Потому что внутри ангел, который хочет выйти.


Условия, способствующие позитивным изменениям личности
В 1975 г. С. Rogers (цит. по:Gelso, Fretz, 1992) задал вопрос: „Можно ли утверждать, что существуютнеобходимые и достаточные условия, способствующие позитивным изменениямличности, которые можно было бы четко определить и измерить?“ На этотвопрос он сам дал ответ, назвав шесть условий:
1. Два лица находятся впсихологическом контакте.
2. Первый персонаж, назовемего „клиентом“, пребывает в состоянии психического расстройства,раним и встревожен.
3. Второй персонаж, назовемего „консультантом“, активно участвует в общении.
4. Консультант испытываетбезусловное уважение к клиенту.
5. Консультант переживаетэмпатию, приняв точку зрения клиента, и дает это ему понять.
6. Эмпатическое понимание и безусловное уважениеконсультанта передаются клиенту даже при минимальной выраженности.
>> Методы противостояния проникновению отрицательнойэнергии другого человека
1. Не раздражаться.Проникновение чужой отрицательной энергии происходит прежде всего тогда, когдаобразуется брешь в защищающем нас экране. Раздражение и есть открытый канал дляпроникновения энергии извне. Особенно им любят пользоваться»вампиры". Подсознательная и сознательная «работа»«вампира» по хищению чужой энергии достигает своей цели только тогда,когда его жертва начинает раздражаться. При этом сама жертва, когда онараздражается, продуцирует далеко не лучшую энергию — это энергия своего рода«чернуха», которая отравляет светлую энергию донора. Таким образом,мало того, что раздраженный человек открылся для вторжения чужой отрицательнойэнергии, он вдобавок «загрязняет» собственную. Но как нераздражаться, если обстоятельства вынуждают, спросите вы. Ответ один: следует«подключать» интеллект, мысль. Напомним, что именно интеллектуправляет действием эмоциональных программ, ослабляет или усиливает ихэнергетику. Отсюда происходят и следующие приемы защиты.
2. Защита мыслью. Работумысли можно рассматривать в двух аспектах: мысль, руководящая собственнымипоступками человека; мысль, направленная на других людей. Суть приемазаключается в том, что вы в максимальной степени подключаете интеллект котражению воздействий, исходящих от партнера. При этом интеллект работает попринципу «реостата» — тормозит или ограничивает энергетику эмоций,которые готовы проявиться в общении с конкретным человеком. Работает мысль, ане эмоции. Когда мысль руководит собственными поступками человека, то тем илииным образом она нейтрализует воздействие. Человек находит для себя доводысохранить спокойствие, не обращать внимание на происходящее, заботится о своемпрестиже, благополучии, здоровье. Когда мысль направлена на других людей, онаищет объяснение или оправдание их поступкам. Человек пытается понять, что ипочему происходит, что руководит поступками партнера, можно ли его понять илипростить, как смягчить или отвратить поток отрицательной энергии, исходящий отнего.
3. «Витание воблаках». Если вам по каким-либо причинам не представляется возможнымэкранировать себя защитой мысли, то уйдите от носителя негативной энергии припомощи мысленного отстранения. Представьте себя находящимся в окруженииприятных вашим ощущениям белых облаков или сине-голубого неба. Попробуйте — этодовольно просто.
4. Не привлекайте к себе внимание носителей отрицательнойэнергии. Подчеркнем, речь идет о том, чтобы не привлекать к себе внимание итолько. Я не призываю вас игнорировать партнеров, демонстративно избегатьконтактов с ними или, упаси бог, относиться к ним свысока. Не привлекатьвнимание к себе означает не навязываться с общением, оптимизировать его,вступать только в деловые, формальные контакты и избегать неформальных. Иногдамы без надобности привлекаем к себе внимание откровениями, жалобами, дележкоймнениями. Нам кажется, что мы добились релаксации, сбросили с себя накопившиесявпечатления. Однако после общения с носителем отрицательной энергии, мыобнаруживаем, что все произошло наоборот: мы подхватили его заряд, на своипроблемы «намотали» его «черноту». Такова расплата заминутную слабость.
5. Не вступайте в полемику снеприятным для вас человеком… Под любым корректным предлогом уйдите отдискуссии, спора, ответов на каверзные вопросы распространителя негативнойэнергии. Надо понять суть происходящего: в полемике с ним бессильна логика,доводы и аргументы. Победу одерживает не тот, кто умнее и эрудированнее, а тот,чье биополе сильнее. Вы имеете дело не с интеллектом партнера, а с его«черной» натурой — дисфорической активностью (склонностью разныевоздействия преобразовывать в отрицательную энергию), антисинергическим стилемобщения, негативной установкой к людям, низкой толерантностью,«холодным» интеллектом, сенсорной недоверчивостью, эмоциональнымдиссонированием, зловредностью. И вы хотите преодолеть все это лишь силойсвоего разума? Не будьте наивными и не полемизируйте с выразителями«чернухи». Ограничьтесь учтивыми возражениями, сошлитесь назанятость, согласитесь, если спор не касается принципиальных вещей, пообещайтекак- нибудь вернуться к проблеме. Короче, будьте умными и не дайте вовлечь себяв обмен негативными энергиями
6 «Зеркало» Привстрече или общении с передатчиком негативной энергии мысленно представьте, чтомежду вами зеркальная стена, обращенная отражающей поверхностью к этомучеловеку. Многое из того, что он говорит и делает, как бы отскакивает от стены,не достигает ваших глаз и ушей. Только не переусердствуйте. Если«зеркало» станет вашим постоянным спутником, вы превратитесь вчеловека, которому все «до лампочки». Понизится уровеньвосприимчивости состояний и мыслей партнеров. Защитив себя от чужой энергетики,вы утратите эмоциональную отзывчивость и коммуникабельность Будьте оченьосторожны, обращаясь с «зеркалом», оно может причинить вам вред.
7 «Прожектор».Представьте, как из области вашего «третьего глаза» (он расположенмежду бровями и чуть выше) исходит мощный яркий луч прожектора, который вынаправляете в область «третьего глаза» и в глаза другого человека,чье внимание для вас нежелательно. Иначе сказать, это техника «взгляд вупор». Она весьма некоммуникабельна и пользоваться ею можно лишь в крайнихслучаях. Например, когда вам надо решительно пресечь домогательство, грубость,хамство.
ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯ
Проблемаметода в науке не проста и не односложна. С одной стороны, применяемые методыисследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений,теоретических, методологических установок, на которых данная область знанийбазируется. Само развитие той или иной области знаний зависит в известной мереот применяемых методов исследования. С другой стороны, экспериментальноеисследование, в том числе и патопсихологическое, выбор экспериментальныхприемов зависят от той задачи, которую ставит перед ним клиника(дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.).
Патопсихологическоеисследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным,наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализистории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессиональнонаписанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных систорией жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это невсегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.
1. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙЭКСПЕРИМЕНТ
Рассмотрим принципыпостроения патопсихологического эксперимента. Для того чтобы понять егоособенности, необходимо остановиться в нескольких словах на методах исследованияобщей психологии. Метод эксперимента не является единственным путем познания впсихологии. Он стал главенствующим по мере развития психологии как точной наукив связи с ее общими теоретическими положениями и применением в практике.
Как известно, вниманиепсихологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человекаотдельных «душевных способностей», каждая из которых по-своемуперерабатывает получаемый извне материал. Психология сводилась к описаниюработы этих способностей. Умозрительное описание внутреннего мира человекаполучило свое отражение не только у психологов-рационалистов. Оно нашло своеместо у представителей так называемой «понимающей» психологии (Э.Шпрангер, В. Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы илифункции, признавая неделимость, единство психического, представители этогонаправления отказываются от научного исследования психического, считая, чтоесли природу можно объяснить, то психику можно только понять. Эти положения«понимающей» психологии нашли свое отражение в концепции психологов-экзистенциалистов.
На практике это означает, чтопсихолог должен ограничиться лишь наблюдением за поведением субъекта,регистрацией его высказываний и самонаблюдением и отказаться от эксперимента,от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протеканиетого или иного процесса. По существу психолог- экзистенциалист стремитсяописать явление, но не проникать в его сущность.
Пришедшая на сменурационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное пониманиеметода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитиемпсихофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента (В. Вундт,Г. Эббингауз, Э. Титченер).
Однако некоторые положения,особенно Вундта, внесшие большой вклад в психологию, способствовали вместе стем тому, что психика была разделена на отдельные функции- «полочки»памяти, внимания, восприятия и т.д. и психологическое исследование сводилось кисследованию этих отдельных функций. Исследование же данных функций должносводиться к их измерению.
Как указывалось в предыдущейглаве, метод эксперимента начинает проникать в психиатрию и неврологию. В этойсвязи интересно отметить, что уже в 1896 г. А. А. Токарский писал в«Записках психологической лаборатории психиатрической клиники Московскогоуниверситета» о необходимости эксперимента и недостаточности методанаблюдения: «Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, прикоторых оно возникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественногохода вещей. Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равнокак и сопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин,является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различныемоменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степеньюдостоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным,требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент.Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с цельюопределения отношений между явлением и условиями его возникновения. Этим преждевсего доказывается самый факт существования явления, которое было ранееобнаружено простым наблюдением, затем определяется отношение явления к егоусловиям, причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом,эксперимент есть только проверка наблюдения. Это не есть, следовательно,наблюдение при искусственно измененных условиях, как часто говорится, но естьименно изменение условий, за которым вновь начинается наблюдение, которое,совершаясь при измененных экспериментом условиях, тем не менее остаетсянаблюдением» [188, 7-10].
Таким образом, в основаниинаучных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента.Изучить явление — значит определить его составные части, его общие свойства ихарактерные признаки, причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные,следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже провереннымифактами. Эта задача не всегда может быть исполнена в настоящее время, с однойстороны, вследствие недостатка точно проверенных фактов, с другой — вследствие сложностиявлений. Для того чтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии,чтобы они представляли собой научный материал, необходимо эти наблюдения иэксперименты проводить по строгому методу, что даст возможность их повторения ипроверки другими лицами.
Поэтому в психологии, как и вдругих науках, эксперимент имеет решающее значение: только посредствомэксперимента психология становится наукой и только посредством экспериментаможет она освободиться от бесплодных и произвольных гипотез. Отсюда следует,что выделение экспериментальной психологии как особой науки, в отличие отпсихологии так называемой физиологической, эмпирической, интуитивной и пр., неимеет никакого основания. Психология как наука едина, пользуется всеми методамиестествознания, и только добытые с помощью этих методов данные могут иметь длянее значение. Из того обстоятельства, что некоторые факты душевной жизнипознаются только самонаблюдением или что некоторые факты стоят в близкой связис фактами, изучаемыми другими отраслями естествознания — биологией,физиологией, химией и т.д., никак не следует, что эти факты могут бытьсодержанием отдельной науки и что необходимо различать химическую, физическую,физиологическую психологию. Это ведет только к недоразумению, которое выражаетсяв предположении, что каждая из этих наук занимается изучением особых явлений,например что психология изучает высшие свойства духа, физиология — низшиесвойства, связанные с животными отправлениями, что в конце концов являетсятолько препятствием к правильному выяснению значения метода в науке и,следовательно, тормозит научное исследование.
«Ближайшая задачапсихологии заключается в том, чтобы изучить психическое содержание, разложитьего на составные элементы, определить связь между этими элементами иотношениями, которые существуют между явлениями внешнего мира и психическимиявлениями.
Психическое содержаниесостоит из ощущений, восприятий, представлений, понятий, ассоциативныхсочетаний этих величин, чувствований и чувств, действий, обусловленных суммойнаходящихся налицо в данный момент двигательных импульсов.
Мы имеем возможность изучатьпосредством эксперимента ощущения, восприятия, представления и их отношения квнешним влияниям, законы памяти и связи представлений, степень и качествовоспроизведений по их отношению к первоначальным восприятиям, условиявозникновения внимания, его колебания, некоторые проявления бессознательноймозговой деятельности, автоматические акты, явления внушения, дающиевозможность наблюдения сложнейших проявлений психической деятельности. Далеепосредством наблюдения за действием ядов* и над душевнобольными мы имеемвозможность проверять и устанавливать некоторые общие факты душевной жизни,однообразно возникающие при определенных условиях, и некоторые своеобразные изменениянормальной психической деятельности.
/>

* А. А. Токарский имел здесьв виду лекарственные препараты (Примеч. автора).
Так образуется фактическипроверенный материал психологии. Данные самонаблюдения отдельного лица могутявиться существенным подспорьем при анализе психических явлений, представляясобой определенный факт психической жизни. Однако значение этого факта невозвышается над значением единичного наблюдения, и в тех случаях, гдесамонаблюдение не допускает проверки, что еще так часто случается по отношениюко многим сторонам психической жизни, главным образом по отношению к чувствам иочень сложным воспроизведениям, даже фактическая достоверность самонаблюденияможет оставаться сомнительной. Ошибки самонаблюдения свойственны всем людям безисключения, и, к сожалению, нет никакой возможности сказать, чтосамонаблюдение, положим. Канта или Гете более достоверно, чем самонаблюдениепростолюдина. Оно более сложно и только, но, если оно относится к явлению, недопускающему воспроизведения или проверки, оно не может и не должно бытьпринимаемо за действительный факт душевной жизни, имевший место в том виде, какон нам описан, тем более что для правильного изображения сложных душевныхсостояний у человека не всегда хватает средств.
Таким образом, сложнейшиеявления душевной жизни ускользают от нашего анализа и проверки; они остаются,однако, в сфере науки, будучи постоянно целью ее стремлений, и наше бессилие внастоящую минуту разрешать сложнейшие задачи психологии свидетельствует толькоо величии этой науки и еще более подтверждает необходимость строгойметодичности в изысканиях для того, чтобы систематически расширить областьположительного знания.
Методы психологическогоисследования в зависимости от указанных психических величин разделяются наследующие:
1.  Методы анализа ощущений.
2.  Методы анализа восприятия.
3.  Методы измерения временипсихических процессов.
4.  Методы анализа воспроизведений:
a.  простых воспроизведений,
b.  сложных представлений.
5.  Методы анализа сложных психическихактов.
Наиболее плодотворноеисследование возможно только по отношению к тем психическим явлениям, которыехарактеризуются более определенной зависимостью от внешних объектов, с которымисвязана наша психическая деятельность, — с ощущениями, восприятиями, представлениями,понятиями и их сочетанием, словом, с той частью психического содержания,которая называется интеллектуальной сферой. Что же касается настроения, чувств,влечений, то они имеют характер гораздо более изменчивый, в высокой степенизависящий от неуловимых внутренних изменений».
Таким образом, уже в концеXIX в. лучшие представители нашей науки приходили к выводу о необходимостиэкспериментального исследования психических явлений (будь это даже в рамкахфункциональной психологии).
Необходимостьэкспериментального исследования стала особенно очевидной в начале XX в. Так,известный представитель гештальтпсихологии К. Левин настаивал на том, чторазвитие психологии должно идти не по пути собирания эмпирических фактов (пути,по которому идет и сейчас американская психология), а что решающей в наукеявляется теория, которая должна быть подтверждена экспериментом. Не отэксперимента к теории, а от теории к эксперименту — генеральный путь научногоанализа. Всякая наука нацелена на нахождение закономерностей — психологиядолжна тоже стремиться к нахождению психологических закономерностей. Курт Левинподчеркивал это положение. Он говорил о том, что задачей психологической наукидолжно быть даже не только установление законов, а предсказание индивидуальныхявлений (в терминологии Левина «событий») на основании закона. Но онипредсказуемы только при наличии достоверной теории. Критерием научнойдостоверности является не повторяемость единичных фактов, а, наоборот,единичные факты должны подтвердить теорию. Такой подход к объектупсихологической науки К. Левин назвал «переходом от аристотелевскогомышления к галилеевскому» [66, 17].
Левин указывал, что длямышления Аристотеля было характерно утверждение, что мир гетерогенен, чтокаждому явлению присуща свойственная именно ему имманентная закономерность: дымподнимается кверху, потому что он легкий; камень падает вниз, потому что он тяжелый.Галилей же установил, что мир. гомогенен. Всякое отдельное явление подчиняетсяобщим закономерностям. Исследование должно выявить эти общие закономерности иусловия, при которых то или иное явление развивалось. К. Левин считал, чтопсихология должна использовать галилеевское мышление. Поэтому экспериментдолжен быть строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобыполучить, вычленить само изучаемое явление. Иными словами, различениеаристотелевского и галилеевского подходов по отношению к психологическомуисследованию означает переход от описательного метода к конструктивному.Аристотелевский метод в психологии состоит в том, что причина отождествляется ссущностью изучаемого явления, в результате чего научное объяснение сводится к классификациии приводит к выделению средних статистических характеристик, в которыхпреобладают оценочные критерии.
Галилеевский же метод впсихологии предполагает теоретическое объяснение фактов на основе целостнойсистемы причинных соотношений. Именно нахождение причинных соотношений даетвозможность предсказания единичных событий. Каждое единичное событие должнобыть осмыслено в контексте целостной ситуации данного момента. Эмпирическоедоказательство должно уступить место конструктивно-теоретическому. Психологиядолжна изучать не фенотипы, а генотипы. Эксперимент в психологии призван даватьобъяснительную характеристику, а не установление факта, он должен объяснитьпричину, детерминацию человеческого поведения, того или иного психическогоявления.
Принципы методическихприемов, использующихся в лабораториях, различны. Кратко остановимся на них.
Долгое время в клиникахгосподствовал метод количественного измерения психических процессов, метод,который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессыкак на врождённые способности, которые лишь количественно меняются приразвитии, привел к идее о возможности создания «измерительной»психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось кустановлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерениюотдельных психических способностей.
Принцип количественногоизмерения врожденных способностей лег в основу психологических методовисследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распадакакой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклоненияот ее «нормального стандарта».
В 1910 г. виднейшийневропатолог Г. И. Россолимо разработал систему психологических экспериментов,которая, по его мнению, якобы позволяла установить уровень отдельныхпсихических функций, или «психологический профиль субъекта». Помнению автора, различные патологические состояния мозга вызывали определенныетипичные «профили изменения психодинамики». В основе этого метода лежалаконцепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированныхспособностей.
Эта ложная теория так же, каки упрощенный количественный подход к анализу нарушений психическойдеятельности, не могла обеспечить внедрения методов, адекватных запросамклинической практики, хотя сама попытка приблизить психологию к решениюклинических задач была прогрессивной для своего времени.
Метод количественногоизмерения отдельных психических функций достиг своей крайней выраженности втестовых исследованиях Бине-Симона, которые были вначале направлены навыявление уровня умственных способностей. Измерительные тестовые исследованиябазировались на концепции, согласно которой умственные способности ребенкафатально предопределены наследственным фактором и в малой степени зависят отобучения и воспитания. Каждому ребенку двойствен определенный, более или менеепостоянный возрастной интеллектуальный коэффициент (IQ).
Задачи, которые предлагалисьдетям, требовали для своего решения определенных знаний, навыков и позволилисудить в лучшем случае о количестве приобретенных знаний, а не о строении икачественных особенностях их умственной деятельности.
Подобные исследования,направленные на чисто количественные измерения, не позволяют прогнозироватьдальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощью этих тестов проводилось исейчас проводится в некоторых странах отделение детей, якобы«способных» от рождения, от других, задержка умственного развитиякоторых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей. ПостановлениемЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. «О педологических извращениях в системенаркомпросов» были вскрыты порочные корни ложного толкования причинумственной отсталости, устранены практически вредные последствия этоготолкования.
Метод количественногоизмерения остается до настоящего времени ведущим в работе многих психологов зарубежом, работающих в области психиатрии. В многочисленных опубликованных запоследние годы монографиях и статьях, посвященныхэкспериментально-психологическому исследованию больных, приводятся методы тестовыхисследований вплоть до вычисления IQ.
При исследовании больныхметодами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ниособенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, нивозможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешенииклинических задач, особенно психокоррекционных.
Путем измерения выявляютсялишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого кзаданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия,личностные установки, желания, словом, все многообразие качественныхособенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.
Одним из основных принциповпатопсихологического эксперимента является системный качественный анализисследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлентеоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса,что «люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно,изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененноговоспитания...» [1, 3, 2], советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л.Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев)показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизмуприсвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, егообщения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен нена исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека,совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализразличных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельностии на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательныхпроцессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаютсямыслительные операции больного, сформированные в процессе егожизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системойстарых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякийпсихический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует такпостроить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность илинарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столькоколичественную, сколько качественную характеристику распада психики.*
/>

* Мы не останавливаемся наописании конкретных методик. Они изложены в книге С. Я. Рубинштейн«Экспериментальные методики патопсихологии» [163].
Разумеется, чтоэкспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработкаматериала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует идопускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснитькачественную характеристику экспериментальных данных.
Следует согласиться сзамечанием А. Н. Леонтьева, сделанным в его статье «О некоторыхперспективных проблемах советской психологии», что не надо сближать научнообоснованные эксперименты, «дающие возможность качественной оценки с такназываемыми тестами умственной одаренности, практика применения которых нетолько справедливо осуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многихстранах мира» [112, 14].
Идея о том, что один лишьколичественный анализ не может оказаться пригодным при решении ряда задач,связанных с деятельностью человека, находит свое признание среди ряда ученыхзарубежных стран. Так, один из американских специалистов в области управленияпроф. А. Заде пишет, что «точный количественный анализ поведениягуманистических систем не имеет, по-видимому, большого практического значения вреальных социальных, экономических и других задачах, связанных с участием,одного человека или группы людей». Больше того, он. подчеркивает, что«способность оперировать нечеткими множествами и вытекающая из нееспособность оценивать информацию являются одним из наиболее ценных качествчеловеческого разума, которое фундаментальным образом отличает человеческийразум от так называемого машинного разума, приписываемого существующимвычислительным машинам».
Следовательно, основнымпринципом построения психологического эксперимента является принципкачественного анализа особенностей протекания психических процессов больного впротивоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно нетолько то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил иливыполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки изатруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполненияэкспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательныйматериал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.
Один и тот жепатопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, онможет явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушениеопосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствиенарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место приастениях разного органического генеза), оно может быть обусловлено нарушениемцеленаправленности мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга) ипри некоторых формах и течении шизофрении, оно может быть проявлениемдезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).
Характер нарушений неявляется патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания илиформы его течения; он. является лишь типичным для них и должен быть оценен вкомплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е.необходим синдромальный анализ (А. Р. Лурия).
Психологическое исследованиев клинике может быть приравнено к «функциональной пробе» — методу,широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытаниидеятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического экспериментароль «функциональной пробы» могут играть те экспериментальные задачи,которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуетсячеловек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.
Следует подчеркнуть, чтопатопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственныеоперации больного, но и его личностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищеввыдвинул эту проблему в своей статье «Работоспособность и болезнь личности». Он указывает, что психическое и психопатологическое явления могут быть понятына основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения ксамому себе, требований к себе, к результату работы и т.д. Такой подход кпсихологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знанияи изучения психологии личности.
Этот подход диктуется иправильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря омеханизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешниеусловия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, чтопричина действует «через внутренние условия». Это означает, чтосуждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией навнешние раздражители, а что они опосредствуются его установками, мотивами,потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания иобучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступкичеловека, здорового и больного.
Отношения человека связаны соструктурой личности человека, с его потребностями, с его эмоциональными иволевыми особенностями. Несмотря на то что последние рассматриваютсяпсихологией как процессы, они по существу являются включенными в структуруличности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается егосвязь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы прежде всегохарактеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим очеловеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен,по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.
О патологическом измененииличности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеютинтересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношениек тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаютсяцеленаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестаетрегулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать своивозможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такоеизмененное отношение является индикатором измененной личности.
Это измененное отношениеприводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению егоумственной продукции, но само может участвовать в построении психопатологическогосиндрома. Так, при исследовании больных артериосклерозом головного мозгаотмечено, что чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводила больных кпреувеличенным опосредствованным действиям, которые снижали умственнуюпродукцию больных, и к чрезмерным коррекционным приемам, нарушавшим ихзрительно-моторную координацию. Иными словами, самоотношение больного кситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено впостроении эксперименту.
Патопсихологическийэксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общениемэкспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким.Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимикамогут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что иего действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Инымисловами, качественный анализ потому и необходим, что ситуацияпатопсихологического эксперимента — это отрезок реальной жизни. Именно поэтомуданные патопсихологического исследования могут быть использованы при решениивопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей;это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество(например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской,трудовой).
Особое значение приобретаютданные патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционныхмероприятий.
Следует остановиться еще наодной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно датьвозможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихсясохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подходаважна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.
Еще в 1948 г. А. Р. Луриявысказал мнение, что успешность восстановления нарушенных сложных психическихфункций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается насохранные звенья психической деятельности: он подчеркивал, что восстановлениенарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройкифункциональных систем. Плодотворность такого подхода была доказана работамимногих советских ученых. Исследования, направленные на анализ принциповвосстановления нарушенных движений, возникших как следствие огнестрельныхранений во время Великой Отечественной войны, показали, что в процессевосстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизациисохранных функций больного, сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В.Запорожец, А. Н. Леонтьев, С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли ипсихологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств.
Э. С. Бейн в монографии«Афазия и пути ее преодоления» говорит о том, что при восстановленииафазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии,о постепенном «накоплении возможности его использования» для практикидефектных функций. Перестройка дефектной функции происходит в тесном комплексес развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своеймонографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительнопоказывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживленииоставшихся в сохранности знаний. С полным правом автор подчеркивает, что при восстановительнойработе (в данном случае восстановление речи) должна быть актуализирована всясистема связей, установок активности человеческой, хотя и болезненноизмененной, личности. Поэтому В. М. Коган призывает в восстановительной работевызвать «осознанное отношение больного к смысловому содержанию слова в егосвязи с предметом». Приведенные взгляды исследователей касаютсявосстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер речи, праксиса.
Они могут быть с еще большимправом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности, квосстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность,активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встаетособенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, овозможности продолжать учебу в вузе и т.д.).
Для того чтобыпсихологический эксперимент мог ответить на эти сложнейшие вопросы, для тогочтобы он мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельностибольного, он должен быть направлен не только на обнаружение результативнойстороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции.Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитыватьпоиски решений больного. Больше того, строение психологического экспериментадолжно дать возможность экспериментатору, вмешаться в «стратегию»эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь»экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. Построение же эксперимента потипу жестко стандартизированных тестов не дает этой возможности.
Необходимо отметить еще разособенности, которые отличают эксперимент в клинике от эксперимента,направленного на исследование психики здорового человека, т.е. эксперимента,направленного на решение вопросов общепсихологического порядка.
Основное отличие заключаетсяв том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту,зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения.возбуждения или заторможенности– все это заставляет экспериментатора иначестроить опыт, иногда менять его на ходу.
При всех индивидуальныхразличиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию,«принимают» задание, между тем как психические больные иногда нетолько не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активнопротивостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативногоэксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будутпроизнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемыйактивно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. Припроведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникаетпротивоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы «обходнымпутем», произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного.Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образоминтерпретирует ситуацию опыта, например считает, что экспериментатор действуетна него «гипнозом», «лучами». Естественно, что такоеотношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания; ончасто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочиваетответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно бытьизменено.
Построениеэкспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычногопсихологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большимколичеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психикине происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больногонарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала быисключительно целенаправленность личности. При выполнении любогоэкспериментального задания можно в известной мере судить о различных формахпсихических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический приемпозволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о тойили иной форме или степени нарушения.
Очень часто изменение инструкции,какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента.Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментаторподчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будутболее показательны для оценки процесса его запоминания. А так как в ситуацииэксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости частоменяется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставлениерезультатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такоесопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иноезадание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение заданиячасто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможностькомпенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разныезадания предоставляют различные возможности для этого. Часто бывает так, чтобольной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить болеелегкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлениирезультатов различных заданий.
Следует отметить, чтонарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. Приулучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельностиисчезают, другие — остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемыхнарушений может изменяться в зависимости от особенностей самогоэкспериментального приема; поэтому сопоставление результатов различныхвариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает правосудить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.
Поэтому тот факт, что приисследовании распада психики часто приходится не ограничиваться однимкаким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свойсмысл и свое обоснование.
Направленностьэкспериментально-психологических приемов на раскрытие качественнойхарактеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает приисследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития илизаболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное)развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиватьсяустановлением структуры уровня психических процессов больного ребенка; он долженвыявить прежде всего потенциальные возможности ребенка.
Как известно, это указаниебыло впервые сделано еще в 30-х гг… Л. С. Выготским в его положении о«зоне ближайшего развития». В своей работе «Проблема обучения иумственного развития в школьном возрасте» Л. С. Выготский пишет, чтосостояние умственного развития ребенка может быть определено по меньшей мере спомощью выяснения двух его уровней: уровня актуального развития и зоныближайшего развития. Под «зоной ближайшего развития» Л. С. Выготскийпонимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, подвлиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованыс помощью взрослого.
Существенным, по мысли Л. С.Выготского, является не только то, что ребенок может и умеет делатьсамостоятельно, но то, что он умеет делать с помощью взрослого. Умение ребенкаперенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия,которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором егоумственного развития. –Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется нестолько его актуальным уровнем, сколько уровнем его ближайшего развития.Решающим является «расхождение между уровнем решения задач, доступных подруководством, при помощи взрослых, и уровнем решения задач, доступных всамостоятельной деятельности».
Мы несколько подробноостановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, чтооно определяет принципы построения психологического эксперимента применительнок аномальным детям. Измерительные исследования, принятые в зарубежнойпсихологии, могут выявить в лучшем случае лишь «актуальный» (втерминологии Л. С. Выготского) уровень психического развития ребенка и то лишьв его количественном выражении. Потенциальные же возможности ребенка остаютсяневыясненными. А ведь без такого «прогнозирования» дальнейшегоразвития ребенка многие теоретические и практические задачи, например задачаотбора в специальные школы обучения, не могут быть по существу решены.Экспериментальные психологические исследования, применяемые в области детскойпсихоневрологии, должны проводиться с учетом этих положений Л. С. Выготского.
Таким путем идутисследования, проводимые А. Я. Ивановой. Автор строит свои экспериментально-психологические исследования по типу обучающего эксперимента. А. Я. Ивановапредлагала детям задания, которые им не были до того известны. В процессевыполнения детьми этих заданий экспериментатор оказывал им разные виды помощи,которые строго регулируются. То, как испытуемый принимает эту помощь,количество «подсказок», учитывается. Такой вид помощи входит вструктуру эксперимента.
Для осуществления«регламентированной помощи» А. Я. Иванова внесла видоизменения внекоторые общепринятые методики патопсихологического исследования: предметнуюклассификацию, методику Кооса, классификацию геометрических фигур, сериюпоследовательных картин. Автор подробно регламентирует и фиксирует этапыпомощи. Учитывается их количественная градация и их качественнаяхарактеристика. Применение «обучающего эксперимента» дало А. Я.Ивановой  возможность разграничить разные формы аномального психическогоразвития. Метод обучающего эксперимента был также использован Н. И. Непомнящей,исследовавшей формирование счета умственно отсталых детей. Исходя из теоретическихположений П. Я. Гальперина  о поэтапном формировании умственных действий. Н. И.Непомнящей было показано, что у умственно отсталых детей обнаруживаютсятрудности процесса сокращения первоначально развернутого действия. Егоприходилось специально и длительно отрабатывать. Если же путем специальногообучения и «отработки» удавалось добиться механизма сокращения, томожно было в известных пределах преодолеть дефект этих детей.
Система дозированныхподсказок была использована Р. Г. Натадзе при формировании искусственныхпонятий у здоровых детей. С помощью детально разработанной методики Р. Г.Натадзе обнаружил разные уровни развития детей. Таким образом, обучающийэксперимент, в основе которого лежит положение Л. С. Выготского о «зонеближайшего развития», вскрывающий потенциальные возможности ребенка, можетявиться орудием при исследовании структуры и степени снижения психикианомального ребенка и при решении практической задачи — отбора детей вспециальные школы.
В настоящее время впатопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекциипатологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не толькознаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но иосуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, «контроля за ходом психическогоразвития детей». В качестве одного из таких коррекционных методоввыступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра «ведет за собойразвитие» (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытканахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский,А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служатодновременно для диагностических целей.
Следует учесть еще однуособенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальныхзаданий имеет для разных больных различный смысл. Еще в школе К. Левинауказывалось на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызываютпознавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности кэкспериментатору (так называемые «деловые испытуемые»), третьи —увлекаются процессами решения" («наивные испытуемые» ).Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационирования, от отношения к самому экспериментатору.
Также следует учесть, чтопатопсихологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологическогоучреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой«экспертизы». Поэтому патопсихологу приходится в своем заключенииоперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (егомотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказаот характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляетсяанализом общего состояния больного. Резюмируя, можно сказать, чтопатопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельныхсимптомов, но и на выявление психологических синдромов.
Важен также вопросинтерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или инаятеоретическая концепция. Например, у больного обнаруживается плохая память: этоможно интерпретировать как результат познавательных нарушений вследствиесосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационнойактивности, как это имеет место у больных шизофренией. Интерпретация жепроводится на основании системного анализа.
Важно, не сколько раз больнойошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли он оценилпоправку, поощрение или порицание экспериментатора. Поэтому нередко анализошибок оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.
Патопсихологов часто упрекаютв том, что их методики не стандартизированы, что они субъективны. В связи сэтим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского о том, что чрезмерная боязнь такназываемых субъективных моментов в толковании (а у Выготского речь шла онарушении психики у детей) и попытки получить результаты исследований чистомеханическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине,являются ложными. Без субъективной обработки, т.е. без мышления, безинтерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научногоисследования.
Сказанное не должно бытьпонято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Длямногих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что прирешении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертизаили учеба ребенка с аномальным развитием, патопсихологический эксперимент носитхарактер исследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящийперед психологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степеньюрегуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию. На этоуказывает и Б. Ф. Ломов, считая, что сопоставление «объективных отчетовиспытуемых» с объективными данными эксперимента при соответствующейпроверке может, раскрыть для опытного экспериментатора очень многое и в концеконцов служит главной задаче — познанию объективных закономерностей психики.
Патопсихологическоеисследование обладает еще одной особенностью. Предъявленный испытуемомуреальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь жереальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Инымисловами, патопсихологическое исследование обнажает реальный пласт жизнибольного.
Поэтому программаисследования больного в психиатрической практике не может быть принципиальноединообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной илипрактической). Например, при необходимости дифференциально-диагностическогоотграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органическихзаболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностейрасстройств мышления (методом «классификации предметов»,«пиктограммы», сравнения понятий), с одной стороны, а такжехарактеристике работоспособности (пробы «на совмещение»,«отыскивание чисел» и др.) — с другой.
Совсем другие методы являютсяадекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика,Альцгеймера, т.е. атрофических процессов. В этих случаях применяются пробы,выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологическиеметодики.
/>

2. БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА СБОЛЬНЫМ
И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вышемы говорили о том, что патопсихологическое исследование включает и беседу сбольным, которую часто называют «направленной»,«клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», вданном случае с больным испытуемым.
Беседа состоит из двух частей. Первая часть — этобеседа, в узком смысле этого слова. Экспериментатор разговаривает с больным, непроводя еще никакого эксперимента. Беседа может осуществляться до или послеэкспериментальной работы с больным.
Вторая часть беседы — это беседа во время эксперимента, потому чтоэксперимент — это всегда общение с больным. Общение может быть вербальное, т.е.экспериментатор что-то говорит ему, указывает, подсказывает, хвалит или,наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и не в вербальномплане, но своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохоон делает; как и в реальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можноудивленно посмотреть, улыбнуться, нахмуриться, т.е. в зависимости отобстоятельств (это тоже вид общения).
Остановимся на тех вопросах,которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего беседа не может бытьпроведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи. Задачаставится большей частью самим лечащим врачом. Врач просит посмотретьэкспериментально такого- то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, больнойнаходится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской,судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств,которые принимает данный больной. В этих случаях врач ставит перед психологомопределенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводитсяэксперимент, т.е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы взависимости от задачи, которую перед ним поставили. Это первое. Но нередкобывают случаи, когда врач (если это неопытный врач) не всегда ставит передпсихологом задачу. Порой бывает так, врач просит патопсихолога посмотретьименно этого, «очень сложного больного пациента». Задача непоставлена, и психологу следует хорошо изучить историю болезни. Есливнимательно прочесть историю болезни человека, то психолог может понять, какаяперед ним стоит задача. Но для этого надо иметь знания в области клиники.Поэтому студентам, которые проходят специализацию на кафедре нейро– ипатопсихологии, читают курс лекций: введение в психиатрию, введение вневрологию, введение в клиническую психотерапию — это обязательные курсы сосдачей экзаменов или зачетов.
Прочтя историю болезни,узнав, кто перед ним сидит, психолог решает, «для чего он будет проводитьэксперимент», проводить «узкую беседу». Следует подчеркнуть, чтопрежде всего она не должна повторять вопросы врача, т.е. не следует задаватьтакие вопросы, которые задавал врач и которые отражены в истории болезни.Психолог не должен собирать анамнез, который должен быть в истории болезни.Если же в истории болезни этого нет, то следует обратиться к лечащему врачу и,вероятно, вместе с ним собрать анамнез.
Конкретно говоря, не следуетначинать свою беседу с больным с вопросов: есть ли у него бред, есть лигаллюцинации? Этого не надо делать. Если во время беседы он сам заговорит обэтом, то тогда следует об этом с ним поговорить.
Необходимо очень тонкоподойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивный и вы прочли обэтом в истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, аможно как бы «окольным» путем спросить, как он себя сегоднячувствует? Нетрудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотитепроверить его память.
И если больной или больнаяотвечает «мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать,мне вообще ничего не хочется», тогда можно продолжить как бы ее мысль:«А что, Вы всегда ничего не делаете? А как Вы проводите время? Что выделаете?» И тогда больной начнет говорить. Не следует спрашивать его отом, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашиватьврач. Психолог должен это делать не прямо, а как бы «окольным» путем.Но самое главное надо знать и всегда помнить, для чего послан к вам данныйбольной- испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается ибесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком дляисследования, например, логических способностей.
Далее, всегда в своей беседеследует учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к вам какэкспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т.е. теособенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания.Сведения об этом психолог должен находить в истории болезни, а не спрашивать убольного, каким он был до болезни. Другое дело, когда перед нами стоит какая-нибудь научная задача и мы сами должны в рамках научной проблематики беседоватьс его родителями, сослуживцами, тогда это возможно, но это уже другой вопрос,сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы патопсихологов.
Отношение к экспериментатору. Бывает часто так, что экспериментатор — молодойчеловек, молодая девушка, а перед ним сидит уже пожилой человек. Он даже нехочет с вами разговаривать. Не следует никогда на это обижаться, если больнойне желает со «всякими мальчишками и девчонками» разговаривать. Нужнодействовать методом убеждения: «У Вас (т.е. у больного) действительнобольше жизненный опыт в других областях. Вы, конечно, знаете больше меня, ноздесь речь идет об исследовании, которое просил сделать врач, а если это будетне в медицинском учреждении, вы можете сказать, что просил сделать инженер,учитель, и в этом я немного понимаю. Кроме того, я всегда консультируюсь состаршими товарищами», т.е. вы должны попытаться как-то заслужить егодоверие. Очень важно, как больной относится к эксперименту. Ведь дело в том,что до того, как вы провели эксперимент, он знает, что вы будете показывать (поего мнению, это какие-то «игрушки»), что он будет рисовать, отвечатьна какие-то вопросы (ему ведь другие больные рассказывали, так как это оченьбыстро распространяется). И он может очень пренебрежительно относиться:«Знаем мы ваши игрушечки. Это ведь ничего не дает». И тогда вы должнытоже уметь убедить, что это только выглядит как игрушечки, что это задачи,которые требуют умственного напряжения, которые требуют творческого мышления,т.е. следует уметь доказать, что все эти «игрушечки», которые емупоказывают, все эти картинки типа «классификации предметов» илитематические перцептивные тесты, тесты Роршаха (которые ему кажутся игрушками) требуютбольшого умения. Ведь больной иногда действительно приходит настроенныйантагонистично, а иногда, наоборот, с желанием проверить свои возможности.Очень часто бывает так, что больные только во время эксперимента впервые узнаюто недостатках своей памяти, своего мышления. Часто они вполне серьезно работаютвместе с экспериментатором, и во время беседы это чувствуется. В большинствеслучаев больной понимает, что тот эксперимент, который будет проводиться, имеетотношение к постановке диагноза, к уточнению выписки, к смене лекарств. Иногдабольной понимает, а если нет, то можно ему сказать, что действительно то, чтомы с вами будем делать, — серьезное дело. Особенно трудно приходитсяпреподавателю, когда показывают больного, например, на спецпрактикуме. Передбольным и аудитория, где сидят 10-15 молодых людей. И он начинает возмущаться:«Я не подопытный кролик». И тогда, если это не слабоумный больной,надо погасить его возмущение, по возможности оперировать к его пониманию:«Да, это, действительно, молодые врачи или студенты, молодыеврачи-ординаторы, среди них есть и студенты. Но Вы же культурный человек. Выпонимаете, что необходимо обучать их. А как же мы можем их обучать, если небудем показывать больных. Любой врач начинает с того, что он обучается работе сбольным». Следует абсолютно серьезно, с полным уважением относиться кличности, хотя перед нами может сидеть психически глубоко больной человек.Особенно это касается невротиков. Больные неврозом — это очень чувствительныелюди. Они заняты своими переживаниями, им нет дела до учебы студентов, доспецпрактикумов, спецкурсов. Только корректное и абсолютно серьезное отношениек больному– испытуемому гарантирует достижение успеха в беседе.
Нужно объяснить больному, чтоэто один из частных моментов его жизни, что ему это не повредит, т.е. всемиспособами нужно уметь в беседе показать, что то, о чем вы будете говорить,будет иметь значение для него самого в дальнейшем. Это очень важно.
Кроме того, есть еще однаособенность. Иногда больной приходит в плохом настроении, очень хмурый,недовольный. Нужно спросить его: «Как Вы себя сегодня чувствуете? Что-тоВы бледны немного, не болит ли у Вас голова?» И тогда он, может, расскажето своем состоянии: «Дело не в том; что болит голова, а в том, что у негоплохое настроение». И тогда необходимо продолжить, «завязать»разговор. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, для егосамоконтроля, для понимания его критичности.
Например, скажем, вы прочли вистории болезни, что данный больной занимал в прошлом высокое положение,руководил другими людьми или это заведующий каким- нибудь отделением,больницей, производственник или актер, а сейчас он общается в больнице толькосо слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следуетего спрашивать: «Почему Вы общаетесь с этими алкоголиками?» А следуетспросить совсем иначе: «Вас не тяготит отделение в больнице? Как Вы себячувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они Вас небеспокоят?» И очень интересно, что он ответит. Иногда больной отвечает:«Нет, что Вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей (иназывает вам имена слабоумных алкоголиков)». И вы не удивляетесь.«Ну, а почему Вам именно с ними интересно общаться?» И в зависимостиот его ответа, должен быть поставлен и ваш вопрос (иногда вы рискуете получитьреплику с его стороны). Далее вы можете спросить у него: «Скажите,пожалуйста, вот больной Н. (назовите фамилию определенного больного), не правдали, он очень интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?» И выувидите, что он ответит. Тут явно выступит его критичность к больным по палате.
У больного надо спросить,читает ли он, что читает, приносят ли ему из дому книги, какие. Далеепродолжить разговор о том, почему он любит такого-то автора? И если человеккультурный, можно завязать с ним разговор о театре. И вы увидите, снижено листало его представление. Или, наоборот, в своей профессиональной жизни оностался на высоте, хотя в отделении он общался только с больными-алкоголиками исам болен хроническим алкоголизмом.
Иногда бывает так, что изистории болезни видна очень непонятная картина. Приведу пример одного больного.Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с нимможно было прекрасно поговорить об искусстве, литературе. Но этот же больноймог в присутствии сестры употреблять нецензурные слова. Почему это происходило?И тогда беседа с больным навела на мысль о том, что диагноз поставленнеправильно. Думали, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичностьи самоконтроль. А вот беседа психолога навела врача на мысль о том, что здесьне прогрессивный паралитик, а налицо шизофрения, как и подтвердилосьвпоследствии (об этом свидетельствовали данные исследования его познавательнойдеятельности). Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудность егоэмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.
Таким образом, и беседа иэксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, например, еслибольной плохо решает задачи (эта беседа должна проходить в конце эксперимента),то нужно с ним побеседовать и сказать, что он сделал такие-то ошибки, но, вобщем, их было не очень много; или больной плохо решал задачу или совсем нерешил, надо сделать вид, что будто он довел ее до конца, но только использовал вашуподсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей. Вы можете назватьему какие-нибудь цифры, что столько-то процентов здоровых людей не решаетсразу, а решает после третьего — пятого захода. Элементы психотерапевтическихприемов всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии,где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование.Больного следует одобрить, сказать, что «Вы очень оригинально решили вотэту задачу, я даже удивляюсь. Многие решали у меня и даже скорей, чем Вы, нотакие оригинальные решения я видела редко». Если перед вами сидитдепрессивный больной, который разочаровался в себе, у которого сниженосамоуважение, самооценка, то следует провести беседу после эксперимента. Вотэтот психотерапевтический нюанс беседы должен особенно четко выступить в беседес больными тяжелыми соматическими заболеваниями, скажем раковыми,сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое, грозящее еежизни заболевание, скажем, рак груди, то у неё существует только один мотив,одна цель — выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ей сказали,что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили на учет.Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а как отнесется мужк тому, что она изменилась физически, стала другой? Беседы с такими больнымидолжны носить психокоррекционный компонент, но не «в лоб».
Когда лучше проводить беседу: в начале или в концеоперации? Нет рецептов. С соматическими больными легче говорить после операции.А вот с психическими больными и до и после лечения. Если больной прислан сзадачей: помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее доэксперимента, если больной прислан с целью экспертизы, то надо проводить до ипосле, потому что очень часто этот момент экспертизы ослабляется во времяэксперимента, и вы можете потом в беседе это учесть.
Бывает, что больной стремитсяполучить инвалидность и немного усиливает свое состояние. Что-то не решив, онговорит: «Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смогэтого сделать». Вы молчите, вы не говорите, что это плохо, но, как быневзначай, предлагаете ему очень интересную задачку, и он вдруг увлекается ипрекрасно решает ее. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите:«Вот видите, Вам действительно трудно, это правильно, у Вас сниженапамять, но это не так плохо. Смотрите, сложную задачу, которую большинстволюдей плохо решает, Вы решили прекрасно, значит, все не так плохо. Вероятно,надо собраться, немножко полечиться. Врачи Вам помогут своим лечением».Эта беседа носите данном случае тоже не психотерапевтический, а коррекционныйхарактер, изменяет установку больного.
Самое главное в этой беседе —это умение показать больному, что дело не только во враче и не только влекарствах, но и в нем самом, что он сам. своим поведением, своим отношением,выполнением того, что от него требуется, помогает лечению.
Вторая часть беседы — это,как уже отмечалось, беседа во время эксперимента или общение с больным во времяэксперимента.
Эксперимент всегда являетсянекоторой «экспертизой» и не только для больного человека. Еслиздоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуетсявосприятие, скорость реакции, нюанс «экспертизы» существует. У человекавозникает вопрос: «А справился я с заданием или не справился?»Здоровый человек тоже не знает, что в конце концов хочет экспериментатор. Он нерассказал о своей теме, значит, испытуемому все-таки интересно знать, справилсяон с задачей или не справился? Этот момент очень важно учесть. Экспериментаторвсегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского-Сахароваили Дункера. Он открыл неправильно фигурку. Вы ему говорите: «Нет, это несовсем так. Сравните вот эту с этим». И вы должны уметь это записать впротоколе; это касается и здорового человека, что он ответил на ваше замечание,на подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимание на то, что вы емуговорите, и идет «собственным ходом». Тогда нужно его остановить:«Видите, я Вам показал, почему вы не посмотрели на то, что я Вам показал?Ведь я не зря это сказал. Ведь это очень интересно». И тут очень важенответ больного, один скажет: «Простите, я был невнимательным», адругой — «А я хочу по-своему решать». Но бывают больные с большим самомнением,которые хотят «показать себя». Если экспериментатор подсказывает,испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть моментисследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются психопаты, которыеочень бурно реагируют на предлагаемые игрушки: «что вы мне за кубикидаете», «это все ерунда», «разве это может что-нибудьпоказать?»
Здесь необходимо убедитьбольного в обратном. Если вы хотите погасить самоуверенность больного, можнотолько пожать плечами, удивленно поднять брови и т.д., посмотреть как онотреагирует. Один поймет, что его решение неправильно, другой обидится на вас.Были такие случаи, когда психопат в ответ на ваше «непсихотерапевтическое» поведение бросает эти кубики: «а, ну их, вашиигрушки, не хочу ими заниматься». Бывает и так. Поведение экспериментаторазависит от поведения испытуемого и от того, что необходимо узнать относительноэтого испытуемого. Поэтому иногда больного надо подбадривать, иногда даватьлегкую задачу и, когда он ее решит, обязательно похвалить его. Если этотчеловек самокритичный, он скажет, что это «ерунда, ребенок 10 лет такжеможет решить, ничего удивительного в том, что я решил». А другой больнойведет себя иначе, при похвале он говорит, что «тут нет ничего особенного»,хотя ему было сказано, что это очень трудная задача.
Реакция больного на подсказкиэкспериментатора, на его мимику-все должно быть отражено в протоколе, посколькуэти данные сопоставляются, если речь идет о больном человеке, с теми данными,которые есть в истории болезни, и с данными, которые получены с помощьюэксперимента. И это очень важно.
Наблюдение за поведениембольного во время исследования
В ситуацию эксперимента ибеседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного.Экспериментатор должен успеть «увидеть», как больной входит:уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Вышеговорилось о том, что экспериментальная ситуация представляет собой сов--местную работу больного и экспериментатора, поэтому важно отметить, как больнойпринимает беседу, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке илиоценке экспериментатора. Случается, что больной выслушивает внимательнозамечание или вопрос экспериментатора, но при этом его лицо краснеет,подергивается, он «ерзает» на стуле. Или, наоборот, при похвалеэкспериментатора выражение его лица становится мягче, он с трудом скрывает своюрадость или возмущение. Все это должно быть отмечено в протоколеэкспериментатора.
Следует обратить внимание нато, отвлекается ли больной на посторонний раздражитель, на шум в соседнейкомнате. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Оно должнобыть незаметным для больного. Наблюдение проводится и во время эксперимента.Важно отметить, как больной приступает к выполнению задания, например присоотнесении фраз к пословице. Следует отметить, рассмотрел ли он вариациипоговорок и фраз или импульсивно относит первую попавшуюся ему фразу кпословице; или при выполнении задания на опосредование памяти (по А. Н.Леонтьеву) окинет ли он взглядом все лежащие перед ним карточки или сразу жевозьмет близлежащую и т.д. При объяснении карточки следует тоже отметить,внимательно ли он осмотрел, «оценил» изображенную ситуацию или сразуже начинает говорить. Все это должно быть внесено в протокол экспериментатора.
Литература:
Бойко В.В. Энергия эмоций вобщении: взгляд на себя и на других. М., 1996
Р. Кочунас. Основыпсихологического консультирования
Вильям Стюарт. Работа собразами и символами в психологическом консультировании
: П.Куттер. Современныйпсихоанализ
Руководство по телефонномуконсультированию (Кризисный центр (Санта-Клара, США)). М., 1994
Блазер.Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегральный подход
Алешина Ю.Е. Индивидуальное исемейное психологическое консультирование
В.М. Блейхер, И.В. Крук.Патопсихологическая диагностика
Абульханова-Славская К. А. Деятельность и психология личности. М., 1980.
Ананьев Б. Г. Избранные психологические труды. М., 1980. АнастазиА. Психологическое тестирование, т. 1, 2. М., 1982.
Аири В. Обзор работ по экспериментальной психологии за1896-1897 гг. В кн.: Обозрение психиатрии. СПб., 1898, № 1.
Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком. М., 1982.Бодалев А. А. Личность и общение. М., 1983
Василюк Ф. Е. Психология переживания. М., 1984
Кабанов М. М., Личко А.Е., Смирнов В. М. Методыпсихологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.
Ломов Б. Ф. Теория, эксперимент и практика в психологии. —Психологический журнал, 1980, № 1.
Петровский А. В. Личность в психологии с позиции системного подхода.— Вопросы психологии, 1981, № 1.
Рубинштейн С. Л. Принципы и пути развития психологии. М., 1959.
Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай, 1970.
Тихомиров О. К. Психология мышления. М., 1984.