Когнитивная психотерапия расстройств личности

Аарон Бек,Артур Фримен
Когнитивнаяпсихотерапия расстройств личности
В книге обсуждаются проблемыдиагностики и индивидуального лечения расстройств личности методами когнитивнойпсихотерапии. Раскрыты влияние когнитивных схем на формирование расстройствличности; убеждения и установки, характеризующие каждое из этих нарушений;реконструкция, модификация и реинтерпретация схем. В качестве иллюстрацийприводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована какспециалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и всемпсихотерапевтам, стремящимся пополнить запас знаний и научиться новым методамработы с расстройствами личности.

Содержание
Благодарности
Предисловие
Часть I. История, теория и методы
Глава 1. Введение в когнитивнуюпсихотерапию расстройств личности
Когнитивно-поведенческий подход красстройствам личности
Клинические исследования
Клинические сообщения обэффективности когнитивно-поведенческих вмешательств
Исследования, основанные на отдельныхслучаях
Исследования эффективностисимптоматического лечения
Исследования с контролем результата
Выводы
Глава 2. Теория расстройств личности
Эволюция межличностных стратегий
Взаимодействие между генетическим имежличностным
Происхождение дисфункциональныхубеждений
Обработка информации и личность
Характеристики схем
Роль эмоций в личности
От восприятия к поведению
Внутренняя система контроля
Изменения в организации личности
Изменения в когнитивной организации
Когнитивный сдвиг
Глава 3. Когнитивные профили
Чрезмерно развитые и недоразвитыепаттерны
Отдельные когнитивные профили
Избегающее расстройство личности
Зависимое расстройство личности
Пассивно-агрессивное расстройстволичности
Обсессивно-компульсивное расстройстволичности
Параноидное расстройство личности
Антисоциальное расстройство личности
Нарциссическое расстройство личности
Гистрионное расстройство личности
Шизоидное расстройство личности
Стили мышления
Краткое изложение характеристик
Глава 4. Общие принципы когнитивнойпсихотерапии
Формулировка случая
Выявление схем
Спецификация основных целей
Акцент на взаимоотношениях междупсихотерапевтом и пациентом
Сотрудничество
Направляемое открытие
Использование реакций переноса
Построение психотерапевтическихотношений
Проблемы при сотрудничестве
Глава 5. Специализированные методы
Когнитивные стратегии и методы
«Когнитивные исследования»
Работа со схемами
Принятие решений
Поведенческие методы
Использование ролевых игр
Повторное проживание детского опыта
Использование воображения
Часть II. Клиническое применение
Глава 6. Параноидное расстройстволичности
Особенности параноидного расстройстваличности
Теоретические воззрения
Когнитивная интерпретация
Подходы к лечению
Установление отношений сотрудничествас параноидными клиентами
Когнитивные и поведенческиевмешательства
Выводы
Глава 7. Шизоидное и шизотипическоерасстройства личности
Шизоидное расстройство личности
Введение
Исторический и теоретический обзор
Особенности шизоидного расстройстваличности
Дифференциальная диагностика
Оценка с точки зрения когнитивнойпсихотерапии
Сопутствующие расстройства Оси I
Клинические стратегии и методы
Случай из практики
Предупреждение рецидивов
Проблемы психотерапевта
Шизотипическое расстройство личности
Введение
Дифференциальная диагностика
Оценка с точки зрения когнитивнойпсихотерапии
Экспериментальные и клиническиеданные
Сопутствующие расстройства Оси I
Основные клинические стратегии
Случай из практики
Проблемы психотерапевта
Глава 8. Антисоциальное расстройстволичности
Исторический обзор
Лечебные вмешательства
Общие соображения
Основания для когнитивнойпсихотерапии
Диагностические признаки
Цели когнитивной психотерапии
Отдельные вмешательства
Взаимодействие психотерапевта ипациента
Случай из практики
Лечение антисоциального расстройстваличности с сопутствующими расстройствами Оси I
Общие соображения
Случай из практики
Лечение пациентов с антисоциальнымичертами личности
Выводы
Глава 9. Пограничное расстройстволичности
Введение
История концепции «пограничного»расстройства
Особенности пограничного расстройстваличности
Оценка
Теоретическое осмысление
Стратегия вмешательств
Отдельные вмешательства
Установление рабочих отношений
Выбор начальных вмешательств
Минимизация несогласия
Уменьшение дихотомического мышления
Усиление контроля над эмоциями
Усиление контроля над побуждениями
Укрепление чувства идентичности уклиента
Работа с допущениями
Выводы
Глава 10. Гистрионное расстройстволичности
Исторический обзор
Клиническая оценка
Осмысление с точки зрениякогнитивного подхода
Подходы к лечению
Отношения между психотерапевтом ипациентом
Отдельные когнитивные и поведенческиеметоды
Выводы
Глава 11. Нарциссическое расстройстволичности
Исторический обзор
Развитие психоаналитическихпредставлений
Применение теории социальногонаучения
Когнитивное осмысление
Когнитивная оценка
Общий клинический контекст
Отдельные оценочные процедуры
Случай из практики
Цели когнитивной психотерапии
Отдельные лечебные вмешательства
Принципы взаимодействияпсихотерапевта и пациента
Дополнительные лечебные вмешательства
Выводы
Глава 12. Избегающее расстройстволичности
Введение
Исторический обзор
Дифференциальная диагностика
Теоретическое осмысление
Социальное избегание
Когнитивное, поведенческое иэмоциональное избегание
Теоретическое резюме
Подходы к лечению
Проблема доверия
Отдельные вмешательства
Резюме по лечебному процессу
Предупреждение рецидивов
Реакции психотерапевта
Направления будущих исследований
Выводы
Глава 13. Зависимое расстройстволичности
Исторический обзор
Характеристики ЗРЛ
Диагностика
Теоретическое осмысление
Подходы к лечению
Отношения между психотерапевтом ипациентом
Когнитивные и поведенческиевмешательства
Завершение психотерапии
Глава 14. Обсессивно-компульсивноерасстройство личности
Исторический обзор
Экспериментальные и клиническиеданные
Когнитивное осмысление психотерапии
Характеристики ОКРЛ
Диагностические критерии и стратегииоценки
Сопутствующие расстройства Оси I
Подходы к лечению
Отдельные методы когнитивнойпсихотерапии
Случай из практики
Предупреждение рецидивов
Выводы
Глава 15. Пассивно-агрессивноерасстройство личности
Диагностические особенности
Исторический обзор
Экспериментальные и клиническиеданные
Осмысление с точки зрения когнитивнойпсихотерапии
Автоматические мысли и установки
Поведение
Эмоции
Причины для начала психотерапии
Стратегии оценки
Основные клинические стратегии
Отдельные методы
Случай из практики
Предупреждение рецидивов
Проблемы психотерапевта
Глава 16. Обобщения и перспективы
Оценка
Клинические проблемы
Приложение. Содержание схем прирасстройствах личности
Предметный указатель
Литература

Благодарности
Выход в свет любой книгисвязан с шестью важными этапами. Первый из них — это нервная дрожь и возбуждениепри начале работы над книгой. На этой ранней стадии предлагаются,разрабатываются, видоизменяются, отвергаются, переоцениваются и по-новомуформулируются различные идеи. Причиной написания этой книги, как и многихдругих наших работ, послужила клиническая необходимость в сочетании с научныминтересом. Пациенты с личностными расстройствами были частью клиентурыпрактически каждого психотерапевта нашего Центра. Идея этой книги возникла изеженедельных клинических семинаров, проводимых Аароном Т. Беком. По мереразвития этой идеи с нами делились информацией и клиническим опытом коллеги изПенсильванского университета и центров когнитивной психотерапии со всей страны,за что мы им очень признательны. Многие из них стали нашими соавторами иоказали большое влияние на направленность и содержание этой книги. Их блестящийум и клиническая проницательность привнесли в эту книгу живость изложения.
Второй важный этап врождении книги — создание рукописи. Теперь идеи получили конкретное воплощениеи изложены на бумаге. Именно с этого момента начинается процесс обретенияформы. Лоуренс Трекслер заслуживает всяческих похвал за то, что взял на себяответственность за просмотр и доработку многих глав. Это придало проектуцелостность и внутреннюю связь.
Третий этап начинается,когда рукопись отправлена в издательство. Сеймур Вайнгартен, главный редакториздательства «Гилфорд пресс», многие годы был другом когнитивной психотерапии.(Дар предвидения и мудрость Сеймура помогли ему более десяти лет назадопубликовать ставшую классической работу «Когнитивная психотерапия депрессии» (CognitiveTherapyofDepression).)Благодаря его помощи иподдержке работа над книгой смогла подойти к своему завершению. Ведущийредактор Джудит Громен и редактор Мария Стрейбери сделали рукописьудобочитаемой без ущерба для содержания и направленности текста. Наряду сдругими сотрудниками издательства они завершили работу над книгой.
Четвертый этап связан сокончательной редакцией и набором рукописи. Тина Инфорцато оказала нам добруюуслугу, неоднократно набирая текст черновых вариантов отдельных глав. Назаключительном этапе ее способности проявились с особым блеском. Она собраларазбросанные по тексту библиографические ссылки, внесла в текст множествосделанных нами исправлений и создала компьютерную версию книги, с которой ипроводился типографский набор. Карен Мадден хранила черновики книги изаслуживает благодарности за свое упорство. Донна Батиста помогала АртуруФримену поддерживать организованность, несмотря на его участие в различных проектах.Барбара Маринелли, руководитель Центра когнитивной психотерапии Пенсильванскогоуниверситета, как всегда взяла на себя основной объем работы и позволила Бекусосредоточиться на создании этой книги и других научных работ. Доктор Уильям Ф.Раньери, председатель Совета по психиатрии Университета терапии и стоматологииНью-Джерси и Школы остеопатической медицины, также был сторонником когнитивнойпсихотерапии.
Заключительный этап —публикация книги. Итак, уважаемые коллеги, вы держите в руках нашу книгу,которая, как мы надеемся, окажется полезной для вас.
Мы искренне благодаримсвоих спутниц жизни Джадж Филлис Бек и доктора Карен М. Саймон за их неоценимуюподдержку.
Продолжающееся до сих порсотрудничество основных авторов книги началось с отношений между студентом ипреподавателем и развивалось последние 13 лет при взаимном уважении,восхищении, привязанности и дружбе. Мы многое узнали друг от друга.
Наконец, пациенты, скоторыми мы работали целые годы, позволили нам разделить их бремя. Именно ихболь и страдание побудили нас создать теорию и методы, получившие названиекогнитивной психотерапии. Они многому нас научили, и мы надеемся, что смоглипомочь им начать жить более полноценной жизнью.
Аарон Т. Бек, доктормедицины, Центр когнитивной психотерапии Пенсильванского университета
Артур Фримен, докторпедагогических наук, Институт когнитивной психотерапии, Университет терапии истоматологии Нью-Джерси

Предисловие
В течение десятилетия,прошедшего с издания книги Аарона Т. Бека и его коллег «Когнитивнаяпсихотерапия депрессии», когнитивная психотерапия получила значительноеразвитие. Этот метод стал применяться для лечения всех распространенныхклинических синдромов, включая тревогу, панические расстройства и пищевыенарушения. Изучение результатов применения когнитивной психотерапии показало ееэффективность в лечении широкого круга клинических расстройств. Когнитивнаяпсихотерапия применялась ко всем возрастам (детям, подросткам, гериатрическимпациентам) и использовалась в различных условиях (амбулаторно, в стационаре,для пар, групп и семей).
Используя накопленныйопыт, настоящая книга впервые рассматривает весь комплекс когнитивнойпсихотерапии расстройств личности.
Работа когнитивныхпсихотерапевтов привлекла к себе внимание во всем мире; повсюду в СоединенныхШтатах и Европе были созданы центры когнитивной психотерапии. На основе обзораработы клинических и консультирующих психологов Смит (Smith, 1982) сделал вывод, что «когнитивно-поведенческийподход сегодня является одним из самых сильных, если не самым сильным» (р.808). Начиная с1973 года интерес к когнитивным подходам средипсихотерапевтов вырос на 600 % (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).
Большая частьисследований, теоретических разработок и клинической подготовки в областикогнитивной психотерапии проводилась в Центре когнитивной психотерапии вПенсильванском университете или в центрах, организованных теми, кто обучался вэтом центре. В основе данной работы лежат семинары и разборы первичных больных,проводившиеся Беком в течение многих лет. Когда мы решили написать книгу, вкоторой мы могли бы изложить понимание, достигнутое в ходе нашей работы, мыотдавали себе отчет в том, что одному или двум людям невозможно охватить всерассматриваемые расстройства. Поэтому для работы над книгой мы собрали группуобучавшихся в Центре когнитивной психотерапии известных и талантливыхпсихотерапевтов, каждый из которых писал раздел по своей специализации. Мыотвергли идею отредактированного текста, в котором предлагается ряднесопоставимых (или слишком детальных) наблюдений. В интересах цельности ипоследовательности изложения мы решили, что эта книга будет результатомсовместных усилий всех ее авторов.
Каждый автор взял на себяответственность за определенную тему или расстройство. Затем с черновым материаломпо каждой теме знакомились все авторы, что должно было стимулироватьплодотворное сотрудничество и способствовать последовательности изложения,после чего материал возвращался первоначальному автору (или авторам) дляисправлений и доработки. Хотя эта книга — результат работы нескольких авторов,все они ответственны за ее содержание. Основные авторы каждой из глав будутуказаны ниже. Интеграцией материала, заключительным редактированием иобеспечением связности текста занимался Лоуренс Трекслер (доктор философии;больница Френдз, Филадельфия, Пенсильвания).
Книга состоит из двухчастей. В первой части предлагается широкий обзор исторических, теоретических ипсихотерапевтических аспектов темы. Затем следуют клинические главы, которыедетализируют индивидуальное лечение определенных личностных расстройств.Клинические главы соответствуют трем группам, описанным в третьем издании«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (DSM-III-R)(АРА, 1987). Группа А — нарушения,которые описаны как «странные или эксцентричные», включает параноидное,шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В включаетантисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройстваличности, которые описаны как «драматические, эмоциональные или сумасбродные».Группа С включает «людей, одержимых тревогой или страхом», которыепопадают в категории избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного ипассивно-агрессивного расстройств личности.
Над первой частью книгиработали Аарон Т. Бек, Артур Фримен и Джеймс Претцер (доктор философии;Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо). В первой главеБек и Претцер описывают когнитивно-поведенческий подход к общим проблемамнаправления, диагностики и лечения пациентов с расстройствами личности. Здесьданы общие сведения о том, как формируется схема и как она влияет на дальнейшееповедение пациента. Особенности этого процесса применительно к отдельнымрасстройствам рассматриваются в соответствующих главах. Затем рассматриваютсяклинические наблюдения, сделанные в рамках когнитивной психотерапии личностныхрасстройств.
Во второй главе Бекобъясняет, как формируются процессы, протекающие в личности, и как онивыполняют адаптивную функцию в жизни человека. Начиная с рассмотренияэволюционных аспектов, Бек подробно останавливается на том, как схемы (иконкретные комбинации схем) влияют на развитие различных заболеваний. Описаныосновные стратегии адаптации, а также типичные убеждения и установки длякаждого из расстройств личности. Обработка информации и определенные видыискажения информации привязаны к таким характеристикам, как плотность,активность и валентность схем.
В рамках каждогорасстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которыеформируют характерный профиль. В третьей главе Бек продолжает рассмотрениетипичных чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий для каждого расстройства.Он утверждает, что стратегии могут вытекать из определенного опыта иликомпенсировать этот опыт. Описание когнитивных профилей, включая представлениео себе, представление о других, общие убеждения, основную воспринимаемуюугрозу, основную копинг-стратегию и первичные аффективные реакции, позволяетприменять широкий диапазон когнитивных и поведенческих вмешательств.
В четвертой главе Бек иФримен обсуждают общие принципы когнитивной психотерапии расстройств личности.Глубинные схемы могут быть выведены в результате беглого анализа автоматическихмыслей пациента. Использование воображения и повторного переживания психотравмирующегоопыта может активизировать глубинные схемы. Затем эти схемы рассматриваются впсихотерапевтическом контексте. Описаны основные методы когнитивнойпсихотерапии с особым акцентом на случаях из практики. Также рассматриваютсятакие вопросы, как психотерапевтическое сотрудничество, ролевое моделирование ииспользование домашних заданий. Психотерапевтические отношения, важные в любойпсихотерапевтической работе, при работе с пациентами с расстройствами личностииграют особенно важную роль. Наконец, в главе рассматриваются специфическиепроблемы взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом, известные как«сопротивление». При исследовании различных причин несогласия в психотерапииБек и Фримен выделяют несколько категорий трудностей; ими исследуются проблемыпациента (например, ригидность, боязнь изменений), проблемы психотерапевта(например, ригидность, недостаток навыков) и проблемы, свойственныепсихотерапевтическим отношениям (например, проблемы власти, вторичная выгода).
В пятой, последней, главеэтой части Бек и Фримен детализируют определенные когнитивные и поведенческиеметоды лечения пациентов с расстройствами личности. Они выделяют тритеоретические возможности для изменения схем: реконструкция, модификация иреинтерпретация. Определяя и проверяя схемы пациента, психотерапевт можетопределить как содержание, так и направление лечения, после чего он можетпомочь пациенту в работе по изменению дисфункциональных схем и, возможно,построению новых, более функциональных схем.
Шестая глава, написаннаяДжеймсом Претцером, открывает раздел, связанный с клинической работой. В этойглаве автор вводит нас в проблему параноидного расстройства личности. С этоймалоисследованной группой расстройств связано несколько специфических проблем,и прежде всего высокая степень подозрительности. Претцер дает своетеоретическое осмысление, которое затем иллюстрирует примерамипсихотерапевтических вмешательств. Используя многочисленные зарисовки изпрактики, он демонстрирует читателю процесс когнитивной психотерапии. Он такжевыделяет некоторые из типичных проблем, с которыми психотерапевт сталкиваетсяпри работе с параноидными личностями.
В седьмой главе РиджинаОттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз,Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности.Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современнойтрактовкой в DSM-III-R. Описаны проблемы диагностики и лечения, а такжеосновные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта,что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. ЗатемОттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмыслениепсихотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическимрасстройством личности.
В восьмой главе Дениза Д.Дейвис (доктор философии; университет Вандербильт, Нашвилл, Теннесси) начинаетописание заболеваний группы В с обсуждения антисоциального расстройстваличности. Учитывая, что антисоциальные пациенты обычно обращаются за помощью попросьбе (или требованию) других людей, чаще всего правоохранительных органов,их лечение связано с некоторыми специфическими проблемами. Дейвис детальноразрабатывает тему важности участия пациента в лечении, установки пределов ивовлечения пациента в планирование домашних заданий. Она указывает на важностьдобровольного сотрудничества психотерапевта и пациента. Обсуждаются такиесопутствующие нарушения Оси I, какалкоголизм и наркомания; клиницисту рекомендуется быть готовым к возможностисуицида, которая часто не учитывается в этой группе пациентов.
В девятой главе Претцеррассматривает наиболее распространенное и, возможно, наиболее сложноерасстройство этой группы — пограничное расстройство личности. Диагнозпограничного расстройства появился в последние годы и во многих случаяхпродолжает быть категорией, к которой относят пациентов, не попадающих в другиекатегории. Претцер подробно обсуждает проблемы, связанные со схемами ипредставленные в теоретических главах. Обсуждение этих вопросов помогаетвыявить когнитивные процессы в данном синдроме. Как «специалист по дихотомиям»,пограничный пациент может вызвать напряжение у психотерапевта. И здесь сноваделается акцент на установку жестких границ, совместные психотерапевтические усилияи ориентацию на цель когнитивного подхода в психотерапии.
Десятая глава, написаннаяБарбарой Флеминг (доктор философии; университет Кейс Уэстерн Резерв иКливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо), посвященагистрионному расстройству личности. «Истерия», находившаяся в центре вниманияраннего психоанализа, существует как диагностическая категория около четырехтысяч лет. Флеминг знакомит читателя с историей развития этого понятия досегодняшнего дня. Она переосмысливает это расстройство в когнитивных терминах изатем излагает принципы его лечения. Специфические когнитивные искажениягистрионного пациента определены и как диагностические признаки, и как цели длялечения. Детально объясняется, как помочь таким пациентам корректировать ихповедение и изменять стратегический подход к решению жизненных задач.
В одиннадцатой главеДениза Дейвис рассматривает нарциссическую личность. После обзора различныхтрактовок понятия «нарциссизм» Дейвис применяет идею социального научения кпониманию расстройств личности. Она представляет когнитивное осмысление какоснову лечения. Нарциссическое расстройство личности часто усложняет лечениенарушений, связанных с Осью I.Рассматривая психотерапию как «обычное» мероприятие, пациент с нарциссическимрасстройством личности может прервать психотерапию, чтобы не казаться«обычным». Дейвис предлагает модель лечения таких пациентов, иллюстрируя еемножеством клинических примеров.
Джудит Бек (докторфилософии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании,Филадельфия, Пенсильвания) и Кристина Падески (доктор философии; Центркогнитивной психотерапии, Ньюпорт Бич, Калифорния) являются соавторамидвенадцатой главы, в которой описывается когнитивная психотерапия избегающегорасстройства личности. В этой главе, начинающейся с обсуждения расстройствгруппы С, раскрываются темы самоосуждения, ожидания отвержения иубеждения, что любые неприятные эмоции или столкновения невыносимы. Этипациенты избегают многого, например неприятных эмоций, переживаний и другихлюдей. Даже самая простая проблема часто интерпретируется ими каккатастрофическая и становится избегаемой. После выявления типичныхавтоматических мыслей и убеждений авторы описывают схемы, которые лежат воснове этого расстройства. Как в дидактическом, так и в клиническом материалеособое внимание уделено лечению тревожного компонента и необходимости выработкиспециальных навыков.
Тринадцатая глава —вторая глава, написанная Барбарой Флеминг. Сосредоточиваясь на зависимыхличностях, она противопоставляет видимое сотрудничество зависимого пациентанежеланию сотрудничества, характерному при других расстройствах личности. Запервоначальным сотрудничеством и улучшением часто следует фрустрация (состороны психотерапевта) ввиду сохранения симптомов. Хотя эти пациенты способныиспользовать свои межличностные стратегии для психотерапии, выполняя домашниезадания и проявляя более независимые новые формы поведения, они могутсопротивляться действительному изменению, чтобы сохранить зависимые отношения спсихотерапевтом. Обсуждаются убеждения пациента относительно компетентности,отказа и независимости в связи со множеством клинических примеров.
Четырнадцатая главапосвящена обсессивно-компульсивным расстройствам личности. Это наиболеераспространенное расстройство личности обсуждают Карен М. Саймон (докторфилософии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании,Филадельфия, Пенсильвания) и Джеймс Майер (доктор философии; Центр лечениядепрессии, Денвер, Колорадо). В современном обществе, стремящемся к эффективностии производительности, высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина,настойчивость, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личностиэти характеристики доведены до крайности, и то, что может быть конструктивнойстратегией, становится дисфункциональным. Такой пациент ригиден, склонен кперфекционизму, догматичен, погружен в размышления и нерешителен. Описанокогнитивное содержание автоматических мыслей, убеждений и стратегий. Авторыобсуждают сопутствующие сексуальные и психосоматические проблемы, а такжедепрессию. Саймон и Майер используют несколько клинических примеров, чтобыпродемонстрировать свой подход к лечению.
В пятнадцатой главеРиджина Оттавиани описывает когнитивную психотерапию пассивно-агрессивногорасстройства личности. Оппозиционный и иногда обструкционистский стиль, которыйчасто характеризует эту клиническую группу, является главным препятствием влечении. Поскольку такие пациенты имеют тенденцию избегать конфронтации, онимогут пассивно принимать психотерапию, но при этом постоянно создаватьпрепятствия на пути к изменению. Эти пациенты часто рассматривают изменение каксвою капитуляцию перед психотерапевтом, поэтому стиль пациента лучше всегохарактеризуется фразой «Да, но...». Развивая свою мысль, Оттавиани с помощьюклинических примеров демонстрирует, как осуществляется когнитивный подход впсихотерапии этого расстройства.
Наконец, в шестнадцатойглаве Бек и Фримен делают общие выводы и намечают перспективы клинической иисследовательской работы в области когнитивной психотерапии расстройствличности.

Часть I. История, теория и методы
Глава 1.Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности
Психотерапия пациентов сразличными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе смомента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаиАнны О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современныхкритериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения ипараметры для понимания этих серьезных хронических состояний былисформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификациипсихических расстройств» (DSM-I)Американской психиатрическойассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено вновейшей версии этого руководства (DSM-III-R)(АРА, 1987). Большая частьлитературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась нетак давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретическойориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и впсихотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick,1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner,1982; Waldinger & Gunderson, 1987).
Когнитивно-поведенческийподход к расстройствам личности
В последнее времяповеденческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez& Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf,1989; Freeman, Pretzer, Fleming& Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming,1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагатькогнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) — одна из немногих работ вобласти расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. Вначале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков»,почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя этипсихотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками какрадикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многихотношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовалисьинтроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw& Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) сталипервыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения,включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий.Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных иповеденческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы»или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают надвух уровнях — структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основесхемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследованийпсихотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеютосновные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и длякогнитивных нарушений (например, негативная «Я» — концепция), и для проблемногоповедения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулируеттезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально ииерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может бытьотнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной илинескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориямикогнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркиваютзначение схем [В данном контексте термины «схемы», «правила» и «основныеубеждения» используются более или менее взаимозаменяемо. Более строго, «схемы»— это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; «убеждения» и«правила» отражают содержание схем и, как следствие этого, определяютсодержание мышления, эмоций и поведения. Явления типа автоматических мыслейрассматриваются как продукт схемы (Beck et al., 1979) как детерминант поведения,регулируемого правилами (Neisser,1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление икачество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.
Теоретики когнитивнойпсихотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечениирасстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные»проблемы. Эти две школы различаются во взглядах на характер глубиннойструктуры, и различие заключается в том, что представители психоаналитическойшколы считают эти структуры неосознаваемыми и труднодоступными для пациента.Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что данные явленияв значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной подготовкемогут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства иповедение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степениобусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений исопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типахситуаций. Основная посылка когнитивной модели психотерапии заключается в том,что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у взрослых являютсяошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall & Lumry,1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod,Mathews & Tata, 1986; Zwemer& Deffenbacher, 1984). В другой работе былопоказано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны спсихопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональныепаттерны, обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman,1983; Leitenberg, Yost & Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh& Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей и взрослыхэффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).
Ввиду долгосрочнойприроды характерологических проблем у пациентов с нарушениями личности,распространенного среди них уклонения от психотерапии, частого направления налечение в результате давления семьи или требований закона и их видимогонежелания или неспособности меняться именно они обычно являются наиболеетрудными пациентами среди клиентуры клинициста. В целом они требуют большей работыв пределах сессии, более продолжительного времени для психотерапии, большегонапряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство другихпациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффектпсихотерапии невелик, возникают трудности в получении согласия на лечение,наблюдаются невысокие темпы изменений и низкий уровень удовлетворенности какпсихотерапевта, так и пациента.
Эти пациенты, обращаясьза помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их личностью, чаще всегожалуясь на депрессию и тревогу, которые по классификации DSM-III-Rотносятся к Оси I. Сообщаемые жалобы на депрессию и тревогу могут либо неиметь отношения к паттернам Оси II,либо проистекать из личностных расстройств Оси II и поддерживаться ими. Курс психотерапии гораздо сложнее,когда имеется комбинация психических нарушений, относящихся к Оси I и Оси II. В когнитивной психотерапии расстройств личности должны бытьизменены продолжительность лечения, частота психотерапевтических сессий, цели иожидания психотерапевта и пациента, а также доступные методы и стратегии.Учитывая трудности, присущие работе с расстройствами личности, удивительно,насколько состояние этих пациентов улучшается в результате применениямодифицированного когнитивного подхода к психотерапии, описанного в этой книге.
Пациенты с расстройствамиличности часто рассматривают трудности, с которыми они сталкиваются при общениис другими людьми или выполнении каких-либо задач, как внешние по отношению кним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как ожертве других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто неимеют представления о том, как они стали такими, какие они есть, как онисоздают себе проблемы или как им измениться. Эти пациенты часто направляются налечение членами их семей или друзьями, которые распознают дисфункциональныепаттерны или больше не могут справиться с этими людьми. Некоторые пациентынаправляются на лечение по решению суда. Людям из последней группы частопредоставлен выбор, например идти в тюрьму или к психотерапевту (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman& Root, 1984).
Другие пациенты хорошоосознают пагубный характер своих личностных проблем (например, чрезмернаязависимость, различные комплексы, чрезмерное избегание), но не понимают, какони дошли до этого состояния или как им измениться. Некоторые пациенты могутпонимать этиологию своих личностных расстройств, но при этом не уметь меняться.
В то время как диагнозпри некоторых расстройствах личности может быть основан на рассказах больных входе начальных сессий, у других пациентов диагностические показатели могут непоявляться до начала лечения. Клиницист первоначально может не осознаватьхарактерологической природы, хронического характера и серьезности проблемличности пациента (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper,1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich& Coffman, 1986; Karno, Hough,Burnam, Escobar, Timbers,Santana & Boyd, 1986). Часто именно у этих пациентов отмечаютсясамые серьезные проблемы в социальной сфере (Casey, Tryer& Platt, 1985). Некоторые пациентыобращаются к психотерапевту только для симптоматического лечения острыхпроблем. В случаях, когда может быть показано сосредоточенное на схеме лечениерасстройств личности (см. главы 3, 4 и 5), пациент и психотерапевт недоговариваются автоматически о перечне проблем или целей лечения. Приобнаружении проблем Оси IIпациент может не захотеть работать над расстройствами личности, а скореезаймется симптомами, с которыми он обратился. Важно помнить, что при лечении вцентре внимания находятся цели пациента, а не других людей (включаяпсихотерапевта). Поскольку схемы пациента — это агент и одновременно цельпсихотерапевтического изменения, психотерапевт может работать с пациентом,чтобы развить доверие к себе в целях дальнейшей работы, как над симптомами, таки над схемой. Ранний диагноз и планирование лечения, вероятно, более эффективны(Morrison & Shapiro, 1987).
Некоторые пациенты Оси II не сообщают о личностных проблемахиз-за недостатка их понимания или осознания либо из-за их осознания, нонепринятия. Другие пациенты с нарушениями личности отрицают такие проблемы, чтоявляется отражением самих расстройств. Эффективность когнитивной психотерапии влюбой данный момент зависит от степени, в которой ожидания пациентовотносительно целей психотерапии конгруэнтны таковым у их психотерапевта (Martin, Martin & Slemon,1987). В ситуации лечения важны взаимное доверие и признание психотерапевтомжеланий пациентов (Like & Zyzanski, 1987). Силовая борьба вокругпротиворечий, касающихся целей лечения, обычно препятствует успеху (Foon, 1985). Совместная постановка цели —одна из наиболее важных особенностей когнитивной психотерапии (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).
В некоторых случаяхпациент может не хотеть меняться, потому что то, что психотерапевт можетопределять как расстройство Оси II,выполняло для пациента полезную функцию во многих жизненных ситуациях. Эти видыповедения, возможно, были функциональны в ситуации работы, но стоили человекубольших личностных издержек. Например, Мэри, 23-летний программист, пришла напсихотерапию из-за «угнетенности работой, неспособности наслаждаться жизнью,перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции отлюдей». Она была очень старательной на своей работе, но получала от нее малоудовлетворения. Она постоянно не успевала закончить работу вовремя. «Он непонимает, что я работаю очень медленно и тщательно. Он лишь хочет, чтобы яработала быстро, но у меня свои стандарты, которых я считаю нужным придерживаться».Ей приходилось брать работу домой на выходные и задерживаться в офисе до 7 или8 вечера в рабочие дни, чтобы сделать работу по своим «стандартам». В школе идома компульсивные черты ее личности вознаграждались. Преподаватели всегдаотмечали ее аккуратность в работе, и по окончании школы она получила многонаград. Теперь работа занимала все ее время, и она больше не получалавознаграждений за свой перфекционизм. У нее было мало времени для друзей,досуга или развлечений (Freeman& Leaf, 1989, p. 405-406).
Пациенты с зависимойличностью иногда идеально подходят для военной службы ввиду своейисполнительности. Человек в возрасте 66 лет с диагнозомобсессивно-компульсивного и избегающего расстройств личности, заявил: «Лучшеевремя в моей жизни — это служба в армии. Я не заботился о том, что мне надеть,что делать, куда идти или что есть».
Эвристические признаки,которые могут указывать на возможность наличия проблем Оси II, включают следующие сценарии.
1. Пациент или значимыйдругой сообщает: «О, он всегда делал это, даже когда был ребенком» или жепациент может сообщить: «Я всегда был таким».
2. Пациент не соблюдаетрежим психотерапии. Это несогласие (или «сопротивление») обычно для многихпроблем и обусловлено многими причинами, но продолжительное неподчинениеследует рассматривать как сигнал для дальнейшего исследования проблем Оси II.
3. Психотерапия внезапноостанавливается без видимой причины. Клиницист, занимающийся этими пациентами,нередко помогает им снимать беспокойство или депрессию, но его дальнейшаяпсихотерапевтическая работа блокирована расстройством личности.
4. Пациенты полностью неосознают влияния их поведения на других. Они отражают реакции других людей, ноне в состоянии рассматривать любое свое провокационное или дисфункциональное поведение.
5. Вызывает сомнениеналичие у пациента мотивации к изменению. Эта проблема особенно актуальна длятех пациентов, которые «были посланы» на психотерапию членами семьи или судом.Пациент на словах стремится к психотерапии и признает необходимость изменений,но явно избегает их.
6. Проблемы личностипациентов кажутся им приемлемыми и естественными. Например, депрессивныйбольной без диагноза Оси IIможет сказать: «Я просто хочу избавиться от этой депрессии. Я знаю, что значитхорошо себя чувствовать, и я хочу снова чувствовать себя так». Пациент сдиагнозом Оси II может видеть проблемы, как бы самявляясь ими: «Я такой и есть», «Это и есть я». Это ни в коем случае неуказывает на то, что пациента устраивает такой стиль личности и соответствующееповедение. Пациент с избегающим расстройством личности может хотеть болееактивно общаться с людьми, но считает себя неполноценным человеком. С другойстороны, пациент с нарциссическим расстройством личности может не признаватьникаких проблем, кроме отказа или нежелания других восхищаться им и ценить его.
Расстройство личностиявляется, вероятно, одной из наиболее ярких иллюстраций разработанной Бекомконцепции «схемы» (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1979; Freeman,1987; Freeman et al., 1990). Схемы (определенные правила, которые управляютобработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий,таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные илипрофессиональные схемы. Схемы могут быть выведены из поведения или оценены в ходебеседы и при сборе анамнеза. В случае пациентов с диагнозом Оси II психотерапевтические усилиянаправлены именно на работу со схемами. Положение определенных схем наконтинууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым илилатентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивыхявляется для психотерапевта важным параметром, который можно использовать впонимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.
Учитывая хроническийхарактер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции,зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почемуподдерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создаватьтрудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях ониподкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который«настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, нелодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только«отлично»»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему оченьсложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указалДиджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчастисостоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научныйподход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящуюгипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf,1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекаютиз них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничиваютспособность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе.Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендуетпсихотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок,которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающеевоздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснениемальтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, чтопсихотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемыестратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся подконтролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Втораяпроблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например,свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеметревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как«лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться,что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента иманеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическуюстратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих егомногочисленным новым рискам (Turner,Beidel, Dancu & Keys,1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическуюстратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменитьпервоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности ипроцедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительнонепосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества,основанные на доверии и поддержке.
При работе с пациентами,страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапиявызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретногоповедения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кемони считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна,создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее— значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, ячувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги,вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента срасстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможностивозникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек ссоавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:
«Важно понимать, чтопациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (таккак эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся,прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе…увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистическиевоздействия высших уровней (р. 129).»
Один пациент сообщал, что«чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен отэтого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этимпациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать всебольшую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, ониблокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детальнообсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman& Simon, 1989.)
Осознавая важностьизменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Ихповеденческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их.Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлятьстрого когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолетьискажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностейдля выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себене приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, котораяадресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают насхему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота ипоследствия искажений.
Неудачно сложившаясяжизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройствличности.
Пример этого содержится вданных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl& Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин,которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимисяк заболеваниям Оси I по классификацииDSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателямипо шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкаларазработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что попоказателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкаладепрессии Гамильтона (HamiltonRatingScaleforDepression)(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (BeckDepressionInventory), все три группы схожи.Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличиюнегативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы исложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всехпациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди,испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чемиспытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группыс сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 %группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частыенегативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестьюслучая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этихсобытий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишкомчасто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношениек себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненныхстрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь оченьнизкие показатели клинически очевидных расстройств личности. Приисследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время,например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов итеми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкийуровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly,Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личностисамо по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы.Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам,можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-такивсегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точныеальтернативные схемы (Jones,1977).
Клиническиеисследования
Большинство публикаций,посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеюттеоретическую или клиническую основу, и исследование эффективностикогнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (вкачестве последних обзоров см.: Fleming& Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так многоисследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективностикогнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяютдиагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется всевозрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческихтрактовок расстройств личности, так же как эффективностикогнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройстваличности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но такжеубеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирическихисследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложныхрасстройств.

Таблица 1.1.Свидетельства эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств прирасстройствах личностиРасстройство личности Неконтролируемые клинические сообщения Исследования отдельных случаев Исследования влияния личностных расстройств на результаты лечения Исследования с контролем результата Антисоциальное + - + * Избегающее + + ± + Пограничное ± - + ± Зависимое + + + Гистрионное + - Нарциссическое + + Обсессивно-компульсивное + - Параноидное + + Пассивно-агрессивное + + Шизоидное + Шизотипическое +
*Когнитивно-поведенческиевмешательства оказались эффективны при антисоциальных расстройствах личноститолько тогда, когда пациенты до тестирования находились в депрессивномсостоянии.
Примечание.+когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; — когнитивно-поведенческие вмешательства оказались неэффективны; ± смешанныерезультаты.
Клиническиесообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств
Первые публикации, вкоторых лечение расстройств личности рассматривалось с точки зрениякогнитивно-поведенческого подхода, были основаны на неконтролируемыхнаблюдениях практикующих врачей, которые столкнулись с клиентами срасстройствами личности в ходе своей клинической практики. Начало анализаэффективности (или ее недостатка) когнитивно-поведенческой психотерапииклиентов с диагнозом расстройства личности связано с обсуждением больных,которые не реагировали на лечение. Например, в главе, посвященной обсуждениюнеудач при лечении депрессии с помощью когнитивной психотерапии, Раш и Шоу (Rush & Shaw, 1983) пишут, что люди с пограничным расстройствомличности отвечали за значительную долю отрицательных результатов в когнитивнойпсихотерапии депрессии, и предполагают, что людей, страдающих этимрасстройством, невозможно успешно лечить с помощью когнитивной психотерапии.
Но в том же году былоопубликовано несколько основанных на клиническом материале статей, в которыхсообщалось об успешном лечении нескольких расстройств личности с помощьюкогнитивной психотерапии (Fleming,1983; Pretzer, 1983; Simon, 1983; Young,1983). В последние годы появилось довольно много клинически обоснованногоматериала (Fleming, 1985, 1988; Freeman et al., 1990; Linehan,1987a, b; Mays, 1985; Overholser, 1987; Perry & Flannery, 1982; Pretzer, 1985, 1988; Simon, 1985), в котором отмечался покрайней мере ограниченный успех в лечении расстройств личности. Тем не менееинтерпретировать клинические сообщения об успехе в лечении расстройств личностиследует с осторожностью. Когда клиницист сообщает о позитивных или негативныхрезультатах использования отдельных вмешательств для данного пациента,невозможно с уверенностью определить, был ли результат обусловлен используемымивмешательствами, неспецифическим воздействием лечения, индивидуальными особенностямиданного пациента, независимыми от лечения событиями или спонтанной ремиссией.Эти ограничения усиливаются, когда сообщение страдает дополнительнымиметодологическими недостатками, которые хотя и несвойственны клиническимсообщениям, но весьма распространены.
Например, в одномисследовании эффективности поведенческих вмешательств с гистрионными клиентами(Kass, Silvers & Abrams,1972) описано лечение группы стационарных больных, в котором члены группыподдерживали друг у друга уровень притязаний и снижали остротудисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций; авторы утверждают, что этотподход был полезен для четырех из пяти членов группы. Хотя эти результатыобнадеживают, данное исследование имеет несколько недостатков. Во-первых,диагнозы были поставлены на основе частных диагностических критериев, которыене соответствовали строго диагностическим критериям DSM-II,к тому же не проверялась достоверностьпоставленных диагнозов. Следовательно, неясно, до какой степени эти людипредставляли популяцию пациентов с диагнозом гистрионного расстройстваличности. Во-вторых, в четырех из пяти случаев сообщение об улучшении былоосновано на субъективной оценке авторов, и не были приведены никакие данные отом, насколько устойчивы результаты лечения. Таким образом, трудно оценитьэффективность лечения или то, насколько сохранились полученные изменения.Наконец, поскольку рассматривалась работа только одного психотерапевта, трудноустановить, определялись ли полученные результаты специфическим лечением или ониобусловлены факторами, не связанными с лечением, такими как эмоциональнаяподдержка группы или обаяние психотерапевта и его энтузиазм. Клиническиесообщения интересны, они могут стимулировать выдвижение новых гипотез ипроведение более строгих исследований, но недостаток экспериментальногоконтроля и наличие всевозможных факторов, которые могут искажать результаты,делают невозможным окончательную интерпретацию результатов или относительнопротиворечивых сообщений.
Исследования,основанные на отдельных случаях
Учитывая ограниченнуювозможность обобщения результатов, полученных в неконтролируемых исследованиях,мы имеем очевидную потребность в эмпирическом исследованиикогнитивно-поведенческой психотерапии расстройств личности. Но практическиепроблемы затрудняют проведение исследований, необходимых для развития иусовершенствования когнитивно-поведенческого подхода к расстройствам личности.В дополнение к проблемам, с которыми сталкиваются при проведении любогоисследования результатов лечения, может быть трудно найти выборку пациентов,точно соответствующих диагностическим критериям для исследуемого расстройстваличности; большая продолжительность лечения больных с расстройствами личноститакже усложняет изучение результатов.
Туркат и его коллеги(например: Turkat & Carlson, 1984; Turkat& Levin, 1984; Turkat & Maisto,1985) предложили подход к пониманию и лечению расстройств личности, основанныйна опыте и лишенный многих практических проблем, с которыми приходитсясталкиваться при исследованиях с контролем результата. Их подход состоит в том,чтобы исследовать расстройства личности на примере отдельных случаев. Сначалана основе исчерпывающего анализа проводится оценка состояния пациента. Затемвырабатываются определенные гипотезы, которые проверяются с помощью наиболееподходящих доступных измерений для подтверждения правильности пониманияпроблемы. Далее на основе этого понимания разрабатывается план лечения, и, есливмешательства оказываются эффективными, это рассматривается как подтверждениеформулировки случая, данной исследователями. Неудачные вмешательства ставятвопрос о правильности понимания проблемы и вынуждают оценивать ее по-новому.
Результаты, сообщенныеТуркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985), приведены в табл. 1.2.Случаи, описанные этими авторами, предоставляют эмпирические доказательстватого, что когнитивно-поведенческие вмешательства, основанные на индивидуальномподходе, могут быть эффективны по крайней мере для некоторых пациентов срасстройствами личности. Так как для фиксации более или менее устойчивыхизменений использовались наблюдение за поведением и определенные измерения, этисообщения обеспечивают более веские доказательства, чем при простом анализеслучаев. В некоторых случаях вмешательства, основанные на индивидуальном подходек пониманию расстройства клиента, были эффективны тогда, когда одно лишьсимптоматическое лечение было неэффективно. Например, Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) приводят такой интересный пример: 48-летняяженщина сообщила о тревоге и избегающем поведении после того, как у ее дочериобнаружили диабет. Для уменьшения у клиентки тревоги и избегания использовалосьстрого симптоматическое, поведенческое лечение, в результате которого симптомызаметно смягчались. Но они обострялись с прежней силой, когда частотапсихотерапевтических сессий уменьшалась. Когда случай был переосмыслен кактревога, вызванная недостатком независимости в принятии решений и лечение былопересмотрено в пользу сосредоточения на постепенном переходе к независимомупринятию решений, оно оказалось успешным и привело к существенному улучшениюпоказателей оценки собственной тревоги, сохранившемуся при проверке через 11месяцев. Подобные примеры служат доказательством утверждения Турката о том, чтовмешательства, основанные на формулировке, являются более эффективными, чемлечение, основанное на простом соответствии вмешательств определеннымсимптомам.
Таблица 1.2. Случаиличностных расстройств, описанные Туркатом и Мэйсто (TurkatandMaisto, 1985)Расстройство личности Число случаев Процентное соотношение выборки* Число случаев с сообщением о результате Сообщаемый результат Тип полученных данных Антисоциальное 2 2,7 2 Пациенты не заинтересованы в лечении Избегающее 4 5,4 1
Постепенное улучшение в течение 2 лет лечения Описание эпизодов Пограничное 1 1,4 1 Преждевременное прекращение лечения Обсессивно-компульсивное 6 8,1 5 Пациент не хочет участвовать в лечении Зависимое 1 1,4 1 Пониженные тревога, избегание и депрессия; повышенная независимость Оценка собственного состояния через год Гистрионное 8 10,8 1 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения Нарциссическое 2 2,7 1 Повышенное настроение, контроль влечений и уступчивость, но преждевременное прекращение лечения Оценка собственного состояния, наблюдение Параноидное 8 10,8 1 Улучшение социальных навыков и терпимость к критике; пониженная сопротивляемость Оценка собственного состояния, наблюдение Пассивно-агрессивное 1 1,4 1 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения Шизоидное 2 2,7 2 Неспособность сформулировать жалобы и выработать план лечения Шизотипическое Итого 35 47,4 16
* Вся выборка состояла из74 пациентов службы клинической психологической помощи при Диабетическомисследовательском и учебном центре.
Примечание.Адаптировано из книги: «Personality Disorders: Applicationof the Experimental Method to the Formulation and Modification of PersonalityDisorders» by I. D. Turkat and S. A. Maisto, 1985, in D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders. New York: GuilfordPress. Copyright 1985 by The Guilford Press. Адаптировано с разрешения.
Использование Туркатоманализа отдельных случаев как средства продвинуть наше понимание расстройствличности имеет существенные преимущества перед анализом случаев снеконтролируемым результатом. Поскольку четко формулируются и с помощьюсоответствующих измерений проверяются определенные гипотезы, становитсявозможным минимизировать субъективные искажения при интерпретации наблюдений и проверитьправильность общего понимания. Но главным ограничением при анализе отдельныхслучаев является трудность определения того, до какой степени получающийлечение пациент типичен для своей диагностической категории. Понимание илилечебное вмешательство, которое оказывается эффективным в конкретном случае,может подходить или не подходить другим людям. Например, в то время как Туркати его коллеги представили индивидуализированное понимание и стратегии,применявшиеся к отдельным клиентам, они проявляют осторожность при обобщенииэтих идей на других пациентов с теми же диагнозами.
Очевидно, основу дляобобщения результатов на другие выборки могло бы создать достаточно большоеколичество исследований отдельных случаев, в которых были получены сходныерезультаты. Но при проведении обширных исследований отдельных случаев теряютсямногие из практических преимуществ этого метода, при этом не улучшаетсяконтроль и не проводится более детальный статистический анализ, что возможно висследованиях с контролем результата. По-видимому, изучение отдельных случаевхорошо подходит для лучшего понимания и разработки стратегий вмешательства,основанных на клиническом опыте. Как только достигнуто такое понимание иразработаны соответствующие стратегии вмешательства, возникает необходимость впроверке возможности более широкого применения этих стратегий. Такая проверкаосуществляется путем более традиционных исследований на выборках больных.
Необходимо отметить, чтообщие результаты, полученные Туркатом и его коллегами и показанные в табл. 1.2,указывают на то, что такое лечение для многих пациентов с расстройствамиличности было неэффективно. Исследователи указывают, что самымираспространенными трудностями являются неспособность осуществлять основанный наформулировке подход к лечению, нежелание пациента участвовать в лечебномпроцессе и его преждевременное завершение. Подход Турката является весьмамногообещающим, но эта программа исследования находится в начальной стадиисвоего развития и основана на данных, полученных на ограниченной выборке.
Исследованияэффективности симптоматического лечения
Поведение и симптомы,характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям.Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенческойпсихотерапии при наличии таких проблем, как импульсивное поведение, недостатоксоциальных навыков и неадекватное выражение гнева. Это привело к предположениюо том, что лечение расстройств личности связано всего лишь с систематическимлечением каждого из проблемных видов поведения или отдельных симптомоврасстройства. Например, Стивенс и Паркс (Stephens & Parks, 1981) обсуждают поочередное лечение симптомов этихпациентов без того, чтобы представить более широкое понимание расстройствличности и обсудить, отличается ли лечение этих симптомов у пациентов срасстройствами личности от лечения тех же симптомов у других пациентов.
Часто предполагалось, чтовмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющихдиагноза расстройства личности, будут столь же эффективны при решении подобныхпроблем у людей, страдающих такими расстройствами. Например, рассматриваяэмпирические основания этого подхода, Стивенс и Паркс приводят факты, говорящиеоб эффективности поведенческих вмешательств при лечении каждой из 10 категорийдезадаптивного поведения, характерного для людей с расстройствами личности. Ноогромное большинство цитируемых исследований проводились или с больными без диагнозарасстройства личности, или с больными, имеющими различные диагнозы, включаярасстройства личности. Точно так же Пилконис (Pilkonis, 1984) при обсуждении леченияизбегающего расстройства личности дает краткое резюме литературы по социальнойтревоге и избеганию в межличностных отношениях, но не упоминает о том, что вэтих работах говорится о различных пациентах: от застенчивых студентов дострадающих психозами стационарных больных, и лишь немногие из них вполнеудовлетворяют диагностическим критериям избегающего расстройства личности.
Вышеупомянутые сообщения,в которых утверждается, что поведенческие и когнитивно-поведенческиевмешательства менее эффективны для пациентов с расстройствами личности(например: Mays, 1985; Rush & Shaw,1983), свидетельствуют о том, что если отдельный симптом можно успешно лечить вразнородной выборке пациентов, это не значит, что рассматриваемое вмешательствобудет эффективно для клиентов с расстройством личности. Важно, чтобы для людейс расстройствами личности была эмпирически подтверждена законность применения кним результатов, полученных на пациентах без такого диагноза.
Доказательством этогомогут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованияхэффективности стандартного поведенческого лечения пациентов с диагнозомрасстройства личности и без такого диагноза. Применяя когнитивно-поведенческуюпсихотерапию для лечения амбулаторных больных с тяжелой формой булимии, Джайлз,Янг и Янг (Giles, Young & Young,1985) обнаружили, что программа лечения, комбинирующая предотвращение реакции,обучение и когнитивное реструктурирование, была эффективна для большинствапациентов (22 пациента вылечились успешно, 6 прервали лечение и 6недали положительной реакции на лечение). Из 6 пациентов, лечение которыхоказалось безуспешным, несмотря на его продолжение во время исследования, 4удовлетворяли диагностическим критериям DSM-III дляпограничного расстройства личности. Ниодин из успешно вылеченных пациентов не страдал пограничным расстройствомличности. Точно так же Тернер (Turner,1987) обнаружил, что состояние пациентов с социофобией без сопутствующихрасстройств личности заметно улучшалось после 15-недельной групповойпсихотерапии и оставалось таким через год. Но он установил, что у пациентов,удовлетворяющих диагностическим критериям расстройства личности в дополнение ких социофобии, не отмечалось улучшения ни после лечения, ни через год.
При исследовании леченияагорафобии Мависсакалян и Хамман (Mavissakalian & Hamman,1987) обнаружили, что 75 % больных агорафобией, у которых был отмечен низкийуровень проявлений расстройств личности, хорошо реагировали на кратковременноеповеденческое и медикаментозное лечение. В то же время это лечение былоэффективным лишь для 25 % больных, у которых был отмечен высокий уровеньпроявлений расстройств личности. Интересно, что, по данным этих исследователей,у 4 из 7 пациентов, удовлетворявших диагностическим критериям диагноза одной изформ расстройства личности перед лечением, не обнаруживалось данногорасстройства после. В то же время у пациентов, имевших более чем одно диагностированноерасстройство личности, после лечения обычно сохранялся тот же диагноз илиотмечалось другое расстройство личности. Кроме того, Мависсакалян и Хамманобнаружили, что разные расстройства личности не были одинаково отзывчивыми илистойкими к лечению. На характеристики, связанные с пограничным, зависимым ипассивно-агрессивным расстройствами личности, больше всего влияло лечениеагорафобии, в то время как характеристики, связанные с гистрионным и избегающимрасстройствами личности, изменились незначительно.
Чамблесс и Реннеберг (Chambless & Renneberg, 1988) провели исследование,подобное исследованию Мависсакаляна и Хаммана, в котором изучали воздействиерасстройств личности на результат лечения у больных агорафобией. Этиисследователи обнаружили, что, в то время как в целом интенсивная групповаяпсихотерапия была более эффективна, чем еженедельная индивидуальнаяпсихотерапия, пациенты с сопутствующим диагнозом избегающего расстройстваличности лишь немного лучше реагировали на интенсивную групповую психотерапию,чем на еженедельную индивидуальную психотерапию симптомов агорафобии. Пациентыс пассивно-агрессивным расстройством личности особенно плохо реагировали наеженедельную индивидуальную психотерапию и намного лучше — на интенсивнуюгрупповую психотерапию.
В каждом из этихисследований большинство пациентов с диагнозом расстройства личности плохореагировали на известные формы поведенческого лечения. Это приводит кпредположению о том, что эффективность поведенческих вмешательств длястандартных выборок и для пациентов с расстройствами личности неодинакова. Но,несмотря на эти в целом неудовлетворительные результаты, поведенческиевмешательства были эффективны по крайней мере для некоторых больных с расстройствамиличности. Особенно интересно отметить, что, когда поведенческие вмешательствабыли эффективны, во многих аспектах жизни пациентов происходили значительныеизменения; это улучшение не ограничивалось отдельными формами проблемногоповедения, на которых было сфокусировано лечение.

Исследованияс контролем результата
До настоящего времениисследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов сдиагнозом расстройства личности проводились только для некоторых формрасстройства личности, и ни одно из этих исследований не проводилось повторно.Поэтому нельзя сделать обоснованных выводов, опираясь на результаты этих работ.Но полученные на сегодняшний день данные обнадеживают.
При исследованиирезультатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано,что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальнымнавыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в планеувеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги упациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski, Marks & Yule,1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальнымнавыкам и когнитивной психотерапии была, не более эффективна, чем одно лишьобучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление«недостататочной ценности» когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить,что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлсяосновным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможныхкогнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг иСтравински (Greenberg & Stravynski, 1985) указывают на то, что боязньизбегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаяхприводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что приобучении социальным навыкам необходимо развивать способность человекареагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемомуповедению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантныеаспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективностьпсихотерапии.
Антисоциальноерасстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но водном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторнаякогнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна, по крайней мере,для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании леченияметадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски иО'Брайен (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1985)обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям DSM-IIIдля большой депрессии и антисоциального расстройстваличности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивнойпсихотерапии Бека (Beck et al., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии поЛюборски (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалосьстатистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых дляоценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков,занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющихкритериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большойдепрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, иулучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатовсохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциальногорасстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты,страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты,тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительнохуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечениюоказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловленонеспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимокоррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживалсясоответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работыразных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентовкаждого из психотерапевтов (Luborsky et al., 1985). Это свидетельствует о том,что улучшение действительно было результатом специфического лечения.
Лайнхэн и ее коллеги (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez& Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) недавно опубликовали исследование результатовдиалектической поведенческой психотерапии в сравнении с «обычным лечением». Этоисследование было проведено на выборке хронических суицидальных больных спограничными расстройствами личности. Они обнаружили, что пациенты, проходившиедиалектическую поведенческую психотерапию, имели значительно более низкийпроцент отсева и значительно меньшую склонность к суицидальному поведению, чемпациенты, получавшие «обычное лечение». Но у этих двух групп отмечалось лишьнебольшое общее снижение депрессии или другой симптоматики, в равной степенидля обеих. Эти результаты довольно скромны, но обнадеживает, что применениекогнитивно-поведенческой психотерапии в течение одного года могло привести кпродолжительному улучшению для выборки пациентов, которые не толькоудовлетворяли диагностическим критериям пограничного расстройства личности, нотакже были более беспокойны, чем другие пациенты с таким диагнозом. ПациентыЛайнхэн и ее коллег были хронически парасуицидальны, многократногоспитализировались в психиатрический стационар и были неспособны удерживатьсяна работе из-за своей психиатрической симптоматики. Многие пациенты, удовлетворяющиедиагностическим критериям пограничного расстройства личности, в общем неявляются парасуицидальными, госпитализируются нечасто и способны удерживатьсяна работе.
Данные о том, чтокогнитивно-поведенческая психотерапия может давать хорошие результаты прилечении таких сложных заболеваний, как избегающее, антисоциальное и пограничноерасстройства личности, весьма обнадеживают. Но очевидно, что вывод обэффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при определенныхрасстройствах личности был бы преждевременным. В частности, многие из болееразносторонних подходов к лечению, предложенных в последние годы, еще непроверены на практике, и ясно, что «стандартные» когнитивно-поведенческиевмешательства с клиентами, имеющими диагноз расстройства личности, частооказываются неэффективными.
Выводы
Учитываяраспространенность расстройств личности и существующее мнение о том, чтоповеденческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять склиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важностьпостоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новыхтеоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний деньрекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченнойэмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которыедолжны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, ине могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения.К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческиевмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов имежличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечениемногих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.

Глава 2.Теория расстройств личности
В этой главе представленацелостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения иразвития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит втом, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Передизложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотримсоответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.
Мы начнем стеоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могутбыть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетическиобусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции,вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы,как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность,представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.
Наше обсуждение будетдвигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий крассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы,предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфическихтребований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии ивызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантныхосновных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивыеструктуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающиеданные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональномуи мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантнойстратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят этикогнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальныеэлементы личности.
Личностные «черты»,идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный»или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основныхструктур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускаютцепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения(стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно,поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности илисклонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собоймежличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия междуврожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.
Такие признаки, какзависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуютсякак основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломератаосновных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могутбыть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могутнаблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов,приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.
Затем наше изложениеперемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения вповедении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаемрассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активациядисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частныедисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемыв таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. Придепрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основойкоторого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивныйиндивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствахмобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.
Типичныедисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные врасстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, которыйповышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личностихарактеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическоерасстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства;гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобыполучить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана наэкстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что этидисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия междугенетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием другихлюдей и определенных травмирующих событий.
Эволюциямежличностных стратегий
Наше представление оличности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формированиипаттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функциии процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете ихвозможной связи с этологическими стратегиями.
Значительная частьповедения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как«запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены вповедении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия междугенетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, чтоподобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давносформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на нашиавтоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образдействий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональныепроцессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того,что они способствуют поддержанию жизни и размножению.
Естественный отбор,по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированнымповедением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая средаизменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — взначительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегиихищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны вболее примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишувысокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированнойкультурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причинойразвития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».
Независимо от их ценностидля выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционносформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующейкультуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают вконфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные схищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствоватьвыживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социальногоокружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так жесвоего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особейдля помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватныв современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки иотносительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.
Синдромы и симптомырасстройств Оси I также могут бытьпоняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай»,возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности,может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хроническоговраждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизированвидом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типаотвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда этапсихофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономнойнервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызватьотвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлятьдиагностируемое тревожное расстройство.
Точно так же уязвимостьгенофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, одинчеловек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегатьлюбых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении илистратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторыхситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны дляопределенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этихпаттернов может вести к расстройству личности; например, избегающеерасстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации,предполагающей возможность социального неодобрения.
Почему мы применяемтермин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертамиличности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могутрассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного дляобслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличиесознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этомсмысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначитьстереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию ивоспроизведению себе подобных (Gilbert,1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной цельювыживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающаяпригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад ЭразмомДарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, каквыражение голода, жажды и чувства безопасности.
Хотя организмы не знаютокончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективныесостояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальноевозбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение илинеудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять остроечувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем всексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получитьнаслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, атакже получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываемвнутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутныежелания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, покрайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.
У людей термин«стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут бытьлибо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств.Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятныхпереживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайнодезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведениедругих людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния(мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуемкогнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения междунекоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.
Один из способовпроиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерноразвитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнитьопределенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, ссоответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можнопродемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционныхрасстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии,представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этогохарактерного отношения.
Эта таблица, так же каксоответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическоерасстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств,не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничномрасстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичныхубеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкогодиапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить похарактеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенномусодержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуетсяособенностями мышления, чем конкретным содержанием.
Первая колонка в табл.2.1 содержит список расстройств личности; во второй представленосоответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонкеуказано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройстваличности и стратегией. Вполне логично, что зависимое расстройство личности,характеризующееся привязчивостью, основано на опасении быть брошенным,избегающее поведение — на боязни быть обиженным, а пассивно-агрессивныепаттерны — на озабоченности стремлением доминировать. Клинические наблюдения,на основе которых сделаны эти выводы, будут рассмотрены в последующих главах.

Таблица 2.1. Основныеубеждения и стратегии, связанные с традиционными расстройствами личностиРасстройство личности Основные убеждения/установки
Стратегия
(наблюдаемое поведение) Зависимое Я беспомощен Привязанность Избегающее Меня могут обидеть Избегание Пассивно-агрессивное Мои интересы могут задеть Сопротивление Параноидное Люди — это потенциальные враги Осторожность Нарциссическое Я особенный Стремление к величию Гистрионное Я должен производить впечатление Истеричность Обсессивно-компульсивное Ошибки — это плохо. Я не должен ошибаться Перфекционизм Антисоциальное Людьми нужно овладевать Нападение Шизоидное Мне требуется много места Изоляция
Целесообразнопроанализировать эти стратегии в терминах, связывающих их с эволюционнымпрошлым. Театральное поведение гистрионной личности, например, может иметькорни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности — в хищномповедении; поведение зависимой личности — в проявлениях привязанности,наблюдаемых повсюду в животном мире (ср.: Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей втаких понятиях, мы можем оценить его более объективно и снизить тенденцию киспользованию по отношению к нему уничижительных ярлыков типа «невротическое»или «незрелое».
Мысль о том, что анализчеловеческого поведения с точки зрения эволюционной перспективы может бытьпродуктивен, была исчерпывающе изложена Мак-Дугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучилпреобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказалабольшое влияние на взгляды таких ученых, занимающихся биосоциальнымипроблемами, как Басс (Buss,1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделил такие типыповедения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, и отметил ихсходство с поведением других приматов. В частности, он сосредоточился на ролиобщительности у людей и других приматов.
Хоган постулировалналичие филогенетической наследственности, согласно которой биологическизапрограммированные механизмы появляются в последовательности, обусловленнойразвитием в филогенезе. Он полагает, что культура обеспечивает возможностьраскрытия генетических паттернов. Хоган расценивает движущую силу деятельностивзрослых людей, направленной на увеличение степени принятия, повышение статуса,усиление власти и влияния, как аналогичную наблюдаемой у приматов и другихобщественных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развитияон подчеркивает важность «адекватности».
Скарр особо указывает нароль генетической предрасположенности в формировании личности. Она заявляет (Scarr,1987, p. 62):
«В ходе развитияпроявляется действие то одних, то других генов, что приводит к изменениям ворганизации поведения, так же как к изменениям в паттернах физического роста.Генетические различия между людьми также ответственны за то, какой опыт получатили не получат люди в своем окружении».
Взаимодействиемежду генетическим и межличностным
Процессы, выходящие напервый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в областивозрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости илинепослушания, наблюдаемая у растущего ребенка, может сохраняться на протяжении всегоэтого возрастного периода (Kagan,1989). Мы предполагаем, что эти паттерны сохраняются в поздней юности ивзрослости и могут выражаться в некоторых расстройствах личности, например взависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения.
Независимо от первичногопроисхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения естьвеские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивыхтемпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденныехарактеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могутакцентуироваться или ослабнуть под воздействием опыта. Кроме того, можетустановиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденнымипаттернами человека и паттернами других значимых для него людей.
Например, человек сбольшим потенциалом для поведения, требующего заботы, может вызывать проявлениезаботы со стороны других людей, вследствие чего врожденные паттерны этогочеловека поддерживаются намного дольше периода, на протяжении которого такоеповедение адаптивно (Gilbert,1989). Так, пациентка по имени Сью, которую мы обсудим подробнее позже, пословам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовалабольшей заботы, чем ее братья и сестры. Мать отвечала особой заботой и защитой.Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечалина ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ееубеждении, что она непривлекательна. Ее дразнили старшие братья, что сталоосновой для более позднего убеждения: «Я не могу вызывать чувство любви». Из-заэтих убеждений она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.
До сих пор мы говорили о«врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечатьза индивидуальные различия. В действительности наша теория предусматривает, чтообъединенные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливаютповедение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста иу взрослых застенчивость, например, является производной инфраструктурыустановок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожностив межличностных отношениях и робости при общении с новыми знакомыми илинезнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторениятравмирующего опыта, подкрепляющего их.
Несмотря на мощнуюкомбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторыелюди оказываются способны изменять свое поведение и лежащие в его основеотношения. Не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые.Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимыхлюдей и опыта может изменить застенчивого человека в сторону большейуверенности в себе и общительности. Как мы увидим в последующих главах этойкниги, даже чрезвычайно дезадаптивные паттерны могут быть изменены, еслинаправить психотерапию на определение этих установок и формирование илиукрепление более адаптивных установок.
Мы уже вкратце касалисьвопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влияниемокружающей среды, что приводит к появлению количественных различий вхарактерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих заиндивидуальные личностные особенности. Каждый человек имеет уникальный профильличности, состоящий из различных вероятностей конкретных реакций наопределенную степень выраженности некоторой ситуации.
Человек, вступающий вгруппу, включающую незнакомых ему людей, может думать: «Я буду выглядетьглупым» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации можетвозникнуть мысль: «Я могу развлечь их». Третий может подумать: «Онинедружелюбны и могут попробовать манипулировать мной» и будет начеку. Когда длялюдей характерны различные реакции, они отражают важные структурные различия,представленные в их основных убеждениях (или схемах). Этими основнымиубеждениями соответственно были бы: «Я уязвим, потому что я неловок в новыхситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что людинедружелюбны». Такие различия обнаружены у нормальных, хорошо адаптированныхлюдей, и они придают особый оттенок их личности. Однако эти виды убежденийгораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примереони соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидноерасстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то жеповторяющееся поведение намного в большем количестве ситуаций, чем другие.Типичные дезадаптивные схемы в расстройствах личности, проявляющиеся во многихили даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легкоподдаются контролю или изменению, как их эквиваленты у других людей. Любаяситуация, которая имеет отношение к содержанию дезадаптивных схем, будетактивизировать эти схемы вместо более адаптивных. По большей части эти паттерныпагубны в отношении многих из важных целей этих людей. В целом, относительнодругих людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены,негибки, императивны и устойчивы к изменению.
Происхождениедисфункциональных убеждений
Если учесть, что паттерныличности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствамиличности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как этипаттерны развиваются? Чтобы ответить на этот вопрос даже кратко, мы должнывернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Людис особенно сильной чувствительностью к отвержению, противоречиям, боящиеся бытьброшенными, могут быть убеждены в катастрофическом характере таких случаев.Пациент, по своей природе предрасположенный к острым реакциям на обычные видыотвержения в детстве, может развить негативный образ себя («янепривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если отвержение особенносильно, происходит повторно или в то время, когда пациент особенно уязвим. Приповторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.
У Сью, упомянутой ранеепациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что еебратья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимальнозащитить себя от боли и страдания, она избрала тенденцию избегать ситуаций, вкоторых это могло бы произойти. Ее чрезмерно обобщенным отношением было:«Поскольку я позволяю себе быть уязвимой в любой ситуации, мне причинят вред».
Обработкаинформации и личность
То, как людиперерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и другихкомпонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа— симптом или синдром (Ось I) [Вэтой книге мы придерживаемся пересмотренного третьего издания «Руководства подиагностике и статистической классификации психических расстройств» (American Psychiatric Association, 1987). Обычные синдромы, такие какбольшое депрессивное расстройство или общая тревога, проявляющиеся в наборахвыраженных субъективных симптомов, классифицируются как заболевания Оси I, а расстройства личности — какзаболевания Оси II.] либорасстройство личности (Ось II),упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным идисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведенииформируются под воздействием дисфункциональных убеждений.
Давайте вернемся кпримеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствамиличности, а также чувствовала озабоченность по поводу возможности бытьотвергнутой. При типичном сценарии она слышала шум, доносящийся из соседнейкомнаты, где ее приятель Том занимался обычными делами. Восприятие шума давалоисходные данные для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенныйконтекст — ее знание о том, что в соседней комнате Том развешивает какие-токартины. Слияние стимула и контекста создало основание для информации.
Поскольку сырые сенсорныеданные, такие как шумы, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность,они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретацииконфигурацию. Эта интеграция в последовательный паттерн — результат переработкисхемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Непосредственноймыслью Сью было: «Том производит много шума». В большинстве случаев люди моглибы завершить обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод вкратковременной памяти. Но так как Сью была настроена на отвержение, она быласклонна находить смысл в таких ситуациях. Следовательно, она продолжилаобработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Томпроизводит много шума, потому что он сердится на меня».
Такого рода каузальнаяатрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, спомощью которой случаям приписываются значения. Компонентом (схемой) этойсистемы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человекпроизводит шум, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убежденияпредставляет условную схему («Если… то») в отличие от основной схемы («Менянельзя полюбить»).
В этом случае Том могбыть действительно сердит на Сью. Но поскольку основное убеждение Сью былоочень сильным, она была способна интерпретировать ситуацию подобным образомвсякий раз, когда близкий человек вроде Тома производил шум независимо от того,был он или не был сердит на самом деле. Кроме того, в иерархии ее убежденийдоминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, наболее обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полномодиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убежденияорганизованы согласно иерархии, которая приписывает все более широкие и сложныезначения на последовательных уровнях.
Этот пример иллюстрируетотносительно новую идею в когнитивной психологии, а именно то, что на обработкуинформации влияет механизм «упреждения» (Mahoney, 1980). На самом основном уровне Сью имела убеждение,что она была непривлекательна. Это убеждение проявлялось какпредрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходилорелевантное событие (Beck,1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня,значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение временно находилось влатентном состоянии, если она не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали.Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы),которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которыепозволяли предположить, что Том отвергает ее, то ее внимание сосредоточивалосьна мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию оповедении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другаяформула могла бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Громкийстук говорит об избытке сил». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна,она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, были подавленыгипервалентной схемой.
Конечно, психологическиепроцессы Сью протекали и за пределами вывода о том, что ее отвергают. Всякийраз, когда активизируется схема собственной ущербности или угрозы, происходитпоследовательная активация «аффективной схемы»; такая схема у Сью приводила кинтенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события связана ссоответствующей эмоцией.
Хотя такие явления, какмысли, чувства и желания, могут лишь на короткое время появляться в нашемсознании, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективныепереживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структурысами по себе неосознанны, хотя мы можем с помощью интроспекции определить ихсодержание. Тем не менее, через такие сознательные процессы, как распознавание,оценка и проверка интерпретаций (основные методы когнитивной психотерапии),люди могут влиять на деятельность основных структур и в некоторых случаяхсущественно изменять их.
Характеристикисхем
Теперь рассмотрим местосхем в личности и опишем их характеристики.
Понятие «схема» имеет впсихологии XX века относительно долгую историю.Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовалсядля описания тех структур, которые интегрируют в себе значение и приписываютего событиям. Содержание схем может быть связано с личными отношениями, такимикак отношение к себе или другим, или безличными категориями (например,неодушевленными объектами). Эти объекты могут быть конкретными (стул) илиабстрактными (моя страна).
Схемы имеютдополнительные структурные качества, такие как широта (узкие, дискретные илиширокие), гибкость или жесткость (возможность их изменения) и интенсивность (ихместо в когнитивной организации). Они также могут быть описаны в терминах ихвалентности — степени, в которой они активированы в данный момент. Уровеньактивации (или валентность) может изменяться от латентного до гипервалентного.Когда схемы латентны, они не участвуют в обработке информации; когда же ониактивизированы, они направляют когнитивные процессы от самой ранней дозаключительной стадии. Понятие «схема» подобно введенному Джорджем Келли (Kelly, 1955) термину «личностныеконструкты».
В области психопатологиитермин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированнымидиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующимипри таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивыемысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и,вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучшеподходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематическихискажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).
Типичные схемы прирасстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различныхсимптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе припереработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь впомощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация,тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состояниидепрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной,каждодневной обработки информации.
Личность может бытьпонята как относительно устойчивая организация, состоящая из систем и формповедения. Системы блокирующих структур (схем) ответственны запоследовательность процессов от приема стимула до конечной поведенческойреакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивнойреакции зависят от этих блокирующих систем специализированных структур.Отдельные, но связанные между собой системы затрагивают память, когнитивныепроцессы, эмоции, мотивацию, действия и сознательный контроль. Основныедействующие элементы — схемы — организованы согласно их функциям (а такжесогласно их содержанию). Каждый тип схем имеет свои функции. Например,когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием;аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемыимеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечиваютподготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении илинаправлении тех или иных действий.
Некоторые подсистемы,составленные из когнитивных схем, связаны с оценкой себя; другие связаны соценкой других людей. Ряд подсистем предназначен для хранения воспоминаний,эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. Есть такжеподсистемы, которые подготавливают человека к предстоящим событиям и создаютоснову для ожиданий, предсказаний и долговременных прогнозов.
Когда отдельные схемыгипервалентны, их порог активации низок и они легко запускаются незначительнымили тривиальным стимулом. Они также «доминантны»; то есть они легко замещаютболее подходящие схемы или конфигурации при обработке информации (Beck, 1967). Клинические наблюдениясвидетельствуют о том, что схемы, которые больше подходят к действительнойситуации стимула, активно подавляются. Так, при клинической депрессии,например, преобладают негативные схемы, что приводит к систематическимнегативным искажениям при интерпретации и припоминании переживаний как прикраткосрочных, так и при долговременных предсказаниях, тогда как позитивныесхемы становятся менее доступными. Депрессивным пациентам легче видетьнегативные аспекты события и труднее — позитивные. Они намного более готовывспоминать негативные события, чем позитивные, и оценивают нежелательныерезультаты как более вероятные, чем положительные.
Когда у человеканачинается клиническая депрессия (или тревожное расстройство), имеется явный«когнитивный сдвиг». В энергетических терминах, происходит сдвиг от нормальнойкогнитивной обработки к преобладанию обработки с помощью негативных схем,которые составляют депрессивный способ действий. Термины «катексис» и«контркатексис» психоаналитические авторы использовали, чтобы описатьразвертывание энергии для активизации неосознанных паттернов (катексис) или ихзапрещения (контркатексис). Так, при депрессии катектирован депрессивный способдействий; при генерализованном тревожном расстройстве катектирован способдействий в ситуации опасности; при паническом расстройстве катектирован способдействий в ситуации паники (Beck et al., 1985).
Рольэмоций в личности
Может показаться, что приобсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективнымиаспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева.Мы сознаем, что, вероятно, будем чувствовать грусть, когда мы в разлуке слюбимым человеком или переживаем потерю статуса, или будем довольны, когдавидим выражение любви или достигаем цели, или будем сердиты, когда с нами плохообращаются. Как эти эмоциональные — или аффективные — переживания вписываются всхему организации личности? Каково их отношение к основным когнитивнымструктурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные судовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержаниирешающих стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работаютотчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как было указаноранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствиюпри успешном осуществлении и «причиняют боль», когда встречают препятствия.Побуждения, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при соответствующейстимуляции и наслаждение при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры,вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы,которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряличто-то ценное (Beck et al., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат дляподкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей черезожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же времядополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действиячерез пробуждение тревоги и дисфории (Beck et al., 1985). Другие автоматическиемеханизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения,будут рассмотрены несколько позже.

Отвосприятия к поведению
Одним из основных компонентоворганизации личности являются последовательности различных видов схем, которыедействуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структурымогут рассматриваться как действующие в логической линейной прогрессии.Например, воздействие опасного стимула активизирует соответствующую «схемуопасности», которая начинает обрабатывать информацию. Затем последовательноактивизируются аффективные, мотивационные, действенные и контролирующие схемы.Человек интерпретирует ситуацию как опасную (когнитивная схема), чувствуеттревогу (аффективная схема), хочет выйти из этой ситуации (мотивационная схема)и мобилизует силы на то, чтобы убежать (действенная, или инструментальная,схема). Если человек полагает, что бегство непродуктивно, он может подавить этопобуждение (схема контроля).
При заболеваниях Оси I определенный способ действийстановится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей,опасностью или столкновением. В случае депрессии цепная реакция такова:когнитивная —> аффективная —> мотивационная —> моторная. В личностнозначимых ситуациях интерпретация и эмоция образуют «эффекторную петлю», илисистему действий. Например, после того как Сью интерпретировала отвержение, наее лице появлялось грустное выражение. Этот процесс, который произошелавтоматически, филогенетически мог бы служить формой коммуникации, например каксигнал бедствия. Одновременно были запущены «схемы действия» — былаактивизирована ее собственная частная стратегия реагирования на отвержение, иона испытала желание войти в соседнюю комнату и попросить Тома успокоить ее.Она была готова действовать согласно ее стереотипной стратегии. В этот моментона могла поддаться или не поддаться своему импульсу бежать к Тому.

Внутренняясистема контроля
Мы знаем, что люди неподдаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударитького-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве ссистемой действия, чтобы регулировать, изменять или подавлять побуждения. Этасистема также основана на убеждениях, многие или большинство из которыхявляются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляютнаши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений:«Нельзя бить того, кто слабее или сильнее, чем вы», «Вы должны положиться навласти», «Вы не должны плакать на людях». Эти убеждения автоматическипреобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запрещения,таким образом, препятствуют выражению желаний. Сью имела определенныеперсональные убеждения, в частности: «Если я попрошу у Тома слишком многоподдержки, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавиласвое желание побежать в соседнюю комнату и спросить, любит ли он ее.
В психотерапии важноидентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируютперсональные интерпретации; убеждения в инструментальной системе, которыеинициируют действие (например, «Спроси его, любит ли он меня»); убеждения всистеме контроля, которые управляют предчувствиями и, следовательно, облегчаютили подавляют действие (Beck,1976). Контролирующая или регулирующая система играет в расстройствах личностирешающую роль и поэтому требует дальнейшего изучения.
Функции контроля могутбыть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и нате, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной,средой.
Самоуправляемыерегулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности,связаны с тем, как люди общаются с самими собой. Внутренняя коммуникациясостоит из самоконтроля, самоотчета и оценки себя, предупреждений и инструкций(Beck, 1976). Эти процессы становятсяболее заметными, когда они чрезмерны или недостаточны. Люди, которые слишкомконтролируют себя, склонны чувствовать себя подавленно (мы наблюдаем это уизбегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаток подавленияспособствует импульсивности.
Самоотчет и оценка себя —это важные методы, с помощью которых люди могут определять, «идут ли ониправильным курсом». Тогда как самоотчет может просто представлять наблюдения засобой, оценка себя подразумевает высказывание оценочных суждений о себе впонятиях «хороший — плохой», «стоящий — никчемный», «привлекательный —непривлекательный». Негативные оценки себя явно обнаруживаются при депрессии,но более тонко могут проявляться и при большинстве других расстройств личности.
В нормальном состоянииэта система оценок себя и самоуправления работает более или менееавтоматически. Люди могут не осознавать этих «сигналов от самого себя», еслиспециально не сосредоточивают на них внимание. Эти когнитивные структуры затеммогут быть представлены в форме так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечено ранее, этиавтоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они выражены впонятиях типа «Я ничего не стою» или «Я нежеланен».
Оценки себя и инструкциисамому себе, по-видимому, происходят из более глубоких структур, а именноЯ-концепций, или схем самого себя. Фактически преувеличенно негативные (илипозитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые перемещают человекаиз группы «типов личности» в группу «расстройств личности». Например, развитиестойкого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому,что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные сзависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точнотак же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека красстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, аименно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.
В ходе взросления мысоздаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя исамоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов,ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Явсегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать своюработу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижениетребуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать,пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, дажеесли результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностногоповедения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению,которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствоватьтревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».
Переход к заболеваниюОси II. Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда улюдей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно идисфункциональным способом.
Измененияв организации личности
Убеждения, имевшиеся у пациентадо развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными ивсеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего нестоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка»станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образасебя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянновозвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли,которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станутмогущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).
Некоторые из болеечастных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного болееширокий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого,кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Еслирядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилениидепрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсьв ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятсябезусловными и принимают крайнюю форму.
Легкость, с которой этипациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожномрасстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверятьреальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивныйбольной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, неспособен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты иотклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивнаянеспособность, видимо, опирается на временную невозможность применениярациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем нашиумозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку»системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника впроверке реальностью» для пациента.
Депрессивные больныеотличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальныеисследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро иэффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивнойинформации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, истановится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивныепроцессы.
Как указано ранее, способиспользования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности.Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этихданных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искаженияв интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональнымиубеждениями и установками пациентов.
Измененияв когнитивной организации
Многие из основныхубеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда упациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большоедепрессивное расстройство. Например, некоторые из более частных условныхубеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектрситуаций. Убеждение (или установка) «Если у меня не будет никого, кто вел быменя в новых ситуациях, мне с ними не справиться» станет таким: «Если рядом сомной не будет всегда кто-то сильный, я пропаду». При усилении депрессии этиубеждения могут расшириться до следующего: «Так как я беспомощен, я нуждаюсь вком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятсябезусловными и принимают крайнюю форму.
Более того, убеждения,которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильнымии всеобъемлющими, например «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите»или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка». Убеждения,связанные с самим собой (негативный образ себя), также станут акцентуированнымии расширенными до такой степени, что заполнят собой Я-концепцию (Beck, 1967), ввиду чего пациент постояннобудет возвращаться к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативныеубеждения или мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны додепрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и егоповедением.
Когнитивныйсдвиг
Иллюстрацией сдвига вкогнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги изатем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила,она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томомоказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались внепрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ееубеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она являетсянежеланной.
Точно так же установкиСью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянномуопасению и в конечном счете, когда ее состояние становилось еще болеедепрессивным, к утрате веры в будущее. К тому же она была склонна в состояниитревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессииполагала, что такая катастрофа уже произошла.
Когда Сью не находилась всостоянии клинической депрессии или тревоги, она была способна восприниматьнекоторую позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком»,внимательным и верным другом и добросовестным работником. При возникновениитревоги она могла отмечать наличие у себя этих положительных качеств, но ониказались ей менее релевантными — возможно, потому что они очевидно негарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии оназатруднялась признать наличие у себя положительных качеств и даже не могладумать о них; когда же она все-таки была способна признать их наличие, она быласклонна обесценивать их, так как они противоречили ее образу себя.
Мы уже отметили, чтодисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и болеежесткими при развитии аффективных расстройств. До этого Сью лишь иногдаподтверждала убеждение «Я не могу быть счастлива без мужчины». По мере того каку нее развивались тревога и депрессия, это убеждение менялось на такое: «Явсегда буду несчастна без мужчины».
Иллюстрацией усилениякогнитивной дисфункции от расстройства личности до тревоги и далее до депрессииявляется постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. Всостоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофическиеожидания с некоторой долей объективности. Она могла понимать, что мысль «Явсегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» — не больше чеммысль. Когда она погружалась в депрессию, мысль о том, что она действительновсегда будет несчастна, уже была не просто возможностью; для нее это былодействительностью, фактом.
В психотерапиидолговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности,изменить наиболее трудно. Если убеждения связаны только с аффективными итревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как этиубеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного способадействий к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии илипросто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис) от одногоспособа к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройствамышления» при депрессии (систематические негативные искажения, чрезмерноеобобщение, персонализация) значительно сглаживаются. «Нормальный» способдействий при расстройствах личности более устойчив, чем депрессивный илитревожный. Так как схемы при нормальном способе действий более полно представленыв когнитивной организации, они труднее поддаются изменению. Эти схемыопределяют отличительные характеристики нормальной личности и расстройствличности. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенныеубеждения и стратегии, которые образуют характерный профиль. Эти отличительныеособенности будут рассмотрены в следующей главе.

Глава 3.Когнитивные профили
Существует простой подходк пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобырассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать этимежличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людейи действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могутпомещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне отдругих, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлениюк другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоятнеподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности.Нарциссические личности ставят себя выше других.Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целяхконтроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе изатем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство,чтобы притягивать других к себе. [Как было отмечено в главе 2, пограничное ишизотипическое расстройства не включены в нашу дифференциацию стратегий, потомучто эти два расстройства не отличаются определенным содержанием мышления.] Какмы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфическихмежличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами.[Доктор Ютака Оно (личный контакт, 1988) независимо от нас также пришла кподобному выводу.]
Эта упрощенная схемапредставляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где ониклассифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению кдругим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагнозрасстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам,которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), илисоздает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например,антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройствомличности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообщерасценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведутк появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явномешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как вслучаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).
Когда человексталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению егоидиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен отзначимого другого или находится под угрозой отделения от него или когдаобсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у негомогут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствамиличности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные иудовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведениенегативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных илиантисоциальных личностей.
Но наблюдаемые формыповедения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждоерасстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальнымповедением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можнополучить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичныхкогнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типологияописывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что улюдей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.
Чрезмерноразвитые и недоразвитые паттерны
У людей с расстройствомличности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты,а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, можетхарактеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности,систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показанов табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствиеодних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток однихкачеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так,как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегииуравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можнопредположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий типповедения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивныхформ поведения. В последующих главах для каждого из расстройств личности будетпоказано, что некоторые чрезмерно развитые стратегии могут быть производнымиили компенсациями специфического типа Я-концепции и реакцией на специфическийопыт, связанный с возрастным развитием. Как указано в главе 2, генетическаяпредрасположенность также может способствовать развитию специфическихпаттернов. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в товремя как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадияхразвития. Так, нарциссическая личность может развиться, когда человек отчаянностарается преодолеть глубокое чувство никчемности. Обсессивно-компульсивнаяличность может развиться как способ обеспечения порядка в беспорядочнойокружающей среде в ответ на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личностьможет сформироваться в ответ на ранний опыт предательства или обмана;пассивно-агрессивная личность может развиться в ответ на чью-то манипуляцию.Зависимой личности часто свойственна фиксация на близкой привязанности, котораяпо разным причинам могла подкрепляться членами семьи, вместо того чтобыпостепенно уменьшаться в ходе развития. Точно так же гистрионная личность можетсформироваться на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм,например развлечение других, чтобы получать одобрение и любовь.
Таблица 3.1. Типичныечрезмерно развитые и слаборазвитые стратегииРасстройство личности Чрезмерно развитые Слаборазвитые Обсессивно-компульсивная личность Контроль, ответственность, систематизация Спонтанность, игривость Зависимая личность Поиск помощи, привязчивость Самодостаточность Пассивно-агрессивная личность Независимость, сопротивление, пассивность, саботаж Подвижность, интимность, ассертивность, активность Параноидная личность Настороженность, недоверие, подозрительность Сотрудничество, безмятежность, доверие Нарциссическая личность Возвеличивание себя Принятие, сопереживание Антисоциальная личность Соперничество, независимость, эксплуатирование, хищный образ жизни Идентификация с группой, эмпатия Шизоидная личность Независимость, изоляция Взаимность, социальная чувствительность, интимность Избегающая личность Социальная уязвимость, замкнутость, сдержанность Взаимность, самоутверждение, общительность Гистрионная личность Эксгибиционизм, выразительность, впечатлительность Рефлексивность, контроль, систематизация
Необходимо отметить, чток расстройствам личности могут вести различные пути. Нарциссическое,обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройстваличности, например, могут развиться как компенсация или проявление страха (тоесть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования) либовследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми другими людьми или пообеим названным причинам.
Нельзя не отметитьважность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваиваютдисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и пользуютсяими, когда взрослеют. У других людей расстройства личности, очевидно,развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнееисследование Кагана (Kagan,1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость имеет тенденциюсохраняться. Возможно, что врожденная предрасположенность к застенчивости можетбыть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неассертивным,но у него формируется избегающая личность. Полезно анализироватьпсихологические характеристики людей с расстройствами личности в терминах ихпредставлений о себе и других, их основных убеждений, стратегий и эмоций. Такимспособом психотерапевты могут получить определенныекогнитивно-поведенчески-эмоциональные профили, что поможет им понять каждоерасстройство и будет способствовать лечению.
Отдельныекогнитивные профили. Избегающее расстройство личности
Люди с диагнозомизбегающего расстройства личности, поставленным на основе критериев DSM-III-R, имеют следующий основной конфликт: они хотелибы быть ближе к другим и соответствовать их интеллектуальному ипрофессиональному потенциалу, но боятся быть обиженными, отвергнутыми ипотерпеть неудачу. Их стратегия (в отличие от зависимых людей) состоит в том,чтобы избегать общения или активного участия в чем-либо.
Представление о себе. Они воспринимают себя как социальнонеприспособленных и некомпетентных в работе или учебе.
Представление одругих. Онивоспринимают других как потенциально критически настроенных, незаинтересованныхи унижающих.
Убеждения. Нередко люди с этим расстройствомимеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный,непривлекательный. Я не могу терпеть неприятные чувства». Эти убеждения питаютследующий (более высокий) уровень условных убеждений: «Если людиприблизятся ко мне, они обнаружат «настоящего меня» и отвергнут меня,— что будет невыносимо». Или: «Если я предприму что-либо новое и у меня это неполучится, это будет катастрофой».
Следующий уровень,который определяет их поведение, состоит из инструментальных убеждений,или инструкций самому себе, таких как «Лучше не участвовать в рискованныхделах», «Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций», «Если я чувствую что-тонеприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом, отвлекшисьили приняв дозу (спиртного, наркотика и т. д.)».
Угроза. Главной угрозой представляется то,что люди будут считать их обманщиками, осудят, унизят или отвергнут.
Стратегия. Их основная стратегия состоит в том,чтобы избегать ситуаций, в которых их могут оценивать. Так, они склонныдержаться особняком в социальных группах и не привлекать к себе внимания. Наработе они избегают новых обязанностей и продвижения по службе из-за опасениянеудачи и последующих репрессий со стороны других.
Эмоции. Основная эмоция — дисфория, то естьсочетание постоянной тревоги с печалью. Тревогу вызывает возможностьподвергнуться критике, а печаль — отсутствие близких отношений и успехов.
Их низкая устойчивость кдисфории препятствует развитию методов преодоления застенчивости и болееэффективного самоутверждения. Так как они склонны к интроспекции и постоянноследят за своими чувствами, они очень чувствительны к печали и тревоге. Как нистранно, несмотря на их чрезмерно развитое осознание болезненных чувств, ониуклоняются от осознания неприятных мыслей — тенденция, которая соответствует ихглавной стратегии и называется «когнитивным избеганием».
Их низкая терпимость кнеприятным чувствам и чувствительность к неудаче и отвержению влияет на все ихдействия. В отличие от зависимых людей, которые справляются со страхом неудачи,стремясь найти поддержку у окружающих, избегающие личности просто снижают своиожидания и избегают любой активности, которая связана с риском неудачи илиотвержения.
Зависимоерасстройство личности
Люди с зависимымрасстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязатьсяк более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания исчастья.
Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися,слабыми, беспомощными и некомпетентными.
Представление одругих. Ониидеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая его как заботливого,благосклонного и компетентного. В отличие от избегающей личности, котораяостается свободной от «сложных отношений» и, следовательно, не получаетсоциальной поддержки, зависимая личность может функционировать довольноуспешно, пока рядом находится сильный человек.
Убеждения. Эти пациенты полагают: «Я нуждаюсь вдругих людях — а именно в сильном человеке, — чтобы остаться в живых». Болеетого, они уверены, что их счастье зависит от наличия такого человека. Ониполагают, что нуждаются в устойчивом, непрерывном потоке поддержки и поощрения.Как выразилась одна зависимая пациентка: «Я не могу жить без мужчины». Или: «Яне могу быть счастлива, если меня не любят».
В терминах иерархииубеждений, их глубинным убеждением, вероятно, будет следующее: «Яабсолютно беспомощен» или: «Я в полном одиночестве». Их условные убеждениятаковы: «Я могу нормально жить, только если рядом со мной есть кто-токомпетентный», «Если меня бросят, я умру», «Если меня не будут любить, я всегдабуду несчастен». Инструментальный уровень состоит из императивов типа«Не обижай опекуна», «Держись к нему ближе», «Поддерживай как можно болееблизкие отношения», «Будь зависимым, чтобы связать его или ее».
Угроза. Главная угроза или травма связана сотвержением или отказом.
Стратегия. Их основная стратегия состоит в том,чтобы культивировать зависимые отношения. Они часто будут делать это,подчиняясь «сильному» человеку и пытаясь успокоить этого человека или угодитьему.
Эмоции. Их главным аффектом является тревога— беспокойство по поводу возможного разрыва зависимых отношений. Онипериодически испытывают сильную тревогу, когда чувствуют, что отношениядействительно напряженные. Если человек, от которого они зависят, исчезает, онимогут погрузиться в депрессию. С другой стороны, они испытывают радость илиэйфорию, когда их зависимые желания удовлетворены.
Пассивно-агрессивноерасстройство личности
Люди спассивно-агрессивным расстройством личности имеют противоположный стиль,который свидетельствует об их нежелании получать признание и поддержку отлюдей, обладающих властью. Главная проблема состоит в конфликте между ихжеланием получить выгоды, которыми жалует власть, с одной стороны, и желаниемподдерживать свою независимость — с другой. Следовательно, они пытаютсяподдерживать отношения, становясь пассивными и покорными, но когда ощущают, чтопотеряли независимость, ниспровергают власть.
Представление о себе. Они могут воспринимать себя каксамодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся ксильным людям и организациям, так как жаждут социального одобрения и поддержки.Следовательно, желание присоединения часто сталкивается у них со страхомвторжения.)
Представление одругих. Онивоспринимают других, особенно людей, обладающих властью, как назойливых,требовательных, вмешивающихся, контролирующих и доминирующих, но в то же времяспособных к одобрению, принятию и заботе.
Убеждения. Их глубинные убеждения связанысо следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или «Ядолжен делать все по-своему», или «Я заслуживаю одобрения за все, что ясделал».
Их конфликты выражены встолкновении убеждений: «Мне нужно, чтобы власть поддерживала меня и заботиласьобо мне» и «Я должен защищать свою идентичность». (Тот же самый вид конфликтовчасто наблюдается у пациентов с пограничным расстройством личности.) Условноеубеждение выражено в представлениях типа «Если я придерживаюсь правил, ятеряю свободу действий». Их инструментальные убеждения выражаются вотсрочке действий, которых ожидает от них власть, или в поверхностномподчинении, но неподчинении по существу.
Угроза. Главная угроза или страхи связаны спотерей одобрения и уменьшением независимости.
Стратегия. Их главная стратегия состоит в том,чтобы укреплять свою независимость через скрытую оппозицию людям, наделеннымвластью, и в то же время через видимый поиск покровительства властей. Онипробуют уклоняться от выполнения правил или обходить их в форме скрытогонеповиновения. Они часто бывают деструктивны в форме невыполнения работывовремя, непосещения занятий и тому подобного поведения. Несмотря на это, напервый взгляд, из-за потребности в одобрении, они могут стараться казатьсяпослушными и принимающими власть. Часто они очень пассивны. Они склонны идти попути наименьшего сопротивления; часто избегают ситуаций соперничества идействуют в одиночку.
Эмоции. Их главным аффектом являетсясдерживаемый гнев, который связан с противодействием правилам, установленнымвластью. Этот аффект, который является осознаваемым, сменяется тревогой, когдаони ждут репрессий и находятся под угрозой прекращения «подпитки».
Обсессивно-компульсивноерасстройство личности
Ключевые слова дляобсессивно-компульсивных личностей — «контроль» и «должен». Эти люди тактщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства самипо себе становятся целью. Для них «порядок есть благочестие».
Представление о себе. Они считают себя ответственными засебя и за других. По их мнению, для достижения своих целей они должныполагаться на себя. Они ответственны перед собственной перфекционистскойсовестью. Ими движут различные «должен». Многие из людей с этим расстройством вдуше воспринимают себя как ни на что не способных или беспомощных. Глубокаяобеспокоенность своей беспомощностью связана со страхом быть сломленным инеспособным действовать. В таких случаях их излишняя сосредоточенность на системахявляется компенсацией их мнения о своей ущербности и беспомощности.
Представление одругих. Онивоспринимают других как слишком легкомысленных, нередко безответственных,потакающих своим желаниям или некомпетентных. Они щедро применяют слово «должен»к другим в попытке потворствовать собственным слабостям.
Убеждения. При тяжелом обсессивно-компульсивномрасстройстве основные убеждения таковы: «Я мог бы быть сломлен», «Я полностьюдезорганизован или дезориентирован», «Мне нужны порядок, системы и правила,чтобы выжить». Их условные убеждения: «Если я не буду иметь систем, всеразвалится», «Любой недостаток или дефект в работе приведет к обвалу», «Если яили другие не будут делать работу в соответствии с самыми высокими стандартами,мы потерпим неудачу», «Если мне не удастся этого сделать, я неудачник».
Их инструментальными убеждениямиявляются императивы: «Я должен управлять ситуацией», «Я должен делать всетолько правильно», «Я знаю, что лучше всего», «Вы должны делать это по-моему»,«Детали крайне важны», «Люди должны работать лучше и больше стараться»,«Я все время должен подгонять себя (и других)», «Людей нужно критиковать, чтобыпредотвратить ошибки в будущем». Часто возникают автоматические мысли соттенком критики: «Почему они не могут делать это правильно?» или «Почему явсегда ошибаюсь?»
Угрозы. Главные угрозы — упущения, ошибки,дезорганизация или несовершенство. Они склонны к «катастрофическим» мыслям, что«ситуация выйдет из-под контроля» или что они «не справятся с делом».
Стратегия. Их стратегия связана с системамиправил, стандартов и представлений о том, что они «должны» делать. Применяяправила, они оценивают работу других так же, как собственную. Они пытаютсяустановить максимальный контроль над собственным поведением и поведением другихлюдей, связанным с достижением их целей. Они пытаются контролировать своеповедение с помощью различных «должен» и самокритики, а поведение других людейс помощью чрезмерного управления либо неодобрения и наказания. Этоинструментальное поведение может доходить до применения силы и порабощения.
Эмоции. Из-за своих перфекционистскихстандартов эти люди особенно склонны к сожалениям, разочарованию и наказаниюсебя и других. Аффективной реакцией на их предчувствие несоответствующегостандартам выполнения работы является тревога. Когда случается серьезная«неудача», у них может начаться депрессия.
Параноидноерасстройство личности
Ключевое слово дляпараноидного расстройства личности — «недоверие». Возможно, при некоторыхобстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающимможет быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает этупозицию в большинстве ситуаций, включая наиболее благоприятные.
Представление о себе. Параноидные личности полагают, чтоони добродетельны и с ними плохо обращаются.
Представление одругих. По существу,они воспринимают других людей как заблуждающихся, нечестных, вероломных искрыто манипулирующих. Они полагают, что окружающие хотят вмешиваться в ихдела, критиковать их, относятся к ним пристрастно, но делают все это скрытно ипод маской невинности. Параноидные личности могут думать, что другие людиобразуют против них тайные коалиции.
Убеждения. Глубинные убеждения состоят из представленийтипа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их мотивыподозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизитьменя». Условные убеждения таковы: «Если я не буду осторожен, люди будутуправлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроеныдружелюбно, это значит, что они пытаются использовать меня», «Если люди ведутсебя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения(или инструкции самому себе) — «Будь начеку», «Не доверяй никому», «Ищи скрытыемотивы», «Не будь одураченным».
Угрозы. Главные страхи связаны с тем, что имитайно манипулируют, их контролируют, унижают или относятся к ним пристрастно.
Стратегии. Полагая, что другие люди настроеныпротив них, параноидные личности вынуждены быть гипервигильными и всегдаоставаться начеку. Они осторожны, подозрительны и все время ищут признаки«скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени они могут обвинять этих«противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать некоторуювраждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненныеубеждения.
Эмоции. Основная эмоция — гнев по поводупредполагаемых злоупотреблений. Но некоторые параноидные личности могутдополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Этаболезненная тревога часто является причиной их стремления к психотерапии.
Антисоциальноерасстройство личности
Антисоциальноерасстройство личности может принимать разнообразные формы: выражениеантисоциального поведения может значительно меняться (см. DSM-III-R; АРА, 1987) — от коварства, манипуляции иэксплуатации до прямого нападения.
Представление о себе. Эти люди считают себя одинокими,независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общество злоупотребляетими и обращается с ними жестоко, и поэтому оправдывают притеснение другихлюдей, так как считают себя притесняемыми. Другие могут просто принимать насебя роль хищника в «жестоком» мире, где нарушение правил общества являетсянормальным и даже желательным.
Представление одругих. Онивоспринимают окружающих людей либо как эксплуататоров и поэтому заслуживающихтого, чтобы их также эксплуатировали, либо как слабых и уязвимых и поэтомузаслуживающих роли жертвы.
Убеждения. Глубинные убеждения этих людей таковы: «Ядолжен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду жертвой».Антисоциальная личность также полагает: «Все люди — лохи или слизняки» или «Всеони занимаются эксплуатацией, поэтому я тоже имею право эксплуатировать их».Такой человек полагает, что имеет право нарушать правила, которые произвольны ипредназначены для защиты «имущих» от «неимущих». Эти взгляды отличаются отпредставлений людей с нарциссической личностью, считающих себя настолькоособенными, уникальными людьми, что они стоят выше правил — привилегия,которую, по их мнению, все должны признавать и уважать.
Их условное убеждение:«Если я не буду помыкать людьми (манипулировать ими, эксплуатировать их, даженападать на них), я никогда не получу то, что заслуживаю». Инструментальные,или императивные, убеждения: «Хватай другого, пока он не схватил тебя»,«Теперь твоя очередь», «Возьми это, ты этого заслуживаешь».
Стратегия. Основные стратегии делятся на двакласса. Откровенно антисоциальная личность открыто нападает, грабит иобманывает людей. Более тонкий тип — «ловкий мошенник» — стремится привлечьдругих людей и с помощью проницательной, тонкой манипуляции эксплуатировать илиобманывать их.
Эмоции. Единственное открытое проявлениеэмоций — гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего уних (антисоциальных личностей) нет, но чего они, конечно, гораздо большезаслуживают.
Нарциссическоерасстройство личности
Ключевое слово длянарциссических личностей — «возвеличивание себя».
Представление о себе. Нарциссические личности воспринимаютсебя как особенных и уникальных — почти как принцев или принцесс. Они полагают,что занимают особое положение, которое ставит их выше массы обычных людей. Онирассматривают себя как лучших и имеющих право на особое расположение иблагосклонное обхождение; они стоят выше общепринятых правил.
Представление о другихлюдях. Они считаютвсех остальных хуже себя, но иначе, чем антисоциальные личности. Они простовоспринимают себя как пользующихся престижем и стоящих выше среднего человека;они расценивают окружающих как своих подчиненных или избирателей. Они ищутвосхищения окружающих, прежде всего для подтверждения собственного величия исохранения своего высокого положения.
Убеждения. Основные нарциссические убежденияследующие: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и прав»,«Я выше других, и они должны признавать это», «Я выше правил».
Условные убеждения: «Если люди не признаютмоего особого положения, они должны быть наказаны», «Если я должен поддерживатьсвое особое положение, мне следует ожидать подобострастия со стороны всехокружающих». Инструментальное убеждение: «Всегда стремись настаивать насвоем превосходстве или демонстрировать его».
Стратегия. Их главные стратегии состоят в том,чтобы делать все возможное для укрепления своего более высокого положения ирасширения своего влияния. Так, они могут добиваться славы, богатства,положения, власти и престижа для постоянного укрепления своего «превосходства».Они склонны соперничать с теми, кто претендует на такое же высокое положение.Они также прибегают к манипулятивным стратегиям, чтобы достичь своих целей.
Так как они стоят вышеправил, которые управляют обычными людьми, для них «можно все». В отличие отантисоциальной личности у них отсутствует циничное отношение к правиламповедения; они просто считают себя свободными от них. Они рассматривают себякак часть общества, но относят себя к самому высшему слою.
Эмоции. Их основная эмоция — гнев,возникающий, когда другие люди не проявляют восхищения ими или уважения к ним,на что, по их мнению, они имеют право, или же когда люди как-либо перечат им.Если их стратегиям препятствуют, они склонны впадать в депрессию. Например, кпсихотерапевтам обращались несколько «торговцев конфиденциальной информацией» сУолл-стрит, которые впали в депрессию после того, как их манипуляции были обнаруженыи они были дискредитированы. Они полагали, что, лишившись своего высокогоположения, потеряли все.

Гистрионноерасстройство личности
Ключевое слово длягистрионных личностей — «демонстративность», оно выражает тенденциюэмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытатьсявпечатлять и очаровывать других.
Представление о себе. Они рассматривают себя какобаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей.
Представление одругих. Ониблагосклонно относятся к окружающим до тех пор, пока могут привлекать к себе ихвнимание, вызывать изумление и любовь. Они пытаются создавать прочные союзы, нотолько с условием, что будут находиться в центре группы, а другие играть рольвнимательной аудитории. В отличие от нарциссических личностей они вовлечены в«сиюминутные» взаимодействия с другими людьми, и их самооценка зависит отнепрерывного выражения их высокой оценки со стороны других.
Убеждения. Человек с гистрионным расстройствомличности часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я, в общем,непривлекателен» или «Чтобы быть счастливым, мне нужно, чтобы другиевосхищались мной». Среди компенсаторных убеждений отмечаются следующие: «Яочень привлекателен, остроумен и интересен», «Я создан для того, чтобы мнойвосхищались», «Люди должны восхищаться мной и выполнять мои распоряжения», «Онине имеют права отрицать мои несомненные достоинства».
Условные убеждения включают следующие: «Если яне очаровываю людей, я ничто», «Если я не смогу заинтересовать людей, ониоткажутся от меня», «Если люди не отвечают мне, они отвратительны», «Если я немогу очаровывать людей, я беспомощен».
Гистрионные личностисклонны к обобщению и импрессионизму в своих размышлениях, — фактор, отражающийих инструментальное убеждение: «Я могу полагаться на чувства». Еслиобсессивно-компульсивные личности руководствуются рационально илиинтеллектуально выведенными системами, то гистрионными личностями управляютпрежде всего чувства. Когда гистрионные личности рассержены, они могутиспользовать это как достаточное основание для наказания другого человека. Еслиони чувствуют к кому-то привязанность, они считают это основанием дляпроявления своих чувств (даже при том, что через несколько минут они могутпереключиться на другой тип экспрессии). Если они чувствуют грусть, этоявляется для них достаточным основанием, чтобы плакать. Они склонны драматичновыражать свои ощущения фрустрации или отчаяния, как в случае «гистрионнойсуицидной попытки». Эти общие паттерны отражены в императивах типа «Выражайсвои чувства», «Будь интересным», «Показывай людям, что они причинили тебеболь».
Стратегии. Чтобы привязать к себе людей, онииспользуют истерики и демонстративное поведение, а если не добиваются своего,полагают, что с ними обращаются несправедливо, и пытаются вынудить людей уступитьим или даже устраивают сцены. У них низкая устойчивость к фрустрации, и онимогут прибегнуть к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам, чтобыдобиться своего или «наказать» обидчика. Их суицидные попытки могут бытьсерьезными и потенциально опасными для жизни, даже притом что они импульсивны.
Эмоции. Наиболее заметная эмоция — веселость,часто смешиваемая с радостью и повышенным настроением, когда они с успехомзавладевают вниманием других людей. Как правило, они испытывают затаенноечувство тревоги, которое, однако, отражает их страх быть отвергнутыми. Когда импрепятствуют, их эмоции быстро меняются на гнев или печаль.
Шизоидноерасстройство личности
Ключевое слово пришизоидном расстройстве личности — «одиночество». Эти люди — воплощениеавтономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенностьи независимость.
Представление о себе. Они считают себя самодостаточнымиодиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность.Они предпочитают самостоятельно принимать решения и действовать в одиночку, ноне быть вовлеченными в группу.
Представление одругих. Онивоспринимают других людей как навязчивых. Они полагают, что близость даетвозможность людям ограничивать их.
Убеждения. Их глубинные убеждения состоятиз представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьмибесполезны и неприятны», «У меня все получается лучше, если я никем необременен», «Близкие отношения нежелательны, так как они ограничивают свободудействий».
Условные убеждения таковы: «Если я слишкомсильно сближаюсь с людьми, они пользуются мной», «Я не смогу быть счастлив,если потеряю подвижность». Инструментальные убеждения: «Не сближайся слюдьми», «Сохраняй дистанцию», «Не участвуй ни в чем».
Стратегия. Их главная межличностная стратегиясостоит в том, чтобы держаться от людей на расстоянии, насколько это возможно.Они могут иметь дело с кем-нибудь для достижения определенных целей, таких какпрофессиональная деятельность или секс, но в других случаях предпочитают поддерживатьдистанцию. Любые попытки сблизиться с ними они воспринимают как вторжение иугрозу.
Эмоции. Пока шизоидные личности сохраняютдистанцию, их печаль выражена незначительно. Если они вынуждены вступить втесный контакт, они могут стать очень беспокойными. В отличие от гистрионныхличностей, они не склонны выражать чувства мимикой или словами, поэтомусоздается впечатление, что у них нет сильных чувств.

Стилимышления
Расстройствам личноститакже характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являтьсяотражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом,которым люди обрабатывают информацию, в противоположность определенному содержанию.Некоторые из типов личности имеют такие отличительные когнитивные стили, иих стоит описать.
Гистрионные личностииспользуют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворитьсобственные желания поддержки и близости. Когда им не удается произвестивпечатление или привлечь внимание людей, у них начинается «истерика» (плач,гнев и т. д.), с помощью которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить ихподчиниться. Обработка информации отличается теми же самыми обобщенностью иимпрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делаютстереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важныедетали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный нанеадекватной информации.
Люди с гистрионнымрасстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, дажеесли он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными ких попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергаютменя»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснятьповедение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут бытьусталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается втом, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются довысокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены насубъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать своичувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например,если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Еслиже они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.
Обсессивно-компульсивныеличности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти людинастолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например,человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков вдействиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже притом, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешноговыполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди собсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективныепереживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам какисточнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.
Стиль мышления уизбегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонныизбегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они такжеиспользуют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытыватьнеприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудьдругое или применяя такие быстродействующие способы, как употреблениеспиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятныечувства.
Когнитивные стили придругих расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанныхрасстройствах.
Краткоеизложение характеристик
В табл. 3.2 перечисленыхарактеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечисленыпредставления о себе и других; в следующей колонке представлены определенныеубеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этойтаблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят копределенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу дляпостановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характерарасстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивныекомпоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускаютрелевантную стратегию.
Таблица 3.2. Профильхарактеристик расстройств личностиРасстройство личности Представление о себе Представление о других Основные убеждения Основная стратегия Избегающая личность Уязвим к недооценке, отвержению Критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные
Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей Зависимая личность Социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный Заботящиеся, поддерживающие, компетентные Чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение Установление зависимых отношений Пассивно-агрессивная личность Некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству Назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие Другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему Пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им Нарциссическая личность Особенный, уникальный, заслуживает особых правил Восхищающиеся, соблазняемые Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства Манипуляция Шизоидная личность Самодостаточный, одиночка Назойливые Мне не нужны другие люди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны Дистанцирование Обсессивно-компульсивная личность Дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный Безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться Применение правил; перфекционизм; оценка; контроль; использование слова «должен», контроля, наказания Параноидная личность Благочестивый, невинный, благородный, уязвимый Вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй Настороженность; поиск скрытых мотивов; обвинения; контратака Антисоциальная личность Одиночка, независимый, сильный Уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные Другие — это лохи и слизняки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил Гистрионная личность Обаятельный, впечатляющий Чувствительные, восхищающиеся Я могу руководствоваться своими чувствами Использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки
Например, Джилл, имеющаядиагноз избегающего расстройства личности, считала себя социальноущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представлениео других как критически настроенных и унижающих служило дополнением кчувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержениебыло бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности изначимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительнаяобратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ееотноситься к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаковнепринятия приводило к плохому самочувствию.
У нее имелись также двадругих устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживаласьот каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если онасблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она несможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этихубеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, вкоторых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости кнеприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которыемогли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывалатрудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей илиисследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к такимчувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.
/>
Рис. 3.1. Отношениепредставлений и убеждений к основным стратегиям

Подобная диаграммапроцессов также может быть построена для каждого из других расстройствличности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерныповедения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается отчеловека с избегающим расстройством личности тем, что первый склоненбоготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогатьему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивныеличности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому онисклонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе.Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятсяконтролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношениидругих из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто илимысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют правоуправлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступалинесправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где«человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычныхсмертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личностипытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние недействует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидныеличности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться отлюдей на расстоянии.
Понимание типичныхубеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогаетпсихотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людейс определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения,которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, дляпсихотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Глава 4.Общие принципы когнитивной психотерапии
Многие пациенты, напримервышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращаютделать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать,что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжаютпроявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менееони больше не находятся в состоянии клинической депрессии.
Пациенты возвращаются ких преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствахОси II отличается от такового прирасстройствах Оси I по рядупараметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей,наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациентывозвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациентымогут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматическиемысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуацияхотмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с нимиразрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина,например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когдаей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальнойдеятельности.
Наиболее вероятноеобъяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженныенеправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматическихрасстройств, относительно пластичны и действительно становятся болееумеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтическоговмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения прирасстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную»когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурноеизменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительнобольшее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункциональногомышления, скажем, при аффективном расстройстве.
Психотерапевт обычноиспользует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении такихзаболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw& Emery, 1979) или генерализованноетревожное расстройство (Beck &Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен приработе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлятькогнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработкиинформации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений приобострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессамиво время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течениеэтого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологиикак «невротические». При описании характеристик «невротической личности», какправило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»;отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение илинеудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, преждевсего, выраженный эгоцентризм.
Дисфункциональныеубеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов вдействительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретациисобытий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться отэтих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когдапациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаютсяна стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этойстадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожномрасстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остромпериоде.
И пациент, и психотерапевтдолжны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являютсяпрочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов,используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациентыуверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они немогут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы ониисчезли.
Для изменения структурыхарактера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс.«Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей несвойственны впечатляющие улучшения.
Формулировкаслучая
Конкретное пониманиекаждого случая играет важную роль в обеспечении основы для пониманиядезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок.Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительнов процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевтсоответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезыподтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируютсязаново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбораданных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следуетсосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент ипсихотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материалпредварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторноформулирует случай на их основе.
Предъявление пациентамдиаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общуюформулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторыепсихотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрироватьпациентам, как их неверное истолкование действительности связано с ихубеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новымитрудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связьмежду этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без постороннейпомощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, ониведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное,систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование ипроведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их исоздать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкийдиапазон задач без посторонней помощи».
В табл. 4.1 представленаструктурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборыубеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробноописаны в другой книге (Beck,1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности,периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том,что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашнимиделами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающейзависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться».Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постояннымуклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Онаполагала, что только таким способом может выполнять свои обязанностидомохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообщеничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Таблица 4.1.Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример Убеждения Беверли Убеждения Гэри Должен Гэри должен помогать, когда я об этом прошу Беверли должна больше меня уважать Нужно Мне нужно контролировать поведение других людей Мне нужно контролировать поведение других людей Условное убеждение Если Гэри не будет помогать мне, я не смогу ничего сделать Если им позволить, люди станут обманывать меня Опасение Меня бросят Меня обманут Глубинная схема Я — беспомощный ребенок Я — слизняк
Гэри был воспитан вобстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его,в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такогообраза себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способуправлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — этозапугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка,которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью,была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такоепредставление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что егоунижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другимилюдьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся кметодам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способнымвести себя соответственно этим убеждениям.
Беверли сходным образомполагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страхабыть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ееглубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание,что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой(«Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что оначувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство,обвиняя Гэри и приходя в бешенство.
Используя воображение иповторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом,психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать,что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя какбеспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткойизбавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри иБеверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублятьпроблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности,проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.
Выявлениесхем
Психотерапевт должениспользовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а такжеправила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определитьЯ-концепцию пациентов по ее проявлениям в описаниях разнообразных ситуаций.
Пациент заявляет,например, следующее: «Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору»,«Не понимаю, как я закончил колледж или даже юридическую школу. Кажется, явсегда все порчу» и «Не думаю, что смогу описать вам ситуации должным образом».Психотерапевт может уловить в разговоре свидетельства того, что на базовомуровне пациент воспринимает себя как неадекватного или ущербного. Психотерапевттакже быстро устанавливает, обоснованно ли сделанное пациентом описание себя.Конечно, когда пациент находится в депрессии, это широкое обобщение (глубинноеубеждение) представлено в полной мере, так что пациент заканчивает описаниепроблемной ситуации замечанием типа «Это показывает, насколько я никчемный,неадекватный и неприятный».
Психотерапевт можетвыявлять условные предположения через утверждения, определяющие условия,при которых проявляется негативная Я-концепция. Например, если для человекахарактерны мысли типа «Боб или Линда больше не любит меня» при обстоятельствах,в которых другой человек реагирует отнюдь не дружелюбно, психотерапевт можетполучить основную формулу типа «Если другие люди не демонстрируют сильнуюпривязанность или интерес, это означает, что я им не нравлюсь». Конечно, длянекоторых людей при определенных обстоятельствах эта формула может оказатьсясправедливой и нужно обратить особое внимание на недостаток у них социальныхнавыков или резкий стиль общения. В то же время люди с личностными проблемамисклонны применять эту формулу во всех без исключения релевантных ситуациях,даже когда имеются альтернативные объяснения или неоспоримые факты, которыепротиворечат этому убеждению.
Точно так жепсихотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторыеутверждения параноидной личности, например, могут указывать на то, что всоответствии с основной схемой другие люди являются заблуждающимися, склоннымик манипуляции, пристрастными и т. п. Эта схема проявляется в следующих утверждениях:«Доктор улыбался мне. Я знаю, что это фальшивая профессиональная улыбка,которую он использует с каждым, потому что стремится иметь много пациентов»,или «Продавец очень медленно считал деньги, потому что не доверяет мне», или«Моя жена сегодня вечером была слишком добра ко мне. Интересно, чего она отменя хочет». Такие пациенты часто делают подобные выводы без всяких основанийили даже когда имеются противоречащие им факты.
Когда такие людинаходятся в остром параноидном состоянии, у них появляются мысли типа «Онпытается обмануть меня» или «Они все хотят схватить меня». Их основные схемытаковы: «Людям нельзя доверять» и «У каждого есть скрытые мотивы». Следующий изэтого паттерн произвольных заключений отражает когнитивные искажения и считается«управляемым схемой».
Спецификацияосновных целей
Люди обычно имеют цели,которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевтдолжен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в ихоснове целью. Пациент, например, может сказать: «На вечеринке я плохо себячувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной» или «Япрекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которыехотели знать, как прошла моя поездка». Из широкого диапазона описаний множестваразнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель —это что-то наподобие: «Для меня очень важно, чтобы все любили меня». Целипроистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так:«Если меня не любят, я ничего не стою».
Другой пациент, например,заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошуюоценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одногоученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спалвсю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию васпирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили опереживаниях, была «стать знаменитым». С этой целью было связано предположение:«Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую».
Другие виды целей могутбыть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняетвсе предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказываетсявступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему«Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдаяреакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент,например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчиваетинтервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, этоявляется показателем того, что его основная цель — независимость. Условноепредположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-тоили буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такимипредставлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, ябеспомощен».
После того какпсихотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условныеубеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели(сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).
Акцент навзаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество
Один из кардинальныхпринципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущениясотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно прихроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни.В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен приниматьпредложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчениемстраданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намногомедленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт ипациент должны проделать большую работу в длительном процессе измененияличности.
Пациентам часто требуетсямотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается послетого, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль,гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройстволичности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающаяличность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»;нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидномрасстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут бытьиспользованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной».Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию кразмышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другойматериал или данные.
Направляемоеоткрытие
Важная составляющаямастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес кпоиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий.Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись кповторяющемуся процессу, который со временем становится все более и болееутомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различныхфраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения,помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из ихвзаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могутоживить эти переживания.
В случае хроническогорасстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживанийпациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость иустановить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Какуказано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основнымиубеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек нелюбит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придетсяпоследовательно предпринять несколько шагов.

Использованиереакций переноса
Психотерапевт можетдопускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать ихпреднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации,которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.
Эти реакции напсихотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если неисследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствоватьсотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для пониманиязначений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимисяреакциями пациента.
Психотерапевт долженискать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которыепредполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии.Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведениипациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжиманиекулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме,запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков —изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, нопредпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он можетсказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее, психотерапевтуследует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, можетбыть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматическиемысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следитьза своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге.
Работая с расстройствамиличности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочныхсуждений. Фактически сами термины, которые мы используем для описания этихрасстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, зависимый и т. д.),имеют уничижительный оттенок. Когда психотерапевт поставил диагноз, лучшеизбегать ярлыков и определять расстройство в терминах убеждений,чувствительности, значений и т. д. Не приходится и говорить, что дляпсихотерапевта полезно проявлять сочувствие к пациенту. Пытаясь ставить себя наместо пациента, — возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности,чувствительности и уязвимости, — психотерапевт может лучше понять пациента. Вто же время психотерапевт должен следить за тем, чтобы не стать глубокововлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.
Построениепсихотерапевтических отношений
Большинство пациентов срасстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых отношениях спсихотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги илидепрессии (Ось I). При остромрасстройстве психотерапевт обычно исполняет роль авторитета, который знает,какие процедуры необходимы, чтобы помочь пациенту снять болезненные симптомы. Всвою очередь пациент часто испытывает теплое отношение и благодарность копытному помощнику, сначала в ожидании того, что его освободят от острого недомогания,а затем ощущая быстрое улучшение своего состояния.
При более хроническойформе расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая частьвремени при психотерапии посвящена ознакомлению с жизнью пациента — дети,супруг (супруга), работа. Такое вовлечение психотерапевта в работу, если ононаходится в разумных границах, ставит его в положение друга и советчика. Такимобразом, значительная часть роли психотерапевта состоит в привлечении егособственного жизненного опыта и мудрости, чтобы предложить возможные решенияпроблем, а также в обучении пациента близким отношениям. Этот процесспереобучения особенно важен при лечении пациентов с пограничным расстройствомличности, при котором недостатки человека, возможно, помешали приобрести иусвоить многие из основных навыков самоконтроля и устойчивых отношений сдругими.
Со временем психотерапевтстановится для пациента ролевой моделью — тем, кому пациент может подражать,демонстрируя свою предупредительность, такт, чувствительность и понимание вобщении с родными и близкими. Многие пациенты отмечали, что они усвоиликачества психотерапевтов (например, способность оставаться спокойным ирасслабленным при стрессе, не горячиться при разочаровании, думать перед тем,как что-то сказать или сделать). В редких случаях пациенты могут зайти слишкомдалеко и полностью усвоить личность своих психотерапевтов, но с этимипереживаниями можно работать когнитивными методами. Например, психотерапевтможет исследовать, почему пациент хочет отказаться от собственной идентичности.
Проблемыпри сотрудничестве
Трудности впсихотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентамис нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостатоксогласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычноописывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса впсихотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии.Пациент с заболеванием Оси IIввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлятьбольшее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чемпациент с заболеванием Оси I.
Несоблюдение пациентомрежима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Этоподразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранитьсвой статускво. Джонс (Jones,1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый впсихотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этогоявления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен болеезнакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавноопубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris& Watkins, 1987; Shelton & Levy,1981; Wachtel, 1982).
Как указывалось ранее,схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других,могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенныйвзгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничестваможет проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или болеетонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всегопациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечтопостыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других,страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбымежду интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много другихпричин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительнаясила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствамижизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтическихотношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.
Мы можем идентифицироватьследующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видетьразличные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.
1. Пациенту не хватаетнавыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективнойреализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность всоблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполненииопределенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитыхнавыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могутоказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называютнекоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость испособности, но тем же самым детям может крайне недоставать академическихнавыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными илиакадемическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков.Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развитынедостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучатьпациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и,таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающеерасстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей отом, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать ипоэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий ивозобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Этоне я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что ондолжен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмойсессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить.Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданийпо телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, гденужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ейсказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил вофис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт исклонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания.Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнитьзадание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательствобезнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту нехватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мыпризнаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны такжепризнать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченногоопыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельнойпопуляцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильнаятревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом.Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться кколлегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю илипроблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может бытьнедоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективносправиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту являетсяэтической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен,психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыкичерез дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающиепрограммы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны бытьчастью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант,занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студенткис диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой былапсихогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только сзаболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студенткажила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетомнедостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было приняторешение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опытлечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также неимели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросыколлегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этогорасстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этомувопросу в библиотеке.
Учитывая необычныйхарактер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии ивмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать спациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения имышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражненияКегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучшеконтролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой повыявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете иреакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередьпривело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительнымичеловеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессорыокружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональноеповедение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружаюттакие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные еюдисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работатьпротив осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считаютважными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствоватьподдержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациентыоткрыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациентамогут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частныесемейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить,что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может бытьпередано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит напсихотерапию.
Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина,живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледжи работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации.Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родителипродолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будетжить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберетлишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, иоткрытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, чтоогорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи.Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Оноставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжатьбыть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхомпотери контроля.
4. Мысли и убежденияпациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняютсотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена напомощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах впсихотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследованиекогнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные исамоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии.Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату.Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги,оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепеннаяадаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогаютпациенту предпринять попытку изменения себя.
Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа,имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимныхсвязей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, гдемужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал изуниверситетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизнитоварищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, чтодолжен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов,но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания.Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. Вобеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающегоиспытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем ещебольше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (иинтимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы неиспытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже незаметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».
5. Мысли и убежденияпациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствоватьсогласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себякатастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимыхдругих. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения надругих: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт долженработать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать,имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативныепоследствия.
Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозомзависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Мартабыла младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогдане была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описаниемМарты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя матьбыла вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинскиерасходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказаласьоплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохаядочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Мартаосталась бы одна.
Во время психотерапииМарта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом делеона этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а онаостанется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлитжизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, этоубьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.
6. Несогласие вызываютопасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению,изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты сзаболеваниями Оси II могутчувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя этоможет показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу,депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятсянеопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый имдискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способоммышления или поведения.
Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдаладепрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионногорасстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидныхмыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве оченьволновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала:«Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мыслибыли болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложноизменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».
7. Дисфункциональныеубеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона»психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могутразделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Этиобщие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить ктому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.
Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктораМ. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у неевозникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда онанаходится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманиеми предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность итрудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет сосредней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, онаописала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного ксебе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этимпациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, которыйприводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменениемперфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цельполного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такаяцель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталасьописать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремлениявсегда делать все как можно лучше.
8. Фактором,способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты,которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будутиспытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо,чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобыобучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию,психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того,психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень пониманиямодели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может бытьухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью илиперсонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь иливсех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию напсихотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того,может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могутпродолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.
Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный длякогнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходилпсихоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодическихмыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитикатри раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение несколькихмесяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но повзаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии,чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленноначинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии,устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации,рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянныйконтроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободныхассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы исосредоточенность в оставшееся время сессии.
9. Пациент имеетвторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации,в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую онизвлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могутоберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента,избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет,чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить отсемьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело.Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациентдолжен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением еговторичной выгоды.
Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник;диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пятьлет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя утелевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию поинвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечногоприступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем иликакой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоенысостоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь подому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чемсогласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровьяснабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал водиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда детиприходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обедаон смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать.Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней«отставки».
10. Фактором,способствующим несогласию, является неправильный выбор времени длявмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводятк неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтическойработы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своейтревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращениюсотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем илипреждевременному завершению психотерапии.
Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училасьпроводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрееполучить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточныхданных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. Врезультате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще большеувеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией инеправильно выбирать время для вмешательств.
11. Пациенты испытываютнедостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки ихволе. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозойкаких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направленыпротив их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниямиОси II могут испытывать недостатокмотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешниепо отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В такихслучаях психотерапия должна быть посвящена, прежде всего, построениювзаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.
Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течениенескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-занеудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по еговине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не виделникаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус,который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявленияв газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был заваленкоробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес.Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел вней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.
12. Ригидностьпациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов напсихотерапию, может быть главной причиной несогласия. Уобсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидностьможет препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергатьсомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают своюнеспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобыоставаться в относительной безопасности.
Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, сдиагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (ипсихотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя засобой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствоваласебя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявитьмаксимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бывызвать со стороны Елены попытку умереть.
13. Пациент плохоконтролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих своипобуждения, обязательность еженедельных сессий, структурныйпсихотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничениепродолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, всоответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могутпрепятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевтделал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постояннозанимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а неработал над решением более общей проблемы.
Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходилаинтересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведениесоответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы былисвязаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. Насессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание насессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я».Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услугипсихотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерейработы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ееимпульсивности.
14. Цели психотерапиимогут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногдаот психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные целимогут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелаетстать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем онбыл в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочьпациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменениевозможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациентана неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие целидля пациента, результатом может оказаться неудача.
Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройтипсихотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессиион заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кемне встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько разв жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим иодиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу потелевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречатьсяи в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Этанереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала быпсихотерапию.
15. Цели психотерапиине сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявнопредставлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях»может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации,дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. Присоставлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированыэксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, нобез базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.
Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапиюпо причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишьчастью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивноерасстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть болеегибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все болеевзволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-завозросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а несделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремитьсяизменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этогопаттерна как объекта психотерапевтического воздействия.
16. Цели психотерапиинеопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределеннымизаявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах»,«Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами».Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы иопределены операционально.
Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен напсихотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сетпосещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и«проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу,отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящеенаправление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело кповеденческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные целипсихотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решениюзадачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролюпобуждений.
17. Отсутствуетсогласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая,что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент ипсихотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей.Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — частьпроцедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях леченияпсихических расстройств является обязательным. В когнитивной моделипсихотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения врезультате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.
18. Пациент илипсихотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитываядолгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочныйхарактер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. Вобоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшуюпсихотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздраженияпо отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).
Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией,была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройствомличности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я простобоюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешноработает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложнымидепрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов.Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о такихбольных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами».Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том,чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительнопсихотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.
Клинический пример 2. Мария первоначально пришла напсихотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась наобсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивнуюпсихотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере иэффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему онавсе еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированноподойти к работе со схемой и симптомом.
19. Причинойнесогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса исамооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что сними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами,которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их«психами», «больными» или «сумасшедшими».
Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет,направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первымзаявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессиялишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и яне знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу,чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что ясюда хожу».
Психотерапевт должензнать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюденияпсихотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:
— недостаток навыков упациента;
— недостаток навыков упсихотерапевта;
— стрессоры окружающейсреды, которые препятствуют согласию;
— мысли пациента онеудаче в психотерапии;
— мысли пациента овлиянии изменения на него самого и на других;
— нарушенная конгруэнтностьпациента и психотерапевта;
— отсутствие социальныхнавыков у пациента;
— вторичная выгода;
— плохой выбор временидля вмешательства;
— недостаток мотивации упациента;
— ригидность или плохойконтроль побуждений;
— отсутствиеформулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;
— фрустрация пациента илипсихотерапевта;
— проблемы, связанные спонизившейся самооценкой пациента.
Необходимо планироватьстратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы ипродвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройствличности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию,психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основноевнимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевтунаметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивнойпсихотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт,вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, можетвыбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.
Для опытных когнитивныхпсихотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзоромбазовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе полечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивноймоделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным,чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии иследовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество спациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию болеепрочного рабочего альянса.

Глава 5.Специализированные методы
При планировании и примененииопределенных стратегий и методов следует принимать во внимание не толькоопределенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции ииспользования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того,методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, вдругое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всюсвою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболееполезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. Приэтом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех можетпринести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегамиили обучение навыкам.
Наиболее эффективноеприменение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерствапсихотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумноеиспользование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, атакже стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированныепсихотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенныйматериал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонноеповествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемыеими слова, стиль и способ выражения.
Важно проявлять гибкостьв пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активногослушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческихстилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеютосновными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них былиизложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw,& Emery, 1979). Мы произвольно разделилиметоды на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которыеявляются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бываютполностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могутвести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызываютопределенную перестройку когнитивных структур.
К наиболее эффективныминструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальныеметоды, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Этидраматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — илизабывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровняэмоционального опыта (Beck,1987).
При лечении расстройствличности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное —развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивныеметоды отвечают за бОльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark,Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа спациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности ипостоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентовпродолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развитыболее адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная ипродолжительная когнитивная работа.
Когнитивныестратегии и методы
Ниже приводится переченькогнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечениязаболеваний Оси II. Так какнекоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако,подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь неисчерпывающий список.
Некоторые когнитивныеметоды, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1)направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипныедисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразическогозначения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания внеобычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы илиискажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность илинеразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместныеэмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности егоубеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведениядругих людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций визмеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическомумышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия ирезультаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, чтоупрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9)исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений илиформ поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофическогохарактера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых,осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых,противостоять этой склонности.
«Когнитивныеисследования»
Те же самые методы,которые используются для выявления и оценки автоматических мыслей при депрессииили генерализованном тревожном расстройстве (Beck et al., 1979; Beck& Emery with Greenberg, 1985), полезны и при работе срасстройствами личности. Психотерапевт и пациент выявляют эпизоды, которыеосвещают проблемы личности, и сосредоточиваются на когнитивной подоплеке этихэпизодов. Например, Лоис, пациентка с избегающей личностью, расстраивается,когда ее игнорируют коллеги по работе. Целью первого когнитивного исследованиядолжна быть попытка исправить ее автоматические мысли (Beck, 1967). Если бы эта пациентка хорошо умелаидентифицировать автоматические мысли, она сказала бы, например: «Я подумала:они меня не любят».
Если пациентка не всостоянии исправить автоматические мысли, ей можно предложить вообразить переживание,«как если бы это происходило прямо сейчас». Когда переживание подобным образоможивлено, она, вероятно, будет испытывать автоматические мысли так же, как вреальной ситуации. Конечно, в будущем у нее было бы много возможностей столкнутьсяс автоматическими мыслями и выявить их без предварительной подготовки. Еслипациентка может предвидеть определенные «травмирующие» переживания, для нееполезно заранее подготовиться, начав настраиваться до того, как она окажется внеприятной ситуации («Интересно, будет ли Линда пренебрежительно обходиться сомной сегодня за завтраком»). Таким образом наша пациентка Лоис подготовлена кмысли об отвержении. Заметив, что Линда, как ей кажется, держится надменно, онаможет подумать: «Она не любит меня», «Со мной что-то не так». Но, конечно,автоматические мысли не обязательно дисфункциональны или нереалистичны и, какмы увидим, они должны быть проверены.
Крайне важно значениесобытия. Например, Лоис могла бы не обращать внимания на кажущееся отвержениесо стороны Линды, подумав: «Ну и что? Я тоже не люблю ее» или «Она — не мояподруга». Однако, когда пациент особенно уязвим к отвержению, начинается цепнаяреакция, которая может привести к возникновению устойчивого чувства печали.
Иногда пациент способенразличить цепную реакцию с помощью интроспекции. Часто в ходеквалифицированного опроса психотерапевт может достичь существенной отправнойточки (глубинной схемы). Он может также использовать это упражнение как способпродемонстрировать отдельную ошибку или изъян в том, как пациент делает выводыи приходит к умозаключениям.
Рассмотрим следующийдиалог между психотерапевтом и Лоис, которая очень расстроилась, потому чтоЛинда, ее подруга, во время завтрака была поглощена беседой со своимсослуживцем.
Психотерапевт: О чем выдумали во время завтрака?
Лоис: Линда игнорируетменя. [Выборочное сосредоточение внимания, персонализация.]
Психотерапевт: Что этоозначало?
Лоис: Я не могу уживатьсяс людьми. [Самоатрибуция, чрезмерное обобщение.]
Психотерапевт: Что этозначит?
Лоис: У меня никогда небудет друзей. [Абсолютное предсказание.]
Психотерапевт: Что значит«не будет друзей»?
Лоис: Я всегда буду вполном одиночестве. [Основная схема.]
Психотерапевт: Что значитв полном одиночестве?
Лоис: Это значит, что явсегда буду несчастна. (Начинает плакать.)
Так как пациентканачинает плакать, психотерапевт прекращает опрос, поскольку полагает, чтодобрался до сути дела — глубинной схемы («Я всегда буду несчастна»).Возникновение сильного чувства предполагает не только то, что была выявленаглубинная схема, но также и то, что дисфункциональное мышление более доступнодля изменения. Этот тип опроса, представляющий собой попытку исследовать болееглубокие значения и получить доступ к глубинной схеме, назван методом «стрелкавниз» (Burns, 1980; Beck et al., 1985). Позднее психотерапевт и пациент решат продолжитьисследование, чтобы установить, имеются ли другие глубинные схемы.
В данном случае проблемаЛоис сосредоточена вокруг ее убеждений: «Если люди нечутки ко мне, это означает,что они не любят меня» и «Если один человек не любит меня, это значит, что явообще непривлекательна». Когда она идет в кафе в офисе, где работает, онаочень чувствительна к тому, насколько чувствительны другие работники, — хотятли они, чтобы она села рядом с ними, позволяют ли ей участвовать в беседе,отвечают ли они на ее замечания. Так как она страдает избегающим расстройствомличности и старается не попадать в ситуации возможного отвержения, она склоннане садиться за один стол с людьми, которых знает, особенно с Линдой. Один изспособов решить эту проблему — прямо поговорить о ней, например так, как вследующем диалоге.
Лоис расстроилась послетого, как села к столу, где группа женщин вела оживленную беседу. Психотерапевтпытается выяснить значение этого события.
Психотерапевт: Что вычувствуете, если, как вам кажется, люди не встречают вас с распростертымиобъятиями?
Лоис: Не знаю. Наверное,что они меня не любят.
Психотерапевт: А если онипокажут, что любят вас?
Лоис: Я не буду уверена,что они искренни. Ведь у меня мало общего с ними, я не интересуюсь тем, чемони...
Психотерапевт: Вы выбралибы кого-нибудь из них в качестве близких друзей?
Лоис: Думаю, что нет.
Психотерапевт: Выдействительно не хотите дружить ни с кем из них. И это значит, что вам важно,«нравитесь» вы или «не нравитесь», а не практическая значимость отношений. Этотак?
Лоис: Думаю, что так.
Поскольку глубинные схемыЛоис связаны с проблемой привлекательности, почти каждая ее встреча с другимилюдьми предполагает проверку ее приемлемости, становясь вопросом жизни исмерти. Работая с глубинной схемой по методу «стрелка вниз», психотерапевтспособен вывести основные «игнорируемые» значения на поверхность ипродемонстрировать, что убеждение «Все должны любить меня» дисфункционально.
Как только основныеубеждения стали доступными (осознанными), пациент может изменить их с помощьюреалистических, логических рассуждений. Так, Лоис способна противопоставитьавтоматической мысли «Им наплевать на меня» рациональный ответ «Если я им безразлична,это не имеет значения. У меня все равно нет с ними ничего общего».
Пациенты склонныприписывать абсолютные значения событиям и рассматривать их с точки зрения «всеили ничего». Роль психотерапевта заключается в том, чтобы показать пациенту,что важность событий или людей может располагаться на континууме. Так, Лоисможет видеть, что при оценке того, «насколько важны» для нее ее знакомые, онистоят на континууме намного ниже, чем ее настоящие друзья. Как только онасделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том,нравится ли она своим знакомым.
Конечно, в большинствеситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а неотвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность какотвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживатьсвязанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методыработы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениямииспользуются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer,Fleming, & Simon, 1990).
Работа сосхемами
При обсуждении спациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного илипограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевтао пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах.Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонностьпациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от другихлюдей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильногоубеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важностикоммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочноеописание, соответствующее конкретной системе убеждения.
Полноценная психотерапевтическаяпрограмма адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам.Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являютсяфакторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.
Используя когнитивныепредубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевтвначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируютв его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить ихдля более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть нескольковариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целяхи формулировке случая.
Первый вариант работы сосхемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может бытьуподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структураили комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапноразрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многихпсихотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно дляпсихоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не вседисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегдаоправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либопсихотерапевту.
Примером полногосхематического реструктурирования может служить трансформация человека спараноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должныбыть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежнойопасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей,малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутсялюди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболеетрудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромиссмежду слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и болеедоброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит вослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.
Многие пациенты никогдане формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которыепротиворечат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, онинеспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом,продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результатеих жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждаютдисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя идругих людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройствомличности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны.Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новыйконструктивный опыт.
Для построения новых схемили укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможнотворческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новыхнаблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завестизаписную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты»,«домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечатьмаленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявитьпримеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались.Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютнымнегативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована болеезнакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).
Другой тип дневника можноиспользовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность вальтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациентызаписывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если ихнегативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, исравнивают это с предсказаниями.
Например, одна женщина собсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ееждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться сними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждуюпредсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась этакатастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошлина самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными«катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила,что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и чтоона смогла справиться с ней на 70 %.
Третий тип дневникаиспользуется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминахстарых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в своиновые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшиеза неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когдавызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, прикоторых это старое убеждение было активизировано. В одном случае онакритиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала:«Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу. Смоей старой схемой я чувствовала бы, что это ужасно и указывает на то, что янепривлекательна. Теперь я понимаю, что указывать на ошибки — моя обязанность,и если он сердится на меня, это его проблема. Чтобы быть привлекательной, мнене нужно, чтобы каждый был все время счастлив со мной».
Такими способами«дневники схем» могут помочь создать адаптивные схемы, обеспечить подкреплениеновых схем последующими переживаниями, а также облегчить противодействие старымнеадаптивным схемам при интерпретации новых событий и переформулировке старых.Типы «функциональных схем», которые необходимо развить, конечно же, зависят отхарактера проблем пациента и от его диагноза.
Хотя трансформациячеловека с расстройством личности в полностью зрелую личность, действующую напике своих возможностей, казалось бы, является идеальной целью, она редкодостигается в ходе психотерапии. Но многие пациенты продолжаютсовершенствоваться после окончания психотерапии и в конечном счете могутприблизиться к этому идеалу.
Вторая возможность наконтинууме изменения — это «схематическая модификация». Этот процесспредполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования намир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старогодома. В качестве клинического примера можно назвать трансформациюсоответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения,меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попыткистимулировать пациента доверять некоторым людям в некоторых ситуацияхи оценивать результаты.
Третья возможность наданном континууме — «схематическая реинтерпретация». Она состоит в том, чтобыпомочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы болеефункциональным способом. Например, гистрионная личность может признатьдисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым иобожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения внекоторых ситуациях — например, в общении со своими учениками младшеговозраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой,заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить этожелание статуса без того, чтобы руководствоваться компульсивными убеждениямиотносительно ценности престижа.
Мэри, 23-летняяпрограммистка (о которой упоминалось в главе 1), пришла на психотерапию из-за«тяжелого бремени работы, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистскогоподхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от других людей» (Freeman & Leaf, 1989, p.405-406), а также из-за нарушений сна и мыслей о самоубийстве. Она не толькополучала очень небольшое удовлетворение от работы; она постоянно не успевалазакончить работу вовремя. Ее обсессивно-компульсивные черты личности быливознаграждены в школе и дома. Работа занимала практически все ее время, и еебольше не вознаграждали за перфекционизм. Она сообщила, что если нуждалась вдополнительном времени, чтобы завершить задание, учителя всегда предоставлялиего, зная, что выполненное задание будет того стоить.
Она полагала, чтонеобходимо поддерживать «высокие стандарты». Попытки изменить этигипервалентные схемы были встречены серьезным сопротивлением. Она хотелаотдохнуть от напряжения, но не собиралась отказываться от правил и стандартов,которые считала важными. Один из вариантов, обсуждавшихся на психотерапии,состоял в том, чтобы найти новое место работы, которое позволило бы ейиспользовать свои «высокие стандарты». После непродолжительного поиска онанашла место в университетском исследовательском центре, где требовалось, чтобыона работала «медленно и тщательно», не считаясь с затраченным временем. Ееколлеги нашли ее стиль совместимым с целями их проекта. Длительная психотерапиябыла направлена на модификацию ее правил поведения в социальных ситуациях и впрофессиональной сфере.
Учитывая, что приизменении схем тревога, вероятно, будет повышаться, пациентам следует сообщатьо такой возможности, чтобы они воспринимали это спокойнее. Депрессивныйпациент, у которого при поступлении было диагностировано пограничноерасстройство личности, спросил: «Почему вы пытаетесь научить меняконтролировать тревогу? У меня вообще-то депрессия, а не тревога». В этом случаепсихотерапевт рассказал пациенту о необходимости овладеть навыками снижениятревоги. Эти навыки, как указал психотерапевт, будут важным фактором,определяющим успешность психотерапии. Один пациент, как отмечено в главе 1,ответил на это объяснение так: заявил, что «находиться в безопасности хорошо, ия не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособнысправиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернами прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Beck et al., 1985; Freeman& Simon, 1989.)
Принятиерешений
Одна из тех областей, вкоторых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов срасстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемамиличности требуются совместные усилия, чтобы помочь пациентам научитьсяпринимать некоторые важные решения, отложенные ранее. В острой стадиидепрессивных или тревожных расстройств психотерапевт сосредоточен намобилизации пациентов и восстановлении паттерна решения неотложных проблем,которые могут казаться неразрешимыми во время депрессии (действительно, такоечувство может являться побочным продуктом депрессии): «Стоит ли мне сегоднявылезать из постели?», «Как я смогу отправить детей в школу?», «Что я должнакупить в супермаркете?» Например, одна женщина-адвокат в состоянии депрессии немогла решить, какие дела она должна вести в первую очередь, когда пришла вофис. Она нуждалась в помощи, чтобы определить приоритеты и затем составитьплан действий по каждому делу. Симптомы депрессии могут препятствовать принятиюдаже самых простых решений. Важные долговременные решения, напримеротносительно брака, воспитания детей или изменений в карьере, возможно, должныбыть отложены, пока депрессия не пройдет.
Когда острые симптомысняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических илидолговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно заняться вопросами,которые очевидно, ставят пациентов в затруднительное положение — особенно вобласти межличностных отношений. Когда возникают вопросы относительно выборакарьеры, интимных отношений, брака или развода и рождения детей (так же, как иболее глобальных проблем), некоторые пациенты впадают в бездействие, другие жепринимают импульсивные решения. Решение проблем личности может способствоватьрешению жизненных проблем и принятию решений. Планируемые действия, связанные спринятием решений, часто блокируются проблемами личности пациентов. Избегающиеи пассивно-агрессивные личности имеют тенденцию откладывать; гистрионныеличности как правило, импульсивны; обсессивно-компульсивные личности склонны кперфекционизму; зависимые ищут кого-нибудь, кто принял бы решение за них.
Очевидно, чтопсихотерапевт не может заниматься проблемами личности «в вакууме». Когнитивныепроблемы снижают способность человека справляться с «реальными жизненнымиситуациями». И наоборот, помогая пациенту изучить и интегрировать новыекопинг-стратегии, психотерапевт может нейтрализовать некоторые дезадаптивныестратегии, являющиеся проявлениями расстройства личности. Усвоение новойстратегии принятия решений может повысить уверенность в себе у зависимойличности, решительность — у избегающей личности, сделать гистрионную личностьболее рефлексивной, увеличить гибкость у обсессивно-компульсивных личностей.Таким образом, новые паттерны принятия решения могут изменять личностные стилипри каждом расстройстве.
Психотерапевты могутиспользовать практические методы, описанные в различных работах по принятиюрешений (например: Nezu & Nezu, 1989; D'Zurilla & Goldfried, 1971). Один из методов, успешноиспользуемых Дзуриллой и Голдфридом, состоит из таких шагов, как определениепроблемы, постановка целей, мозговой штурм для генерации идей и т. д.
Существует метод, которыйвыявляет необоснованные значения, влияющие на людей, когда они стоят передвыбором «или — или». Он состоит в том, чтобы записывать «за» и «против» длякаждого варианта в отдельных колонках. С помощью психотерапевта пациент вноситв список преимущества и недостатки каждой альтернативы и пытается количественнооценить их.
Например, Том, которыйсклонен к навязчивым мыслям при принятии решений, решил бросить юридическуюшколу из-за дискомфорта, который чувствовал при сдаче экзаменов, и из-за боязнине соответствовать ожиданиям. Его привычка навязчиво обдумывать свои действиявызывала значительную напряженность. Он был вынужден думать о прекращенииучебы из-за своего убеждения, что только таким способом он может снятьнапряжение. Чтобы помочь ему принять объективное решение, психотерапевт и Томнарисовали четыре колонки и вместе заполнили их, как это показано в табл. 5.1.В первой колонке были перечислены причины, по которым ему следовало броситьучебу или продолжить ее. Во второй колонке он оценил важность этих причин.Третья колонка содержала опровержения и четвертая — ценность или важностьопровержений.
Таблица 5.1. Процесспринятия решения у Тома
В пользу прекращения учебы Ценность Опровержение Ценность Я не буду так много волноваться 60 %
Я хожу на психотерапию, чтобы преодолеть свой перфекционизм, который делает меня несчастным 40 % Я смогу выяснить, хочу ли я быть юристом 10 % Я не должен принимать необратимое решение, чтобы выяснить это… Я смогу принять решение, продолжая обучение 30 % Это принесет мне облегчение. Я смогу взять таймаут и немного отдохнуть 40 % Сначала я буду чувствовать облегчение, но потом я пожалею об этом 30 %
В пользу продолжения учебы Ценность Опровержение Ценность Я долго готовился к поступлению в юридическую школу, и мне осталось учиться всего полтора года 40 % Отсутствует — Я мог бы действительно полюбить работу юриста. (Просто меня расстраивают экзамены.) 30 % Отсутствует — Даже если я не люблю работу юриста, это образование — хорошая возможность устроиться на другую перспективную работу (даже президентом колледжа!) 30 % Отсутствует — Некоторые из предметов вызывают у меня интерес 20 % Отсутствует — Мой перфекционизм мог бы пригодиться мне как юристу 20 % Отсутствует —
После того как Томполучил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективнорассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когдапонял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивыемысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог быполучить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, котораямучила его большую часть жизни.
Нужно отметить, чторешения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будутважными для другого, потому что касаются определенной личностнойчувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем,чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправлятьсяли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способенсамостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен былпосоветоваться с другом.
Поведенческиеметоды
Существуют три целииспользования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнутьсяс необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения.Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать всебя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческиезадания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивныеструктуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаемподробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создаютвозможность ретроспективной идентификации и перспективного планированияизменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получениюудовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешностиизменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или егонедостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности всебе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками болееэффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4)поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которыеиспользуются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа вестественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемнойситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями,которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуацииконсультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживатьизменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудностькаждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретаетсяпостепенно.
Использованиеролевых игр
Ролевые игры можноиспользовать для развития навыка и преодоления комплексов, как при «тренингеассертивности». Когда ролевая игра посвящена эмоционально значимой теме, обычнопробуждаются дисфункциональные когнитивные структуры. Они могут быть«проработаны» точно так же, как любые другие автоматические мысли.
В обратной ролевой игрепсихотерапевт может «моделировать» соответствующее поведение. Психотерапевттакже может легче визуализировать точку зрения другого человека. Такая обратнаяролевая игра — важнейший компонент обучения эмпатии.
Восемнадцатилетняяженщина постоянно чувствовала гнев на своего отца, которого расценивала как«критически настроенного, подлого и стремящегося к контролю». Она заявляла: «Онпытается управлять моей жизнью вместо меня и не одобряет все, что я делаю».Сначала психотерапевт и пациентка разыграли недавнюю сцену пациентки с ееотцом, когда тот спросил, не употребляет ли она наркотики, а она вспылила.Психотерапевт исполнил роль отца. В ходе ролевой игры к пациентке пришлиследующие мысли: «Ты не любишь меня!», «Ты пытаешься контролировать все, чтоменя окружает!», «Ты не имеешь никакого права делать это!». После этого онипоменялись ролями. Пациентка приложила значительные усилия, чтобы справиться сзадачей — увидеть ситуацию глазами своего отца. В ходе ролевой игры она началаплакать и объяснила: «Я вижу, что он действительно заботится обо мне и искреннеобеспокоен моими делами». Выяснилось, что она настолько замкнулась в себе, чтобыла не в состоянии услышать мнение отца.
Повторноепроживание детского опыта
Использование детскогоопыта при лечении острой стадии депрессии или тревоги не так важно, как прилечении хронического расстройства личности. Нередко мы обнаруживаем, что, послетого как депрессия и тревога прошли, у пациентов сохраняется остаточноедисфункциональное мышление, которое не изменяется стандартными когнитивными иповеденческими методами (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985). Анализ детского опыта дает возможность понятьпроисхождение дезадаптивных паттернов. Этот подход может расширять перспективуи увеличивать объективность. Одна пациентка, которая критиковала себя, несмотряна постоянную демонстрацию нелогичности и дисфункционального характера ееубеждений, оказалась способна уменьшить самокритику, когда заново пережиласцены из детства, связанные с критикой. «Я критикую себя сейчас не потому, чтона это есть основания, а потому что моя мать всегда критиковала меня, и япереняла это от нее».
Проработка с помощью ролевыхигр и обратных ролевых игр ключевых взаимодействий из прошлого можетмобилизовать эмоции и вызвать «мутацию» схем или глубинных убеждений.Воссоздание «патогенных» ситуаций периода развития часто дает возможностьреструктурировать установки, которые были сформированы в течение этого периода.Такие случаи подобны «боевому неврозу»: пациенты должны испытать эмоциональныйкатарсис, чтобы изменить свои устойчивые убеждения (Beck et al., 1985).
Исполняя в ролевой игрероль того или иного человека из прошлого, пациенты могут воспринять «плохого»родителя (или сиблинга) в более мягких понятиях. Они могут начать сочувствоватьили сострадать родителям, которые травмировали их. Они могут увидеть, что самипо себе не были и не являются «плохими», но что у них сформировался неизменныйнегативный образ, потому что родители были расстроены и изливали свой гнев наних. Они также могут увидеть, что у родителей имелись ригидные нереалистичныестандарты, установленные произвольно. Следовательно, пациенты могут смягчить установкипо отношению к себе.
Поведение родителейстановится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственныепредставления о себе не были основаны на логике или рассуждениях, но являютсяпродуктами неразумных реакций родителей. Утверждение родителя «Ты ничего нестоишь» принято как обоснованное и включено в систему убеждений пациента, —даже притом что сам пациент может в действительности не считать этот ярлыкоправданным. Логическое обоснование для «повторного проживания» определенныхэпизодов детства может быть дано в рамках более общей концепции обучения,зависимого от состояния человека. Чтобы «проверить реальностью» обоснованностьсхем, происходящих из детства, эти убеждения должны быть извлечены наповерхность. Повторное переживание такого эпизода облегчает появлениедоминирующих структур («горячих схем») и делает их более доступными. Такимобразом, пациент может исправить их.
Использованиевоображения
Использование воображенияпри лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Beck et al., 1985). Те же самые методы могут быть использованы прилечении расстройств личности, чтобы позволить пациенту снова пережитьтравмирующие события из прошлого и таким образом реструктурировать опыт и, какследствие, производные от этого опыта установки.
Логическое обоснованиеэтой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующемсобытии, можно испытать интеллектуальный инсайт относительно того, почемупациент имеет негативный образ себя, но это не изменяет этот образ. Чтобы изменитьобраз себя, необходимо вернуться в прошлое и воссоздать ситуацию. Когдавзаимодействия оживлены, активизируется неверная интерпретация (наряду сэмоциями) и может произойти когнитивное реструктурирование.
Одинокая женщина 28 летуспешно вылечилась от панического расстройства за 12 посещений психотерапевта.Но было очевидно, что эти симптомы существовали в контексте избегающейличности. Пациентка решила, что она хочет продолжить лечение расстройстваличности после того, как паническое расстройство прошло.
У пациентки была типичнаядля избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуацийи, следовательно, имела очень немного контактов с представителями другого пола,хотя очень стремилась выйти замуж. Кроме того, у нее была высокаяпрофессиональная квалификация, но она не решалась браться за работу, требующуюбольшей ответственности.
В течение первыхнескольких сессий с психотерапевтом она получала стандартную когнитивнуюпсихотерапию для проблем личности. Во время одного посещения, после того какона не сумела выполнить домашнее задание, она сказала психотерапевту, чтоособенно расстроилась потому, что не сделала домашнее задание. Психотерапевтспросила ее, где локализовано это чувство. Пациентка ответила, что чувствовалаего где-то в животе. Тогда психотерапевт спросила ее, существует ли образ,связанный с тем, что ее расстроило. Она ответила так: «Я вижу, как прихожу насессию. Вы кажетесь огромнее, чем есть в жизни; вы критикуете и унижаете меня;вы похожи на человека, наделенного огромной властью».
Психотерапевт спросила,бывало ли у нее такое ощущение раньше и когда. Пациентка ответила, чтоиспытывала это много раз в детстве во время стычек с матерью. Ее мать многопила и часто проявляла раздражительность по отношению к ребенку, когда былапьяна. Однажды девочка рано пришла домой из школы, и мать отругала ее за то,что та разбудила ее.
Психотерапевт попросила,чтобы она воссоздала в воображении это переживание. Пациентка представиласледующее: «Я пришла домой и позвонила. Мать подошла к двери. Она посмотрела наменя. Она казалась очень большой. Она смотрела на меня и кричала, что я ееразбудила. Она сказала: «Как ты смеешь прерывать мой сон!» Онасказала, что я плохая и поступила неправильно».
Пациентка извлекла изэтого опыта (и других подобных случаев) следующее: «Я — плохой ребенок» и «Я неправа, потому что расстроила мать».
Психотерапевт попыталасьдобиться других объяснений подобного поведения. Пациентка рассказала, что матьмного пила, была раздражительной и легко срывалась; однако пациентка не моглаперестать считать себя ответственной за поведение матери.
Психотерапевт попробовалавоздействовать на «взрослую часть» пациентки, чтобы справиться с могущественнойпамятью. Она «смоделировала» для пациентки то, что было бы подходящим ответомматери, если бы ребенок был зрелым и обладал навыками взрослого. Пациенткаопробовала эти возражения с психотерапевтом, играющим роль матери. Каждый раз,когда она использовала их, она все меньше сомневалась, пока наконец неоказалась способна произносить их с определенной степенью уверенности: «Я ни вчем не виновата, ты ведешь себя безрассудно, придираясь ко мне без особыхпричин. Я не сделала ничего плохого».
Затем пациенткапопыталась оживить ситуацию в воображении, снова позвонив в дверной звонок, нона сей раз, вместо того чтобы сжаться и почувствовать свою беспомощность, онауверенно ответила матери, произнеся вышеупомянутые высказывания.
Более года проводились«проработка», использование ролевых игр, индукция фантазий, а также проверка и оценкаубеждений. Со временем степень убежденности пациентки существенно изменилась.Вместе с тем произошло и явное изменение симптоматики. Пациентка стала намногоменее самокритичной и в конечном счете решилась бросить работу, слишком простуюдля ее квалификации, и занять более высокую должность.
Другой случай успешногоиспользования воображения: психотерапия одного человека, работавшего напредприятии, принадлежавшем семье его жены. Проблема, с которой он пришел,состояла в том, что он надоел родственникам жены, так как плохо исполнял своиобязанности. Он заявил психотерапевту: «Мой тесть (который также был егобоссом) не любит меня. Я знаю, что он будет критиковать меня, поэтому я простоничего не делаю. Я всегда боюсь, что он будет критиковать меня». Психотерапевтпопросил его представить в воображении и подробно описать последнеестолкновение с боссом. Пациент представил себе босса, возвышающегося над ним иговорящего: «Я так разочарован в тебе. Разве ты не видишь, какие проблемы тынам создал?» Эмоции, которые вызвала эта сцена, — позор, печаль и желаниеудалиться, — были такими же, как и те, которые пациент испытывал еще ребенком,когда мать ругала его за плохую учебу. Когда он был ребенком, никто не помогалему в учебе, но в случае неудач он слышал: «Никто не учится так плохо, как ты.А мне опять придется унижаться перед учителем».
Пациент научился отличатьпрошлое от настоящего и «увидел», что, хотя он и реагировал на босса как насвою мать, это все же разные люди, а он уже не ребенок. При этом он не смог быдостичь подобного «эмоционального понимания», сравнивая прошлый и нынешний опыти поведение босса с поведением матери на словах.
Стратегии, описанные вэтой главе, будут более детально описаны в последующих главах в контекстеопределенных расстройств личности.

Часть II. Клиническое применение
Глава 6.Параноидное расстройство личности
«Параноидным» подходом кжизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM-III-Rшизофрении параноидного типа (ранее — параноиднаяшизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидноерасстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время какпараноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденциейвоспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но приэтом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987).Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большойтеоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований;однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этимидвумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результатыисследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так какПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистамнедостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющимипараноидную, но не психотическую симптоматику.
За последние годыповеденческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены налечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer,в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколькокогнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клиницистаосновой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.

Особенностипараноидного расстройства личности
Рассматриваядиагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что людис ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретироватьнамерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны отпостоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн,замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощьюиз-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывалаэти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главныеисточники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняютвещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроитьмою начальницу против меня».
Диагностическиекритерии для параноидного расстройства личности по DSM-III-R
А. Начинающаяся в раннейвзрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованнаясклонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие илиугрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака изследующих:
1) безосновательныеожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;
2) неоправданные сомненияв лояльности или надежности друзей или партнеров;
3) обнаружение скрытогоунижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях,например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадитьему;
4) больной питаетнеприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;
5) не доверяет другимиз-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться противнего;
6) чувствителен кнеуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;
7) неоправданно ставитпод сомнение преданность супруга или внешнего партнера.
Б. Наличие данныхсимптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Энн рассказала о своейдавнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желаларассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себякак чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никакихпризнаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза.Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM-III-R, поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как этиклиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том,что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, нонередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко можетбыть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имелпостоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю иучился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного исообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей.Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-затрудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казалсяоткровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семьязнала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он такжене хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводуконфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколькоконфиденциальной информации лежит доступной для всех».
Когнитивная психотерапия,сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса итревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом втечение шести сессий. [Для детального обсуждения используемого подхода крегуляции стресса см.: Pretzer,Beck, & Newman (в печати).] В начале седьмой сессии он описалнесколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». Приобсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочурасслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу,чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используетсяпротив тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, чтоможно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный,оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него ииграл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в еготрудностях с эффективным использованием методов расслабления.
Параноидные люди имеютвыраженную тенденцию обвинять других в межличностных проблемах, обычно могутссылаться на различные примеры, которые, как им кажется, оправдывают их мнениео других, с легкостью отрицают или минимизируют свои проблемы и часто слабоосознают, как их поведение связано с их проблемами. Так, когда оценка основанана самоотчетах клиента, может легко показаться, что подозрения клиентаоправданы или что проблемы вызваны неуместными действиями других. Кроме того,поскольку особенности паранойи до некоторой степени понятны большинствунеспециалистов, параноидные люди, вероятно, признаЮт, что другие считают ихпараноидными, и понимают, что благоразумно держать свои мысли при себе. Когдадело обстоит так, признаки паранойи имеют тенденцию появляться лишь постепеннов ходе психотерапии и могут легко остаться незамеченными.
Часто легче всегоидентифицировать параноидных людей, наблюдая за иными характеристиками, чемочевидно нереалистичные подозрения. В табл. 6.2 представлены нескольковозможных признаков параноидного стиля личности, которые могут являться раннимипризнаками ПРЛ. Люди с ПРЛ обычно весьма вигильны, склонны интерпретироватьнеоднозначные ситуации как угрожающие и быстро принимают меры предосторожностипротив воспринимаемых угроз. Они часто воспринимаются другими как любящиеспорить, упрямые, занимающие оборонительную позицию и не желающие идти накомпромисс. Они также могут проявлять некоторые из характеристик, которые ониотмечают у других, и люди воспринимают их как нелюдимых, нечестных, ненадежных,враждебно настроенных и злых.
Возможныепризнаки параноидного расстройства личности
— Постояннаянастороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинетпсихотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.
— Необычнаяобеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволитьпсихотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринималспециальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонныезвонки клиента.
— Тенденция приписыватьвсю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению излоупотреблениям.
— Периодическиповторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.
— Необычно твердаяуверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятииальтернативных объяснений их действий.
— Тенденция придаватьбольшое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них,явно «раздувая из мухи слона».
— Тенденция быстроконтратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонностьк спорам и сутяжничеству.
— Тенденция получатьбольше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызыватьвраждебность со стороны других.
— Тенденция напряженно итщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других,игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл вобычных событиях.
— Неспособностьрасслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежеланиеили неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучениярелаксации.
— Неспособность видетьюмор в различных ситуациях.
— Необычно сильнаяпотребность в самодостаточности и независимости.
— Презрение к тем, ктовоспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.
— Трудности при выражениитеплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейсяопасности.
— Патологическаяревность.
Часто утверждается, чтолюди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают своюподозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себянастолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.:АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместотого чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию бездиагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся кпсихотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могутприйти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справитьсясо стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы иливредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основныеподозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могутхорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознанадо седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интереспсихотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практикебыла намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройствоне столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружениемрасстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но этоговорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставатьсянераспознанным.
Теоретическиевоззрения
В целом паранойя являласьобъектом пристального внимания представителей психодинамического подхода отФрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р. 54-107). После подробногообсуждения параноидного когнитивного стиля он доказывает, что данноерасстройство — результат «проекции» неприемлемых чувств и побуждений на другихлюдей. Теоретически приписывание недопустимых побуждений другим уменьшает илиустраняет вину за эти побуждения и, таким образом, служит защитой отвнутреннего конфликта. Точка зрения психоанализа, в сущности, состоит в том,что человек неправильно видит в других то, что фактически истинно для него, и врезультате испытывает меньше страданий, чем при более реалистичном взгляде насебя и других.
Когнитивно-поведенческаямодель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представленаКолби и его коллегами (Colby,1981; Colby, Faught, & Parkinson, 1979). Эти исследователи разработали метод компьютерного моделированияответов параноидного клиента в психиатрическом интервью, которое настолькореалистично, что опытные интервьюеры неспособны обнаружить разницу междуответами компьютера и параноидного клиента, если интервью достаточноограниченно (Kochen, 1981). Модель Колби основана надопущении, что паранойя фактически является набором стратегий, направленных наминимизацию или предупреждение позора и унижения. Предполагается, чтопараноидный человек твердо уверен в том, что он неадекватен, несовершенен иимеет недостатки. Это, как полагают, приводит к переживанию невыносимого позораи унижения в ситуациях, когда человек является объектом насмешки, ложнообвиняемым или страдает физическим недостатком.
Колби выдвигает гипотезу,что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать приниматьна себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя впроизошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гневи/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со сторонынедоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение,возникающие в случае, если человек должен нести ответственность запроисходящее. Колби (Colby,1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большоевлияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимаетмеры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могутпринять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны.Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенноусиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модельКолби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программоймоделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующийдиагнозу ПРЛ.
Собственно ПРЛ явилосьобъектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство какпроистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращенияродителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистскогообращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действоватьбыстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что онобнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затеминтенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на другихсобственных враждебных установок.
Миллон (Millon, 1981) доказывает, что ПРЛ почтивсегда сочетается с другими расстройствами личности, и отдельно обсуждаеткаждый из пяти главных подтипов. «Параноидно-нарциссический» подтипрассматривается как развивающийся в результате сильного убеждения в собственнойзначимости вместе с недостатком социальных навыков. Миллон выдвигает гипотезу,что когда эти люди сталкиваются с окружающей средой, которая не разделяетубеждения в их значимости, они скорее предадутся фантазиям на тему собственноговсемогущества, чем признают свои недостатки. «Параноидно-антисоциальная»личность рассматривается как развивающаяся в результате преследований и враждысо стороны родителей, что привело к созданию представления о суровом мире и кбунтарскому, враждебному поведению, провоцирующему отвержение со стороныдругих. «Параноидно-компульсивные» люди рассматриваются как научившиеся стремитьсяполностью подчиняться жестким родительским правилам и в результате сохранятьчрезмерный контроль, проявлять перфекционизм, держаться обособленно и бытьсамокритичными. Паранойя возникает, когда враждебность, свойственная их резкойсамокритике, приписывается другим. Миллон выдвигает гипотезу, чтоконституционные факторы вносят вклад в развитие«параноидно-пассивно-агрессивной» личности при условии, что реакции младенца народителей вызывают противоречивые родительские реакции. Впоследствии они приводятк тому, что из ребенка вырастает раздражительный, негативно настроенный инеспособный поддерживать устойчивые отношения человек. Это приводит ксоциальной изоляции и развитию бреда ревности. Наконец, «декомпенсированнаяпараноидная» личность рассматривается как личность, предрасположенная кразвитию психотических эпизодов в ответ на стресс и, возможно, являющаясясвязующим звеном между ПРЛ и психозами. Общей теоретической модели ПРЛ Миллон (Millon, 1981) не дает и не обсуждаетвозможные вмешательства.
Туркат (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) недавно представил когнитивно-поведенческуюмодель развития и поддержания ПРЛ, которая основана на детальном изученииклинических случаев. По мнению Турката, ранние взаимодействия с родителями учатребенка: «Ты должен опасаться ошибок» и «Ты отличаешься от других».Предполагается, что эти два убеждения приводят к формированию человека, весьмаобеспокоенного оценками других, но также вынужденного соответствоватьродительским ожиданиям, которые препятствуют принятию его сверстниками. Это вконце концов приводит к тому, что такой человек подвергается остракизму иунижениям со стороны сверстников, но не имеет межличностных навыков,необходимых, чтобы преодолеть остракизм. Следовательно, человек проводит многовремени в размышлениях о своем одиночестве и плохом обращении со сторонысверстников и в конечном счете приходит к выводу, что причина преследований втом, что он особенный, а другие завидуют ему. Предполагается, что это«рациональное» объяснение должно облегчить страдания, возникающие в результатесоциальной изоляции. Доказывается, что вытекающее из этого параноидноепредставление о других упрочивает изоляцию человека, что обусловлено двумяпричинами. Во-первых, ожидание человеком отвержения приводит к тому, чтосоциальные взаимодействия вызывают значительную тревогу. Во-вторых, принятиедругими будет угрожать этой системе объяснений.

Когнитивнаяинтерпретация
Многие из представленныхвыше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрениячеловека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохомобращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые дляуменьшения субъективных страданий. Другая точка зрения на роль этих когнитивныхструктур в ПРЛ представлена в проведенном нами когнитивном анализе (Pretzer, 1985, 1988; Freeman et al, 1990). Если мы оценим когнитивные и межличностныекомпоненты параноидного подхода к жизни, проявленного Гэри, вышеупомянутымнапряженным рентгенологом, обнаружится интересный паттерн. Гэри придерживалсятрех основных допущений: «Люди недоброжелательны и нечестны», «Они нападут натебя, если им представится возможность», и «У тебя все будет в порядке, толькоесли ты будешь держаться настороже». Эти допущения приводили к тому, что оножидал обмана, мошенничества и вреда в межличностных взаимодействиях и полагал,что необходимо постоянно искать признаки обмана, мошенничества и недобрыхнамерений.
Но эта настороженность вотношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочныйэффект. Если некто вигилен к признакам того, что другие обманывают и имеютнедобрые намерения (но не замечает признаков надежности и добрых намерений), онбыстро обнаруживает многие действия, которые, как ему кажется, подтверждаютпредставление о том, что людям нельзя доверять. Это случается как потому, чтолюди действительно не всегда доброжелательны и заслуживают доверия, так ипотому, что многие межличностные взаимодействия достаточно неоднозначны,поэтому может показаться, что люди имеют недобрые намерения, даже если на самомделе их намерения добрые. Настороженность Гэри обеспечивала ему достаточнодоказательств в пользу предположения относительно человеческой природы изакрепляла его параноидный подход к жизни.
Кроме того, ожидания Гэриотносительно действий других людей оказывали важное влияние на еговзаимодействия с коллегами и знакомыми. Он избегал близости из-за страха, чтоэмоциональный контакт и открытость, свойственная близким отношениям, увеличатего уязвимость. К тому же он вообще был осторожен и занимал оборонительнуюпозицию при взаимодействии с другими людьми, был склонен чрезмерно реагироватьдаже на небольшое неуважение и быстро контратаковал, когда полагал, что с нимплохо обращаются. Эти действия не способствовали тому, чтобы другие былилюбезны и добры к нему, а скорее имели тенденцию вызывать недоверие ивраждебность со стороны других. Таким образом, ожидания Гэри привели к такомувзаимодействию с окружающими, которое вызывало с их стороны ожидаемое имповедение, и это служило источником переживаний, постоянно подтверждающих, чтолюди плохо обращаются с ним. Эти переживания, конечно, поддерживали егонегативные ожидания относительно других людей, а также закрепляли егопараноидный подход к жизни.
Третьим фактором является«собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как субъективнуюоценку человеком своей способности эффективно справляться с определеннымипроблемами или ситуациями. Если бы Гэри был уверен, что он может легкоразгадать хитрости людей и воспрепятствовать их нападению, он испытывал быменьшую потребность быть постоянно начеку и, следовательно, был бы менеенасторожен и менее склонен к обороне. Если бы он не был уверен, что не сможетэффективно справиться несмотря на все усилия, он, вероятно, отказался бы отсвоей настороженности и оборонительной позиции и выбрал бы какую-либо другуюкопинг-стратегию. В любом случае те действия, которые закрепляли его паранойю,могли бы ослабнуть или прекратиться. Однако Гэри сомневался в своей способностиэффективно общаться с окружающими, не оставаясь постоянно настороженным; в тоже время он был уверен, что, сохраняя настороженность, по крайней мереостанется в живых. Таким образом, он оставался предусмотрительным инастороженным, и это укрепляло его паранойю.
В дополнение к описаннымвыше тенденциям отмечать факты и иметь переживания, которые подтверждаютдопущения параноидного человека, картина мира параноидной личности почти неотражает переживаний, которые должны демонстрировать, что другие люди не всегдазлы. Так как клиент предполагает, что люди имеют недобрые намерения и нечестны,случаи, в которых они кажутся мягкими или полезными, могут быть с легкостьюинтерпретированы как попытка войти в доверие, чтобы обеспечить возможность длянападения или эксплуатации. Как только действия окружающих интерпретируются каквводящие в заблуждение, «факт» того, что люди пытались обмануть клиента,действуя доброжелательно или вызывая доверие, по-видимому, доказывает, что ихнамерения недобры. Это приводит к обычно наблюдаемой склонности параноидныхлюдей отвергать «очевидные» интерпретации действий других и искать «реальное»основное значение. Обычно этот поиск продолжается до тех пор, пока не будетнайдена интерпретация, согласующаяся с предвзятым мнением параноидногочеловека.
Убежденность параноиднойличности в том, что она столкнулась с опасными ситуациями и должна рассчитыватьна собственные силы, объясняет многие характеристики ПРЛ. Человек, вигильный кпризнакам опасности, действует осторожно и целенаправленно, избегаянеосмотрительности и ненужного риска. Поскольку параноидная личность полагает,что наибольшая опасность исходит от других, она внимательно следит запризнаками опасности или обмана при взаимодействиях, постоянно высматриваятонкие намеки на истинные намерения человека. В мире, где «человек человекуволк», показывать слабость — значит навлекать на себя нападение, поэтомупараноидная личность тщательно скрывает свои слабые места, недостатки ипроблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих.Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя»,параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть дажетривиальную информацию и в особенности подавляя проявления собственных эмоций инамерений. В опасной ситуации любые ограничения свободы заставляют такогочеловека чувствовать себя пойманным в ловушку или увеличивают уязвимость. Так,параноидная личность склонна сопротивляться правилам и инструкциям, если они несоответствуют ее планам. Чем сильнее другие люди, тем больше онирассматриваются как источник угрозы. Таким образом, параноидная личность тонкочувствует иерархию власти, одновременно восхищаясь людьми, обладающими властью,и боясь их, надеясь найти влиятельного союзника, но опасаясь предательства илинападения. Такой человек обычно не желает «сдаваться» даже по незначительнымвопросам, так как компромисс рассматривается как признак слабости, а проявлениеслабости может провоцировать нападение. Но параноидная личность отказываетсяпрямо нападать на обладающих властью людей и рисковать спровоцировать их нанападение. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление.
Когда человек ищетпризнаки угрозы или нападения и предполагает недобрые намерения, любоенеуважение или плохое обращение расцениваются им как злой умысел, заслуживающийвозмездия. Когда люди возражают, что их действия были неумышленными, случайнымиили оправданными, их возражения рассматриваются как свидетельство обмана и какдоказательство их недобрых намерений. Поскольку внимание сосредоточено наплохом обращении со стороны окружающих, а любые проявления явно хорошегообращения с их стороны не принимаются в расчет, ситуации постоянно кажутсянесправедливыми. Так как человек полагает, что с ним обращались несправедливо ибудут плохо обращаться в будущем, он не стремится обращаться с окружающимихорошо, если это не связано со страхом возмездия. Таким образом, когдапараноидный человек чувствует себя достаточно сильным, чтобы сопротивлятьсявозмездию со стороны других или избежать обмана, он, вероятно, будетпредпринимать злонамеренные, вводящие в заблуждение, враждебные действия,которых ожидает от людей.
Имеется множестворазличий между этим взглядом на ПРЛ и взглядом, представленным Колби (Colby, 1981; Colby et al, 1979) и Туркатом (Turkat, 1985). Во-первых, приписывание человеком недобрых намерений другимлюдям рассматривается как центральная характеристика этого расстройства, а несложный побочный эффект иных проблем. Таким образом, нет никакой необходимостипредполагать, что эта подозрительность по отношению к окружающим обусловлена«проекцией» неприемлемых побуждений или является попыткой избежать позора иоскорбления через обвинение других людей (Colby et al., 1979) либо является рационализацией, используемой дляпреодоления социальной изоляции (Turkat,1985). Во-вторых, в то время как у этих клиентов обычно наблюдается отмеченныйТуркатом страх ошибок, он рассматривается как вторичный по отношению кдопущению, что окружающие опасны и злы, а не как центральный для этогорасстройства. Наконец, в этой модели подчеркивается важность чувствасобственной эффективности. По этому вопросу отсутствуют эмпирическиедоказательства того, какая модель ПРЛ более надежна.
При обсуждении ПРЛ Туркат(Turkat, 1985) подробно излагает идеиотносительно развития этого расстройства. Мы не разработали столь же детальнойточки зрения на этиологию ПРЛ, так как трудно определить точность полученных отпараноидных клиентов анамнестических сведений. Так как представления параноидныхклиентов о людях и их воспоминания о прошлых событиях часто искажены, ихсообщения о переживаниях детства также могут быть весьма искаженными. Однакоинтересно отметить, что параноидная позиция была бы адаптивна, если бы человекстолкнулся действительно с опасной ситуацией, в которой другие люди моглиоказаться явно или тайно враждебными. Многие параноидные клиенты описывают своюжизнь в семьях как весьма опасную. Например, Гэри рассказал длинную историю отом, что над ним смеялись из-за любого признака чувствительности или слабости,а также что его обманывали родители и сиблинги и он подвергался вербальной ифизической агрессии со стороны членов семьи. Кроме того, он сообщил, чтородители открыто учили его, что мир устроен по принципу «человек человеку волк»и нужно быть твердым, чтобы остаться в живых. После подобных сообщенийсоздается впечатление, что жизнь во враждебной или параноидной семье, гдедействительно необходима настороженность, может быть существенным вкладом вразвитие ПРЛ.
Эта гипотеза выглядитпривлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективныеанамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ такжедолжен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычновысокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» средиродственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического факторана этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляетсятакая связь.
Подходы клечению
На основе своейкомпьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было быиспользовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента втом, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действиясобытий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3)противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников егостраданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениями утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет напричины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только накомпьютерном моделировании и не были клинически подтверждены. К сожалению,поскольку клиент, моделируемый в модели Колби, не удовлетворяет критериям DSM-III-Rдля ПРЛ, неясно, до какой степени рекомендуемый подходк вмешательству можно использовать при ПРЛ.
Туркат с коллегами недают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множестводетальных обсуждений клиентов с этим расстройством (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto,1985). Примером, который наиболее подробно иллюстрирует лечение, являетсяописанный Туркатом и Мэйсто (Turkat& Maisto, 1985) случай пациента Е. Проблемыэтого клиента объяснялись тем, что у него развилась гиперсенситивность коценкам его другими людьми и отмечался недостаток социальных навыков,необходимых, чтобы быть принятым ими. Это привело к образованию замкнутогокруга, когда он был обеспокоен мнением окружающих и пытался получить иходобрение и избежать неодобрения, но делал это так, что вызывал критику. Вответ на эту критику Е. отдалялся и размышлял о плохом обращении с ним состороны других. Его когнитивные структуры относительно преследования окружающихрассматривались как рационализация, предназначенная для того, чтобы справитьсяс текущими неудачами и размышлениями о неудачах. На основе этого объясненияТуркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) выбрали вмешательства, сосредоточенныена уменьшении тревоги клиента относительно оценки другими и на улучшении егосоциальных навыков, способствующих адекватности, и уделяли лишь ограниченноевнимание его параноидному стилю мышления. Хотя лечение не было закончено намомент публикации, авторы сообщили, что после семи месяцев психотерапии по двараза в неделю был достигнут значительный прогресс.
Взгляд на ПРЛ,представленный в этой главе, предполагает подход к лечению, который несколькоотличается от подхода Колби и Турката. На первый взгляд может показаться, чтоэта трактовка создает мало возможностей для эффективного вмешательства. Цельвмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека,так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективнопротивостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход квзаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому,подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабитьнастороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения егодопущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабитьнастороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что ониимеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всюкогнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческоговмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данноймодели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.
Чрезмерная вигильность иоборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, чтоони необходимы для сохранения собственной безопасности. Если можно увеличитьчувство собственной эффективности клиента относительно проблемных ситуаций дотакой степени, что он будет уверен, что сможет справиться с проблемами, точрезмерная настороженность и оборонительная позиция будут казаться не стольнеобходимыми и клиент сможет до некоторой степени ослабить их. Это существенноуменьшило бы остроту симптоматики клиента, облегчило бы доступ к егокогнитивным структурам с помощью обычных методов когнитивной психотерапии исделало бы возможным убедить его попробовать альтернативные способы преодолениямежличностных конфликтов. Следовательно, первичная стратегия в когнитивномлечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективностиклиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслейклиента, межличностного поведения и основных допущений.
Установлениеотношений сотрудничества с параноидными клиентами
Первая проблема,возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочихвзаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, ктопредполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямыепопытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут воспринятыклиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, которыйоказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открытопринимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепеннодемонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиентадавление, чтобы тот немедленно доверял ему. Например, как только стало ясно,что Гэри, уже известный нам рентгенолог, в целом не доверяет людям, с ним сталиговорить следующим образом.
Гэри: Я полагаю, что этоя и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох.
Психотерапевт: Вы знаете,меня поражает, что эта тенденция сомневаться в окружающих и не спешить доверятьим похожа на то, что, вероятно, время от времени происходит во времяпсихотерапии.
Гэри: Хм… (Пауза.)
Психотерапевт: В концеконцов, откуда вам знать, безопасно доверять мне или нет? Люди говорят, что уменя честное лицо, но что это доказывает? У меня есть ученая степень, но вызнаете, что это не свидетельствует о моей святости. Хотелось бы надеяться, чтото, что я говорю, имеет смысл, но вы не настолько глупы, чтобы доверять кому-тотолько потому, что он красиво говорит. Похоже, бывает трудно решить, доверитьсяпсихотерапевту или нет, и это ставит вас в сложное положение. Трудно получитьпомощь, не доверяя хотя бы немного, но трудно понять, безопасно ли доверять…Как все это звучит?
Гэри: Пока все правильно.
Психотерапевт: Возможныйвыход из этой дилеммы состоит в том, чтобы не торопясь разобраться с тем, какхорошо я выполняю то, что говорю. Намного легче доверять действиям, чем словам.
Гэри: Это имеет смысл.
Психотерапевт: Теперь,если мы собираемся использовать этот подход, мы должны решить, над чем работатьв первую очередь.
Затем психотерапевтдолжен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагаетосторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести доконца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту егозаблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить,что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, ивоздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей иличувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие.Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записидисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большойоткровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому вначале психотерапии целесообразно использовать только поведенческиевмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.
В когнитивнойпсихотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе спараноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, еслиони почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены вунизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойюпроблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на пониманииклиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся,что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д.,«реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если придостижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем,быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы.Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу надего недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это являетсяважным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.
Начальный этаппсихотерапии может быть весьма напряженным для параноидных клиентов, даже когдапсихотерапевту кажется, что идет поверхностная работа, которая не таит в себеникакой угрозы. Простое участие в психотерапии требует, чтобы клиент былвовлечен во множество действий, предполагающих самораскрытие, осознание своихслабостей и доверие другому человеку, которого параноидные люди воспринимаюткак очень опасного. Это напряжение может быть несколько уменьшено, если сразусосредоточиться на наименее болезненных темах, начинать с поведенческихвмешательств и обсуждать проблемы косвенно (то есть с помощью аналогий илиобсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях), а не оказыватьдавления для непосредственного самораскрытия. Один из эффективных способовувеличить удовлетворенность параноидного клиента психотерапией — предоставитьему возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий,назначении домашних заданий и выборе времени для сессий; Клиент можетчувствовать себя намного более комфортно и быстрее добиваться успеха, еслисессии проводятся реже, чем обычно; также весьма полезно участие клиента вопределении частоты сессий. Для многих параноидных клиентов оптимальнымоказалось расписание, при котором сессии проводились раз в три недели.

Когнитивныеи поведенческие вмешательства
Когда центр вниманияпсихотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества наработу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивнососредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективностиклиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том,что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основныхспособа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться сситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооцениваетсвою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может бытьповышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своихспособностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться сситуацией или если имеется возможность для усовершенствования егокопинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышеновмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффектдостигается при одновременном использовании этих двух подходов.
При работе с Энн (секретарь,о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственнозаняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобыдостать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезнывмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколькоопасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительнопытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценитьсвою способность разрешить эту ситуацию.
Психотерапевт: Выреагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?
Энн: Они будут продолжатьронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.
Психотерапевт: Выуверены, что вам больше ничего не угрожает?
Энн: Да.
Психотерапевт: Итак, выне думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?
Энн: Нет, они не сделаютэтого.
Психотерапевт: Если онипродолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?
Энн: Как я и сказала вам,это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.
Психотерапевт: Это можетпродолжаться долго, как происходило в течение многих лет.
Энн: Да. Это бесит меня,но я могу привыкнуть к этому.
Психотерапевт: И вызнаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможетесправляться с этим, как делали до сих пор, — сдерживая раздражение в себе,затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мымогли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражениемили сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?
Энн: Да, звучит неплохо.
Психотерапевт: Другаяопасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли быпоговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давноони пытаются делать это?
Энн: С тех пор, как яработаю там.
Психотерапевт: Инасколько успешно они это делают?
Энн: Не слишком.
Психотерапевт: Видите ливы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем досих пор?
Энн: Полагаю, что нет.
Психотерапевт: А вашавнутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна.Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, чтохудшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы непридумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим.Это правда?
Энн (улыбаясь):Полагаю, что да.
Психотерапевт: И если мысможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или сэтими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.
Очевидно, что один лишьэтот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии онасообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что,очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менееугрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций итаким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительныевмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлениинапряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончилисьбыстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, онапродолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако онабольше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, быласпособна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужаиз-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах кродственникам мужа.
В случае с Гэри, молодымрентгенологом, к тому времени, когда у него было обнаружено ПРЛ, описанные вышеуспешные вмешательства для управления напряжением уже существенно укрепили егочувство собственной эффективности. Но он все еще чувствовал, что бдительностьбыла необходима во многих безопасных ситуациях, потому что сомневался в своейспособности справиться с ними, если не будет постоянно настороже. Стало ясно,что он имел очень строгие стандарты компетентности в работе и в социальныхвзаимодействиях и рассматривал компетентность в контексте дихотомии — каждыйбыл либо полностью компетентен, либо полностью некомпетентен. Была использована«техника континуума», чтобы помочь ему переоценить свои представления окомпетентности.
Психотерапевт: Создаетсявпечатление, что ваша напряженность и трата времени на двойную проверку своейработы обусловлены тем, что вы считаете себя некомпетентным и думаете: «Ядолжен быть осторожным или действительно все испорчу».
Гэри: Безусловно! Но этоне просто как испортить что-то незначительное; от того, что я делаю, можетзависеть чья-то жизнь.
Психотерапевт: Хм. Мыобсуждали вашу компетентность с точки зрения того, как оценивались ваши успехив учебе и как вы работали с тех пор без особого прогресса. Я перестаю понимать,что для вас означает «компетентность». Что требуется, чтобы считать кого-тодействительно компетентным? Например, если прилетит марсианин, ничего незнающий о людях, и захочет узнать, каким способом выяснить, кто действительнокомпетентен, что вы ему скажете?
Гэри: Это тот, кто хорошоделает свою работу, чем бы он ни занимался.
Психотерапевт: Имеет лизначение, что делает человек? Если кто-то делает хорошо что-то легкое,компетентен ли он в ваших глазах?
Гэри: Нет, чтобыдействительно быть компетентным, нельзя делать что-то легкое.
Психотерапевт:Получается, что человек должен делать что-то трудное и иметь хорошие результаты,чтобы считаться компетентным.
Гэри: Да.
Психотерапевт: И это все?Вы делали что-то трудное и преуспевали в этом, но вы не чувствуете себякомпетентным.
Гэри: Но я все времянахожусь в напряжении и переживаю за работу.
Психотерапевт: Выполагаете, что действительно компетентный человек не напряжен и не волнуется?
Гэри: Да. Он уверен всебе. Он расслаблен, когда занимается делом, и не беспокоится о нем потом.
Психотерапевт: Итак,компетентный человек — это тот, кто берется за трудные задачи и хорошовыполняет их, расслаблен во время работы и не переживает за нее впоследствии.Это все или компетентность означает что-то еще?
Гэри: Ну ему не нужнобыть совершенным, если он замечает свои ошибки и знает свои пределы.
Психотерапевт: Я ужезаписал (психотерапевт делал заметки), что действительнокомпетентный человек хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошиерезультаты, он расслаблен, когда занимается делом, и не переживает за неговпоследствии, он замечает свои ошибки и исправляет их, а также знает своипределы. Это все, что вы имеете в виду, когда используете слово «компетентный»?
Гэри: Да, я полагаю, этовсе.
Психотерапевт: Из того,что вы говорили прежде, у меня сложилось впечатление, что вы рассматриваетекомпетентность в черно-белых тонах — ты либо компетентен, либо нет.
Гэри: Конечно. Так оно иесть.
Психотерапевт: Как можнобыло бы назвать людей, которые некомпетентны? «Некомпетентные» подходит?
Гэри: Да, вполне.
Психотерапевт: Чтохарактеризует некомпетентных людей? По каким признакам вы узнали бы их?
Гэри: Они все портят. Онивсе делают неправильно. Они даже не заботятся о том, правильно ли они что-тоделают или как они выглядят или чувствуют себя. У них ничего не получается.
Психотерапевт: Это все?
Гэри: Да, думаю, что все.
Психотерапевт: Хорошо,давайте посмотрим, как вы соответствуете этим стандартам. Одна из характеристикнекомпетентного человека — то, что он все портит. Вы все портите?
Гэри: Ну нет. Сбольшинством дел я справляюсь хорошо, но я действительно напрягаюсь, когдаделаю их.
Психотерапевт: И высказали, что некомпетентный человек не заботится, все ли правильно он делает икак на него смотрят другие. Итак, ваша напряженность и обеспокоенность несогласуются с представлением о том, что вы некомпетентны. Если вы не являетесьнекомпетентным, следует ли из этого, что вы вполне компетентны?
Гэри: Я не чувствую себякомпетентным.
Психотерапевт: А по этимстандартам вы и не являетесь таковым. Вы справляетесь с трудной работой, и вамудается замечать свои ошибки, но вы не расслаблены и беспокоитесь. По этимстандартам вы не являетесь полностью некомпетентным или полностью компетентным.Как это согласуется с представлением о том, что человек либо компетентен, либонекомпетентен?
Гэри: Я полагаю,возможно, что это не просто одно или другое.
Психотерапевт: Когда выописывали, как представляете себе компетентность и некомпетентность, я записалваши критерии в блокноте. Предположим, что мы нарисовали шкалу от 0 до 10, где0 — «абсолютно, полностью некомпетентен» и 10 — «полностью и всегда компетентен»[см. рис. 6.1]. Как бы вы оценили вашу компетентность в аспирантуре?
/>Некомпетентный Компетентный
Все портит.
Ничего не делает правильно.
Не беспокоится о том, чтобы все было правильно.
Не беспокоится о том, как выглядит со стороны.
От него нельзя ждать хороших результатов.
Хорошо выполняет трудные задачи и получает хорошие результаты.
Расслаблен, когда занимается делом.
Не переживает о предстоящих делах.
Замечает и исправляет ошибки.
Знает свои пределы.
Рис. 6.1. Континуумкомпетентности, основанный на дихотомичном представлении Гэри о компетентности
Гэри: Сначала я хотелсказать «три», но, наверное, можно сказать «семь» или «восемь», но я никогда недумал об этом до сих пор.
Психотерапевт: Как бы выоценили вашу компетентность на работе?
Гэри: Полагаю, что этобыло бы «восемь» или «девять» в плане результата, но я не расслаблен, поэтомуэто где-то около «трех». Я хорошо замечаю свои ошибки, пока я не волнуюсь,поэтому это было бы «восемь», а по знанию своих пределов, наверное, «девять»или «десять».
Психотерапевт: Как бы выоценили вашу стрельбу по тарелочкам?
Гэри: Это было бы«шесть», но это не имеет значения, я занимаюсь этим для развлечения.
Психотерапевт: Итак, яотметил несколько важных пунктов. Во-первых, подумав, вы говорите, чтокомпетентность — это не «все или ничего». Тот, кто несовершенен, не обязательнонекомпетентен. Во-вторых, характеристики, которые вы рассматриваете какпризнаки компетентности, не обязательно хорошо согласуются друг с другом. Выдаете себе оценки «восемь» и «девять» в плане качества вашей работы, но «три» вплане расслабленности и отсутствия беспокойства. Наконец, в некоторыхситуациях, например на работе, вам очень важно быть компетентным, в других жеситуациях, например при стрельбе по тарелочкам, это не очень важно.
Гэри: Да, я полагаю, чтоне должен все время показывать свои лучшие результаты.
Психотерапевт: Что выдумаете о такой мысли: если человек компетентен, он будет расслабленным, а еслион напряженный, это значит, что он некомпетентен?
Гэри: Не знаю.
Психотерапевт: Конечно,кажется, что, если человек уверен, что он может справиться с ситуацией, он,вероятно, будет менее напряженным в связи с ней. Но я не уверен в обратном:если вы напряжены, это доказывает, что вы некомпетентны. Когда вы напряжены иобеспокоены, это облегчает или затрудняет вам хорошее выполнение работы?
Гэри: Это значительнозатрудняет мне хорошее выполнение работы. Мне трудно сосредоточиться, и ястановлюсь забывчивым.
Психотерапевт: Поэтомуесли кто-то хорошо выполняет работу, будучи напряженным и взволнованным, онсправляется с этой проблемой.
Гэри: Да.
Психотерапевт: Некоторыелюди утверждают, что хорошая работа в сочетании с преодолением трудностейсвидетельствует о больших способностях, чем хорошая работа, когда всеполучается легко. Что вы думаете об этом?
Гэри: В этом есть смысл.
Психотерапевт: Вы жехорошо справлялись с работой, несмотря на то что действительно были напряжены иобеспокоены. До сих пор вы рассматривали вашу напряженность как доказательствотого, что вы действительно некомпетентны и справляетесь с работой толькопотому, что вы осторожны. Иначе говоря, если вы способны хорошо выполнятьработу вопреки тому, что вы встревожены, это значит, что вы действительнокомпетентны, а не наоборот. Что, по-вашему, ближе к истине?
Гэри: Может быть, явсе-таки довольно способный, но тем не менее мне не нравится быть напряженным.
Психотерапевт: Конечно, имы будем продолжать работать над этим, но главное, что быть напряженным необязательно подразумевает, что вы некомпетентны. Есть еще одно место, находясьв котором вы чувствуете себя напряженным и считаете себя некомпетентным, — этосоциальные ситуации. Давайте посмотрим, так ли вы некомпетентны, как вамкажется.
Как только Гэри решил,что его способность хорошо справляться со стрессовыми ситуациями, несмотря нанапряжение и тревогу, в действительности была признаком компетентности скорее,чем некомпетентности, его чувство собственной эффективности существенноусилилось. После этого он был намного меньше склонен занимать оборонительнуюпозицию и поэтому более склонен раскрывать свои мысли и чувства, критическиотноситься к своим убеждениям и допущениям и опробовать новые подходы кпроблемным ситуациям. Это дало возможность использовать стандартные когнитивныеметоды с большей эффективностью.
Другой ряд вмешательств,которые были особенно эффективны, состоял в использовании техники континуумадля работы с дихотомичным представлением Гэри о надежности людей. После этогоему говорили о том, что он мог бы узнавать, какие люди могут оказатьсязаслуживающими доверия, замечая, как хорошо они оправдывают доверие в простыхделах, и задаваясь вопросом о том, была ли его действительно злая семьятипичной или нет по сравнению с остальными людьми. После этого он был способенпостепенно проверять свои негативные представления о намерениях других людей,доверяя коллегам и знакомым по мелочам и наблюдая их действия. Он был приятноудивлен, обнаружив, что мир в целом был значительно менее зол, чем онпредполагал, что существуют не только злые люди, но также люди доброжелательныеили безразличные, и что он может эффективно справиться с ситуацией, когда с нимплохо обращаются.
Выявляя восприятиеклиентом других людей как злых, важно не предполагать, что представленияклиента обязательно искажены. Часто оказывается, что в окружении параноидныхлюдей действительно есть те, кто относится к ним с неприязнью или с открытойвраждой. Цель состоит в том, чтобы позволить клиенту различать людей, которым вцелом безопасно доверять, людей, которым можно доверять до некоторой степени, илюдей, которые злы или ненадежны, а не просто предполагать, что все люди злы.Также немаловажно рассмотреть влияние на убеждения клиента значимых других.Параноидные люди нередко женятся на людях, которые также параноидны. В такихслучаях супруг может активно выступать против изменений, над которыми работаетпсихотерапевт, и могут быть необходимы сессии для семейной пары.
Одновременно скогнитивными вмешательствами важно проводить работу по изменениюдисфункциональных межличностных взаимодействий клиента, так чтобы клиент большене вызывал враждебных реакций других, которые поддержали бы его параноидныепредставления. В случае с Гэри это требовало сосредоточения на определенных проблемныхситуациях, когда они возникли. Оказалось важным заниматься когнитивнымиструктурами, которые блокировали соответствующее утверждение, например: «Изэтого не выйдет ничего хорошего», «Они просто рассердятся» и «Если они узнают,чего я хочу, они будут использовать это против меня». Было также необходимопровести работу по улучшению его навыков уверенного поведения и яснойкоммуникации с помощью тренинга ассертивности. Когда это привело к улучшениюего отношений с коллегами и подругой, стало довольно просто использоватьнаправляемое открытие, чтобы помочь ему осознать, как прежний стильвзаимодействий непреднамеренно вызвал враждебное отношение к нему со стороныдругих людей.
Психотерапевт: Итак,похоже, что когда вы прямо высказываете свое мнение, это неплохо работает. Какэто воспринимают другие люди?
Гэри: Я полагаю, довольнохорошо. Сью и я прекрасно ладим, и на работе я не так напряжен.
Психотерапевт: Интересно.Помню, вас беспокоило, что люди могут рассердиться, если вы будете говоритьпрямо. Выходит, что это, наоборот, во многом помогает.
Гэри: Ну у меня былонесколько стычек, но они довольно быстро разрешились.
Психотерапевт: Это явноеизменение. Прежде, если вы с кем-нибудь сталкивались, это долго беспокоило вас.У вас есть какие-нибудь объяснения этих изменений?
Гэри: Вообще-то нет.Просто похоже, что я долго не думаю об этом.
Психотерапевт: Не моглибы вы рассказать мне об одной из стычек, которая произошла на этой неделе?
(Психотерапевт и Гэриподробно обсудили разногласия с его боссом.)
Психотерапевт: Похоже,что здесь есть два отличия по сравнению с тем, как вы раньше справлялись стакими ситуациями: вы вступили в разговор, вместо того чтобы уйти рассерженным,и вы рассказали ему о том, что вас раздражает. Считаете ли вы, что это помоглоразрешить проблему быстрее, чем прежде?
Гэри: Может быть.
Психотерапевт: У многихлюдей это так. Если оказывается, что вам это помогает, это еще один аргумент впользу того, что нужно говорить прямо. Если они соглашаются с тем, что выхотите, тогда нет проблем; если же они не соглашаются, по крайней мере, всеразрешается быстрее. Вы помните, как обычно себя чувствовали, оставивразногласие нерешенным?
Гэри: Я думал об этомнесколько дней. Я был напряженным и нервным, и меня сильно раздражали всякиемелочи.
Психотерапевт: Как,по-вашему, это действовало на людей на вашей работе?
Гэри: Они тоже былидовольно напряженными и нервными. Некоторое время никто не хотел говорить другс другом.
Психотерапевт: Из этогоможно предположить, что любая ошибка или непонимание легко могли вызвать новоеразногласие.
Гэри: Думаю, что выправы.
Психотерапевт: Понимаете,резонно предположить, что для предупреждения конфликтов и напряженности следуетизбегать говорить о том, что вас раздражает, и пытаться не показывать своегоогорчения, но, похоже, для вас это не подходит. До сих пор получается, чтокогда вы говорите о том, что вас раздражает, конфликтов становится меньше, ате, которые случаются, разрешаются быстрее.
Гэри: Да.
Психотерапевт: Считаетели вы, что ваши попытки не огорчать людей делали ситуации еще болеенапряженными?
Гэри: Видимо, да.
При завершениипсихотерапии можно «настроить» новый взгляд клиента на людей и новыемежличностные навыки, помогая ему развить способность понимать взгляды другихлюдей и сопереживать им. Это можно сделать, задавая вопросы, которые требуют,чтобы клиент предвидел влияние его действий на окружающих, мог ставить себя наих место или делать выводы об их мыслях и чувствах на основе их действий изатем находить соответствие между этими выводами и доступными данными.Первоначально клиент, вероятно, будет считать эти вопросы трудными и часто неотносящимися к делу. Но, по мере того как клиент будет получать обратную связьот психотерапевта и от последующих взаимодействий, его способность понимать точкузрения другого человека, вероятно, будет неуклонно расти. Клиент обнаружит, чтораздражающие его действия людей не обязательно обусловлены злыми намерениями ичто эти действия меньше раздражают его, если он может понять точку зрениядругого человека.
К концу психотерапии Гэризаметно расслабился и симптомы напряжения и тревоги беспокоили его лишь тогда,когда их испытывают большинство людей, например перед экзаменами. Он сообщил,что чувствует себя намного комфортнее в общении с друзьями и коллегами, активнееобщается и не видит необходимости постоянно быть настороженным. Когда Гэрииспытал трудности в отношениях со своей подругой, которая почувствоваладискомфорт из-за увеличившейся близости, он смог сдержаться, несмотря навозникшее чувство отвержения, и рассмотреть ее точку зрения. Затем он смогвзять на себя главную роль в разрешении их проблем, рассказывая ей о том, какон понимает ее обеспокоенность («Я знаю, что после всего, что ты пережила, тебестановится страшно, когда мы начинаем говорить о свадьбе»), признаваясь всобственных страхах и сомнениях («Я тоже очень переживаю в связи с этим») ипоказывая, как он ценит их отношения («Я не хочу, чтобы мы из-за этогорасстались»).

Выводы
Описанный выше подход квмешательству не слишком отличается от предложенного Колби и его соавторами (Colby et al., 1979) или от описанного Туркатом (Turkat, 1985; Turkat& Maisto, 1985). В значительной степенипараноидные представления клиента — не главная цель психотерапии. Вместо этогостандартные когнитивно-поведенческие вмешательства используются для работы сдругими проблемами клиента. Подход, представленный в этой главе, отличается отдругих когнитивно-поведенческих подходов явным вниманием к развитиювзаимоотношений между клиентом и психотерапевтом, особым акцентом на работе поукреплению чувства собственной эффективности клиента на ранних этапахпсихотерапии и использованием когнитивных методов и поведенческихэкспериментов, чтобы работать непосредственно с сохранившимися параноиднымиубеждениями клиента на поздних этапах психотерапии. Наш опыт подтверждает, чтоэта стратегия обычно облегчает другие вмешательства и смягчает параноиднуюсимптоматику на ранних этапах психотерапии, поскольку усиление чувствасобственной эффективности уменьшает необходимость в вигильности.
Хотя мы не располагаемэмпирическими данными об эффективности когнитивной психотерапии с ПРЛ, нашсобственный клинический опыт и случаи, о которых сообщают Туркат и коллеги,весьма обнадеживают. Рекомендуемые вмешательства включают в себя укрепление чувствасобственной эффективности клиента, развитие его навыков в преодолении тревоги ирешении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятиянамерений и действий других людей, а также развитие способности понимать чужуюточку зрения. Все это ведет к изменениям, которые, как ожидается, будутоказывать большое влияние на внутриличностные процессы и межличностныеотношения. По-видимому, в результате когнитивной психотерапии у этих клиентовможет произойти значительное «изменение личности». На данный момент, однако,нет сведений о том, насколько обширны достигнутые в ходе психотерапии улучшенияи как долго они сохраняются.
Попытки создатьобоснованные концепции и эффективные подходы к лечению ПРЛ были затрудненынедостатком эмпирических исследований непсихотических параноидных больных.Отчасти недостаток эмпирических исследований обусловлен тем, что трудносоставить выборки таких людей. Туркат с коллегами (Thompson-Pope & Turkat,в печати; Turkat & Banks, 1987) пытаются преодолеть эту трудность, находясоответствующих испытуемых среди студентов, посещающих вводные курсы попсихологии. Их первые результаты указывают, что можно выделить небольшуюподгруппу испытуемых с «параноидной личностью», которые похожи на людей с ПРЛтем, что они насторожены, наблюдательны, быстро разбираются в неоднозначныхситуациях и часто весьма проницательны, но при этом склонны подозревать другихв нечестности и сообщают о наличии у себя параноидных мыслей и переживаний.Если дальнейшие исследования покажут, что результаты экспериментов, проведенныхна людях с «параноидной личностью», могут быть перенесены на людей с ПРЛ, этозначительно облегчит исследование данного расстройства.

Глава 7.Шизоидное и шизотипическое расстройства личности
Шизоидноерасстройство личности
Существуют две главныеособенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностныхотношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие людирассматриваются как назойливые и бесполезные, а отношения с ними — какбеспорядочные и нежелательные. В результате этих людей часто описывают какзамкнутых, ведущих затворнический образ жизни и одиноких. В соответствии с этимони мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь отокружающих. Как и следовало ожидать, они получают мало удовлетворения отвзаимоотношений с людьми.
Кроме того, шизоидныелюди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильныхпозитивных эмоциональных реакций. Согласно этому, Миллон (Millon, 1981) предполагает, что онинеспособны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других. В результатеони часто кажутся безразличными и чувствуют себя таковыми. Для многих из этихлюдей жизнь — это, в лучшем случае, мероприятие, не вызывающее энтузиазма.
Хотя шизоидные личностимогут быть продуктивными, они организуют свою жизнь так, чтобы ограничитьвзаимодействие с другими людьми, и обычно выбирают профессию, которая требуетминимальных социальных контактов. Кроме того, они действуют в одиночку и внепрофессиональной сферы.
Диагноз шизоидногорасстройства личности является, вероятно, одним из наиболее сложных издиагнозов Оси II. Конструкт, или ярлык, «шизоидный» —диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет. Впервые термин«шизоидный» использовал Манфред Блейлер, работавший в клинике Бюргольцли вШвейцарии (Siever, 1981). Термин образован изприставки «schizo-», что в переводе с греческого означает «расколили расщепление», и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий».Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем,одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведениеможет означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, которыйможет быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния послешизофрении. Сивер (Siever, 1981)использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройстволичности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, чтохарактерно для шизофрении» (р. 563).
Шизоидная личность можетбыть очень творческой в занятиях, которые позволяют работать в одиночку. Чащешизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их болеевысоким способностям. Множество проведенных ранее исследований были посвященыадаптации шизофреников в преморбидный период, и в них было обнаружено, чтошизоидный тип адаптации в преморбидный период являлся прогностическимпризнаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшимишансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовалшизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein,1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop,1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus,1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).
Ввиду того чтотрадиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалосьс шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства подиагностике и статистической классификации психических расстройств» заметноотличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личностив DSM-I(APA,1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, атакже избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперьне связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человекрассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM-IIIиDSM-III-Rшизоидный диагноз был отделен отдругой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, котороерассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.
В DSM-II(АРА, 1968), шизоидное расстройство личности былоопределено следующим образом:
«Этот паттерн поведенияхарактеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью,избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью.Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а такжесклонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычныеагрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания иконфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»
В DSM-III(APA,1980) и более новом DSM-III-R(АРА, 1987) диагностические критерии были расширены(см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствиежелания устанавливать отношения остаются основными признаками этогорасстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащихразмышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клиническихисследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf,1989; Millon, 1981). Это неудивительно, еслиучесть нежелание шизоидных людей лечиться.
Диагностическиекритерии шизоидного расстройства личности по DSM-III-R
А.Тотальныйпаттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазонэмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости исуществующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре изследующих признаков:
1) больной не желаетвступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получаетот них удовольствия;
2) почти всегдапредпочитает действовать в одиночку;
3) редко испытывает (илиникогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;
4) обнаруживает мало (илиникакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возрастучитывается);
5) безразличен к похвалеи критике других;
6) не имеет близкихдрузей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;
7) аффективно ограничен,например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражениемлица, например улыбкой или кивком.
Б. Наличие данныхсимптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Взаимосвязь междушизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM-III-R, поскольку оба расстройства включают в себясоциальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основнойпризнак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желанияустанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности являетсяболее тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания,поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими дляпостановки диагноза шизофрении.
Историческийи теоретический обзор
Как отмечено ранее,термин «шизоидный» впервые использовался Блейлером (Bleuler, 1924) [Следует обратить внимание на то, что ранее втексте речь шла о швейцарском психиатре Манфреде Блейлере, а ссылка дается наработу его отца, Эйгена Блейлера. — Примеч. перев.], описавшим«замкнутого», подозрительного, унылого человека, энергия которого направленавнутрь себя, а не во внешний мир. Этот человек также демонстрировал уход отсоциальных контактов и странности в мышлении, но не был психотиком (Siever & Gunderson, 1983). Несколькими годами ранее Хох(Hoch, 1909) также описал «замкнутую»личность, которая предшествовала развитию шизофрении. Личность этих больных впреморбидном периоде характеризовалась склонностью к уединению, застенчивостью,упрямством и богатой фантазией. Позже Хох и Полатин (Hoch & Polatin,1939) описали эту группу непсихотиков, предрасположенных к развитию шизофрении,как «псевдоневротических шизофреников». Наннарелло (Nannarello, 1953) сообщал, что этот термин былпозже популяризован Кречмером (Kretschmer, 1925), описавшим «аффективную ущербность» у двух видов шизоиднойличности — «гиперэстетических» и «анэстетических». Кречмер описывал анэстетическуюшизоидную личность как унылого, бесцветного, тихого, замкнутого человека,который редко проявляет свои эмоции и интересы или не проявляет их вообще.Напротив, гиперэстетические люди застенчивы и настолько чувствительны к внешнимстимулам, что стремятся любой ценой избегать их. С точки зрения Кречмера,шизоидный диагноз не обязательно равнозначен инвалидности. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что всовременной терминологии гиперэстетический тип соответствовал бы избегающемурасстройству личности, а анэстетический — шизоидному.
Как отметили Сивер иГундерсон (Siever & Gunderson, 1983), значение термина «шизоидный»стало шире по сравнению с первоначальным и теперь включает в себя людей,которые избегают отношений с окружающими и социальных взаимодействий, а такжесклонны быть эксцентричными. Широкое использование этого термина отодвинуло назадний план первоначальное его значение как непсихотической формы шизофрении.Но только в 1953 году Рэйдо ввел термин «шизотипический» как сокращение от«шизофренический генотип». Он имел в виду людей, которые, по его мнению, былигенетически предрасположены к шизофрении, но не обнаруживали психотическогоповедения. Данное Рэйдо описание шизотипического человека включало полноеравнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность, нарушение способности кэмпатии и зависимость. Хотя Рэйдо стремился описывать непсихотическую формушизофрении, его описание (не считая зависимости) весьма похоже на современныйдиагноз шизоидного расстройства личности.
Позже Мил (Meehl, 1962) описал тип личности, подобныйшизотипическому расстройству личности, который, как он полагал, был генетическиродственен шизофрении. Для этой группы были характерны когнитивное снижение,уход от социальных контактов, полное равнодушие к радостям жизни иамбивалентность. Этот тип личности обычно обнаруживал низкий уровень адаптации,но эксцентричность мышления, поведения и эмоций, по описанию Мила, не являлисьосновными характеристиками этого расстройства. Кити, Розенталь, Уэндер иШульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968) описали «пограничную шизофрению», также схожую с шизотипическимрасстройством личности, как непсихотическое расстройство личности, включающее всебя когнитивные искажения, полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональнуюхолодность и недостаток межличностных навыков. Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983) отмечают, что этот типличности скорее характеризуется скудостью межличностных отношений, чемсоциальной изоляцией и отверженностью (соответствует современным диагнозамизбегающего и шизоидного расстройств личности).
Ввиду неясности этихрасстройств и изменений во взглядах на них, произошедших за эти годы, современем изменялись и соответствующие диагнозы. В DSM-Iшизоидная личность характеризовалась избеганиемвзаимоотношений с другими людьми, неспособностью выразить враждебность илиагрессивные чувства и аутичным мышлением. Это описание холодной, эмоциональнообособленной робкой личности, которая могла проявлять эксцентричность,по-видимому, соответствует современным диагнозам избегающего, шизоидного ишизотипического расстройств личности. Только в DSM-IIIпроизошло разделение этих расстройств. При выработкеновых критериев Миллон (Millon,1969) подчеркивал различие между двумя типами личности. Он обозначал их как«пассивно-избегающий» и «активно-одинокий» типы или как «асоциальный» и«избегающий» типы, что соответствует современным диагнозам шизоидного иизбегающего расстройств личности (Millon, 1981). Хотя термин «шизоидный» имеет запутанную историю, он оставалсяярлыком «асоциальности». Это, как предполагалось, отличалось от антисоциальногорасстройства личности. Шизотипический паттерн, также включенный в описанияшизоидной личности в DSM-IиDSM-II, рассматривался как отдельный тип личности.Затем были выделены шизотипический и пограничный типы личности (Spitzer, Endicott, & Gibbon, 1979).
Тогда как ранниетеоретики, такие как Блейлер и Кречмер, полагали, что личность шизоидного типаобусловлена конституционными проблемами, позже теоретики психоанализа выдвинулигипотезу, что шизоидная структура характера является следствием серьезныхнарушений в отношениях между матерью и ребенком. С точки зренияпсихоаналитической концепции, в результате этих ранних нарушений шизоидныйчеловек развивал первичную защитную структуру, в которой отношения былиизбегаемы из-за неспособности давать или получать любовь. Кроме того,считалось, что этот тип пациента был настолько уязвимым к отвержению, чтоподавлялась ценность отношений с людьми (Arieti, 1955). Фэрбэрн (Fairbairn, 1940) сообщал, что результатом этихнеудовлетворяющих материнских отношений было развитие деперсонализации иискусственного «Я», в котором чувства подавлялись. Шизоидная личностьнеспособна испытывать любовь и близость. Кляйн (Klein, 1952) рассматривал шизоидный процесс как стадию развития,которую проходят все дети. В течение этой стадии оральные и садистскиепобуждения, переживаемые как опасные, отделяются и проецируются на опекуна. Втаком случае опекун считается опасным, и формируются различные защиты дляпреодоления возникшей в связи с этим тревоги. Шизоидный взрослый, сохраняянекоторые из этих ранних защит, поддерживает дистанцию в межличностныхотношениях из-за тревоги, вызванной межличностными контактами. Гантрип (Guntrip, 1969) также описал задержкуразвития в ранних периодах жизни, когда дети избегают не удовлетворяющих ихотношений с матерью. У этих людей впоследствии развивается примитивный страхпоглощать людей или быть поглощенными опекуном. Это приводит к формированию уних сдержанного и отчужденного межличностного стиля как защиты противпервичного ужаса и гнева.
Психоаналитическиетеоретики, в дополнение к дистанции в межличностных отношениях, также обращаютвнимание на связанный с защитой обособленный стиль «наблюдателя», отмечающийсяу шизоидных личностей. Дойч (Deutsch,1942) сообщил, что формируется «как будто» личность, поэтому невозможнопочувствовать эмоции. Наблюдатель может увидеть, что жизнь шизоидов «как будто»полноценна, однако при ближайшем рассмотрении будет очевиден недостатокэмоциональной реактивности.
В отличие от сложныхинтрапсихических механизмов, предложенных в психоанализе, Миллон (Millon, 1981) заявил, что шизоиднаяличность имеет относительно простую защитную структуру. Он полагает, чтошизоиды страдают недостатком способности устанавливать отношения и испытыватьэмоции. В результате этой нечувствительности к межличностным контактам иэмоциональному напряжению отсутствует необходимость в выработке защит.
Особенностишизоидного расстройства личности
Неудивительно, что люди сшизоидным расстройством личности считают себя скорее наблюдателями, чемучастниками жизни. Они рассматривают себя как самодостаточных одиночек.Окружающие часто рассматривают их как унылых, неинтересных и лишенных юморалюдей. Фактически их нередко игнорируют, так как люди часто отвечаютравнодушием на отсутствие живого отклика со стороны шизоидов.
Для шизоидов характеренкогнитивный стиль, отличающийся неопределенностью и бедностью мыслей, а также«дефектным перцептивным сканированием» (Millon, 1981), что, как указывалось ранее, приводит к потеретонких деталей жизни. Кроме того, такой когнитивный стиль приводит к недостаткуэмоционального реагирования, поскольку эмоциогенные стимулы не воспринимаются ине могут вызвать эмоции. Шизоиды обычно либо безразличны, минимально отзывчивыили интеллектуально отзывчивы к стимулам, которые могут вызывать удовольствие,гнев, печаль или тревогу у других людей. По сообщениям этих пациентов, онизнают, что другие люди определенным способом реагируют на определенные стимулы,но они не могут реагировать таким же образом или в той же степени, что идругие.
В дополнение к этомутипичному когнитивному стилю, шизоидные люди также демонстрируют типичныйпаттерн поведения. Он включает в себя вялые и невыразительные движения имедленную, монотонную речь (Millon,1981). Шизоиды обычно имеют бедные социальные навыки из-за недостаткасоциальной активности на протяжении всей жизни. Этот недостаток навыковстановится частью петли непрерывной обратной связи. Когда предпринимаютсяредкие попытки социального взаимодействия или установления каких-либосоциальных связей, недостаток навыков приводит к неудачам; тогда они могутзабросить любые попытки войти в контакт или еще более отстраниться от людей.
Шизоидный человек, какправило, не прибегает к психотерапии, чтобы преодолеть недостаток контактов.Психотерапевтический контакт обычно основан на проблеме Оси I. При постановке диагноза шизоидногорасстройства личности клиницист должен знать типичные формы поведения вситуации интервью. Во-первых, пациент может казаться отчужденным и холодным, атакже в целом неэмоциональным. В ходе интервью шизоид, скорее всего, не будетговорить, пока к нему не обратятся, будет сообщать мало информации, избегатьсмотреть в глаза психотерапевту и вообще неловко себя чувствовать (Livesley, 1986). Так как эти наблюдения могутотноситься и к другим расстройствам, для постановки окончательного диагнозанеобходимо собрать данные с помощью опроса и самоотчета пациента. Шизоидныйчеловек не сообщает о наличии каких-либо близких друзей или товарищей и имеетслабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.
Например, Сэм, 65-летнийбухгалтер, пришел на психотерапию из-за тревоги. Он имел 60-летнюю подругу, скоторой встречался каждый уик-энд. Обычно он звонил ей в четверг по поводувстречи и встречался с ней в субботу. Он заезжал за ней домой, они ехалипообедать, шли в кино и затем приезжали к ней домой и занимались сексом. Вслучаях, когда она просила, чтобы он остался до воскресенья, он спрашивал: длячего? Как он сообщил психотерапевту, его точка зрения состояла в том, что онимел секс, в котором «нуждался». Так как он полагал, что секс ему нужен толькораз в неделю, не было необходимости задерживаться дольше. Его подругажаловалась на то, что он занимался сексом, не снимая рубашки. В ответ на этукритику он говорил, что самые важные части его тела были достаточно обнажены.По его мнению, он имел именно тот физический контакт, который был ему нужен.Несколько раз он проводил отпуск со своей подругой сроком до недели. Он сообщил,что однажды в течение четырехдневного отпуска занимался сексом ежедневно. Послевозвращения из этого отпуска он не встречался с подругой целый месяц.
Дифференциальнаядиагностика
Необходимо проводитьдифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствамиличности. Хотя ни те ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей имогут казаться отчужденными, их можно дифференцировать. Это различие очевидно,потому что люди с избегающим расстройством личности хотят установитьмежличностные отношения, но избегают их, так как боятся критики и неодобрения.Также избегающие личности остро реагируют на критику, а шизоиды часто сообщаюто своем безразличии к похвале и критике и таким образом редко сердятся, хотямогут отмечать в этих ситуациях «несправедливость».
Необходимо такжепроводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности.Здесь имеется как сходство, так и принципиальное различие, которое позволяетосуществлять дифференциацию. Эти расстройства сходны в том, что таким людямсвойственны одинокий образ жизни и тусклые эмоции. Однако шизотипическийчеловек (как указано ниже в этой главе) обнаруживает эксцентричную речь иповедение и сообщает о наличии необычных когнитивных структур. Кроме того,одинокий образ жизни, характерный для шизотипического человека, частообусловлен социальной тревогой и неадекватностью, в то время как у шизоидатакой образ жизни обусловлен недостатком желания.

Оценка сточки зрения когнитивной психотерапии
Первый шаг прикогнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которыеслужат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка другихрасстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена натипах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности частоотмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента труднозаставить указать хотя бы на одну их них. Так как эмоции связаны с мыслями, ашизоиды имеют ограниченные эмоции, само собой разумеется, что такие пациентысообщают о меньшем количестве мыслей, чем индивиды с другими расстройствамиличности. К тому же такие ситуации, как получение негативной обратной связи отдругих, обычно являющиеся катализатором дисфункционального мышления для другихпациентов, по-видимому, не влияют на шизоидов.
Те немногиеавтоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслейшизоидов и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то драматическоесобытие, чтобы вызвать негативные мысли, и даже тогда эти мысли, вероятно,будут связаны с самоосуждением (например, «Я — изгой»), а не с беспокойством отом, что думают другие. Стандартные автоматические мысли шизоидов обычнососредоточены на предпочтении одиночества и восприятии себя как стороннихнаблюдателей жизни. Некоторые автоматические мысли, которые являются типичнымидля этого расстройства, представлены в табл. 7.2.
Некоторыетипичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности
— Я предпочел бы делатьэто сам.
— Я предпочитаю бытьодин.
— У меня нет никакоймотивации.
— Я просто притворяюсь.
— Зачем беспокоиться?
— Кого это заботит?
Из автоматических мыслейи недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок,убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности.Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что онидействуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, чтоиспытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса.Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научитьсясоциально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Оносознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению собразом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время отвремени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как осоциально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждениешизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно ониотличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результатенепосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов илителепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознаниесвоего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная системаубеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значенияи часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либовраждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живии дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл.7.3.

Установкии допущения, типичные для шизоидного расстройства личности
— Люди — этовзаимозаменяемые объекты.
— Отношения с людьми создаютпроблемы.
— Жизнь проще без другихлюдей.
— Не стоит беспокоитьсяпо поводу человеческих отношений.
— Мне лучше сохранятьдистанцию и не высовываться.
— Внутри я пустой.
— Я не приспособлен ксоциальной жизни.
— Жизнь легка, и в ней нек чему стремиться.
— Меня ничто никогда невозбуждает.
Имеются разнообразныетеории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причинназываются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитиеретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватканейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях сматерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследованийв этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.
Некоторые исследованиябыли посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной сэтим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовалинеобычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии),рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктовбыло меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей изконтрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм.Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick,Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые вдетстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых изконтрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальнымстилем общения.
Хотя традиционносчиталось, что шизоидная личность связана с шизофренией, исследования семей неподтверждают наличия связи между ними. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968, 1971) сообщали, что у «шизоидной личности» (то есть интровертов)не удалось обнаружить преобладание шизофреников среди родственников. Стивенс,Аткинсон, Кей, Рот и Гарсайд (Stephens, Atkinson, Kay, Roth,& Garside, 1975) подтвердили эти результаты,сообщив об отсутствии какой-либо генетической связи между шизоидной личностью ишизофренией. Другие исследователи (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack, & Klein, 1972) смогли выявить специфический тип личности,связанный с шизофренией.
На данный момент неясно,является ли шизоидная личность результатом конституционных различий илинаучения в раннем периоде развития межличностных отношений. Независимо отпричины формируется человек, который не интересуется никем и не испытывает сильныхэмоций. Исследования, направленные на определение причин этого расстройства,могли бы значительно усовершенствовать стратегии лечения.
Сопутствующиерасстройства Оси I
Ввиду недостатка чувствшизоиды обычно не сообщают о наличии у себя расстройств Оси I. Однако при чрезмерной или крайнебедной стимуляции у них могут проявляться симптомы Оси I. Например, обычно удовлетворенные уединенным образом жизни,эти люди могут впасть в депрессию, если осознают, что они — ненормальные,которые не вписываются в общество. Хотя они действительно не желают близости сдругими, они могут полагать, что должны стремиться к более традиционному образужизни. Они могут устать «находиться вовне, заглядывая внутрь». Кроме того, ихубеждение, что жизнь бессмысленна и бесполезна, может приводить к депрессии илиусиливать ее.
Когда ситуация требуетсоциального взаимодействия, шизоидные личности склонны к тревожнымрасстройствам. Хотя обычно они невосприимчивы к обратной связи от других людей,социальные контакты, которые они рассматривают как чрезмерные, могут подавлятьих.
В результатепериферийного существования, а также чувства одиночества и эмоциональногоотчуждения от других, может развиваться деперсонализация. В этих случаях ушизоидов могут возникнуть искажения в восприятии себя и окружающего. Они могутсообщать, что чувствуют себя «как роботы» или «живут в мечтах».
Чрезмерная социальнаяотчужденность может привести к уходу в фантазии и снижению способностипроверять реальность с помощью других людей. При данных обстоятельствахшизоидный человек может переживать кратковременные психотические эпизоды. Всоответствии с другими особенностями личности, такой психоз обычнохарактеризуется вялым течением. Миллон (Millon, 1981) далее указывает, что краткие маниакальныеэпизоды могут являться реакцией на осознание шизоидами бессмысленности своегосуществования.
Клиническиестратегии и методы
Лечение шизоидногорасстройства личности является сложной задачей для психотерапевта, посколькупациент обычно обращается за помощью по поводу расстройства Оси I и не стремится изменитьхарактеристики личности. В этой ситуации психотерапевт должен подвести итогилечения первичных проблем пациента и в то же время установить с ним отношениясотрудничества в целях изменения более устойчивых дисфункциональных паттернов.Важно заметить, что, в то время как многие из устойчивых паттернов шизоидапротивоположны образу жизни других людей, все его паттерны не могут бытьдисфункциональны. Например, большинство людей стремятся устанавливать отношенияс окружающими, но если шизоид не хочет этого и не испытывает никакихболезненных переживаний в связи с недостатком взаимоотношений, ему разумнорешить не пытаться строить широкую сеть социальных отношений.
Когда изоляциядисфункциональна и принимает крайние формы, первичная стратегия леченияшизоидного человека состоит в том, чтобы уменьшить его изоляцию и упрочитьчувство близости с окружающими. Первоначально большее ощущение социальной связиможет возникнуть только в результате отношений с психотерапевтом. От этого,однако, ценность отношений лишь увеличивается. Психотерапевт и пациент могутисследовать функциональную и дисфункциональную роль одиночества в жизнипациента. На основе этого анализа шизоид может быть мотивирован на формированиесети социальных отношений. Если шизоидный человек соглашается работать надустановлением контактов с другими, первая стратегия состоит в том, чтобы помочьчеловеку найти отношения, которые до некоторой степени поддерживают его. Дляначала в этом случае может быть полезна ограниченная открытость в общении слюдьми. Для этого особенно полезна групповая психотерапия. В такой обстановкеобратная связь о социальном взаимодействии легкодоступна и фактически можетбыть главной целью проведения группы. К тому же при групповой психотерапиишизоид получает возможность приобрести опыт регулярных контактов с людьми,которые интересуются им. В группе каждый пациент может сообщить о себенекоторую информацию и высказать свое мнение о ком-нибудь. Когда пациент болеекомфортно чувствует себя в социальных взаимодействиях, психотерапевт или группамогут моделировать положительные, негативные или нейтральные реакции группы.Затем можно научить шизоида реагировать на различные формы социальной обратнойсвязи.
Хотя развитие социальныхсвязей может быть целью лечения, совместно поставленной психотерапевтом ишизоидным пациентом на определенном этапе психотерапии, первоначально важнозаняться проблемами и симптомами, с которыми пациент пришел на психотерапию.После смягчения симптома шизоидный пациент может захотеть закончитьпсихотерапию, а не продолжать работать над решением межличностных проблем. Еслипсихотерапевтический опыт был полезным, психотерапевт предоставляет шизоидномучеловеку ресурс для преодоления трудностей в будущем.
В рамках когнитивнойпсихотерапии, в работе с шизоидным расстройством личности могут быть полезнынесколько специфических методов. «Запись дисфункциональных мыслей» полезна нетолько для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями, но и дляобучения пациента определению различных эмоций и тонких градаций ихинтенсивности. Психотерапевт может первоначально составить список эмоций, какположительных, так и отрицательных, на континууме интенсивности. Это позволитшизоидному пациенту, который обычно не осознает своих чувств, рассмотреть их.«Запись дисфункциональных мыслей» также полезна для получения показателейреакций других людей в процессе их взаимодействия с пациентом. Это может помочьобеспечить шизоидному пациенту обратную связь о возможном эмоциональномсостоянии других, таким образом увеличивая его способность сочувствовать им.Кроме того, может быть предоставлена обратная связь относительно уместностиреакций пациента, что может стимулировать начало обсуждения альтернатив такимреакциям. Обучение социальным навыкам, однако, лучше всего происходит черезболее прямые вмешательства, такие как ролевая игра, демонстрация в естественныхусловиях и задания для домашней работы. После оценки уровня социальных навыковшизоида пациент и психотерапевт могут совместно определить иерархию целей,которых пациент хочет достичь в социальных взаимодействиях.
Другая общая стратегияможет состоять в помощи пациенту испытать более положительные эмоции. Посколькушизоид невнимателен к эмоциональным деталям, которые чувствуют и интерпретируютдругие люди, психотерапевт может задавать вопросы пациенту с целью обратитьвнимание на эти эмоциональные детали. Например, если пациент сообщает, что егоничто не интересует, психотерапевт может помочь пациенту обнаружить такиеаспекты его опыта, которые в некоторой степени приносят радость или интересны.Один шизоидный пациент сообщил, что собирал грампластинки, но потом пересталполучать от этого удовольствие. При более подробном опросе оказалось, чтоприобретение новой пластинки все еще было радостным событием, хотя, как толькоона оказывалась в коллекции, пациенту становилось неинтересно ее слушать. Ктому же, поскольку он имел большую коллекцию, ее пополнение происходило редко.Но пациент согласился, что, возможно, ему будет интересно собирать другиепластинки. Кроме того, он пришел к заключению, что интересно составить каталогстарого собрания. Эти идеи не были легкодоступными пациенту, потому что онпривык воспринимать вещи глобально и неопределенно. Эта слишком обобщеннаяточка зрения может распространяться и на людей. Вместо предположения «Я нелюблю людей» шизоидный человек может научиться отмечать те вещи, которые он нелюбит, а также может обнаружить, что в других людях все-таки есть что-тохорошее.
Случай изпрактики
Джек, 28 лет, первоначальнообратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединеннуюжизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать скем-нибудь. Вне работы он не имел никаких социальных контактов; он сообщил, чтоу него нет друзей, он редко встречается с женщинами и считает себя «одиночкой».Он сообщил, что женщины иногда заинтересовывались им, но он не былзаинтересован в продолжении отношений с ними. По-видимому, не возникало никакойтревоги в связи с решением не устанавливать отношений с другими; он просто неинтересовался этой частью жизни. Он описывал людей как «взаимозаменяемых» и ненаходил в них ничего уникального. Обычно отношения с людьми приносили «большенеприятностей, чем они того стоили». Свободное время Джек проводил дома, егоувлечениями были книги и компьютеры.
Джек сообщил, что всюсвою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собиратьмарки и редко играл с детьми. Он спокойно признавал, что стремление куединенному существованию сильно отличает его от других людей. Джек не могвспомнить никаких переживаний детства, которые могли бы привести к тому, чтобыон предпочел другой образ жизни в зрелом возрасте. Родителей своих он считалвполне доброжелательными. Джек по-прежнему навещал родителей один раз в год исказал, что они были единственными людьми, которых он считал в некоторойстепени особенными. Джек хорошо учился и по окончании средней школы поступил вуниверситет, чтобы изучать биологию. После окончания университета он получилработу лаборанта при медицинском исследовательском институте. Он находился вдепрессии в течение последних двух месяцев. В состоянии депрессии Джекутверждал, что его ничего не интересует и он не может представить себе ничего,что могло бы удовлетворять его в будущем. Эти мысли могут выглядеть типичнымидля любого человека в состоянии депрессии, но Джек говорил, что они были у негодаже до начала депрессии. В начале лечения Джек испытывал следующие симптомы:
— аффективные: печаль,безнадежность, чувство «внутренней мертвости»;
— физиологические:нарушение сна;
— когнитивные: автоматические мысли отом, что для него в жизни больше нет удовольствий; образ себя, сидящего в своейквартире «подобно отшельнику»;
— поведенческие: отказ отзанятий, ранее доставлявших удовольствие; чрезвычайно ограниченное социальноевзаимодействие.
Первый шаг в психотерапиисостоял в том, что Джек ознакомился с когнитивной моделью — то есть спредставлением о том, что мысли и интерпретации его переживаний сильно влиялина вызванные ими чувства. Затем он ознакомился с методикой «Записьдисфункциональных мыслей» и начал записывать свои автоматические мысли.Начальная цель психотерапии для Джека состояла в том, чтобы устранитьдепрессию. В начале психотерапии он сказал, что у него нет желания иметь друзейили сексуальные отношения. Он хотел поговорить о развитии каких-нибудьинтересов, но был убежден, что не сможет найти в жизни ничего приятного. Егоотчаяние сталкивалось с готовностью предпринять любые шаги для достижения своихцелей, поэтому оно стало центральной проблемой для психотерапии. В частности, входе каждой сессии выявлялось как можно больше мыслей о безнадежности. Джекатакже поощряли выявлять автоматические мысли вне сессии, когда он чувствовалотчаяние. Темой в этих мыслях было убеждение Джека о том, что он уже сделал вжизни все, что могло бы быть интересным. Джек проверил эту мысль, согласившисьвыполнить некоторые действия, которые раньше были приятными. Например, онпопытался вернуться к своему старому увлечению — коллекционированию редких книги возобновил подписку на специальный журнал. К своему удивлению, он обнаружил,что ему это интересно. В то же время он старался самостоятельно противостоятьнекоторым негативным мыслям.
Депрессия проходиламедленно, и Джек категорически утверждал, что в конечном счете ничто не будетудовлетворять его, даже если на мгновение это приносило удовлетворение. Все жев результате непрерывной работы его депрессия и отчаяние постепенно проходили.Депрессия Джека была атипичной, поскольку он не был способен выявить негативныемысли о себе. Даже свое одиночество он воспринимал главным образомнекритически. Изредка он думал, что так отличается от других, что никогда несможет «приспособиться», но затем говорил, что не хочет приспосабливаться. Таккак желание устанавливать отношения с людьми довольно обычно, другие пациенты сэтим диагнозом могут иметь еще большие трудности, считая других бесполезными, асебя — «странными» или «неправильными». Также примечательно, что депрессияДжека не включала в себя беспокойства относительно того, что о нем думалиокружающие. Он безразлично относился к тому, как его понимали, и обычно думалоб отношениях, только когда они каким-либо образом вторгались в его жизнь.Джека сильнее беспокоило то, что он все больше считал жизнь бесполезной. Этомупомогали его способность признать некоторые из тонкостей подкрепления ипонимание того, что он не всегда мог точно предсказать, будет ли что-либоподкрепляющим.
Когда депрессия ослабла,снова была затронута проблема социальной изоляции. Неожиданно на этом этапеДжек подумал, что ему могло бы понравиться иметь отношения с женщиной. Хотя онсогласился работать над достижением этой цели, он чувствовал двойственноеотношение к фактическому знакомству. С одной стороны, он думал, что это будетжелательная ситуация, однако, с другой стороны, считал, что это не стоитусилий. В результате этого двойственного отношения он не выполнил заданияпознакомиться с женщиной. Он согласился стать членом клуба, рассматривая этокак способ познакомиться с женщинами. В отличие от страдающих социальной фобиейДжек не беспокоился о том, что женщины будут думать о нем. Вместо этого егобеспокоило то, что ему будет скучно с ними. Он также не считал, чтодолговременные отношения впишутся в его образ жизни. Джек и его психотерапевтспланировали первый социальный контакт как «необходимое зло» ради установленияотношений, которые он мог бы оценить по достоинству в дальнейшем.
Следующая выдержка изпсихотерапевтической сессии иллюстрирует трудности, с которыми столкнулся Джекпри попытке установить отношения. Казалось, он не имел никакого желаниявступать во взаимоотношения, но он также полагал, что это могло бы что-топривнести в его жизнь.
Психотерапевт: На прошлойнеделе вы сказали, что подумаете о возможности познакомится с какими-нибудьженщинами на работе. Как это получилось?
Джек: Есть одна женщина,которая проявляла ко мне интерес, но я никак не соберусь подойти к ней.
Психотерапевт: Что выдумаете об этой женщине?
Джек: С ней все в порядке— в ней нет ничего особенного.
Психотерапевт: Выговорили так о многих женщинах, которых встречали.
Джек: Ну, дело в том, чтодля меня нет ничего интересного или особенного в отношениях с людьми.
Психотерапевт: Что,по-вашему, другие люди ценят в человеческих отношениях?
Джек: Понятия не имею…Нет, на самом деле они ценят товарищеские отношения, но я не ценю. Иногда ядумаю, что должен ценить их, но не делаю этого.
Психотерапевт: Янесколько раз давал вам задания пообщаться с людьми, но вы не делали этого.Какие автоматические мысли возникают у вас по этому поводу?
Джек: Я думаю, что этотого не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все моиотношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяюее интерес.
Психотерапевт: Чтослучается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?
Джек: После этого япросто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробоватьзавязать отношения.
Психотерапевт: Поэтому выпостоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?
Джек: Да, это выглядиткак разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактическихотношениях, это становится отвратительным.
Психотерапевт: Возможно,было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробоватьустановить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому,либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей.Что вы думаете?
Джек: Я полагаю, чторешение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.
Психотерапевт: Хорошо, ноиз опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры,верно?
Джек: Верно.
Психотерапевт: Давайтепосмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову,когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?
Джек продолжил определятьмешающие ему мысли, с которыми нужно поработать. Из этого разговора становитсяпонятно, что ему трудно заинтересоваться отношениями.
Джек встретился снесколькими женщинами, но только одна из них немного его заинтересовала. В этихотношениях имелись некоторые трудности, потому что женщина жаловалась, что Джекбыл не очень разговорчив. В то время Джек и психотерапевт обсуждали эмпатию иее ценность в отношениях. Но Джек сообщил, что опыт подтверждает его мнение обеспорядочности и нежелательности отношений. Он не получал удовлетворения отэтих отношений и полагал, что общался с этой женщиной в основном из-за того,что он «должен» был попробовать это. Он думал, что вряд ли продолжит этиотношения, если сохранится конфликт.
В этот момент Джек решилпрекратить лечение. Так как его депрессия была устранена и он иногда спонтанносообщал о вещах, которые он мог бы находить приятными, его первичная цель быладостигнута. Кроме того, он значительно развил свои социальные навыки (хотячасто был все еще неловок в общении) и обнаружил некоторую ценность отношений слюдьми. Этот случай — хорошая иллюстрация того, как представление клиента оподкреплении может отличаться от подобных представлений психотерапевта илиобщества. Как только установлено, что избегание отношений не являетсярезультатом страха, важно, не забывая о его системе взглядов на отношения слюдьми, помочь шизоидному человеку структурировать жизнь так, чтобы он могбольше получать от нее.
Предупреждениерецидивов
Наиболее важным аспектомпредупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того,как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могутпроводиться чаще, чем обычно, потому что эти пациенты, вероятно, будутвозвращаться к одинокому образу жизни. В ходе этих сессий важно оценить,отмечается ли возвращение какой-либо начальной симптоматики и одинок ли пациентвне психотерапии. Если пациент возвращается к затворническому образу жизни иэто не является частью системы убеждений пациента, психотерапевт можетчаще проводить такие сессии.
Проблемыпсихотерапевта
Как уже указывалось,желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая сосновными допущениями или межличностными проблемами, может противоречитьжеланию психотерапевта достичь результата лечения. Так как когнитивнаяпсихотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобыпсихотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходилпсихотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом.
Неотзывчивость пациентана похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых входе психотерапии. Эта проблема может быть компенсирована использованием другихсредств мотивации, таких как объяснение ценности лечения и его связи спсихотерапевтической целью пациента.
Как можно ожидать, исходяиз системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценитьпсихотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считатьпсихотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, сутькоторой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающихличностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценитьего, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привестик множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участникомбесполезного взаимодействия.
Сочетание у этихпациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальныхнавыков может делать сессии трудными для психотерапевта. Несмотря на это,необходимо всегда проявлять сердечность и сопереживание и откладыватькомментарии по поводу того, как пациент ведет беседу, до тех пор пока не будетдостигнуто взаимопонимание.
В ходе лечения шизоидныйпациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Крометого, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важнопонять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время.

Шизотипическоерасстройство личности
Хотя для шизотипическогорасстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные илинеадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная егоособенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этомрасстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они вцелом делятся на четыре вида. Во-первых, у этих людей часто отмечаютсяподозрительность или параноидные идеи. Во-вторых, они испытывают идеиотношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие кним никакого отношения, значимо с ними связаны. Третий вид когнитивныхискажений касается странных убеждений и мыслей о сверхъестественном. Например,они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или чтоокружающие читают их мысли. Наконец, люди с этим расстройством часто испытываютиллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисункеобоев.
Эти типы когнитивныхструктур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нетникаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются оттемы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. Как можно было ожидать,нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватныситуации.
В соответствии с этим наборомособенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например,один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навестипорядок в шкафах. Неадекватное поведение приводит к предельной социальнойизоляции, связанной с этим расстройством. Искаженные когнитивные структурыпациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность присоциальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги. Хотя у шизоидовмогут отмечаться недостаток желания или низкая оценка отношений, гораздо болеевероятно, что они избегают отношений из-за тревоги. Критерии дляшизотипического расстройства личности по DSM-III-Rперечислены в табл. 7.4.
Диагностическиекритерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-R
А. Тотальный паттерннедостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение,проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах,на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1) идеи отношения(исключая бред отношения);
2) чрезмерная социальнаятревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участиемнезнакомых людей;
3) странные убеждения илимысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормамиданной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или«шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей иподростков — причудливые фантазии или рассеянность);
4) необычные перцептивныепереживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека,несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертваямать была со мной в комнате»);
5) странное илиэксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры,разговоры с самим собой;
6) нет близких друзей илитоварищей (или только один), не считая ближайших родственников;
7) странная речь (безослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями оттемы, неясная или слишком абстрактная речь;
8) неадекватность илиограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность,отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки иликивки;
9) подозрительность илипараноидные идеи.
Б. Наличие данныхсимптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушенияразвития.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).American PsychiatricAssociation, 1987, Washington, DC: Author, p. 341-342). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Дифференциальнаядиагностика
Этим пациентам довольнолегко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальнаядиагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеютсякакие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, долженрассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следуетожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странноеповедение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрениипредполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen,1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (ScheduleforSchizotypalPersonalities), который отличается большойнадежностью.
Оценка сточки зрения когнитивной психотерапии
Как и при любомрасстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии шизотипическогорасстройства личности — идентификация типичных автоматических мыслей. Хотя вконкретной форме этих когнитивных структур существует множество индивидуальныхразличий, они находятся в пределах вышеупомянутых тем. В дополнение к подозрительности,идеям отношения, мыслям о сверхъестественном и иллюзиям, другие типичныеавтоматические мысли описывают страхи и беспокойства социального характера. Чтокасается содержания автоматических мыслей, то в нем имеются индивидуальныеразличия в когнитивном стиле. Некоторые шизотипические личности могутсосредоточиваться на деталях и терять из виду ситуацию в целом, тогда какдругие могут не обращать внимания на детали. Многие шизотипические личностиимеют такие когнитивные искажения, как эмоциональное мышление и персонализация.При эмоциональном мышлении человек полагает, что, поскольку он испытываетнегативную эмоцию, должна существовать соответствующая негативная внешняяситуация. При персонализации человек полагает, что он ответственен за внешние ситуации,когда в действительности дело обстоит не так. Эти пациенты часто оченьконкретны и неспособны точно оценить вероятность предполагаемого результата (Stone, 1985). Некоторые примерыавтоматических мыслей представлены в табл. 7.5.
Некоторыетипичные автоматические мысли при шизотипическом расстройстве личности
— Этот человек следит замной?
— Я знаю, о чем ондумает.
— Я чувствую, чтопроизойдет что-то плохое.
— Я знаю, что я им непонравлюсь.
— Я чувствую в нейдьявола.
— Я — ненастоящий.
— Может быть, я мертвый?
Что касается другиххарактеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основныхустановок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том,что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но побольшей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могупредсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждомконкретном случае. Некоторые примеры установок и допущений представлены в табл.7.6.
Установкии допущения, типичные для шизотипического расстройства личности
— Я похож на чужака впугающем окружении.
— Так как мир опасен,нужно всегда быть начеку.
— Люди доберутся до вас,если смогут.
— На все есть причины.Ничто не происходит случайно.
— Иногда внутреннее чувствоподсказывает мне, что должно произойти.
— Отношения с людьмиопасны.
— Я дефектен.
Экспериментальныеи клинические данные
Кендлер, Грюнберг иШтраус (Kendler, Gruenberg, & Strauss, 1981) обнаружили, что шизотипическое расстройстволичности среди биологических родственников приемных детей, страдающихшизофренией, распространено больше, чем среди биологических родственниковиспытуемых контрольной группы или приемных родственников испытуемых контрольнойгруппы и шизофреников. Другие исследования показали, что «пограничнаяшизофрения», наиболее близкая к современному шизотипическому расстройствуличности, была наследственно связана с шизофренией (Kety et al., 1968, 1971). Райдер (Reider, 1979), однако применил критерии шизотипическогорасстройства личности по DSM-IIIкрезультатам проведенных впрошлом исследований, которые использовали диагноз «пограничная шизофрения»,так же как и к своим собственным данным. Он обнаружил, что из 73 % тех, кто могбы иметь диагноз шизотипического расстройства личности, лишь один человек такжесоответствовал критериям шизофрении по DSM-III-R. Кроме того, как отмечено ранее, не обнаружено никакихтвердых доказательств наличия какого-то одного типа личности, который приводитк шизофрении.
Сопутствующиерасстройства Оси I
Такие пациенты могутиметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройстволичности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофренииконец континуума. Шизофрения может проявляться в результате комбинации генетическойпредрасположенности и давления окружающей среды. У пациентов с шизотипическимрасстройством личности может начаться психотическая дезинтеграция, особенно присоциальной изоляции или усилении стресса. Когда эти люди еще больше теряютвозможность проверить реальность с помощью других, возрастает вероятность того,что они обратятся к фантазии. Странное поведение и социальная изоляция создаютзамкнутый круг, так как чем более эксцентрично поведение, тем больше онииспытывают насмешек и социального отвержения; эти переживания еще большеусиливают социальную тревогу и неадекватное поведение, все больше приводят котдалению от людей.
Основныеклинические стратегии
Одной из первых стратегийпри работе с шизотипическими пациентами является установление нормальныхпсихотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметьмножество дисфункциональных убеждений, связанных с людьми, нельзя недооцениватьважность психотерапевтических отношений. Их установление является первым шагомк уменьшению социальной изоляции. Это даже более важно, чем в случае сшизоидными людьми, поскольку шизотипический пациент без социального контактабольше рискует потерять способность к проверке реальностью. Кроме того,шизотипический человек также обычно ищет социальных отношений и испытываетбольшую боль в результате социальной изоляции. Чтобы улучшить социальныевзаимодействия и разорвать описанный выше замкнутый круг, в качествеэффективной стратегии можно выбрать расширение сети социальных контактовпациента.
В непосредственной связис этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличениесоциальной адекватности. Для психотерапевта важно укреплять адекватность приконтакте с пациентом, и это также может быть целью лечения. В дополнение кмоделированию адекватного поведения и речи может быть проведено обучениесоциальным навыкам. Психотерапевт также должен учить этих пациентов выявлять ихсобственные неадекватные реакции.
При обучении социальнымнавыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и поведенческихвмешательств. Фиксация и идентификация автоматических мыслей и лежащих в ихоснове допущений относительно взаимодействия с другими может вести к оценкеэтих когнитивных структур. Например, шизотипический пациент может полагать:«Люди не будут любить меня» или «Я — изгой». В ходе фактического взаимодействиямогут быть выявлены и поставлены под сомнение мысли о том, как другиевоспринимают пациента, и убеждение, что они исследуют его. Также необходимоопробовать соответствующие реакции с помощью ролевой игры и установить иерархиюсоциальных ситуаций, которые нужно проработать. Для этих вмешательств идеальноподходят групповые занятия, поскольку пациент может наблюдать свои собственныевзаимодействия и взаимодействия других в доброжелательной обстановке.
Другая важная стратегиязаключается в том, чтобы поддерживать структурированность психотерапевтическихсессий. Продуктивность этих пациентов из-за их беспорядочного когнитивногостиля в течение психотерапевтической сессии невелика. В дополнение к составлениюплана сессии психотерапевт может помочь пациенту поставить себе одну, маленькуюцель, которая будет достигнута в течение данной сессии. Например, при работе ссоциальной тревогой пациент к концу сессии может научиться задавать открытыевопросы.
Важнейшим аспектомлечения является обучение пациентов находить объективные свидетельства вокружающей обстановке, чтобы оценить свои мысли, а не полагаться наэмоциональные реакции. Кроме того, так как неадекватные мысли, вероятно,останутся частью жизни этих людей, важно учить их не придавать таким мыслямзначения и рассматривать последствия эмоциональных или поведенческих реакций,вытекающих из таких мыслей. Как и со всеми пациентами, проходящими когнитивнуюпсихотерапию, важно помнить, что эти пациенты имеют много искаженныхкогнитивных структур, которые не могут быть преодолены путем рациональногореагирования.
При работе с такимикогнитивными структурами странные мысли могут рассматриваться как симптом, ирациональная реакция может быть сосредоточена на мыслях шизотипическогочеловека об этих странных мыслях. Например, один пациент, который иногда думал,что он не настоящий, научился не обращать внимания на мысль «Я не настоящий»,когда она возникала. Другая пациентка таким же образом могла относиться кпараноидным мыслям. Когда она дома пила из стакана, к ней приходила мысль, чтов напитке могут быть кусочки стекла. Так как не было никаких объективныхдоказательств этого, после некоторой практики она смогла перестать обращатьвнимание на эти мысли. Эта процедура помогает таким пациентам не придаватьбольшого значения имеющимся у них странным представлениям. В этих случаяхпациенты должны понять, что не обязательно эмоционально или поведенческиреагировать на эти мысли. Вместо этого могут быть заранее сформулированыутверждения, помогающие справиться с такими мыслями, например: «Вот я сновадумаю об этом. Но это не значит, что эта мысль истинна».
Психотерапевт также можетпомочь пациентам рассмотреть факты, противоречащие их убеждениям. Например,можно следить за тем, сбываются ли предсказания пациентов. Один пациентполагал, что если он что-то отчетливо представит себе, то это случится. Обычноон испытывал страх, находясь на эскалаторе, поскольку представлял, как рвутсятросы. Хотя он полностью верил в такую возможность, он рассматривал это лишькак гипотезу. Основываясь на этой и других гипотезах, он делал предсказанияотносительно того, что случится, если он вообразит некоторые вещи. В ходесессий и выполнения домашних заданий он проверил эти предсказания и обнаружил,что никакие факты не подтверждают его гипотез. Хотя в некоторой степени он всееще верил в свои допущения, он испытал некоторое эмоциональное облегчение,поняв, что обычно он был неточен в предсказаниях, и поэтому, что бы он теперьни вообразил, это не обязательно случится.
Кроме работы сопределенными когнитивными структурами, как только психотерапевт и пациентопределят когнитивный стиль пациента, может быть спланировано вмешательство.Эти стили выражены вербально и препятствуют адекватной коммуникации пациентакак на сессии, так и за ее пределами. Если пациент склонен опускать детали приинтерпретации ситуаций, психотерапевт может попросить его быть более конкретнымпри ответах на вопросы о ситуации. С другой стороны, если пациент забывает осути ситуации, отвлекаясь на посторонние детали, его можно попросить сделатькраткое резюме. Если пациент соглашается работать со своим стилем коммуникации,может быть придуман условный сигнал (возможно, визуальный). Например, в случаесклонности к чрезмерному усложнению, когда психотерапевт подает такой сигнал,пациент должен сделать резюме. Также важно получить от пациента разумноеобъяснение чрезмерного количества деталей или их недостатка. Один пациентрассказывал, что он сообщал слишком много деталей, потому что хотел, чтобы егопоняли. Когда он осознал, что на самом деле его понимали меньше, поскольку людитеряли тему разговора, он смог говорить не так обстоятельно.
Другая общая стратегиялечения состоит в том, чтобы помочь пациенту улучшить его жизнь в практическомотношении. Часто эти пациенты испытывают трудности с тем, чтобы устроиться наработу и удержаться на ней, не могут найти себе жилье или познакомиться слюдьми. Любое конкретное вмешательство психотерапевта (например, навыкисамопомощи, обучение навыкам личной гигиены или социальным навыкам) можетоказаться очень полезным для улучшения образа жизни шизотипического человека.
Случай изпрактики
Фрэнк, 45 лет, давнострадающий эмоциональными нарушениями, сам обратился за помощью. Ранее он дваждыбыл госпитализирован по поводу эпизодов, о которых, по его словам, он уже непомнил; он утверждал, будто его брат сказал, что он угрожал ему, хотя Фрэнк этоотрицал. Он жил один и вел очень одинокий образ жизни. Он не работал уженесколько лет, хотя мечтал закончить обучение в колледже и устроиться наработу. По словам Фрэнка, он практически не поддерживал социальных контактов,если не считать принадлежности к одной экстремистской политической группировке.На встречах он иногда вступал в контакт с другими людьми, которые такжевыглядели одинокими. Иногда в течение дня он выходил на улицу, но обычнооставался дома и спал или смотрел телевизор. Гулять он предпочитал по ночам,когда его не разглядывают посторонние. Он ел и шел в библиотеку, где читаллитературу на разные темы. В его квартире были грязь и беспорядок. Фрэнксообщил, что всю жизнь «жил с краю», никогда полностью не участвуя в жизни. Припоступлении на лечение он сообщил о следующих симптомах:
— аффективные: печаль,социальная тревога;
— физиологические:сердцебиение и потливость в социальных ситуациях;
— когнитивные: автоматическиемысли о том, какой он неудачник; пугающие мысли о реакции на него окружающих;
— поведенческие:почти полная социальная изоляция, отклонения от темы при разговоре, избеганиезрительного контакта.
Начальными целями лечениядля Фрэнка были снижение его социальной тревоги и устройство на работу. Хотяего социальная неадекватность была очевидна с самого начала, психотерапевтчувствовал, что лучше подождать работать с нею, пока не установитсявзаимопонимание и не будет достигнут некоторый прогресс в решении других задач.Что касается социальной тревоги, то Фрэнку была предоставлена когнитивнаямодель и его научили фиксировать автоматические мысли. Часто они былибессвязными. Его обучили оценивать правильность мыслей. При этом отмечалисьнекоторые причудливые мысли; они были названы «неадекватными автоматическимимыслями». Когда они возникали, Фрэнк просто отмечал их и считал, что они нестоили дальнейшего рассмотрения. Они отличались от других автоматическихмыслей, которые он мог оценивать с помощью стандартных рациональных реакций.
Ниже приведен отрывоксессии, на которой работа велась с некоторыми из странных идей, которые были уФрэнка относительно социальных взаимодействий.
Психотерапевт: Как шливаши дела на этой неделе?
Фрэнк: По-разному. Наэтой неделе я ездил на встречу с членами другой политической группировки.
Психотерапевт: Как онапрошла?
Фрэнк: Нормально. Джо —хороший парень, и, похоже, я ему нравлюсь. Правда, во время встречи я не мог недумать об Анне. Я представлял себе, что живу с ней.
Психотерапевт: Эти мыслимешали вам?
Фрэнк: Да. Я не хотелговорить с ней, потому что знал, что она узнает, о чем я думал.
Психотерапевт: Чтосвидетельствовало об этом?
Фрэнк: Это лишь странноеподозрение. Я смотрел на нее, и она смотрела на меня, а затем я почувствовал,что она читает мои мысли.
Психотерапевт: Фрэнк, онаговорила вам что-нибудь?
Фрэнк: Онапоприветствовала меня после встречи, но затем продолжила говорить с другими. Ядумаю, что ее раздражала моя тревога.
Психотерапевт: Итак, онане говорила вам ничего негативного и дружески поприветствовала вас. Чтозаставило вас полагать, что ее реакция на вас была негативной?
Фрэнк: Я чувствую такиевещи.
Психотерапевт: Давайте вспомним,что мы говорили относительно умения чувствовать других людей. Мы на самом делезамечаем признаки реакций других людей, которые иногда трудно выразить словами,но вспомните, что часто это чувство — лишь отражение наших мыслей. Выпонимаете, что я имею в виду?
Фрэнк: Полагаю, что да,но эти чувства реальны.
Психотерапевт: Хорошо,чувства были реальны, но были ли они основаны на точных данных?
Фрэнк: Полагаю, что ячувствовал это из-за своих предположений.
Психотерапевт: Конечно,вы сделали допущение относительно ваших чувств, но не могла ли эта тревога бытьрезультатом того, что вы боялись реакции Анны на вас?
Фрэнк: Но если бы я нечувствовал, что чувствует она, как бы я понял, что ее реакция именнонегативная?
Психотерапевт: Хорошийвопрос. Давайте посмотрим, как вы могли это понять. Давайте запишем настоящиепоказатели реакций других людей, а не ваши чувства, которые зависят от того,что вы думаете. Тем не менее помните: мы не знаем наверняка, что думают другие,даже если используем для оценки объективные признаки. Итак, каковы же этипризнаки?
Фрэнк: Я полагаю, это то,что они говорят. Если они сообщают мне, что любят меня, или не разговаривают сомной, я узнаю, что они думают.
Психотерапевт: Звучитнеплохо, но давайте посмотрим на это внимательнее. Если кто-то сообщает вамчто-то явно позитивное или негативное, разумно предположить, что это именно то,что они думают. Вы это имели в виду?
Фрэнк: Да, и если они неделают этого, я могу предположить, что они не любят меня.
Психотерапевт: Это втораячасть, которая нуждается в дальнейшем рассмотрении. Если они ничего не говорятвам, вы предполагаете, что они не любят вас?
Фрэнк: Да.
Психотерапевт: Имеются лидругие объяснения такой реакции?
Фрэнк: Трудно сказать.
Психотерапевт: А что,если другой человек застенчив?
Фрэнк: Вы так полагаете?
Эта беседасвидетельствует о том, что Фрэнк был уверен в своей способности определятьчувства и мысли других людей, но на самом деле плохо знал, как другие реагируютв социальных ситуациях. Психотерапевт и Фрэнк в том же духе продолжили отмечатьпризнаки, на которые обычно полагался Фрэнк, и определять, какие из них былидвусмысленными или ненадежными.
Когда Фрэнк научилсявыявлять и изменять мысли, психотерапевт дал ему ряд домашних заданий, выполняякоторые Фрэнк мог бы вступать в контакт с другими людьми. Фрэнк должен былсходить в магазин, в библиотеку, поговорить с кем-нибудь. Затем ему нужно былопригласить кого-нибудь пообедать. В ходе лечения Фрэнк стал более социальноадекватным, хотя у него оставалось много неадекватных автоматических мыслей.Когда они возникали во время сессии, психотерапевт и Фрэнк выявляли их и затемпродолжали работу по своей теме.
Были трудности струдоустройством Фрэнка. Продолжительные периоды он находился в больнице илибыл безработным, и ему не хватало образования и опыта для множества мест, гдеон хотел работать. После долгих поисков Фрэнк устроился на неполный рабочийдень в букинистический магазин. Он нашел работу интересной, хотя все ещеиспытывал тревогу при общении с клиентами. Фрэнк продолжал еженедельно посещатьпсихотерапевта и затем нашел подходящую психотерапевтическую группу. В отличиеот многих пациентов, довольно быстро обучающихся навыкам, которые они могутприменять самостоятельно, Фрэнк нуждался в продолжении еженедельных встреч спсихотерапевтом.
Проблемыпсихотерапевта
Основной проблемойпсихотерапевта при работе с шизотипическими пациентами является получение отних согласия с планом лечения. Необходимо, чтобы психотерапевт установилхорошие отношения с пациентом, который должен захотеть работать сдисфункциональными паттернами. Даже притом что пациент может признаватьценность изменения поведения или убеждения, психотерапевт может обнаружить, чтодомашние задания не выполняются. Часто шизотипический человек испытывает одиночествов промежутках между психотерапевтическими сессиями и поэтому может продолжатьжить в фантазиях. Иногда полезно увеличить частоту сессий в начале психотерапииили дать пациенту возможность каждый день звонить психотерапевту. Психотерапевтдолжен также стремиться разбивать домашние задания на очень маленькие,выполнимые части, чтобы шизотипический человек хотел выполнять их и такимобразом имел опыт достижения успеха.
Другая проблемапсихотерапевта обусловлена странностями в поведении, речи и эмоциях этихпациентов. По этой причине им часто будет трудно следить за ходом мыслей насессии, и психотерапия, вероятно, будет продвигаться весьма медленно.Психотерапевт должен стремиться упрощать цели и модифицировать традиционныеметоды когнитивной психотерапии. Эти пациенты также необычно интерпретируютповедение психотерапевта; психотерапевт должен проявлять бдительность поотношению к эмоциональным изменениям пациентов и к их неадекватному поведению ивыявлять у них соответствующие мысли. Кроме того, у пациентов может возникнутьсильная привязанность к психотерапевту, поскольку он может быть одним изнемногих людей, с кем пациент общается в своей одинокой жизни. Также могутвозникать неадекватные мысли относительно социального контакта спсихотерапевтом. Психотерапевт должен внимательно относиться к этим мыслям,конечно, не выходя за рамки психотерапевтических отношений.
При условии, чтопсихотерапевт имеет реалистические ожидания относительно того, что может бытьсделано с этими пациентами, работа с ними может носить позитивный характер.Многие люди с этим расстройством могут научиться управлять значительной частьюсвоего неадекватного поведения и мыслей и начать получать намного большееудовлетворение от жизни.

Глава 8.Антисоциальное расстройство личности
Антисоциальные личностимогут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости отспецифической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Этомогут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарныепациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты вполиклинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимоот того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте,источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациентадавление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаиватьна том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем свыполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такиенаправления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либопотерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобыантисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещениепсихотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичнойэксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, чтоантисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в бракеили со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными имиформами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторнойпомощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайневажно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение илинаправление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.
Антисоциальноерасстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема.Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностическихкритериях по DSM-IIIиDSM-III-R(табл. 8.1), это расстройство включает преступныедействия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностическиекритерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-IIIпри их испытании на стационарных психиатрическихпациентах (k= 0,49; Mellsop,Varghese, Joshua, & Hicks,1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.
Критерииантисоциального расстройства личности по DSM-III-R
А. Возраст на данныймомент не младше 18 лет.
Б. По крайней мере трирасстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:
1) пациент частопрогуливал занятия в школе;
2) не менее двух разтайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (илиодин раз, но не возвратившись наутро);
3) часто затевал драки;
4) использовал оружиеболее чем в одной драке;
5) заставил кого-товступить с собой в сексуальную связь;
6) проявлял жестокость кживотным;
7) проявлял жестокость клюдям;
8) преднамеренно разрушилчью-либо собственность (кроме поджога);
9) преднамеренно совершилподжог;
10) часто лгал (не вцелях защиты от физического или сексуального насилия);
11) воровал, не нападаяна жертву, более чем в одном случае (включая подлог);
12) воровал, нападая нажертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство,вооруженный грабеж).
В. Паттернбезответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чемсвидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков:
1) пациент неспособенсистематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующихпризнаков (включая учебу, если речь идет о студенте):
а) безработица в течениешести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будетработать и была возможность устроиться на работу;
б) частые невыходы наработу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;
в) увольнение снескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;
2) не можетприспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указываютнеоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста(независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности,посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;
3) раздражителей иагрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считаяосуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защитыдругих или себя), включая избиение супруги или ребенка;
4) неоднократнооказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указываетрегулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от неголюдей;
5) не в состояниипланировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба изнижеследующих признаков:
а) переезжает с места наместо, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия илипредставления относительно того, когда закончится путешествие;
б) не имеет постоянногоадреса в течение месяца или более;
6) не расположен говоритьправду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и«надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;
7) пренебрегаетсобственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указываетвождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;
8) если это родитель илиопекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или болеепризнаков из нижеследующих:
а) недостаточноекормление ребенка;
б) болезнь ребенка,вызванная отсутствием минимальной гигиены;
в) неоказание медицинскойпомощи серьезно больному ребенку;
г) забота о питании изащите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;
д) отказ нанять няню длямаленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;
е) неоднократная трата наперсональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;
9) никогда не поддерживалполностью моногамных отношений более чем один год;
10) лишен совести(считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).
Г. Наличие данных симптомовне только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344-348). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Исследования вантисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеетсясистематически определимое расстройство, которое отличается от преступногоповедения. Однако степень важности криминального поведения является при этомспорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в DSM-IIIуделяется слишком большое внимание делинквентному икриминальному поведению и игнорируется проблема черт личности, которые могутлежать в основе этих форм поведения. Как указывает Хэйр, отсутствие конфликта сзаконом в раннем возрасте может позволить человеку избежать диагноза по DSM-III, даже если выявлены другие существенные чертыпсихопатии.
Ранние работы Клекли (Cleckley, 1976) и Робинса (Robins, 1966) помогли определить некоторыечерты личности, которые часто имеются у антисоциальных людей. Хэйр (Hare, 1985b) пересмотрел предложенную Клекли (Cleckley, 1976) контрольную таблицу дляопределения этих существенных черт (табл. 8.2). Подобно большинству оценок,основанных на измерении черт, контрольная таблица психопатии включает некоторыеописания способностей, но она требует более субъективных суждений, чемповеденческие критерии диагноза по DSM-III-R.
Пункты«Пересмотренной контрольной таблицы психопатии»
1.Многоречивость/поверхностное обаяние.
2. Гипертрофированноечувство собственной ценности.
3. Потребность встимуляции/склонность к скуке.
4. Патологическаялживость.
5. Склонность кмошенничеству/манипуляции.
6. Отсутствие совести иличувства вины.
7. Поверхностные эмоции.
8. Черствость/отсутствиеэмпатии.
9. Паразитический образжизни.
10. Неспособностьуправлять своим поведением.
11. Промискуитетноесексуальное поведение.
12. Рано возникающиепроблемы с поведением.
13. Недостатокреалистичных, долгосрочных планов.
14. Импульсивность.
15. Безответственность.
16. Неспособность братьна себя ответственность за собственные действия.
17. Большое количествократкосрочных брачных отношений.
18. Делинквентноеповедение в юности.
19. Аннулированиеусловного освобождения.
20. Многостороннеепреступное поведение.
Примечание: Из«Пересмотренной контрольной таблицы психопатии» Р. Хэйра, 1985, цит. по: М. Н. Ben-Aron, S. J. Hucker and С. Webster(Eds.), ClinicalCriminology. Toronto: M.& M. Graphics. ©1985 M. & M. Graphics. Воспроизведено с разрешения.
Историческийобзор
Термины «психопатия»,«социопатия» и «антисоциальное расстройство личности» часто используютсявзаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющихкритериев, которые являются общими для трех этих терминов. В большом количествесуществующей литературы отмечается взаимозаменяемое использование этихтерминов, наряду с отличием в методах для определения исследуемой популяции. Врезультате отношение исследований психопатии и социопатии к пациентам с АРЛможет быть установлено только опытным путем, поскольку среди этих популяциймогут быть существенные различия. Тем не менее литература по лечению АРЛ былаоснована прежде всего на эмпирических исследованиях, проводимых на испытуемых(обычно преступниках, а не психиатрических пациентах), определяемых какпсихопаты или социопаты. По этой причине важно кратко рассмотреть главныетенденции в этой литературе.
В литературе попсихопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и«вторичной» психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги иливины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-заего способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинятьфизический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений илираскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральнойответственности. Вторичный психопат — человек, который может проявлять то жесамое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинениемвреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, нопродолжает вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контролянад побуждениями и эмоциональной лабильности. Заключенные, квалифицированные наоснове значительно более низкой тревоги как первичные психопаты, чащедемонстрировали тяжелые формы агрессивного поведения (Fagan & Lira,1980) и сообщали о меньшем по сравнению с заключенными с вторичной психопатиейсоматическом возбуждении в ситуациях, когда они чувствовалинедоброжелательность со стороны других (Blackburn & Lee-Evans,1985).
В многочисленныхлабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопатыстрадают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порогареагирования автономной нервной системы на опасность (Lykken, 1957; Quay,1965). Однако, как указывает Хэйр (Hare, 1986), имеются доказательства, что при многих условиях психопаты какгруппа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системыи поведенческим реакциям. Например, психопаты обнаружили способность к научениюна опыте под воздействием конкретных, хорошо определенных, материальных и личнозначимых обстоятельств типа получения или потери доступа к сигаретам. Такимобразом, согласно Хэйру, результатам лабораторных исследований пониженнойактивности КГР у первичного психопата, возможно, придавалось слишком большоезначение, тем более что на эту реакцию могут оказывать влияние самые разныеформы когнитивной деятельности. В качестве альтернативы, характеристики реакциипсихопатов могут быть прояснены путем дифференциации мотивационных икогнитивных особенностей.
Рассматривая некоторыеисследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов обнаруживаетсязадержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций.Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов какорганизованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу (Kohlberg, 1984), что наблюдается у детей с задержкойразвития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии сконцепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильнооценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем намежличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивнымитерминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения другихлюдей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другогочеловека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда тереализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений ихдействия не основаны на социальном выборе.
Каган также ссылается напроведенное Эриксоном (Erikson,1950) исследование людей с задержкой развития в контексте проблемы психосоциальногоразвития и старательности. Люди, имеющие проблемы со старательностью, стремятсяполучить выгоду и «полны планов», они не беспокоятся о том, как их оцениваютдругие, что характерно для подросткового и юношеского возраста. Далее Каганпредполагает, что лечебные вмешательства при социопатии лучше всего проводить,руководствуясь стратегией, включающей ограничение стремления пациентов кнезависимости и стимулирование понимания прав и чувств других людей.
Лечебныевмешательства. Общие соображения
Лечебные вмешательствапри работе с людьми, имеющими АРЛ, связаны с существенными трудностями. Имеетсямало доказательств эффективности лечения таких клиентов, не считая усиленияконтроля над их разрушительными формами поведения в стенах исправительных учреждений.Все же в случаях с АРЛ осуществлялись вмешательства на различных популяциях безпредварительной систематической диагностики (Barley, 1986; Templeton & Wollersheim, 1979). В литературе распространенпессимистический взгляд на эту проблему, и первичные психопаты изображаются каклюди, лишенные чувства вины или способности к любви (McCord & McCord,1964) и в результате невосприимчивые к психотерапии из-за отсутствия совести.Психоаналитическая терапия обычно считается неподходящей и бесполезной для АРЛ,кроме случаев, когда это расстройство сочетается с нарциссизмом (Kernberg, 1975; Person, 1986).
Основаниядля когнитивной психотерапии
Оставшаяся часть этойглавы посвящена клиническому применению в когнитивной психотерапии АРЛ моделиБека (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В этой модели лечения предполагается, чтоизменения в эмоциях и поведении могут быть вызваны вовлечением пациентов впроцесс оценки и проверки их основных допущений относительно ключевыхпроблемных областей. Кроме того, предполагается, что когнитивные структуры,эмоции и поведение являются отражением основных схем или правил.Дисфункциональные схемы могут быть связаны с проблемами в психосоциальномразвитии, решением которых следует заняться, если поставлена цель долговременногоулучшения (Freeman, 1986).
Когнитивная психотерапияАРЛ не стремится строить лучшую нравственную структуру через индукцию эмоцийтипа тревоги или стыда, ее цель — улучшение нравственного и социальногоповедения через улучшение когнитивной деятельности. В целом исходя из основныхтеорий нравственного (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) и психосоциального развития (Erikson, 1950), мы предлагаем основыватьплан лечения на стратегиях, предложенных Каганом (Kagan, 1986) для содействия когнитивному росту. Это включалобы в себя стимулирование перехода от конкретных операций и самоопределения кболее формальным когнитивным операциям абстрактного мышления и анализамежличностных отношений. Нравственность расценивается как измерение в рамкахболее широкого эпистемологического контекста или способов мышления и познания.
Вместо деления пациентовпо признакам первичной и вторичной категорий данного расстройства, что приводитк игнорированию первичных пациентов как безнравственных, когнитивный подходсостоит в том, чтобы различать пациентов по навыкам предвидения и учетавозможных негативных последствий их действий. Кроме того, на действияантисоциальных пациентов сильно влияют разнообразные дисфункциональныеубеждения относительно себя, мира и будущего, которые типично поддерживаютсяотдельными переживаниями. Когнитивная психотерапия предназначена, чтобы помочьпациенту с АРЛ отказаться от мышления главным образом в конкретных,непосредственных понятиях и рассматривать более широкий спектр возможностей иальтернативных убеждений.
Диагностическиепризнаки
Когда пациент с АРЛпоступает на лечение, клиницист стоит перед начальной задачей определениярасстройства и заключения контракта о лечении. В формулировке лечебногоконтракта клиницист должен открыто проинформировать пациента о его диагнозе АРЛи установить четкие пределы его участия в лечении. В противном случаеантисоциальный пациент вряд ли будет иметь причину или цель для продолженияпсихотерапии. Такие люди видят свои проблемы в том, что другие люди неспособныпринять их или хотят ограничить их свободу.
Для установления диагнозаАРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должновключать в себя получение информации об отношениях с людьми, успехах в учебе иработе, военной службе, арестах и судимостях, а также условиях жизни,физическом здоровье, употреблении психоактивных веществ и Я-концепции. Такжедолжна быть предпринята попытка рассмотреть дополнительные источники данных,чтобы не полагаться полностью на точку зрения пациента. В рамках совместногоисследования психотерапевт может предложить пациенту привести напсихотерапевтическую сессию значимых других, чтобы они могли со своей позициирассказать о жизни пациента. Значимыми другими могут быть супруг или другиечлены семьи, родственники или друзья. Психотерапевт также должен с письменногоразрешения пациента получить копии необходимых документов, таких как историяболезни или материалы уголовных дел.
В результате сбора этихсведений может быть составлен список проблемных областей. Этот список далееможно использовать при выборе содержания и точки приложения последующихпсихотерапевтических сессий. Когда определен список конкретных проблем,желательно установить требующиеся отношения сотрудничества и взаимопонимание, атакже ознакомить пациента с основной структурой психотерапии. Помня о низкойтолерантности антисоциального пациента к скуке, важно не тратить слишком многовремени на сбор информации и построение отношений без того, чтобы осуществитьопределенные лечебные вмешательства. Таким образом, краткий обзор жизнипациента и его текущего состояния и предварительное «опробование психотерапии»— это все, что психотерапевт должен сделать до начала лечения.
В пределах каждойпроблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будутнаправлены вмешательства. Пациент с АРЛ обычно имеет множество обслуживающихего интересы убеждений, которые определяют его поведение. Они часто включаютследующие шесть убеждений, хотя не обязательно ограничены ими.
1. Оправдание: «Желаниечего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия».
2. Доверие к мыслям: «Моимысли и чувства полностью точны, просто потому что они мои».
3. Собственнаянепогрешимость: «Я всегда делаю правильный выбор».
4. Чувства определяютфакты: «Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что яделаю».
5. Бессилие других:«Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет нарезультат моих действий».
6. Недооценкапоследствий: «Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня».
Таким образом,автоматические мысли и реакции антисоциальных пациентов часто искажаютсяобслуживающими их интересы убеждениями, которые подчеркивают значениенепосредственного удовлетворения и минимизируют будущие последствия. Основноеубеждение в собственной правоте делает маловероятным то, что они подвергнутсвои действия сомнению. Пациенты могут отличаться по степени доверия илинедоверия к другим людям, но они вряд ли будут искать помощи или совета вкаких-либо конкретных делах. Поскольку их поведение обычно нежелательно и дажевозмутительно для других людей, пациенты с АРЛ могут часто получать непрошеныесоветы от окружающих, которые хотят, чтобы они изменили свое поведение. Вместотого чтобы признать потенциальную полезность такой информации, пациенты с АРЛсклонны отбрасывать эту информацию как не имеющую отношения к их целям. Крометого, антисоциальные искажения свидетельствуют об утрате способности предвидетьбудущее. Отсутствие у антисоциальных пациентов беспокойства о будущем можно поместитьна одном конце континуума, а на другом — чрезмерное стремлениеобсессивно-компульсивных пациентов к перфекционистским целям.
Целикогнитивной психотерапии
Процесс когнитивнойпсихотерапии АРЛ можно представить в терминах иерархии когнитивной деятельности,когда клиницист пытается вести пациента к более высокому, более абстрактномууровню мышления посредством управляемых обсуждений, структурированныхкогнитивных упражнений и поведенческих экспериментов. Мы начинаем с основнойиерархии, которая базируется на теориях нравственного и когнитивного развития.Конкретные шаги следует разработать на основе индивидуальных особенностейпроблемного мышления и проблемной деятельности пациента. На самом низком уровнеиерархии пациент думает только в понятиях личного интереса, основывая выборы наполучении наград или избегании непосредственного наказания, не принимая вовнимание других людей. Именно на этом уровне антисоциальные пациенты действуютбольшую часть времени до лечения. Уже описанные дисфункциональные убежденияработают на этом уровне как безоговорочные правила. Антисоциальные пациенты наэтом уровне делают что хотят, твердо веря, что всегда действуют в своихинтересах, и остаются невосприимчивыми к корректирующей обратной связи.
На следующем основном уровнепациент осознает последствия своего поведения и до некоторой степени понимает,как оно воздействует на других, а также видит свою выгоду в будущем. Этоуровень, на который клиницист обычно пытается вывести пациента с АРЛ. Это можносделать, помогая пациенту усвоить концепцию дисфункциональных мыслей иповедения и поощряя его проверить альтернативные решения, которые могли быизменить его правила жизни. Например, пациенты с АРЛ могут осознать, чтопредставления других в конечном счете влияют на получение того, что они хотят,даже если от таких представлений не зависит непосредственный результатопределенной ситуации. Постепенно такие пациенты приобретают навыкрассматривать «возможные» варианты и одновременно видеть текущую ситуацию. Ониуже не так твердо убеждены, что всегда «правы»; они способны понимать новуюинформацию и в соответствии с ней изменять свое поведение.
Третий основной уровеньиерархии определить сложнее, так как среди ученых существуют противоречияотносительно того, что составляет самый высокий уровень нравственного развития.В понятиях нравственности или межличностных отношений человек демонстрируетчувство ответственности или заботу о других, что предполагает уважениепотребностей и желаний других людей или соблюдение законов как руководящихпринципов жизни на благо общества. На втором уровне человек обнаруживаетбеспокойство в связи с определенными людьми в некоторых ситуациях, когда онможет что-то получить или потерять. На третьем уровне человек обнаруживает бОльшуюспособность учитывать потребности окружающих. Он может с уважением относиться кустановленному порядку или к обязательствам по отношению к другим людям,поскольку заботится об их благосостоянии и считает отношения с людьми важнойчастью своей жизни.
Краткий пример может помочьпроиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии.Рассмотрим антисоциального мужчину, стремящегося удовлетворить половоевлечение. На первом уровне он преследует избранную партнершу, не принимая вовнимание ее интересы или последствия своих действий. Например, один молодойчеловек описал свои типичные отношения как состоящие только из сексуальнойактивности в то время, когда ему это было удобно. Его подруга неоднократнопросила, чтобы он сходил с ней в какое-либо общественное место, напримерресторан, потому что хотела, чтобы он пригласил ее на «свидание». Молодойчеловек не имел никакого желания отвечать на любые ее просьбы по расширению ихотношений или даже на ее просьбы об использовании некоторых сексуальных техник.Он чувствовал себя весьма комфортно, преследуя собственные сексуальные цели,независимо от ее чувств.
На втором уровне на этогоантисоциального молодого человека могли бы в некоторой степени повлиятьинтересы или желания других людей. Например, он мог бы для своей же пользыиногда выполнять некоторые из просьб подруги. «Время от времени нужно делать еесчастливой, и она будет продолжать давать мне то, что я хочу», — таким могло быбыть его объяснение своих действий. На третьем уровне он мог бы большесосредоточиться на взаимных интересах, а также на отдаленных последствияхсвоего поведения. Например, он мог бы предпринять усилия, чтобы удовлетворять,а не фрустрировать свою подругу, потому что это — лучший способ обращения сдругими людьми и потому что это способствовало бы установлению более устойчивыхи удовлетворяющих их обоих отношений.
Отдельныевмешательства
Чтобы с самого началапротиводействовать защитной установке пациента по отношению к лечению,психотерапевт может сформулировать его проблему как нарушение образа жизни,которое имеет корни в детстве или ранней юности, развивается в течениедлительного времени и вызывает серьезные негативные последствия. Также можноуказать, что АРЛ является скрытой угрозой, потому что люди, страдающие от этогорасстройства, обычно не могут осознавать своих симптомов и не ощущают никакогодискомфорта, пока расстройство не разовьется. Как только расстройствопроявляется, психотерапевт может предложить попробовать заняться психотерапией,в течение которой пациент узнаёт, как действует лечение, и решает, хочет ли онв нем участвовать. Пациенты также должны быть проинформированы о том, что послепробной попытки продолжительность лечения может быть увеличена до 50 сессий илибольше, в зависимости от серьезности их расстройства и успешности лечения.
В качестве общейстратегии подготовки пациента к лечению можно представить ему психотерапию какряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью оценки ситуаций, которыемогут ограничивать независимость пациента и препятствовать получению того, чтоон хочет. Работая с этим чувством независимости, психотерапевт начинает обучатьпациента процессу абстрактного мышления, составляющему «царство возможностей».Психотерапевт делает это, помогая пациенту осознать, как дисфункциональныеубеждения искажают его временнУю перспективу и лишают его важнейшей информации.В свою очередь это значительно усложняет для пациента с АРЛ установление ясныхприоритетов и эффективное их достижение. Для более успешного достиженияпациентом целей его можно попросить делать выводы не так быстро и смотреть навещи шире, учитывая дополнительные возможности.
Руководящие принципывовлечения пациента в лечение включают регулярное посещение сессий, активноеучастие в дискуссиях, планировании домашней работы и завершении сессий.Объясняя эти руководящие принципы, клиницист пытается создать у пациентапредставление о психотерапии как о добровольном и полезном занятии. Еслиповедение пациента с самого начала предполагает несоблюдение руководящихпринципов лечения, например отмечается неспособность придерживаться графикавстреч, враждебность или необщительность на сессиях, отсутствие попытоквыполнять домашние задания, то психотерапевт должен прямо спросить пациента оего отношении к лечению. Если ободрение или разъяснение лечебного контракта неприводит к лучшей реакции, психотерапевт должен, приблизительно на четвертойсессии, обсудить с пациентом, стоит или нет продолжать этот курс лечения.
Другие варианты лечениямогут включать дополнительное двухнедельное испытание для «тяжелых на подъем»,направление для альтернативных услуг типа семейной психотерапии, программуинтенсивного лечения для стационарных пациентов, направление в дневнойстационар или направление к должностному лицу, осуществляющему надзор заусловно осужденными. Психотерапевтам советуют продолжить лечение, лишь когдастановится ясно, что пациенты получают от этого пользу. Иногда пациенты с АРЛприходят на психотерапию, чтобы избежать тюремного заключения; в таких случаяхих участие в лечении может быть очень незначительным. Психотерапевты, которыесчитают нужным продолжать лечение, чтобы уберечь своих непокладистых пациентовот тюрьмы, могут действовать исходя из предположения, что таких людей нужноспасти. В этом случае психотерапевты не понимают, что, защищая пациентов отюридических последствий их действий, они могут поддерживать антисоциальноеповедение.
Пытаясь обсуждать списокпроблем, психотерапевт, вероятно, снова столкнется с отрицанием пациентомналичия проблем. Попытка вынудить пациента согласиться с тем, что у него естьпроблемы, вероятно, повредит взаимопониманию и приведет к уклонению от лечения,выходу из психотерапии или продолжению силовой борьбы. Вместо этогопсихотерапевт может рассмотреть критерии для АРЛ и сравнить их с анамнезомпациента. Пациенту можно напомнить, что он страдает серьезным расстройством,влияющим на его суждения и поведение, и что это может иметь для него оченьнегативные долгосрочные последствия (такие, как отчуждение друзей и семьи,физический вред от других людей или длительное тюремное заключение). Такимобразом, пациент может захотеть использовать психотерапию для оценкипотенциальных изменений прежде, чем они произойдут. Пациенты, чьи проблемыопределены как симптомы расстройства, меньше чувствуют, что их обвиняют вплохом поведении. После этого психотерапевт может продолжать осуществлятьсистематический обзор выборов в различных областях жизни, используя приемнаправляемого открытия, чтобы помочь пациенту определить преимущества инедостатки определенных выборов. Наиболее вероятно, что антисоциальные пациентыосознАют свои проблемы, если увидят, какой материальный ущерб они наносят самимсебе в повседневной жизни.
Например, Сэм, молодойчеловек с АРЛ, был на грани исключения из школы стоматологов. Сэм полагал, чтоон должен делать то, что хочет, например критиковать супервизоров или неприступать к учебе после выходных до среды, даже когда у него был назначенприем пациентов в понедельник и вторник. Он рассматривал последствия этихдействий главным образом как проблемы других людей, а не свои. Сэм был склоненне обращать внимания на людей, которые пробовали убеждать его, что он долженстыдиться своего плохого поведения, или вел себя агрессивно по отношению к этимлюдям. В качестве альтернативы такому поведению психотерапевт помог Сэмуосознать, что исключение из школы будет нежелательным для него самого и этогоследует избежать. Обсуждение во время психотерапии было сосредоточено наспособах изменения его убеждения, что он может делать что-то, если чувствует,что хочет это делать. Сэм работал над преодолением поведения, котороеоправдывал своими чувствами. Он делал это, чтобы достичь своей цели — окончанияшколы стоматологов.
Принятиеконструктивных решений
Для рассмотренияразличных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском приразличных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат.Для этой цели было разработано упражнение «Обзор выборов» (см. табл. 8.3).Части упражнения могут быть приспособлены для домашней работы или могут быть изменены,чтобы соответствовать потребностям определенных пациентов. Формат упражненияпредназначен для неоднократного использования в различных сферах деятельности,чтобы помочь пациенту с АРЛ в развитии способности учитывать все своивозможности. Первый шаг заключается в определении некой ситуации, связанной стекущими проблемами или противоречиями, после чего нужно перечислить факты,связанные с этой ситуацией. В качестве примеров можно назвать определенныеотношения, статус на работе или состояние здоровья. Далее пациент оцениваетсвою удовлетворенность этими фактами по шкале со значениями от 0 до 100.
ТаблицаУпражнение«Обзор выборов»Проблема Выбор Преимущества Недостатки Работа. Понижен в должности; назначен испытательный срок. S=10. Хочу удержаться на работе. Послать босса подальше и уволиться. Е = 20. Легкий вариант. Отомщу ему. Придется снова искать работу. Не хочу уходить из этой компании. Требовать возвращения на старую должность. Е = ? Покажу, что я не простофиля. Возможно, сработает. Рискую быть уволенным. Непочтительно по отношению к решению босса. Найти способ отомстить боссу, опорочив его. Е = 25. Буду не так переживать из-за того, что он мне сделал. Босс может узнать, что я порочу его. Его плохое настроение не поможет мне. Работать как можно меньше, пока они не поверят в меня. Е = 50. Небольшой риск. Смогу успокоиться на некоторое время. Скучно. Вероятно, не получится быстро вернуться на старую должность. Настроиться позитивно и снова подниматься по служебной лестнице. Е = 60. Покажу, что я думаю об интересах компании. Это позволит мне не скучать. Компания плохо обошлась со мной, но снова получит от меня выгоду.
Примечание: «S = »оценки указываютудовлетворение пациента фактами ситуации по шкале со значениями от 0 до 100; «Е= » оценки указывают оценку пациентом эффективности каждого выбора по шкале созначениями от 0 до 100.

Затем во вторую колонкузаписывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущеедезадаптивное поведение, так же как предположительно более адаптивныеальтернативы. Варианты в колонке выбора включают непосредственные,«автоматические» реакции пациента, а также другие возможности, которыевозникают в результате обсуждения между пациентом и психотерапевтом. В двухсоседних колонках отмечаются преимущества и недостатки каждого выбора. Здесьпсихотерапевт может указать недостатки дезадаптивного поведения, которыепропустил пациент. Также могут быть указаны преимущества более адаптивныхвыборов. Наконец пациент оценивает, насколько эффективным может быть каждыйвыбор, используя шкалу со значениями от 0 до 100.
Продолжением этогоупражнения мог бы быть обзор последующих поведенческих выборов, сделанных вобсужденных проблемных областях с одновременной оценкой их эффективности.Повторные неэффективные выборы могли бы указывать на потребность сноварассмотреть преимущества и неудобства или могли бы выдвинуть на первый планпотребность обратить внимание на некоторые недостающие навыки. В качествеальтернативы пациенту может быть необходимо выяснить, почему он продолжаетделать неэффективные выборы. Это может происходить из-за некоторых необнаруженных ранее дисфункциональных убеждений.
Взаимодействиепсихотерапевта и пациента
Клиницистам рекомендуетсяразъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скореепомощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том,чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить егокогнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений психотерапевтпытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанныепроблемы с точки зрения пациента. В конечном счете пациент сам определяет, чтодля него будет успехом. Психотерапевт сосредоточивает свои усилия на помощипациенту в выяснении его личных приоритетов. Когнитивный психотерапевт пытаетсянаучить пациента думать и действовать по-другому, более обдуманно, а неподталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом.
Чтобы далееструктурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себяответственность за распределение важного для этих пациентов подкрепления.Вероятно, это будет проблемой главным образом для стационарных условий, гдепсихотерапевты часто отвечают за доступ к привилегиям. Если позволяет штатноерасписание, может быть полезным иметь одного клинициста, определяющегопривилегии, основанные главным образом на внешнем поведении пациента, и другого— для ведения когнитивной психотерапии. Если используется эта стратегия, токогнитивный психотерапевт должен добросовестно избегать роли третейского судьив любых спорах или вставать на защиту пациента в конфликтах с третьими лицами.Другие сотрудники могут направить пациента к когнитивному психотерапевту, чтобырассмотреть возникшую проблему.
Установление иподдержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом — сложная, но оченьважная составная часть лечения. Адекватная когнитивная психотерапия требуетдовольно позитивного взаимопонимания в рамках сотрудничества как необходимого,но недостаточного условия для проведения вмешательства. Главная причина, покоторой психотерапевт не должен выполнять функции контроля над пациентом,состоит в том, что необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовойборьбы. Другой способ избежать непродуктивной силовой борьбы состоит в том,чтобы признать свою уязвимость к манипуляции (Frances, 1985). Психотерапевт действительно может завоеватьдоверие, отметив эффективность этого навыка у антисоциального пациента. Такиепациенты порой лгут психотерапевту. Психотерапевт может преодолеть этопрепятствие, допуская подобное явление и таким образом уберегая себя от ролиарбитра правды. Если психотерапевт попытается показать свою бескомпромиссность,антисоциальный пациент, вероятно, будет воспринимать это как вызов и захочетдоказать, что психотерапевтом можно манипулировать.
При работе сантисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующиепринципы.
1. Поведениепсихотерапевта должно способствовать достижению взаимопонимания и не отпугиватьпациента с АРЛ. Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошоосведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделеннуюкарательными полномочиями. Следующие характеристики могут помочьпсихотерапевтам оказывать желаемое влияние на психотерапевтические отношения:
а) уверенность в себе;
б) заслуживающая доверия,но не безошибочная объективность;
в) ненапряженный инеоборонительный межличностный стиль;
г) отчетливое видениеличных границ;
д) хорошо развитоечувство юмора.
Каждое из этих свойствможет быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке достичьвзаимопонимания с антисоциальным пациентом.
2. Эти пациенты способныреагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения психотерапевта.Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установкипревосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание иувеличить количество контрпродуктивных реакций.
3. Если психотерапевтхочет способствовать развитию юношеских психосоциальных характеристик, то важнорассмотреть способы развития у пациентов с АРЛ некоторой идентификации спсихотерапевтом «на равных». Один пациент с АРЛ рассматривалженщину-психотерапевта «как свою сестру», потому что она выслушивала его ипомогала ему расположить по приоритетам его семейные проблемы, вместо тогочтобы читать ему лекции или увещевать его. Другие психотерапевты достигалитакого же взаимопонимания, тратя время на то, что играли в карты с заключеннымиили пациентами либо брали себе за правило знать самые последние шутки, имеющиехождение в камерах, чтобы их считали «своими парнями». Не существует простыхформул для достижения взаимопонимания, потому что правильная комбинация будетменяться в зависимости от характеристик психотерапевта, пациента и обстановки.
При работе сантисоциальными пациентами психотерапевты могут испытывать сильныеэмоциональные реакции, которые часто называют «реакциями контрпереноса». Срединих выделяются подозрительность и гнев, а также потеря веры в успешностьвмешательств. Первая ошибка, как отмечено ранее, заключается во вступлении всиловую борьбу, что заставляет психотерапевта следить за тем, чтобы его необманули. Борьба с пациентом и стремление уличить его во лжи приводят к тому,что пациент начинает раздражать психотерапевта. Эти чувства также могут являтьсяпризнаком того, что психотерапевт занялся нравоучениями и стремится наказатьпациента за неправильное поведение. В таких случаях для психотерапевта можетбыть полезно, чтобы кто-то другой играл роль судьи и арбитра при оценкепоследствий поведения пациента. Следует избегать этой роли, так как критика вадрес пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитнуюреакцию. Вместо этого когнитивный психотерапевт помогает пациенту научитьсяделать лучший выбор.
Психотерапевты могутчувствовать фрустрацию и безнадежность, сталкиваясь с ограниченностью своихвозможностей в лечении антисоциальных пациентов. Некоторые из этих людейкажутся полностью равнодушными к психотерапевтическим взаимодействиям. Одной изтаких групп сложных пациентов могут быть наиболее закоренелые преступники,которые считают, что им нечего терять. Другой группой могут быть постоянныеамбулаторные больные, ведущие паразитический образ жизни (нередко наркоманы) ипытающиеся играть с законом. Они прекращают лечение после сессии или двух,когда им становится ясно, что психотерапевт не попадется на их удочку.
Психотерапевтов могутбеспокоить и такие мысли, как «Почему я должен помогать этому подонку?». Можетпоказаться, что антисоциальными пациентами невозможно управлять и их едва лиможно изменить, и поэтому не стоит тратить силы на психотерапию. Неверие вэффективность лечения может быть преодолено, если сосредоточиться на довольноузких целях, включая изменение поведения, которое опасно для пациента илидругих людей. Психотерапевтам не стоит недооценивать скромных усилий.Психотерапия может проходить постепенно, начинаясь с большего акцента наповедении и смещаясь на когнитивные процессы. Поведение антисоциальныхпациентов никогда не соответствует правилам общества из-за их внутреннихустановок относительно ответственности. Но они могут оценить некоторыепреимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.
Случай изпрактики
Следующий случайиллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению пациентов сдиагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение «Обзор выборов» в рамкахиндивидуально разработанного лечебного вмешательства. Несмотря на сложностьэтого клинического случая, успех лечения был связан с ограниченнымвмешательством, сосредоточенным на проблемах родительской безответственности ираздражительности в межличностных отношениях. В ходе лечения когнитивныеструктуры этой пациентки постепенно изменялись от ее сосредоточенности на своихличных интересах и непосредственных эмоциональных реакциях к большему осознаниюзначения своего поведения для других людей и воздействия на нее реакций другихна ее поведение. Например, она прекратила постоянно думать о том, какнесправедливо обращались с ней другие люди, и стала осознавать, что на то, какс ней обращаются, влияет и ее собственное поведение. В понимании своейродительской роли она явно переместилась в когнитивной иерархии развития спервого уровня (ярко выраженный личный интерес) на второй (ограниченный личныйинтерес). Это стало очевидно, когда она смогла одновременно учитыватьпотребности дочери, собственные желания и реакции отца ребенка.
Сьюзен, 28-летняя белаяженщина, амбулаторно проходила психотерапию в рамках курса семейнойпсихотерапии. Семилетняя дочь Сьюзен Кэнди первоначально была приведена налечение приемными родителями (мистер и миссис Р.) из-за непослушания икапризов, которые усилились после того, как Сьюзен стала чаще ее навещать — разв месяц. В течение предыдущих нескольких лет Сьюзен посещала свою дочь крайненерегулярно, однажды даже не появляясь целый год. На момент направления налечение права Сьюзен на встречи с дочерью были ограничены; она могла видеться сребенком только под наблюдением приемных родителей и по их усмотрению. Причинойбыло то, что суд признал Сьюзен виновной в пренебрежении своими обязанностями,и ее лишили права заботиться о Кэнди.
Сведения о жизни Сьюзен,собранные в ходе опроса самой Сьюзен и супругов Р., так же как обзор копийдокументов судебного разбирательства, свидетельствовали о нарушениях поведенияв возрасте до 15 лет и постоянном безответственном и антисоциальном поведениипосле 15 лет. В возрасте 18 лет она была осуждена за торговлю наркотическимипрепаратами и год провела в тюрьме. Сьюзен зачала свою старшую дочь Кэнди входе кратковременных отношений с г-ном Р., но не сказала ему, что беременна, ине сообщала ему о существования дочери, пока Кэнди не достигла почтитрехлетнего возраста. Импульсивное и безответственное поведение Сьюзен вконечном итоге привело к тому, что ее лишили права заботиться о своих двухдочерях, так как она не выполняла обязанностей по отношению к ним.
К моменту первогопсихотерапевтического контакта Сьюзен жила в городе, находившемся на расстоянии240 км от того места, где жили супруги Р. В предыдущие два месяца она раз вмесяц приезжала навещать свою младшую дочь Кэрол, жившую у матери Сьюзен. Онатакже хотела возобновить встречи с Кэнди, для чего согласилась на условиесупругов Р. — пройти психотерапию.
Сначала Сьюзен былаискренней, но занимала оборонительную позицию и возмущалась условиямипсихотерапии. Она неохотно согласилась заполнить Миннесотский многофазныйличностный опросник (MMPI), в результате чего был получен валидный профиль, которыйхарактеризовался оборонительной позицией и гневом, с резким подъемом по шкале 4(Психопатическое отклонение).
После проведенного поотдельности опроса Кэнди и Сьюзен и наблюдения за их совместной игройпсихотерапевт отметил у них высокую степень привязанности и интереса друг кдругу. Сьюзен демонстрировала возросший интерес к увеличению своей роли в жизнидочери, стремясь чаще посещать ее. Супруги Р. сообщили, что при встречах сКэнди она вела себя адекватно, проявляла внимание к дочери, играла с ней и явнобыла с ней не жестока и не пренебрегала ею. Сьюзен утверждала, что в течениенескольких месяцев училась в школе бизнеса, более шести месяцев непрерывноработала на одной работе и те же шесть месяцев поддерживала любовные отношенияс одним человеком, что должно было свидетельствовать о наступлении большейстабильности в ее жизни.
Основываясь на этойинформации, психотерапевт согласился работать со Сьюзен и Кэнди. Психотерапевтпроинформировал Сьюзен, что сведения о ее жизни и результаты психологическоготеста указывают на то, что у нее имеется АРЛ. Он объяснил ей, что эторасстройство заключается в нарушении образа жизни, включая суждения иповедение, которые закончились негативными последствиями для Сьюзен, так же каки для других людей, в том числе Кэнди. Согласованные цели когнитивнойпсихотерапии состояли в том, чтобы помочь Сьюзен получить возможность чащевидеться с дочерью и следить за адаптацией Кэнди. Кэнди положительнореагировала на контакты со Сьюзен, но ревновала мать к своей сестре Кэрол,которая могла свободнее общаться с матерью. К тому же Кэнди всегда было тяжелопрощаться по окончании встречи. Капризность и непослушание Кэнди, казалось,усиливались сразу после встречи с матерью. Поведение Кэнди также заметноухудшалось в середине месяца, когда она начинала сомневаться, появится ли матьна этот раз.
Упражнение «Обзор выборов»,проведенное со Сьюзен, было сосредоточено на посещениях Кэнди, а также надругих конкретных заботах Сьюзен в связи с ее общением с дочерьми. Формат этогоупражнения был объявлен в начале лечения, как только был заключенпсихотерапевтический контракт.
Пример заполнения «Обзоравыборов» Сьюзен приведен в табл. 8.4. В этом упражнении Сьюзен перечислила своинепосредственные, «автоматические» реакции на ситуацию посещения, а такжедругие возможные реакции, которые она обсуждала с психотерапевтом. В результатеобсуждения «Обзора выборов» Сьюзен смогла увидеть, что у нее была определеннаяспособность влиять на перспективы ее встреч с Кэнди. Она пришла к выводу, чтовыражение недовольства несправедливым, по ее мнению, ограничением вряд липоможет достижению ее цели и вместо этого ей лучше постараться улучшитьотношения с Р. и завоевать их доверие. Психотерапевт помогал ей выбиратьподходящие ситуации для просьб о расширении встреч с дочерью, чтобы такимобразом проверять, удалось ли повысить доверие Р. к Сьюзен.

ТаблицаРезультаты«Обзора выборов» СьюзенПроблема Выбор Преимущества Недостатки Посещения. Р. располагают постановлением суда, которое дает им право контролировать мои посещения. Они будут разрешать мне посещения лишь на 4 часа и только в их доме. S = 10. Сказать Р., куда им засунуть это постановление. Е = 40. Буду чувствовать себя лучше. Может иметь неприятные последствия и привести к дальнейшим ограничениям. Сдаться и вообще прекратить посещения. Е = 20. Легкий выход. Наименьшее количество препятствий. Возможно, самый лучший вариант. Не то, чего я действительно хочу. Это может причинить боль Кэнди. Р. не доверяют мне. Они думают, что я плохая мать. Я хочу проводить время наедине с дочерью. S = 0. Просто взять Кэнди, когда она в школе. Е = 25. Отвести Кэнди к Р. и провести с ней время. Риск быть арестованной. Кэнди может перепугаться. Попытка убедить Р., что я не причиню никакого вреда Кэнди. Е = 50. Р. могут сдаться и предоставят мне больше свободы в общении с Кэнди. Лишняя головная боль. Слишком медленно. Несправедливо по отношению ко мне. Требовать, чтобы Р. предоставили мне больше времени для общения с Кэнди. Е = 20. Быстро почувствую себя лучше. Они не изменят свою позицию. Возможно, станет еще хуже. Высказывать просьбы, чтобы постепенно получить больше свободы в общении с Кэнди. Е = 70. Довольно скоро может наступить некоторое улучшение. Хорошая возможность расположить к себе Р. Слишком медленный темп.
В следующие восемьмесяцев возможности Сьюзен для общения с дочерью постоянно расширялись. Сначалаона смогла ездить на психотерапию в одной машине с дочерью, а затем завтракалас ней наедине после сессии. Сначала она смогла проводить половину временипосещения наедине с дочерью, затем почти все посещение, и наконец Сьюзен смоглавзять девочку на ночь в дом своей матери.
Первоначально переговорымежду Сьюзен и супругами Р. проходили в присутствии психотерапевта, чтобыоблегчить общение. Р. заявили о своих правах, на что Сьюзен, вместо того чтобывести себя враждебно, попыталась убедить их, как учил ее психотерапевт. КогдаСьюзен все-таки отреагировала враждебно, Р. прервали контакт и временноотказались расширять ее права. Это было полезно, так как Сьюзен смогла увидеть,как ее установка мешала ей получить то, что она хотела. Психотерапевт вел себяосторожно и не стал убеждать Р. и защищать Сьюзен, а вместо этого работал соСьюзен, чтобы помочь ей помнить о своих приоритетах и следить за эффективностьюсвоего поведения.
Кэнди стала менеекапризной, начала помогать по дому и лучше вести себя в школе. Важнейшимфактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, чтопоследняя оказалась достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. ивести себя адекватно при встречах с Кэнди. Очевидно, Сьюзен ценила своиотношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была способнадействовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времениродительской роли. В то же время эта структура должна была стать достаточногибкой, чтобы позволить ей приятно общаться с дочерью, а не подчеркиватьограничения как наказание за то, что она была плохой матерью в прошлом.
Лечебные вмешательствапомогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительныхвстреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чембескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижениивверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка надругих людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если онадействовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружиланекоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии(общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразунескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированыограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что быловажно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, чтоона любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другомслучае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, чтоона может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всегообеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобычувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как онабудет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапиибыли достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый графикпосещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трехмесяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своимобязанностям дома и в школе.
Лечениеантисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. Общие соображения
Некоторые расстройстваОси I по DSM-III-Rмогут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точностьдиагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них — алкоголизм инаркомания, соматизация (Hare,1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal,1986) и общее аффективное расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, длякаждого из них может быть составлен определенный план лечения, в которыйвключены методы, обычно используемые при лечении этого расстройства. Методыкогнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ, обычно применяютсяпосле того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия у них АРЛ, маловероятно,что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой надпроблемами их личности.
Хотя может показаться,что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могутчувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений илиэксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить кклинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию ипришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустилрастрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его женаобнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольнаятем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенныекогнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления отом, что жизнь незаслуженно жестока к нему.
Нужно особо выделитьодновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства уантисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким рисксамоубийства (Frances, 1985). В этом случае обарасстройства Оси I нуждаются внемедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ,игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущеенеобходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадияхлечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказываетсяв центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но ужев процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и сними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечениезаймет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Этопроисходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будетотталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную рольв создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлыйопыт, чтобы избежать трудностей в будущем.
Случай изпрактики
Джо, 34-летний сварщик,добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больницедепартамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имелрасстройства поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлялзначительную агрессию, безответственность и неуважение к правам других. Егожена Бекки и четыре дочери жили на социальные пособия и помощь родственников.
Несколько раз Джогоспитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал леченияв рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикациюи затем согласился на шестинедельную реабилитационную программу дляалкоголиков. После детоксикации он прошел психологическую оценку, в результатекоторой был получен профиль по методике MMPIс повышением по шкалам 2 (депрессия), 4(психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо сотрудничал по всем пунктамстандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку программы леченияалкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальнойличности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтическиесессии проходили три раза в неделю, всего 18 раз.
Список целевых областейдля когнитивной психотерапии Джо включал поведение по отношению к другим людям(раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и здоровье(употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) ивыполнение родительских обязанностей (безответственность).
Отношение к другим людямнаходилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевтпредставил концепцию цикла избиения (Walker, 1979, 1980), в которой нарастание напряжения в семье и у отдельных еечленов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая высшей точки вболее серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувстводискомфорта и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствоваласитуации в семье Джо. Он не выносил напряженности между ним и Бекки послеинцидентов, связанных с насилием. Он не хотел отдаляться от жены и не хотелрасставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он,по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным иагрессивным к Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.
Психотерапевт попросилаДжо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в семье, которые егобеспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал иговорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например,его раздражало, что когда он приходил домой после работы, его дети продолжалииграть на улице или смотреть телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Ондумал про себя: «Их не интересует, что я упорно трудился весь день». Егоследующая автоматическая мысль была такой: «Их мать не воспитывает в нихникакого уважения ко мне». Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что детине доедали свою еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Онобъяснял такое явно плохое поведение тем, что Бекки плохо воспитывает детей, ивсе более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда именно Джонабросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любоераздражающее Джо событие, после которого он решал, что «с него хватит», и Беккистановилась объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такиепростые домашние события, как просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак,лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в магазин за молоком, потому чтоДжо интерпретировал это как признак недоброжелательности или непочтительностипо отношению к нему.
При выполнении упражнения«Обзор выборов» каждое обстоятельство, которое вызывало у Джо чувство гнева илираздражения, было внесено в список как проблемная ситуация. Затем Джо и егопсихотерапевт постарались обдумать все способы, которыми он мог бы реагироватьна ситуацию, внося в список преимущества и недостатки каждого способа. Цельювмешательства было не только помочь Джо увидеть свои выборы в случае избиения,но также помочь ему в создании лучших выборов, которые могут способствоватьпреодолению напряжения перед избиением, и помочь ему увидеть паттерн,развивающийся в результате его неконтролируемой раздражительности иагрессивности. Важнейшим компонентом этого процесса была помощь в осознаниинегативных мыслей как триггеров для чувства гнева и агрессивного поведения,вместо осуждения его реакций на слова или действия Бекки. Вторым главнымкомпонентом была задача объяснить Джо, что его основные убеждения отражаютличные правила, гласящие, что никому нельзя доверять, а также его убеждение всобственной непогрешимости. Эти установки включали следующие представления:«Другие всегда пытаются обвести меня», «Всем на меня наплевать» и «Последнееслово всегда должно оставаться за мной, потому что я прав».
Автоматические негативныемысли Джо характеризовались чрезмерной обобщенностью и эмоциональнымоправданием своих действий. Например, однажды вечером Джо поздно пришел домой(пьяный) и обнаружил, что Бекки уже мыла посуду после ужина и убирала еду. Онавтоматически подумал: «Эта сука никогда не кормит меня как следует». Когда онпопытался сообщить ей об этом, он подумал: «Она игнорирует меня», поэтому побилее, стремясь таким образом привлечь ее внимание. Когда психотерапевт попросилего оценить обоснованность его первого утверждения («Эта сука...») иидентифицировать другие возможные реакции, Джо понял, что эта мысль былаискаженной, так как Бекки на самом деле была очень ответственной хозяйкой.Затем Джо и его психотерапевт обсудили различные способы, которыми он мог быразрешить эту ситуацию более мирно. Это обсуждение помогло Джо увидеть, чтоБекки и его дети также имели потребности, которые нужно учитывать. Хотя Джо ине принял этого до конца, он согласился обдумать предположение психотерапевта отом, что его пьянство не позволяло ему мыслить рационально и побуждало Бекки кмыслям о разводе.
Выбор Джо действоватьавтоматически в ответ на чувство раздражения и агрессии был рассмотрен и вдругих ситуациях межличностного общения. Его тенденция ввязываться в драки былаформой автоматического возмездия. Если Джо чувствовал даже незначительныйвызов, он полагал, что должен физически защитить себя. При рассмотрениипоследствий этого выбора Джо соглашался, что быть побитым неприятно. Даже когдаон «побеждал» в драке, у него бывали мелкие ранения. Его попросили сравнитьпользу от того, что он получал разрядку, действовал, подчиняясь своим сиюминутнымрефлекторным реакциям и иногда «побеждал», и вред от того, что он получалфизические повреждения, мог быть арестован и создавал почву для проблем вбудущем (так как побежденные противники хотели реванша и снова егопровоцировали). Джо должен был решить, нужно ли, чтобы случайные комментариислучайных знакомых или даже незнакомых людей провоцировали его на то, чтобы, поменьшей мере, испытать временную физическую боль. Были обсуждены альтернативныестратегии для тех случаев, когда Джо мог принять решение избежать физическойболи или не использовать эмоциональное мышление. Он предпочитал говорить себе,что нужно «расслабиться» и не реагировать, и просто «успокоиться», уйдя и невступая в физический контакт.
Программа стационарноголечения Джо от алкоголизма была направлена на осознание им негативныхпоследствий болезни и необходимости вести трезвый образ жизни, полностьювоздерживаясь от употребления спиртного. Так как он участвовал в обширнойпрограмме лечения этого расстройства Оси I, индивидуальная психотерапия была сосредоточена на отдельныхпроблемах, возникновения которых можно было ожидать в первый период воздержанияпосле выписки из больницы. Он записал ситуации с низким, средним и высокимриском употребления спиртного, и выявил мысли, которые могли бы вызыватьжелание выпить. Они включали автоматические мысли типа «Мне действительно нужновыпить» или «Какого черта, я же могу позволить себе один раз».
При обсужденииальтернативных выборов Джо признавал, что преодоление этих мыслей ипланирование альтернативных форм поведения будут важны для предотвращениярецидивов употребления алкоголя. Он понимал, что в состоянии избежать ситуациис высоким риском, например не ходить в бар после работы. Он также планировалпротивостоять мыслям, которые могли бы вести к рецидивам, напоминал себе, чтотело нуждается только в воде и что ощущаемая «потребность» в спиртном напиткебыла лишь неспособностью отличить желания от потребностей. Джо признавал, чтоему потребуется значительная практика и поддержка, чтобы продолжать делатьвыборы, которые помогут ему избежать больницы или тюрьмы и сохранить семью.Поэтому он планировал амбулаторно продолжить психотерапию и регулярно посещатьсобрания Анонимных алкоголиков.
Этот пациент с АРЛ хорошоотреагировал на лечение. Он согласился с программой лечения и смог добитьсяизменений в своем поведении. Ему удалось преодолеть вспыльчивость ивраждебность, стать более дружелюбным и позитивно настроенным. Взаимопонимание,установившееся между ним и психотерапевтом, оказало важное влияние на развитиеего способности рассматривать альтернативные точки зрения. Через два года,когда Джо и его жена встретились с психотерапевтом, чтобы поблагодарить запомощь и попросить совета относительно создания группы поддержки для ветерановвойны во Вьетнаме, выяснилось, что у Джо наблюдается устойчивое улучшение. Джопродолжал воздерживаться от употребления алкоголя и сохранил работу; семья жилавместе, избиения не повторялись.
Лечениепациентов с антисоциальными чертами личности
Стратегии когнитивнойпсихотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими чертыантисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛполностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того,как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристикибезответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, ноотсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.
Бретт выглядел оченьразговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием.Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4(психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале2 (депрессия).
Большую часть позднейюности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обманасистемы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовалсятелефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов.Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также снебольшим количеством наркотических средств.
Следующий диалог междуБреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бреттазадуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контекстеразмышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.
Психотерапевт: Хорошо лиработает подход «обмани систему»?
Бретт: Он отличноработает… пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужноотбросить план и придумать новый.
Психотерапевт: Наскольковам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?
Бретт: Иногда оченьлегко. Некоторые люди — настоящие простаки.
Психотерапевт: Легко быловсегда?
Бретт: Ну нет. Иногдабыло действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрыватьсябыло трудно, и каждый раз возникали проблемы.
Психотерапевт: Было ливам легко придумать альтернативный план?
Бретт: Не для телефонов.Я никогда не придумывал другой план.
Психотерапевт: А в другоевремя? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которыеработали.
Бретт: Ну я придумалмного хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительнопринесет выгоду.
Психотерапевт: Хорошийплан можно использовать долго или часто требовались новые?
Бретт: Похоже, я всегдануждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.
Психотерапевт: Несчитаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобыпытаться как-нибудь обмануть ее?
Бретт: Ну после всегоэтого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечномсчете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложитьбольше, чем стоит мое обучение. Но… обмануть систему — это такой вызов! Ячувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он можетсработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе ссистемой.
Психотерапевт: Итак, вашвыбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?
Бретт: Да.
Психотерапевт: И все женекоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вампроблемы.
Бретт: Да.
Психотерапевт: Как этосогласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам ненужно заниматься тяжелым трудом?
Бретт: Никак несогласуется. (Пауза.)Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?
Психотерапевт: А когда выначинаете придумывать планы «обмана системы»?
Бретт: Когда я долженоплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.
Психотерапевт: Выкогда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?
Бретт: Обычно нет. Обычноя просто обманываю систему.
Психотерапевт: Что, наваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будетевоплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?
Бретт: Не знаю.
Психотерапевт: Имеется липрямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и выдолжны решить, где их взять?
Бретт: Да… как мнезаплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его коткрытию и еще оплатить услуги адвоката.
Психотерапевт: Какиеварианты вы рассматриваете в данном случае?
Бретт: Ну, мой адвокаттребует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меняоплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.
Психотерапевт: Если учестьваши возможности, каковы ваши выборы?
Бретт: Ну, я пыталсянайти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно,я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.
Психотерапевт: Это можетиметь для вас неприятные последствия?
Бретт: Фактически однаждытак и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилосьснова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендногодоговора, даже если я попаду в тюрьму.
Психотерапевт: Есть ли другиеварианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?
Бретт: Я хотелпопробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить всвоем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бысэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.
Психотерапевт: Есть ли утакого варианта негативные последствия?
Бретт: Для меня… Я жилбы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне,что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.
Психотерапевт: Вы можетесделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделатьнебольшой ремонт или что-то вроде того?
Бретт: О, конечно. Насамом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобыу меня в клубе был хороший офис.
Психотерапевт: Итак,похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовыхпроблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы,придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоциональнореагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления отнеприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем этовозбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях илиальтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какаяиз них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?
Бретт: Подготовить местов клубе и переехать туда.
На другой сессии Бреттобсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склоненобвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бреттакритически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, атакже то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвестиБретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научитьсядумать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересовдругих людей и норм общественного порядка.
Бретт: Я говорил с Саройвчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.
Психотерапевт: Однуминуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.
Бретт: Да, подала. Но онавсе еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могузаставить ее снять некоторые из обвинений.
Психотерапевт: Это выглядиттак, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ееснять обвинения в суде.
Бретт: Да, и просто чтобыпроверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно,понимаете?
Психотерапевт: Что вызнаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?
Бретт: О, она оченьтрадиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из оченьмаленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой всевопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности вподростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ейлекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то,что ты хочешь.
Психотерапевт: Выполагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь сней и добьетесь снятия некоторых обвинений?
Бретт: Ну, я полагаю, чтоона могла бы.
Психотерапевт: Высчитаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения,которые ее устраивают?
Бретт: О, ни в коемслучае. Нет.
Психотерапевт: Итак, чтоможет случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы всеже намереваетесь встречаться с другими женщинами?
Бретт: Трудно сказать.Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.
Психотерапевт: Возможно,она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, непринимая во внимание ее чувства?
Бретт: Возможно.
Психотерапевт: И вы ужезнаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зоветшерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?
Бретт: Я полагаю, что этоопасно. (Пауза.)Я просто никогда не думал, что женщина сделаетчто-нибудь такое по отношению ко мне.
Психотерапевт: Наскольковероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?
Бретт: Я полагаю,приблизительно на 95 %.
Психотерапевт:Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выборвозобновления сексуальных отношений с ней?
Бретт: Не стоит риска.
Психотерапевт: Учитываяее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашузаинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всегопоступить с Сарой?
Бретт: Ну, я не стал бывести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, чтодолжен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и непозволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от менятого, что хочет.
Бретт и психотерапевтпродолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества инедостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения спомощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как«насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебнымпреследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны,такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с ихстороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были ине столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постояннодоступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. Сдругой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычии внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственныхглазах.
Психотерапевт попросилБретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни изатем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что этоволнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе былоидентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому чтополучал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это былопротивопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать наддостижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал,что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это частозатрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевтпопытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствийсвоего поведения будут действительно полезны ему.
Выводы
Когда осуществляетсявмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивенантисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того,нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать,не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказыватьсяот выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию,потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай,описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия можетположительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотяоптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью длялечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды длястабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как идля общества в целом.

Глава 9.Пограничное расстройство личности
Джоан, женщина около 35лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основнаяпроблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нетникакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письмаработодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома,читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходилав отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился наработу».
Она недавно вышла замуж,а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и еемуж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степеньдоктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работув Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможностьучиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали вЧикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себяискать работу.
Клиницист, который велпервый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации сосмешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоанбудет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтическойсессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевтобсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации дляпоиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой ибраком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов сработодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебностиот других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей спограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдетсовсем не просто.
ПРЛ — это относительнообычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизничеловека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, иимеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо отиспользуемого подхода к лечению (Mays,1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менееэффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этихклиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческойтрактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon,1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift,1988) стало возможным разработать принципы эффективного использованиякогнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.
Историяконцепции «пограничного» расстройства
Важно отметить, чтотермин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьмаотличаются от критериев DSM-III-Rдля ПРЛ, и что неправильное употребление этогодиагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался,когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиентаобнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницистырассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками ипсихотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругахтермин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которымтрудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический»,несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этогорасстройства.
Другое значение термина«пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» вобширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978).Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определенияхпограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированнойидентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочнымиграницами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностьюк проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности ихоперационализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическимнабором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика можетнаблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и вто же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, ипри отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическуюпограничную (согласно DSM-III)личность, имеющуюпсихотическую структуру».
Наконец, с учетомнедавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категориии репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие«пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или какоправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотримследующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальныхбесед.
Супервизор: Почему у васвозникают проблемы с г-ном Шульцем?
Психотерапевт: Потому чтоэто пограничный больной.
Супервизор: Почему высчитаете его пограничным?
Психотерапевт: Потому чтоу меня с ним много проблем.
Хотя справедливо, чтотрудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечноже, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина«пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает еговсякой полезности.
Критерии DSM-III-Rдают ясное, общепринятое определение того, чтоподразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применятьсятолько к людям, удовлетворяющим критериям DSM-III-R. Различное использование термина «пограничный»представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений.Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен приссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многиепациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяюткритериям DSM-III-Rдля иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, водном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основекритериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяликритериям DSM-IIIдля ПРЛ.
Особенностипограничного расстройства личности
В DSM-III-R(АРА, 1987, р. 346-347) ПРЛ определено как устойчивыйпаттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступатьокружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различныхобластях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можноувидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболеехарактерные особенности ПРЛ — интенсивность эмоциональных реакций клиентов,непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов.Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожноговозбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершатьдействия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычноони имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем имогут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в другихсталкиваться с большими трудностями.
Диагностическиекритерии пограничного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерннестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя,возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, начто указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1) паттерн непостоянных иинтенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайнихформ чрезмерной идеализации и девальвации;
2) импульсивность покрайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, напримерв расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинныхкражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды иличленовредительство, упомянутые в пункте 5);
3) эмоциональнаянеустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительностиили тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более несколькихдней;
4) неадекватный, сильныйгнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявлениявспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;
5) повторяющиеся угрозысамоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либочленовредительство;
6) выраженное ипостоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайнеймере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация,долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительныеценности;
7) хронические чувствапустоты или скуки;
8) отчаянные попыткиизбежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное иличленовредительское поведение, описанное в пункте 5).
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Пограничные люди невсегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периодыстабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеютсложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них частопроявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство,паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформныерасстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярноерасстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другиерасстройства личности (Millon,1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin,Widiger, Frances, Hurt,& Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когдадля диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствиикаждого из критериев DSM-III-R,60 % из выборки пограничных пациентов такжеудовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включалипараноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое иизбегающее расстройства личности.
Оценка
Так как никакие изсвойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость —один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны посравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования сприменением традиционных психологических тестов до настоящего временисвидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показателипо «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазноголичностного опросника (MMPI), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическоеотклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердилигипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнятьструктурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых(WAIS), но плохо выполняютнеструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признакирасстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого«пограничного профиля». Традиционное психологическое тестирование можетпредоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов сПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.
Множество мероприятий,специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзоринструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin,& Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances,Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry& Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может бытьиспользована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии ивалидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом,при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новыеметодики, но они могут оказаться довольно полезными.
Несмотря на эти проблемы,постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM-III-Rдостаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз,если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Длямногих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаковвозможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, частоявляющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическимикритериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанноерасстройство личности.
Возможныепризнаки пограничного расстройства личности
При предъявлениипроблем и симптомов:
1) разнообразный наборпроблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;
2) необычные симптомы илинеобычные комбинации симптомов;
3) интенсивныеэмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;
4) саморазрушительноеповедение и склонность наказывать себя;
5) импульсивное, плохоспланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее»или контрпродуктивное;
6) кратковременныепроявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивногопсихоза по DSM-III-R(что может быть ошибочно диагностировано какшизофрения);
7) путаница в целях,приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;
8) чувство пустоты,возможно, локализованное в области солнечного сплетения.
В межличностныхотношениях:
1) недостаток устойчивыхблизких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениямиили отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становитсявозможной полная близость);
2) склонностьидеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами отидеализации до клеветы;
3) тенденция не различатьблизость и сексуальность.
В психотерапии:
1) частые кризисы, частыетелефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированиюсессий, выработке окончательных планов и т. д.;
2) крайне выраженные иличастые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;
3) необычно сильныереакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии илиее завершение;
4) повышеннаячувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкомурасстоянию между собеседниками;
5) крайне выраженноедвойственное отношение ко многим проблемам;
6) страх изменений илинеобычно сильное сопротивление изменениям.
При психологическомтестировании:
1) хорошее выполнениеструктурированных тестов типа WAIS, в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройствамышления по проективным тестам;
2) подъем по«невротическим» и «психотическим» шкалам ММРI(2, 4, 6,7, 8) или признаки необычно широкогоразнообразия проблем.
Нужно быть особенновнимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильныеотношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница илинесогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного,неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувствопустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей,удовлетворявших критериям DSM-IIIдляПРЛ (которые очень похожина критерии DSM-III-R), обнаружили либо комбинацию интенсивных,нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных,нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева.Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh,1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности ипрогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев.Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений иимпульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные,хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты,скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».
В случае с Джоан полныйобзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первойпсихотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнениек отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давниепроблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудоммогла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении слюдьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда неспала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любыедругие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» кмногим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ееубеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказалао некоторых переживаниях, включая вещие сны.
По поводу отношений сосверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже,но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношенийона поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки илиэмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком,плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными кдепрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, частозаканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил еедоверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась кбраку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своейжизнью».
Джоан была весьмапривлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако онаиспытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год вюридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала ворганах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, чтонеоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее неустраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохообращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала вконфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.
Джоан пять раз обращаласьза помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозноелечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущихпсихотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ейпользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил»,сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.
Из этого обзора доступнойинформации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериямпанического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.
Теоретическоеосмысление
Исследованиям ПРЛпосвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ былоосновано на теории объектных отношений или на других современныхпсихоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этихисследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые неориентируются в психоаналитической терминологии. В когнитивно-поведенческойтерминологии основой представления об объектных отношениях являетсяутверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохоинтегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннемдетстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительномежличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируютповедение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов,имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают,что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапиютаким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиентас психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применениепсихоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.
Поведенческие икогнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но впоследние годы Лайнхэн (Linehan,1981, 1987а, b), Миллон (Millon, 1981, 1987b), Претцер (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) и Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) представили разнообразныекогнитивно-поведенческие точки зрения на это расстройство.
Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной теориинаучения. В соответствии с ней он отводит центральную роль отсутствию упограничного человека ясного, последовательного чувства собственнойидентичности. Он утверждает, что этот недостаток ясного чувства идентичностиявляется результатом воздействия биологических, психологических исоциологических факторов, которые в сочетании нарушают успешное развитиечувства идентичности. Так как одним из аспектов отсутствия у пограничногочеловека ясного чувства идентичности является отсутствие ясных, последовательныхцелей, эта проблема приводит к плохой координации действий, плохому контролюнад побуждениями и отсутствию последовательности в действиях. В результатеотсутствия последовательной стратегии решения возникающих проблем эти людиплохо справляются со своими эмоциями и проблемами. Миллон предполагает, что врезультате пограничные люди становятся зависимыми от защиты и поддержки другихи очень чувствительными к любым признакам возможного лишения этих источниковподдержки. Он утверждает, что эта ситуация усугубляется интенсивнымиконфликтами, связанными с зависимостью и притязаниями, а также осознанием того,что их раздражение по поводу зависимого положения может закончиться потерейбезопасности, которую они получают от зависимости.
Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовкупсихотерапии ПРЛ, которую она называет «диалектической поведенческойпсихотерапией». Ее точка зрения состоит в том, что «дисфункция в регулированииэмоций» является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеетфизиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна заяркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивныедействия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти людиимеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают ихэмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничныепациенты проявляют «положительную установку» несмотря на их страдания. Врезультате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональнымэмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и вто же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь поотношению к ним карательные установки.
Эти карательные установкии пренебрежительное отношение, а также реалистичные опасения людей оказатьсянеспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способностьиспытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на большиеутраты. Таким образом, когда случаются какие-либо потери, люди также переживают«бремя тяжелой утраты». Комбинация интенсивных эмоциональных реакций,неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения ипренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежныхкризисов и повторением случаев, когда люди неспособны эффективно решитьпроблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, чтово многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимоподдержать «положительную установку», люди не чувствуют в себе уверенности,чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Этоприводит к тому, что они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростямии косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильныеэмоциональные реакции людей и их импульсивные действия.
Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) сформулировал общий когнитивно-поведенческийподход к лечению расстройств личности, который он назвал «когнитивной психотерапией,сфокусированной на схеме». Его подход отличается от стандартной когнитивноймодели психотерапии постулатом о том, что в детстве могут формироватьсячрезвычайно устойчивые и долговременные паттерны мышления (Янг называет их«ранними дезадаптивными схемами»), которые приводят к дезадаптивным паттернамповедения, укрепляющим эти схемы. Затем эти схемы развиваются и остаются увзрослого человека. Он трактует каждое расстройство личности как определенныйнабор 18 ранних дезадаптивных схем, выделенных им к настоящему времени, иутверждает, что эти схемы должны находиться в центре внимания при психотерапии.
Ранние дезадаптивныесхемы, который Янг считает характерными для ПРЛ, показаны в табл. 9.3. Хотя Янгне описывает детальную модель ПРЛ, он предполагает, что, когда эти ранниедезадаптивные схемы активизированы релевантными событиями, это приводит кискажениям в мышлении, сильным эмоциональным реакциям и проблемному поведению.Можно предположить, что большое количество ранних дезадаптивных схем, приписываемыхпограничным пациентам (другие расстройства личности характеризуются в среднем2,5 ранними дезадаптивными схемами каждое), может быть обусловлено широкимдиапазоном симптомов и частыми кризисами, наблюдающихся у пограничныхпациентов. Но Янг не дает детального описания того, каким образом эти схемыприводят к ПРЛ.
ТаблицаПредложенныеЯнгом «ранние дезадаптивные схемы», характерные для пограничного расстройстваличностиРанняя дезадаптивная схема Возможное выражение Отвержение/потеря «Я всегда буду одиноким. Для меня никого не найдется». Непривлекательность «Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня». Зависимость «Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться». Подчинение/отсутствие индивидуальности «Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня». Недоверие «Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться». Неадекватная самодисциплина «Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя». Страх утратить контроль над эмоциями «Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное». Вина/наказание «Я плохой человек. Я заслуживаю наказания». Эмоциональная депривация «Никому не интересны мои нужды, никто не защитит меня и не позаботится обо мне».
Примечание.Адаптировано из: Schema-Focused Cognitive Therapy for Personality Disorders by J.Young, 1987, неизданная рукопись. Адаптированос разрешения автора.
Три предшествующие точкизрения сосредоточены на сильно различающихся аспектах ПРЛ. Миллон (Millon, 1981, 1987b) подчеркивает, что нарушение идентичности пограничных людейиграет центральную роль среди их остальных проблем; Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) выдвигает гипотезу о том, что ядромэтого расстройства является дефект в регулировании эмоций и три «диалектики»,между которыми выбирает человек; а Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift,1988) рассматривает это расстройство как основанное на устойчивых допущениях,которые сформировались на ранних этапах развития и играют важную роль напротяжении всей жизни. Наши собственные представления (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) развились независимо от этихтеорий, и следующая модель ПРЛ включает каждый из вышеупомянутых факторов вцелях всестороннего понимания ПРЛ, основанного прежде всего на представленииБека о психопатологии (Beck,1976; Beck, Rush, Shaw,& Emery, 1979).
В теории Бека основныедопущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие иинтерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональныхреакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаютсятри важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль ввозникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен ивраждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае сДжоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевтыи автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы,лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях,когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работойи решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для тогочтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но вто же время полагала, что неспособна на это.
Очевидно, убеждениечеловека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия,которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделатьвывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показыватьслабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложновыпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности итревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностныхотношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильностьчеловека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает многокажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представлениео мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений.Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным инастороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере ихвозникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, имешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может бытьэффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживатьу него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и долженоставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.
Некоторые рассматриваютмир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать насобственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждениепараноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные людисчитают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособныэффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму,становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботитьсяо них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничнымрасстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор,поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимостьвлечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как можетобнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденныев том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынужденывыбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному издвух вариантов.
Когнитивный фактор, неудостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческихтрактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положениепограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибкив мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые частоприводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полныйдиапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бекобозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным ипроблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оцениватьпереживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший илиплохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобырассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое»мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайниминтерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазонеконтинуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведутк крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.
Кроме того,дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить крезким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности.Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриватьсякак полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдаетожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, таккак нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, чточеловек может заслуживать доверия большую часть времени, несовместима сдихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцироватькрайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одногокрайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкиеколебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ.Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентовосуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играетглавную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, чтонеобходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.
Комбинациядихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенносильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создаетразнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием.Дихотомическое мышление приводит к представлению о мире либо как полностьюдобром, либо крайне суровом. Точно так же у всех людей есть недостатки и вселюди совершают ошибки, и многие способны принимать этот факт. Однако упограничных людей дихотомическая классификация себя (так же, как и других) либокак безупречных, либо полностью неприемлемых приводит к выводу о том, что, еслиу них есть какие-нибудь недостатки, они безнадежно «не в порядке». Убежденностьв том, что они по сути своей неприемлемы, быстро приводит к выводу, что онидолжны скрыть этот факт от других, чтобы быть принятыми. К сожалению, этоозначает, что эти люди должны избегать близости и открытости из-за страха быть«раскрытыми». Когда это не позволяет людям удовлетворять желание близости ибезопасности, дихотомическое мышление легко приводит к выводу: «Я никогда неполучу того, чего хочу, все бессмысленно». Кроме того, поскольку убежденностьпограничных личностей в том, что они должны скрывать существенные недостаткиили столкнутся с отвержением, не дает им позволить другим узнать, каковы они насамом деле, пограничные личности никогда не узнаЮт, что на самом деле вовсе неявляются неприемлемыми.
Дихотомическое мышлениетакже создает и укрепляет некоторые из конфликтов пограничных людей. Например,фрустрация (или ожидаемая фрустрация) желания близости и зависимости упограничных личностей часто ведет к интенсивному гневу, который людирассматривают как настолько разрушительный, что это делает невозможнымустановление близких отношений, если этот гнев выражен. Но удовлетворениежелания близости и зависимости рассматривается как невыносимо опасное,поскольку во враждебном мире быть зависимым — значит быть беспомощным иуязвимым. Этот интенсивный конфликт по поводу зависимости и гнева исчез бы,если бы пограничный человек смог занять более умеренную позицию и сказать:«Было бы хорошо быть дипломатичнее в выражении моей неудовлетворенности, чтобыэто не создавало дополнительных проблем» и «Зависимость от кого-либо можетпривести к тому, что мне причинят вред или разочаруют меня, поэтому я долженхорошенько подумать, от кого мне зависеть и в какой мере полагаться на них».Как подчеркнула Лайнхэн (Linehan,1987b), пограничные люди часто выбираютмежду поиском зависимости и активным уходом от нее, вместо того чтобы вумеренной степени полагаться на других людей.
Как подчеркивает Миллон (Millon, 1981), последний фактор, который,по-видимому, играет важную роль в ПРЛ, — это слабое или непостоянное чувствоидентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей труднымпоследовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицомрезких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабомучувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостаткумотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицомнеприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничныхличностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, иприводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людямтрудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сутисвоей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности вотношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.
Основные допущения,дихотомическое мышление и слабое чувство идентичности не просто по отдельностивлияют на развитие ПРЛ. Они формируют сложную систему. Эта система включает всебя множество циклов, которые имеют тенденцию увековечивать себя и которыестойки к изменению под воздействием переживаний человека. Например, убеждениеДжоан, что люди, наделенные властью, имеют враждебные намерения, привело кпоявлению у нее бдительности к признакам плохого обращения. В результате онаотмечала и могла вспомнить многочисленные проявления пренебрежительногоравнодушия, случаи несправедливого обращения и т. д., что, казалось,подтверждало ее представление о том, будто люди, наделенные властью, в основномсклонны к манипуляции и контролю. Ее представление о работодателях как онедоброжелательных людях было одним из факторов, который приводил к промедлениюс поиском работы. Но она рассматривала само откладывание как еще один признактого, что она не могла справиться с работой; это в свою очередь, усиливалопромедление. Не только устойчивые ключевые допущения пограничного человека, нои эти подкрепляющие себя циклы формируют систему, которая может быть весьмастойкой к изменениям, если не использовать стратегический подход.
Стратегиявмешательств
Трактовки Миллона (Millon, 1981, 1987b), Лайнхэн (Linehan,1981, 1987а, b) и Янга (Young, 1983, 1987; Young & Swift,1988) соответственно предполагают, что вмешательство должно быть сфокусированона выработке более ясного чувства идентичности, улучшении навыков по управлениюэмоциями или изменении дезадаптивных убеждений и допущений. Каждый из этих трехподходов к вмешательству, поддерживаемый другими авторами, был бы совместим сданной моделью. Но представленная в этой главе трактовка ПРЛ предполагает, чтони одно из этих трех вмешательств не является центральным моментомпсихотерапии. Утверждается, что дихотомическое мышление играет важную роль ввозникновении крайних реакций и резких колебаний настроения, характерных дляПРЛ, усиливает влияние дисфункциональных допущений и обусловливаетвозникновение многих дилемм, перед которыми становятся пограничные личности. Еслиуменьшить или устранить дихотомическое мышление в начале психотерапии, этодолжно снизить интенсивность симптомов клиентов, упростить задачу изменения ихосновных допущений и создать возможность для оказания им помощи в нахожденииудовлетворительных решений дилемм, перед которыми они стоят. После того какпроведена работа с дихотомическим мышлением, намного легче осуществлятьвмешательства, предложенные Миллоном, Лайнхэн и Янгом.
Но психотерапевт не можетпросто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобыэффективно работать с ним, необходимо установить психотерапевтические отношениясотрудничества и прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа сдихотомическим мышлением «имела смысл» для клиента. Это нелегко сделать,поскольку картина мира пограничного пациента весьма усложняет процессустановления психотерапевтических отношений и принятия позиции «совместногоэмпиризма», характерной для когнитивной психотерапии. В конце концов,психотерапевт является частью мира, который пограничный пациент рассматриваеткак опасный и враждебный; следовательно, доверие психотерапевту считаетсяпотенциально опасным. Кроме того, конфликт между желанием пограничногочеловека, чтобы ему помогали и принимали его, и его страхом уязвимости иотвержения приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию впсихотерапии. Хотя вмешательства, предназначенные для уменьшения или устранениядихотомического мышления, могут быть весьма эффективны, необходимо приложитьзначительные усилия для установления доверия и отношений сотрудничества передработой с дихотомическим мышлением. К счастью, время, потраченное наустановление психотерапевтических отношений, не уходит впустую, так какустановление хороших психотерапевтических отношений само по себе опровергаетдопущения пограничного человека относительно опасностей, исходящих от другихлюдей, и относительно присущей ему неприемлемости.
Отдельныевмешательства. Установление рабочих отношений
В психотерапиипограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного болееважную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиентакасаются межличностных отношений, и клиент «отыгрывает» их в отношениях спсихотерапевтом так же, как он делает это вне психотерапевтической сессии. Хотяэто очень усложняет психотерапию, все же дает психотерапевту возможностьнаблюдать межличностные проблемы при их возникновении, не полагаясь на описанияэтих проблем клиентом, и использовать эти отношения, чтобы работать спредубеждениями клиента относительно других людей и формировать болееадаптивное поведение в межличностном общении.
Установлениепсихотерапевтических отношений сотрудничества с пограничными клиентами являетсясложным процессом. Сотрудничество требует некоторой степени доверия и близости;однако доверие и близость первоначально кажутся невыносимо опасными длябольшинства пограничных людей. Стратегические, сфокусированные на проблемепсихотерапевтические подходы типа когнитивной психотерапии и других видовкогнитивно-поведенческой психотерапии требуют, чтобы психотерапевт и клиентдоговорились о целях и последовательно достигали их на каждой сессии. Нопроблемы пограничного человека с недостатком ясного, устойчивого чувстваидентичности включают путаницу с целями и приоритетами; таким образом, они,вероятно, будут меняться каждую неделю. Когнитивно-поведенческиепсихотерапевты, как правило, привыкли к установлению довольно прямых деловыхотношений с клиентами, при которых минимизируется «перенос» и другие сложностив межличностных отношениях. Пограничные люди, однако, известны своимиинтенсивными эмоциональными реакциями на психотерапевтической сессии и могутрезко реагировать на психотерапевта, несмотря на его прямой и открытый подход.Когнитивные психотерапевты ожидают, что быстро и эффективно помогут своимклиентам измениться, но пограничные люди часто боятся внезапных изменений,сопротивляются им и обычно таким пациентам требуется намного больше, чем 15 или20 психотерапевтических сессий. Психотерапевты, которые пытаются работать спограничными людьми, не принимая во внимание эти особенности, рискуют тем, чтолечение окажется неэффективным, клиенты преждевременно закончат психотерапиюили будет спровоцирован серьезный кризис (May, 1985; Rush& Shaw, 1983).
Поскольку пограничныйчеловек через болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людямочень опасно, и понимает, что отношения между клиентом и психотерапевтом — этоотношения, в которых он иногда будет весьма уязвим, едва ли продуктивнопытаться установить доверие через убеждение, спор или указывая на свои дипломы.Пограничный человек не настолько глуп, чтобы поверить кому-нибудь простопотому, что кто-то говорит, что ему можно доверять или что он имеет диплом.Наиболее эффективно устанавливать доверие через открытое признание и принятиетрудностей клиента в установлении доверительных отношений с психотерапевтом(как только это становится очевидным), после чего нужно, проявляя осторожность,последовательно заслуживать доверие своим поведением. Важно уделить особоевнимание тому, чтобы ясно, уверенно и честно общаться с клиентом, избегатьразногласий, поддерживать соответствие между словами и невербальным поведениеми следовать достигнутым соглашениям. Через некоторое время этот подход создастоснову для доверия. Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-торисковал в процессе психотерапии, пока не будет установлен достаточный уровеньдоверия, и уяснить для себя, что клиент имеет право не разговаривать наболезненные темы, пока не почувствует, что готов к этому. (Для более детальногообсуждения этих проблем см. раздел, посвященный установлению отношенийсотрудничества с параноидными клиентами в главе 6 этой книги.)
Кризисы, неожиданныетелефонные звонки и просьбы о специальных мерах обычны в течение ранних стадийпсихотерапии с многими пограничными клиентами. Традиционно это поведениерассматривалось как «проверка» надежности и внимания психотерапевта. Хотя нетникаких свидетельств в пользу того, что кризисы в начале психотерапии намеренноинсценированы как проверка психотерапевта, они часто выполняют именно этуфункцию. В конце концов, как может скептический клиент определить, будет липсихотерапевт на самом деле действовать согласно своим обещаниям, не наблюдаяповедения психотерапевта? Для психотерапевта важно эффективно отвечать нанеожиданные телефонные звонки и просьбы о специальном лечении, если он хочет,чтобы клиент продолжил лечение. Это не значит, что психотерапевт долженсогласиться с просьбами клиента или поощрять ночные телефонные звонки. Дляпсихотерапевта важно продумать, как далеко он хочет зайти в своей отзывчивости,и установить четкие, жесткие границы.
Если психотерапевтнеотзывчив, клиент, вероятно, рассердится или резко закончит психотерапию. Еслипсихотерапевт непоследователен в установлении границ, клиенту будет нужнонеоднократно проверять психотерапевта, чтобы определить, каковы фактическиеграницы. Если психотерапевт будет не в состоянии установить подходящие границыи начнет возмущаться требованиями клиента, это возмущение, вероятно, будетпрепятствовать психотерапии. Но если психотерапевт способен установить четкиеграницы и быть отзывчивым в пределах этих границ, большинство пограничныхклиентов смогут приспособиться к этим границам. Часто оказывается эффективнымустановить политику кратких телефонных консультаций в случае крайнейнеобходимости и ограничить их до вмешательств в случаях кризиса, а затемпредложить как можно скорее провести сессию психотерапии как альтернативудлинным телефонным контактам. Также для психотерапевта в целом желательно непроводить никаких специальных мероприятий, которые психотерапевт не желал быраспространять на других клиентов в такой же ситуации. Психотерапевты частообнаруживают, что исключения из их стандартной политики оказываются контрпродуктивными,если они не являются хорошо обдуманными, и что специальные мероприятия нередкосопровождаются просьбами о дополнительном специальном лечении.
Часто дискомфортпограничного человека в связи с близостью будет простираться на некоторыеаспекты обстановки, в которой проводится психотерапия; когда это происходит,тонкие аспекты межличностного взаимодействия между психотерапевтом и клиентоммогут вызвать у клиента интенсивную тревогу. Такие простые вещи, какрукопожатие, прямой зрительный контакт, изменение позы психотерапевта илисамораскрытие со стороны психотерапевта могут создавать для пограничныхклиентов значительный дискомфорт. Может быть полезным избегать физическогоконтакта, дружеских отношений или самораскрытия психотерапевта в началепсихотерапии, чтобы не превысить толерантность клиента к близости. Однакопсихотерапевту трудно предвидеть, какие действия могут вызвать у клиентадискомфорт, и для психотерапевта может быть более продуктивным просто бытьвнимательным к признакам дискомфорта со стороны клиента и при его возникновениипроявлять максимум чуткости.
Может оказатьсянеобходимым активно оберегать клиентов от установления дискомфортных уровнейблизости. Если психотерапевт хочет получать от клиентов обратную связь иобъясняет, что он серьезно рассмотрит любые предложения, направленные на то,чтобы сделать психотерапию более комфортной, это позволяет клиентам в некоторойстепени контролировать уровень близости в течение сессии. Как только клиентпонимает, что он установил определенный контроль над тем, как размещаться насессии, какие темы выбирать для обсуждения и т. д., этот контроль сам по себеделает близость в психотерапевтических отношениях менее опасной, так какстановится ясно, что близость не обязательна и находится под контролем клиента.
Явлению переноса, илиреакции клиента на психотерапевта, основанной на опыте прежних отношений,уделяли значительное внимание психодинамические авторы, но оно редкообсуждалось в рамках поведенческого или когнитивно-поведенческого подхода.Эмоциональные реакции клиента на психотерапевта вообще не играют заметной ролив когнитивной психотерапии или в других видах когнитивно-поведенческойпсихотерапии, но, вероятно, в когнитивной психотерапии клиентов с ПРЛ их рольдостаточно важна. Это может создавать проблемы для психотерапевтов, которые непривыкли сталкиваться с сильными, неспровоцированными эмоциональными реакциямиклиентов.
Реакции переноса могутлегко быть поняты в когнитивных терминах, если мы выдвигаем гипотезу, чтоклиент реагирует на основе обобщенных убеждений и ожиданий, вместо того чтобыреагировать на психотерапевта как на человека. В неоднозначной межличностнойситуации типа психоаналитической психотерапии многие из реакций человекаоснованы на его убеждениях и ожиданиях, так как поведение психотерапевта трудноинтерпретировать. Активный, директивный психотерапевтический подход,используемый в когнитивной психотерапии, позволяет избежать этой ситуации,потому что психотерапевт играет прямую, однозначную роль. Но это не устраняетинтенсивных эмоциональных реакций полностью, особенно у пограничных клиентов,которые имеют твердые убеждения относительно человеческой природы и которыебдительны по отношению к любому признаку того, что могут сбыться их опасенияили оправдаться их надежды.
Например, Джоан былатвердо убеждена в том, что люди, наделенные властью, враждебны, манипулятивны исклонны к установлению контроля. Это убеждение было основано прежде всего на еевзаимодействиях с родителями и подкреплено за эти годы богатым опытомвзаимодействия с преподавателями и боссами. Как уже говорилось, ока много разбыла недовольна графиком работы, правилами и обращением со стороны начальства.
В конечном счете онапроявляла вспышки раздражения, вступала в резкую конфронтацию с начальством илибо увольнялась, либо бывала уволена.
Несмотря на усилияпсихотерапевта по совместному планированию домашних заданий и объяснениюлогических оснований политики, связанной с оплатой услуг психотерапевта иотменой сессий, Джоан быстро сделала вывод, что психотерапевт пытаетсяманипулировать ею или контролировать ее. Но она не выражала негодования,которое чувствовала в результате этого неправильного истолкования действийпсихотерапевта. Было ясно, что ее гнев может легко усилиться вплоть до того,что она выразит его в виде вспышки. Это по крайней мере однажды случилось спредыдущим психотерапевтом и закончилось преждевременным завершением востальном продуктивно проводившегося курса психотерапии.
Когда возникают сильныеэмоциональные реакции, необходимо отвечать на них быстро и открыто, сначаладобиваясь ясного понимания мыслей и чувств клиента и затем прямо выясняянеправильные представления и разногласия. Для психотерапевта особенно важносвоими словами и действиями дать понять клиенту, что психотерапевт не будет егони эксплуатировать, ни отвергать из-за его реакций.
Психотерапевт, работавшийс Джоан, смог довольно успешно уйти от резкой конфронтации, внимательно следяза такими невербальными признаками гнева и раздражения, как сжатые кулаки,покрасневшее лицо и вызывающее отношение в связи с несогласием. Затемпсихотерапевт начал разряжать обстановку, расспрашивая Джоан о ее гневе ираздражении, поощряя ее свободно выражать реакцию на домашние задания иобсуждать ход психотерапии, а также давая ей понять, что психотерапевт вовсе непытается ею манипулировать. Но иногда гнев Джоан возникал очень быстро, ипсихотерапевт не всегда был достаточно проницательным, чтобы предотвратить этивспышки. Но ему удавалось несколько ограничивать их и не давать им нарушать ходпсихотерапии, так как он решительно отказался от оборонительной позиции иответных мер. Вместо этого он попытался вытерпеть вспышки гнева Джоан, понятьошибки в ее восприятии, которые приводили к возникновению гнева, и разъяснитьсвои истинные намерения и чувства. В тех случаях, когда психотерапевт проявлялневнимание или пренебрегал сотрудничеством, он открыто признавал свои ошибки.
Этот подход не толькопрепятствовал тому, чтобы неуместный гнев Джоан нарушал ход психотерапии, ночерез какое-то время он и позволил ей на собственном опыте убедиться вошибочности ее предвзятого мнения относительно людей, наделенных властью. Былополучено множество примеров из реальной жизни, которые следовало использовать,чтобы помочь Джоан более адаптивным способом преодолевать свой гнев.
Из-за их сильногоожидания отвержения пограничные клиенты, вероятно, испытывают сильныеэмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы впсихотерапии, особенно если необходимо закончить психотерапию до полногозавершения лечения. Для психотерапевта важно начать обсуждение ожиданийклиента, его опасений и чувств до прерывания психотерапии, и возвращаться кэтому обсуждению несколько раз, даже если клиент сразу сообщает, что завершениепсихотерапии не является для него проблемой. Клинический опыт подсказывает, чтообычно на этот процесс желательно отводить по крайней мере три месяца. Призавершении психотерапии ввиду достижения целей клиента часто весьма полезнопостепенно сокращать лечение, переходя от еженедельных встреч до одной сессииза две недели и затем к ежемесячным сессиям.
Психотерапевты,работающие с пограничными клиентами, вероятно, обнаружат, что время от временивзаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции.Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева,страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевтов важно знать эти реакциии относиться к ним критически, чтобы они не могли существенно повлиять наповедение самого психотерапевта. В частности, многие психотерапевтыобнаруживают, что иногда они очень сердятся на пограничных клиентов, когда тедемонстрируют поведение, которое кажется манипулятивным, не выполняют домашнихзаданий или не реагируют на вмешательства, которые, по мнению психотерапевтов,должны быть эффективными. В таких случаях для психотерапевтов может бытьособенно важно уделить внимание своим автоматическим мыслям (возможно, проведя«Запись дисфункциональных мыслей»). Бывает, что психотерапевты приписываютклиентам враждебные намерения или полагают, что те «не хотят стать лучше». Еслипсихотерапевты способны спокойно обдумать ситуацию и лучше понять точку зренияклиентов, это часто может значительно смягчить эффект таких фрустрирующих ипроблематичных взаимодействий.
Например, послепродлившихся несколько недель попыток убедить Джоан выполнить определенноедомашнее задание психотерапевт думал: «Если она не хочет меняться, какого чертая должен беспокоиться?» — и чувствовал себя все более и более расстроенным.Однако, поразмыслив о том, что значит для Джоан это домашнее задание, он понял,что его выполнение приведет к следующему заданию, которого очень боялась Джоан.Он также понял, что при этом проявлялась тенденция Джоан к непрямому протеступротив людей, наделенных властью, которых она рассматривала как склонных кконтролю, и что она стояла перед дилеммой. Она боялась, что он рассердитсяиз-за ее несогласия, но была неспособна подчиниться из-за своего интенсивногогнева и стремления избежать этой ситуации. Она также боялась, что, если онабудет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта.Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял,что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать своивозражения.
Всякий раз, когда психотерапевтиспытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверенотносительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться законсультацией к беспристрастному коллеге.
Отнюдь не являясьпрепятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевтспособен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Еслипсихотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно,будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данноеявление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкостьэмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чемэтот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретацияэмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая,следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлятьрассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости иможет угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции,которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие ивызвать опасения.
Психотерапевту следуетпридерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивлятьсятенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайноесобытие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящимипроблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно еслипсихотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральнымидля психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а непредпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которыемогут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинаетпроявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другиепризнаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевтаможет оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратитьпсихотический эпизод.
Если невозможнопредотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могутпонадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, этипсихотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, есликлиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываютсяот психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткогореактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мерешесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психозчасто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).
Выборначальных вмешательств
Широкий диапазон проблеми симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбораначальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того,что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями иприоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен бытьсовместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии,что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии ислужить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность надостижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна дляминимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких идоверительных отношений у пограничных клиентов. Для большинства пограничныхлюдей работа с проблемами, не требующими развитой способности к интроспекции,когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядитменее угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или наглубоко личных проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношениядоверия и увеличивать терпимость клиента к близости, заметно продвигаясь кдостижению цели и таким образом повышая мотивацию для продолжения психотерапии.
При работе с пограничнымклиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать нанепосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенныйстратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будутменяться с каждой неделей, но если на каждой сессии заниматься новой проблемой,работа будет неэффективной. С другой стороны, если психотерапевт настаивает наопределенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо показаться безразличными отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержанияпсихотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве,даже если это связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели иприоритеты и быть более гибким, чем обычно. Может быть, фокус психотерапииудастся сохранить, просто обсудив «за» и «против» сохранения этого фокуса илисогласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем продолжить работупо достижению поставленных целей.
Однако с некоторыми клиентаминеобходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и поддерживатьнепрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственногокризиса. Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не еепромедлением с началом поиска работы, а конфликтом с ее консультантом в службезанятости или грубым поведением автомеханика, становилось ясно, что еевосприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как бессильнойявлялось важной проблемой во всех трех ситуациях. Эти проблемы были различными,но связанными, поэтому, реагируя на них по отдельности, можно было продолжатьследовать общей цели психотерапии.
В работе с пограничнымиклиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода, основанного насотрудничестве и направляемом открытии, а не на теоретических предубеждениях.Имея в когнитивной психотерапии большой выбор конкретных методов,предназначенных для работы с определенными проблемами, легко скатиться кподходу «поваренной книги», при котором психотерапевт начинает думать втерминах соответствия методов проблемам, а не основывать вмешательства напонимании отдельного клиента. Хотя такой подход может оказаться адекватным длямногих ситуаций, это может привести к возникновению значительных проблем приработе с «нестандартным» клиентом. Пограничные клиенты часто имеют особыекогнитивные структуры, лежащие в основе очевидно банальных проблем, ивмешательства, основанные на предвзятых мнениях психотерапевта, легко могут недостичь цели. Когда психотерапевт принимает подход с использованиемнаправляемого открытия, а не подход «поваренной книги», психотерапевт и клиентпостоянно получают новые данные. Это подготавливает психотерапевта к любымнеобычным паттернам, стоящим за очевидно обычными симптомами, и даетинформацию, необходимую при выборе основных проблем для вмешательства.
Минимизациянесогласия
Пограничные клиенты частовесьма чувствительны к вопросам контроля. В активной, директивной психотерапиипсихотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по поводусодержания сессии или домашнего задания. Однако клиенту трудно вести силовуюборьбу, если психотерапевт отказывается активно участвовать в ней. Еслипсихотерапевт твердо придерживается модели сотрудничества, лежащей в основекогнитивной психотерапии, и позволяет клиенту участвовать в определениисодержания сессии и домашних заданий, чутко относится к просьбам и остороженпри работе с клиентом, силовая борьба менее вероятна. Для психотерапевта важновоздерживаться от того, чтобы жестко настаивать на использовании «стандартных»вариантов домашних заданий. Не существует никакого одного волшебного форматазаданий для выявления мыслей и работы с ними, обучения релаксации и т. д., иклиенты часто проявляют намного больше согласия, если играют активную роль в подгонкестандартных методов к собственным потребностям и предпочтениям.
Когда возникают проблемыс несогласием, для психотерапевта редко бывает продуктивным брать на себяавторитарную роль и просто настаивать, чтобы клиенты выполняли назначения.Часто бывает намного более продуктивным открыто признать, что клиенты имеютправо отказаться делать что бы то ни было, но затем рассмотреть с клиентами«за» и «против» выбора выполнять домашнее задание по сравнению с выбором невыполнять его. Если обоснование задания понятно и клиенты осознают, чтовыбирают это задание сами, а не под принуждением, то вероятность возникновенияпроблем с несогласием снижается. Если несогласие сохраняется, то для выявлениядополнительных проблем будет полезно исследование мыслей клиентов в моменты,когда они решают не выполнять домашнее задание.
Страх изменения частоприводит к несогласию, и это также может приводить к ухудшению самочувствия входе психотерапии или к преждевременному ее завершению. С учетом представленийпограничных пациентов о мире, неудивительно, что они боятся изменений. Когдалюди находятся в опасной ситуации (или в той, которую они рассматривают какопасную), они склонны в значительной степени полагаться на свои обычные«проверенные и правильные» копинг-реакции, так как по крайней мере они работаютдостаточно хорошо, чтобы быть приемлемыми, они знакомы и их результатыпредсказуемы. Попытка реагировать по-новому предполагает шаг в неизвестное,согласие с риском неудачи и в результате неуверенность. Обычные копинг-реакциипограничных клиентов могут быть совершенно неудовлетворительными, но они могутнаходить их намного менее пугающими и сохранять дисфункциональное поведение, ане пробовать новые, непроверенные реакции.
Страх изменений упограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен открытымобращением к нему, когда он становится очевидным, и исследованием рисков,связанных с опробованием новых реакций. Однако в целом необходимо осторожновводить изменения в форме маленьких шагов и не оказывать давления, добиваясьслишком быстрых изменений. Психотерапевты часто испытывают желание «взять быказа рога», пытаясь провести драматическое вмешательство, которое могло быпривести к внезапному изменению. С пограничными клиентами обычно лучшеперестраховаться. Намного легче работать с клиентом, который видит постепенноеизменение и стремится продолжать работу, чем с клиентом, который напуганвнезапными изменениями и отказывается продолжать психотерапию. Клиенты могутбыть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт проситих предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшениясостояния клиента или к его нежеланию заниматься психотерапией.
Страх изменения можетусиливаться, если клиент предполагает, что психотерапия закончится, как толькопроблемы будут решены, и боится резкого прекращения психотерапии. Когда имеютсятакие опасения, важно объяснить клиенту, что при улучшении его состоянияпсихотерапия не закончится неожиданно и решение о завершении психотерапии будетприниматься совместно.
Уменьшениедихотомического мышления
Обычно дихотомическоемышление настолько присуще когнитивной деятельности пограничных людей, что имтрудно даже представить себе мышление в терминах континуума величин, а недискретных категорий. Чтобы эффективно уменьшить дихотомическое мышление,сначала необходимо продемонстрировать клиентам, что у них присутствуетдихотомическое мышление, и убедить их, что в их интересах изменить такоемышление. Некоторые пограничные клиенты типа Джоан понимают, что они «видят всев черно-белом цвете», тогда как другие видят «оттенки серого», но многим другимтаким клиентам необходимо помочь осознать этот паттерн, указывая примерыдихотомического мышления по мере их возникновения. Затем необходимо помочьклиентам понять, может ли мышление в терминах континуума оказаться болеереалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление. Это можносделать, выбрав релевантный параметр, например надежность, и попросив клиентовдать достаточно ясные операциональные определения этих двух крайних вариантов,чтобы можно было классифицировать людей, если эти категории валидны. Затемможно попросить, чтобы клиенты классифицировали знакомых им людей в терминахэтих двух категорий, и проверить, имеет ли дихотомическое представление реальныеоснования. Ниже приводится пример такой работы.
Психотерапевт: Из того,что вы говорите, получается, что, говоря о доверии, вы используете принцип «всеили ничего». Нужно либо полностью доверять кому-то, либо вообще не доверять.
Клиент: Конечно, так оно иесть.
Психотерапевт: Но так какбывает, что в какой-нибудь реальной ситуации, тот, кому вы доверяете, подводитвас, может быть, стоит еще раз подумать об этом. Каковы, на ваш взгляд,характеристики человека, который действительно заслуживает доверия? Например,представим, что к нам прилетел марсианин, который ничего не знает о людях ихочет определить, кому он может доверять: на что он должен обратить внимание?
Клиент: Они делают то,что говорят.
Психотерапевт: Все время?
Клиент: Да.
Психотерапевт: А еще что?
Клиент: Хм… Они никогдане лгут, их слова не расходятся с делом, и они не подводят вас и не причиняютвам вреда.
Психотерапевт: Это всеили требуется что-то еще, чтобы действительно заслуживать доверия?
Клиент: Я полагаю, чтоэто все.
Психотерапевт: Как можноточно охарактеризовать людей, которые не заслуживают доверия?
Клиент: Я полагаю,«вероломные».
Психотерапевт: И каковыхарактеристики истинно вероломного человека?
Клиент: Они не делаюттого, что говорят.
Психотерапевт: А как уних с ложью?
Клиент: Они все времялгут и пытаются использовать вас, когда подворачивается случай.
Психотерапевт: Высказали, что у заслуживающих доверия людей слова не расходятся с делом. А как сэтим у вероломных людей?
Клиент: Когда онипытаются навредить вам, они придумывают любые оправдания того, почему этослучилось.
Психотерапевт: Этодостаточно хорошо описывает вероломных людей?
Клиент: Полагаю, чтода… Постойте, еще одно. Они подогревают ваши надежды, а затем подводят вас.Это действительно бесит меня.
Психотерапевт: Давайтепосмотрим, хорошо ли работает такой взгляд на надежность. Начнем с вашейневестки, так как я кое-что знаю о ней. Она заслуживает доверия или вероломна?
Клиент: О, я могудоверять ей.
Психотерапевт: Но давайтепосмотрим на ваши критерии. Первый состоит в том, что заслуживающие довериялюди всегда делают то, что они обещали сделать. Разве на прошлой неделе вы небыли вне себя оттого, что она не позвонила, когда сказала, что сделает это?
Клиент: Да, но потом онаизвинилась.
Психотерапевт: Но теперьее нельзя считать полностью заслуживающей доверия. Из этого следует, что онавероломна? Она лжет и обманывает все время?
Клиент: Нет, онадостаточно надежна.
Психотерапевт: Итак, повашим стандартам она не заслуживает полного доверия, но и не полностью вероломна.Что из этого следует?
Клиент: Что это не«черное или белое»?
Психотерапевт: Хорошо,давайте проверим. Вообразите оценочную шкалу, где 10 — «абсолютно, полностьюзаслуживающий доверия» и 0 — «полностью вероломный». Как бы вы оценили вашуневестку?
Клиент: Я полагаю,примерно 8. Она суетлива и забывчива.
Психотерапевт: А как бывы оценили вашу мать?
Этот подход позволяетизбежать значительной доли сопротивления, с которым сталкивается психотерапевт,если просто пробует убедить клиента, что мир не черно-белый. Так какмаловероятно, что все знакомые клиента располагаются по краям какого-либоконтинуума, обычно легко продемонстрировать, что континуальный подход болеереалистичен и, таким образом, имеет существенные преимущества при принятиирешений о том, что делать с людьми и ситуациями. Немного поупражнявшись,пограничные клиенты могут научиться преодолевать свое дихотомическое мышление,постепенно уменьшая его. Однако для психотерапевта может быть необходимоиспользовать этот подход на нескольких понятиях, прежде чем клиенты полностьюосвоят этот метод и будут самостоятельно преодолевать дихотомическое мышление.
Усилениеконтроля над эмоциями
Уменьшениедихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапныхколебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов,что обусловлено оценкой проблемных ситуаций в менее крайних понятиях. Ноклиенты могут получить еще больший контроль над эмоциональными реакциями, еслиразовьют способность критически рассматривать свои мысли в проблемныхситуациях, научатся альтернативным реакциям на такие ситуации и адаптивнымспособам выражения эмоций. Хотя методы, используемые для контроля над мыслями иработы с ними, а также для развития активных, уверенных реакций у пограничныхклиентов ничем не отличаются от используемых с другими клиническими группами(см.: Beck et al., 1979; Coche,1987; Linehan, 1979; D'Zurilla & Goldfried, 1971), особенно важно не подгонятьпограничных клиентов и быть бдительным к осложнениям.
Многие пограничныеклиенты полагают, что если они выразят такие чувства, как гнев, это приведет кнемедленному отвержению или нападению. В результате они часто пытаются подавитьлюбое выражение этих эмоций и крайне неохотно рассматривают активный, уверенныйподход, который мог бы включать умеренные проявления раздражения или другихпроблематичных эмоций. И в индивидуальной и в групповой психотерапиипсихотерапевтические отношения создают хорошую возможность для выработкиадаптивного реагирования на эмоции в естественных условиях. Психотерапияпредставляет собой ситуацию, в которой клиент может экспериментировать свыражением чувств, не боясь разрушительных последствий. Психотерапевт можетосуществлять этот процесс, периодически спрашивая, как клиент чувствует себя вопределенных ситуациях, которые обычно раздражают клиентов или вызывают другиенеприятные эмоции. Затем психотерапевт может открыто признать и принять эмоции,которые хочет выражать клиент, смоделировать соответствующие реакции навыражение эмоции клиентом и обеспечить клиента обратной связью об эффекте,вызванном его реакциями. Может показаться, что можно ускорить этот процесс,намеренно усиливая эмоции или вызывая другие; однако психотерапевту лучшеиспользовать естественно возникающие ситуации или с согласия клиента вызыватьреакции с помощью ролевой игры или воображения, так как искренность и честностьпсихотерапевта важны для поддержания отношений сотрудничества и доверия.
Усилениеконтроля над побуждениями
Те же самые типывмешательств, которые полезны для усиления контроля над эмоциями, также полезныи для усиления контроля над побуждениями. Но при определении последовательностишагов, необходимых для обучения человека контролю над побуждениями (см. рис.9.1), нужно рассматривать набор дополнительных целей вмешательств. Часто первымшагом в процессе усиления контроля над побуждениями должна быть работа соскрытой реакцией клиента: «Какого черта я должен делать это?!» Многимпограничным клиентам люди, наделенные властью, в течение долгих лет говорили, чтоим следует контролировать свое поведение, «а не то..!» К тому времени, когдапсихотерапевт поднимает эту тему, они могут быть настроены весьма оппозиционно.Для психотерапевта важно объяснить клиентам, что он не пытается заставить ихуправлять своими побуждениями и не стремится подчинить их поведение нормамобщества, а пробует помочь клиентам развить способность выбирать, действоватьпод влиянием побуждения или нет, чтобы впоследствии не сожалеть о своихпоступках.

/>
Рис. 9.1. Возможные целивмешательства при установлении контроля над побуждениями
После того как проведенаэта предварительная работа, часто намного проще заставить клиентовсосредоточиться на конкретных проблемных ситуациях, исследовать преимущества инеудобства контроля над рассматриваемым побуждением и подобрать для этогосоответствующие методы. Может быть необходимо детально рассмотреть самыеосновные шаги, такие как работа с умеренными побуждениями до того, как они усилятсяи их станет трудно контролировать, и выявление адаптивных альтернатив. Кактолько идентифицированы адаптивные альтернативы, может быть полезносамостоятельное обучение этим новым формам поведения (Meichenbaum, 1977).
Саморазрушительноеимпульсивное поведение может быть особенно проблематично, поскольку можетвозникнуть необходимость быстро устранить это поведение и поскольку оно частовызывает очень сильные эмоциональные реакции у психотерапевта. Важно яснопонять мотивацию саморазрушительного поведения клиента, сначала исследуя мыслии чувства, ведущие к саморазрушительным побуждениям или поведению, а затемпрямо спрашивая: «Чего вы хотите добиться этим действием?» или «Что являетсяцелью X?» В основе суицидных попыток,членовредительства и других саморазрушительных действий могут лежать различныемотивы: желание наказать людей, разгневавших клиента, желание наказать себя илиоблегчить чувство вины, желание отвлечь себя от более неприятных навязчивыхидей и т. д.
Как только мотивацияклиента становится понятной, можно начинать вместе с ним искать другие способыдобиться того же самого результата, — способы, которые, вероятно, будут болееадаптивны или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов.Например, в качестве временной меры иногда можно заменить минимальносаморазрушительным поведением (например, рисовать на себе маркером) болеесаморазрушительное действие (например, делать себе порезы). Это менееразрушительное действие можно заменить на более адаптивное, когда для этогопридет время. Очевидно, если имеется высокий риск того, что клиент совершитсерьезные саморазрушительные действия и в пределах имеющегося времени описанныевыше вмешательства оказываются неэффективными, может быть необходимагоспитализация, чтобы иметь достаточно времени для эффективного вмешательства.Превосходное описание мнений пяти пограничных клиентов о собственных эпизодахчленовредительства можно найти в работе Либенхуфта, Гарднера и Каудри (Leibenhuft, Gardner, & Cowdry,1987).
Укреплениечувства идентичности у клиента
В некоторой степени,более ясное понимание собственных целей, приоритетов, способностей и достижений— это побочный эффект подхода когнитивной психотерапии, заключающегося в выбореспецифических целей для психотерапии и активном, уверенном их достижении.Однако возможно и далее способствовать развитию у клиентов более ясного чувстваидентичности, помогая им выявлять их положительные характеристики и достижения,обеспечивая положительную обратную связь о хороших решениях и успешномпреодолении трудностей и помогая им реалистично оценить свои действия. Какправило, разумным будет практиковать умеренность и избегать экспансивности, таккак пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратнуюсвязь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной, так какнереалистичная положительная обратная связь просто снижает доверие кпсихотерапевту и наводит на мысль, что он пытается «приспосабливаться» кклиенту. Когда поведение клиента с ПРЛ дезадаптивно, может быть труднопредоставить ему честную положительную обратную связь. Но если критерии оценкивыбраны правильно, психотерапевт внимательно относится к маленьким успехам иискренним попыткам со стороны клиента, можно найти возможности для честнойположительной обратной связи намного раньше, чем дела клиента пойдут на лад.Например, пограничному клиенту очень трудно сообщить о действии, которого онискренне стыдится, или выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шагизначительно способствуют прогрессу в психотерапии. Психотерапевт можетпохвалить клиента за то, что тот идет на риск, даже если способ выражения стыдаили гнева оставляет желать лучшего.
Работа сдопущениями
Процесс выявленияосновных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от«стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979) прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в ихдопущениях. В результате обычно наиболее эффективно 1) полагаться на проведение«поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность убеждений, и 2)думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранитьих за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.
Убеждения клиентов,заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что онибеспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки ихожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов,а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждениеДжоан, что она ничего не могла поделать с плохим обращением с ней, было слегкаизменено анализом ее переживаний на прежних работах и в аспирантуре, где онаиногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждениебыло уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков вотстаивании своего мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, покаона не устроилась на новую работу и не приобрела успешного опыта преодолениянескольких случаев плохого обращения.
Может оказаться особенносложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей вчем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобыпроверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными ипонаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильноесопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто,помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные иабсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения,при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственнуюнаиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляютотношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиентыпостепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, поповоду которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые онисчитали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этихклиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию изаботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут бытьприняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентовтакже важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справитьсяс отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковатьоткрытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.
Выводы
Когнитивная психотерапияс пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницистурекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своейклиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.
Например, Джоан приходилана психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапииу нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессиейв течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашлахорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольствапо поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, котороеобычно возникало при работе на большом предприятии.
Джоан была также болеедовольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы ибыла способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольнообычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда онивозникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любымибольшими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
При завершениипсихотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем,чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзейв Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем.Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решениемэтих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется скакими-либо трудностями.
При работе с Джоанпрогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказаласьпредыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. Понашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивнойпсихотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии,потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Болееограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период,если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершениюпсихотерапии.)
Совсем другой временнойинтервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложнойуниполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочнаяпсихотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативнымподходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическаяпсихотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, ионо не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур(Kernberg, 1977), когнитивная психотерапияобычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов.Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычнотребует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстраи легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные внастоящее время альтернативы.
Эмпирическое изучениеэффективности когнитивной психотерапии или других видовкогнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальнойстадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии приработе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller,1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon,1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческойпсихотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хроническихпарасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическуюповеденческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию изанимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другойсимптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из нихне был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт,что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения можетпроисходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборкепациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, нотакже были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались впсихиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-запсихиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще многодополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверитьразличные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.
Наш клинический опытиспользования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьмаобнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда прииспользовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во вниманиеиндивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush& Shaw, 1983). Тем не менее само собойразумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуюточевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничныхпациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверкигипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовалсяТуркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследованииповеденческого лечения расстройств личности, может дать практический способразработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этихсложных пациентов.

Глава 10.Гистрионное расстройство личности
Понятие «истерия» имеетдолгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого терминавызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками каксексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женскихпроблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не былилегкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными.Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, каквременная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионноерасстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности.Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток,которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык«истерия» основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат,изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он былсвязан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистскиеконнотации) относительно использования термина «истерия» Американскаяпсихиатрическая ассоциация не включила этот термин в DSM-III(APA,1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации,конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства игистрионного расстройства личности (ГРЛ).
Историческийобзор
Концепция истерииначалась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будетблуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая тамистерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальноеположение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том,чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущихядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включалибрак и рождение ребенка — рекомендации, даваемые врачами их истеричнымпациенткам до сих пор.
Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзорранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние спорыпо поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию«истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждениеи имеет слишком широкое и неопределенное значение.
Хотя психоаналитическаятеория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичныйинтерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертахличности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое вниманиенерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства,и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительнуюроль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационнойтревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитнуюрегрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь наубеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению,психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействийи гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод,включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивленияи переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечениеистерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано малоэмпирических, контролируемых исследований.
Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическуюпсихоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксацияистерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе,предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиковпсихоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагаядифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980-1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ:1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическимэдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее наначальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими(мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическимиособенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповыхстадий.
В исследованиях сприменением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman,& Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыреиз семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось,сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма исексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как чертывнушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимостьнаходилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерическихчерт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство иотвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод,что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует болеепримитивному, догенитальному варианту истерии.
Уже в DSM-I(АРА, 1952) проводилось различие между тем, чтосчиталось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) иличностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивойличностью»). В DSM-II(АРА, 1968) были выделеныистерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) иистерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личностибыли более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказалибольшого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерическойличности в DSM-IIбыл основан на группах черт и форм поведения, иистерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийсявозбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью идемонстративностью… Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, частотщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III(АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще,вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройстваличности.
Клиническаяоценка
Согласно DSM-III-R(АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмернойэмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди сГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. Вотличие от людей с зависимым расстройством личности они активно добиваютсявнимания других через яркое, привлекающее внимание поведение. Они чрезмернообеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболеекомфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажетсянеадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной, они склонны к общимвысказываниям и имеют импрессионистичный стиль речи. Они рассматриваютсядругими как сосредоточенные на себе и неспособные откладывать удовлетворениесвоих потребностей. По стилю поведения это живые, эффектные и, в соответствии сдиагнозом, гистрионные пациенты. Их поведение чрезмерно реактивно и интенсивно.Они эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительныестимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Их межличностныеотношения нарушены, и окружающие воспринимают их как ограниченных, неискренних,прихотливых и чрезмерно зависимых людей.
Диагностическиекритерии гистрионного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн чрезмернойэмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости исуществующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признакаиз следующих:
1) постоянно ищет илитребует поддержки, одобрения или похвалы;
2) неадекватно сексуаленво внешности или поведении;
3) чрезмерно заботится освоем внешнем виде;
4) выражает эмоциинеадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмернымусердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляетвспышки раздражения;
5) испытывает дискомфорт,когда не является центром внимания;
6) обнаруживает быструюсмену и поверхностность эмоций;
7) сосредоточен на себе,действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим кфрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;
8) речь чрезмерноимпрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать,может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
В DSM-III-Rмежличностные отношения гистрионных людей описаны какпреимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от вниманияокружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могутприходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни иМак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрическойбольницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения,депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожалижизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования.Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствииагорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другиераспространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновениюжелания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивныхвеществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.
Например, Дебби, 26 лет,продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводупанического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове —сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при ростене более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очкахи в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их иразмахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко итеатрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количествобумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будетвсе хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила безостановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала оченьпримирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее,она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.
Как следует из названия,важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное,представление о себе. Попросив работников колледжа и членовпрофессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важностьчерт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремлениепривлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведениеоценивались как наиболее диагностически важные и наиболее увереннораспознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы былиотмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.
Оказалось трудным прямоизмерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, какэмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследованийпродемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала соценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и чтопациенты с диагнозом ГРЛ имели бОльшую изменчивость настроения, чем пациенты изконтрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich,1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith,1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствоватьи оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оцениваетсядругими в той же самой культуре.
Пациент с ГРЛопределяется как карикатура на то, что в нашей культуре считаетсяженственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмернозависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина»,«гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» сиспользованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильнаясвязь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионнаяличность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны,понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).
ГРЛ наиболее частодиагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается сгомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мереявляться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ болееадекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя кнему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженнуюмужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражениеженственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство,тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», которыйдемонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен)редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуюткритериям DSM-III-R. Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.
Соотношение между ГРЛ,антисоциальной личностью и соматизацией изучали Лилиенфельд, Ван Валкенбург,Ларнц и Акискал (Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal,1986). Они обнаружили, что эти три расстройства в значительной степенипересекаются, и наибольшая связь отмечена между антисоциальной личностью и ГРЛ.Кроме того, они сообщают, что ГРЛ, по-видимому, ослабляет связь междуантисоциальной личностью и соматизацией, так как только у людей без ГРЛ связьмежду антисоциальной личностью и соматизацией существенна. Это привело авторовк предположению о том, что у гистрионных людей развивается антисоциальноерасстройство личности, если это мужчины, и соматизация, если это женщины.
Эмоции гистрионногочеловека интенсивно выражены, однако кажутся преувеличенными илинеубедительными, как будто пациент играет театральную роль. При оценке ГРЛклиницист может использовать свои собственные реакции как полезный индикатортого, когда предполагать наличие этого расстройства. Если пациент сообщает осильных душевных страданиях, а клиницист чувствует, что это розыгрыш, вместотого чтобы испытывать сочувствие к человеку, может оказаться полезным подробнеерассмотреть возможность наличия ГРЛ. Эти пациенты кажутся весьма сердечными,обаятельными и даже обольстительными, и все же создается впечатление, чточего-то не хватает. Их чувствам, очевидно, недостает глубины или искренности.
На сессии групповойпсихотерапии, например, один из психотерапевтов прокомментировал факт, чтоДебби всегда приносила большой стакан воды. Дебби ответила: «Вода — это ещеничего; вы увидите, что я еще принесла!» Затем она театрально схватила своюбольшую сумку и вынула Библию, соль, мочалку из махровой ткани, бумажный мешоки бутылочку лекарства, объяснив, как она будет использовать каждую из этихвещей в случае приступа паники. Хотя она сообщала, что была встревожена и немогла ходить без всех этих вещей, она, казалось, была удовлетворена показомсвоего снаряжения и получала удовольствие от «шоу и рассказа».
Эти пациенты частоговорят о своих симптомах, мыслях и действиях, как будто это внешние объекты,навязанные им помимо их воли. Они склонны делать всеобъемлющие заявления типа:«Эти вещи, похоже, всегда случаются со мной!» Их речь часто энергична,театральна и включает много преувеличений. Они склонны использовать фразы,которые иногда кажутся весьма убедительными и впечатляющими, однаковпоследствии клиницист осознает, что на самом деле так и не понял, что же имелв виду пациент. Они используют театральную интонацию и драматические жесты. Оничасто одеваются так, чтобы привлечь внимание, придерживаются эффектного ипровокационного стиля, предпочитают яркие цвета, злоупотребляют косметикой иокрашиванием волос.
Хотя признакидемонстративного поведения могут указывать на присутствие ГРЛ, демонстративныйстиль или необычная одежда сами по себе недостаточны для того, чтобы служитьосновой для постановки диагноза ГРЛ. Чтобы этот термин был чем-то бОльшим, чемпросто заменой понятия «истерический» со всеми соответствующимипредубеждениями, клиницисты должны быть внимательны, использовать вседиагностические критерии DSM-III-Rи не классифицировать пациентов как гистрионных лишьна основе склонности к демонстративности. Однако если эти характеристикииспользуются как признаки, указывающие на то, что клиницист должен тщательнособрать дополнительную информацию, которая будет полезна при постановкедиагноза, то диагноз ГРЛ будет более надежен.
Полезно исследоватьмежличностные отношения во всей их глубине. Необходимо получить подробныесведения о том, как начались отношения, что происходило дальше и как онизакончились. Следует быть внимательным к таким признакам, как романтическоепредставление об отношениях, которое вскоре разрушилось, отношения, которыеначинаются как идиллические и заканчиваются как несчастья и бурные отношения сдраматическим окончанием. Следует также спросить о том, как люди справляются сгневом, ссорами и разногласиями. Клиницист должен попросить привести конкретныепримеры и найти любые признаки драматических вспышек, вспышек раздражения ииспользования гнева в целях манипуляции.
Например, Дебби всегдаимела сложные отношения с людьми. Когда ей было 16 лет, у нее был оченьревнивый друг, который втайне следил за ней. Эти отношения в конце концовзакончились дракой с поножовщиной, хотя Дебби время от времени все ещевстречалась с ним, когда начала лечение. В двадцать с небольшим лет, когда еедруг внезапно прекратил ей звонить, она нашла нового друга, за которого «вышлазамуж назло». Когда ее спрашивали, что хорошего в этом браке, она говорила, чтоони похожи в том, что оба «любят одежду». Она сообщила, что отношения былипрекрасны до брака, но что вскоре после заключения брака «он начал управлятьмной». Но этому сообщению противоречило дальнейшее описание того, как в ночьперед свадьбой она просила его не жениться на ней, а он угрожал убить ее, еслиона за него не выйдет. Лишь когда ее настойчиво спросили о том, что она имела ввиду под тем, что он «управляет» ею, она уточнила, что ее муж был алкоголиком изаядлым игроком, а также что он бил ее и изменял ей. Через несколько месяцевсовместной жизни они развелись.
Большинство людей непроявляют желания сообщать о наличии у себя негативных черт, свойственных ГРЛ,но часто можно получить некоторый релевантный материал об этих факторах, спрашиваяпациентов, как их склонны оценивать окружающие. Один из способов сделать этосостоит в том, чтобы обсудить предыдущие несложившиеся отношения, спросив, накакие их негативные качества указывали другие люди. Каждого пациента нужноподробно расспросить о наличии суицидных мыслей, угроз и попыток, чтобыопределить, имеется ли в настоящее время риск суицида. При работе спотенциально гистрионным пациентом эта информация также может помочьопределить, являются ли текущие угрозы или попытки демонстративными илиманипулятивными. Также может быть полезно спросить о самых любимых занятияхпациента, чтобы выяснить, получает ли он удовольствие от того, что находится вцентре внимания, или обнаруживает ли стремление к деятельности и возбуждению.
Осмыслениес точки зрения когнитивного подхода
Хотя Шапиро (Shapiro, 1965) полагает, что подавлениеиграет важную роль в развитии истерической патологии, он рассматривает«невротический стиль» истериков не только как результат вытеснения из сознанияопределенных мыслей или эмоций. Он рассматривает общий способ познанияистериков как слишком общий, неорганизованный и импрессионистичный, независимоот содержания. Он считает истериков неспособными к интенсивной илипоследовательной интеллектуальной концентрации, что, по его мнению, ведет кобщей отвлекаемости и внушаемости и к дефициту общих знаний даже в областях,где трудно объяснить это влиянием подавления.
Бек как один изтеоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, ноисследует истерию скорее в смысле конверсионной истерии, чем ГРЛ. Миллон (Millon, 1981) представляет то, что онназывает взглядом на ГРЛ с точки зрения «биосоциальной теории научения» ирассматривает это расстройство как соответствующее активно-зависимому паттернуличности.
Одно из основныхдопущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен житьсамостоятельно». Подобное допущение характерно и для ряда других расстройств;но ГРЛ отличается от других расстройств тем, как человек справляется с этимдопущением. Например, депрессивные больные с этим основным убеждением могутостанавливать свое внимание на негативных аспектах себя, чувствуя себяникчемными и безнадежными. Люди с зависимым расстройством личности могутподчеркивать свою беспомощность и пассивно надеяться, что кто-то будетзаботиться о них. Гистрионные люди имеют тенденцию придерживаться болеепрагматичного подхода, ничего не оставляя на волю случая. Они приходят квыводу, что, поскольку они неспособны заботиться о себе, то должны найти способызаставить других заботиться о них. Затем они активно начинают искать внимания иодобрения, с тем, чтобы убедиться, что окружающие достаточно удовлетворяют ихпотребности.
Так как гистрионныепациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они такжесклонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любитьих, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Дажеодна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так какнапоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отверженияразрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важенему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получитьодобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться иположиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущаютпостоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступнымспособом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальнойроли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, сраннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность иобаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематическогомышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайнемаскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, ане за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Такимобразом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточиватьвнимание на исполнении ролей и на игре на публику.
Например, родители Деббиразвелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отецпереехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в годи остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и смногочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел,чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, чторазочарует его.
При обсуждении одногослучая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat& Maisto, 1985) определили проблемы пациенткикак «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использоватьсоответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530).Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих,люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научитьсянаблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытатьсяпонравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чащевознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя этироли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе необязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в этустратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченныесвоей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель иначинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.
Люди с ГРЛ считают себяобщительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их частовоспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются,обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными инуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятымиокружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различнымхитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение ипрямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они частоиспользуют для достижения своих целей более косвенные подходы, типаманипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личностиприбегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.
Гистрионные люди такобеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние событиябольше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало вниманиясобственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувстваидентичности и видят себя, прежде всего, относительно других. Свой внутреннийопыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания.Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить куклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть«раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам,они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некотораяглубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.
Фокус на внешнем идраматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро(Shapiro, 1965). Мышление гистрионногопациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, нолишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом нетолько недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что онипросто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическимособенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить;таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаютсяобобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенныхдеталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решениипроблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях.Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждениегистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должныполагаться на других.
Их неопределенныйкогнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенныххарактеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматриваетсобственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживатьреалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теорииутверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует,что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличеннымэмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтомугистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоцииполностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции этинедифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, чтоприводит к эмоциональным вспышкам.
Характерный стильмышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям,выделенным Беком (Beck, 1976). Таккак эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, ониособенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно инеожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так,один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой— как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживаютсвои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склоннык чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают,что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивныхпациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношенийи могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособныкритически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональнымсуждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные людисклонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными — онинеадекватны, а если они чувствуют себя глупыми — они глупы.
Подходы клечению
О лечении истерии споведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческихисследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см.резюме в книге: Bird, 1979). Ещеменьше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс,Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапиюв условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основесобственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступилииз кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Членыгруппы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (котороебыло операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшейвероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (взависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее.Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь,тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденнымиобстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждойпациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума ивпоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы небыло, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса,в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, чтовсе пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо,обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческиереакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этихзаявлений не приводится никаких данных.
Аналогично Вулсон иСуонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех«истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов),который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал инекоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формамповедения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно даватьподкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторысообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс вдостижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесьне говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двухисследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методовсообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычносчитающихся трудноизлечимыми.
Описанные выше подходысосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностныхотношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, чтоважной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего,импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенномуна решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериковдумать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Посколькухарактерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевиднодисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать какособенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункциональногостиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию сподходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурнойприроде когнитивной психотерапии.
С такими различнымиосновными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находитькогнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стиляхможет быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапиимогут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивнойпсихотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевтподдерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобызаставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен импоначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностьюновый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки,приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивнойпсихотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.
Очевидно, в ходе работы сопределенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческихметодов (см.: Beck, Rush, Shaw,& Emery, 1979). В зависимости от целейпациента может быть полезно использовать разные методы, включая точноеопределение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие экспериментыдля проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решениюпроблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛпредполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен житьсамостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны бытьпересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся послезавершения лечения.
Отношениямежду психотерапевтом и пациентом
По крайней мере в началепсихотерапии пациент, вероятно, рассматривает психотерапевта как всесильногоспасителя, который улучшит его жизнь, поэтому чем более активную роль в лечениинужно исполнять пациенту, тем меньше поддерживается этот образ. Учитываясклонность гистрионного пациента играть зависимую роль в отношениях, особенноважно последовательно сотрудничать с пациентом и использовать направляемоеоткрытие. Всякий раз, когда пациент просит психотерапевта о помощи, тот долженне поддаваться искушению (иногда сильному) играть роль спасителя, а с помощьювопросов способствовать самостоятельному решению пациентом его проблем.
Излишне доверчивогопсихотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающегосебя ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям, и выполняющегослишком многие требования. Это может привести к возникновению у психотерапевтачувства, что им управляют, а также раздражают и обманывают его. Психотерапевт,который очень хочет быть полезным другим, может непреднамеренно подогреватьчувства беспомощности у пациента с ГРЛ и оказаться вовлеченным ввоспроизведение обычного для пациента типа отношений. Когда психотерапевтосознает наличие у себя сильных эмоциональных реакций на пациента и совершенноепренебрежение подкреплением только уверенных и компетентных ответов, он долженпроверить свои собственные когнитивные структуры и чувства. Адаптация процедуркогнитивной психотерапии для их использования психотерапевтом по отношению ксамому себе может быть полезна в осознании непоследовательного поведения,которое может мешать процессу лечения.
Например, психотерапевтДебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению к ней. С одной стороны,он находил ее весьма приятной и мог понимать, как интересно было бы подружитьсяс ней. Как психотерапевт, однако, он испытывал в связи с ней значительнуюфрустрацию. Например, когда он пытался исследовать ее мысли и чувства передприступом паники или во время его, он снова и снова слышал лишь повторенияповерхностной мысли «Я упаду в обморок». Он чувствовал тщетность своих усилий ифрустрацию и был готов все бросить и сдаться. К нему приходили мысли типа«Зачем беспокоиться об этом? До нее ничего не доходит. Это бессмысленно. Влюбом случае ничего не изменится». В таких ситуациях он был вынужденсопротивляться некоторым из этих мыслей, думая: «Я не могу быть уверен врезультате того, что мы делаем. Ей становится лучше, так что дело действительнодвижется. Это просто вызов. Я лишь должен продолжать помогать ей пониматьпроисходящие события, так как их смысл непонятен ей».
Поскольку люди, имеющиедиагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию,важно подкреплять их компетентность и внимание к деталям напсихотерапевтических сессиях. Обучение этих людей тому, что внимание к деталями уверенность в себе могут повышать эффективность сессий, — первый шаг кпониманию полезности уверенности в себе и активного решения проблем. Такимобразом, для психотерапевта важно избежать следования паттернам многочисленныхпредыдущих отношений пациента. Это может быть довольно трудно даже для опытногопсихотерапевта, поскольку стиль гистрионного пациента может быть оченьпривлекателен и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей,интересной и забавной. Для психотерапевта крайне важно не быть увлеченнымдраматической трактовкой пациентом своих переживаний и осознавать попыткиманипуляции на психотерапии, чтобы установить четкие границы.
Дебби в течениенескольких месяцев стремилась добиться особых условий оплаты, время от временипытаясь идти «через голову» психотерапевта, контактируя с администраторамибольницы и решая определенные «вопросы» без ведома психотерапевта. К счастью,все такие попытки становились известны психотерапевту, поэтому он мог ясно инеоднократно подтверждать те же самые условия оплаты для Дебби, что и длядругих пациентов. Когда она рассматривала отказ выполнить ее просьбы какотвержение, ее чувства обсуждались, но не делалось никаких исключений поусловиям оплаты. Она проверяла пределы допустимого, настаивая, что будетвынуждена делать недельные пропуски в сессиях, потому что не может позволитьсебе лечение, и была удивлена и рассержена, когда психотерапевт согласился наэто, вместо того чтобы сделать ей исключение. После того как некоторое времяпсихотерапия проходила раз в две недели, а добиться изменений в оплате неудалось, Дебби вернулась к еженедельным сессиям. Позже в ходе лечения, когда еедоход действительно изменился и она решительно подняла этот вопрос в беседе спсихотерапевтом, ее уверенность в себе была вознаграждена и было сделаносоответствующее изменение размера оплаты.
Отдельныекогнитивные и поведенческие методы
Еще до начала когнитивнойпсихотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на однойпроблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходнаявозможность начать учиться сосредоточивать внимание. Естественная тенденциягистрионного пациента состоит в том, чтобы большую часть сессии тратить наволнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедшихза неделю. Вместо того чтобы бороться с этой тенденцией, может быть важноотвести для этой цели часть каждой сессии. Таким образом, одним из пунктовплана сессии может быть рассмотрение того, что произошло в течение недели (вжестких временных рамках), чтобы психотерапевт чувствовал, что он помогаетпациенту, а пациент — что его понимают; тогда остальная часть сессии может бытьпотрачена на работу по достижению поставленных целей.
Одна из самых большихпроблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они непродолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенныхизменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интереси переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержатьгистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являютсядействительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения каккраткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собойобщие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, чтоожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенноискренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.
Психотерапевт можетпомочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как выпоймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и какименно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезнымпредложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами былобы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли впредварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только целипоставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучениисосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляетсяв мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт можетмягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласилисьобсуждать.
Дебби первоначальнопришла на лечение с самыми практическими целями, состоящими в том, что онахотела вернуться на работу, водить машину одна и оставаться одна в своейквартире. Но она стала относиться к лечению с бОльшим энтузиазмом, когда целибыли расширены и включали в себя способность справляться с ситуациями, сулящиминемедленную выгоду. Работа с таким целями, как поход в торговый центр(«особенно чтобы купить туфли!»), посещение рок-концертов, ресторанов и церкви(так как она считала себя новообращенной христианкой), дольше поддерживала ееинтерес, чем более практические цели. Одним из источников наиболее сильноймотивации для Дебби была возможность слетать в экзотическую поездку во времяотпуска. Это была настолько привлекательная для нее цель, что за короткийпериод перед поездкой она добилась бОльших успехов в лечении, чем за любойдругой период психотерапии.
После начальных стадийлечения фактические вмешательства будут до некоторой степени зависеть отконкретной формулировки пациентом проблемы и целей. Важно обращать внимание накаждый из различных элементов когнитивной интерпретации ГРЛ, чтобы добитьсядлительных изменений во всем синдроме.
Так как проблемыгистрионных пациентов усилены общим, импрессионистичным стилем мышления(который включает в себя неспособность сосредоточиться на деталях), обучение ихслежению за мыслями и точному определению мыслей будет важной частью лечения,независимо от предъявленной проблемы. При обучении этих пациентов слежению засвоими мыслями с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (ЗДМ), вероятно,нужно будет потратить много времени на определение событий, мыслей и чувств впервых трех колонках. Хотя многие пациенты с другими типами расстройств могутбыть способны идти домой и следить за своими мыслями после простого объясненияи демонстрации на сессии, нереалистично ожидать этого от гистрионных пациентов.Более вероятно, что они забудут цель, ради которой нужно следить заавтоматическими мыслями, и вместо этого принесут длинное и подробное описаниетого, что случилось с ними в течение недели. Психотерапевт должен поощрять всеих попытки выполнить домашнее задание, но, вероятно, нужно будет несколько разобъяснить суть ЗДМ, прежде чем пациенты поймут и запомнят, что цель выполненияэтого задания состоит не в простом общении с психотерапевтом, а в умениивыявлять и пересматривать мысли для изменения эмоций. Некоторые гистрионныепациенты ощущают настоятельную потребность сообщить психотерапевту все своимысли и чувства. В таком случае им можно предложить записать их в свободнойформе в дополнение кЗДМ (но не в качестве замены).
Процесс выявления мыслейи чувств — первый шаг к постепенным изменениям в проблематичном стиле мышлениягистрионных пациентов, но он также выполняет функцию сосредоточения внимания наих эмоциях, желаниях и предпочтениях. ЗДМ может использоваться и для помощипациентам пересмотреть любую из дисфункциональных мыслей, точно определитькогнитивные искажения и изменить их. ЗДМ может оказаться особенно полезной дляобучения пациентов умению отличить действительность от их крайних фантазий, атакже делать более точные атрибуции относительно причин и следствий.
Дебби объясняла любоенебольшое изменение в своем физическом состоянии ужасной болезнью, немедленноделала вывод, что у нее рак или СПИД, и собиралась умирать. Ей былобезразлично, начиналось ли у нее головокружение и ей становилось тяжело дышать,потому что помещение было набито людьми и в нем было жарко или потому что у неебыл приступ паники. Какой бы ни была фактическая причина ее головокружения, онанемедленно делала вывод, что упадет в обморок или умрет. Обучая ееостанавливаться и исследовать возможные альтернативные причины ее соматическихсимптомов, удалось помочь ей сделать большее количество соответствующихкаузальных атрибуций и разорвать замкнутый круг паники.
Так как идея записи домасвоих мыслей, вероятно, покажется гистрионным пациентам скучной и унылой, возможно,на психотерапевтических сессиях следует потратить дополнительное время, чтобыубедить их в полезности этого подхода. Вместо того чтобы бороться сдемонстративностью гистрионного пациента, психотерапевт может использоватьяркое воображение гистрионных пациентов при пересмотре дисфункциональныхмыслей. Например, пациентов можно поощрять более эффектно описывать своирациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными ияркими, чем автоматические мысли. Так как гистрионные пациенты имеют развитоевоображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а невербально выраженных мыслей, поэтому также можно поощрять модификацию образов.Драматические типы работы с автоматическими мыслями вербальным способом(например, экстернализация голосов, когда психотерапевт играет рольавтоматических мыслей пациента, а пациент играет роль более адаптивныхреакций), весьма эффективны в работе с гистрионными пациентами.
Психотерапевт Деббиобнаружил, что она была более внимательной, если, давая ей домашнее задание, ониспользовал характерные для Дебби выразительные слова. В результате его заданиязвучали необычно («Встреча с занудой» вместо привычного «Встреча сначальником»). Дебби нашла экстернализацию голосов эффектным и поэтому мощным методомрационального реагирования на мысли. После драматической экстернализацииголосов на сессии она могла работать с автоматическими мыслями в письменнойформе.
Другим мощным методомпересмотра автоматических мыслей может быть использование драматическихповеденческих экспериментов. Например, каждый раз, когда Дебби чувствовалаголовокружение, к ней приходили мысли типа «Сейчас я упаду в обморок и будувыглядеть как полная дура». Для работы с этими мыслями было важно получитьдоступ к интероцептивным признакам головокружения, что могло быть сделанодраматическим способом в процессе групповой психотерапии.
Психотерапевт: Дебби,похоже, что основной симптом, который вас пугает, — головокружение.
Дебби: Да, я ненавижуего. Оно ужасно, не так ли?
Психотерапевт: Да, язнаю, как вы на него реагируете. Но я все время думаю: а что, если вы убедилисебя в том, что это ужасно, а на самом деле это просто неприятно? Вы можетесказать, что делает чувство головокружения ужасным?
Дебби: Еще бы не ужасно:я потеряю сознание и поставлю себя в неудобное положение!
Психотерапевт: Итак, выполагаете, что если у вас закружится голова, вы потеряете сознание. И если выдействительно потеряете сознание, что вас в этом пугает?
Дебби: Я просто вижу, какя поднимаюсь и теряю сознание снова и снова, и так бесконечно.
Психотерапевт: Выпредставляете, что это происходит непрерывно? Как долго?
Дебби: Бесконечно, какбудто я никогда не избавлюсь от этого. (Смеется.)
Психотерапевт: Высмеетесь, когда говорите об этом. Вы сомневаетесь в вашем предсказании?
Дебби: Ну, я понимаю, чтоэто звучит немного глупо, но я именно это чувствую в таких случаях.
Психотерапевт: Итак, выделаете предсказание на основе ваших чувств. И сколько раз у вас былоголовокружение?
Дебби: О, тысячи раз, даведь я все время об этом говорю.
Психотерапевт: И вскольких случаях из этих тысяч раз вы действительно падали в обморок?
Дебби: Ни разу. Но этотолько потому, что я борюсь с головокружением. Я уверена, что если бы я неборолась с ним, я бы упала в обморок.
Психотерапевт: Именно этомы и должны проверить. Насколько я понимаю, проблема не в головокружении самомпо себе, а в страхе, который вы с ним связываете. Чем больше вы принимаете своеголовокружение и чем меньше рассматриваете как катастрофу, тем меньше вашей жизньюбудет управлять агорафобия. Так что наша с вами работа направлена на то, чтобывы лучше переносили головокружение. В этом есть смысл?
Дебби: Да, я полагаю, вэтом есть смысл. Но я не понимаю, как это сделать. Мы говорим об этом, но этокажется мне таким же страшным.
Психотерапевт: Правильно,потому что вам нужны доказательства того, что из-за головокружения ничегострашного с вами не случится. Вам нужно намеренно подвергнуть себяголовокружению, вместо того чтобы оно неожиданно поражало вас. Проведем эксперимент?
Дебби: Если вы несобираетесь заставить меня делать какие-нибудь глупости.
Психотерапевт: Высогласны со всем, что я сказал?
Дебби: Кажется, да.
Психотерапевт: Тогда нашеупражнение будет иметь смысл. Я хочу, чтобы вы встали в центр группы и кружились,пока у вас не закружится голова.
Дебби: Я не хочу этогоделать.
Психотерапевт: Смотрите,я продемонстрирую. (Психотерапевт встает и несколько раз кружится вокругсебя.)Вот примерно так. У меня быстро закружилась голова. Я частоделал это, когда был ребенком. А вы?
Дебби: Да. Но сейчас всепо-другому. Тогда это было весело, а теперь это меня пугает.
Психотерапевт: Если вы нехотите кружиться до головокружения, может, вы просто попробуете несколько разобернуться вокруг себя?
Дебби: Пару раз яобернусь. Не больше.
Психотерапевт: Прекрасно!
Дебби (неохотно встаети очень неуверенно оборачивается вокруг себя два раза): Терпеть немогу это чувство!
Психотерапевт: Тем болеенужно это делать. Когда вы прямо сталкиваетесь с этим чувством, а не пытаетесьизбежать его, я надеюсь, в конце концов вы сможете принимать его спокойнее. Чтовы обнаружили?
Дебби: Я не упала вобморок. Но это, наверное, только потому, что я знаю, что я в больнице, и мнемогут сразу оказать помощь. (Смеется.)
Психотерапевт: Именнопоэтому я собираюсь попросить вас ежедневно кружиться вокруг себя, сначаладома, чтобы вы испытывали головокружение в привычной обстановке. Затем наследующей группе мы посмотрим, можете ли вы кружиться немного дольше.
Дебби: Вы хотите сказать,что мне снова придется это сделать?
Психотерапевт: Я думаю,что это самый быстрый способ решить вашу проблему. Ваша нерешительностьподтверждает, что мы на правильном пути. Но мы будем работать в таком темпе,который устроит вас.
Дебби: По-моему, этобезумие, но в нем что-то есть!
Другое преимуществообучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслейсостоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобыпомочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока ониавтоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясьпривлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в ихповедении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобызаписать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания. Такимобразом, еще до того, как они научатся эффективно пересматривать своикогнитивные структуры, простое выявление этих структур может уменьшитьимпульсивность.
Один из когнитивныхметодов, ценных для развития копинг-навыков человека с ГРЛ, — составлениесписка преимуществ и недостатков. Эту технику лучше всего вводить в началелечения, как только пациент начинает сопротивляться сосредоточению на совместновыбранной теме. Если психотерапевт просто пытается настаивать, чтобы пациентстарался сфокусироваться на цели, это может привести к силовой борьбе, ипациент решит, что психотерапевт «неприятный» и «ничего не понимает». С другойстороны, если психотерапевт последовательно указывает на то, что пациент самдолжен выбирать, как потратить время психотерапии, но сосредоточение на целиувеличит вероятность ее достижения, пациент сможет сам принять решение. Какимбы ни было это решение, у пациента создается впечатление, что оно исходит отнего самого, а не от психотерапевта. Помогая пациенту делать сознательный выборна психотерапевтической сессии через рассмотрение «за» и «против» различныхвариантов действий, мы создаем основу для обучения такому выбору и активногорешения проблем в повседневной жизни.
Хотя Дебби внесла в списокв качестве одной из исходных целей «способность оставаться одной в своейквартире», она, похоже, никогда не выполняла домашние задания, предполагающиенахождение одной в своей квартире даже небольшое время (например, пять минут).Вместо того чтобы пытаться стимулировать ее согласие, психотерапевт поднялвопрос о том, действительно ли Дебби хотела работать над достижением этой цели.Составление списка преимуществ и недостатков жизни в доме матери по сравнению сжизнью в собственной квартире помогло ей понять, что она действительно нехотела достичь этой цели (см. табл. 10.2). После того как она сама пришла ктакому решению, она начала выполнять домашние задания более последовательно.

Таблица Анализ,сделанный Дебби: «за» и «против» жизни в собственной квартире
Пребывание в доме матери Преимущества Недостатки
За меня делают много домашних дел (приготовление пищи, уборка).
Я нахожусь дома не одна.
У нас много совместных занятий.
Я не так боюсь, когда я здесь, по сравнению с тем, когда я одна.
Мне приятно проводить время с матерью.
Моя бабушка любит тепло, а я люблю прохладу, и это неудобно для меня.
Я не так независима, как в своей квартире.
Моя мама может часто приставать ко мне (по поводу похудания, курения).
Я чувствую себя неудачницей, не живя в собственной квартире.
Нельзя слушать музыку.
Мамин видеомагнитофон плохо работает, поэтому я не могу записать что-нибудь, когда ухожу из дома.
Жизнь в своей квартире Преимущества Недостатки
Мне нравится, как выглядит эта квартира и как я в ней себя чувствую.
Я включаю телевизор или музыку так громко, как хочу.
Я могу находиться в прохладе.
Я чувствую себя независимой.
Мой видеомагнитофон исправен, поэтому я могу записать что-нибудь, пока меня нет дома.
Я не чувствую себя комфортно в своей квартире.
Арендная плата высока, а я сейчас не пользуюсь квартирой.
Оставаясь одна, я не могу не думать о том, что моя жизнь изменилась к худшему с тех пор, как у меня агорафобия.
В дополнение к указаннымкогнитивным стратегиям эти пациенты также могут улучшить свою способностьпреодолевать трудности через обучение определенным навыкам решения проблем. Таккак они редко осознают предполагаемые последствия своих действий, им полезнонаучиться так называемому «мышлению в понятиях средств и целей» (Spivack & Shure, 1974). Этот прием состоит в обучении пациентавыработке различных решений существующей проблемы (средства) и точной оценкепоследствий различных выборов (цели).
Лечение пациентов с ГРЛредко бывает полноценным без внимания к их проблематичным межличностнымотношениям. Эти люди так обеспокоены тем, чтобы другие проявляли к ним вниманиеи любили их, что стараются доминировать в отношениях (чтобы избавиться отстраха отвержения). Методы, которые они чаще всего используют, чтобыманипулировать отношениями, включают провоцирование эмоциональных кризисов иревности, использование своего обаяния и привлекательности, отказ от половойблизости, придирки, ругань и жалобы. Хотя эти формы поведения могут бытьдостаточно эффективными, в конечном итоге они сильно ухудшают отношения (но пациенты,думающие только о сиюминутной выгоде, этого не понимают).
Работы с текущими мыслямипациентов может оказаться недостаточно, так как эти люди часто используютэмоциональные вспышки как средство манипуляции. Так, если у женщины с ГРЛначинается истерика из-за того, что ее муж поздно пришел домой, еенепосредственные мысли могут быть следующими: «Как он может так поступать сомной? Он больше не любит меня! Я умру, если он бросит меня!» Однако врезультате этой вспышки раздражения она может услышать признания в его вечнойлюбви к ней, которые соответствуют ее желанию быть уверенной в своих отношенияхс мужем. Таким образом, в дополнение к пересмотру ее мыслей во времяэмоционального расстройства она также должна научиться задавать себе вопрос:«Чего я на самом деле сейчас хочу?» — и искать альтернативные способыдостижения своей цели.
Как только пациентынаучатся приостанавливать свою реакцию и определять, чего именно они хотят вданной ситуации (для гистрионных пациентов в большинстве случаев это поддержкаи внимание), они могут применять свои навыки решения проблем, исследуяразличные методы достижения цели и рассматривая преимущества и недостаткикаждого из них. Так, вместо того чтобы автоматически устраивать истерику, онивстают перед выбором между истерикой и другими вариантами. Психотерапевт непросит их делать долговременные изменения в поведении (например, полностьюпрекратить истерики), предлагает им провести кратковременные поведенческиеэксперименты, чтобы проверить, какие методы более эффективны и вызывают меньшедолгосрочных издержек. Это помогает пациентам осваивать новые формы поведения.
Когда пациент научитсярассматривать разные способы достижения цели, психотерапевт должен предложитьему новый метод: тренинг ассертивности. При работе с гистрионными пациентамиэтот метод включает в себя больше, чем просто обучение более ясному выражениюсвоих желаний. Прежде чем высказать свои желания, такие пациенты должнынаучиться выявлять эти желания и браться за их осуществление. Потратив стольковремени на мысли о том, как привлечь к себе внимание и добиться любви, этипациенты забыли, чего они хотят на самом деле, и у них практически отсутствуетчувство собственной идентичности. Таким образом, эффективный тренингассертивности с гистрионными пациентами включает в себя использованиекогнитивных методов, чтобы помочь им обратить внимание на то, чего они хотят, иначать развивать чувство идентичности в дополнение к поведенческим методамобучения адаптивному общению.
Например, на однойгрупповой психотерапевтической сессии ведущий группы предложил Дебби взятьтрудное домашнее задание. Она согласилась, но затем пропустила следующуюгрупповую сессию, а еще на следующей сидела, надув губы. Когда другой членгруппы попросил ее объяснить свое поведение, она сильно встревожилась ипережила настоящий приступ паники. Сначала она была неспособна точно определитьсвои мысли и чувства и лишь сообщила о сильном нежелании находиться в группе.Однако затем она смогла идентифицировать свои мысли и уверенно сообщила ведущему,что, по ее мнению, он был слишком настойчив с ней и дал ей слишком трудноедомашнее задание. После этого другие члены группы и ведущий похвалили Дебби зауверенность в себе, и она сделала вывод, что это стоило того, чтобы вытерпетьтревогу.
Понятие идентичности (или«чувства себя»), вероятно, является источником многих дисфункциональных мыслейдля гистрионных пациентов. Они склонны рассматривать идентичность как нечтобольшое и волшебное, что есть у всех, кроме них. Когда им предлагаютисследовать собственное «чувство себя», они бывают ошеломлены и склоннырассматривать идентичность как то, что человек либо имеет, либо не имеет. Кактолько пациенты начинают использовать некоторые из обсуждавшихся вышекогнитивных методов, они уже уделяют какое-то внимание своим эмоциям, желаниями предпочтениям, но не могут рассматривать их как составные части идентичности.На этом этапе им полезно просто описать все, что каждый из них о себе знает.Психотерапевт и пациент начинают работу над таким списком на сессиях и спервавносят туда простые, конкретные сведения: любимый цвет, любимое блюдо и т. п.Затем работа над этим списком становится постоянной частью домашнего задания, икаждый раз, когда пациент на сессии выносит какое-то суждение о себе (например,«Я не люблю, когда меня заставляют ждать»), психотерапевт может обратить нанего внимание пациента и предложить внести его в список.
В дополнение к работе поулучшению межличностных отношений важно также, чтобы эти пациенты, в конечном счете,пересмотрели убеждение, что разрыв отношений приводит к губительнымпоследствиям. Даже если их отношения с людьми улучшаются, до тех пор, пока ониполагают, что не смогут выжить, если разорвут отношения, им будет сложноподвергать себя риску, проявляя уверенность в себе. Пациент может научитьсяпринимать отвержение двумя способами: представлять себе то, что можетслучиться, если отношения прервутся, и вспоминать, как он жил до этихотношений. Еще один полезный метод состоит в том, чтобы проектироватьповеденческие эксперименты, которые заранее предполагают маленькие «отвержения»(например, с незнакомыми людьми), чтобы пациент мог фактически испытатьотвержение без чувства опустошенности.
Разумеется, пациентыдолжны учиться пересматривать свое основное допущение: «Я неадекватен и долженположиться на других, чтобы остаться в живых». Многие из обсужденных вышепроцедур (включая тренинг ассертивности, решение проблем и поведенческиеэксперименты) применяются, чтобы увеличить способность пациентов преодолеватьтрудности и, таким образом, повысить их собственную эффективность и помочь имобрести чувство компетентности. Учитывая проблемы этих пациентов в областилогического мышления, важно систематически указывать им, как каждая выполняемаяими задача способствует пересмотру идеи о том, что они не могут бытькомпетентны. Также полезно проводить маленькие, конкретные поведенческиеэксперименты, разработанные с целью проверки мысли о том, что они ничего немогут делать самостоятельно.
Даже пациенты, которыеначинают понимать преимущества более ясного мышления и уверенности в себе,могут бояться того, что, если они научатся быть более «разумными», они потеряютвкус к жизни и станут неинтересными людьми. Гистрионные пациенты могут бытьживыми, энергичными и веселыми в общении и рискуют многое потерять, еслиполностью откажутся от своей эмоциональности. Поэтому в процессе лечения важноразъяснить им, что цель состоит не в том, чтобы устранить эмоции, а в том,чтобы использовать их более конструктивно. Фактически психотерапевт можетпоощрять адаптивное использование в процессе лечения яркого воображенияпациентов и их способности к драматизации, помогая им использоватьдраматические и убедительные средства для пересмотра автоматических мыслей.Могут поощряться и другие конструктивные средства поиска новых ощущений,включая участие в инсценировках, спортивных соревнованиях, а также чтение,просмотр кинофильмов и телепрограмм. Для Дебби конструктивным способом поискановых ощущений стало обращение к религии.
Пациентам, которые нехотят расставаться со своей эмоциональной травмой и настаивают, что у них нетвыбора и им не уйти от депрессии, полезно помочь установить, по крайней мере,какой-нибудь контроль путем обучения «планированию травмы». Пациенты могуткаждый день (или каждую неделю) выбирать определенное время, когда они будутпредаваться своим чувствам (депрессии, гневу, вспышкам раздражения и т. д.).Вместо того чтобы всякий раз оказываться застигнутым врасплох, когда возникаюттакие чувства, они учатся откладывать эти чувства на удобное время и удерживатьих в установленных временных рамках. Часто это приводит к парадоксальномурезультату. Когда пациенты узнаЮт, что действительно способны «спланироватьдепрессию» и придерживаться установленных сроков, не позволяя чувствам мешатьим жить, они редко испытывают потребность регулярно назначать такое время.
Так как для гистрионногопациента чрезвычайно важно получать одобрение и внимание от других, особоэффективным способом лечения является групповая структурная когнитивнаяпсихотерапия. Касс и коллеги (Kass et al., 1972) продемонстрировали, чточлены группы могут быть полезны для укрепления уверенности в себе иисчезновения дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций.
Например, бОльшая частьлечения Дебби проходила в группе больных агорафобией. Как наиболее гистрионныйучастник группы она быстро оказалась в роли лидера. С помощью Дебби членыгруппы время от времени поддерживали друг друга аплодисментами при выполненииособенно трудных заданий. Группа дала Дебби идеальную возможность работать надразвитием уверенности в себе и удовлетворять потребность развлекать и радоватьгруппу. Например, на одной сессии Дебби пошутила, не получив ожидаемого ответа.На следующей сессии члены группы решили, что хотят потратить некоторое время наобсуждение уверенности в себе. Дебби сказала на это: «Ну, раз мы говорим обуверенности в себе, я хочу рассказать, как я чувствовала себя на прошлойсессии». Она была способна точно определить такие мысли, как «Я сказала что-тосмешное, поэтому теперь они прогонят меня», «Я сделала что-то неправильно» и«Люди хотят, чтобы я стала другой». При обсуждении этих мыслей она смоглапонять, что была особенно обеспокоена тем, как реагирует мужчина — ведущийгруппы. Это обсуждение и пересмотр таких мыслей привели к тому, что следующие несколькосессий Дебби пыталась понять, чего именно она хотела и что для нее лучше,независимо от мнения других, в том числе наделенных властью, людей.
Для пациентов, которые внастоящее время вовлечены в значимые отношения, также полезна психотерапия семейныхпар. При лечении пары обоим супругам можно помочь осознать паттерны в ихотношениях и то, как каждый из супругов способствует сохранению этих паттернов.
Выводы
Эффективность когнитивнойпсихотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствииконтролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации —клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишьописанием случая, при котором используются оригинальные диагностическиекритерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивнуюпсихотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечениеоказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента,чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапиибольшинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть болеедлительным, чем при диагнозах Оси I.
Например, Деббинаблюдалась в течение 101 сессии на протяжении трех лет. Когда она началапсихотерапию, она была неспособна работать из-за агорафобии и имела оценку 24по Опроснику депрессии Бека. После шести сессий она снова начала работать, и ееоценка по Опроснику депрессии Бека понизилась до 11 (в пределах нормальногодиапазона). Хотя она показала быстрое симптоматическое улучшение на раннихстадиях психотерапии, потребовалось намного больше времени, чтобы добитьсядлительных изменений не только в ее агорафобии и депрессии, но и ГРЛ. Спустядва года после того, как она закончила психотерапию, Дебби сообщила, что у неене возникала агорафобия или серьезная депрессия, несмотря на то что ей пришлосьпережить несколько больших кризисов: разрыв отношений, усыпление собаки(которая была ее любимым другом) и серьезная болезнь бабушки. Когда онапреодолевала эти серьезные стрессы, по ее словам, она непрерывно говорила себе:«Если я справилась с фобией, я смогу справиться с чем угодно». Она прервалапроблематичные отношения и помолвилась с человеком, который, как она сообщила,был устроенным в жизни, зрелым и обращался с ней хорошо. Она сообщила, чтовпервые в жизни у нее есть прочные отношения с мужчиной и хороший секс.
Хотя 101 сессию в течениетрех лет едва ли можно назвать краткосрочной психотерапией, нужно заметить, чтов дополнение к ГРЛ Дебби лечилась от агорафобии и периодически повторяющейсядепрессии. Несмотря на то что улучшение симптомов заболеваний Оси I может быть достигнуто и за болеекороткий период, по нашему опыту, для изменения только лишь характеристик ГРЛчасто требуется от одного года до трех лет. Очевидно, неконтролируемыесообщения об отдельных случаях имеют ограниченную полезность. Имеется остраянеобходимость в эмпирическом исследовании, чтобы доказать эффективность данноголечения с этой популяцией, определить необходимые компоненты лечения и вконечном счете определить, какие типы пациентов наиболее соответствуют тем илииным вариантам лечения.

Глава 11.Нарциссическое расстройство личности
Новый пациент, Дэвид, пришелна психотерапию по причине, которая сначала звучала как нарушение адаптации илилегкий депрессивный эпизод. В ходе начальных интервью Дэвид испытывалзначительное чувство вины и враждебности к своей жене, а также большое желаниеразобраться с ней и поставить ее на место. Он жаловался на то, что его неустраивает уровень его жизни, и высказывался об остальном мире в негативном,снисходительном тоне. Он казался озабоченным фантазиями об исключительныхдостижениях и признании, но очень мало делал для реализации каких-либо из этихцелей. Хотя он уверял психотерапевта, что не хотел совершить самоубийство, темне менее, он составил подробный план, по которому мог застрелиться так, чтобыпотом можно было легко сделать уборку. Психотерапевт был встревожен тем, какживо он описал свой план, но также его интересовало, почему пациент разработалтакой драматический, поразительный сценарий. Характер имеющихся жалоб Дэвида иего преморбидная история предполагали возможность наличия расстройства Оси II, которое предшествовало его текущейдепрессии. Поскольку психотерапевт выдвинул гипотезу о том, что у Дэвида моглобыть расстройство личности, эти и другие части клинической информации сталиподходить друг к другу, указывая на нарциссический паттерн грандиозности,чрезмерную чувствительность к оценке и недостаток сочувствия к людям.
Понятие нарциссическогорасстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-IIIиDSM-III-R(табл. 11.1), прежде всего основанона психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances,1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия илиотсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдаетзначительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances,1985; АРА, 1980, p. 7).Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee,1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальнойвалидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых формповедения, наряду с определенными критериями хронического характерарасстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая(Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых являетсявыделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами(например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленностьисследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаковнарциссизма.
Диагностическиекритерии нарциссического расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттернграндиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии игиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости исуществующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять изследующих признаков:
1) реагирует на критикугневом, чувством стыда или унижения (даже если эти чувства не выражены);
2) склонен к эксплуатациив межличностных отношениях: использует других для достижения собственных целей;
3) имеетгипертрофированное чувство собственной значимости, например преувеличиваетдостижения и таланты, ожидает «особого» отношения к себе без соответствующихдостижений;
4) полагает, что его проблемыуникальны и могут быть поняты только определенными людьми;
5) озабочен фантазиями натему неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви;
6) ощущает себя имеющимособые права: необоснованно ждет особо хорошего обращения, например полагает,что не должен ждать в очереди, как другие;
7) требует постоянноговнимания и восхищения, например постоянно напрашивается на комплименты;
8) недостаток эмпатии:неспособность понимать и переживать чувства других, например раздражен и удивлен,когда серьезно заболевший друг отменяет встречу;
9) озабочен чувствомзависти.
Примечание. Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 351). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Исторический обзор. Развитиепсихоаналитических представлений
Термин «нарциссизм»восходит к классическому греческому мифу о Нарциссе, молодом человеке, которыйвлюбился в свое отражение в воде. Его судьба сложилась так, что он угас отнеудовлетворенного желания и превратился в цветок нарцисса. Первая ссылка наэтот миф в психологической литературе появилась у Хейвлока Эллиса (Ellis, 1898), описавшего мастурбационную,или «аутоэротическую», практику одного молодого человека.
Впоследствии Фрейдвключил термин «нарциссический» в свои ранние теоретические эссе попсихосексуальному развитию (Freud,1905/1953) и позже развил идеи о нарциссизме как особом психологическомпроцессе (Freud, 1914/1957). Он трактовал нарциссизмкак стадию нормального развития, которая следует за аутоэротической стадией и вконечном счете перерастает в объектную любовь. Непостоянные, ненадежные опекуныв раннем возрасте или родители, слишком ценящие своего ребенка, рассматривалиськак главные препятствия для развития объектной любви, становящиеся причинойфиксации на нарциссической стадии развития. Нарциссические личности считалисьнеспособными формировать длительные привязанности из-за фиксации на стадииувлеченности собой.
В дальнейшемпсихоаналитические теоретики сосредоточились на межличностных аспектахнарциссизма, и стало появляться понятие «нарциссическая личность» (например: Waelder, 1925). Ахтар и Томсон (Akhtar & Thomson, 1982) указывают на разногласия относительно того,является ли нарциссизм компонентом невроза, психоза или расстройства характера.В исследованиях нынешнего поколения теоретиков объектных отношений нарциссизмрассматривается как расстройство личности или характера. Среди них выделяютсяработы Кернберга (Kernberg, 1967,1970) и Кохута (Kohut, 1966,1971).
Кернберг рассматриваетхарактерные для нарциссической личности чувство грандиозности и склонность кэксплуатации как свидетельство «орального гнева», который являетсяпатологическим процессом в либидозном (психосексуальном) развитии. Этопредположительно обусловлено эмоциональной депривацией, вызванной хроническимбезразличием или тайной злобой матери. В то же время некоторый уникальныйталант или роль дают ребенку ощущение того, что он особенный, что в своюочередь становится эмоциональным клапаном, спасающим в мире безразличия илиопасностей. Чувство грандиозности или обладания особыми правами необходимо,чтобы скрыть «расколотое» «подлинное «Я»» или осознание реальныхобстоятельств. Подлинное «Я», как полагают, содержит сильные, но в значительнойстепени неосознаваемые чувства зависти, страха, депривации и гнева. Поскольку,согласно теории Кернберга, чувство грандиозности развивается в результатепатологического процесса, его подход к лечению требует выявления иинтерпретации неосознанных конфликтов для восстановления поврежденных врезультате задержки развития интрапсихических структур.
Кохут, напротив,рассматривает нарциссизм как форму нормального развития либидо, а не какпатологическое отклонение в процессе развития либидо. В теории Кохутапатологический нарциссизм является результатом задержки развития, котораяпроисходит, когда такие важные структуры личности, как «грандиозное«Я»» и «идеализированный родительский образ» не интегрированы должнымобразом. Это происходит в результате травмирующего разочарования, вызванногоматерью, которая была недостаточно утвердительна в ее эмоциональных реакциях наребенка или, наоборот, не позволила ребенку оценить ее реальные пределы. Такимобразом, архаичное чувство грандиозности и идеализированный родительский образразделены и становятся причиной повторяющихся подсознательно мотивированныхпопыток их реализации. Подход Кохута к лечению требует сочувствующегопсихотерапевта, который работает над решением задач развития путем ослаблениячувства грандиозности пациента и принятия им разочарования, которое возникаетпри осознании того, что у идеализированных людей имеются реалистическиепределы.
В другихпсихоаналитических работах детально описываются различные эмоциональные иповеденческие проявления клинического нарциссизма (например: Bursten, 1973; Modell, 1976; Svrakic,1985). В некоторых из них есть наблюдения, которые имеют отношение ккогнитивно-ориентированной психотерапии. Бах (Bach, 1977), например, рассматривает «нарциссическоесостояние сознания», которое связано с разнообразными когнитивными искажениями.Они включают доминирование ориентированного на себя восприятия реальности итенденцию к чрезмерной самостимуляции. Речь и мышление нарциссической личностиколеблются между крайними формами абстрактного и конкретного. Нарциссическихличностей трудно вовлечь в процесс обучения из-за их эмоциональных реакций наотсутствие определенных знаний. Чтобы регулировать свое настроение,нарциссические личности обычно полагаются на определенные внешниеобстоятельства, такие как частая похвала или внимание окружающих. Время, местои причинная связь также интерпретируются в личном, а не в межличностномконтексте. Горовиц (Horowitz, 1975)указывал на дефектный стиль обработки информации, заключающийся в слишкомбольшом внимании к источникам похвалы и критики, что приводит к возникновениюнесовместимых психологических установок. Эти установки, очевидно, вносят свойвклад в формирование субъективного ощущения неуверенности и потребности водобрении.
Таким образом, тема любвик себе и увлеченности собой развивалась от объяснения мастурбации до описанияширокого спектра расстройств характера, объединенных названием «нарциссизм».Психоаналитическая литература по нарциссизму детально описывает феноменологиюэтого расстройства. Но психоаналитическая теория этиологии нарциссизма,очевидно, ограничена излишним вниманием к предполагаемой неадекватностиэмоциональных реакций матери.
Важно отметить, что нетникаких эмпирических свидетельств, которые однозначно говорят о связинедостатка заботы в детстве с характеристиками нарциссизма во взросломвозрасте. Исследования лишения родительской заботы в раннем периоде жизни уживотных и у людей указывают на развитие в таких случаях эмоциональной апатии,замкнутости, неадекватного социального поведения (Harlow, 1959; Provence, & Lipton, 1962; Yarrow, 1961) и синдрома замедленного развития, которыйтакже получил название «невозможности роста» (Cupoldi, Hallock,& Barnes, 1980; Gagan, Cupoldi,& Watkins, 1984; Oates, Peacock,& Forest, 1985). Эти расстройстванесовместимы со свойственным нарциссическим личностям склонностью к эксплуатации,чувству грандиозности и потребностью в постоянном восхищении ими.
Исследования адаптацииличности в зрелом возрасте у людей, лишенных в детстве родительской заботы, непроводились вообще. В одном недавно проведенном лонгитюдном исследовании 456мужчин, склонных к делинквентному поведению в юности (Vaillant & Drake, 1985), сообщалось, что «незрелые защитныемеханизмы», связанные с расстройствами личности во взрослой жизни, не зависелиот особенностей детства человека в смысле клинических оценок домашней обстановкии принадлежности к «проблемной семье». Таким образом, психоаналитическиепредположения об этиологии нарциссизма не находят никакого прямогоэмпирического подтверждения, помимо описаний отдельных случаев. Действительно,соответствующие исследования, очевидно, опровергают предположения о причиннойроли неадекватного поведения матери.
Возможность искажений,связанных с полом исследуемой выборки, также должна быть отмечена как фактор,влияющий на психоаналитическую теорию этиологии нарциссизма. Существующиенаблюдения проводились на пациентах мужского пола (Akhtar & Thomson,1982) и в основном исследователями-мужчинами. Ахтар и Томсон предполагают, что,возможно, мужчины почему-то особенно уязвимы к нарциссизму. Полномуисследованию нарциссизма, вероятно, препятствуют недостаток пониманиятрадиционных теоретических допущений и их некритическое принятие. Например,матери продолжают считаться ответственными за развитие нарциссизма. В однойнедавно опубликованной психоаналитической работе выдвинута идея, что будущаянарциссическая личность рождается как замена для матери значимого другого послеего смерти; она, таким образом, расценивает ребенка как «особенного», нонеотреагированная печаль делает ее материнскую заботу неадекватной (Volkan, 1981).
Обвинения в адрес матери— серьезная и распространенная проблема, которая определенно влияет напрофессиональную клиническую литературу (Caplan & Hall-McCorquodale, 1985). При исследованиях депривациистало ясно, что более уместно изучать лишение родительской, а не материнскойзаботы, и что недостаток поддержки и ухода со стороны матери является важнымаспектом этой проблемы (Gagan et al., 1984). Таким образом, напсихоаналитическую теорию нарциссического расстройства личности может влиятьпол исследователя и объекта изучения, а также основные допущения о причинах.Необходимо разработать альтернативные подходы, которые учитывают подобныевлияния.
Применениетеории социального научения
Трактовка нарциссизма спозиций теории социального научения, изложенная Миллоном (Millon, 1969), не связана с гипотезойлишения материнской заботы и сосредоточена прежде всего на чрезмерно высокойоценке ребенка родителями. Согласно Миллону, когда родители таким образомреагируют на ребенка, это способствует чрезмерному развитию у ребенка чувствасобственной ценности, и внутренний образ «Я» ребенка разрастается до такойстепени, что он не может найти себе подтверждение во внешней реальности. Этотгипертрофированный образ «Я» является основой для развития нарциссическогостиля личности. Родители (не только мать) все же играют главную роль. Но ихвоздействие связано с информацией, которую они дают ребенку непосредственно —через обратную связь, и косвенно — через моделирование. Рассматриваемыеинтрапсихические структуры ограничены образом «Я» ребенка.
Когнитивноеосмысление
Когнитивная теория можетраспространить теорию социального научения на нарциссизм. Используя понятиекогнитивной триады, сформулированное Беком, Рашем, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw& Emery, 1979), мы предполагаем, что НРЛразвивается в результате комбинации дисфункциональных схем себя, мира ибудущего. Основа этих схем закладывается в раннем возрасте в результате прямыхи косвенных воздействий со стороны родителей, сиблингов и значимых других, атакже переживаний, способствующих формированию убеждения в собственнойуникальности и значимости. Совокупным результатом этих влияний являетсямножество искаженных убеждений, которые труднопреодолимы и крайне активны.Нарциссические личности рассматривают себя как особенных, исключительных иимеющих право претендовать на вознаграждение; они ожидают восхищения, уваженияи одобрения со стороны других, и их ожидания относительно будущегососредоточены на реализации грандиозных фантазий. В то же время им заметнонедостает убеждений относительно важности чувств других людей. На их поведениеоказывает влияние недостаток сотрудничества и социального взаимодействия, также как избыток требований к окружающим, потакание своим желаниям и иногда —агрессивное поведение.
Чувство собственной уникальности,важности и отличия от других может развиться в результате разнообразныхпереживаний. Очевидно, что подчеркнутая лесть, снисходительность и фаворитизммогут способствовать развитию нарциссизма. Убеждение в собственнойисключительности также может развиться в результате испытываемых дефицитов,ограничений или отвержения. Некоторые примеры таких переживаний могли бывключать насилие со стороны родителей, отношение со стороны родителей как кслабому или болезненному или отношение ко всей семье со стороны сообщества какк «отличной» по признаку этнического, географического, расового илиэкономического статуса. Этот образ «Я», основанный на отвержении или дефицитах,подобен паттерну нарциссизма, который Фрэнсис (Frances, 1985) считает более тонкой формой, характеризующейсячувством неполноценности, завистью, склонностью к фантазиям и привязанностью кмогущественным другим. Общим знаменателем для низших и высших убеждений,касающихся себя, может быть просто восприятие себя как отличного от других в чем-товажном. Это отличие может затем быть связано со слишком интенсивнымиэмоциональными реакциями, поскольку оно считается замечательным или ужасным.
Фактическое присутствиеталанта или физической особенности, ценных (или не имеющих ценности) в даннойкультуре, будет вызывать социальные реакции, которые укрепляют схему«превосходства/значимости». Обратная связь, которая изменила бы такую схему,может отсутствовать или искажаться. Например, нарциссические личности могутполучать очень мало обратной связи о своем сходстве с другими людьми. Родителитакже могут систематически отрицать или искажать негативную обратную связь,поступающую к ребенку извне. Изоляция от негативной обратной связи провоцируетгиперсенситивность к оценке, что характерно для нарциссических личностей.Наоборот, в более тонком случае постоянная негативная обратная связь можетвызвать переживания, поддерживающие крайние, катастрофические реакции навоспринимаемую критику, и гипервигильность к вниманию других людей. Проблемыпоявляются главным образом, когда эти схемы себя становятся чрезмерно активнымии не уравновешены более интегративными суждениями.
Когнитивнаяоценка. Общий клинический контекст
Нарциссические людиобычно обращаются за лечением, когда у них развивается причиняющее неудобстварасстройство Оси I или когда онисталкиваются с какой-нибудь серьезной проблемой в отношениях с людьми. Основнойпричиной обращения нарциссических пациентов за лечением является депрессия. Длянарциссических личностей характерны следующие формы депрессивного расстройства:нарушение адаптации с депрессивным настроением, дистимическое расстройство ииногда большая депрессия. Нарциссические люди плохо переносят дискомфорт,поэтому обычно стремятся к лечению депрессии. Но чем серьезнее депрессия, темсложнее точно оценить наличие расстройства личности.
Факторы, способствующиеразвитию депрессии, часто включают в себя какие-либо проблемы в отношениях илиих разрыв, неприятности на работе или какой-то кризис, при котором в результатеразочарования или оскорбления ущемляется чувство грандиозности. Иногда заопределенное время накапливаются неоправдавшиеся грандиозные ожидания, и этоприводит к дисфорическим умозаключениям о том, что большие мечты никогда несбудутся. Чувство грандиозности и уникальности может продолжать выражатьсячерез подчеркивание исключительного характера отчаяния.
Нарциссическая депрессияобычно предполагает несоответствие между ожиданиями/фантазиями идействительностью. Автоматические мысли отражают постоянную сосредоточенностьна неоправдавшихся ожиданиях, недостатках и низшем положении других людей иуникальности проблем пациента. Может присутствовать чувство сомнения в том, чтокогда-нибудь все сложится «действительно хорошо», а также уклонение от приятныхдействий и контактов. Нарциссический пациент также может испытывать чувствоунижения оттого, что у него депрессия.
Нарциссический пациентможет обратиться за лечением и по причине других, помимо депрессии,симптоматических расстройств или из-за проблемного поведения. Значимым другим,возможно, надоест мучиться с нарциссической личностью, и они могут предъявитьтакому человеку ультиматум, который заставит его прибегнуть к психотерапии.Иногда нарциссические личности могут обращаться за лечением, чтобы снятьдискомфорт, вызванный иным, чем депрессия, симптоматическим расстройством.Такие расстройства обычно включают в себя социальные фобии, ипохондрию излоупотребление психостимулирующими веществами. Гиперсенситивность к оценкеокружающими может проявляться в форме социальной фобии. Чрезмернаяобеспокоенность предполагаемыми недостатками внешности способствует развитиюфобического поведения, поскольку люди одновременно ищут внимания и при этомбоятся оценки.
В случае ипохондриичрезмерная увлеченность собой переходит в сосредоточенность на защите своеготела и удовлетворении физических потребностей. Это обеспечивает социальноприемлемый способ расходования времени и энергии на себя и позволяет получитьклассическую вторичную выгоду в виде внимания и сочувствия окружающих.Физическая уязвимость служит основанием для необходимости особого обращения иобъяснением того, почему действительность не может соответствовать воображаемымспособностям. Болезнь, или потенциальная болезнь, обеспечивает приемлемоеобъяснение того, почему все не так, как «могло бы быть».
Злоупотреблениепсихоактивными веществами может развиваться как часть общего нарциссическогопаттерна увлеченности собой и потакания своим желаниям. Наркотики типа кокаина,являющиеся признаком «высокого статуса», также особенно привлекательны длянарциссических личностей. Немедленное снятие дискомфорта и чувство собственнойзначимости и силы иногда могут быть достигнуты с помощью химических веществ.Неосознанное напряжение, вызванное гиперсенситивностью к оценке, может бытьлегко снято небольшим количеством спиртного или таблетками. Вера в своюуникальность не позволяет нарциссическим личностям признать свою зависимость оталкоголя или наркотиков. Это также заставляет их думать, что они избегутнегативных последствий пагубной привычки и могут легко прекратить употреблениеэтих препаратов.
В некоторых случаях вмышлении нарциссических пациентов могут развиваться параноидные тенденции. Приэтом преобладает установка «я против мира», поскольку нарциссические личностивоспринимают других людей как завидующих их особым талантам и поэтому готовых«добраться до них» или как-то их унизить. Информация, противоречащаяграндиозным фантазиям нарциссических личностей, может вызывать интенсивныйгнев, вербальную или физическую агрессию к другим людям и активные действия,направленные на самозащиту. В крайних случаях, когда отсутствует возможностьпроверки реальности, параноидные нарциссические личности могут яростно нападатьна людей, которых они расценивают как угрозу своему превосходству.
Примером этого служитследующий трагический случай. Человек, у которого позже было диагностированоНРЛ, перенес ряд стрессов, послуживших причиной различных трудностей и изоляцииот других. Он был разведен с женой, но сохранил опекунство над четырьмямаленькими детьми, двое из которых носили его фамилию. У него были проблемы наработе. У него возникли финансовые трудности, которые закончились изъятиеммебели за неуплату. По ночам он работал, а днем занимался детьми.
Бывшая жена этогочеловека, по его словам, несколько раз звонила ему, дразня его рассказами осексуальных достоинствах и материальном достатке ее нового друга, например оего новом пистолете. Мужчина все больше раздражался и беспокоился от мысли, чтоу этого друга «пистолет был больше, чем у меня» и что жена и ее другсговорились украсть детей в одни из выходных. Чтобы предотвратить это, он купилв магазине уцененных товаров винтовку и планировал убить бывшую жену и еедруга. В тот день, когда он собирался это сделать, он «позаботился» и о своихчетверых детях, убив каждого, чтобы они не достались жене и ее любовнику. Затемон убил жену, а также ее мать. Потом он шесть часов прождал любовника жены уего работы и стрелял в него, когда тот появился, но только ранил.
После тщательной оценкибыл сделан вывод, что этот крайний акт насилия прежде всего явился попыткойпредотвратить дальнейшие удары по чувству собственного достоинства этогомужчины и был вызван желанием отомстить тем, кто унижал его, и восстановитьсвое чувство превосходства и доминирования. Он был признан вменяемым иответственным за убийство жены и тещи и ранение друга жены, но временноневменяемым при убийстве детей. Этот случай указывает на необходимость бытьготовым к агрессивному поведению, особенно когда подозрительная, гневливаянарциссическая личность замышляет месть.
Присутствие НРЛ, какправило, усложняет стандартное лечение сопутствующего расстройства Оси I. Довольно часто ставитсядополнительный диагноз расстройства личности, когда лечение симптоматическогорасстройства блокировано или не отмечается ожидаемого улучшения. Мы рекомендуемодновременно проводить анализ расстройств Оси I и Оси II,когда присутствуют оба. На практике это может значить, что следует отводитьнекоторое время на разработку когнитивных вмешательств для обоих расстройств врамках одной сессии. Расстройство Оси I нужно лечить стандартным способом, увеличивая количество отведенного наэто времени, в зависимости от тяжести симптомов. Но если в то же время неуделяется достаточного внимания нарциссизму, общее улучшение состояния пациентабудет минимальным.
Отдельныеоценочные процедуры
Точная оценка НРЛ трудна,особенно когда помимо него имеет место расстройство Оси I. Кроме того, у пациента могутприсутствовать особенности, характерные для других расстройств личности. Снарциссизмом наиболее часто сочетаются гистрионное, антисоциальное ипограничное расстройства личности (Stangl et al., 1985). Возможно, наиболее важнымсредством оценки при диагностике нарциссизма является осторожное клиническоеинтервью. Включение в процесс интервью другого человека в качестведополнительного источника информации также весьма полезно.
Оценить тяжесть состояниябольного можно по стандартным симптоматическим измерениям типа Опросникадепрессии Бека. Другие стандартные психометрические инструменты могут помочьвыяснить уровень дискомфорта и присутствие некоторых характеристик личности.Профиль MMPI, вероятно, покажетклинические повышения по отдельным шкалам, которые соответствуют предъявляемымжалобам. Показатели шкалы 4 (психопатическое отклонение), вероятно, будутсущественно повышены ввиду того, что нарциссические личности считают себяособенными, исключительными и склонны все делать по-своему. Показатели шкал 6(паранойя) и 9 (мания) также иногда умеренно повышены ввиду гиперсенситивностии чувства грандиозности нарциссических личностей. Данные по неклиническимстуденческим выборкам говорят о том, что повышение показателей шкал 8(шизофрения), 9 (мания) и шкал валидности образовывали профиль, наиболеетипичный для нарциссического стиля личности (Raskin & Novacek,1989). Методика «Обзор дисфункциональных установок», вероятно, подтвердитналичие убеждений относительно достижений, перфекционизма и одобрения.
Прямой опрос онарциссических особенностях затруднен ввиду ограниченной способности пациентаобъективно оценивать эти характеристики (например: «Преувеличиваете ли вы своидостижения?») или его нежелания признавать наличие у себя некоторых формповедения (например, эксплуатации людей). В качестве альтернативы психотерапевтможет систематически оценивать нарциссические особенности, которые проявляютсяу пациента на сессиях, самоотчеты о социальных отношениях и самоотчеты одеятельности на работе или о достижениях в профессиональной сфере. Следующиеописания дают некоторые общие принципы того, что необходимо искать в каждой изэтих областей.
Поведенческиепроявления
Внимательныйпсихотерапевт может отметить потенциальные признаки нарциссизма на основесвоего первого впечатления от нового пациента. Часто новые пациентыдемонстрируют претензии на особые права тем, что подробно договариваются опервом посещении психотерапевта. При встрече психотерапевт может сначалазаметить очень элегантный или привлекательный внешний вид, который являетсярезультатом постоянного внимания к своей внешности, состоянию своего тела игардеробу. Чрезмерная забота о своей внешности и комфорте, однако, являетсяболее надежным диагностическим признаком, чем симпатичная внешность или внешнийлоск сами по себе. Пациенты проявляют эту чрезмерную заботу в многочисленныхдеталях вербального и невербального поведения. У некоторых пациентов этопроявляется в том, что они часто стряхивают с себя пылинки, приглаживаютволосы, поправляют и проверяют свою внешность. Некоторые могут приниматьисключительно непринужденные позы или сидеть подчеркнуто прямо и поддерживатьвыражение лица, которое выглядит как надменное. Незначительные физическиенедостатки, такие как сломанный ноготь, или незначительные физическиенеудобства, например легкое чувство голода, вызывают у них характернуючрезмерную реакцию. Когда обнаружен один из этих поведенческих признаков,краткое исследование мыслей и чувств пациента может помочь установить, являетсяли это признаком нарциссизма или это просто случайная особенность, вызваннаякаким-либо другим обстоятельством (например, чувство голода может быть важнойпроблемой, если у данного человека сахарный диабет).
Нарциссическая личностьможет быть недовольна диагностическим тестированием или сопротивляться ему какпотому, что это требует некоторых усилий, так и потому, что это определеннымобразом классифицирует проблему, из чего следует, что она обычная, точно такаяже, как у любого другого человека. Сопротивление процедурам тестирования илиобратной связи также может быть признаком гиперсенситивности к оценке ипотенциальной негативной обратной связи. Нарциссические люди с трудомвоспринимают обратную связь, реагируя характерным гневом или стыдом. Пациентымогут вполне комфортно чувствовать себя в разговоре о себе, иногда явновозвеличивая себя. Они могут часто упоминать о своих талантах, достижениях,связях или материальном благосостоянии. Самоуверенное отношение к трудностям исклонность жаловаться на недостатки других также является характеристикойнарциссизма.
То, как пациентвзаимодействует с психотерапевтом, является источником важной диагностическойинформации. В более очевидных случаях пациенты охотно описывают себя какнадменных, высокомерных или дерзких. Они могут подчеркивать свое высокоеположение, известность своей семьи или статус знаменитости и ожидать в ответ наэто особого уважения к себе. Нарциссические личности также могут пытатьсяманипулировать психотерапевтом, чтобы поддерживать свое чувство грандиозностиили свои претензии на особые права. Помимо ожидания комплиментов возможнымипризнаками этого расстройства являются многочисленные вопросы о квалификациипсихотерапевта («Вы уверены, что можете работать с таким уникальным или сложнымчеловеком, как я?») и постоянное стремление подробно обсуждать время встреч спсихотерапевтом и условия оплаты его услуг. Эти пациенты могут проявлятьнегодование, когда их не устраивают время или условия оплаты.
Нарциссическая тенденцияидеализировать или обесценивать других обычно будет очевидна и вовзаимодействии с психотерапевтом. Психотерапевт может понять, что с ним обращаютсякак с особым человеком. И наоборот, вмешательства психотерапевта могут бытьавтоматически раскритикованы или отвергнуты. Нарциссические пациенты иногдадаже оскорбляют психотерапевта. Помимо собственного опыта, психотерапевт можетобнаружить эти установки и из описания пациентом своего лечения у другихпсихотерапевтов. Исследование предыдущих психотерапевтических контактов можетпомочь понять, как пациенты относятся к подобному опыту и как они пережилизавершение психотерапии. Можно ожидать наличие паттерна высоких ожиданий споследующим разочарованием и резким завершением лечения.
Социальныеотношения
Отношения с людьми обычноявляются для нарциссической личности источником напряженности. Хотя пациентможет иметь широкий круг знакомств, устойчивые, долгосрочные отношенияотсутствуют. Могут отмечаться лишь расплывчатые упоминания об особенныхдрузьях. В течение первых интервью значимые другие либо не упоминаются, либоописываются как источник проблем пациента. Обычны многократные разводы илиразрывы отношений, хотя некоторые нарциссические личности никогда не находятникого «достаточно хорошего» даже для кратковременной привязанности.Нарциссические личности охотно перечисляют характеристики, которые они ищут впартнере, и быстро теряют интерес к тому, кто не имеет всех необходимыхвнешних, личностных и социальных качеств.
В браке нарциссическиеличности склонны к проблемам, вызванным соперничеством с их супругами. Выбравсебе партнеров из-за их «особенных» характеристик, нарциссические личностизатем обижаются, когда их партнеры получают больше внимания. Они хотят женитьсяна ком-то особенном, но сердятся, когда перестают быть центром внимания. Этотгнев может проявляться в разнообразных формах агрессивного ипассивно-агрессивного поведения.
В общем социальномконтексте нарциссические личности могут иметь большой опыт по части созданияхорошего первого впечатления. При продолжении контакта, однако, обнаруживаетсязначительная грубость и бестактность. Нарциссические личности могут бытьжестоки, резки и достаточно неблагодарны. Любезность они понимают однобоко. Онирассчитывают, что другие будут уступать им дорогу, пропускать без очереди, незаставлять их ждать, а также что продавцы или официанты будут обслуживать ихнемедленно. Они используют социальные взаимодействия по своему усмотрению и всвое удовольствие. Если они отвечают услугой на услугу или выполняют своисоциальные обязательства, это обычно делается так, чтобы привлечь к себевнимание, а не оказать кому-то любезность.
Часто именно в рассказахо значимых других раскрывается их требовательный, нечувствительныймежличностный стиль. Например, мать сообщала, что ее молодой взрослый сынтребует, чтобы она освободила ему телефон, и может разразиться непристойнойбранью в ее адрес, если она немедленно не кладет трубку, обрывая разговор наполуслове. Другой пример известен нам из рассказа секретаря, чей босс хотел,чтобы она пришла на работу в тот день, когда у нее произошел выкидыш. Когда онасказала ему, что доктор рекомендовал ей несколько дней находиться дома, онрассердился в связи с тем, что накопилось много работы, и отругал ее за то, чтоона срывает все сроки.
Вспышки раздражения,словесные выпады, а также эмоциональное, физическое или сексуальное насилиемогут свидетельствовать об убежденности нарциссических личностей, что другиедолжны в первую очередь заботиться о том, чтобы сделать их счастливыми исоздать им комфортные условия. Другие могут описывать свои отношения снарциссическими личностями как «любовь и ненависть»: они одновременно пленены ихобаянием и некоторым образом эксплуатируются ими. Нарциссические личностиспособны крайне обижаться и высокомерно относиться к любому, кто пытаетсяуличить их в эксплуататорском, эгоистичном поведении.
Работа идостижения
Нарциссические личностимогут интенсивно трудиться, но при этом ставят перед собой эгоистические цели.Мотив их личного признания людьми гораздо более важен для нарциссическихличностей, чем общественная ценность выполняемой ими работы, вклад, вносимыйими в благосостояние семьи, или просто удовольствие от самой работы. В другихслучаях нарциссический человек склонен полагать, что он должен быть освобожденот трудных или унылых задач.
На работе нарциссическиеличности могут различным образом переступать границы своих полномочий. Они могутпринимать решения, для которых им не хватает квалификации, либо не в состояниис почтением относиться к начальству. Они вообще не любят от кого-либо зависетьи обижаются, если им приходится подчиняться. Когда нарциссические личностиобладают властью, они могут злоупотреблять ею и эксплуатировать подчиненных.Например, нередки сексуальные домогательства с их стороны. Другой пример —биржевой маклер, который чрезмерно покупает и продает или иначе использует счетклиента, чтобы получать комиссионное вознаграждение независимо от того, выгодноэто клиенту или нет. Другие примеры из общественной жизни можно найти средиполитических фигур, которые ведут себя так, как будто их власть освобождает ихот общепринятых норм поведения. Многочисленные примеры могли бы иллюстрироватьэксплуататорское поведение, отражающее нарциссическое убеждение: «Важно лишь,чтобы получалось то, чего я хочу или что правильно на мой взгляд».
Нарциссические личностиживут согласно правилу, что они выше обычных правил, обязательных для других,или освобождены от них. Например, одна королева красоты полагала, что должнабыть освобождена от обвинений в управлении автомобилем в состоянии алкогольногоопьянения, даже при том, что она была явно пьяна и наехала на припаркованныйавтомобиль. Ее доводом в пользу исключения для нее было то, что это уничтожитее карьеру и все, ради чего она работала как участница национального конкурсакрасоты. Когда она была признана виновной, судья посоветовал ей помнить, что«симпатичные девушки тоже могут убивать».
Случай изпрактики
Вернемся к случаю Дэвида,о котором уже говорилось в начале главы. Он позволяет на примере рассмотретьвсе основные признаки НРЛ. Дэвид, 40-летний адвокат, обратился за лечением попричине депрессии. Ее источником он считал проблемы в семье и в бизнесе, атакже утверждал, что переживает кризис среднего возраста.
Дэвид выгляделобщительным мужчиной, который уделял большое внимание своей внешности. Дэвидсразу обратил внимание психотерапевта на свой новый костюм, модные ботинки имашину с откидным верхом. Он также спросил психотерапевта, какая машина у негои сколько у него было VIP-клиентов.Дэвид хотел удостовериться, что имеет дело с лучшим специалистом. Но ему явнобыло не по себе, если в офисе психотерапевта он встречался с человеком важноговида. В успешности психотерапии Дэвид выражал некоторые сомнения, но согласилсяее продолжить, потому что психотерапевт предложил ему уникальный метод лечения— когнитивную психотерапию.
Дэвид вырос в уютномпригороде большого города, был старшим из трех детей и единственным сыномуспешного бизнесмена и бывшей секретарши. Обладая самолюбивым характером, Дэвидобычно заставлял родителей и сестер выполнять его желания. Дэвид сообщил, что,даже если они не уступали его требованиям, он обычно не обращал на это вниманияи так или иначе делал то, что хотел. Дэвид утверждал, что был лучшим студентоми превосходным спортсменом, но не мог сообщить никаких подробностей, которыеподтверждали бы его успехи в этих областях.
Дэвид вспомнил, что имелбольшой выбор девушек, поскольку многие женщины «страстно хотели» встречаться сним. Его стратегия заключалась в том, чтобы сначала проявлять полнуюхолодность; при этом ему был свойствен паттерн недолгих интенсивных отношений.Если девушка разрывала отношения раньше него или даже проявляла некоторыйинтерес к кому-то еще, он был способен отреагировать на это вспышкойраздражения. Когда ему было 17 лет, он до синяков на лице избил подругу за то,что та встречалась с другим парнем. Она пригрозила подать в суд, и Дэвид былошеломлен тем, что она решилась проявить недовольство его гневом.
Дэвид поступил вуниверситет, мечтая о том, что станет известным благодаря успешной карьере. Онизбрал специализацию в области коммуникаций, планируя продолжить обучение вюридической школе и затем заняться политикой. В университете он познакомился сосвоей будущей женой, победительницей конкурса красоты. После окончания учебыони поженились. Дэвид поступил в юридическую школу, а жена устроилась наработу, чтобы обеспечивать семью.
Во время учебы вюридической школе Дэвид стал «трудоголиком», живущим мечтами о блестящейкарьере и международном признании. Он проводил минимум времени с женой, а послетого как у них родился сын, уделял семье еще меньше внимания. В то же время онпродолжал внебрачные сексуальные контакты, главным образом случайные. Онговорил о своей жене с раздражением и пренебрежением, жалуясь на то, что она несоответствовала его ожиданиям. Он подождал, пока не закрепится на своей первойработе, чтобы можно было обойтись без финансовой поддержки жены, и затемразвелся с ней. Он продолжал видеться с сыном, но редко платил алименты.
После развода Дэвидрешил, что полностью свободен и может просто получать удовольствие от жизни. Онлюбил тратить все деньги на себя, богато отделал квартиру и обзавелся моднымгардеробом. Он постоянно стремился знакомиться с различными привлекательнымиженщинами. Ему сопутствовал успех при первом знакомстве и назначении свиданий,но он редко находил женщин достаточно хорошими, чтобы встречаться с ними большедвух раз. Иногда он устраивал сексуальные игры, чтобы развлечь себя, напримерпроверял, как быстро может установить сексуальный контакт или сколько женщинсогласятся заняться с ним сексом. Он был несколько удивлен фактом, что непочувствовал себя победителем, когда наконец сумел «одержать победу» с пятьюженщинами за один день. Дэвид начал стремиться к домашнему уюту и вниманию,которые мог бы обеспечить один постоянный партнер. Поэтому он с помощью спискатребований выбрал из своих любовниц одну и в конечном счете женился на Сьюзен,дочери известного политического деятеля.
Дэвид с трудом выявлялавтоматические мысли или проблемы, которые усиливали его негативные настроения,поэтому начальные лечебные вмешательства были сосредоточены на отслеживании колебанийего настроения. Он обнаружил, что часто чувствовал себя хуже, когда заходил всвой офис, имел консультации с некоторыми коллегами и находился в обществесвоей жены. Он чувствовал себя лучше, когда мог мечтать о своих планах набудущее, кататься один на своем спортивном автомобиле и привлекать вниманиеженщин или когда был в компании, например на вечеринке или в баре.
Ухудшение самочувствия наработе было связано с усилением чувства дискомфорта от выполнения рутиннойработы и с мыслями о том, что такая работа не соответствовала его квалификации.По его мнению, он заслуживал лучшего и его таланты и способности не получилипризнания. Консультации с коллегами часто вызывали мысли о том, что они нехотят признавать его достоинств или «имеют наглость» высказывать критику в егоадрес. Дэвид полагал, что, поскольку он «особенный», никто не имеет никакогоправа критиковать его, хотя он имеет полное право критиковать других. Также онполагал, что люди слабы и нуждаются в контакте с таким человеком, как он, чтобыкто-то направлял их жизнь или чтобы получить удовольствие. Он не видел никакойпроблемы в том, чтобы использовать окружающих, если они достаточно «глупы»,чтобы позволить ему это делать.
Дэвид признал, что, когдаон плохо себя чувствовал с женой, он обычно сосредоточивался на каком-либонегативном аспекте ее внешности или интеллекта. Обычно он думал, что онанедостойна его. Всякий раз, когда Сьюзен просила его о чем-нибудь, он сердилсяна нее. Он полагал, что ей очень повезло с ним и поэтому она не имеет праваничего требовать. Он знал, что есть много других, более симпатичных женщин,которые будут рады удовлетворить его потребности.
Дэвид чувствовал себялучше, когда кто-то льстил ему, когда он был в ситуации общения в группе, гдеон мог легко стать центром внимания, и когда он мог мечтать о более высокойдолжности, достойной его таланта, или о том, как он будет сказочно богат.Сложная картина, полученная в результате оценки клинической истории Дэвида, еготекущих симптомов и его установок и автоматических мыслей, указывала, такимобразом, на наличие депрессивного эпизода средней степени тяжести ссопутствующим НРЛ. Ход психотерапии Дэвида мы рассмотрим чуть далее.
Целикогнитивной психотерапии
Начальные клиническиецели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношенийсотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию»пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода к лечению.
При попытке достичь этихцелей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности.Установление отношений сотрудничества может оказаться чрезвычайно непростойзадачей, так как нарциссические личности полагают, что они выше других, а такжеимеют существенный дефицит в области взаимодействия с людьми. Авторитетпсихотерапевта может подвергаться сомнению, вызывать недовольство, принижатьсяили как-либо иначе не признаваться. Пациенты могут расценивать психотерапию каксоперничество, в котором они должны бороться, чтобы сохранить своепревосходство. В ответ на такие вызовы психотерапевты должны осознавать,насколько важно понимать субъективные реакции пациентов, а такжепоследовательно вести их к расширению способов принятия решений. Рассмотрениеальтернатив может быть связано с такими целями, как более приемлемое настроениеили устойчивые, свободные от напряженности отношения. Конкретные предложения повзаимодействию между пациентом и психотерапевтом, направленные на облегчениесотрудничества, будут обсуждены в следующем разделе.
Кроме начальных целейсотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к когнитивной моделилечения, цели лечения могут охватывать диапазон от рассмотрения определенныхжалоб до более долгосрочного формирования альтернативного поведения иустановок. Снятие симптомов или кризисов, очевидно, может происходить намногобыстрее, чем изменение образа жизни, и темп лечения должен быть разъясненпациенту в терминах краткосрочных и долгосрочных целей. Долгосрочные цели могутвключать в себя коррекцию грандиозного представления пациента о себе,ограничение сосредоточенности на оценке себя другими, лучший контроль надэмоциональными реакциями на оценку, увеличение понимания чувств других,активизацию эмпатии и устранение эксплуататорского поведения.
Отдельныелечебные вмешательства
Как только психотерапевтсоберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить космыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях,нерешительность, трудности на работе и т. д.) как усугубленной его образомжизни. При использовании когнитивной модели психотерапевт может обсуждать этипроблемы с пациентом в терминах определенных ситуаций с соответствующимичувствами, мыслями, допущениями и поведением.
Лечебные вмешательства,как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за своеповедение, уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций иформирование новых установок. Более конкретные долговременные цели могутвключать поведение, которое является адекватным чувствам других (например,более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе, более разумныеожидания, связанные с другими, больший контроль над привычками и настроениями иболее точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими.Мотивация для достижения долговременных целей может быть основана на желаниистабилизировать свое состояние, поддерживать определенные отношения, строитькарьеру или устранить постоянные, возвращающиеся симптомы.
Полезно подбиратьклинические стратегии в соответствии с тремя главными компонентами нарциссизма:чувством грандиозности, гиперсенситивностью к оценке и недостатком эмпатии. Чтокасается чувства грандиозности, акцент может быть сделан на использованиикогнитивных методов в целях коррекции искаженного представления пациентов осебе и контроле над связанными с ним крайними эмоциями. Убеждение пациентов втом, что они особенные, обычно трудноразличимо и имеет тенденцию колебатьсямежду крайне положительной и крайне отрицательной оценками. Они автоматическисравнивают себя с другими и склонны «преувеличивать» свое превосходство иуникальность или свою неполноценность. Другая распространенная ошибка, котораявносит вклад в формирование чувства грандиозности, — классификация по принципу«все или ничего». В результате дуалистического мышления нарциссические личностисчитают себя либо удивительно превосходящими других, либо полностью никчемными.Коррекция этой формы мышления может помочь ограничить чувство собственнойзначимости. Другая адаптивная альтернатива состоит в том, чтобы пациентысравнивали себя друг с другом или находили общие особенности в их представлениио себе и о других (см. табл. 11.2).
Альтернативныеубеждения
— Будьте проще. Обычныевещи могут быть очень приятны.
— Можно быть человеком,подобным каждому, и тем не менее быть уникальным.
— Может быть выгодноиграть в команде.
— Я могу наслаждатьсясвоей похожестью на других, вместо того чтобы всегда стараться быть лучшим.
— Я могу быть членомгруппы, вместо того чтобы всегда быть исключительным человеком.
— Я могу стремиться кдолгосрочному уважению со стороны других вместо краткосрочного восхищения.
— У других людей естьпотребности и мнения, которые также имеют значение.
— Коллеги могут бытьполезны, а не только составлять конкуренцию.
— Обратная связь может бытьобоснованной и полезной. Вредно оценивать ее однобоко.
— В этой жизни мне никтоничего не должен.
— Думать о реальныхситуациях может быть более здраво, чем быть озабоченным нереалистическимимечтами.
— Я действительно ненуждаюсь в постоянном внимании и восторге от каждого, чтобы жить и бытьсчастливым.
— Главенствующее иподчиненное положение среди людей — понятия относительные, и поэтому они всегдаподвержены изменению.
— Недостатки есть укаждого человека.
— Каждый по-своемуособенный.
— Я могу отвечать засобственное настроение. Если позволять оценкам других управлять моимнастроением, это сделает меня зависимым от них и лишит контроля над собой.
Реструктурирование ввоображении может быть полезным для изменения привычки мечтать о чем-тонереальном или идеальном. Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радостьи удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний, может бытьспособом отвлечься от нарциссических образов. Такая фантазия также преследуетцель подготовки к действиям, которые, возможно, помогут повысить самооценку.Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячнойаудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения вгородском или церковном хоре. Важный технический аспект этого вмешательствасостоит в том, чтобы помочь пациенту поверить в то, что воображаемаядеятельность приятна, и отвлечься от идеализации удовольствия от внимания ипризнания.
Систематическаядесенсибилизация, которая включает когнитивные методы преодоления трудностей иадаптации, может использоваться для решения нарциссической проблемыгиперсенситивности к оценке. Тем самым психотерапевт помог бы пациентупостепенно привыкнуть к получению обратной связи от окружающих. Роль пациентасостояла бы в преодолении катастрофического и дихотомического мышления иразвитии навыков принятия и выгодного использования оценки. Для нарциссическогопациента важно проверить, может ли он поддерживать позитивное (не грандиозное)представление о себе, не основываясь на постоянных положительных реакциях отдругих. В качестве конкретного упражнения пациент может специально попроситького-нибудь предоставить ему обратную связь. При этом полезно начать спозитивной обратной связи, чтобы затем подвергать себя риску отрицательныхэмоций и исследовать роль собственных мыслей и интерпретаций. Задача пациентасостоит не в том, чтобы напрашиваться на комплименты; он должен прямо просить опредоставлении определенной обратной связи.
Затем пациент можетобратиться к источникам более негативной обратной связи, чтобы использоватькогнитивные навыки управления эмоциональными реакциями и решить, как емуиспользовать обратную связь. Мы предостерегли бы против упомянутой Фрэнсисом (Frances, 1987) простой десенсибилизации к«чувству недостатка собственного величия» как потенциально ограниченногоповеденческого метода. Дело не в том, что пациент должен научиться приниматьсвое плохое самочувствие; он должен освоить более эффективные способыинтерпретации ситуаций, которые обычно вызывают плохие чувства.
Нарциссические личноститакже могут научиться более дифференцирование относиться к оценке их другимилюдьми. Эти пациенты компульсивно сосредоточены на том, как их оцениваютокружающие, но часто не принимают во внимание важность этой оценки. Они склоннык «чтению мыслей» и косвенно требуют подтверждения положительного мнения осебе. Остановка мыслей и отвлечение внимания иногда являются полезными методамидля ломки привычки к размышлению о том, что думают другие. Чтобы нарциссическиеличности могли работать над уменьшением их чувствительности к тому, что людидумают о них, различные ситуации или переживания могут быть оценены по степениих важности как источника обратной связи. В конечном счете пациенты должны бытьспособны преодолевать свою озабоченность мыслями окружающих, прямо просить опредоставлении обратной связи, когда она нужна, и дифференцирование относитьсяк обратной связи, реагируя на нее.
Развитие эмпатии — третьяглавная составляющая лечебной работы. Для достижения этой цели полезны тристратегии. Во-первых, необходимо обратить внимание пациента на недостатокэмпатии. Иногда достаточно просто задать вопрос о понимании чувств другогочеловека. В иных случаях должны быть конкретно указаны и отмечены игнорированиеи эксплуатация. Во-вторых, должны быть активизированы эмоциональные схемы,соответствующие чувствам и реакциям окружающих. Вероятно, это может бытьнаиболее эффективно сделано с помощью обмена ролями и ролевых игр, в которыхпациент исполняет роль другого человека. Необходимо сделать акцент на том, какдругой человек, вероятно, будет себя чувствовать, а не только на том, какпациент реагировал бы в сложившейся ситуации на другого человека. В-третьих,могут быть предложены и обсуждены альтернативные, адаптивные способы обращенияс окружающими. Могут быть сформулированы новые убеждения, чтобы ясно выразитьэмоциональное признание реакций других людей, например: «Чувства других людейтакже имеют значение». Также могут быть намечены конкретные действия при новомспособе обращения с людьми (например: «Пусть кто-нибудь пройдет перед вами безочереди», «Сделайте кому-нибудь комплимент», «Вспомните кого-нибудь, кто неимеет о вас никакого представления, и попытайтесь понять, что чувствует этотчеловек»). Вместе эти три стратегии определяют когнитивные, эмоциональные иповеденческие цели вмешательства.
Использование перечняконкретных проблем поможет сосредоточить обсуждение психотерапии вокругопределенных проблем. В случае Дэвида (описанный выше адвокат) список проблемвключал плохое настроение, а также трудности в работе, в отношениях с коллегамии в семейных отношениях. Для каждой проблемы психотерапевт Дэвида искал мысли иформы поведения, которые отражали бы патологически нарциссический паттернграндиозности, недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценке другими.
В работе савтоматическими мыслями Дэвида простое смещение центра внимания от «Я» к «мы»или «они» часто было полезно в переориентации его увлеченности собой. Подобномногим нарциссическим пациентам, Дэвид имел тенденцию к персонализации ситуацийи событий. Он помещал себя в центр действия и обычно не учитывал, чтоокружающие могут реагировать на что-то еще, кроме него. Ролевые игры и обменролями помогли Дэвиду выйти за рамки своих эмоциональных реакций. Он также былсклонен к основанному на эмоциях дихотомическому мышлению и к слишкомобобщенным умозаключениям. Он был способен к логической аргументации приразрешении юридических споров на работе, но с большим трудом находилальтернативы в своей личной жизни. Постоянная проверка дисфункциональныхавтоматических мыслей на психотерапевтических сессиях помогла Дэвиду выработатьпривычку ставить под сомнение обоснованность своих мыслей относительно себя.
Хотя вне консультациипсихотерапевта изменения проявлялись в ограниченной форме и медленно, психотерапевтспособствовал тому, чтобы Дэвид проверил несколько альтернативных основныхубеждений, таких как «Другие люди также имеют значение» или «Каждый в некоторомотношении уникален». Ему стало ясно, что эти альтернативы — не просто «лучшиеспособы мышления», а варианты, которые в отдаленной перспективе могут бытьполезны для него. В табл. 11.2 приведены некоторые альтернативы, предложенныеразличными нарциссическими пациентами. Главной составляющей реализации этихновых, альтернативных установок было определение способов мышления идеятельности, которые согласовывались бы с данным убеждением. Таким образом, скаждым убеждением были связаны определенные способы мышления, деятельности ичувствования. Например, Дэвид проверял убеждение «Каждый по-своему уникален»,решив в течение двух недель отмечать что-то особенное в каждом, с кем онсталкивался. Затем он различным образом действовал в соответствии с этимубеждением, включая свои комплименты в качестве реакции на то, что он отметил,и положительные отзывы о коллегах ввиду их особых умений. Наконец психотерапевтпомог Дэвиду сосредоточить внимание на положительных ощущениях, которые он могполучить от новых убеждений, и предостерег его от игнорирования или опошленияэтих чувств.
Принципывзаимодействия психотерапевта и пациента
Пристальное внимание кпсихотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ.Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающими что они думают о себе по сравнению с другими. Когнитивная психотерапияобеспечивает превосходную возможность провести некоторую коррекциюмежличностных отношений нарциссических личностей.
Реакции психотерапевтовна нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае сбольшинством расстройств личности, работа с нарциссическим пациентом может бытьсложной и весьма напряженной. Хотя перенос и контрперенос не являютсяцентральными механизмами лечения в когнитивной психотерапии, рассмотрениепсихотерапевтических отношений — неотъемлемая часть когнитивного подхода. Чтобыэффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений и использоватьсвои реакции в процессе лечения, когнитивные психотерапевты должны прежде всегобыть сенситивными наблюдателями собственных мыслей, чувств и убеждений.
Во-вторых, когнитивныепсихотерапевты должны практиковаться в использовании тщательно спланированногово времени выборочного самораскрытия собственных реакций. Эти реакции могутрассматриваться как «экспериментальные доказательства» вероятного влияния пациентовна людей из своего окружения.
В-третьих, психотерапевтыдолжны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могутбыть сильны и весьма негативны в случае с этим типом пациентов. Они должныработать с этими реакциями, возможно, прослеживая и проверяя автоматическиемысли, чтобы избежать неуместного напряжения и быть в состоянии продолжатьпсихотерапию. Психотерапевты также должны осознавать свои слабые места впроцессе психотерапии, такие как проблемы доверия или озабоченность одобрениеми собственным всемогуществом.
Существуют некоторыепредсказуемые реакции психотерапевта на нарциссических пациентов. Эти реакциииногда даже могут быть главным признаком, указывающим на наличие нарциссизмакак части клинической картины. Первоначально психотерапевты могут испытыватьудовольствие, находясь в компании нарциссических личностей. Это происходитпрежде всего тогда, когда пациенты льстят психотерапевтам, идеализируя их иотносясь к ним как к особенным и очень важным людям. Это может затруднятьпонимание характера проблемы пациентов и фактически препятствовать продвижениюпсихотерапии. В психотерапии семейных пар или семейной психотерапиипсихотерапевт должен быть особенно внимателен к лести со стороны нарциссическихпациентов, которые пытаются заключить с психотерапевтом особый союз, чтобынарциссический пациент и психотерапевт стояли «выше» других «идентифицированныхпациентов». Очень важно проводить различие между искренней благодарностьюпациента за помощь психотерапевта и манипулятивной лестью, которая являетсячастью патологии.
Ощущение потенциальнойсовместной работы, которое возникает в результате нарциссической лести в началепсихотерапии, может смениться нарастающим раздражением и фрустрацией,вызванными тем, что пациент не выполняет согласованных планов. Нарциссическимпациентам обычно сложно самим предпринимать способствующие процессу леченияусилия как в кабинете психотерапевта, так и за его пределами. Они будут ждать,как все произойдет само собой и кто-то другой сделает за них работу. Ихповедение направляется двумя допущениями: «Никто не помогает мне в достаточноймере» и «Я заслуживаю того, чтобы для меня обо всем позаботились». Они могуткатегорично утверждать, что прилагают все усилия, чтобы делать то, чтотребуется, но при этом недостает доказательств выполнения ими определенныхзаданий. Когда психотерапевт пытается указать на то, что он ожидает взаимныхусилий, пациенты могут дискредитировать психотерапевта или лечение идемонстрировать откровенное безразличие, презрение или гнев.
Нарциссические пациентымогут утверждать, что психотерапевт неспособен понять уникальный характер ихпроблемы, таким образом они блокируют попытки психотерапевта помочь им. Однапациентка демонстрировала это, несколько раз обратившись к директору клиники спросьбой о том, чтобы ей предоставили психотерапевта «более высокой»квалификации, который мог бы иметь дело с таким «сложным случаем», как у нее;она была не в состоянии понять, что с ней уже работал самый авторитетныйспециалист этого агентства. Другие нарциссические пациенты могут осложнятьсотрудничество своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы или,наконец, стабильной неспособностью выполнять согласованные планы. Они такжемогут резко прервать психотерапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудивсвоего намерения с психотерапевтом. Чтобы предупредить все эти проблемы, важноуказать, что для нормального хода психотерапии необходимы совместные усилия.
При работе снарциссическими пациентами психотерапевт может стремиться работать напряженнее,чтобы получить одобрение пациента. По мере того как психотерапевт пытаетсяиспользовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесспсихотерапии, например более или менее структурированные сессии, фрустрациявозрастает. Иногда это нравится пациенту, и он продолжает заниматьсяпсихотерапией, но очевидно, что это не всегда приводит к каким-либо изменениям.Пациент и психотерапевт могут быть разочарованы ходом психотерапии, если невыделены важные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности коценке и отсутствия эмпатии. Психотерапевты должны быть внимательными к своимсобственным дихотомическим атрибуциям, в результате которых вина за застой впсихотерапии возлагается на «плохих» или «трудных» пациентов или на себя как«плохого» психотерапевта. Психотерапия может зайти в тупик, поскольку каждая изсторон неадекватно подходит к решению проблем личности.
Необходимо устанавливатьопределенные границы для отношений, чтобы препятствовать проявлениюнарциссических установок и поведения в ходе психотерапии. Поведение пациентов входе психотерапии должно быть приемлемым и продуктивным, и не следует позволятьим нарушать личные права психотерапевтов. Для этого важно последовательнопридерживаться тех расценок и графика работы, которые первоначально былиустановлены психотерапевтом. Сюда может входить и соблюдение других общихправил, например запрет курения в кабинете. В некоторых случаях психотерапевтдолжен защитить свои физические права, поскольку нарциссические пациенты могутнарушать его личное пространство или заигрывать с ним (например, передвигатьстул, чтобы сидеть поближе к психотерапевту, или постоянно пытатьсяприкоснуться к нему). Выборочное использование обратной связи относительномыслей и реакций психотерапевта как «реального человека» может быть важнымкомпонентом корректирующего опыта. Такое поведение «в рамках психотерапии»может открыто ограничиваться; в то же время можно исследовать его возможныесвязи с дисфункциональными схемами. Затем может быть обсуждено альтернативноеповедение.
Будучи гиперсенситивными,нарциссические личности могут чрезмерно реагировать на любую обратную связь.Психотерапевтам следует избегать критического, обвиняющего тона голоса иследить за реакциями и мыслями пациентов. Чрезмерная реакция на психотерапевтическоевзаимодействие часто дает хорошую возможность для разъяснения когнитивноймодели и вмешательства по основным проблемам. Даже небольшие, но основанные насотрудничестве взаимодействия могут быть очень полезны для преодоления упациентов чрезмерной увлеченности собой.
Мы согласны с замечаниемФрэнсиса (Frances, 1987) об абсолютной необходимостиподдержания собственной самооценки и беспристрастности при лечениинарциссических пациентов. Нельзя слишком лично воспринимать ни лесть, нидевальвацию психотерапии со стороны пациента. Следует не поддаваться искушениюнаклеить ярлык на нарциссического пациента и отказаться от него. Такое«наклеивание ярлыков» обычно отражает отчаяние психотерапевта относительнопрогресса в лечении. Психотерапевт может думать, что у пациента с НРЛ установкии поведение настолько прочны, что он никогда не изменится. Психотерапевт такжеможет думать, что он впустую тратит время на человека, который настолькососредоточен на себе и так плохо относится к другим. Но, вместо того чтобыотказываться от работы, психотерапевт может пересмотреть свое представление обэтом расстройстве и попытаться поставить некоторые обоснованные, краткосрочныецели. Так, он может работать над одним определенным убеждением в каком-либоконкретном контексте, например пытаться помочь пациенту лучше осознаватьчувства друга или супруга, или даже чувства психотерапевта, вместо того чтобыпытаться заставить его более внимательно относиться ко всем людям.
Дополнительныелечебные вмешательства
Методы поведенческойпсихотерапии и другие дополнительные вмешательства могут играть важную роль вкогнитивной психотерапии нарциссизма. Такие пациенты часто демонстрируютповедение, которое является разрушительным по отношению к окружающим, напримерфизическая или вербальная агрессия или сексуальные домогательства, и этоповедение следует ограничивать и изменять. Если не предпринять попыток изменитьагрессивное поведение нарциссической личности, психотерапия этого расстройстваостанется неполной. Предупреждение поведенческой реакции или планированиедействий в непредвиденных обстоятельствах могут помочь преодолеть вредныепривычки (например, пьянство, расточительность, тунеядство). Когнитивныевмешательства могут быть полезны для оценки мыслей, предшествующих вреднойпривычке или препятствующих более желательному поведению. Определенныекогнитивные структуры также могут служить средством, с помощью которого можновыявлять более адаптивное или желательное поведение и управлять им. Например,фраза «Лучше какая-то работа, чем никакой» помогала Дэвиду сосредоточиться наработе.
Другие дополнительныевмешательства часто включают психотерапию семейных пар или семейнуюпсихотерапию. В случае Дэвида брачная психотерапия помогла ему развить эмпатиюк значимому другому и установить с ним отношения сотрудничества. Психотерапевтыдолжны понимать, что нарциссический пациент иногда будет приходить на лечениепод давлением семьи или супруга и настаивать на том, что проблема созданадругими людьми. Члены семьи или супруг могут помочь указать на то, что проблемыкроются во взаимодействии между людьми Они также могут показать нарциссическомупациенту необходимость некоторых изменений в поведении и помочь в разработкепланов действий в непредвиденных обстоятельствах. В некоторых случаях дляподдержания взаимодействия между значимыми другими и нарциссической личностьюабсолютно необходимы очевидные поведенческие изменения.
В одной семье, где былотри приемных сына в возрасте 14, 19 и 20 лет, имелись многочисленные проблемы,включая нарциссическую личность старшего сына. Родители, Эми и Джон, ходили насемейную психотерапию в первый год их совместной жизни; они сообщали омногочисленных конфликтах в семье, особенно в связи со старшим сыном Роем.
После окончания среднейшколы Рой работал лишь время от времени, когда «был на это настроен». Он невносил денег в семейный бюджет, не занимался работой по дому и ждал, что егобудут обеспечивать продуктами, кормить и стирать для него. Его комната былаувешана изображениями его самого. На деньги, которые ему подарили по случаюокончания школы, Рой купил в рассрочку дорогой новый грузовик яркого цвета. Онтратил свободное время на то, что катался на машине «в поисках цыпочек», толькоизредка звоня домой, чтобы сообщить, где он находится. Эми и Джон были обеспокоенытем, что он ведет бесцельное существование, и обижались на то, как ониспользует их дом, не давая ничего взамен.
Начальные изменения всемье заключались в том, что от Роя требовалось или вносить некоторую суммуденег на содержание жилья и питание и платить за грузовик, или в противномслучае столкнуться с потерей этих привилегий. Рой, как ожидалось, должен былсам заниматься стиркой, помогать убирать со стола после еды и выполнять работыпо содержанию дома и благоустройству территории вокруг него. Рой полагал, чтоэти ожидания были необоснованными, и проявлял враждебность и недовольство вответ на требования родителей.
Джон и Эми занималипоследовательную позицию и отказались помогать Рою, когда он задерживал платежиза грузовик. Они указали, что он не имел права на бесплатное жилье и питание, ивозложили на него дополнительные домашние обязанности, когда он стал брать уних взаймы на оплату грузовика. Эти обязанности рассматривались как «процент»за «просроченную арендную плату» и неоплаченные счета. Если долг Роя за жилье ипитание достигал определенного уровня, за этим должно было следовать выселение.К счастью, Рой начал упорно работать и ответственно относиться к выполнениюсвоих обязательств. В ходе дальнейшего лечения Эми оставалась раздраженнойиз-за того, что Рой думает только о себе и не заботится о других членах семьи,но все-таки Эми и Джон были удовлетворены тем, что поведение Роя изменилось ион по крайней мере стал ответственнее относиться к своим обязанностям.
Выводы
Нарциссические пациентыобычно с трудом поддаются лечению. Не все они согласятся на процедуры,описанные в этой главе. Терпение, настойчивость и доверие при установкесоответствующих границ, вероятно, очень помогут психотерапевтам в работе снарциссическими пациентами. Те же самые психотерапевтические методы можноприменять к значимым другим, которые в процессе лечения могут казаться«жертвами» поведения нарциссических личностей. В целом когнитивная психотерапияподает большие надежды как один из способов изменения существенныхпсихологических особенностей клинического нарциссизма.

Глава 12.Избегающее расстройство личности
Многие люди, включаяпациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание,чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройстволичности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях икогнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, каксамоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность втом, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.
В ходе психотерапиипациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле уних обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Имтрудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печальподдерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублениюдружеских отношений.
Типичный пациент с ИРЛбудет иметь убеждения: «Я социально неприспособлен и нежелателен» и «Другиелюди выше меня и отвергнут или будут критиковать меня, узнав поближе».
Когда психотерапевтвыявляет мысли и неприятные чувства, вытекающие из этих убеждений, пациентыстремятся избегать таких разговоров или «замыкаться», меняя тему, вставая иначиная ходить по комнате или говоря, что их сознание «стало пустым». По мерепродвижения психотерапии может обнаружиться, что это эмоциональное икогнитивное избегание сопровождается следующими убеждениями: «Я не могусправиться с сильными чувствами», «Вы подумаете, что я слабый», «Большинство неиспытывает таких чувств» и «Если я поддамся этим чувствам, они останутсянавсегда; если я проигнорирую их, возможно, когда-нибудь мне станет лучше». Этипациенты плохо переносят дисфорию как на психотерапии, так и вне ее и с помощьюразличных действий (иногда даже вредных привычек) стараются отвлечься от своихнегативных когнитивных структур и настроений.
Историческийобзор
Термин «избегающаяличность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активнойобособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим людям».
«Эти люди постоянноследят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторениюболи и страданий, испытанных ими ранее в отношениях с другими людьми. Они могутзащищать себя лишь активным уходом от контактов. Несмотря на желание общаться слюдьми, они приучились к тому, что лучше игнорировать эти чувства иподдерживать дистанцию в межличностных отношениях» (Millon, 1981, р. 61).
Определение ИРЛ, данноеМиллоном, в значительной степени основано на социальной теории научения.Теоретики объектных отношений Бернхэм, Гладстоун и Гибсон (Burnham, Gladstone, & Gibson, 1969) представили концепцию, которая подчеркиваетроль мотивации и выводит симптомы ИРЛ из дилеммы «потребность—страх».
«Он имеет выраженнуюпотребность в структурировании внешнего мира и контроле… Его существованиезависит от поддержания контакта с объектами...
Сама интенсивность егопотребности в объектах также делает их крайне опасными и внушающими страх, таккак они могут уничтожить его через отказ от контакта. Следовательно, он боитсяи не доверяет им.
Один из способовпредотвратить или облегчить боль, вызванную дилеммой «потребность—страх»состоит в том, чтобы избегать этого объекта...
Попытки других людейвовлечь его во взаимодействие расцениваются как вторжения, которые грозятдезорганизацией» (р. 27-31).
Точку зрения, болееблизкую к когнитивному подходу, можно найти в работах Карен Хорни (Horney, 1945), которая описала «избегающегов межличностных отношениях» человека более чем за 40 лет до его определения в DSM-III-R:«Имеется невыносимое напряжение при общении слюдьми, и одиночество становится главным способом его предотвращения…Имеется общая тенденция подавлять все чувства, даже отрицать их существование»(р. 73-82). В более поздней работе (Horney, 1950) Хорни дает описание избегающего человека, которое согласуется скогнитивными формулировками:
«По малейшему поводу иливообще без такового он чувствует, что другие презирают его, не воспринимают егосерьезно, не хотят находиться в его компании и фактически пренебрегают им. Егопрезрение к самому себе… заставляет его… сильно сомневаться относительноотношения других к нему. Не принимая себя таким, какой он есть, он не можетповерить, что другие, зная все его недостатки, могут проявлять к нему дружескоеотношение или хорошо думать о нем» (р. 134).
ИРЛ мало исследовано скогнитивных позиций. В этой главе мы покажем, как изучение автоматическихмыслей, основных допущений и схем пациентов с ИРЛ может вести к некоторомупониманию, которое поможет описать развитие этого расстройства и поддерживающиеего факторы. После достижения такого понимания предлагаются клиническиестратегии, которые могут помочь изменить проблемные мысли и формы поведения, также как основные допущения и убеждения, которые способствуют сохранению этогорасстройства.
Дифференциальнаядиагностика
В табл. 12.1 собраныкритерии DSM-III-R(АРА, 1987) для ИРЛ. Очевидно, что особенности этогорасстройства пересекаются с другими диагностическими категориями, особенно сшизоидным расстройством личности, социальной фобией и агорафобией. Поэтому длядифференциальной диагностики важно, чтобы психотерапевт расспросил пациента обубеждениях и значениях, связанных с различными симптомами.
Диагностическиекритерии избегающего расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттернсоциального дискомфорта, страха негативной оценки и робости, проявляющийся сранней взрослости и существующий в различных контекстах, на что указывают, покрайней мере, четыре признака из следующих:
1) легко обижается накритику или неодобрение;
2) не имеет никакихблизких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайшихродственников;
3) не желает сходиться слюдьми, если не уверен, что его любят;
4) избегает социальныхили профессиональных действий, которые предполагают существенный межличностныйконтакт, например отказывается от продвижения по службе, которое связано сновыми требованиями в общении с людьми;
5) сдержан в ситуацияхобщения из-за боязни, что скажет что-нибудь неуместное или глупое или не сможетответить на вопрос;
6) боится смутитьсяоттого, что покраснеет, заплачет или обнаружит признаки тревоги перед другимилюдьми;
7) преувеличиваетпотенциальные трудности, физические опасности или риск в каком-либо обычном, нонепривычном для него деле, например женщина может отменить встречу, потому чтополагает, что устанет, добираясь до места встречи.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 352-353). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Например, и избегающее ишизоидное расстройства личности характеризуются недостатком близких отношений.Однако избегающие пациенты стремятся к установлению дружеских отношений иобеспокоены критикой — два признака, не свойственные шизоидным пациентам,которые удовлетворены своей малой социальной активностью и безразличны ккритике.
ИРЛ имеет некоторые общиекогнитивные и поведенческие особенности с социальной фобией и агорафобией. Но вто время как люди с социальным фобиями боятся унижения и низко оценивают своисоциальные навыки, они избегают не близких отношений, а лишь некоторыхсоциальных обстоятельств (таких как речь перед большой аудиторией илимноголюдные вечеринки). У пациентов с агорафобией могут проявляться формыповедения, подобные отмечающимся у пациентов с ИРЛ. Однако избеганиеагорафобических пациентов связано с боязнью находиться в месте, где недоступнанеотложная медицинская помощь, а не с боязнью близости.
При диагностике ИРЛ такжеследует учитывать, что такие пациенты часто ищут лечения сопутствующихрасстройств Оси I. Это могут бытьтревожные расстройства (например, фобия, паническое расстройство,генерализованное тревожное расстройство), эмоциональные расстройства (такие какбольшая депрессия или дистимия), злоупотребление психоактивными веществами ирасстройство сна.
Важно, чтобы правильныйдиагноз ИРЛ был поставлен в начале психотерапии. Как будет указано ниже,расстройства Оси I можно успешнолечить стандартными когнитивными методами, если психотерапевт применяетстратегии, направленные на преодоление типичного избегания, которое в противномслучае может блокировать продвижение к успеху лечения.
Соматоформные идиссоциативные расстройства также могут сопутствовать ИРЛ, хотя не так часто.Соматоформные расстройства могут развиться в связи с тем, что физическиепроблемы оказываются хорошим поводом для социального избегания. Диссоциативныерасстройства имеют место тогда, когда когнитивные и эмоциональные паттерныизбегания принимают настолько крайние формы, что пациенты испытывают проблемы сидентичностью, памятью или сознанием.
Теоретическоеосмысление
Пациенты с ИРЛ хотятиметь близкие отношения, но обычно имеют мало социальных контактов. Они боятсяпроявлять инициативу при установлении отношений с людьми или отвечать напопытки других людей установить с ними отношения, потому что уверены, что ихотвергнут. Они рассматривают такое отвержение как невыносимое. Их социальноеизбегание обычно очевидно. Однако менее очевидно их когнитивное и эмоциональноеизбегание, при котором они избегают думать о том, что заставляет их чувствоватьдисфорию. Их низкая устойчивость к дисфории также приводит к тому, что наповеденческом уровне они пытаются отвлечься от своих негативных когнитивныхструктур. В этом разделе объясняются социальная, поведенческая, когнитивная иэмоциональная формы избегания с когнитивной точки зрения.
Социальноеизбегание. Схемы
Для избегающих пациентовхарактерны несколько долговременных дисфункциональных убеждений, или схем,которые препятствуют социальному функционированию. Эти убеждения могут быть невполне ясно сформулированы, но отражают понимание пациентами себя и других.Детьми они, вероятно, имели значимого человека (родитель, сиблинг, сверстник),который резко критиковал и отвергал их. На почве взаимодействия с этимчеловеком у них сформировались определенные схемы, например: «Я неадекватен»,«Я дефектен», «Я непривлекателен», «Я отличаюсь от других», «Янеприспособленный». У них также формируются схемы относительно других людей:«Людям на меня наплевать», «Люди отвергнут меня». Однако не все дети,столкнувшиеся с критическим, отвергающим значимым другим, станут избегающимиличностями. Избегающие пациенты должны делать некоторые допущения, чтобыобъяснить негативные взаимодействия: «Должно быть, я плохой человек, раз моямать так ужасно обращается со мной», «Я, видимо, не такой, как все, илидефектный, — вот почему у меня нет друзей», «Если мои родители не любят меня,как же меня полюбит хоть кто-нибудь?»
Страхотвержения
Детьми и позже, в зреломвозрасте, избегающие пациенты делают ошибку, предполагая, что другие реагируютна них тем же самым негативным образом, как и критически важный для нихчеловек. Они постоянно боятся, что другие обнаружат их недостатки и отвергнутих. Они боятся, что не смогут перенести дисфорию, которая, как они полагают,появится в результате отвержения. Поэтому они избегают социальных ситуаций иотношений, иногда строго ограничивая свою жизнь, чтобы не испытывать боли,когда кто-то обязательно (по их мнению) отвергнет их. Это ожидание отвержениявызывает дисфорию, которая сама по себе чрезвычайно болезненна. Но перспективаотвержения еще более болезненна, потому что избегающие пациенты рассматриваютнегативные реакции других как оправданные. Они интерпретируют отвержение оченьперсонально, как вызванное исключительно их личными недостатками: «Он отвергменя, потому что я неадекватен», «Если он считает меня глупым(непривлекательным и т. д.), должно быть, это действительно так». Эти атрибуциипорождаются их негативными схемами себя и в свою очередь укрепляют дисфункциональныеубеждения, приводя к тому, что пациенты чувствуют себя еще более неадекватнымии безнадежными. Поэтому они стремятся избегать дисфории, вызваннойпредсказаниями об отвержении и атрибуциями собственной неадекватности, избегаявступать в отношения с людьми.
Самокритика
Находясь в социальныхситуациях либо ожидая столкнуться с такими ситуациями в будущем, избегающиепациенты часто имеют ряд самокритических автоматических мыслей. Эти мысливызывают дисфорию, но редко оцениваются, поскольку пациенты предполагают, чтоони справедливы. Эти мысли являются результатом вышеописанных негативных схем.Типичные негативные когнитивные структуры таковы: «Я непривлекателен», «Яскучен», «Я глуп», «Я неудачник», «Я жалок», «Я неприспособленный».
Кроме того, и до, и втечение социальных контактов избегающий пациент имеет ряд автоматическихмыслей, которые предсказывают (в негативном направлении), что произойдет: «Мнебудет нечего сказать», «Я поставлю себя в глупое положение», «Он не будет менялюбить», «Он будет меня критиковать». Пациенты могут и осознавать, и неосознавать эти мысли, но всегда чувствуют связанную с ними дисфорию. Даже когдаони осознают свои когнитивные структуры, они принимают их как обоснованные, непроверяя, правильно ли они воспринимают себя и других. Их методом преодолениядисфории является избегание.
Они активно избегаютситуаций, которые, по их мнению, могут активизировать негативные когнитивныеструктуры и вызывать дисфорию.
Основныедопущения о взаимоотношениях с людьми
Схемы избегающихпациентов также порождают дисфункциональные допущения относительновзаимоотношений с окружающими. Пациенты могут полагать, что в основномнепривлекательны, но что если им удастся скрыть свое истинное «Я», они смогутобмануть других, по крайней мере хотя бы немного или на некоторое время.Избегающие личности считают, что должны избегать сближаться с людьми, чтобы тене обнаружили «правды» о них — что они неадекватны, «не такие, как все» и т. п.Типичные основные допущения таковы: «Я должен притворяться, чтобы нравитьсялюдям», «Если бы другие действительно знали меня, они бы не захотели общатьсясо мной», «Как только они узнают меня, они увидят, что я плохой», «Близкоподпускать к себе людей опасно — они могут увидеть подлинного меня».
Если избегающие пациентывсе же устанавливают более-менее близкие отношения, они делают допущения поповоду того, что нужно делать, чтобы эти отношения сохранить. Они могут идти наслишком многое, чтобы избежать конфронтации, и могут быть весьма застенчивыми.Их типичные допущения таковы: «Я должен все время доставлять ей удовольствие»,«Он будет любить меня, только если я буду делать все, что он хочет», «Я не могусказать «нет»». Они чувствуют, что постоянно находятся на граниотвержения: «Если я сделаю ошибку, он изменит свое представление обо мне внегативном направлении», «Если я вызову у него недовольство, он перестанет сомной дружить», «Он заметит во мне какой-нибудь недостаток и отвергнет меня».
Неправильнаяоценка реакций других людей
Избегающие пациентыиспытывают трудности при оценке реакций других людей. Они могут по ошибкевоспринять нейтральную или положительную реакцию как негативную. Они могутискать положительные реакции от людей, чье мнение не играет никакой роли в ихжизни, таких как продавцы в магазине или водители автобусов. Для них оченьважно, чтобы никто не думал о них плохо, что обусловлено следующим убеждением:«Если кто-то оценивает меня негативно, эта критика, должно быть, справедлива».Избегающие личности боятся ситуаций, когда их оценивают, потому что негативнаяи даже нейтральная реакция других людей подкрепляет убежденность в собственной«неадекватности» и «дефектности». У них нет внутренних критериев дляположительной оценки самих себя: вместо этого они полагаются исключительно насвое восприятие оценок, данных им другими людьми.
Игнорированиепозитивной информации
В тех случаях, когдаизбегающие личности получают неопровержимые доказательства того, что другиепринимают и любят их, они склонны игнорировать эти факты и считают, что импросто удалось обмануть другого человека или он имеет неполную информацию. Ихтипичные автоматические мысли таковы: «Он думает, что я умная, но я простообманула его», «Если бы она действительно знала меня, я бы ей непонравился».
Случай изпрактики
У Джейн классическийслучай избегающего расстройства личности. Она воспитываласьматерью-алкоголичкой, имевшей пограничное расстройство личности и склонной квербальной и физической агрессии. Джейн пыталась понять поведение матери ипришла к выводу, что сама — недостойный человек и заслужила, чтобы с ней такобращались. При этом в поведении Джейн не было ничего плохого, она вела себяочень хорошо и изо всех сил старалась доставить матери удовольствие. ТогдаДжейн сделала вывод, что мать обращалась с ней так плохо, потому что она(Джейн) была плоха в глубине души. (Объяснить поведение матери проблемами самойматери Джейн и в голову не приходило.) В свои 30 лет Джейн по-прежнему боялась,что если другие люди узнают, какая она на самом деле плохая и никчемная, ееотвергнут.
Перед каждым социальнымконтактом у Джейн было множество автоматических мыслей. Она была крайнесамокритичной и предсказывала, что люди ее не примут. Она предполагала, что непонравится людям, все поймут, что она неудачница, ей будет нечего сказать. Для Джейнбыло очень важно, чтобы каждый, кого она встречала, реагировал на неепозитивно. Она расстраивалась, если чувствовала, что кто-то даже в самоммимолетном контакте реагировал негативно или нейтрально. Если продавец газет неулыбнулся ей или продавец в магазине был слегка груб, Джейн автоматическидумала, что это, должно быть, потому что она казалась никчемной и неприятной.Тогда она чувствовала себя совершенно несчастной. Даже когда она получалапозитивную обратную связь от подруги, она игнорировала ее. Джейн полагала, чтоуспешно притворяется, а если подруга узнает ее «настоящую», то разорветотношения. Естественно, что в результате у Джейн было мало друзей, а близкихдрузей не было вообще.
Когнитивное,поведенческое и эмоциональное избегание
В дополнение ксоциальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируюткогнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думать опроблемах, которые вызывают дисфорию, и действуют так, чтобы сохранить этоизбегание. Появляется следующий типичный паттерн.
Избегающие пациентыосознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознаватьмысли, которые предшествуют этой эмоции или сопровождают ее.) Их устойчивость кдисфории низка, поэтому они принимают «дозу», чтобы отвлечься и чувствоватьсебя лучше. Они могут бросить начатое дело или быть не в состоянии приступить кделу, которое планировали. Они могут включить телевизор, взять что-нибудьпочитать, перекусить или закурить, встать и походить по комнате и т. д. Корочеговоря, они стараются отвлечься, чтобы вытеснить из сознания неудобные мысли.Этот паттерн когнитивного и поведенческого избегания, подкрепляющийся снижениемдисфории, в конечном счете становится прочно укоренившимся и автоматическим.
Пациенты, по крайней мередо некоторой степени, осознают свое поведенческое избегание. Они постоянноогульно и категорично критикуют себя: «Я ленив», «Я неизлечим», «Япассивно-агрессивен». Такие утверждения укрепляют убеждения в своейнеадекватности или дефектности и ведут к безнадежности. Пациенты не понимают,что их избегание — способ преодоления неприятных эмоций. Они вообще не осознаютсвоего когнитивного и поведенческого избегания, пока этот паттерн не становитсядля них ясен.
Установкиотносительно преодоления дисфории
Избегающие пациенты могутиметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорическихэмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я долженвсегда чувствовать себя хорошо», «Другие люди редко испытывают страх, бывают растеряныили плохо себя чувствуют». Избегающие пациенты полагают, что если они позволятсебе дисфорию, то будут охвачены этим чувством и никогда не смогут оправитьсяот него: «Если я дам волю своим чувствам, это разрушит меня», «Если япочувствую небольшую тревогу, я дойду до точки», «Если я почувствую себя хуже,это выйдет из-под контроля и я буду неспособен действовать». В отличие отстрадающих анорексией, которые боятся поведенческих последствий потери контроля(переедание), избегающие пациенты боятся непреодолимой эмоции, которая, по ихмнению, возникнет, если они утратят контроль. Они боятся, что увязнут вдисфории и всегда будут плохо себя чувствовать.
Оправданияи рационализации
Избегающие пациенты оченьхотят достичь своей долгосрочной цели — установления близких отношений. Этимони отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости сдругими согласуется с их представлением о себе. Избегающие пациенты ощущаютпустоту и одиночество и хотят изменить свою жизнь, завести близких друзей, найтилучшую работу и т. д. Они понимают, что для этого нужно, но не решаютсяиспытать негативные эмоции. Они находят тысячи объяснений тому, почему ониничего не делают, чтобы достичь своих целей: «Мне будет неприятно», «Этоутомительно», «Я сделаю это позже», «Я не хочу делать это сейчас». Когданаступает «потом», они всегда приводят те же самые оправдания, продолжаяповеденческое избегание. Кроме того, избегающие пациенты уверены, что все равноне достигнут своих целей. Характерны такие допущения: «Я ничего не могуизменить», «Что толку пытаться? У меня все равно ничего не получится».
Принятиежелаемого за действительное
Избегающие пациенты,думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Ониполагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершеннаяработа появятся сами по себе, без каких-либо усилий с их стороны. Это связано сТем, что они не верят, что могут добиться этого своими силами: «Однажды япроснусь и все будет прекрасно», «Я не могу сам сделать свою жизнь лучше», «Всеможет стать лучше, но это будет зависеть не от меня». Этим избегающие пациентыотличаются от навязчивых пациентов, которые действительно не верят в то, чтокогда-нибудь избавятся от своих проблем.
Случай изпрактики
Джейн, описанная вышепациентка, работала, не до конца реализуя свои способности. Однако она избегалапредпринимать шаги, которые могли бы привести к получению лучшей должности:поговорить с начальником о продвижении по службе, искать другое место работы,рассылать резюме. Она постоянно надеялась на то, что что-то произойдет иситуация изменится. С такими же установками она пришла и на психотерапию. Джейножидала, что ее психотерапевт «вылечит» ее, а она сама приложит к этому малоили вообще никаких усилий. Фактически Джейн полагала, что «лечение» должноосуществляться извне, так как ее попытки измениться самостоятельно былибезрезультатными.
Теоретическоерезюме
Избегающие пациенты,таким образом, имеют укоренившиеся негативные убеждения о себе, вероятно,происходящие из детства, когда взаимодействия с отвергающим, критическинастроенным значимым человеком привели к тому, что они стали считать себянеадекватными и никчемными. При общении они избегают ситуаций, в которых другиелюди могли бы сблизиться с ними и обнаружить, какие они на самом деле. Вповеденческой сфере избегающие личности избегают задач, которые вызвали бымысли, способные заставить их чувствовать дискомфорт. В когнитивной сфере ониизбегают думать о вопросах, которые вызывают дисфорию. Они очень плохопереносят чувство дискомфорта и всякий раз принимают «дозу», когда начинаютчувствовать беспокойство, грусть или скуку. Они недовольны текущим состояниемдел, но полагают, что не могут ничего изменить.

Подходы клечению. Проблема доверия
Как и с большинствомпациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения спациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверкидисфункциональных мыслей, допущений и схем. В отличие от некоторых пациентов срасстройствами личности (например, пограничные, параноидные), с которымипроблемы доверия сосредоточены на боязни того, что психотерапевт причинит имвред, избегающие пациенты не верят в искренность заботы психотерапевта и боятсяотвержения. Они часто имеют массу негативных когнитивных структур относительнопсихотерапевтических отношений, так же как и относительно других отношений.Процесс выявления и проверки этих дисфункциональных мыслей в ходе психотерапииможет служить моделью для подобных действий в других отношениях.
Даже когда избегающиепациенты осознают свои автоматические мысли о психотерапевте иливзаимоотношениях с ним, они обычно не хотят показывать их сразу. Они частопредполагают наличие критического отношения к ним («Вы, должно быть, думаете,что я не сделал домашнюю работу достаточно хорошо») и неодобрения («Ярасплакалась, и вам противно на это смотреть»). Избегающие пациенты также могутне принимать в расчет прямое выражение психотерапевтом одобрения или заботы: «Янравлюсь вам лишь потому, что вы психотерапевт и научились любить каждого» или«Вы, наверное, думаете, что у меня все в порядке, но если я расскажу вам о моихотношениях с матерью, вы будете ненавидеть меня».
Эти автоматические мыслиможно выявить, когда у пациентов меняются эмоции («Что вы сейчаспочувствовали?»), в ходе обсуждения («Предсказываете ли вы, что, на ваш взгляд,я должен сейчас чувствовать или думать?») или к концу сессии («Вы осознавали,как на сегодняшней сессии вы занимались чтением мыслей?.. А когда мы обсуждаливаши трудности с выполнением домашнего задания?»).
Выявленные автоматическиемысли можно оценить несколькими способами. Сначала психотерапевт может прямосказать пациентам, что он думает, и помочь им обнаружить ошибки в мышлении,которые они также могут допускать с другими людьми. Для пациентов полезнооценить, насколько они верят обратной связи психотерапевта (используя шкалу 0 %— 100 %), и проследить, как меняются их убеждения по мере того, как растетдоверие к психотерапевту. После нескольких таких прямых высказываний пациентамможно предложить оценить их негативные когнитивные структуры, связанные спсихотерапевтическими отношениями, с учетом опыта, полученного при общении спсихотерапевтом («Вы помните, как я реагировал последний раз, когда вы невыполнили домашнее задание?»). Пациенты также могут проверить своиавтоматические мысли, участвуя в маленьких экспериментах. Как показываетследующий пример, пациентов можно попросить рассказать о каком-либо небольшомэпизоде, в котором, по их мнению, психотерапевт расценивает их поведение какнеприемлемое, и перечислить основания для этого убеждения.
Одна пациентка былауверена, что психотерапевт будет чувствовать отвращение к ней, потому что онаизменяла мужу. Этот фрагмент из психотерапевтической сессии демонстрирует, какпсихотерапевт работал с автоматической мыслью и затем изменил тему длявыявления и оценки допущений пациента, касающихся психотерапевтическихотношений.
Пациентка: Я не могурассказать вам об этом.
Психотерапевт: Что,по-вашему, случится, если вы все же расскажете?
Пациентка: Вы больше незахотите меня видеть.
Психотерапевт: А если выне расскажете мне об этом, что вы будете думать?
Пациентка: Я буду думать,что вы заботитесь обо мне только потому, что вы не располагаете этой ужаснойинформацией.
Психотерапевт: Вы можетесебе представить какую-нибудь другую реакцию с моей стороны?
Пациентка и психотерапевтисследуют это в течение нескольких минут; пациентка, опираясь на свой опыт,решает, что психотерапевт может иметь иную реакцию, чем отвержение, хотя ейтрудно это представить. Они договариваются, что она проверит это, сообщаяинформацию небольшими порциями.
Пациентка: Вы знаете, ябыла несчастна в браке.
Психотерапевт: Да.
Пациентка: Проводитьвремя с Марком во время работы мне нравится больше, чем с мужем.
Психотерапевт: А почемувам нравится проводить время с Марком?
Понемногу пациенткарассказывает, в чем дело, а затем начинает плакать.
Пациентка: Теперь вывидите, что я не такой хороший человек, как вы думали.
Психотерапевт: Итак, выубеждены, что я рассматриваю ваши отношения с Марком в абсолютных понятиях идолжен считать вас либо хорошим человеком, либо плохим?
Пациентка: (Пауза.)Да, а разве нет? (Рыдания прекращаются.)
Психотерапевт: Это толькоодна точка зрения. Вы действительно считаете, что я думаю так?
Пациентка: Да, конечно.
Психотерапевт:Какая-нибудь из ваших подруг изменяла мужу?
Пациентка: (Пауза.)Да, моя подруга Энн.
Психотерапевт: И выоцениваете ее поведение исключительно в понятиях нравственности?
Пациентка: Нет. Думаю, японимаю, почему она это сделала. Она была так несчастна.
В этом диалогепсихотерапевт помог пациентке осознать, что ее мышление по этому вопросу былодихотомическим и что она ожидала, что у психотерапевта тот же тип мышления.Помогая пациентке вспомнить ее реакцию на подобное поведение подруги, психотерапевтподвел пациентку к мысли о том, что такое поведение сложнее. Пациентка смоглавспомнить, что продолжала дружить с Энн и помогать ей, хотя и считала, чтоизмена была не лучшим способом преодоления проблем. В результате пациенткасмогла поверить, что психотерапевт будет заботиться о ней независимо от того,считает ее поведение разумным или нет. Она смогла понять, что некоторые людимогли бы отвергнуть ее из-за измены мужу, а другие — нет.
Итак, избегающие пациентынеохотно рассказывают о себе, так как боятся, что психотерапевт плохо о нихподумает. Поэтому психотерапевт должен спрашивать пациентов, не осталось личего-то, что они не решились сообщить. Если эти пациенты не выражаютподавленные темы, их убеждение в том, что психотерапевт отвергнет их, узнавправду, будет сохраняться.
Психотерапевт: Мы намноголучше узнали друг друга за время, прошедшее с первой сессии. Есть ли что-то, очем вы боитесь мне рассказать?
Пациентка: Я не уверена.
Психотерапевт: Иногдапациенты боятся о чем-нибудь сообщить психотерапевту, особенно если думают, чтоэто представит их в невыгодном свете. Это можно сказать о вас?
Пациентка: Да. Кое-чтоесть. Но я не хочу говорить вам об этом.
Психотерапевт: Как,по-вашему, я на это отреагирую?
Пациентка: Вы подумаете,что я очень плохая.
Затем психотерапевт ипациентка обсудили альтернативные реакции, основанные на прошлом опыте ихпсихотерапевтических отношений. Пациентка рассказала о том, что в детствеподверглась развратным действиям. Психотерапевт рассказала о своей истинной реакции,и они вместе обсудили, почему начальные опасения пациентки былинеобоснованными.
Избегающие пациенты частопредполагают, что, как только они устанавливают отношения, они должнынепрерывно пытаться доставить удовольствие другому человеку. Они считают, что,если сообщат о своих желаниях, другой человек обязательно разорвет отношения. Впсихотерапии это может вести к чрезвычайному согласию и нежеланию даватьпсихотерапевту негативную обратную связь.
Одним из способовстимулировать у пациентов ассертивность в процессе психотерапии являетсяиспользование обратной связи психотерапевта в конце сессий. Пациенты могутоценивать психотерапевта по списку качеств, характеризующих как процесс(например, «Психотерапевт внимательно слушал и понимал меня»), так и содержание(например, «Психотерапевт хорошо объяснил домашнее задание»). На следующейсессии психотерапевт может рассмотреть эти оценки и обсудить те из них, которыеоказались низкими. Не занимая оборонительной позиции и обсуждая возможныеизменения в содержании сессии и психотерапевтическом процессе, психотерапевтможет вознаградить пациентов за позитивную критику, скорректироватьобоснованное недовольство и продемонстрировать возможность изменения отношений.Затем пациентам можно предложить давать более прямую вербальную обратную связь.Могут быть разработаны эксперименты для выработки уверенности в себе вотношениях с другими людьми. Для тренировки ассертивности в естественныхусловиях весьма полезны ролевая игра и направленное воображение.
Отдельныевмешательства
Стандартные когнитивныеподходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery,1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этимипациентами, чтобы помочь им справляться с депрессией, тревогой, приступамипаники, фобиями и бессонницей. Методы выявления противоречий в логике пациентаи стандартные письменные поведенческие методы проверки автоматических мыслей иосновных допущений могут помочь им противостоять самокритике, негативнымпредсказаниям, дезадаптивным допущениям об отношениях и неправильной оценкереакций окружающих.
Специальные методы,описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное иэмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствоватьреализации этих стандартных подходов.
Преодолениекогнитивного и эмоционального избегания
Хотя пациенты с ИРЛиспытывают различные дисфорические настроения, нежелательно или невозможнопросто научить их устранять депрессию и тревогу. Одна из трудностей, котораяможет препятствовать стандартной когнитивной психотерапии, состоит в том, чтоэти пациенты избегают думать о вещах, которые вызывают неприятные эмоции. Крометого, как описано выше, они имеют много негативных допущений относительнонегативных эмоций. Так как когнитивная психотерапия требует, чтобыпациент испытал такие эмоции и зафиксировал мысли и образы, сопровождающиеразличные эмоциональные переживания, это когнитивное и эмоциональное избеганиеможет являться серьезным препятствием для лечения.
Избегающие пациенты нетолько избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могутприступить к выполнению домашнего задания или закончить его), но также избегаютчувствовать дисфорию в ходе психотерапевтических сессий (например, они могутбыть не в состоянии сообщить о негативных мыслях или сменить тему).Целесообразно изобразить процесс избегания в виде схемы, чтобы пациенты моглиузнать, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить.В таких ситуациях следует использовать схему процесса избегания, с помощью которойпациенты могут лучше понять, как происходит избегание и что они могут сделать,чтобы его прекратить. Пример такой схемы показан на рис. 12.1. Пациенты должныежедневно отслеживать подобные паттерны. Нужно разрушить представления пациентао себе как о ленивом или никчемном (но эти качества труднее всего поддаютсяизменению). При оценке себя с помощью такой схемы пациенты могут лучше понять,что избегают ситуаций, в которых они имеют автоматические мысли, вызывающиедисфорию. Психотерапевт и пациент вместе оценивают эти негативные когнитивныеструктуры и повышают устойчивость пациента к негативным эмоциям.
/>
Рис. 12.1. Процессизбегания (пример)
Перед началом процессаувеличения устойчивости полезно дать ему логическое обоснование. Черезвыявление противоречий в своей логике пациенты могут убедиться в недостаткахизбегания, таких как невозможность достижения своей цели и вероятность того,что положительные эмоции не могут присутствовать в полной мере. Если возможно,психотерапевт и пациент могут исследовать источники избегания дисфории. Частотакое избегание зарождается в детстве в результате того, что пациент был уязвими не умел справляться с неприятными чувствами.
Один из лучших способовприступить к повышению эмоциональной устойчивости состоит в том, чтобы вызыватьэмоции на сессии, обсуждая переживания, в связи с которыми пациенты сообщают одискомфорте. Когда они начинают интенсивно реагировать, может начатьсякогнитивное избегание (например, пациенты могут менять тему, вставать и ходитьпо комнате или чувствовать, что их сознание «стало пустым»). Тогдапсихотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые чувства, чтобыначать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Следующийфрагмент психотерапевтической сессии (Padesky & Beck,1988, p. 124) иллюстрирует этот процесс.
Пациентка: (В серединеупражнения на воображение.)Я больше не хочу говорить об этом.
Психотерапевт: Что высейчас чувствуете?
Пациентка: Депрессию… истрах — настоящий страх.
Психотерапевт: Что, наваш взгляд, произойдет, если вы и дальше будете так себя чувствовать?
Пациентка: Я буду оченьвзволнована, просто сойду с ума, а вы поймете, какая я ненормальная.
Психотерапевт: Как мы ужеговорили, чувства, которых вы избегаете, могут дать некоторую полезнуюинформацию. Попробуйте пока остаться с ними. Продолжайте воображать, чторазговариваете со своим мужем. Расскажите мне, что происходит. (Долгаяпауза.)
Пациентка: (Рыдая.)Он собирается бросить меня. Я отвратительный человек, раз сделала его такимнесчастным. Теперь пострадают мои дети, и в этом виновата я.
В этой части сессиипсихотерапевт помог пациентке осознать огорчающие ее мысли и образы иоставаться с ними. В то же время она смогла проверить свою убежденность в том,что «сойдет с ума» и потеряет контроль над собой, если позволит себе испытатьсильные эмоции. Психотерапевт напомнил ей об этом предсказании и помог обдуматьто, что только что произошло: она испытала сильные эмоции, но вовсе не потерялаконтроль.
Такие повторныепереживания необходимы для выработки устойчивости к дисфории и ослаблениядисфункциональных убеждений пациентов относительно неприятных эмоций. Чтобыуменьшить чувствительность пациентов, можно также выстроить иерархию тем дляобсуждения по степени их болезненности. Психотерапевт может выявлятьпредсказания пациентов относительно того, чего они боятся, и прежде чемобсуждать каждую последующую тему, проверять предсказания и собирать факты,противоречащие ошибочным убеждениям пациентов (например, «Это слишком больнаятема», «Я плохо себя почувствую и уже никогда не избавлюсь от этого чувства» ит. д.). Пациенты могут также строить иерархии для заданий вне психотерапии,чтобы повысить устойчивость к негативным эмоциям. Таким заданиям можно датьназвания «упражнение на дисфорию» или «действия, направленные противизбегания». Они могут включать в себя некоторые формы поведения («Работайте надвашей диссертацией 30 минут без перерыва») или структурированное размышление(«Подумайте о том, как сказать боссу, что вам нужно больше свободноговремени»). Кроме того, пациентам полезно делать предсказания о том, что именноиз того, что их пугает, произойдет при выполнении того или иного домашнегозадания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои мысли.
Избегающие пациенты частоиспытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходевыполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычнопросьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто этопроисходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом являетсяролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другогочеловека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающейситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если этистандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить списоквозможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей иубеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручитьпациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслейприсутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущемдля выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.
Пациентам, которыеспособны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания, дляпланирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение,как показывает следующий пример.
Психотерапевт: Мыдоговорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзоромлитературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представилисебя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, чтомогло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.
Пациент: (Пауза.)Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойдупопозже».
Психотерапевт: И как высобираетесь ответить на эту мысль?
Пациент: Не знаю. Видимо,никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.
Психотерапевт: Если вы непойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?
Пациент: Нет.
Психотерапевт: Что выможете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?
Пациент: Я могу прочитатькарточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуацияизбегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда яследую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.
Психотерапевт: Хорошо.Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Чтопроисходит потом?
Пациент продолжаетописывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматическиемысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответына каждую мысль.
Если необходимо,психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначалапациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающиевыполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу еговыполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациентприобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточкии на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуацииизбегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием привыполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним,читая эти карточки.
Переживания на сессиях имежду ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлениидисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По меретого как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять своеотношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У нихтакже могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминанияи реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их скогнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.
Психотерапевт можетуказать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимаетих, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства.Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затемиспользовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если ониеще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекцииискаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затемпринести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.
Нередко полезно проводитьсемейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента.Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможностьпроверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, однапациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее,потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. Наодной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделалаэто, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходесессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; вдальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.
Семейная психотерапияособенно важна, когда паттерны избегания поддерживаются социальным окружениемпациента. Например, муж другой пациентки имел негативные допущения относительновыражения эмоции («Выражение чувств приводит к конфликтам и наноситнепоправимый вред»). Психотерапия с семьей может помочь в работе сдисфункциональными допущениями членов семьи и обеспечивать возможность для обученияконструктивным навыкам общения и решения проблем (например: Beck, 1988).
Выработканавыков
Иногда у пациентов с ИРЛне хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях впсихотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациентыимели разумные шансы на успех в социальных взаимодействиях, направленных напроверку дисфункциональных убеждений. Для некоторых пациентов обучениесоциальным навыкам начинается с невербальных сигналов (например, зрительныйконтакт, поза и улыбка). В этом можно поупражняться на психотерапевтическихсессиях, дома и затем в социальных ситуациях с низким риском. Некоторыепациенты со скудным социальным опытом могут нуждаться в определеннойинформации, чтобы более точно оценивать свои переживания (например, «Если ввыходные вы до последней минуты ждете, чтобы спланировать свое время, почти вселюди уже будут заняты»). Более глубокое освоение социальных навыков можетвключать обучение методам ведения беседы, уверенности в себе, сексуальности и управлениюконфликтами. Негативные убеждения пациентов относительно себя могут создаватьпрепятствия для применения приобретенных навыков. Им может потребоватьсяподдержка, чтобы действовать так, «как будто» они обладают некоторым качеством.Например, у одной пациентки была мысль «Я не смогу поддержать беседу навечеринке. Я недостаточно уверена в себе». Пациентку попросили действовать, какбудто она была уверена в себе; и действительно, она обнаружила, что вполнеможет участвовать в беседе. В ходе поведенческого обучения навыкам важновыявлять автоматические мысли, особенно те, в которых пациенты преуменьшаютсвои успехи или значение обучения: «Эти упражнения учат меня дурачить людей,чтобы они не видели мою неадекватность», «Только настоящий неудачник может втаком возрасте учиться вести беседу». Затем психотерапевт и пациент работаютвместе, чтобы проверить обоснованность и полезность этих убеждений.
Выявлениеи проверка дезадаптивных схем
Основная частьпсихотерапии состоит в том, чтобы помочь пациентам в выявлении и проверкекогнитивной основы паттернов избегания. Чтобы это сделать, психотерапевт ипациент сначала приходят к пониманию корней негативных схем, связанных свозрастным развитием человека. Затем эти схемы проверяются через прогнозирующиеэксперименты, направленное наблюдение и повторное переживание с помощью ролевойигры, основанной на связанных со схемой случаях из раннего детства. Наконецпациентам рекомендуют начать отмечать и вспоминать противоречащие схеме факты осебе и своем социальном опыте. Следующий пример иллюстрирует этот процесс.
В возрасте 24 лет Питерне имел никакого опыта встреч с женщинами и никаких друзей, кроме своего брата.Почти год занимаясь психотерапией, в ходе которой Питер учился выполнятькогнитивное реструктурирование, получал основные социальные навыки и даже смогустановить постоянные отношения с женщиной, с которой познакомился на работе,но все еще держался за негативную схему «Я непривлекателен».
Психотерапевт и Питердоговорились сосредоточиться на проверке обоснованности этого убеждения, таккак это, по-видимому, было основной темой его негативных автоматических мыслей.Сначала психотерапевт помог Питеру понять и рассмотреть происхождение этойсхемы в его возрастном развитии. Он полагал, что непривлекателен, сколько себяпомнил, и его склонный к злоупотреблениям отец подкреплял этот вывод, частокрича на него: «Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! В тебе нетничего хорошего!»
Одним из эффективныхметодов, который может использоваться, когда пациент вспоминает такие яркиесцены из детства, является диадическая психодрама. Сначала Питер играл рольсебя, а психотерапевт — роль отца. Питер должен был заново испытать своидетские чувства в возрасте 4 лет, а затем рассказать об этом. Потом Питер игралроль отца, а психотерапевт — роль 4-летнего Питера. И снова Питер сообщал освоих эмоциональных и когнитивных переживаниях.
В этом случае Питер былспособен проявить эмпатию к отцу и осознать депрессию и фрустрацию отца,который был безработным, содержащим трех маленьких детей. Сначала Питер понял,что его отец чувствовал гнев скорее по отношению к самому себе, чем к нему. Сослезами на глазах Питер сообщил: «Моего папу бил его отец, и он не умеллюбить».
Как только Питер сталбольше понимать ситуацию в целом, он смог предположить, что, возможно, ненастолько непривлекателен, как считал его отец. На третьем занятии психодрамойПитер смог «опробовать» эту новую точку зрения. Психотерапевт и Питер сначалаобсудили, как менее депрессивный и сердитый взрослый мог бы успокоитьмаленького Питера и помочь ему противостоять нападкам отца. Психотерапевтпопросил, чтобы Питер думал о соседском 5-летнем ребенке, чтобы вспомнитьповедение маленьких детей и их уровень ответственности за семейные проблемы.Затем Питера попросили снова сыграть 4-летнего себя, но на этот раз он долженбыл активно защищаться.
Отец: (Эту роль играетпсихотерапевт.)Ты дрянной сын. Лучше бы ты вообще не рождался! Втебе нет ничего хорошего!
Питер: Папа, почему тытак сердишься?
Отец: Я сержусь, потомучто ты плохой сын!
Питер: Что я сделалплохого?
Отец: Ты весь деньшумишь. И ты — еще один рот, который надо кормить.
Питер: (Молчит, затем,после подсказки психотерапевта.)Ты беспокоишься о деньгах?
Отец: Да. Я выхожу изсебя, потому что никто не даст мне взаймы. Ты можешь подумать, что я никчемныйчеловек.
Питер: А ты так называешьменя. Я хочу, чтобы ты сердился на людей, которые не дают тебе взаймы, а не наменя.
Отец: Я так и делаю. Но яне могу сказать им об этом. А ты весь день путаешься здесь под ногами.
Питер: Я просто играю,как все четырехлетние дети.
Отец: Это бесит меня. Яне могу наслаждаться своей жизнью.
Питер: Мне действительножаль, папа. Я хочу, чтобы у тебя все получалось, чтобы ты был счастливее. Тогдаты не будешь так много кричать на меня.
Отец: Я думаю, что кричуна тебя, потому что я несчастен.
Как только Питер понял,что нападки отца обусловлены тем, что тот несчастлив, а не являются следствиемобоснованных оценок маленького Питера, он смог понять, что его убежденность всобственной непривлекательности требует более тщательного рассмотрения. ЗатемПитер и его психотерапевт приступили к проверке схемы в контексте жизненногоопыта (Young, 1984).
Используя одну страницуна каждые несколько лет жизни, Питер и психотерапевт собрали факты за и противсуждения, что Питер полностью непривлекателен. Питер предположил, что, если этасхема правильна, по мере его взросления будет все меньше пунктов в колонке«свидетельства против», а количество фактов, внесенных в колонку «свидетельстваза», будет возрастать.
Питер обнаружил, чтосвидетельств его привлекательности было намного больше, чем он себе представлял(у него были друзья, хорошие отношения на работе, его девушка говорила, чтолюбит его). Его убежденность в собственной привлекательности также возрослапосле того, как он стал жить отдельно от родителей и начал проходитьпсихотерапию. Он стал понимать, что депрессия во время учебы в колледжеизолировала его от других и уменьшала возможности для того, чтобы люди егоузнали. Наконец, психотерапевт помог Питеру найти альтернативные объясненияфактам, ранее поддерживавшим мнение о непривлекательности.
Обзор негативной схемы вконтексте истории жизни не уменьшает силы схемы, даже при наличии убедительныхфактов, как в случае Питера. Так как Питер всю жизнь интерпретировал (поройошибочно) переживания, чтобы подтвердить свою схему, у него не было никакой«привлекательной» схемы, чтобы заменить «непривлекательную». Поэтомузаключительная стадия психотерапии включала в себя помощь Питеру в построении иобосновании более позитивной схемы: «Я привлекателен, по крайней мере длянекоторых людей».
На этой стадиипсихотерапии оказались полезными такие методы, как дневники предсказаний,дневники позитивных переживаний и тренировка новых форм поведения в воображении.В дневниках предсказаний Питер записывал свои ожидания относительно результатовсоциальных событий (например, «Я приглашу десять человек на вечеринку, и ниодин не захочет прийти») и действительные результаты («Восемь человек принялиприглашение»). Это помогло Питеру увидеть, что его негативная схема не такхорошо предсказывала события.
Кроме того, Питерсоставил список социальных взаимодействий, которые поддерживали новую схемупривлекательности. Этот дневник позитивных переживаний заставлял Питера перемещатьвнимание со случаев отвержения на случаи, когда его принимали или когда общениебыло приятным. Когда он становился самокритичным и активизировалась негативнаясхема, он просматривал дневник позитивных переживаний и таким образом вновьактивизировал более позитивную схему.
В конце концов, по ходуотказа от мнения о собственной непривлекательности, Питер захотел расширитьсвою социальную активность: пригласить нескольких человек на обед, устроитьбольшую вечеринку, назначить свидание новой знакомой. Он готовился к этимдействиям с помощью воображаемой тренировки с психотерапевтом. Питер испытывалэти переживания в воображении и сообщал психотерапевту, с какими трудностямистолкнулся. Затем пациент и психотерапевт обсуждали возможные решения, и Питер сноватренировал в воображении желательное поведение и разговоры, прежде чемприменить их в естественных условиях.
Резюме полечебному процессу
Лечение пациентов с ИРЛпредполагает установление между пациентом и психотерапевтом альянса,основанного на доверии и подкрепленного выявлением и изменением связанных сэтими отношениями дисфункциональных мыслей и убеждений пациентов. Этипсихотерапевтические отношения могут служить для пациентов моделью, которуюможно использовать для пересмотра убеждений, связанных с другими отношениями;они также могут обеспечить безопасную среду для опробования новых формповедения (например, уверенности в себе) с другими людьми. Для обученияпациентов преодолению депрессии, тревоги или других расстройств используютсяметоды регуляции настроения.
Цель состоит не в том,чтобы полностью устранить дисфорию, а в том, чтобы повысить устойчивостьпациентов к негативным эмоциям. Схема процесса избегания и убедительные доводыв пользу повышения устойчивости к дисфории помогут пациентам согласитьсяиспытать негативные чувства на сессии; эта стратегия может быть осуществленаиерархическим способом. Выработка устойчивости к негативным эмоциям на сессии,вероятно, должна предшествовать практике «дисфории» или «противодействияизбеганию» вне психотерапии. Важный способ повышения устойчивости — постоянноеопровержение убеждений, связанных с боязнью дисфории у пациентов.
Могут быть показаныпсихотерапия семейных пар или семейная психотерапия, так же как обучениесоциальным навыкам. Наконец, лечение включает в себя выявление и изменениедезадаптивных схем через вмешательства с использованием воображения,психодрамы, обзора жизненного опыта пациента и журнала предсказаний. Вероятно,с помощью вышеописанных методов необходимо построить и обосновать болеепозитивные схемы.
Предупреждениерецидивов
Заключительная стадияпсихотерапии включает в себя предупреждение рецидивов. Крайне важно предвидетьрецидивы и планировать свои действия в такой ситуации, так как у пациентов сИРЛ избегание легко может появиться снова. Предупреждение рецидивовпредполагает работу как в поведенческой, так и в когнитивной сферах. Ставящиесяповеденческие цели часто включают в себя следующие действия:
— установление новыхдружеских отношений;
— углубление существующихотношений;
— принятие на себябольшей ответственности на работе или смена места работы;
— проявление уместнойнастойчивости в семье, с друзьями, сотрудниками и другими людьми;
— выполнение ранееизбегаемых дел на работе, в школе или дома;
— получение нового опыта:пройти курс лекций, придумать новое хобби, поработать где-нибудь наобщественных началах и т. д.
Эти цели могут вызывать упациента чувство риска; даже мысль о попытке достичь их может порождатьзначительные страдания. Психотерапевт может интерпретировать эту тревогупозитивным способом: появление тревоги сигнализирует об активизациидисфункциональной установки, что требует внимания, так же как повышениетемпературы у больного человека может сигнализировать о необходимости принятьдополнительные лекарства. Психотерапевт может научить пациента использоватьтревогу как стимул к поиску автоматических мыслей, которые препятствуютдостижению целей. Вместе они могут разработать систему, помогающую пациентуреагировать на эти негативные когнитивные структуры и установки после того, какзакончится психотерапия.
Для пациентов важноослабить их резидуальные дисфункциональные установки и усилить новые, болеефункциональные убеждения. Они должны ежедневно или еженедельно рассматриватьфакты, свидетельствующие против старых убеждений, и факты, поддерживающиеновые. Один из способов достичь этой цели состоит в том, чтобы предложитьпациентам вести дневник, в котором они должны ежедневно записывать своипозитивные и негативные переживания в период, когда эти убеждения активны.Затем они формулируют аргументы, направленные против дисфункциональногоубеждения и укрепляющие функциональное убеждение.
Вот характерные выдержкииз дневника одной пациентки:
«27 сентября. Присутствовалана встрече с боссом и юристами. По собственной инициативе выдвинулапредложение. Оно было хорошо принято. Это свидетельствует против моего старогоубеждения, что я глупа и некомпетентна. Это свидетельствует в пользу моегоубеждения, что я компетентна.»
«1 октября. Говардрассердился, когда я сказала, что не хочу сходить пообедать. Я плохо себячувствовала и думала: «Мне не следует говорить об этом». Согласно моему старомуубеждению, я стала бы считать себя плохой — я плохая, если заставляю другихрасстраиваться. Согласно моему новому убеждению, я не плохая. В любом случаедругие люди иногда расстраиваются, и это не имеет никакого отношения к тому,какой я человек. Не стоит всегда думать, прежде всего, о других. Бывает, нужнонастоять на своих желаниях».
Для пациентов особенноважно отмечать ситуации, которых они избегают, и осознавать когнитивныеструктуры, которые способствуют избеганию. Чтобы обнаружить дисфункциональныеустановки, стоящие за желанием избегания, и развить или усилить болеефункциональные установки, они могут использовать либо разновидность описанноговыше дневника, либо методику «Запись дисфункциональных мыслей». Один изтипичных примеров избегания, указанный той же пациенткой, таков:
«24 октября. Думаюо том, как попросить босса предоставить мне больше свободного времени. Оченьвстревожена. Автоматическая мысль: он рассердится на меня. Дисфункциональнаяустановка: ужасно, когда люди сердятся. Функциональная установка: пустьсердится. Он может и не рассердиться, но если и так, он не будет сердитьсявсегда. Для меня это хорошая возможность проявить уверенность в себе. Я никогдане получу то, чего хочу, если позволю своей установке вставать у меня на пути.Худшее, что может случиться, — он скажет «нет»».
Убеждение, котороедоставляет избегающему пациенту наибольшие неприятности, таково: «Если бы людидействительно знали меня, они бы меня отвергли». Это убеждение можетактивизироваться, когда пациенты начинают устанавливать новые отношения истановятся более открытыми с другими людьми. Тогда пациенту полезно вспомнить отом, как он поначалу боялся раскрыться перед психотерапевтом, и рассмотреть,что же на самом деле произошло, когда он все же решился это сделать. Затемследует попробовать сообщить какие-либо относительно «безопасные», но преждескрываемые сведения о себе и посмотреть, что из этого получится. Пациент можетпродолжать это делать в соответствии с собственной иерархией значимостиподобных сведений, постепенно все больше сообщая о себе окружающим.
В дополнение к ежедневнымзаписям в дневнике и «Записи дисфункциональных мыслей» также полезен ежедневныйили еженедельный обзор специально подготовленных карточек. На одной сторонетакой карточки пациенты делают запись неприятной дисфункциональной установки,указывая факты, свидетельствующие против нее. С другой стороны карточки записываетсяболее функциональная установка и факты, свидетельствующие в ее пользу. Пациентымогут регулярно оценивать степень своей убежденности в каждой установке.Значительное увеличение степени убежденности в дисфункциональной установке илизначительное снижение степени убежденности в новой установке указывают, чтопациенты должны поработать в этой области.
К концу психотерапиипсихотерапевт должен подумать, не стоит ли увеличить интервалы между сессиями.Избегающие пациенты часто нуждаются в поддержке, когда нужно сократить частотупсихотерапевтических сессий, тратить больше времени на новые занятия междусессиями и проверять свои опасения. С другой стороны, некоторые избегающиепациенты могут хотеть и чувствовать себя готовыми закончить психотерапию, номогут бояться задеть чувства психотерапевта, сделав такое предложение.
В конце психотерапиипсихотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, покоторому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, какформально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить одинчас на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во времяпсихотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, котороедал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройтичерез ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю,стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранееразрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными входе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание иразработать план следующей самостоятельной психотерапии.
Для предупреждениярецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. Втаком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этихсложных ситуациях и помочь им в этом. Пациенты могут находить полезным,например, составлять пункты, относящиеся к следующим проблемам:
— Что мне делать, если яснова начну избегать чего-либо?
— Что мне делать, если яначну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новыеубеждения?
— Что мне делать, еслимое состояние снова ухудшится?
Своевременный обзор этихпунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих пациентов.
Реакциипсихотерапевта
Психотерапевты могутиспытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычнопсихотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже простоудержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание можетраспространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Дляпсихотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданийили самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли иустановки, связанные с избеганием.
Если такое избеганиеприсутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии.Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание надостигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания привыполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях,которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовитьпациентов дать ответ на эти мысли в будущем.
Типичные когнитивныеструктуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:
— «Пациент не старается».
— «Она не позволит мнепомочь ей».
— «Я буду делать всевозможное, а она все равно прервет психотерапию».
— «Отсутствие прогресса впсихотерапии плохо действует на меня».
— «Другой психотерапевтвсе делал бы лучше».
Психотерапевт, имеющийподобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочьпациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убежденийпсихотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметьреалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.
Наконец психотерапевтыдолжны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов иреальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание неподдается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжатьзанятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит отнее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно,что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативныеспособы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно,психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиямизбегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность,столкнувшись с таким поведением.
Направлениябудущих исследований
С учетом недостатка работпо ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде всего неизвестно,существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главеописано множество социальных и когнитивных факторов, которые, очевидно, имеютотношение к возрастному развитию пациентов с этим расстройством. Необходимыэмпирические исследования, чтобы определить, насколько важны в развитии ИРЛопыт межличностного общения и соответствующие убеждения пациентов. Определениеэтиологии может быть важным шагом к разработке программ для предотвращения иливыявления и лечения этих расстройств у детей.
Специальных работ по ИРЛопубликовано всего несколько, и многие из них являются описаниями случаев сприменением либо медикаментозного лечения (например: Daltito & Perugi,1988), либо психодинамической психотерапии (например: Frances & Nemiah,1983). Об эмпирических исследованиях ИРЛ с позиций когнитивной психотерапии не сообщалось.
Социальная тревога широкоизучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley & Padesky,в печати). Хотя в некоторых из этих работ (Greenberg & Stravynski, 1985) отмечается сходство междусимптомами изучавшихся пациентов и ИРЛ, в большинстве поведенческихисследований социальной тревоги пациенты не описываются в терминахдиагностических категорий DSM-III-R. Эти исследования нельзя считать имеющими отношение кИРЛ. Большинство пациентов, изучавшихся в работах по социальной тревоге,удовлетворяют критериям социальной фобии, а не диагнозу ИРЛ.
Известным исключениемявляется исследование Тернера и коллег (Turner, Beidel,Dancu, & Keys, 1986), которые прямо сравнивали людей с социальнойфобией с людьми, имеющими диагноз ИРЛ. Всем пациентам предлагалось поучаствоватьв структурированной ролевой игре и в импровизированной беседе. Хотя обе группысообщали о равных уровнях тревоги и сходных тревожных мыслях, пациенты сдиагнозом ИРЛ обнаружили более бедные социальные навыки, чем пациенты сдиагнозом социальной фобии, если судить по зрительному контакту, тону голоса иобщим социальным навыкам.
Эти результаты следуетсчитать предварительными, поскольку в исследовании участвовали лишь 18пациентов (10 с социальной фобией и 8 с ИРЛ). Но это исследование является важнымшагом к эмпирическому изучению ИРЛ. Когнитивное осмысление такого положения делпредполагает, что исследователи в дополнение к ситуационным тревожным мыслям,выявлявшимся в работе Тернера и коллег, должны оценивать и негативные схемысебя.
Выводы
Мы предположили, чтоимеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапияможет быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этихвыводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многихпациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описаноздесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивнойпсихотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится,что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленныена определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержанияИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной.Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такогоисследования.

Глава 13.Зависимое расстройство личности
Зависимость ипривязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формамиповедения у млекопитающих (Frances,1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно,адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительныепроблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-IIIкак зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980).При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В началепсихотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настольковнимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то можетвздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которыеявно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Такихпациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены ксотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрыйпрогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта наболее поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение,сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большейавтономии.
Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудностиработы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимогопациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человекпроявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости ипредлагает ей более стоящую жизнь… Но состояние любой пациентки неизменновозвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивноепереживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися отпсихотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимыхдля пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.
Историческийобзор
Первые описания зависимыхлюдей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерноепослушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи внравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины,как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый типличности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификациитакой диагноз отсутствует.
Совершенно иной точкизрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахамописывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерногопотакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития.Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторыхлюдей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрыйчеловек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, вчем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие…Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают нижесвоего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399-400).
Предшественникомдиагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личностибыло относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция»,определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс,проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности,обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личностьлишь кратко упоминалась в DSM-I(АРА, 1952) как пассивно-зависимыйподтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватнойпривязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие«зависимая личность» полностью отсутствовало в DSM-II (АРА, 1968), и самой близкой категорией быланеадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями наэмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациентне выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован,несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостаткомфизической и эмоциональной выносливости» (р. 44).
Используя в качествеосновы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и«я—другие», Миллон (Millon, 1969)создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности.Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллономпокорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а такжепассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Этаклассификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чегобыло сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервыепоявившееся в DSM-III(APA, 1980).
Согласно современнойпсиходинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могутвести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксациина оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмернойматеринской заботы Леви (Levy,1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимыхчерт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим,чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторыхслучаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражениенеудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что череззависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышениясамооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытойи неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишнейслащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования,направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожатьсуществованию отношений, считающихся жизненно важными.
Уэст и Шелдон (West & Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный примеррасстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась вработах Боулби (Bowlby, 1969,1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн«тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний,ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивостифигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, онистановятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объектапривязанности.
Исследованияпривязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовалмодифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированныйподход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которогопридерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмернойзависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» иособенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности.Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как«имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороныдругого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычночувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозуЗРЛ.
ХарактеристикиЗРЛ
Согласно DSM-III-R(АРА, 1987, р. 354), существенная особенность ЗРЛсостоит в «тотальном паттерне зависимого и покорного поведения, возникающем вранней взрослости и проявляющемся в разных контекстах» (см. табл. 13.1). Этилюди неспособны или не хотят принимать повседневные решения, если не имеютбольшого количества советов и поддержки от других людей и до тех пор, пока несогласятся с тем, что предлагают другие люди. Они испытывают трудности сначалом реализации своих намерений или самостоятельными действиями, ощущаятакой дискомфорт в одиночестве, что могут идти на все, чтобы не оставатьсяодним. Они чувствуют опустошенность и беспомощность, когда близкие отношениязаканчиваются, и обычно озабочены опасениями, что их бросят. Они легкоуязвимы кнеодобрению, склонны подчиняться другим людям и пойдут на все, чтобы импонравиться. Они настолько боятся отвержения, что будут соглашаться сокружающими во всем, даже если полагают, что человек не прав. Такие людииспытывают недостаток уверенности в себе и имеют тенденцию преуменьшать своиспособности и силы. При ЗРЛ одной из наиболее распространенных проблем являетсядепрессия. Фактически большая депрессия и нарушение адаптации — это диагнозыОси I, которые наиболее часто связываютсяс ЗРЛ Кенигсбергом, Капланом, Гилмором и Купером (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore,& Cooper, 1985). Используя критерииличностных вопросников, Райх и Нойс (Reich & Noyes, 1987) обнаружили, что 54 %исследуемых депрессивных больных имели диагноз ЗРЛ. Оверхолсер, Кабакофф иНорман (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) указывают, что критерии ЗРЛ содержат многочерт, обычно присущих депрессии, включая недостаток инициативы, чувствобеспомощности и трудности с принятием решений. Поскольку они чрезмернополагаются на поддержку и заботу со стороны окружающих и чувствуют своюбеспомощность перед потенциальным разрывом отношений, они, по-видимому, имеютбольшую предрасположенность к депрессии (Birtchnell, 1984; Zuroff & Mongrain, 1987).
Критериизависимого расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттернзависимого и покорного поведения, возникающий в ранней взрослости ипроявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаковиз следующих:
1) неспособен приниматьповседневные решения без большого количества советов или поддержки окружающих;
2) позволяет другимпринимать за себя большинство важных решений, например где жить, на какуюработу устраиваться;
3) из-за боязниотвержения соглашается с людьми, даже когда полагает, что они не правы;
4) испытывает трудности сначалом реализации своих намерений или самостоятельными действиями;
5) добровольно делаетнеприятные или унизительные вещи, чтобы понравиться другим людям;
6) ощущает дискомфорт илибеспомощность в одиночестве либо идет на все, чтобы не оставаться одному;
7) чувствуетопустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;
8) часто озабочен боязньютого, что его бросят;
9) уязвим к критике илинеодобрению.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Среди людей с ЗРЛ такжераспространены тревожные расстройства. Так как в вопросах выживания онирассчитывают на других, то особенно склонны к тревоге, связанной срасставанием, и беспокоятся о том, что их бросят и оставят одних. Когда ониждут и боятся новых обязанностей, с которыми, как они полагают, им несправиться, у них могут случаться приступы паники. Фобии имеют тенденциювызывать заботу и защиту со стороны других, а также избегание ответственности,обеспечение вторичной выгоды, которая полностью согласуется с основнойзависимой ориентацией этих людей (Millon, 1981). Райх, Нойс и Траутон в своем исследовании пациентов с паническимрасстройством (Reich, Noyes, & Troughton, 1987) обнаружили, что ЗРЛ —наиболее распространенный диагноз Оси II, особенно в подгруппах с фобическим избеганием. В зависимости отиспользуемого инструмента, около 40 % исследуемых с фобическим избеганиемудовлетворяли критериям ЗРЛ. Кроме того, в выборке пациентов психиатрическогостационара Оверхолсер и коллеги (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) обнаружили у зависимых пациентов профили MMPI, говорящие о наличии тревоги, неуверенности в себе исоциальной настороженности, независимо от уровня депрессии.
Другими характернымипроблемами людей с ЗРЛ являются соматические жалобы, от конверсионных симптомовдо ипохондрии, и соматизация. При исследовании 50 пассивно-зависимых женщин,которые проходили амбулаторное лечение, Хилл (Hill, 1970) обнаружил, что у всех женщин были соматическиежалобы, что обычно приводило к повышенному вниманию к ним со стороны семьи испециалистов. Многие из этих пациенток прибегали к медикаментозному лечению какосновной возможности помочь себе. Гринберг и Даттор (Greenberg & Dattore, 1981) обнаружили, что люди с соматическимзаболеванием (рак, доброкачественные опухоли, гипертония или язва желудка) впреморбидный период имели значительно более высокие показатели по связанным сзависимостью шкалам MMPI, чем люди, не имевшие таких заболеваний в течение 10-летнегопериода. Подобным же образом Валльянт (Vaillant, 1978) и Хинкл (Hinkle, 1961) обнаружили связь междузависимыми чертами личности и общей предрасположенностью к болезни. В недавнемобзоре эмпирической литературы Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988a) приходят к выводу, что «человек с зависимой ориентациейличности несомненно более подвержен различным соматическим заболеваниям, а непредрасположен к одному специфическому типу симптома» (р. 132). Кроме того, ониделают вывод, что зависимые люди более склонны рассматривать свои проблемы всоматических, а не психологических понятиях, чаще обращаются за помощью кспециалистам для решения своих проблем, раньше начинают искать помощь и болеедобросовестно относятся к лечению, чем независимые люди.
Алкоголизм и другие формызлоупотребления психоактивными веществами также являются обычными проблемами узависимых людей, так как эти вещества часто рассматриваются как легкий,пассивный способ решения проблем или по крайней мере бегства от них. В ихобзоре эмпирической литературы (содержащем прежде всего оценки оральныхпризнаков зависимости, полученные с помощью проективных тестов), Гринберг иБорнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988b) приходят к выводу, что человек с зависимой ориентациейличности предрасположен к различным психопатологическим состояниям, включая депрессию,алкоголизм, переедание и зависимость от табака.
Диагностика
Когда человек приходит налечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью вподдержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняязамужняя женщина, была направлена на лечение ее врачом в связи с приступамипаники. В ходе оценки она казалась озабоченной, чувствительной и наивной. Еюлегко овладевали эмоции, и она время от времени плакала по ходу сессии. Втечение оценки она при любой возможности проявляла самокритику. Например, когдаее спросили, как она ладит с другими людьми, она сообщила: «Другие считают менятупой и неадекватной», — хотя она не упомянула ни о каких фактах, которые моглибы заставить ее так думать. Она сообщила, что не любила ходить в школу, потомучто «была тупой», а также всегда чувствовала, что была недостаточно хорошей.Она очень нуждалась в поддержке психотерапевта, даже, например, при выполнениизадания отнимать по 7 от 100, что использовалось в ходе диагностики. В дополнениек приступам паники и избеганию она сообщила о тяжелых депрессиях, несколько разслучавшихся у нее за последние 5 лет, и о наличии серьезного предменструальногосиндрома. Наконец она рассказала о том, что ежедневно выпивает от одной до трехнебольших порций ликера, но не считает это проблемой.
Однако при диагностикеЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историюотношений пациента, особенно отмечая, как он реагирует на окончание отношений икак окружающие отзываются о пациенте. Может быть полезно подробно расспросить отом, как принимаются решения, и обратить внимание как на повседневные, так иважные жизненные решения. Также должна быть собрана информация о том, какпациент себя чувствует, если долго остается в одиночестве. Полезно такжеспросить у пациента, как он ведет себя, если с кем-то не согласен или если отнего требуют сделать что-то неприятное либо унизительное. О наличии у пациентаЗРЛ может говорить и собственная реакция психотерапевта. Если психотерапевтобнаруживает, что начинает ощущать себя спасителем пациента или склонен делатьдля него необычные исключения, в которых тот якобы нуждается, следуетпредположить наличие у пациента ЗРЛ и начать собирать данные, подтверждающиеили опровергающие этот диагноз.
Карен сообщила, что еепервый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж изменял ей со многимиженщинами и был склонен к вербальной агрессии. Она много раз пробовала броситьего, но уступала многократным просьбам о возвращении. Наконец она смогларазвестись с ним и вскоре познакомилась со своим нынешним мужем и вышла занего. Она описывала своего мужа как доброго, чуткого и отзывчивого. Карензаявляла, что предпочитает, чтобы кто-нибудь принимал за нее важные решения, исоглашается с людьми, чтобы избежать конфликта. Ее беспокоило одиночество,когда некому о ней позаботиться, и она сообщала о чувстве беспомощности приотсутствии поддержки со стороны. Она также сообщила, что легкоранима, поэтомустарается не делать ничего такого, что могло бы вызвать критику.
Зависимость может бытьчастью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность идифференцировать ЗРЛ от других расстройств, которые имеют некоторые сходныехарактеристики. Например, хотя непосредственными и привязчивыми кажутсяпациенты и с гистрионным, и с зависимым расстройством личности, пациенты споследним диагнозом менее ярки, эгоцентричны и поверхностны, чем пациенты спервым диагнозом. Человек с ЗРЛ обычно пассивен, покорен, скромен и послушен;это контрастирует с активной манипулятивностью, общительностью, обаянием исклонностью очаровывать у человека с гистрионным расстройством личности.Человек с избегающим расстройством личности также испытывает сильнуюпотребность в любви, но сомневается в ней и боится, что такая любовьневозможна; человек с ЗРЛ склонен доверять и искренне полагаться на людей,ожидая, что его усилия будут вознаграждены любовью и заботой. Агорафобическиепациенты зависят от других людей довольно специфическим образом, — онинуждаются в надежном человеке для сопровождения их в различных местах, чтобыони не боялись приступов паники, случающихся, когда они одни. Агорафобическиепациенты вообще более настойчиво говорят о своей зависимости, чем люди с ЗРЛ,активно требуя, чтобы их сопровождали везде, куда бы они ни пошли. Но бываютслучаи, когда пациент удовлетворяет критериям и панического расстройства сагорафобией, и ЗРЛ, и тогда следует ставить оба диагноза (соответственно поОсям I и II).
Хотя Карен обращалась залечением по поводу приступов паники и обнаруживала тотальные паттерны избеганияв течение последних семи лет, она признавала, что многие из ее проблемсуществовали намного раньше приступов паники и агорафобии. Она не любила делатьчто-либо в одиночестве задолго до того, как у нее начались приступы паники, и унее были такие мысли, как «Я никчемный человек», по крайней мере с третьегокласса школы. Она явно удовлетворяла критериям ЗРЛ и панического расстройства сагорафобией, а также большой депрессии.
Теоретическоеосмысление
Всесторонние критерии ЗРЛв поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этимрасстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе»(Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Но Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson,1984) придерживаются иного подхода и в случае одного пациента с ЗРЛ формулируютглавную проблему как тревогу при принятии самостоятельных решений, хотя несчитают это общей проблемой всех подобных пациентов. Действительно люди с ЗРЛчасто одновременно чрезвычайно застенчивы и очень боятся принимать независимыерешения, но всестороннее когнитивно-поведенческое осмысление должно включать всебя не только эти две характеристики.
ЗРЛ может рассматриватьсякак происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себянеадекватными и беспомощными и поэтому неспособными жить самостоятельно. Онирассматривают мир как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где им невыжить в одиночку. Во-вторых, они делают вывод, что решение проблемы ихнеадекватности в пугающем мире заключается в том, чтобы попробовать найтикого-то, кто умеет справляться с жизненными трудностями, защитит и позаботитсяо них. Зависимые люди решают, что стоит отказаться от ответственности иподчинить свои потребности и желания другому человеку в обмен на заботу. Такаяадаптация, конечно, несет в себе неблагоприятные последствия. С одной стороны,полагаясь на других в решении проблем и принятии решений, человек имеет маловозможностей овладеть навыками, необходимыми для независимости. Некоторые людиникогда не обучаются навыкам самостоятельной жизни (таким, как уверенность всебе, решение проблем и принятие решений), в то время как другие не осознаютнавыков, которыми обладают, и поэтому не используют их, таким образом,закрепляя свою зависимость. Кроме того, мысль о том, чтобы стать болеекомпетентным, может пугать зависимых людей, потому что они боятся, что, еслиони станут менее нуждающимися, их бросят и им придется жить самостоятельно,хотя они совершенно к этому не готовы.
Такие изменения имеютнесколько дополнительных неудобств для зависимого человека. Он всегда долженбыть очень внимателен к тому, чтобы доставлять удовольствие другому человеку иизбегать конфликта ввиду опасения поставить под угрозу значимые отношения иостаться одному. Так не может быть и речи об уверенности в себе и выражениисобственного мнения. К тому же зависимый человек может казаться настолькобезнадежным, бедствующим и прилипчивым, что ему трудно найти такого партнера,который захочет или сможет удовлетворять его потребности сколь угодно долго.Если такие отношения заканчиваются, человек чувствует себя полностьюопустошенным и не видит никакой альтернативы тому, чтобы искать новый объектдля зависимости.
Карен сообщила, что у неевсегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»).Она сказала, что он только один раз рассердился на нее из-за какого-то пустяка,а в остальном все было хорошо. Свою мать она описывала как более властную исообщала, что они часто конфликтовали, но в то же время обсуждали любые вопросы.Карен также сообщила, что в школе поняла, какая она тупая и «недостаточнохорошая». Карен утверждала, что в католической школе учителя часто высмеивалиее, и ей нравилось болеть и не ходить в школу, а иногда она прогуливала.
Карен рано вышла замуж исменила зависимость от отца на зависимость от мужа, не успев пожитьсамостоятельно. Ей было очень трудно расставаться со своим первым мужем, дажепри том что он был жесток с ней и изменял ей и она восприняла расставание каккатастрофу. Вскоре после развода она нашла нового мужчину и почувствовалабольшое облегчение, обретя партнера, который снова будет заботиться о ней.
Основными убеждениямичеловека с ЗРЛ являются следующие: «Я не могу выжить без кого-то, кто будетзаботиться обо мне», «Я слишком неадекватен, чтобы жить самостоятельно», «Еслимой супруг (родитель и т. д.) бросит меня, я развалюсь на части», «Если бы ябыл более независимым, я находился бы в изоляции и одиночестве» и«Независимость означает, что ты должен все делать сам». Главное когнитивное искажениепри ЗРЛ — дихотомическое мышление относительно независимости. Зависимыеличности полагают, что человек может быть либо полностью беспомощен и зависим,либо полностью независим и одинок, без каких-либо градаций между этими двумясостояниями. Они также обнаруживают дихотомическое мышление относительно своихспособностей: либо они делают все «правильно», либо полностью «неправильно».Конечно, так как они считают себя неспособными действовать адекватно, ониобычно делают вывод, что совершенно неправильны, неумелы и являются полныминеудачниками. Они также склонны обнаруживать когнитивное искажение«катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений.Они заходят намного дальше нормального уровня беспокойства, когда прекращениеотношений вызывает грусть; они полагают, что разрыв отношений — страшноенесчастье, грозящее гибелью.
Основные убеждения икогнитивные искажения при ЗРЛ ведут к таким автоматическим мыслям, как «Я немогу», «Я никогда не научусь это делать» и «Я слишком глуп и слаб». Когда ихпросят что-нибудь сделать, у них возникают такие мысли, как «О, мой супруг могбы сделать это намного лучше» и «Я уверен, они понимают, что я этого не смогу».Например, когда Карен попросили отнимать по 7 из 100 в ходе начальной оценки, онапрокомментировала это примерно так: «О, я ничего не понимаю в математике, яникогда не смогу этого сделать» и «Это действительно нужно? Я хочу сказать, чтоя не смогу это делать». На первой сессии психотерапии, когда психотерапевтобрисовал план лечения, она сказала: «О, я не смогу записывать мысли» и «Яуверена, что другим это помогает, но я слишком тупа, чтобы у меня этополучилось».
Подходы клечению
Легко предположить, чтоцелью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многихзависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полнойнезависимости и изоляции и они должны будут противостоять жизненным трудностямв одиночку, без помощи или поддержки окружающих. Лучшее название для целипсихотерапии ЗРЛ — «автономия». Автономия определяется как способность кдействиям независимо от других, но вместе с тем и способность к установлениюблизких отношений (Birtchnell, 1984).Чтобы достичь этого, необходимо помочь пациенту постепенно научиться жить болеенезависимо от других (включая психотерапевта) и развить уверенность в себе ичувство собственной эффективности. Но, учитывая обычное опасение, чтокомпетентность приведет к тому, что его бросят, это нужно делать постепенно и сопределенной деликатностью.
Как при работе с любым израсстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижениепоставленных пациентом целей, а также определение и пересмотр дисфункциональныхавтоматических мыслей. Хотя для психотерапевта с самого начала может бытьочевидно, что зависимость — главная проблема пациента, пациент редко признаётее частью своих проблем. Фактически даже использование слов «зависимость»,«независимость» или «автономия» может напугать пациента на ранних стадияхлечения, если он не готов рассматривать эти проблемы. Независимо от конкретныхцелей психотерапии, проблема зависимости станет очевидной по ходу лечения и дляпсихотерапевта, и для пациента. Тем не менее если пациент первым использует этопонятие, он лучше осознает свою проблему и будет меньше напуган.
Хотя такие слова, как«зависимость», не использовались на первых сессиях, Карен могла ясносформулировать цели психотерапии, например: «Увеличить уверенность в себе,чтобы я могла: а) быть более общительной и первой обращаться к людям; б)предлагать проекты; в) браться за выполнение заданий на работе; г) болеекомфортно чувствовать себя с людьми; д) уменьшить страх неудачи и большехвалить себя за то, что я делаю».
При работе с пациентами,страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использоватьнаправляемое открытие и вопросы, выявляющие внутренние противоречия. Этипациенты, вероятно, будут считать психотерапевта «экспертом» и ловить каждоеего слово, и может появиться соблазн просто сообщить этим пациентам, в чемименно заключается проблема и что они должны делать, таким образом принимая насебя авторитарную роль. К сожалению, это подталкивает пациента к тому, чтобыбыть зависимым от психотерапевта, а не развивать автономию. Эти пациенты, покрайней мере первоначально, действительно нуждаются в некотором активномруководстве и практических предложениях со стороны психотерапевта, чтобывключиться в лечение. Полностью недирективный подход может вызвать у нихтревогу. Однако когда пациент просит, чтобы психотерапевт сказал ему, чтоделать, психотерапевт должен осторожно, используя вопросы, выявляющиевнутренние противоречия и направляемое открытие, помочь пациенту самому принятьрешение.
Карен, казалось, смотрелана психотерапевта и ждала ответов, особенно когда ей нужно было понять иобъяснить свои собственные чувства. Она приходила на сессию и говорила: «Напрошлой неделе я чувствовала депрессию и уныние. Почему?» — ожидая, чтопсихотерапевт сядет и все ей объяснит без каких-либо усилий с ее стороны.Вместо этого он задавал ей вопросы о том, как она себя при этом чувствовала, ипросил детализировать определенные мысли и чувства, которые были у нее, когдаона была особенно расстроена. С помощью этих вопросов Карен смогла лучшеразобраться в случившемся за неделю, а также понять, как ее чувства былисвязаны с ее мыслями.
Отношениямежду психотерапевтом и пациентом
Особенно важно обратитьвнимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работахкогнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом ипациентом. Зависимое поведение пациента с ЗРЛ имеет достаточно тотальныйхарактер и интенсивно проявляется в психотерапевтических отношениях. Этопривело к предположению, что гуманистические или недирективные подходы болеепредпочтительны, чем директивные когнитивно-поведенческие, стимулирующиепациента к тому, чтобы он подчинялся доминирующему психотерапевту (например: Millon, 1981). Но правильное использованиекогнитивно-поведенческого подхода, включая применение вопросов, выявляющихвнутренние противоречия, и совместной практики (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) может помочь преодолеть тенденциипсихотерапевта к авторитарности. Люди с ЗРЛ обращаются за лечением в поискахтого, кто решит все их проблемы. Поэтому, в целях включения их в лечебныйпроцесс, в первое время целесообразно позволить им некоторую зависимость отпсихотерапевта. В дальнейшем нужно последовательно работать над ослаблениемэтой зависимости. Сотрудничество не всегда должно быть равноправным, и в началелечения психотерапевту, возможно, придется делать больше половины работы.Однако этот паттерн необходимо изменять в течение курса психотерапии,постепенно прося пациента выносить на обсуждение свои вопросы, самомупридумывать домашние задания и т. д., чтобы пациент в конечном счете сталотноситься к лечению более ответственно.
Чтобы наиболее эффективноиспользовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерназависимых отношений, необходимо предложить пациенту исследовать свои мысли ичувства о психотерапевте, так же как и о других отношениях. Нередко этипациенты так сосредоточены на других отношениях, что им не приходит в голову,каким хорошим материалом для анализа могут стать отношения в ходе лечения.
Однажды, в тот периодлечения, когда психотерапевт учил Карен определять и исследовать автоматическиемысли, она пришла на сессию явно расстроенная, очень извиняясь за то, что невыполнила домашнее задание. Психотерапевт решил использовать ее текущие мысли ичувства как пример для определения автоматических мыслей. Карен сообщила, что испытываетсильную тревогу и вину, и ее основной автоматической мыслью была следующая:«Сэм [психотерапевт] очень разочаруется во мне». Затем она смогла исследоватьэту мысль более объективно и нашла, что для тревоги и расстройства не былоособой причины. Использование в качестве основы для исследования автоматическихмыслей ее непосредственных мыслей и чувств, связанных с психотерапевтом, нетолько дало хорошую возможность продемонстрировать, насколько этот приемполезен для изменения чувств, но и позволило открыто обсудить чувства Карен кпсихотерапевту.
Другая важная причина, покоторой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом ипсихотерапевтом, состоит в том, что психотерапевт должен контролироватьсобственные мысли и чувства, связанные с пациентом. Психотерапевт можетиспытывать особенно сильное искушение заняться спасением пациента этого типа иможет очень легко либо принять убежденность пациентов в их собственнойбеспомощности, либо безуспешно пытаться спасти их от фрустрации.
К сожалению, попыткиспасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости исамостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов вособые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он долженоценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как обеспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн бытьболее директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для негоисключения, полезно применить на себе методику «Запись дисфункциональныхмыслей», чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересампациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.
Психотерапевт частозадавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала:«Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такимиответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосужденияи очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя такихмыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, онадействительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместотого чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом:«На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Этоможет казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать снетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что онаглупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».
В другие моментыпсихотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, привыполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением,психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельносъездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определилтакие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесьзанимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы!Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься иедешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил своиавтоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть еецелями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться всобственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк,для нее совсем не пустяк».
Поскольку пациенты с ЗРЛособенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важноустановить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такимипациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще,чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если этоявляется частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизироватьфизический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спинеили периодические объятия), а также не отступать от обычных правил иподдерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться ввызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом внеофиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его оченьпрофессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивныеструктуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры.Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание,которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен,чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудилиупражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировалуровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она несмогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто «поездку на машине сСэмом».
Если психотерапевтзамечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмернуюэмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает этичувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации.Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частьюлечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должныбыть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувствапациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однакодля психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на этичувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных.Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсужденияэтих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Такимобразом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться наследующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.
Когнитивныеи поведенческие вмешательства
Структурный, основанныйна сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можноиспользовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своихпроблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитиеинициативы. Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия впсихотерапии психотерапевту (например, на вопрос «На чем вы хотитесосредоточиться сегодня?» они отвечают такими заявлениями, как «О, на чемхотите» и «Откуда мне знать? Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы»).При стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациентувыбор из ряда тем для обсуждения и сам определяет тему для сессии, еслипациентам ничего не приходит на ум. Но при работе с пациентами с ЗРЛ важно идтичуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от них ожидают, чтона каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.
В случае с Каренпсихотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; онспрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии.Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе яничего не сделала», — психотерапевт сказал: «Должны ли мы включить это в нашплан на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен первоначально непредложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания нанеделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующейсессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня,продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова иснова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат,прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствоватьболее раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациентыобычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чегоот них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы вповестку дня (например, «плохое настроение», «проблемы с дочерью») на каждойсессии.
В начале лечения крайневажно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей можетиспользоваться как убедительное доказательство при переоценке основногодопущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один излучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, — это собратьконкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качествеосновной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:
а) быть в состоянииводить машину;
б) быть в состоянииходить по магазинам;
в) сидеть в церкви там,где хочется.
Постепенно подвергаясьвсе большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получилахорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Каренсмогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки ивыписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного болееспособной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающихтревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своейкомпетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. КогдаКарен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более увереннойв том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указываютв своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson,1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более иболее трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений можетохватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работыи жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что онможет самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.
Независимо от конкретныхвмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности,вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время отвремени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства наавтоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомиласьс понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала оченьсамокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу вбаллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этогоиспользовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали орелаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: «Я не смогу этосделать», «Это слишком сложно» и «Я потерплю неудачу».
В частности, автоматическиемысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданиймежду сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оцениватьэти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны дляпересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложилКарен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на этосвоей типичной мыслью: «Я не смогу это сделать». Вместо того чтобы вести себяавторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ейсоставить список преимуществ и недостатков выполнения «Записи дисфункциональныхмыслей». Когда они взвесили все «за» и «против», она сообщила о следующеймысли: «Мне сложно выполнить задание в письменной форме». Психотерапевт смогпровести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу скнижной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громкопрочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что этопредложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительныйразумный ответ на ее автоматическую мысль: «Да, мне трудно восприниматьнекоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу этосделать».
С учетом тенденциизависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разныевещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможныхдомашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед темкак пациенты должны начать вести «Запись дисфункциональных мыслей»,психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо насессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместепоработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себеспособность делать это самостоятельно. Они постепенно работали надпредоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинетепсихотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записыватьмысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать этосамостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записидисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов припервых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта втораяпопытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис.13.2).

Ежедневная записьавтоматических мыслейДата
Ситуация
(кратко опишите ситуацию)
Эмоции
(оцените по шкале 0-100 %)
Автоматические мысли
(попробуйте назвать мысль и затем оцените свою убежденность в каждой мысли по шкале 0-100 %)
Разумная реакция
(оцените степень убеждения по шкале 0-100 %)
Результат
(переоцените эмоции) 4/8 Пришла на работу и почувствовала паническое настроение
Тревога
«Скручивает» живот
Трясет
Слишком много людей
Ешь медленнее
Успокойся
Расслабься
Не знаю, как закончить
Проблемы с животом уже два часа
Стало легче примерно к трем часам
Рис. 13.1. Первая попыткаКарен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»
Ежедневная записьавтоматических мыслейДата
Ситуация
(кратко опишите ситуацию)
Эмоции
(оцените по шкале 0-100%)
Автоматические мысли
(попробуйте назвать мысль и затем оцените свою убежденность в каждой мысли по шкале 0-100%)
Разумная реакция
(оцените степень убеждения по шкале 0-100%)
Результат
(переоцените эмоции) 4/15 Банкет
Тревога
Страх
Раздражение
Отчаяние
Незнакомые люди. 100
Я собираюсь сказать какую-то глупость. 100
Надеюсь, они не будут есть суп. 100
Все увидят, что у меня колит, если я буду есть суп. 100
Я произведу плохое впечатление, и они спросят, что со мной. 100
У меня есть достоинства, даже если я не самая образованная
Многие люди не заметят меня. Некоторые заметят, а некоторые — нет
Рис. 13.2. Вторая попыткаКарен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»
При планировании вмешательствнебезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, дажекогда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире.Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобыдействовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могутиспользовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можнонаучить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat& Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить егокомпетентность.
Карен так долгополагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, онануждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотресвоих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги онануждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разныхспособов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности.Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыковдаже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуациювождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долгобыла убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросыпо правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когдаостанавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.
В дополнение к обучениюзависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблемОверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимыхпациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии.Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение,самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациентафиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий,включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи можетпомочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не простоработать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнениенаблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие,как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы илибыть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясногопредставления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя можетпомочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять,когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признакомсобственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличиесоответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственнымстандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательноеповедение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так какзависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобыокружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплятьжелательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновьможет распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтениеглавы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления(например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).
Хотя в целом пациенты сЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в началелечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий.Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнениюдомашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае,если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижениясвоих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ инедостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто,когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результатепсихотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностьюпозитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаютсянедостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевтуследует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это можетзаставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, —ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.
Как описано выше, Каренвыполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав спсихотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога,как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но онане была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, чтоу нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.
Психотерапевт: Дажепритом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-тосмешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?
Карен: Я не могу точносказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я дажедумала о том, чтобы закончить психотерапию.
Психотерапевт: Этонемного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревогабыстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли опрекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?
Карен: Не знаю. Со мнойчто-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю,что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Ялюблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.
Психотерапевт: Это важно.Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине бОльшуюнезависимость и беспокоит ли это вас?
Карен: Возможно.
Психотерапевт: Что можетслучиться, если вы станете более независимой?
Карен: Ну тогда я могупотерпеть неудачу.
Психотерапевт: Что выимеете в виду?
Карен: Независимые людиделают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я будузависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.
Психотерапевт: Итак, есливы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, абОльшая независимость — это бОльшая вероятность сделать ошибку.
Карен: Я полагаю, что да.
Психотерапевт: Хорошо.Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому чтопротиворечит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?
Карен: Да, я хотела быэто сделать, потому что все это кажется таким непонятным.
[Значительная частьсессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупностькогнитивных структур, связанных с независимостью.]
Психотерапевт: Хорошо,если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всемизменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть,имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче приниматьизменения?
Карен: А это возможно?Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.
Психотерапевт: Я хотел быуслышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить вашепродвижение.
Иногда исследованиепреимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно некажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратиласьза лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своейматери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила вто, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделатьчто-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полныйпровал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшегоодноклассника и вместе с ним переехала в другой штат. После этого у нееначалась сильная депрессия. Ее мучили мысли об исполнении своих домашнихобязанностей, и она чувствовала свою беспомощность перед ними, поскольку рядомс ней не было матери. Она размышляла о своей неадекватности и полагала, что всеснова будет прекрасно, если она вернется в родной город. Но по мере прогресса влечении Дороти обнаружила обеспокоенность тем, что если ее депрессия ослабнет иона научится принимать жизнь вдали от родного города, ее муж потеряет стимул квозвращению. Когда она признала, что ее главная цель состояла в том, чтобыубедить мужа переехать обратно, стало ясно, почему она проявляла несогласие влечении. Ее настроение улучшилось только после того, как муж согласилсявернуться в родной город не позже чем через год.
Таким образом, частоимеются некоторые непреодолимые для зависимого человека причины, чтобы иметьдвойственное отношение к изменениям. Как ни странно, беспомощность, как вслучае с Дороти, может помогать добиться своего, и от этого трудно отказаться.В таких случаях психотерапевт должен помочь пациенту в определении того, чегоон лишится, став менее беспомощным, и совместными усилиями найти конструктивнуюзамену. Например, Карен беспокоилась о том, что муж не будет проводить с нейвремя, если она сможет ходить по магазинам самостоятельно. Но затем она пришлак выводу, что вместо этого они обязательно будут ходить куда-нибудь вместе разв неделю. Таким образом она нашла возможность проводить время с мужем, небудучи беспомощной.
Дихотомическоепредставление пациента о независимости — это важнейшая область дляисследования. Когда пациент полагает, что человек либо полностью зависим и беспомощен,либо полностью независим, изолирован и одинок, любое движение в сторонуавтономии может казаться обязывающим к полному и постоянному одиночеству. Втаких случаях весьма полезна работа по созданию континуума от зависимости донезависимости (рис. 13.3). Если пациент увидит, что существует множество шаговмежду крайностями полной зависимости и полной независимости, он сможет меньшебояться делать успехи маленькими шагами. Можно проиллюстрировать это пациентам,сообщив, что даже независимые, успешно действующие взрослые предпринимают шаги,чтобы обеспечить доступность помощи в необходимых случаях, например вступают вавтоклубы. Таким образом, никто не должен быть всегда полностью независимым, инет ничего постыдного в том, чтобы признать, что человек время от временинуждается в помощи.
/>Зависимый Независимый
Ничего не делает один
Предлагает другим принимать за него решения
Делает то, что ему сказали
Соглашается с тем, что сказали
За него решает проблемы кто-то другой
Совершенно беспомощен
Зависимый, покорный
Как щенок, всегда счастлив и доволен
Все делает один
Сам принимает решения, не принимая во внимание мнение других
Делает что хочет
Высказывает свое мнение независимо от того, что о нем подумают
Сам решает все проблемы
Совершенно компетентен
Ни в ком не нуждается
Откровенен, агрессивен, дерзок
Изолирован и одинок
Рис. 13.3. Типичныйконтинуум независимости, построенный совместно с зависимым клиентом
Дихотомическое мышлениеКарен заставляло ее делать вывод, что всякий раз, когда она допускает хотя бынебольшую ошибку, она оказывается «полной дурой». Работа с этим когнитивнымискажением через выделение свойственного ее подходу двойного стандарта былаочень полезна. Когда ее спрашивали, делала бы она те же выводы, если бы подругадопустила ту же ошибку, она смогла понять, что устанавливала для себясовершенно другие стандарты по сравнению с теми, которые считала подходящимидля других людей. Когда Карен задумалась о том, сделала бы она такой вывод вслучае ошибки своей подруги, она поняла, что установила для себя совсем другиестандарты, чем для всех остальных. Помня о ее дихотомическом мышлении, привыборе домашних заданий психотерапевт намеренно поручил ей неправильновыполнять «Запись дисфункциональных мыслей» (например, допускать ошибки инеаккуратное письмо, не включать все мысли, помещать некоторые пункты не в туколонку). Он объяснил Карен, что таким образом можно воспрепятствовать еетенденции бросать начатую работу сразу же, как только она увидит, что не всеполучается идеально, и делать выводы о собственной глупости.
На определенном этапелечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станутболее компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение —провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя болеекомпетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой типповеденческого эксперимента предполагает участие других людей, этодействительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт немогут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррациональнополагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве,если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бОльшаяавтономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не быллично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует наизменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно,что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнетизменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведениеможет активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут бытьнаказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения,даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдатьреакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.
Карен была оченьобеспокоена тем, как муж отреагирует на ее возросшую независимость. Его перваяжена изменила ему, и он много раз высказывал опасения, что Карен тоже изменит.Он, казалось, разными способами поддерживал ее зависимость: сопровождал ее припосещении магазинов, предлагал делать то, что она могла сделать сама, иволновался, если точно не знал, где она находится. Хотя Карен беспокоили егореакции, она смогла подвергнуть себя воздействию все более вызывающих тревогуситуаций, включая посещение магазинов и самостоятельное вождение. С большимудивлением Карен обнаружила, что муж реагирует на ее прогресс толькоположительно. Психотерапевт предложил провести семейную психотерапию, но Каренпришла к выводу, что муж доволен переменами в ней, и семейная психотерапияоказалась не нужна.
Если же реакция супруга(супруги) на возросшую независимость пациента негативна, следует использоватьдругие варианты лечения. Часто целесообразна семейная психотерапия, котораяпомогает близким пациенту людям приспособиться к изменениям в нем или дажеменяться вместе. Если же пациенты или их супруги не хотят проходить семейнуюпсихотерапию, пациент должен рассмотреть альтернативные варианты: сохранениесуществующего подхода к отношениям, изменение приобретенной уверенности в себетак, чтобы она была более приемлема для супруга, а возможно, даже разрывотношений. Даже если идея разрыва отношений пугает пациента, ее следуетосознать как один из многих возможных вариантов.
Независимо от того,решает ли человек сохранить отношения и работать для изменения, сохранить отношенияи принимать все как есть или прервать их, психотерапевт в конечном счете долженобсудить возможность разрыва отношений и пересмотреть катастрофическое мышлениепациента в связи с такой возможностью. Даже если пациент настаивает, что взависимых отношениях все обстоит прекрасно, никто не может рассчитывать на то,что другой человек всегда будет рядом, поскольку в жизни случается всякое.Конечно, психотерапевту никогда не стоит минимизировать печаль, связанную спотерей важных отношений. Цель состоит не в том, чтобы пытаться убедитьзависимых пациентов, что другие люди ничего не значат, а в том, чтобы помочьтаким пациентам понять, что даже притом что потеря отношений может быть оченьогорчительной, они могут и должны пережить ее.
Можно способствовать продвижениюот зависимости к автономии в процессе психотерапии, изменяя структуру самойпсихотерапии. Переход от индивидуальной к групповой психотерапии помогаетуменьшить зависимость пациента от психотерапевта и снизить интенсивностьотношений. В условиях группы пациент может по-прежнему получать многоподдержки, но эта поддержка будет уже исходить по большей части от группы, а неот психотерапевта. Это хороший первый шаг для поиска более естественных формподдержки со стороны семьи и друзей. Установлено, что моделирование помогаетразвить независимое поведение (Goldstein, Martens, Hubben, Van Belle, Schaaf, Wirsma, & Goedhart, 1973), а также в групповой психотерапии другие пациенты могут служитьмоделями для развития навыков. Наблюдение за тем, как другой участник группыуверенно выражает гнев в адрес ведущего группы или как участники группыпостепенно приближаются к решению проблемы, может дать полезные примерыповедения, которому пациент пытается научиться. Кроме того, условия групповойпсихотерапии дают возможность относительно безопасно попрактиковаться в новыхнавыках, таких как уверенность в себе. Например, упражняясь в более открытом иуверенном выражении чувств, сначала через ролевую игру, а затем делясь своимичувствами с ведущими группы и ее участниками и получая конструктивную обратнуюсвязь, пациент может развивать уверенность в себе, чтобы затем опробоватьподобные формы поведения в отношениях вне группы.
Завершениепсихотерапии
Пациенты с ЗРЛ могутбояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможносохранить достигнутые успехи без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобыпытаться вербально оспаривать это убеждение, можно проверить его, применяя вкачестве поведенческого эксперимента «исчезающие» сессии, то есть назначая их менеечасто. Если сессии обычно проводились еженедельно, переход к графику «раз в двенедели» позволяет пациентам увидеть, насколько хорошо их изменения сохраняютсяв течение двух недель. Как только пациенты увидят, что они могут хорошодействовать в течение двух недель, им следует переходить к ежемесячным сессиям.Если пациенты не способны сохранить достигнутые успехи в течение двух недель,возможно, они еще не готовы к завершению психотерапии, и нужно возвратиться кеженедельным сессиям, пока не будут решены оставшиеся проблемы. Если пациентампредоставить больше свободы в установлении частоты сессий, это, вероятно,ослабит их опасения и поможет им перейти к более редким сессиям, поскольку прижелании они смогут изменить свое решение. Психотерапевт может проводить сессиивсе реже и реже, предлагая встречаться каждый месяц, каждые три месяца или дажекаждые шесть месяцев. Но когда пациентам предоставлено такое право свободноговыбора, они обычно начинают понимать, что если смогут целый месяц обходитьсябез психотерапии, они на самом деле больше не нуждаются в лечении.
Другой способ облегчитьпациенту с ЗРЛ завершение психотерапии — предложить при необходимости проводитьподдерживающие сессии. При завершении психотерапевт может объяснить, что еслипациент будет испытывать какие-либо трудности в будущем, в связи как уже собсуждавшимися, так и с новыми проблемами, он может снова обратиться кпсихотерапевту для проведения одной или двух поддерживающих сессий. Такиеподдерживающие сессии часто нужны, чтобы вернуть пациентов «на правильныйпуть», предложив им возобновить вмешательства, которые помогли в прошлом.Простое знание о том, что существует возможность повторного контакта спсихотерапевтом, помогает облегчить переход к завершению психотерапии.
Предоставить зависимомупациенту больше автономии — значит дать ему возможность принимать независимыерешения, в результате чего лечение может пойти не в том направлении, которогоожидал психотерапевт. Иногда необходимо позволить пациенту быть болеенезависимым. Например, в течение нескольких сессий мотивация Карен, казалось,ослабевала, и она не выполняла домашние задания. Ее мысли и чувства об этихзаданиях подробно обсуждались на нескольких сессиях. Когда Карен пришла наочередную сессию, она очень неуверенно сказала:
Карен: Я больше не хочуэтого делать.
Психотерапевт: Я несовсем понимаю — разве вы не хотели быть в состоянии ездить самостоятельно?
Карен: Да, но не сейчас.Я чувствую, что вы подталкиваете меня.
Психотерапевт: Вы,похоже, немного раздражены.
Карен: (После паузы.)Ну, возможно. И виновата.
Психотерапевт: Виновата?
Карен: Возможно, я должнаделать больше, и вы расстроитесь, если я не сделаю.
Психотерапевт: Чего же выхотите?
Карен: (Твердо.)Я хочу работать над вождением в своем собственном темпе.
Психотерапевт: Похоже, выуже определились с этим. Что-то не так?
Карен: Нет, ничего. Мнепросто интересно, есть ли какой-то прогресс.
Психотерапевт: Вы хотелибы потратить некоторое время на то, чтобы рассмотреть ваши успехи, тогда можемувидеть, о чем говорят факты и как это влияет на наши дальнейшие планы.
Карен: Да, это хорошаяидея. Мне уже легче. Я думала, что вы рассердитесь на меня.
Психотерапевт: Вы хотелисделать мне приятное?
[Они потратили 15 минут,рассматривая прогресс в психотерапии. Карен чувствовала, что она достигласущественного прогресса по семи из своих восьми целей.]
Карен: Теперь я чувствуюсебя намного свободнее. До сих пор я этого не понимала.
Психотерапевт: Похоже, обэтом говорят факты. Итак, в каком направлении вы хотели бы двигаться дальше?
Карен: Я просто хочупоработать над вождением сама. Я знаю, что должна это сделать.
Психотерапевт: Тогда нехотели бы вы потратить некоторое время на обсуждение того, как вы будете этоделать, и посмотреть, что может помешать дальнейшему прогрессу?
[Они работали над этим втечение 15 минут.]
Психотерапевт: Хорошо.Итак, похоже, что теперь у вас есть ясный план того, как продолжить вашедвижение вперед, а также некоторые идеи относительно того, что делать, еслинеожиданно возникнут проблемы. Как вам это нравится?
Карен: Действительнонеплохо. Я думала, что сегодня уйду отсюда расстроенной. Но я знаю, что этоименно то, чего я хочу.
Психотерапевт: То есть выожидали, что если вы будете откровенны в том, что вы хотите от меня, это будеткатастрофой. Что вы обнаружили?
Карен: Как раз обратное.Вполне нормально выбирать то, что я хочу.
Психотерапевт: И конечно,вы знаете, что если вы решите, что снова нуждаетесь в помощи, или заметитепризнаки сползания к прежнему состоянию, имеет смысл позвонить мне, чтобы мысмогли подумать, что можно сделать.
Хотя лечение ЗРЛ можетпроходить медленно и трудно, а иногда вызывать фрустрацию, оно также может бытьочень полезным. Как показано Туркатом и Карлсоном (Turkat & Carlson,1984) в их исследовании случая пациента с ЗРЛ, распознавание расстройства,исчерпывающая формулировка случая и стратегическое планирование вмешательств,основанных на этой формулировке, вероятно, сделают лечение более эффективным именее болезненным, чем одно лишь симптоматическое лечение. Правильно интерпретируялечебный процесс и применяя осторожное стратегическое планирование,психотерапевт будет иметь возможность наблюдать чудесное превращение пациента вавтономную зрелую личность, и получить наслаждение, сравнимое с тем, которое мыполучаем, глядя на растущих детей.

Глава 14.Обсессивно-компульсивное расстройство личности
В современной западнойкультуре обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) довольнораспространено, особенно среди мужчин (АРА, 1987). Отчасти это вызвано тем, чтообщество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности,таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль,настойчивость, надежность и вежливость. У некоторых людей, однако, этихарактеристики выражены в такой степени, что препятствуют нормальнойдеятельности и являются причиной стресса. Так, когда имеется диагностированноерасстройство личности, обсессивно-компульсивный человек становится ригидным,склонным к перфекционизму, догматическим, погруженным в размышления, морализирующим,негибким, нерешительным и эмоционально и когнитивно блокированным.
Историческийобзор
По мнению Kappa (Carr, 1974), первым ОКРЛ описал Эскироль в начале XIX столетия. В XX веке специалисты по проблемам психического здоровьяпроявляли повышенный интерес к ОКРЛ. Фрейд (Freud, 1908/1963) и некоторые другие ранние психоаналитики(Abraham, 1921/1953; Jones, 1919/1961) первыми подробно разработали теорию испособы лечения таких пациентов. Возникла некоторая неразбериха с терминами«обсессивный» и «компульсивный», потому что ранние психоаналитики использовалиих для описания как определенного симптоматического, патологического поведения,так и типа расстройства личности. Этот невроз (или обсессивно-компульсивноерасстройство Оси I, как это теперьназывается в DSM-III-R)и расстройство личности (теперь ОКРЛ Оси II), как предполагалось, возникали втечение анальной стадии развития (возраст от года до трех лет) из-занеправильного обучения пользованию туалетом.
Обсессивно-компульсивноерасстройство характеризуется симптомами обсессивности, проявляющейся впостоянных, ритуализированных паттернах мышления, или компульсивности,проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах поведения. Для ОКРЛ,или анального характера, свойственны такие черты личности, как упрямство,аккуратность и скупость, или комбинации навязчивых идей и действий. Эти чертыличности, как предполагается, развились из тех же конфликтов и с использованиемтех же защитных механизмов (регрессия, реактивное образование, ритуализация, изоляцияи аннулирование), что и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Этичерты личности тем не менее отражены в общем, совместимом с представлениемчеловека о себе, стиле личности, а не в определенных симптоматических формахповедения. По мнению Феничела (Fenichel, 1945), неизвестно, почему у одного человека развивается ОКРЛ, тогда каку другого человека возникают определенные навязчивые идеи или действия, новозможно, что расстройство личности отражает задержку в развитии, посколькуопределенные симптомы навязчивости являются регрессом к анальной стадиипсихосексуального развития.
Другим теоретиком впсихоаналитической традиции, описавшим обсессивно-компульсивное расстройство,или, как он называл навязчивых пациентов, «живые машины», был Вильгельм Райх (Reich, 1945, р. 215). Он также считал, чтоэто расстройство возникает ввиду склонности родителей к жестким методам инаказаниям при обучении ребенка пользованию туалетом на анальной стадииразвития. Из-за этого у ребенка формируется слишком строгое суперэго, илисовесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и конфликту в связи свыражением побуждений, желаний или эмоций. Райх полагал, что этот ранний,связанный с развитием паттерн является причиной множества особенностей, которыеон отмечал у взрослых пациентов с ОКРЛ, в том числе таких, как чувство вины,стремление к контролю, подавление окружающих, педантизм и эмоциональнаяхолодность.
Представительнеопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан создал теориюмежличностного психоанализа. Он полагал, что психологические проблемы возникаютиз отношений людей с другими, а не из фиксации на различных стадияхпсихосексуального развития инстинктов, как полагали фрейдисты. По мнениюСалливана, основная проблема людей с ОКРЛ — чрезвычайно низкий уровеньсамооценки. Предполагалось, что это имеет место, когда ребенок растет вобстановке гнева и ненависти, при этом гнев и ненависть по большей части скрытыза поверхностными любовью и вниманием. Вследствие этого навязчивые люди учатсятому, что Салливан называет «вербальной магией». Слова используются, чтобыискажать или оправдывать истинное положение дел, например: «Эти шлепкипричиняют мне больше боли, чем тебе». Навязчивые люди учатся слишком полагатьсяна слова и внешние правила, чтобы регулировать свое поведение. Они не склонныразвивать свои эмоциональные и межличностные навыки и фактически обычноизбегают близости из-за страха, что другие узнают их.
Другим представителемнеопсихоанализа, который подчеркнул важность низкой самооценки при ОКРЛ, былАндраш Андьял (Andyal, 1965).Андьял, как и Салливан, полагал, что основой для расстройств навязчивых людейявляется непоследовательное, часто противоречивое поведение родителей. Действияи чувства родителей часто явно не совпадают с их словами, или же они ведут себяочень беспорядочным, очевидно иррациональным образом, например могут бытьнежными, а через мгновение — холодными и отвергающими. Ребенка приводят взамешательство противоречивые требования родителей и их очевидная неспособностьделать то, чему они учат ребенка.
Третий представительнеопсихоанализа, много писавший об ОКРЛ, — Леон Зальцман. Он заявляет, что«первичная динамика во всех случаях [обсессивно-компульсивных личностей] будетпроявляться как попытка установить контроль над собой и окружением, чтобыизбежать мучительного чувства беспомощности или преодолеть его» (Salzman, 1973, р. 27). Зальцман полагает,что этот паттерн усиливается склонностью навязчивых людей кидаться в крайности.Навязчивые люди стремятся к наиболее полному контролю над ситуацией, пытаютсяразвивать свой интеллект до степени всеведения. Эта потребность в универсальномзнании и совершенстве ведет к нежеланию рисковать, нерешительности, промедлению(чтобы не сделать ошибку), ригидности, чувству грандиозности и дискомфорту,вызванному беспорядочностью эмоциональной жизни.
Теоретики бихевиоризмаочень мало писали об ОКРЛ. Они больше сосредоточивали внимание на определенныхнавязчивых идеях и действиях, которые характерны для обсессивно-компульсивногорасстройства Оси I DSM-III-R. Прежде всего это обусловлено представлениембихевиористов о психологических проблемах как состоящих из конкретных,сформировавшихся в результате научения, дезадаптивных паттернах поведения и ихобщим неверием в существование четких, устойчивых стилей личности или черт.
Миллон (Millon, 1981; Millon & Everly,1985) писал об ОКРЛ с точки зрения биосоциальной теории научения. В этой теориион пытается объединить биологическую теорию научения и психодинамическиеподходы к пониманию развития личности. Миллон заявляет, что навязчивогочеловека лучше всего можно описать одним словом: «приспосабливающийся». Онполагает, что навязчивого человека воспитывают чрезмерно контролирующиеродители, которые наказывают ребенка за самостоятельное поведение или как-либоиначе не одобряют его. Таким образом, у ребенка никогда не развиваетсяиндивидуальность, и он живет в мире, приспосабливаясь к усвоенным строгимродительским стандартам и к стандартам окружающих.

Экспериментальныеи клинические данные
Исследований по ОКРЛочень немного. До настоящего времени бОльшая часть сведений об этомрасстройстве была получена из клинической работы. Есть много свидетельств того,что ОКРЛ как определенного клинического явления действительно не существует. Внескольких исследованиях с применением факторного анализа было установлено, чторазличные черты, которые, как предполагается, характеризуют ОКРЛ, на самом делеобычно не присутствуют у человека вместе (Hill, 1976; Lazare,Klerman, & Armor, 1966; Torgerson, 1980). Но в то же время недостаточно доказательств и того, что ОКРЛпроисходит от неадекватного обучения пользованию туалетом, как предлагается впсихоанализе (Pollack, 1979). Адамс (Adams, 1973), работая с навязчивымидетьми, обнаружил, что родители этих детей имели массу навязчивых черт, включаястрогость и стремление к контролю, чрезмерную конформность, недостаток эмпатиии неодобрение спонтанного выражения эмоций. Какой процент детей с навязчивымичертами личности вырастает во взрослых с ОКРЛ, пока не установлено.
Начинают проводитьсянекоторые исследования генетических и физиологических основ ОКРЛ. Висследовании Клиффорда, Мюррея и Фалкера (Clifford, Murray, & Fulker,1980) с использованием шкалы черт Опросника навязчивости Лэйтона, на выборкемонозиготных близнецов была обнаружена значимо более высокая корреляциянавязчивых черт, чем на выборке дизиготных близнецов. В другом исследованииСмоклер и Шеврин (Smokler & Shevrin, 1979) изучали навязчивый игистрионный стили личности в связи с работой полушарий мозга, отражающейся вбоковых движениях глаз. Авторы обнаружили, что навязчивые испытуемые большесмотрят направо, что указывает на более высокую активность левого полушария, вто время как гистрионные испытуемые больше смотрят налево. Левое полушариесвязывается с языком, аналитическим мышлением и интеллектом, то есть с тем, чтообычно приписывают навязчивым людям. Правое полушарие связывается с образным исинтетическим мышлением.
Когнитивноеосмысление психотерапии
По мнению Бека, Раша, Шоуи Эмери (Beck, Rush, Shaw,& Emery, 1979), когнитивная теория «основанана теоретическом положении, что эмоции и поведение человека в значительнойстепени определяются тем, как он структурирует мир. Его когниции (вербальныеили образные «события» в его потоке сознания) основаны на установкахили допущениях (схемах), сформировавшихся на базе прошлого опыта» (р. 3).
Первым теоретиком,всесторонне описавшим ОКРЛ с когнитивной точки зрения, был Дэвид Шапиро. Имеяподготовку психоаналитика, он развивал свою концепцию из-за неудовлетворенностипсихоаналитической теорией расстройств личности. Шапиро обрисовал структуру ихарактеристики нескольких, как он их называл, «невротических стилей». Он писал,что у человека «общий стиль мышления может рассматриваться как матрица, изкоторой кристаллизуются различные черты, симптомы и защитные механизмы» (Shapiro, 1965, р. 2), и что «взгляд насимптоматическое поведение как на отражение того, какие способы мышления ивидения вещей характерны для человека, в некотором отношении не толькоотличается от традиционного динамического представления, но фактическипротиворечит ему» (Shapiro, 1981, р.3-4).
Шапиро, хотя и непредставляет всесторонней теории ОКРЛ, обсуждает то, что он рассматривает кактри его основные характеристики. Первая из них — это ригидный, напряженный,сосредоточенный стиль мышления. Шапиро находит, что когнитивные процессынавязчивых людей «привязаны к стимулам», что несколько напоминаетхарактеристики лиц с органическим поражением головного мозга. Они постоянновнимательны и сосредоточены и, похоже, редко позволяют себе отвлекаться начто-либо. Таким образом, они обычно с успехом выполняют технические,детализированные задания, но редко удивляются и плохо понимают болееглобальные, импрессионистичные качества вещей, такие как настроение собраниялюдей. Шапиро описывает навязчивых людей как отличающихся «активнымневниманием». Их отвлекает и беспокоит новая информация или влияния извне,выходящие за пределы их ограниченных интересов, и они активно стараются непозволить себе отвлечься.
Вторая характеристика,обсуждаемая Шапиро, — искажение чувства автономии у обсессивно-компульсивнойличности. У навязчивого человека «нормальная регуляция собственного поведения,заключающаяся в произвольном выборе и преднамеренных, целенаправленныхдействиях, искажена и превращается в сознательное направление каждого действияна оказание, подобно надзирателю, постоянного намеренного давления на себя, наруководство собой и даже, насколько бы странным это ни казалось, на руководствосвоими желаниями и эмоциями» (Shapiro,1965, р. 36-37). Фундаментальным аспектом переживаний навязчивых людей являетсякогнитивная структура «я должен». Навязчивые люди переживают любое ослаблениеосмотрительности или целеустремленной деятельности как неправильное и опасное.Они обращаются к этике, логике, социальной традиции, уместности, семейнымправилам и поведению в подобных ситуациях в прошлом, чтобы установить, что они«должны» делать в данной ситуации, и затем действуют соответственно.
Заключительнаяхарактеристика обсессивно-компульсивной личности, упомянутая Шапиро, — утратачувства реальности или чувства уверенности в окружающем мире. Ввиду того чтонавязчивые люди в значительной степени отрезаны от своих желаний, предпочтенийи эмоций, их решения, действия и убеждения обычно намного беднее, чем убольшинства людей. Это ведет к различным комбинациям непрерывного сомнения илидогматизма, которые являются двумя формами попытки преодолеть этот конфликт.
Об ОКРЛ также писаликогнитивные психотерапевты Гидано и Лиотти (Guidano & Liotti,1983). Они заявляют, что дезадаптивными компонентами, лежащими в основе и ОКРЛ,и ритуального поведения при обсессивно-компульсивном расстройстве Оси I, являются перфекционизм, потребностьв уверенности и сильное убеждение в существовании абсолютно правильного решениячеловеческих проблем. Эти убеждения ведут к чрезмерному сомнению, отсрочкам,чрезмерной заботе о деталях и неуверенности при принятии решений. Гидано иЛиотти, так же как Салливан и Андьял, обнаружили, что навязчивые люди обычновоспитывались в семьях, в которых получили очень двойственные, противоречивыесообщения по крайней мере от одного из родителей.
ХарактеристикиОКРЛ
Мыслительные процессынавязчивых людей отличаются определенным содержанием, стилем и структурой.Мысли навязчивого пациента часто иррациональны и дисфункциональны, что приводитк дезадаптивным эмоциям, действиям и физиологическим реакциям. Для навязчивогопациента характерны следующие автоматические мысли.
— Я должен в совершенствевыполнить это задание.
— Я должен сделать этосам, или это не будет сделано правильно.
— Я должен делатьчто-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение этого романа.
— Я лучше еще подумаю обэтом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу допустить ошибку.
— Что, если я забылчто-то взять с собой?
— Этот человек плохо себявел и должен быть наказан.
— Я лучше переделаю это,чтобы убедиться, что я все сделал правильно.
— Я не должен выбрасыватьэту старую вещь, потому что однажды она может понадобиться.
— Я должен хотетьвыполнить это задание.
— Я должен получитьудовольствие на этой вечеринке.
Автоматические мыслинавязчивых людей основаны на определенных допущениях, которых онипридерживаются относительно себя и мира. Мак-Фалл и Воллершайм (McFall & Wollersheim, 1979) и Фримен, Претцер, Флеминг иСаймон (Freeman, Pretzer, Fleming,& Simon, 1990) выявили некоторые наиболееважные и проблемные из таких допущений. Наиболее распространены следующие изних.
1. «Существуютправильные и неправильные поступки, решения и эмоции». Обычно имеется узкийдиапазон действий и чувств, считающихся совершенно приемлемыми. Все, что непопадает в пределы этой узкой области, несовершенно и поэтому «неправильно».Например, одна студентка жаловалась, что «теряет самообладание», так какраздражалась, когда ее соседка по комнате, уходя, оставляла все в беспорядке.Даже притом что ее раздражение было умеренным и большинством рассматривалоськак вполне обоснованное, она расстраивалась, потому что не хотела испытыватьникаких негативных эмоций.
2. «Я должен избегатьошибок, чтобы чего-то стоить». Если навязчивые люди делают или чувствуютчто-нибудь, что является несовершенным, они делают вывод, что они плохие илиничего не стоящие люди. Поскольку невозможно быть постоянно совершенным,навязчивые люди страдают от низкой самооценки и депрессии. Перспектива бытьнесовершенным в будущем вызывает тревогу, панику и избегание. Примером этогоявляется страдающий навязчивым расстройством художник, который избегаетработать над своей самой последней картиной, потому что она может быть вкаком-то отношении «неправильной» — она может быть недостаточно социальноуместной, или не вписываться в историю искусства, или не понравиться другу.Любой из этих недостатков означает, что он ничего не стоит как художник.
3. «Сделать ошибку —значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима». Представление навязчивогочеловека о том, что успех требует совершенства, неизбежно приводит кпереживанию неудачи. Отсюда вытекает предположение о том, что неудача — этоужасно. Это предположение заставляет переживать многие обычные недостатки жизникак невыносимые, трагические и ужасные. Примером такого рода размышлений можетслужить бизнесмен, желавший достать особенный подарок для своей секретарши,которая ему очень нравилась. Заказав ей драгоценности, он очень переживал,понравятся ли они ей. Мысль о том, что он мог сделать ошибку (подарок непонравится), вызывала у него депрессию и тревогу.
4. «Сделать ошибку —значит заслужить критику». Отмечается примерно следующий ход мыслей.Человек (неизбежно) несовершенен и поэтому чувствует себя очень виноватым (тоесть осуждает себя). Если человек не подвергает себя жесткой критике за ошибки,он усугубляет эти ошибки и становится все более и более несовершенным и ничегоне стоящим. Например, навязчивая женщина, которая придерживается диеты дляпохудания, думает, что любое даже небольшое отклонение от предписаннойпрограммы означает, что она потерпела неудачу. Так, если она будет строгособлюдать свою диету 11 дней, а на 12-й день съест булочку, то будетчувствовать, что потерпела неудачу, и должна будет признать, что совершенно нев состоянии себя контролировать и что она толстая и отвратительная. Еслипсихотерапевт выскажет предположение, что ее вина и депрессия непропорциональныее «греху», она возразит, что без чувства вины она будет все меньшеконтролировать себя и в конечном счете еще больше растолстеет.
5. «Я должен полностьюконтролировать свое окружение, так же как и себя», «Потеря контроля невыносима»и «Потеря контроля опасна». Эти допущения лежат в основе настойчивогостремления навязчивых людей к уверенности и предсказуемости. Безпредсказуемости мира таким людям сложно сохранить полный контроль и избежатьошибок. Таким образом, навязчивые люди снова требуют от себя невозможного.Когда они не смогут соответствовать своим обязательствам, они испытают ужас ифрустрацию. Поэтому им приходится постоянно заботиться о том, чтобы неподвергнуть себя ужасному риску допустить ошибку.
6. «Если что-либоявляется опасным или может быть таковым, человек должен быть ужасно расстроенэтим». Рассмотрим, например, навязчивую женщину, которая услышала в«Новостях», что у какого-то несчастного прямо за рулем случился инсульт, врезультате чего он погиб в автокатастрофе. Обсессивно-компульсивная личность,скорее всего, отреагирует тем, что будет бояться ездить в одиночку из страхаинсульта и смерти. Не имеет никакого значения, что описанная клиентка —здоровая 34-летняя женщина, а человеку в «Новостях» было 62 года и он страдалгипертонией и уже перенес инсульт. Навязчивые люди не могут просто понять, чтоесли что-то может быть опасным, то достаточно предпринять определенные шаги,чтобы уменьшить риск, и выбросить это из головы. Они вынуждены долговолноваться в связи с этим. Причина подобного кроется в следующем пункте.
7. «Человек достаточносилен, чтобы вызвать или предотвратить возникновение катастроф с помощьюмагических ритуалов или навязчивых размышлений». Беспокойство считаетсяфункциональным. Если человек беспокоится в достаточной степени, можнопредупредить любые страшные последствия, которых только можно ожидать. Крометого, отмечаются такие мысли, как: «Легче или эффективнее выполнить ритуал илииметь навязчивость, чем прямо противостоять мыслям или чувствам» или «Если выдумаете о чем-то достаточно долго, появится совершенное решение или пландействий». Ритуальные действия и навязчивые размышления считаются важными,полезными и продуктивными; делать что-то еще кажется безрассудным и опасным.
8. «Если нет ясногоплана действий, лучше не делать ничего». Поскольку несовершенство приводитк таким ужасным последствиям, часто навязчивый человек будет подолгу выбиратьили действовать только тогда, когда уверен в успехе. Так как в жизни многонеопределенности, часто лучший выбор для такого человека — ничего не делать.Кто ничего не делает — не может потерпеть неудачу и поэтому не рискуетзаслужить осуждение от себя или других. Промедление студента или адвоката можетслужить примером проявления этого допущения. Недостатки этой стратегии становятсяочевидными, когда человек полагает, что окружение чаще требует продуктивности,чем совершенства, и обычно наказывает непродуктивность.
9. «Без своих правил иритуалов я развалюсь на части». Навязчивые люди часто не понимают, что они,возможно, имеют много причин, чтобы делать то, что для них важно.Следовательно, когда психотерапевт предлагает изменить или отбросить некоторыеправила или ритуалы, навязчивые люди боятся катастрофических последствий: «Явообще прекращу работать», «Работа пойдет медленнее», «Я стану неразборчивым» ит. д. Предсказывая такие последствия, навязчивые люди не смеют подвергатьсомнению собственные правила.
Эти основные допущенияявляются причиной основных и второстепенных характеристик ОКРЛ и должны бытьпересмотрены, чтобы такие клиенты преодолели вредные последствия своего стиля.В дополнение к этим допущениям имеются определенные когнитивные искажения (тоесть систематические ошибки в обработке информации), характерные для ОКРЛ.Среди них выделяются дихотомическое мышление, тенденция придерживаться подхода«все или ничего» и выносить бескомпромиссные суждения. Именно эта тенденциялежит в основе ригидности, перфекционизма и склонности к промедлению унавязчивого человека. Из-за этого примитивного, глобального стиля мышления навязчивыйчеловек видит только черное и белое и не воспринимает доступных другим людямоттенков: вещи могут быть совершенны, превосходны, очень хороши, хороши,сносны, плохи, очень плохи или чрезвычайно плохи. Если бы навязчивый человеквоспринимал оттенки, его не пугало бы принятие несовершенного решения, потомучто оно все же могло бы быть хорошим. При дихотомическом мышлении несовершенноерешение, по определению, является неправильным и, являясь таковым, недопустимо.
Другое когнитивноеискажение, часто встречающееся у навязчивых людей, — преувеличенные иликатастрофические оценки. Для навязчивого человека важность или последствиянесовершенства или ошибки становятся слишком преувеличенными. Так, навязчивыйчеловек ввиду дихотомического мышления не только рассматривает любую оценкуниже 100 % как неудачу, но и неудачу в свою очередь рассматривает как нечтоужасное и имеющее серьезные последствия. Навязчивые люди часто испытываюттрудности при оценке реальной важности событий. Они также часто допускают когнитивноеискажение из-за минимизации или недооценки значения действия или события.Например, они могут пытаться удостовериться, что все незначительные деталиплана совершенно правильны, уделяя мало внимания тому факту, что весь планочень запоздалый, что намного более важно и, возможно, губительно.
Для многих навязчивыхлюдей характерно мышление в понятиях «нужно» и «должен». Этот примитивный,абсолютистский и моралистический стиль мышления приводит к тому, что они делаютто, что должны делать согласно их строгим внутренним стандартам, а не то, чтоони хотят делать или что предпочтительнее делать. Это придает задачам силуимператива и заменяет собой личные желания как первичный источник мотивации.Навязчивый человек считает, что если он не сделал того, что «должен», он обязаниспытывать чувство вины. Кроме того, если другие не делают то, что «должны»,они заслуживают гнева и осуждения. Карен Хорни (Horney, 1950) подробно рассмотрела этот стиль мышления иназывала его «тиранией обязанностей» (р. 65). Бек (Beck, 1967, 1976) и Эллис (Ellis, 1962) также писали о некоторых психологическихпроблемах, которые порождает этот способ мышления.

Диагностическиекритерии и стратегии оценки
В табл. 14.1 представленыдиагностические критерии ОКРЛ по DSM-III-R. Оценка и постановка диагноза при ОКРЛ обычно несоставляет труда, если клиницист знаком сразличными проявлениями этогорасстройства и отмечает их. При первом телефонном контакте с навязчивымчеловеком психотерапевт может обнаружить признаки ригидности илинерешительности при назначении первой сессии. Нерешительность у навязчивогочеловека будет основана на боязни допустить ошибку, а не на опасении вызватьнедовольство психотерапевта или побеспокоить его, что отмечается у пациентов сзависимым расстройством личности. На первой встрече клиницист может заметить,что навязчивый пациент довольно неестествен и формален и не особенноэмоционален или выразителен. Пытаясь правильно выразить свою мысль, навязчивыелюди часто много размышляют на какую-либо тему, убеждаясь в том, что онисообщили психотерапевту все детали и учли все варианты. И наоборот, они могутговорить медленно, сомневаясь, что также обусловлено их стремлением правильновыразить свою мысль. Содержание речи навязчивого человека будет намного большекасаться фактов и мыслей, чем чувств и предпочтений. В информации о прошлом инастоящем пациентов возможны следующие признаки, указывающие на ОКРЛ: пациентывоспитывались в ригидной семейной среде, где практиковался чрезмерный контроль;они не вступали в близкие межличностные отношения и не были склонны ксамораскрытию; они имеют техническую, ориентированную на детали профессию типабухгалтера, юриста или инженера; они или тратят на досуг мало времени, илипроведение досуга подчинено достижению определенных целей, а не направленопросто на получение удовольствия.

Диагностическиекритерии обсессивно-компульсивного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттернперфекционизма и негибкости, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся вразличных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков изследующих:
1) перфекционизм, которыйпрепятствует завершению задачи, например неспособность закончить проект, потомучто не достигнуто соответствие собственным чрезмерно строгим стандартам;
2) озабоченность деталями,правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, чтотеряется главный смысл деятельности;
3) необоснованноенастаивание на том, чтобы другие все делали так, как он считает нужным, илинеобоснованное нежелание позволить другим что-то делать из-за убеждения, чтоони не будут делать это правильно;
4) чрезмерное внимание кработе и продуктивности в ущерб досугу и дружбе (не связанной с материальнойвыгодой);
5) нерешительность:избегает, откладывает или затягивает принятие решения, например не можетвовремя выполнить задание из-за размышлений о приоритетах (не учитывается, еслинерешительность обусловлена острой потребностью в совете или поддержке других);
6) чрезмернаядобросовестность, скрупулезность и негибкость в вопросах нравственности илиценностей (не связанных с культурной или религиозной принадлежностью);
7) ограниченное выражениелюбви;
8) недостаток щедрости впредоставлении времени, денег или подарков, когда это не приносит никакойличной выгоды;
9) неспособность выбрасыватьизношенные или ненужные вещи, даже когда с ними не связаны какие-либо чувства.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed, rev.). American PsychiatricAssociation, 1987, Washington, DC: Author, p. 356). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Для диагностирования ОКРЛиногда полезно формальное психологическое тестирование. Клинический многоосевойопросник Миллона (Millon, 1983) былразработан специально, чтобы диагностировать расстройства личности, и частополезен для понимания различных проявлений ОКРЛ. Типичные ответы на проективныетесты — большое количество детализированных ответов по тесту Роршаха ипространные, детальные, моралистические истории по Тесту тематическойапперцепции. Но тратить время и деньги на проведение проективных тестов невсегда целесообразно, так как поставить точный диагноз такому пациенту и понятьего можно и без них.
Самый простой и наиболееэкономичный способ диагностировать ОКРЛ обычно состоит в том, чтобы простоспросить пациентов в откровенной, некритической манере, применимы ли к нимразличные критерии DSM-III-R. Большинство навязчивых людей весьма охотно признаютсяв наличии таких критериев, как чувство дискомфорта при выражении любви,перфекционизм и нежелание выбрасывать старые вещи, хотя они могут не пониматьсвязи между этими характеристиками и проблемами, предъявленными напсихотерапии.
Сопутствующиерасстройства Оси I
Пациенты с ОКРЛ приходятна прием к психотерапевту с широким кругом проблем. Навязчивые люди редко, есликогда-либо вообще, обращаются за помощью по поводу расстройства личности, хотяиногда они знают, что некоторые аспекты их личности, такие как перфекционизм,способствуют возникновению у них психологических проблем.
Наиболее частопредъявляемая проблема людей с ОКРЛ — какая-либо форма тревоги. Свойственныенавязчивым людям перфекционизм, жесткость и постоянная надежда на слово«должен» при управлении своим поведением ведут к тому, что они испытываютхроническую легкую тревогу, которая характерна для генерализованного тревожногорасстройства. Многие навязчивые люди постоянно беспокоятся и думают о том,достаточно ли хорошо они выполняют работу или правильно ли все делают. Эточасто ведет к характерным нерешительности и промедлению, на которые жалуютсятакие пациенты. Для некоторых навязчивых людей их хроническая тревога можетусиливаться до степени панического расстройства, если происходит серьезныйконфликт между навязчивостью и давлением обстоятельств. Например, если работанад каким-то проектом из-за перфекционизма навязчивого человека идет оченьмедленно, но на завершение этого проекта отведено мало времени, то тревога такогочеловека может усиливаться до степени паники. Тогда навязчивый человек частоначинает беспокоиться по поводу различных соматических симптомов, которыесопровождают панику, таких как сердцебиение и одышка. Это может вести кзамкнутому кругу, часто отмечающемуся у пациентов с паническим расстройством,когда усиление беспокойства ведет к усилению связанных с паникой соматическихсимптомов, что ведет к дальнейшему усилению беспокойства и т. д.
Пациенты с ОКРЛ такжечаще среднего страдают от конкретных навязчивых идей и действий. В исследованииРасмуссена и Чанга (Rasmussen & Tsuang, 1986) было обнаружено, что у 55 %их выборки пациентов с симптомами навязчивости имелось ОКРЛ.
Другая частопредъявляемая проблема при ОКРЛ — депрессия. Она может принимать форму дистимическогорасстройства или униполярной большой депрессии. Навязчивые люди часто ведутдовольно однообразную, скучную, неудовлетворяющую жизнь и страдают отхронической легкой депрессии. Некоторые навязчивые люди через какое-то времяосознают это, хотя не понимают причин и приходят к психотерапевту с жалобами наполное равнодушие к радостям жизни, скуку, недостаток энергии и неспособностьнаслаждаться жизнью так, как, очевидно, наслаждаются другие. Иногдаобсессивно-компульсивные личности обращаются за психотерапией по настояниюсупруга (супруги), также по причине депрессии и угнетающего воздействия наокружающих. Из-за своей ригидности, перфекционизма и сильной потребностисохранять контроль над собой, своим окружением и эмоциями навязчивые люди частобывают подавленными, ощущают безнадежность и погружаются в депрессию, когдачувствуют, что их жизнь вышла из-под контроля и обычные копинг-механизмынеэффективны.
Для навязчивых людейхарактерны разнообразные психосоматические расстройства. Навязчивые люди предрасположенык появлению таких проблем из-за соматических последствий их постоянноповышенных возбуждения и тревоги. Они часто страдают от головных болей, болей вспине, расстройств пищеварения. Помимо этого, они могут иметь тип личности А,и поэтому у них имеется повышенный риск возникновения проблем ссердечно-сосудистой системой, особенно если они часто раздражены и враждебны.Пациентов с этими расстройствами часто направляют на лечение терапевты, так какнавязчивые люди обычно полагают, что у этих расстройств соматические причины.Нередко очень трудно заставить их понять психологические аспекты этих проблем иработать с ними.
Некоторые пациенты с ОКРЛимеют сексуальные расстройства. Дискомфорт навязчивых людей при переживанииэмоций, недостаток спонтанности, чрезмерный контроль и ригидность неспособствуют свободному и комфортному выражению их сексуальности. Обычнымисексуальными дисфункциями навязчивого человека являются подавленное половоевлечение, аноргазмия, преждевременная эякуляция и болезненное половое сношение.
Наконец, навязчивые людимогут приходить на психотерапию по настоянию окружающих, из-за проблем вобщении. Супруги могут обращаться для проведения психотерапии семейных париз-за дискомфорта ввиду недостатка у навязчивых людей эмоциональнойотзывчивости или из-за того, что они «трудоголики» и мало времени проводят ссемьей. Семьи с навязчивым родителем могут приходить на психотерапию из-зажесткого, строгого стиля воспитания, который может вести к хронической борьбемежду родителем и детьми. К тому же работодатели могут посылать навязчивыхслужащих на психотерапию из-за непрерывного промедления или неспособностиэффективно общаться с людьми на работе.
Подходы клечению
Общая цель психотерапии спациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить илиреинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменилисьповедение и эмоции. Психотерапия начинается с сосредоточенности напредъявленной проблеме. Когнитивные психотерапевты, как правило, намного болеесклонны ориентироваться на жалобы пациентов, чем психодинамическиепсихотерапевты (которые больше сосредоточивают свое внимание на факторах,относящихся к бессознательному). Так, если первоначально пациент жалуется натревогу, головные боли или импотенцию, часто работа ведется именно с этойпроблемой. Иногда жалобы навязчивого человека более экстериоризованы, например:«Начальство без серьезной причины очень критически относится к моей работе».Работа с проблемой такого типа может оказаться более трудной.Психотерапевт все же может работать непосредственно с предъявляемой жалобой, ноему следует ясно дать понять пациенту, что, поскольку поведение начальниканельзя изменить через психотерапию, ее целью должно быть такое изменениеповедения пациента, которое может привести к изменению поведения начальника.
Как и во всех видахпсихотерапии, сначала важно установить раппорт с пациентом. Это может бытьтрудно сделать с навязчивыми пациентами из-за их ригидности, дискомфорта припереживании эмоций и тенденции преуменьшить важность межличностных отношений.Психотерапия с навязчивым пациентом имеет тенденцию быть более деловитой исосредоточенной на проблемах, с меньшим акцентом на эмоциональной поддержке ипроблемах, связанных сотношениями. Обычно раппорт основан на признаниипациентом компетентности психотерапевта и убеждении, что психотерапевт уважаетпациента и может быть ему полезен. Попытка развить в начале психотерапии болееблизкие эмоциональные отношения, чем это по силам навязчивому человеку, можетпричинить вред и привести к раннему завершению психотерапии. Для дальнейшегообсуждения этой темы обратитесь к статье Бека (Beck, 1983) о лечении автономной депрессии.
Навязчивые люди могутвызывать у психотерапевтов разнообразные эмоциональные реакции. Некоторыепсихотерапевты находят, что эти пациенты несколько сухи и скучны из-за ихобщего недостатка эмоциональности и в особенности тенденции большесосредоточиваться на фактических аспектах событий, а не на их эмоциональномтоне. Навязчивые пациенты иногда кажутся раздражающими из-за своеймедлительности и сосредоточенности на деталях, особенно психотерапевтам, высокоценящим эффективность и целенаправленность. Психотерапевты, которым нравитсяидеализация и зависимость, часто развивающиеся у многих пациентов в процессепсихотерапии, считают навязчивых пациентов более сложными, поскольку те имеюттенденцию не формировать этот вид психотерапевтических отношений. Некоторыенавязчивые люди отыгрывают свои потребности в контроле в процессе психотерапииили в откровенной, или в пассивно-агрессивной манере. Например, получивдомашнее задание, они могут прямо сообщить психотерапевту, что задание неотносится к делу или глупо, или же согласиться выполнить его, но затем забытьили не успеть это сделать. Эти пациенты могут вызывать раздражение и фрустрациюу психотерапевтов и служить источником конфликтов, связанных с желанием, чтобысобственные потребности психотерапевтов находились под контролем.
Реакции психотерапевтовна навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о пациентах и источникахих трудностей. Однако психотерапевты должны избегать попыток произвестиизменения в пациентах на основе своих собственных ценностей, не исходя изпотребностей пациентов и предъявленной проблемы. Например, согласнопредставлениям психотерапевта о психическом здоровье, навязчивый пациент можетбыть менее эмоционально выразителен, чем должен, но это не может бытьисточником существенного ухудшения или субъективных страданий для пациента.
В начале когнитивнойпсихотерапии крайне важно ознакомить пациента с когнитивной моделью,заключающейся в том, что чувства и поведение пациента основаны на пониманиизначения, приписываемого событиям его жизни, и мыслях в связи с этим значением.Это можно сделать, наблюдая за изменением эмоций на сессии и затем спросивпациента, о чем он думал, прежде чем испытать эти эмоции. Другой способпродемонстрировать принципы данной модели состоит в том, чтобы описать ситуацию(например, кто-то ждет задержавшегося друга), затем составить список различныхэмоций, которые может испытывать ожидающий человек (например, раздражение,тревога или подавленность), и связать эти чувства с мыслями, вероятно,послужившими их причиной: «Как он смеет заставлять меня ждать», «Возможно, сним произошел несчастный случай» или «Это доказывает, что меня никто не любит».
В дополнение кознакомлению пациентов с когнитивной теорией эмоций, в начале когнитивнойпсихотерапии важно поставить психотерапевтические цели. Они, очевидно, должныбыть связаны с предъявленными проблемами и для навязчивого пациента могут включатьтакие пункты, как «своевременное выполнение заданий на работе», «прекращениеголовных болей» или «способность испытывать оргазм». Важно стараться бытьконкретным при составлении списка целей; с общими целями типа «избавиться отдепрессии» работать тяжелее. Если пациент в основном обеспокоен депрессией,чтобы эффективно работать с ней, необходимо разбить ее на различные аспекты,например неспособность вставать по утрам или неспособность довести до концакакое-нибудь дело.
После того как намеченыцели, которые пациент и психотерапевт считают важными, устанавливаетсяочередность их достижения, поскольку трудно и часто непродуктивно работать надвсеми целями одновременно. Двумя критериями для ранжирования целей являютсяважность каждой проблемы и легкость ее решения. Часто полезно достичь быстрогоуспеха в самом начале психотерапии, чтобы усилить мотивацию пациента иуверенность в эффективности психотерапевтического процесса. Когда проблемныеобласти обозначены, важно выявить связанные с ними автоматические мысли исхемы.
Как правило, проблема,над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями, обычно спомощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Beck et al., 1979). «Запись дисфункциональных мыслей» позволяетпациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а также мысли,возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий спроблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе,чувствует беспокойство и думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому чтоне смогу выполнить его в совершенстве». После того как собрано множествоподобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека становитсяочевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловленыперфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы,лежащие в основе различных автоматических мыслей. В случае перфекционизмаосновным допущением может быть следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобычего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь пациенту понять, как у негосформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с родителямиили иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны накультурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапиясостоит в том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативныепоследствия этих допущений или схем и затем найти способы их опровержения,чтобы они больше не управляли чувствами и поведением пациента и не приводили кпроблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.
Отдельныеметоды когнитивной психотерапии
В широкой общей структурекогнитивной психотерапии несколько методов полезны при работе с навязчивымипациентами. Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя повесткудня, располагая проблемы по приоритетам и используя методы решения проблем. Этополезно в работе со множеством характеристик навязчивых людей, включаянерешительность, склонность к размышлениям и промедление. Структурированностьсессии вынуждает пациента выбрать определенную проблему и работать с ней, покаона не будет решена до приемлемого уровня. Если навязчивому человеку трудноработать с предложенной структурой, психотерапевт может предложить пациентувзглянуть на его автоматические мысли в связи с этим и связать эту трудность собщими проблемами нерешительности и промедления. «Еженедельный график действий»(Beck et al, 1979), представляющий собой бланк, на котором пациентымогут наметить действия на почасовой основе в течение недели, также очень помогаетим структурировать жизнь и повысить свою продуктивность, затрачивая меньшеусилий.
Из-за частых проблемнавязчивых людей с тревогой и психосоматическими симптомами часто бываютполезны методы релаксации и медитация. Навязчивые люди часто сначала испытываюттрудности при использовании этих методов из-за убеждения, что просто тратятвремя впустую, пытаясь расслабиться или медитировать в течение получаса.Существует метод когнитивной психотерапии, с помощью которого можно решатьподобные проблемы: составление списка преимуществ и недостатков определенногоповедения или убеждения. Недостатком методов релаксации в работе с навязчивымипациентами может быть то, что эти методы требуют времени; их преимуществозаключается в том, что после применения этих методов пациент может работатьболее эффективно, потому что восстановил свои силы и стал менее беспокойным.
С навязчивыми пациентамичасто полезно провести поведенческий эксперимент (еще один метод, используемыйв когнитивной психотерапии). Например, вместо того чтобы пытаться напрямуюобсуждать определенное убеждение, имеющееся у навязчивого человека,психотерапевт может отнестись к нему нейтрально, как экспериментатор. Так, еслинавязчивый бизнесмен полагает, что у него нет времени, чтобы расслабиться втечение дня, психотерапевт может предложить ему попробовать расслабляться втечение нескольких дней и затем посмотреть, сколько он успевает сделать в тедни, когда использует магнитофонную запись для релаксации, и сколько в те дни,когда не использует ее. Также полезно оценить, насколько комфортно чувствуетсебя пациент в те дни, когда использует метод расслабления, в отличие от дней,в которые не использует. Навязчивые люди обычно намного меньше ценятудовольствие, чем продуктивность. Часто нужно помочь им осознать это и оценитьс ними допущения, лежащие в основе их представлений о месте удовольствия в ихжизни.
Чтобы помочь навязчивымпациентам справиться с хронической тревогой и чрезмерной склонностью кразмышлениям (нерешительностью), также полезны определенные когнитивные иповеденческие методы. Как только пациенты соглашаются с тем, что такоеповедение дисфункционально, их можно обучить методам остановки мыслей илиотвлечения, чтобы изменять направление хода их мыслей. Если они продолжаютполагать, что беспокойство некоторым образом полезно или продуктивно, можнодоговориться ограничить его некоторым периодом времени в течение дня, что покрайней мере даст возможность освободить их от этого беспокойства на оставшеесявремя. Часто полезно постепенное усложнение заданий, в которых цель или задачаразбиты на конкретные, поддающиеся определению шаги. Это помогает пациентампротивостоять дихотомическому мышлению и перфекционизму, так как даетвозможность осознать, что большинство заданий можно выполнить постепенно, а непытаться стремиться к совершенству или сразу выполнить их полностью.
Случай изпрактики
Следующий случай изпрактики демонстрирует, как используется когнитивная психотерапия при работе спациентом, имеющим ОКРЛ. С., 45-летний инженер, женатый и имеющий сына 10 лет,пришел на когнитивную психотерапию после обострения давней проблемы с мышечнымиболями в области спины, шеи и плеч. С. испытывал эти боли с 28 лет. Сначала онполагал, что это чисто соматическая проблема, но врач сказал, что, хотя у негонебольшой артрит в области шеи, это не должно причинять такую сильную боль. Втечение следующих 10 лет С. периодически лечился по поводу этих болей уостеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков и принимал валиум и аспирин. Этолечение до некоторой степени помогло, но в 38 лет у С. серьезно усилилась боль,ему пришлось пропустить три недели на работе. Это случилось, когда он работалнад важным и сложным проектом. В результате он начал сознавать, что его боль вшее и спине может быть связана с психологическим напряжением.
В течение следующих 18месяцев С. проходил психодинамически ориентированную психотерапию. Он получилот этого некоторую пользу, поскольку это помогло ему понять, каким образом егоболь в спине могла быть выражением напряжения и тревоги, а также помоглоосознать некоторые проблемы, которые возникли у него по вине родителей. Но кконцу этой психотерапии С. не избавился от боли полностью и периодическииспытывал мышечные судороги. Он боролся с этим в течение нескольких лет,используя методы релаксации, принимая аспирин и иногда посещая остеопата.Именно после одного такого особенно тяжелого эпизода С. решил прийти в Центркогнитивной психотерапии, о котором узнал из журнальной статьи.
С. родился и воспитывалсяна юге Соединенных Штатов. Он был младшим из двух детей, его сестра была насемь лет старше. С. вырос в консервативной, религиозной семье, принадлежащей ксреднему классу. Его отец работал заведующим отделом продаж. С. описывал егокак приятного, несколько беспокойного человека, с которым у С. были хорошие, ноне очень близкие отношения. Он был намного ближе к матери, которая быладомохозяйкой, и заявлял, что всегда прислушивался к ее мнению. В детстве матьуделяла С. много внимания, и ему это нравилось, но он также воспринимал ее какдовольно требовательную, рассудительную женщину, у которой было много разных«надо» относительно того, как люди должны себя вести. С. вспомнил, как однажды,когда в первом классе он пытался написать ответ на письмо друга, но испыталзатруднения, ему показалось, что мать осталась этим недовольна. Она как будтоговорила: «Твой друг сумел написать письмо, так почему же ты не можешь?»
С. сообщил, что он былдовольно счастлив в детстве. Тем не менее к шестому классу он началбеспокоиться о том, насколько он успешен в учебе и отношениях с людьми. В школеэто проявлялось в том, что он изо всех сил старался хорошо учиться (при этомвсегда беспокоясь, что это получается недостаточно хорошо), или в том, что оноткладывал дела и пытался не думать о том, что нужно сделать. В отношениях слюдьми он стал интровертированным, замкнутым и эмоционально холодным человеком.Чем менее эмоциональным и выразительным он был, тем меньше, как ему казалось,он рисковал вызвать критику или отвержение со стороны окружающих. В юности этипаттерны поведения постепенно усиливались.
Во время второго годаобучения в колледже С. часто испытывал тревогу в связи с неспособностью учитьсянастолько хорошо, насколько он этого хотел. Ему становилось все труднеевыполнять письменные задания, так как он был обеспокоен тем, что у него этополучается неидеально. Кроме того, С. чувствовал себя очень одиноким иизолированным из-за того, что он был далеко от дома, а также из-занеспособности подружиться с кем-нибудь или познакомиться с девушкой. Он всеболее пессимистично смотрел на себя и свое будущее. В итоге это завершилосьразвитием депрессии, в течение которой он потерял интерес ко всем занятиям ибольшую часть времени спал. Это продолжалось пару месяцев и привело к тому, чтоС. бросил учебу и пошел в армию. Более структурированная жизнь в армейскомколлективе оказала на него благотворное воздействие, и он хорошо себячувствовал в течение трех лет, пока был на службе. Затем он продолжил учебу иполучил диплом инженера. С. работал инженером с 27 лет. Он достиг умеренныхуспехов в карьере. На момент начала лечения он выполнял некоторыеадминистративные и контролирующие обязанности, которые нравились ему меньше,чем структурированная, ориентированная на детали техническая работа, которой онпривык заниматься.
С женщинами С. всегдаиспытывал дискомфорт и не мог завязать прочных отношений. В 31 год его повторнопознакомили с женщиной, с которой он непродолжительное время встречалсянесколькими годами ранее. Узнав, что она его помнит, С. удивился и был польщен,и они вновь начали встречаться. Через год они поженились, а еще через два годау них родился сын. С. описывал отношения в браке как хорошие, но не такиеблизкие, как ему бы хотелось. Он чувствовал эмоциональную и сексуальнуюхолодность в отношениях с женой, которую рассматривал как часть своей проблемы.
Цель С. в психотерапиисостояла в том, чтобы устранить или по крайней мере значительно ослабить боли вобласти спины и шеи. В отличие от многих психосоматических пациентов, он ужепризнал, что психологические факторы играли главную роль в возникновении егоболи. Психотерапевт обсудил когнитивную модель с С., и она ему оченьпонравилась. Домашнее задание в течение первых нескольких недель состояло втом, что он должен был следить за своей болью с помощью «Еженедельного графикадействий»; также он должен был определять интенсивность боли для каждого часапо десятибалльной шкале и отмечать, чем он в этот час занимался. Сначала С.заметил, что боль наиболее сильна вечером, когда он дома с семьей. Ему былотрудно в это поверить, так как обычно он наслаждался этим временем и считал,что расслабляется. Но в процессе психотерапии было установлено, что этопроисходило из-за того, что он очень хорошо научился отвлекаться от боли, —таким образом он не замечал, как она нарастала в течение дня. Иногда отвлечениеявляется полезным методом для навязчивых людей, особенно с их склонностью кнепродуктивному размышлению. В случае С. тем не менее это препятствовало оценкепроблемы. По мере того как он все больше осознавал свою боль, он заметил, чтоона начинается с покалывания и жжения, а затем прогрессирует от умеренной кболее сильной боли. При длительном стрессе мышцы его спины и шеи сводиласудорога, и ему приходилось проводить пару дней в постели.
После того как С.научился более внимательно следить за своей болью, стало ясно, что с егомышечной напряженностью были связаны три типа ситуаций: наличие заданий длявыполнения; промедление и, как следствие этого, наличие целого списканезаконченных дел; ожидаемое участие в контактах с новыми людьми. Психотерапевти С. решили сначала поработать с первой ситуацией, поскольку она имела местонамного чаще, чем третья ситуация, а вторая (промедление) в значительнойстепени возникала благодаря ей. С. начинал выполнять «Запись дисфункциональныхмыслей» всякий раз, когда замечал какую-либо напряженность или боль в спине,связанную с выполнением задания. Например, однажды он заметил, что почувствовалумеренную боль в спине, когда ополаскивал тарелки перед тем, как поставить их впосудомоечную машину. Он думал, что тарелки должны быть совершенно чистымиперед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Это создавалонапряженность, а также отнимало много времени. С. привел множество подобныхпримеров, которые сами по себе были незначительными, но помогли ему увидеть,что его перфекционизм приводил к тому, что многочисленные задачи в течение днястановились источником напряжения, которое в конечном счете проявлялось в боли.Затем он стал искать общие допущения, или схемы, лежащие в основе егоавтоматических мыслей. Наконец С. создал модель своего поведения в видедиаграммы, приведенной на рис. 14.1.
/>
Рис. 14.1. Модель своегоповедения, построенная С.
Затем психотерапевт и С.продолжили обсуждение значения этого паттерна мышления и поведения.
Психотерапевт: Итак, вынаходите, что обычно переживаете сильный стресс при необходимости что-тоделать, потому что полагаете, что независимо от того, как хорошо вы будете этоделать, это не будет приемлемым?
Пациент: Да, и я думаю,именно поэтому я всегда склонен не принимать решения или откладывать дела,чтобы не столкнуться с этими чувствами.
Психотерапевт: Этопомогает вам ослабить стресс?
Пациент: Нет, когдаоткладываешь все на потом, обычно становится еще хуже. Я привык думать, что ядовольно ответственный человек, и меня действительно беспокоит, если у менячто-то не получается. Сильнее всего спина у меня болела после того, как я долгооткладывал какое-нибудь дело.
Психотерапевт: Надиаграмме вы пишете, что, согласно вашему убеждению, что бы вы ни сделали, этобудет неприемлемым. Почему это расстраивает вас?
Пациент: Что вы имеете ввиду?
Психотерапевт: Считаетели вы, что некоторые люди могут не очень хорошо выполнять работу, или кто-тополагает, что они выполняют ее неприемлемо, но они при этом не расстраиваются?
Пациент: Да, я зналнекоторых таких людей. Тем не менее я считаю себя некоторым образомнеприемлемым или несовершенным, если я не выполняю работу на определенномуровне, который часто кажется мне недостижимым.
Таким образом, основнаясхема, или убеждение, С. состоит в том, что, если он постоянно не выполнялработу на очень высоком уровне, он был для себя неприемлем. Так как убеждениеС. было по большей части условно и было очень мало шансов на то, что он сможетвыполнить работу достаточно хорошо, чтобы быть приемлемым, его первичнымсимптомом была форма тревоги (то есть физическое напряжение в спине). Однакоиногда С. приходил к выводу, что независимо от того, что он делает, это будетнеприемлемо. В таких случаях, как это было во время учебы в колледже, онприходил в состояние безнадежности и депрессии.
После раскрытия основногоубеждения С. психотерапия была нацелена на его изменение, поскольку этоубеждение было основным источником и текущих симптомов С., и его ОКРЛ. Оносознал, что усвоил чрезмерно высокие стандарты собственной матери по отношениюк нему и что из-за этого он стал слишком самокритичным и начал ожидатьзавышенную критику со стороны окружающих.
Психотерапевт и С. началиисследовать обоснованность его убеждений, сначала рассмотрев, являются ли ониточными интерпретациями прошлого. В качестве одного из домашних заданий С.составил список всех случаев, которые смог вспомнить, в которых окружающие былинастроены к нему очень критически, а также список возможных объяснений этого.С. смог вспомнить лишь несколько случаев такого рода, и большинство относилоськ службе в армии и было связано с сержантом, который был придирчив ко всем. Темне менее С. полагал, что во многих случаях люди неодобрительно относились кнему, но просто не говорили об этом. Затем психотерапевт и С. обсудили, чтоможно поделать с этим убеждением.
Психотерапевт: Итак, вамвсе еще кажется, что другие неодобрительно относятся к вам, даже притом что выможете вспомнить лишь о немногих случаях в прошлом, когда у вас были вескиедоказательства, что это правда?
Пациент: Да, я нахожу,что все еще часто думаю, что окружающие недовольны тем, что я делаю, и тогда яочень неуютно чувствую себя с ними.
Психотерапевт: Как, по-вашему,вы могли бы выяснять, правильны ли ваши убеждения?
Пациент: Не знаю.
Психотерапевт: Ну что вывообще делаете, когда хотите что-то узнать?
Пациент: Надо спросить обэтом.
Психотерапевт: Почему выне можете поступить так в этих ситуациях, чтобы понять, истинно ли вашеубеждение, будто окружающие неодобрительно к вам относятся?
Пациент: Я полагаю, чтомогу, но им могут не понравиться мои вопросы и они не скажут мне правду.
Психотерапевт: Бывает итакое, но в большинстве случаев, если вы спокойно и осторожно спрашиваетекого-то, как он себя чувствует, вы получаете честный ответ. Например, вы можетепредставить, как вы спросите своего босса, что он думает о вас и вашей работе?
Пациент: Я полагаю, чтомогу сказать, например, так: «Джек, вы, кажется, чем-то обеспокоены. Вас что-тоне устраивает в том, как идет мой проект?»
Психотерапевт: Да, ядумаю, это хороший способ. Предлагаю вам такое домашнее задание на следующуюнеделю: всякий раз, когда вам кажется, что кто-то относится к вамнеодобрительно, откровенно спрашивать об этом и записывать, что вы ожидалиуслышать и что вам действительно сказали.
Пациент: Хорошо, япопробую.
Это был пример постановкиповеденческого эксперимента для проверки конкретного дисфункциональногоубеждения. В течение следующей пары недель С. несколько раз спрашивалокружающих, что они думали, когда, по его мнению, они оценивали его критически.Он обнаружил, что во всех случаях, кроме одного, он неправильно воспринимал то,что люди думали о нем. В том единственном случае один из его начальников наработе был слегка раздражен на него, так как С. опоздал со сдачей работы. Изэтого пациент смог понять, что чаще именно его промедление, а не качествовыполнения работы, создавало проблемы и вызывало у него чувствонеудовлетворенности.
С., как и многиенавязчивые люди, имел убеждение, что часто функционально откладывать дела,потому что это позволяет делать их лучше. Психотерапевт заставил его проверитьэто убеждение при выполнении домашнего задания, оценивая качество выполненияразличных дел по шкале от 1 до 10. Затем он сравнил средний уровень качествавыполнения дел, которые С. откладывал на потом, и тех, которые он выполнялсразу после того, как ему их поручили. Он нашел, что его средний уровеньвыполнения был слегка выше в случае с задачами, которые он решал немедленно; С.объяснял это возросшим напряжением, которое испытывал, когда откладывал работу.
Другой метод, оказавшийсяполезным для С., заставлял его сравнивать ценности и стандарты, которые он имелдля себя, с теми, которые он имел для других. Он понял, что относился к себенамного более критически и требовательно, чем к другим, и согласился, что нетсмысла иметь два различных набора ценностей. Затем психотерапевт использовалэто понимание, чтобы, когда он был очень самокритичным, заставить его спроситьсебя, как бы он оценил качество своей работы, если бы ее выполнил другойчеловек. С. обнаружил, что этот метод помог лучше понять себя и менеекритически к себе относиться. Однако этот метод не работает со многиминавязчивыми людьми, потому что навязчивые пациенты часто так же критичны итребовательны к другим, как и к себе.
Психотерапевт и С. такжевыявили основные когнитивные искажения и дезадаптивные способы мышления,которые часто использовал С. Они включали в себя дихотомическое мышление («Еслия не выполню это задание в совершенстве, я выполню его ужасно»); преувеличение(«Ужасно, если я не делаю это хорошо»); чрезмерное обобщение («Если я что-тоделаю плохо, это означает, что я неприемлемый человек»); императивныеутверждения («Я должен выполнить это в совершенстве»). С. отслеживалиспользование этих мыслительных паттернов с помощью «Записи дисфункциональныхмыслей» и выяснял, как они повышают уровень его напряжения и нередко снижаюткачество выполнения работы.
По мере того как С. всебольше мог распознавать и понимать искажения в своих мыслительных процессах, онвсе лучше давал рациональные ответы на свои автоматические мысли и ломалпривычные когнитивные и поведенческие паттерны, которые приводили к мышечнымболям. Пара сессий была потрачена на работу с его социальной тревогой, котораябыла также связана с перфекционизмом и боязнью быть неприемлемым. В результатедостигнутого прогресса в этих областях С. обнаружил, что испытывает меньшуюсоциальную тревогу и способен успешно двигаться дальше, используя те же методы,которым он научился, чтобы снимать тревогу в связи с выполнением задач.
После 15 сессий в течениешестимесячного периода С. почти не испытывал боли в спине; когда же такоеслучалось, он был в целом способен распознать источник напряжения и своидисфункциональные автоматические мысли, а затем изменить их. Через шестьмесяцев на дополнительной сессии С. сообщил, что по-прежнему почти неиспытывает боли. У него был один трудный уик-энд перед тем, как он должен былпроизнести речь, но он смог справиться с этим, подготовить речь и сделатьхороший доклад.
Предупреждениерецидивов
Большинство пациентовмогут легко соскользнуть к знакомым, но дисфункциональным когнитивным иповеденческим паттернам. Это особенно верно для пациентов с расстройствамиличности, поскольку их проблемы являются глубоко укоренившимися. Когнитивнаяпсихотерапия имеет преимущества перед некоторыми другими формами психотерапии вразрешении этого вопроса. Пациентам на сознательном уровне очень ясно дают понять,чем являются их проблемы, и показывают им эффективные способы их решения. Ихучат использовать такие инструменты, как «Запись дисфункциональных мыслей»,которые могут использоваться вне психотерапии, чтобы работать над проблемнымиобластями.
В конце психотерапиикрайне важно предупредить пациентов о возможности рецидивов и порекомендоватьим внимательно следить за небольшими признаками появления проблем, которыепривели их к психотерапии. При появлении таких признаков пациенты должныпровести некоторую дополнительную работу либо сами с помощью освоенных напсихотерапии инструментов, либо с психотерапевтом. В конце психотерапии дляпсихотерапевта важно сообщить пациентам, что нет ничего необычного в том, еслиим иногда будут требоваться поддерживающие сессии, чтобы они не стеснялисьобратиться за помощью, если проблема возвратится. Большинство когнитивныхпсихотерапевтов делают неотъемлемой частью психотерапии проведениепериодических поддерживающих сессий после того, как основная часть психотерапиизакончена.
Выводы
Основанная исключительнона клиническом опыте, когнитивная психотерапия, очевидно, является эффективнымсредством лечения ОКРЛ. Навязчивые люди часто особенно хорошо реагируют нанекоторые аспекты когнитивной психотерапии, включая ее сосредоточенность напроблеме, использование различных домашних заданий и подчеркивание важностимыслительных процессов. Они обычно предпочитают психотерапевтические подходы,которые носят более структурный характер и сосредоточены на настоящем времени,тем видам психотерапии, которые больше сосредоточены на психотерапевтическомпроцессе и феномене переноса как средствах осуществления изменения личности (Juni & Semel, 1982).
В настоящее время, ксожалению, нет никаких результатов исследований, которые доказывают обоснованностьприменения когнитивной психотерапии (или любой другой формы лечения) при ОКРЛ.Из-за сложностей с тем, чтобы собрать в каком-либо исследовательском центредостаточное количество навязчивых людей, и из-за разнообразия предъявляемых имипроблем пока трудно провести основательное исследование результатов леченияэтой группы пациентов.

Глава 15.Пассивно-агрессивное расстройство личности
Диагностическиеособенности
Наиболее характернаяособенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) — сопротивлениевнешним требованиям, которое обычно проявляется в оппозиционном иобструкционном поведении. Эти формы поведения включают в себя промедление,плохое качество работы и «забывание» обязательств. Часто поведение этих людей впрофессиональной и социальной сферах не соответствует общепринятым стандартам.Как и следует ожидать, они обычно недовольны необходимостью соответствоватьстандартам, установленным другими людьми. Хотя эти характеристики иногда можнонаблюдать у многих людей, при ПАРЛ они представляют собой хронический, жесткийпаттерн поведения. Несмотря на то что пассивно-агрессивное поведение — это вцелом не самая лучшая форма взаимодействия, оно не слишком дисфункционально,пока не становится паттерном, препятствующим достижению жизненных целей.
Люди с ПАРЛ такжеизбегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация может бытьопасна. В отличие от человека с избегающей личностью, который не проявляетуверенности в себе из-за боязни отвержения или негативной оценки окружающими,пассивно-агрессивный человек рассматривает конфронтацию как способ, с помощьюкоторого посторонние могут вмешиваться в его дела и контролировать его. Когдадругие обращаются к людям с ПАРЛ с просьбами, которые они не хотят выполнять,сочетание возмущения внешними требованиями и недостатка уверенности в себеприводит к тому, что они реагируют в пассивно-провокационной манере. Крометого, пациенты с ПАРЛ не создают возможности своего отказа в чьей-либо просьбе.По отношению к обязательствам на работе или в школе люди с ПАРЛ также проявляютнедовольство и возмущение. Вообще, люди, наделенные властью, рассматриваютсяими как склонные к произволу и несправедливости. В соответствии с этим ониобычно обвиняют других в своих проблемах и неспособны понять, что собственнымповедением создают себе трудности.
Миллон (Millon, 1969) отметил, что, в дополнение ксопротивлению внешним требованиям эти люди легко поддаются переменам настроенияи склонны к пессимизму. Другими словами, они сосредоточены на негативныхсторонах всего, что с ними происходит.
Критерии ПАРЛ по DSM-III-R(АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.
Критериипассивно-агрессивного расстройства личности
по DSM-III-R
Тотальный паттернпассивного сопротивления требованиям в социальной и профессиональной сферах,возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на чтоуказывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1) откладывает работу, тоесть не делает того, что нужно для выполнения работы в срок;
2) становится мрачным,раздражительным или начинает спорить, когда его просят сделать то, чего он нехочет делать;
3) очевидно намеренноработает медленно или плохо при выполнении заданий, которые он не хочет делать;
4) голословно утверждает,что другие предъявляют к нему необоснованные требования;
5) не выполняетобязательств, ссылаясь на «забывчивость»;
6) полагает, что онработает намного лучше, чем его оценивают другие;
7) обижается на полезныесоветы окружающих, направленные на повышение продуктивности его работы;
8) блокирует усилиядругих, не выполняя своей части работы;
9) необоснованнокритикует или презирает людей, наделенных властью.
Примечание.Из«Руководства по диагностике и статистической классификации психическихрасстройств» (3-е изд., перераб.), (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(3rd ed., rev.).AmericanPsychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357-358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Историческийобзор
Хотя понятиепассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, доВторой мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелаяреакция» была описана Военным департаментом как реакция на «обычный военныйстресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности,обструкционизме или вспышках агрессии». Позже, в 1949 году в Техническомбюллетене Вооруженных сил США использовалось определение «пассивно-агрессивный»для описания солдат, которые обнаруживали этот паттерн поведения. В DSM-I (APA,1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была разделена на три подтипа:пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и агрессивный. Пассивно-зависимый тип,соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности,характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться задругих людей.
Пассивно-агрессивный иагрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как иследовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых аспектах соответствующийсуществующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагируетраздражительностью и гневом, вспышками раздражения и деструктивным поведением.Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными способами, напримернедовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой иобструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельнуюкатегорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-Iвходят в категорию «другие расстройства личности».
В DSM-III(АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остаетсяотдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимымиособенностями, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройстваличности. Однако первоначально пассивно-агрессивное расстройство личности неприсутствовало в проекте DSM-III, потому что Спитцер (Spitzer, 1977) описал его как «ситуационнуюреактивность». Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, чтопассивно-агрессивное поведение может представлять собой защиту, используемуюбольшинством людей в положении, воспринимаемом как безвыходное (то естькратковременное явление), а не расстройство личности (то есть хроническийдезадаптивный паттерн).
Миллон также отметил,что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различныхчерт, ПАРЛ определяется почти исключительно сопротивлением внешним требованиям.Он полагал, что из-за этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностическихкритериев, необходимых для определения расстройства личности. Он, однако,предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики,как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенностьобразом себя, пессимизм, а также непредсказуемое и мрачное поведение,вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Хотя эти характеристики не были включены вописание расстройства в DSM-III, некоторые из них быливключены в DSM-III-R(АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительнуюинформацию для диагностики этого расстройства.
Ранние теоретики психопатологииописали тип личности, который, очевидно, имеет несколько характеристик ПАРЛ.Например, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler,1924) описывали людей, которые всегда реагировали на все негативно. Крепелинописывал и крайне выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию нанегативные переживания, тогда как Блейлер в дополнение к этому описал группулюдей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения после обычной дляних негативной интерпретации ситуаций.
Некоторые психоаналитическиетеоретики также описывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), например, описалмазохистический тип личности, при котором человек постоянно жалуется и имееттенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не могут выноситьнеприятных чувств и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ неимеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытываетчувства без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснениесогласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.
Разновидность этогорасстройства была описана Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн описывает паттерн, при которомчеловек слегка деструктивен (например, может пролить напиток на вечеринке), новсе же заслуживает прощения. В этом паттерне или игре, называемой «шлемиль»,пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своейдеструктивности, так и оттого, что его прощают.
Экспериментальныеи клинические данные
Хотя ПАРЛ остается малоисследованным,в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман,Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторных больных иобнаружили, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основаннымна перечне DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, при этом 23 %пациентов удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % — диагнозупассивно-агрессивного типа. Они также отметили, что мужчины удовлетворяликритериям ПАРЛ вдвое чаще, чем женщины. Наиболее обычная симптоматическаякартина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25%). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытоевыражение агрессии подавлялось чувством вины или страхом наказания. Предполагалось,что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявленияагрессии и зависимостью.
Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig,& Moore, 1970) также провели контрольноеисследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был поставлен диагнозпассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II)во время лечения в психиатрическомстационаре. Исследователи обнаружили, что трудности в межличностных отношенияхи социальном поведении, наряду с эмоциональными и соматическими жалобами, былиосновной формой симптомов. Они также отметили высокую долю пассивно-агрессивныхпациентов, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.
Осмыслениес точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки
Автоматические мыслилюдей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по путинаименьшего сопротивления. Например, они рассматривают любые просьбы какпроявление назойливости и требовательности. Их реакция заключается в том, чтоони автоматически сопротивляются просьбе, вместо того чтобы оценить, хотят лиони ее выполнить. Для этих пациентов характерно следующее убеждение: всепытаются меня использовать, и если я это позволяю, я никчемен. Этот негативизмохватывает все их мышление. Пассивно-агрессивные пациенты ищут негативнуюинтерпретацию большинства событий. Даже в нейтральных или положительныхсобытиях они отыскивают негативные аспекты и сосредоточиваются на них. Этоотличается от негативных мыслей при депрессии: депрессивные люди сосредоточенына самоосуждении или негативных мыслях об окружающем или будущем, в то времякак пассивно-агрессивные пациенты полагают, что другие не оценивают их подостоинству или пытаются их контролировать. Когда пассивно-агрессивные пациентыполучают от кого-нибудь негативную обратную связь, они предполагают, что ихснова неправильно поняли. Негативные автоматические мысли также указывают нараздражение, которое чувствуют эти пациенты. Пациенты этой группы частонастаивают на том, что все должно происходить определенным образом, и эти необоснованныетребования приводят к низкой устойчивости таких людей к фрустрации. Этаригидность, однако, отличается от направленности на цельобсессивно-компульсивной личности тем, что у пассивно-агрессивного пациентаакцент делается не на достижении («Я должен это сделать»), а на автономии, тоесть стремлении не подчиняться правилам других («Я не обязан этого делать»).Некоторые типичные автоматические мысли пассивно-агрессивных людей представленыв табл. 15.2.
Типичныеавтоматические мысли при пассивно-агрессивном расстройстве личности
— Как они смеют указыватьмне, что делать!
— Я буду делать то, чтохочу.
— Никто не похвалит меняза сделанную работу.
— Люди пользуются мной.
— Ничто никогда неприносит мне успеха.
— Люди должны относитьсяко мне с бОльшим уважением.
Кроме того, у этихпациентов отмечается допущение, которое типично для людей, которым не хватаетуверенности в себе. Они полагают, что открытый конфликт ужасен и приведет кнеодобрению или даже отвержению. Но хотя пассивно-агрессивные люди не в состоянииотстаивать свои права, они сильно возмущаются при подчинении требованиямдругих. Они не хотят выполнять скрытые или явные инструкции, а лишь пассивнопытаются сопротивляться, не желая вступать в открытый конфликт, но не желая иподчиняться. Правила рассматриваются как способы, которыми другие пытаютсямешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другиетакже должны подчиняться этим правилам. Они рассматривают ситуацию только сосвоей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо.Одна пациентка, например, пришла в ярость оттого, что ей не дали квитанцию обоплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки иписьма психотерапевта и ни разу не сказала, что ей нужна квитанция, пока неначала делать возмущенные звонки руководству клиники. В отличие от пациента спараноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытыхмотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другойпациент был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, когда он в выходныеприпарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Хотя этот участок был ясноотмечен, пациент пришел в ярость, что его машину отбуксировали.
Отчасти в результате ихнизкой эффективности в профессиональной и социальной сферах,пассивно-агрессивные личности пессимистически смотрят в будущее. Они полагают,что «жизнь полна несчастий», и сосредоточены на негативных аспектах своегоопыта. Эти пациенты как будто воспринимают все через фильтр негативного отношения.В отличие от депрессивных пациентов, которые могут сообщать об общей негативнойустановке, пассивно-агрессивные пациенты не надеются, что их напряженный трудбудет вознагражден в этой жизни, так как видят, что трудятся упорно, нобезрезультатно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает ихнегативный когнитивный и поведенческий стиль, и полагают, что достижение цели —дело случая. Эти пациенты также полагают, что являются жертвами злой судьбы, ине понимают, что многое зависит от них самих. Всякий раз, когда все идетхорошо, они обязательно ждут чего-то негативного. Некоторые из этих типичныхустановок и предположений перечислены в табл. 15.3.
Типичныеустановки и предположения при пассивно-агрессивном расстройстве личности
— Люди не понимают меня.
— Жизнь полна несчастий,и с этим ничего не поделаешь.
— Люди стремятся меняиспользовать.
— У меня все равноникогда ничего не получится.
— Быть откровеннымопасно.
— Эти глупые правилаограничивают мою личность.
Поведение
Поведение клиентов с ПАРЛотражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое какпромедление и плохая работа, связано с когнитивными структурами, которыевозникают на основе возмущения необходимостью выполнять обязательства («Мнепридется сделать это»). Установка, связанная с промедлением, заключается вследовании по пути наименьшего сопротивления (например: «Нет необходимостиделать это сейчас»). Так как они не хотят прямо сталкиваться с такимиситуациями из-за риска возникновения каких-либо неприятных последствий (и таккак они часто не имеют навыков эффективной уверенности в себе),пассивно-агрессивные люди реагируют на требования «местью» с помощью описанныхвыше пассивных средств. Столкнувшись с негативными последствиями невыполненияобязательств, они проявляют недовольство людьми, наделенными властью, вместотого чтобы понять, как их собственный паттерн влияет на эти результаты. Этонедовольство может иногда выразиться во вспышке гнева, но более вероятно, чтобудут применяться пассивные средства мести, например саботаж. В психотерапиитакое поведение может включать в себя отказ платить за сессии, опоздания илиотказ сотрудничать в лечении. Например, одна пассивно-агрессивная пациентказабыла прийти на сессию. Психотерапевт позвонил ей, чтобы перенести встречу надва дня. Пациентка, недовольная и тем, что первая сессия была пропущена, и тем,что вторая не была назначена немедленно, перед тем как повесить трубку,сказала: «Да, я приду, если еще буду жива». Естественно, она стремилась вызватьу психотерапевта беспокойство, а также обеспечить большее внимание со стороныпсихотерапевта в дальнейшем.
Эмоции
Для пациентов с ПАРЛобычными негативными эмоциональными состояниями являются гнев и раздражение.Это неудивительно, так как такие люди полагают, что от них требуют соответствияпроизвольным стандартам и что их неправильно понимают или недооценивают.Например, одна пациентка была недовольна тем, что указатели на улицах городаслишком маленькие и ей трудно их читать.
Кроме того, пациентам сПАРЛ часто не удается достичь собственных целей и в профессиональной сфере, и вличной жизни. Неспособность понять, как их поведение и установки влияют на ихпроблемы, приводит к дальнейшему недовольству, поскольку они думают, что имснова мешают обстоятельства.
Гнев и раздражение этихпациентов в значительной степени обусловлены их уязвимостью к внешнему контролюи интерпретацией просьб других как стремления ограничить свободу.Взаимодействуя с окружающими, они постоянно ждут, что их будут контролировать,и отвечают сопротивлением.
Причиныдля начала психотерапии
Типичной причинойобращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобыокружающих на то, что пациенты с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. Обычно на этожалуются супруги или сослуживцы. Жалобы супруга (супруги) чаще всего связаны стем, что пациент не помогает по дому. Так, одна женщина сообщила, что мужбезразличен к ней, и только если она сама начинает проявлять безразличие иугрожать разрывом, его поведение меняется, но как только сотрудничествоприводит к улучшению отношений, все становится по-прежнему.
Также обращение пациентовс ПАРЛ за психотерапией может быть вызвано жалобами начальства, недовольноготем, что пассивно-агрессивная личность плохо выполняет работу и не подчиняетсяправилам.
Другой причиной, покоторой пациенты с ПАРЛ приходят на лечение, является депрессия. Развитиюдепрессии у этих пациентов способствует хронический недостаток поощрения как вмежличностных отношениях, так и в профессиональной сфере. Например, их следованиепо пути наименьшего сопротивления и недовольство внешними требованиями можетприводить к убеждению, что у них ничего не получается. Представление о своемокружении как источнике контроля также ведет к негативному представлению о мирев целом. Это часто кончается хронической дистимией. Если же складываютсяобстоятельства, при которых пассивно-агрессивные пациенты, склонные к автономиии ценящие свободу действий, начинают считать, что в их жизнь вмешиваютсядругие, у них может развиться тяжелая депрессия.

Стратегииоценки
При оценке ПАРЛ вситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полнуюинформацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а такжераздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечаютпациенты с другими диагнозами. Даже когда эти пациенты кажутся активными приответах на вопросы, они часто не в состоянии дать прямой ответ и либо избегаютвопроса, или говорят о посторонних вещах. Могут отмечаться такие когнитивныеструктуры, как «Я не должен отвечать на этот вопрос» или «Интервьюер пытаетсяуправлять мной».
Затем обычно проявляетсянегативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна ихжизнь и как у них никогда ничего не получается. Они не обнаруживают никакого пониманиятого, что часто сами являются причиной своих трудностей, и обвиняют во всемдругих.
Такие установки, как «Яне позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны для постановки диагнозаПАРЛ. Необходимо получить релевантную информацию относительно достиженийчеловека в учебе, социальной и профессиональной сферах. Пассивно-агрессивныйпациент обычно будет сообщать о множестве «фальстартов» и неудачных попытокдостичь цели. При пассивно-агрессивном расстройстве этот паттерн носит болеехронический характер, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный пациент можетсообщить, что потерял работу, потому что «босс был несправедлив», или ему «непредоставляли никакой свободы в работе», или он «стал жертвой дискриминации».Хотя параноидные пациенты также могут сообщать о дискриминационных иоскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чемпассивно-агрессивные пациенты. Последние больше сосредоточены на воспринимаемомими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.
Как только поставлендиагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков.Некоторые пациенты умеют отстаивать свои права, но не могут использовать этинавыки из-за дисфункциональных установок. Например, когда они могут обсудитьпроблемную ситуацию с окружающими, они обычно не делают этого из-за своейсклонности идти по пути наименьшего сопротивления. Кроме того, желание вседелать по-своему снижает готовность к компромиссу. В то время как большинствопассивно-агрессивных пациентов будут иметь установки, которые препятствуютадекватному социальному поведению, некоторые пациенты могут испытыватьнедостаток навыков адекватного социального реагирования. В таком случае этоможет быть важной составляющей лечения.
Основныеклинические стратегии
Часто, когда пациенты срасстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменениисуществующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят налечение из-за диагноза Оси I,например депрессии, или по настоянию других людей. Это особенно справедливо длялюдей с ПАРЛ, так как они, вероятно, полагают, что их трудности вызваныокружающими, а не ими самими. Поэтому первоначально лечение будет сосредоточенона определении цели, с которой пациенты пришли на лечение.
Первый общий подход приработе с пассивно-агрессивными пациентами состоит в том, чтобы сосредоточитьсяна совместной практике, то есть активном участии в психотерапевтическомпроцессе (Beck, 1976). Хотя это центральныйкомпонент когнитивной психотерапии вообще, он особенно важен при работе спассивно-агрессивными пациентами, так как они не обращают внимания на людей,наделенных властью. Поэтому важно, чтобы они понимали, что сами принимаютрешения, относящиеся к лечению, и что психотерапевт не направляет их и не манипулируетими. Психотерапевт может первоначально предложить им на выбор несколькодомашних заданий или проблем для обсуждения на сессии. Позже пациентампредлагается выработать собственные стратегии решения проблем. Полезноработать, используя стремление пациентов к автономии, и в то же время мешаяосуществлению их типично пассивного подхода. Это сотрудничество также можетоблегчить использование экспериментального подхода. Например, если пациенттвердо верит в свои автоматические мысли или допущения, лучше, еслипсихотерапевт не будет пытаться обсуждать их правильность, а вместо этогопредложит рассматривать их как гипотезы, которые могут быть истинными илинеистинными. Тогда психотерапевт и пациент смогут совместно придуматькакой-нибудь «эксперимент», чтобы проверить их обоснованность.
Вторая стратегия спассивно-агрессивными пациентами заключается в том, чтобы помочь им установитьконтакт с их автоматическими мыслями. Отсутствие у них понимания указывает нато, что они редко думают о том, как когнитивные структуры влияют на их эмоции иповедение. Эта очень общая стратегия будет самой важной в программе лечения, ив начале лечения нужно потратить значительное время на логическое обоснованиекогнитивной модели. Больше зная о своих мыслях, пациенты будут учиться выявлятьте автоматические мысли, которые вызывают негативные эмоции и дисфункциональноеповедение. Наконец, безусловно, они должны учиться оценивать эти мысли болееобъективно.
Другая важная общаястратегия заключается в том, что психотерапевт должен проявлятьпоследовательность в лечении. Правила, которые установлены относительновремени, оплаты и т. д., необходимо последовательно соблюдать. Так как этипациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможетпродемонстрировать, что часто установки и поведение пациентов приводят кнегативным последствиям. Например, если пациент опаздывает на сессию (что частослучается с пациентами этого типа), психотерапевт должен закончить сессию вобычное время. Когда отмечается такое поведение, психотерапевт может получитьот пациента обратную связь, чтобы определить, является ли это обычнойпассивно-агрессивной реакцией на психотерапию или психотерапевта. У пациентаможет быть следующая автоматическая мысль: «Я не должен приходить туда вовремя,никто не будет мне указывать, что делать». С помощью обсуждения психотерапевтможет помочь пациенту научиться прямым, а не косвенным средствам выражения.Например, если клиент не хочет намечать сессию на определенный час, он можетсообщить психотерапевту, что это время нежелательно или неудобно. Может пройтинесколько дней, прежде чем эти пациенты смогут исследовать, как их установки иповедение влияют на их трудности, но такой подход создает основу для этого.
Следующий важныйкомпонент лечения помогает пациентам с ПАРЛ исследовать их методы «мщения»людям. Например, если пациент на кого-то рассержен и реагирует на это, невыполняя свою работу хорошо, должны быть исследованы такие убеждения, как «Людидолжны быть наказаны» или «Я буду делать что хочу». Следует рассмотретьпреимущества и недостатки такой стратегии и выработать альтернативныестратегии. Для этой цели необходимо рассмотреть последовательность событий,которые происходят во взаимодействиях с другими людьми. Несмотря на очевидныенедостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, есть некоторыевыгоды от этого поведения, в противном случае оно бы не сохранялось. Например,имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные пациентымогут обнаруживать, что их реже просят выполнять некоторые нежелательныезадания. (Как это ни парадоксально, часто это вызывает негодование, посколькупациенты могут подумать, что другие таким образом пытаются контролировать их.)Психотерапевт и пациент должны рассмотреть эти «позитивные» результаты, чтобы пациентсмог не только увидеть последствия этого поведения, но также имел мотивацию дляиспользования альтернативных способов реагирования.
Также полезна общаястратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков.Тех пациентов, которые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевтдолжен постепенно научить этим навыкам. Когда когнитивные структурыпрепятствуют доступному адекватному социальному поведению, необходимо изменениеконкретных когнитивных структур.
Отдельныеметоды
В рамках этих общихстратегий может использоваться множество конкретных методов для изменениякогнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобыпомочь им выявить автоматические мысли, сначала можно попробовать предпринять теже шаги, которые используются с большинством пациентов: на сессии выявляютсяавтоматические мысли во время эмоциональных сдвигов и даются домашние заданиядля выявления других автоматических мыслей, которые появляются в промежуткемежду сессиями. Например, один пациент во время сессии почувствовал раздражениеи сообщил о мысли: «Я не должен ничего делать. Вы пытаетесь доминировать надомной». Так как эти пациенты сопротивляются просьбам или требованиям, а такжезаинтересованы идти по пути наименьшего сопротивления, ожидается, что они будутнеохотно выявлять автоматические мысли.
В этот моментпсихотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структурымогут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два типа такихкогнитивных структур: первый вызывает негативные эмоции (например, депрессию ираздражение), а второй состоит из когнитивных структур, касающихся реакций на«требования» (например, «Я должен делать это по-своему», «Почему другие всегдазаставляют меня что-то делать?», «Проще ничего не делать, и пусть все уладитсясамо собой»). Когда эти когнитивные структуры выявлены, психотерапевт и пациентмогут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы илиинтерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованныеобъяснения. Если определено, что интерпретация не искажена, психотерапевт ипациент должны обсудить реальные последствия, так же как стратегии решенияпроблемы. Например, пациент может чувствовать грусть, когда думает: «На работевсе ненавидят меня, и я работаю плохо». Мысль о том, что каждый ненавидит этогочеловека, вероятно, является чрезмерным обобщением; поэтому психотерапевт можетпомочь пациенту поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. Приэтом мысль о плохом качестве работы может быть правильной. Поэтому полезнооценить, насколько плохо работает пациент, какие когнитивные и мотивационныефакторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.
Пассивно-агрессивныепациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убежденийследующим образом: «Потому что я это чувствую». У этих пациентов частонеожиданно возникает подобная «эмоциональная аргументация», и необходимопротивостоять ей. Например, пациент может носить с собой карточку с надписью«Чувства — это не факты», чтобы напоминать себе, что эмоциональное состояниеосновано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствуетдействительности. Также полезно поработать с примерами таких ситуаций изпрошлого пациентов, когда они делали какие-то выводы на основе своих«ощущений», а затем обнаруживали, что не правы.
Впервые даваяпассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можносказать, что это «беспроигрышное» задание. Если пациент его выполнит, этопоможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии.Если же пациент его не выполнит, удастся выявить когнитивные структуры,препятствующие выполнению задания. Например, одна пациентка не выполнилазадания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом несколько раз втечение недели, но каждый раз у нее возникала следующая мысль: «Зачембеспокоиться? Никто не заставит меня делать то, чего я делать не хочу. Я простоне думаю, что это будет полезно, поэтому и не делаю этого».
При работе с этимипациентами будут важны отдельные методы когнитивной психотерапии, которыеспособствуют установлению отношений сотрудничества. В начале каждой сессиипсихотерапевт и пациент должны вместе планировать структуру и содержаниесессии. В конце каждой сессии и после определенных вмешательств необходимопросить предоставить обратную связь. Это нужно делать, чтобы убедиться, чтопациент понимает смысл процедур, а также чтобы узнать о каких-либо негативныхкогнитивных структурах, которые он может иметь относительно психотерапевта илипсихотерапии. Как отмечено ранее, можно провести «эксперименты» для проверкиобоснованности некоторых когнитивных структур, которые имеет пациент.
Может быть полезнопровести анализ поведения с точки зрения цены и выгоды. Например, если пациентне согласен на встречу в рабочее время, потому что у него возникают мысли «Я недолжен этого делать» или «Встреча намечена на неудобное время», пациент можетполагать, что преимущество того, что он не пошел на встречу, состоит в косвенномвыражении его недовольства «несправедливостью» ситуации. Анализ цены и выгоды,однако, может помочь выяснить, что неявка на встречу имеет негативныепоследствия. Затем психотерапевт и пациент могут обсудить способы, которымипациент может выразить неудовлетворенность более прямо, чтобы его отсутствие небыло интерпретировано неправильно.
Как только пациентпоймет, что его стратегии неточно передают сообщения, важно развить у негонавыки ассертивности. Иногда пассивно-агрессивные пациенты имеют в своем репертуареэффективную альтернативную реакцию, но не используют ее из-за дисфункциональныхдопущений. Но чаще у этих пациентов имеется дефицит навыков реагирования. Втаких случаях на сессиях можно обсудить и опробовать в ролевой игре возможныеальтернативные реакции и затем поупражняться в них в ходе выполнения домашнегозадания.
Случай изпрактики
К., 28-летняя аспирантка,пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Онаотказалась давать подробную информацию при первичной оценке, заявляя, чточувствует себя некомфортно. К. сообщила, что она аспирантка и ее оценки сталихуже в течение прошлого года. Хотя она собиралась закончить аспирантуру, оначувствовала, что это было не то, чего она ждет. Преподаватели казались ейнесправедливыми, и она была недовольна количеством работы, необходимой дляполучения диплома. Дело усложняло то, что приблизительно за шесть месяцев дообращения к психотерапевту у К. прервались любовные отношения. Она попеременночувствовала боль оттого, что ее друг прервал отношения, и раздражение оттого,что она не прервала их первой. (По ее собственному признанию, их отношения небыли хорошими, и она думала, что, если бы она была более уверенной в себе, онамогла бы прервать их сама.)
К. мало рассказывала освоем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения ссестрой, и заявила, что ее родители «не должны были иметь детей». Позже онауказывала, что никогда не знала, чего от них ждать, поскольку они частосрывались, и что они обеспечивали финансовую, но не эмоциональную поддержку. Еетекущие отношения с сестрой и родителями были напряженными, и она испытывала кним двойственные чувства. Иногда она злилась на них, а в других случаях ей нехватало близких отношений с ними.
Было трудно заставить К.точно определить ясные цели лечения, однако она хотела уменьшить депрессию итревогу. В течение лечения она неохотно соглашалась с предложениямипсихотерапевта. Она отказалась вести ежедневную запись дисфункциональныхмыслей, так как была уверена, что это ничего не даст. Когда она выражаларазочарование по поводу многих аспектов своей жизни, она не воспринималаникаких предложений, сделанных психотерапевтом, но затем нередко выполняларекомендации и просьбы психотерапевта вне сессии (хотя на сессии категорическивозражала).
Один из первых аспектовлечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических отношений. Хотя онизакончились шестью месяцами ранее, она часто подробно рассказывала о них.
На сессиях психотерапевти К. собрали массу доказательств того, что эти отношения не приносили ейудовлетворения. Одно из вмешательств состояло в противопоставлении каждомупозитивному образу негативного образа, чтобы вспомнить об их равновесии вотношениях. Хотя К. полагала, что «только время» излечит эти раны и что она неможет способствовать этому процессу, она постепенно смогла меньше думать обэтих отношениях. Хотя она в течение нескольких месяцев избегала своего друга,все же если случалось, что она сталкивалась с ним на улице, она чувствовалаболь из-за того, что он не узнавал ее. Были даны альтернативные объяснения егоповедения. Например, предполагалось, что он реагировал на то, что онаигнорировала его, а не ненавидел ее, как она автоматически думала.
К. также очень переживалаиз-за учебы. Она полагала, что много и напряженно работает, но все же получалаплохие оценки, и пришла к выводу, что это связано с несправедливостьюпреподавателей. К тому же от учебы ее постоянно отвлекали мысли о неудавшихсяотношениях. Психотерапевт предложила применить метод остановки мыслей, прикотором нужно говорить навязчивым мыслям «Стоп!» и возвращаться к работе.Сначала К. отказалась попробовать этот метод. Но затем, когда проблемы с учебойусилились, она смогла использовать этот метод примерно в 20 % случаевнавязчивых размышлений. Психотерапевт использовала эту ситуацию как примертого, что пациентке не хватает только желания работать и достигать целей.Учитывая когнитивную модель, психотерапевт предположила, что достичь целимешают посторонние мысли. К. получила задание осознать эти мысли, чтобы можнобыло исследовать их на следующей сессии.
В первый раз К. невыполнила это задание. На следующей сессии психотерапевт и К. смогли выявитьнекоторые автоматические мысли, которые мешали ее работе, например «Почему ядолжна это делать?», «Это ничего не даст» и «Я не должна этого делать». Насессии подчеркивалось, что К., конечно, не должна была делать это дляпсихотерапевта, но что ей самой полезно пересмотреть эти когнитивные структуры.С помощью психотерапевта К. сформулировала некоторые ответы и записала их накарточках, чтобы помнить их вне сессии. Как и следовало ожидать, она сказала,что не была уверена, будто это хорошая идея или что она может это сделать. Наследующей сессии она сообщила, что использовала карточки и метод «Стоп!», и чтоэто помогло ей сосредоточиться на учебных занятиях.
Один из частых ответов К.на вопросы был следующим: «У меня смешанные чувства по этому поводу».Психотерапевт попробовала выделить эти чувства и виды мыслей, способствовавшиеих появлению. Было также важно указать на то, что, как только начиналась работас искажениями мышления, вызывающими сильные отрицательные эмоции, появлялисьвсе основания иметь смешанные чувства по многим вопросам.
Ранняя стадия лечениябыла посвящена снижению депрессии и тревоги. Когда К. полагала, что возникалонекоторое решение ее озабоченности отношениями и что ее сосредоточенность вовремя учебных занятий восстанавливалась, она хотела закончить лечение. В этотмомент психотерапевт и К. рассматривали преимущества (прежде всего возможностьтого, что она сможет исследовать и изменить дисфункциональные установки,которые вели к депрессии и трудностям в межличностных отношениях, и улучшитьметоды, которые она изучила для преодоления негативных эмоций) и недостатки(время, расходы) продолжения психотерапии.
Хотя и с неохотой,пациентка согласилась продолжать работать с хроническими паттернами. Былирассмотрены ее негативный настрой и убеждение, что с нею обращалисьнесправедливо. Когда она оценивала что-то как негативное (или безнадежное,никчемное и т. д.), ей советовали оценить важность этого негативногопоследствия, а также обратить внимание на его положительные стороны. Например,К. в течение нескольких сессий жаловалась на отсутствие достаточного времени,чтобы заняться научно-исследовательским проектом. В конце концов она узнала,что теперь не сможет выполнить это исследование, так как ее преподавательпереезжает. Она была чрезвычайно раздражена тем, что теперь у нее не будетвозможности для публикации своей работы. На сессиях психотерапевт и К.сосредоточили внимание как на преимуществах, так и на недостатках такогоповорота событий, а не рассматривали эту ситуацию как полностью негативную.Кроме того, они исследовали, имел ли отъезд преподавателя какое-то отношениелично к К. или был связан с чем-то другим. Также появились свидетельства того,что пациентка будет иметь возможность заниматься другиминаучно-исследовательскими проектами как во время учебы, так и впоследствии.
Когда К. стала болееоткрыто смотреть на свои паттерны реагирования, она и психотерапевт началивести «рабочую тетрадь» ситуаций, которые ее беспокоили. В этой рабочей тетрадиК. записывала свои автоматические паттерны когнитивных и поведенческих реакцийи оценивала их правильность и эффективность. Затем психотерапевт и К. вместевырабатывали альтернативные паттерны. Они отмечали преимущества и недостаткикаждого из методов. Отслеживая такие ситуации, они смогли сгруппировать их внесколько категорий, таких как «несправедливое обращение», «требования» и «негативныйнастрой». Они также смогли разработать стратегию для каждого вида ситуаций.Например, в случае «несправедливого обращения» К. автоматически предполагала,что с нею обращались несправедливо. Она часто воспринимала это лично и затемнаклеивала ярлык на другого человека, после чего вела себя по отношению к немупассивно-провокационным образом. Более рациональная стратегия состояла в том,чтобы сначала оценить, на самом ли деле имелась несправедливость. Если К.делала вывод, что с нею обращались несправедливо, она должна была определить,было ли это направлено только на нее или же с другими обращались подобнымобразом (например, на занятиях). Затем она должна была определить, какиедействия можно предпринять. Помимо этого она должна была проанализировать своиожидания того, как с ней должны обращаться.
Иногда поведение К. вовремя сессий записывалось в рабочей тетради. Например, перед тем какпсихотерапевт пошла в отпуск, К. отказалась наметить сессию с замещающим ееспециалистом, прибавив, что она «будет в отъезде», когда психотерапевтвернется. Психотерапевт объяснила, что это замечание заставляет ее испытыватьнеудобство, и попросила К. прямо сказать, что ее беспокоит. Выяснилось, что К.была рассержена на психотерапевта за то, что прерывала лечение и бросала ее.Психотерапевт и пациентка смогли рассмотреть эти проблемы и даже нашлинекоторые преимущества короткого перерыва в психотерапии (например, К.предоставлялась возможность самой попрактиковаться в применениипсихотерапевтических методов).
В целом К. добиласьзначительных успехов в снижении негативного настроя и ослаблениипассивно-агрессивного поведения. Она все еще автоматически с раздражениемреагировала на многие ситуации, но частота и продолжительность этогораздражения со временем уменьшались. Она научилась брать на себяответственность за свое поведение в некоторых ситуациях и реагировать так,чтобы с большей вероятностью достичь своих целей.
Предупреждениерецидивов
Одной из лучших стратегийпредупреждения рецидивов является проведение поддерживающих сессий. Как и удругих пациентов с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональныеубеждения пациентов с ПАРЛ могут не проявляться, пока пациенты не окажутся вситуации, которая их активирует. Перед завершением психотерапии можно выявитьситуации, к которым уязвимы пациенты. Как отмечено выше, они могут вести«рабочую тетрадь» таких ситуаций, которая включает в себя типичныеавтоматические дисфункциональные паттерны, так же как более рациональные ифункциональные когнитивные структуры и поведение. Примерами таких ситуациймогут быть несправедливое обращение, приказ что-либо делать или оценканегативной ситуации. Поддерживающие сессии помогают предотвращать повторноевозникновение у пациентов дисфункциональных паттернов. В ходе этих сессий могутрассматриваться успешные стратегии, обсуждаться проблемные области, а такжеможет осуществляться поиск потенциальных проблем. В течение лечения нужнообъяснить пациенту, что психотерапия — это способ научиться эффективносправляться с различными ситуациями. Вполне естественно, что при возникновениистрессовых ситуаций пациент должен будет использовать психотерапию как средствовыхода из них.
Проблемыпсихотерапевта
Не приходится удивляться,что с пациентами с ПАРЛ трудно работать из-за их негативистских установок ичастого нежелания использовать альтернативные подходы к решению проблем. Крометого, пассивно-агрессивный пациент неизбежно будет сопротивляться многим шагамв процессе лечения, так же как окажется трудным пациентом в таких практических вопросах,как оплата, пунктуальность и надежность. Как отмечено ранее, основанный насотрудничестве подход может помочь решить некоторые из этих проблем. Например,важно после объяснения оснований для применения психотерапевтического методаили назначения домашнего задания предложить пациенту описать, каким образом, поего мнению, данный метод или задание будут полезны для достижения его целей.Оптимально добиться от пациентов того, чтобы они ставили собственные«мини-цели», но не стоит ждать от них этого в самом начале лечения. Чтобыослабить фрустрацию психотерапевта, полезно рассматривать поведение пациентов сПАРЛ как результат научения дезадаптивным паттернам поведения, а не приниматьих действия на свой счет. С пассивно-агрессивными личностями трудно работать,но прогресс достижим, и всегда приятно видеть, как пациенты начинают вести себяболее адекватно.

Глава 16.Обобщения и перспективы
Понятие расстройствличности находится в состоянии постоянного изменения. Рассматривая развитиеэтого понятия в различных изданиях «Руководства по диагностике и статистическойклассификации психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации,мы видим, что теоретические представления, масштаб проблемы, определения итерминология продолжают развиваться (или, по некоторым пунктам, переходят изодного издания в другое). Выделяются новые расстройства, тогда как другиеисчезают: например, диагнозы «неадекватная личность» (301.82) и «астеническаяличность» (301.7) из DSM-IIотсутствуют в DSM-III, в то время как нарциссическое расстройстволичности (301.81), которого не существовало в DSM-II, появилось в DSM-III. Есть и другие изменения в терминологии: например,эмоционально неустойчивая личность (51.0) в DSM-Iстала истерической личностью (301.5) в DSM-IIи гистрионным расстройством личности (301.50) в DSM-IIIи DSM-III-R.
Во время написания этихстрок комитеты по диагнозам и терминологии Американской психиатрическойассоциации упорно работали над изменением существующей диагностической схемы исозданием DSM-IV.Блашфилд и Брин (Blashfield & Breen, 1989) предполагают, что очевидная валидность многихиз существующих диагнозов расстройств личности по DSM-III-Rнизка и что имеется высокий уровень частичныхсовпадений значений нескольких расстройств. Существующая путаница дополняетсяразличиями между критериями DSM-III-Rи критериями расстройств личности по девятому изданию«Международной классификации болезней» (ICD-9;World Health Organization, 1977) или по ICD-10, которая скоро будет опубликована (World Health Organization). Важно, что ведущиеся исследованиянаправлены на то, чтобы обрисовать пересекающиеся категории Оси II и выделить специфическиедиагностические факторы, которые указывают на существование определенногорасстройства. Более того, необходимо, чтобы критерии нозологических категорийудовлетворяли не только требованиям очевидной или клинической валидности; спомощью статистических исследований должна быть доказана их дискриминантная ифакторная валидность. Окончательный выбор категорий зависит от того, предлагаютли они клиницисту концептуальные рамки для постановки диагноза, позволяющегоиспользовать эффективные клинические стратегии и вмешательства.
Оценка
Такие шкалы, как«Клинический многоосевой опросник Миллона-II» (MCMI-II;Millon, 1987a),«Экспертиза расстройств личности» (PersonalityDisorderExamination, PDE)(Lorenger, Sussman, Oldham, & Russakoff, 1988) или «Структурированноеклиническое интервью по DSM-III-R»(StructuredClinicalInterviewfortheDSM-III-R,SCID)(Spitzer,Williams, & Gibbon, 1987), могут быть полезными для выявлениярасстройств личности. Для когнитивного психотерапевта наиболее полезнымиинструментами оценки являются те, которые непосредственно оценивают схемыпациента и сравнивают проявившиеся (или логически выведенные) схемы склинически подтвержденными схематическими структурами, наблюдаемыми приразличных расстройствах. Одна такая шкала, в которой перечислены конкретныеубеждения для каждого из расстройств личности, представлена в приложении.
Клиническиепроблемы
Хотя какие-либоэмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткоеизложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которыеоснованы частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming,1989) и частично — на клиническом опыте.
1. Вмешательстванаиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемампациента. Туркат и коллеги (Turkat& Maisto, 1985) ясно показали ценностьразвития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основедетальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбордополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств.Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработкеэффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будетзастигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практикапроверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto,1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2)позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которыеявляются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.
Оценка по всем пяти осям DSM-III-R(клинические синдромы и V-коды [В DSM-IVV-кодами обозначены следующиедиагнозы: несогласие с лечением (V15.81);физическое/сексуальное насилие по отношению ко взрослым (V61.1); проблемы в отношениях междуродителями и детьми (V61.20);физическое/сексуальное насилие по отношению к детям (V61.21); проблемы в отношениях между сиблингами (V61.8); проблемы, связанные спсихическим заболеванием или общим состоянием здоровья (V61.9); проблемы на работе (V62.2); проблемы в учебе (V62.3); проблемы культурной адаптации(V62.4); проблемы в отношениях с людьми(V62.81); тяжелая утрата (V62.82); пограничная интеллектуальнаядеятельность, проблемы, связанные с возрастными периодами, религиозные илидуховные проблемы (V62.89); симуляция(V65.2); антисоциальное поведение увзрослых (V71.01); антисоциальное поведение удетей и подростков (V71.02);отсутствие диагнозов Оси I иОси II (V71.09). — Примеч. перев.]; нарушения развития ирасстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезностьпсихосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобысобранная информация была как можно более полной. Полные анамнестическиеданные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию,данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские ипсихиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент,необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимостипостоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новойинформации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможностьобъяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказатьего поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.
Когнитивнаяпсихотерапия расстройств личности
А. Формулировка случая
1. Сведения о жизни иразвитии.
2. Основные представленияо себе и других.
3. Условные и основныеубеждения.
4. Связь убеждений скогнитивными структурами.
5. Дисфункциональныестратегии.
6. Адаптивные убеждения истратегии.
7. Развитиепсихопатологии.
8. Составление диаграммы.
Б. Сотрудничество инаправляемое открытие
В.Психотерапевтические отношения
1. Интересы в сферепоставленных перед собой целей, семьи, работы.
2. Ролевая модель.
3. Примеры личныхпереживаний.
4. Помощь в принятиирешений и выработке навыков.
5. Эмпатия и понимание.
6. Использование «реакциипереноса».
Г. «Автоматическиемысли» и «рациональные реакции»
Д. Ролевая игра
1. Развитие навыков,обучение уверенности в себе.
2. Обратная ролевая игра:
а) навыки моделированияпсихотерапевта;
б) увеличение эмпатии ипонимания.
3. «Повторноепереживание» детского опыта.
Е. Воображение
1. Образы ключевых фигурв настоящем.
2. Переживания детства.
Ж. Выявление ипроверка «основных убеждений»
1. Метод «стрелка вниз».
2. Поведенческиеэксперименты.
З. Построение новых«схем»
1. Метод «уютногоместечка».
И.Формулировка/изменение целей и приоритетов
1. Метод «бухгалтерскогобаланса».
К. Проблемы домашнихзаданий
1. Необходимость ясногологического обоснования.
2. Ведение дневника.
3. Тренировка навыков вкабинете психотерапевта:
а) автоматические мысли;
б) выявление «ошибок»;
в) проверкаавтоматических мыслей и формулирование ответов на них.
4. Проблемы:
а) развитие навыков;
б) связь с убеждениями истратегиями.
1) Несогласие.
2) Навязчивое стремлениеделать записи.
3) Гистрионные проявления.
Л. Поддерживающаяпсихотерапия
М. Предупреждениерецидивов
2. Схемы могут бытьреконструированы, модифицированы или повторно интерпретированы. Изменение схемдля всех расстройств носит континуальный характер. Наиболее глубокимизменением является создание новых схем или реконструкция дезадаптивных схем.Следующая точка на континууме — сохранение существующих схем с их модификацией,большой или незначительной. Другой точкой на континууме является схематическаяреинтерпретация, при которой сохраняется структура схемы, но перед этимдезадаптивные схемы интерпретируются более функциональным образом.
3. Для психотерапевтаи пациента важно совместно работать над достижением ясно обозначенных,согласованных целей. Понятные, последовательные цели необходимы впсихотерапии, чтобы избежать перескакивания от проблемы к проблеме безсколько-нибудь устойчивого прогресса. Но важно, чтобы эти цели были взаимносогласованы для сведения к минимуму несогласия и силовой борьбы, которые частопрепятствуют лечению пациентов с расстройствами личности. Трудно наметитьсогласованные цели лечения, когда пациенты предъявляют много неопределенныхжалоб и выражают нежелание изменять поведение, которое психотерапевтрассматривает как особенно проблемное. Тем не менее время и усилия, потраченныена постановку взаимоприемлемых целей, обычно оправдывают себя.
Так как когнитивнаяпсихотерапия основана на сотрудничестве, психотерапевт и пациент работаютвместе как одна команда. В силу природы расстройств личности, их серьезности исочетания различных проблем Оси I иОси II, вклад в работу психотерапевта ипациента не всегда находится в соотношении 50 на 50. С некоторыми пациентамиэто соотношение может быть 30 на 70 или даже 10 на 90, когда психотерапевтобеспечивает бОльшую часть энергии или работы в рамках отдельной сессии иливсего курса психотерапии. Один из важных моментов при лечении некоторыхпациентов с расстройствами личности состоит в том, что необходимо помочьпациентам максимально использовать их ресурсы, чтобы преодолеть трудности вотношениях с психотерапевтом, препятствующие развитию сильного рабочегоальянса. С некоторыми пациентами, особенно с зависимым расстройством личности,проблемы личности могут часто использоваться для развития психотерапевтическихотношений. Можно пойти навстречу потребности зависимого пациента в «помощнике»,но не позволять ему при этом полностью и абсолютно отказываться от каких-либосамостоятельных мыслей или действий.
4. Психотерапевтдолжен реалистически подходить к определению продолжительности психотерапии, атакже к выбору целей психотерапии и стандартов оценки своих действий. Многиепсихотерапевты, изучающие поведенческие и когнитивно-поведенческие подходы кпсихотерапии и знающие о результатах подобной психотерапии, начинают считать,что они должны быть всесильными и быстро и легко побеждать психопатологию за 12сессий или меньше. Результатом этого являются фрустрация и раздражение пристолкновении со «сложным» пациентом, если психотерапия идет медленно, или винаи самоосуждение, если она идет совсем плохо. Очевидно, сложные, глубокоукоренившиеся проблемы требует больше, чем 15 или 20 сессий психотерапии.Поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства у некоторых пациентов срасстройствами личности могут вызывать существенные продолжительные изменения,но в других случаях результаты могут быть более скромными, а в некоторых —практически отсутствовать (Freeman et al., 1990; Turkat & Maisto,1985). Когда психотерапия идет медленно, важно не прекращать ее преждевременнои не применять снова тот же неудачный подход к лечению. Когда лечение неудачно,важно помнить, что компетентность психотерапевта — не единственный фактор,влияющий на результат психотерапии.
5. Важно уделятьповышенное внимание отношениям между психотерапевтом и пациентом. Дисфункциональноеповедение, которое эти пациенты демонстрируют в отношениях вне психотерапии,вероятно, будет проявляться и в отношениях между психотерапевтом и пациентом.Такое поведение, если не скорректировать его, не только может нарушить ход психотерапии,но также создает возможность для более эффективного вмешательства, так как онодает психотерапевту возможность проводить наблюдения и вмешательства вестественных условиях (Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, с; Mays, 1985). С людьми, имеющимимежличностные проблемы, обычные для пациентов с расстройствами личности,эффективность вмешательства может быть существенно увеличена, если проблемы вотношениях между психотерапевтом и пациентом используются как возможность длявмешательства, а не рассматриваются как препятствия, которые нужно как можнобыстрее устранить.
Одна из проблем вотношениях между психотерапевтом и пациентом, которая больше распространенасреди пациентов с расстройствами личности, чем среди других пациентов, —предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Этоявление можно объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями.Пациенты с расстройствами личности часто весьма остро реагируют на любыепризнаки того, что их опасения могут подтвердиться, и могут реагировать весьмадраматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется, подтверждает ихожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, дляпсихотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент,и открыто, но деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. Впротивном случае эти реакции могут значительно усложнять психотерапию.
6. Вмешательства,которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшаютинтенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многиелюди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческиереакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективносправиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличитьуверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемнымиситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает ихсимптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать спомощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличениясложности ситуации или минимизации способности человека справляться сситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг-навыками, или же,наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer,Beck, & Newman, в печати).
7. Психотерапевт недолжен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем болеесложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческиевмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch.3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждениясвоих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытатьсявести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В тоже время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личностиобычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить бытьуверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявитьуверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности«поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладетьнавыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьмаэффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.
8. Приступая квмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия отпациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут насамораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже приумеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно,полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощьюповеденческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch.8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии(и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать сдискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.
Для некоторых пациентоввесь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытиемили, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческихвмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентамослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самыйстиль личности.
9. Психотерапевтдолжен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними передосуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеютсильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым онистремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попыткиубедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения,часто обречены на неудачу (Mays,1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания ибеспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связис психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент можетбояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как измененияповлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я станудругим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробуюизмениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).
10. Психотерапевт долженпредвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия средипациентов с расстройствами личности является результатом влияния многихфакторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом ипациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов срасстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влияниемразличных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройствомличности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек сизбегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любымназначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничнымрасстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать своюнезависимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявитьпроблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можнорассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».
11. Психотерапевту неследует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональномокружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из оченьнетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичномокружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотойопределенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность всебе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что онивсегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценитьвероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, чтозначимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощьпациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должнынаучиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами,связанными с семьей, религией или культурой.
12. Психотерапевтдолжен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течениепсихотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могутвызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного сэмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или половоговлечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам.Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтическойработе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или неспособствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служитьполезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникаютслучайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза наважные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакциейна некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственныхреакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттерновпациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональныереакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С однойстороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости вотношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другойстороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которыеочевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратноистолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверятьпсихотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакцийна пациентов дает психотерапевту возможность использовать для полученияпредставления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональныхмыслей» (Beck, Rush, Shaw,& Emery, 1979). Если сильные эмоциональныереакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.
13. Психотерапевтдолжен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могутпомешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествиев пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакциимогут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы.Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственнуюсущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновениенегативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациентыотошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню.Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорическихреакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно,что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменениясхем.
14. Установка границявляется важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ,от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно-поведенческогоподхода (Freeman et al,, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границпомогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентаморганизовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, котораяв прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых,это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подходк решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяетпсихотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурнымипсихотерапевтическими отношениями.
Мы полагаем, что этакнига будет способствовать применению результатов нашей работы в лечениирасстройств личности. Мы надеемся, что она будет служить той же цели, что икнига «Когнитивная психотерапия депрессии» (Beck et al., 1979), то есть станет путеводителем по клиническимисследованиям результатов лечения, чтобы помочь специалисту оценить клиническуюэффективность когнитивной психотерапии при лечении этой очень сложной группыпациентов. С этой целью должны быть разработаны протоколы исследования, чтобыпроверить эту модель, теоретическое осмысление и стратегии лечения. На моментнаписания этой книги предполагалось, в рамках управляемого исследования,провести проверку эффективности нашего подхода к лечению трех расстройствличности: избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного. Затем мынамерены проверить эффективность данного подхода при лечении других расстройствличности и, таким образом, обеспечить надежную рабочую основу для когнитивнойпсихотерапии этой трудной группы пациентов. В начале 1990-х годов у наспоявляется новая надежда, что состояния, которые когда-то считались неподдающимися лечению с помощью психотерапевтических вмешательств, можно будетизменять таким же образом, как эмоциональные и тревожные расстройства.

Приложение
 
Содержаниесхем при расстройствах личности
Ниже перечисленынекоторые типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности.[Пограничное расстройство личности не включено в этот список, поскольку мырассматриваем его как менее определенное по содержанию, чем другиерасстройства.] Хотя имеются некоторые неизбежные и необходимые пересечениямежду нозологическими категориями, эти перечни полезны при постановке диагноза.Кроме того, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения дляпсихотерапевтического вмешательства.
I. Избегающее расстройство личности
1. Я социально непригодени нежелателен в ситуациях работы или общения.
2. Другие людипотенциально критически настроены, безразличны, склонны унижать или отвергатьменя.
3. Я не могу выноситьнеприятные чувства.
4. Если люди сблизятся сомной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.
5. Невыносимо, когда менясчитают низшим или неадекватным.
6. Я должен любой ценойизбегать неприятных ситуаций.
7. Если я чувствую что-тонеприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься,например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотретьтелевизор.
8. Я должен избегатьситуаций, в которых я привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.
9. Неприятные чувстваусилятся и выйдут из-под контроля.
10. Если другие критикуютменя, они, видимо, правы.
11. Лучше не делатьничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.
12. Если я не думаю опроблеме, мне не нужно ее решать.
13. Любые признакинапряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились;следовательно, их нужно разорвать.
14. Если я будуигнорировать проблему, она исчезнет.
II. Зависимое расстройство личности
1. Я нуждающийся ислабый.
2. Я нуждаюсь в ком-то,кто всегда доступен, чтобы помочь мне справиться с тем, что я должен сделать,или если случится что-то плохое.
3. Мой помощник можетопекать, поддерживать меня и доверять мне — если захочет.
4. Я беспомощен, когдадействую самостоятельно.
5. Если мне не удаетсяпривязаться к более сильному человеку, я остаюсь в полном одиночестве.
6. Самое плохое, чтоможет со мной случиться, — это если меня бросят.
7. Если меня не полюбят,я всегда буду несчастен.
8. Я не должен делатьничего, что может обидеть того, кто поддерживает меня или помогает мне.
9. Я должен находиться взависимом положении, чтобы поддерживать его хорошее отношение.
10. Я должен всегда иметьдоступ к нему.
11. Я должен поддерживатькак можно более близкие отношения.
12. Я не могу сам приниматьрешения.
13. Я не могу справлятьсяс проблемами, как это делают другие.
14. Мне нужны другиелюди, чтобы помогать мне принимать решения или говорить мне, что делать.

III. Пассивно-агрессивноерасстройство личности
1. Я самодостаточен, но януждаюсь в других, чтобы они помогли мне в достижении моих целей.
2. Единственный способсохранить чувство собственного достоинства — косвенно утверждать себя, напримерне выполнять инструкции.
3. Я люблю привязыватьсяк людям, но я не хочу, чтобы при этом мной управляли.
4. Люди, наделенныевластью, обычно навязчивы, требовательны, назойливы и склонны командовать.
5. Я долженсопротивляться доминированию властей, но в то же время добиваться от ниходобрения и принятия.
6. Невыносимо находитьсяпод контролем или во власти других.
7. Я должен все делатьпо-своему.
8. Установление крайнихсроков, исполнение требований и приспособление — прямая угроза моей гордости исамодостаточности.
9. Если я подчиняюсьправилам, как того ожидают люди, это ограничивает мою свободу действий.
10. Лучше не выражатьсвой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения.
11. Я сам знаю, что мненужно и что для меня хорошо, и окружающие не должны указывать мне, что делать.
12. Правила произвольны иограничивают меня.
13. Другие люди частослишком требовательны.
14. Если я считаю людейслишком властными, я имею право игнорировать их требования.
IV. Обсессивно-компульсивноерасстройство личности
1. Я полностью ответственза себя и других.
2. Я должен полагаться насебя, чтобы убедиться, что все сделано.
3. Другие слишкомлегкомысленны, часто безответственны, снисходительны к себе или некомпетентны.
4. Важно любую работувыполнять идеально.
5. Мне нужен порядок,системы и правила, чтобы должным образом выполнить работу.
6. Если у меня нетсистем, все может развалиться.
7. Любой недостаток илидефект в работе может привести к катастрофе.
8. Необходимо всегдапридерживаться самых высоких стандартов, или все развалится.
9. Я должен полностьюконтролировать свои эмоции.
10. Люди должны вседелать по-моему.
11. Если я не выполняюработу на самом высоком уровне, я потерплю неудачу.
12. Недостатки, дефектыили ошибки недопустимы.
13. Детали чрезвычайноважны.
14. Я делаю все наилучшимобразом.
V. Антисоциальное расстройстволичности
1. Я должен остерегаться.
2. Сила или хитрость —лучший способ добиться своего.
3. Мы живем в джунглях, ивыживает сильнейший.
4. Люди доберутся доменя, если я первым не доберусь до них.
5. Не обязательносдерживать обещания и отдавать долги.
6. Можно лгать, если тебяне уличат во лжи.
7. Со мной обращалисьнесправедливо, и я имею право получить причитающуюся мне долю любыми доступнымисредствами.
8. Другие люди слабы изаслуживают того, чтобы быть обманутыми.
9. Если я не притесняюдругих, они будут притеснять меня.
10. Я должен делать все,что останется безнаказанным.
11. Не имеет значения,что другие думают обо мне.
12. Если я чего-то хочу,я должен делать все, чтобы это получить.
13. Я могу выйти сухим изводы, поэтому я не должен беспокоиться о плохих последствиях.
14. Если люди не могутпозаботиться о себе, это их проблема.
VI. Нарциссическое расстройстволичности
1. Я особенный человек.
2. Так как я лучше всех,я имею право на особое обращение и привилегии.
3. Я не должен бытьсвязан правилами, которые применимы к другим людям.
4. Очень важно получитьпризнание, заслужить похвалу и вызвать восторг.
5. Если другие не уважаютмой статус, они должны быть наказаны.
6. Другие люди должныудовлетворять мои потребности.
7. Другие люди должныпонимать, насколько я особенный.
8. Невыносимо, если комне не проявляют должного уважения или я не получаю то, на что имею право.
9. Другие люди незаслуживают восхищения или богатства, которые они получают.
10. Люди не имеют правакритиковать меня.
11. Ничьи потребности недолжны сталкиваться с моими собственными.
12. Так как я настолькоталантлив, люди должны продвигать мою карьеру.
13. Меня понимают лишьтакие же выдающиеся личности, как я.
14. Я имею все основаниянадеяться на большое будущее.
VII. Гистрионное расстройство личности
1. Я интересный,привлекательный человек.
2. Чтобы чувствовать себясчастливым, я должен привлекать внимание других.
3. Если я не развлекаюили не впечатляю людей, я ничтожество.
4. Если я неинтересендругим, они не будут любить меня.
5. Чтобы добиться своего,нужно изумлять или развлекать людей.
6. Если люди не реагируютна меня позитивно, они отвратительны.
7. Ужасно, если людиигнорируют меня.
8. Я должен быть в центревнимания.
9. Я могу не утруждатьсебя обдумыванием — мне достаточно положиться на «внутреннее» чувство.
10. Когда я развлекаюлюдей, они не замечают моих слабостей.
11. Я не терплю скуку.
12. Если я испытываюжелание что-то делать, я должен это делать.
13. Люди обратят на менявнимание, только если я действую крайними способами.
14. Чувства и интуициянамного важнее рационального мышления и планирования.
VIII. Шизоидное и шизотипическоерасстройства личности
1. Не имеет значения, чтодругие люди думают обо мне.
2. Для меня важно бытьсвободным и независимым.
3. Мне больше нравитсядействовать в одиночку, чем с кем-нибудь.
4. Во многих ситуацияхлучше остаться одному.
5. Никто не влияет на моирешения.
6. Близкие отношения слюдьми не важны для меня.
7. Я устанавливаю длясебя собственные стандарты и ставлю перед собой свои цели.
8. Моя частная жизньнамного более важна для меня, чем близость к людям.
9. Для меня не имеетзначения, что думают другие люди.
10. Я могу справляться совсем самостоятельно без чьей-либо помощи.
11. Лучше быть одному,чем чувствовать себя «привязанным» к другими людям.
12. Я не должен доверятьникому.
13. Я могу использоватьлюдей в своих собственных целях, пока мне удается избежать близких отношений сними.
14. Отношениябеспорядочны и ограничивают свободу.
IX. Параноидное расстройстволичности
1. Я не могу доверятьлюдям.
2. Другие люди имеютскрытые мотивы.
3. Другие будут пытатьсяиспользовать меня или манипулировать мной, если я не буду проявлятьосторожность.
4. Я должен всегда бытьначеку.
5. Доверять людямнебезопасно.
6. Если люди ведут себядружелюбно, они могут попытаться использовать или эксплуатировать меня.
7. Люди воспользуютсямною, если я предоставлю им такую возможность.
8. Другие людинедружелюбны.
9. Другие люди будутсознательно пытаться унизить меня.
10. Часто людипреднамеренно хотят досадить мне.
11. У меня возникнутсерьезные проблемы, если я позволю другим людям думать, что они могутбезнаказанно плохо обращаться со мной.
12. Если другие людичто-то узнаЮт обо мне, они используют это против меня.
13. Люди часто говорятодно, а думают другое.
14. Человек, с которым янахожусь в близких отношениях, может оказаться вероломным или предать меня.

Предметныйуказатель
А
Абрахам, К.
Абстрактное мышление, всравнении с конкретным
Автоматические мысли; см.также «Запись дисфункциональных мыслей»
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при шизотипическомрасстройстве личности
— проверка
— психотерапевтов
— самокритические
— список возможных
Автономия
— как цель лечения
— при зависимомрасстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
Автономная нервнаясистема
— реакции при психопатии
Агорафобия
Адамс, П.
Акискал, X.
Алиг, В. Б.
Амини, Ф.
Анализ поведения с точкизрения цены и выгоды
Анальный характер
Андьял, Андраш
Антисоциальноерасстройство личности
— амбулаторное лечение
— когнитивный профиль
— убеждения и стратегии
Антисоциальноерасстройство личности
— диагностика
— лечебный контракт
— лечение
— критерии по DSM-III-R
— сбор данных о жизнипациента
— случай из практики
— убеждения и стратегии
Анэстетическая шизоиднаяличность
Армор, Д. Дж.
Аснис, Л.
Ассертивности, тренинг
Аффект
Аффективнаяограниченность
Аффективная схема
Аффективное расстройство
Ахтар, С.
Б
Бандура, Альберт
Барлоу, А.
Барон, М.
Бартлетт, Ф. Ч.
Басс, А. X.
Баумбахер, Г.
Бах, С.
Безнадежность
Берн, Эрик
Бернем, Д. Л.
Блейлер, Манфред
Борнштейн, Р. Ф.
Боулби, Дж.
Бредовое расстройство
Булимия
В
Валльянт, Г.
Ван Валкенбург, К.
Векслеровская шкалаинтеллекта взрослых (WAIS)
Взаимодействие природныхособенностей и воспитания
Возвеличивание себя
Возрастная психология
Вольф, С.
Воображение
— тренировка в
Вопросник для интервью сшизотипическими личностями
Вопросы, выявляющиевнутренние противоречия
Враждебность
Временная перспектива
Вторичная выгода
Вулсон, А. М.
Г
Гантрип, X.
Гарднер, Д. Л.
Генерализованноетревожное расстройство; см. также Тревога
Гибсон, Р. У.
Гидано, В. Ф.
Гилмор, М.
Гипервигильность
— при параноидномрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
Гиперэстетическая шизоиднаяличность
Гистрионное расстройстволичности
— в сравнении с зависимымрасстройством личности
Гистрионное расстройстволичности
— гендернаядифференциация
— диагностика
— лечение
— критерии по DSM-III-R
— когнитивный профиль
— принятие решений
— продолжительностьпсихотерапии
— подгруппы
— отношения при
— связь с антисоциальнымрасстройством личности
— случай из практики
— соматические симптомыпри
— суицидные намерения
— убеждения и стратегии
— характеристики
Гладстон, А. И.
Гнев
— и насилие по отношениюк супругу
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
— при параноидномрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— у психотерапевта
Голдфрид, М. Р.
Горовиц, М.
Грандиозность
— при нарциссическомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
Гринберг, Д.
Гринберг, Р. П.
Групповая психотерапия
Грюн, Р.
Грюнберг, А. М.
Гундерсон, Дж. Г.
Д
Даттор, П. Дж.
Демонстративность
Деперсонализация
Депрессия
— и принятие решений
— навыки самоконтроля длялечения
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— отрицательныерезультаты лечения
— схемы при
Десенсибилизация
Деятельность, контроль ипланирование
Джайлз, Т. Р.
Дзурилла, Т. Дж.
Диалектическаяповеденческая психотерапия
Диджузеппе, Р.
Диссоциативноерасстройство
Дисфория, низкаяустойчивость
Дисфункциональныеубеждения
— и когнитивный сдвиг
— и поведение
— иерархия
— при депрессии
— происхождение
— ослабление
— отношение к основнымстратегиям
— у психотерапевта
Дихотомическое мышление
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— определение
— психотерапия
— у психотерапевта
Дневники
— позитивных переживаний
— предсказаний
Доверие; см. Психотерапевтическиеотношения, доверие
Дойч, Х.
Домашние задания
— для обучения социальнымнавыкам
— несогласие с
— при гистрионномрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— мотивация к
Е
«Еженедельный графикдействий»
Естественные условия,выполнение заданий в
3
Завершение психотерапии; см.также Поддерживающие сессии; Предупреждение рецидивов
— при зависимомрасстройстве личности
Зависимое расстройстволичности
— дифференциальнаядиагностика
— реакция супруга
— лечение
— критерии по DSM-III-R
— когнитивный профиль
— подтипы
— отношения при
— случай из практики
— соматические проблемы
— убеждения и стратегии
— характеристики
Зальцман, Леон
Замещающая фантазия
«Запись дисфункциональныхмыслей»
— использованиепсихотерапевтом
— примеры
Застенчивость
И
Идеи отношения
Идентичности, чувство
— при гистрионномрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— укрепление
Идиосинкразическоезначение
Избегающее расстройстволичности
— будущие исследования
— в сравнении ссоциальной фобией
— в сравнении с шизоиднымрасстройством личности
— взаимоотношения при
— и застенчивость
— и обучение социальнымнавыкам
— и принятие решений
— использованиевоображения
— исследования в будущем
— когнитивный профиль
— критерии по DSM-III-R
— лечение
— предупреждениерецидивов
— случай из практики
— схема избегания
— убеждения и стратегии
Иллюзии
Инсайт-терапия
Интроспекция
Ипохондрия
Искусство психотерапии
Исследования, основанныена отдельных случаях
Истерика
Истерия; см. также Гистрионноерасстройство личности
— черты 289-290
К
Кабакофф, Р.
Каган, Дж.
Каган, Р.
Камерон, Н.
Каплан, Р.
Карлсон, К. Р.
Карр, А. Т.
Касс, Д. Дж.
Катастрофические оценки
— использование дневника
Каудри, Р. У.
Кегеля, упражнения
Келли, Джордж
Кендлер, К. С.
Кениг, Р.
Кенигсберг, X.
Кернберг, О. Ф.
Кити, С. С.
Кларкин, Дж. Ф.
Клекли, Х.
Клерман, Г. Л.
Клинический многоосевойопросник Миллона (MCMI)
Клиффорд, К. А.
Кляйн, М.
«Когнитивная психотерапиядепрессии» (Бек и др.)
Когнитивно-аффективно-мотивационныепрограммы
Когнитивное избегание; см.также Избегающее расстройство личности
Когнитивноереструктурирование
Когнитивные искажения
— и «Записьдисфункциональных мыслей»
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— при обсессивно-компульсивномрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
«Когнитивныеисследования»
Когнитивный сдвиг
Колби, К. М.
Коммуникация
— внутренняя
— и ассертивность
Компульсивность; см.также Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Конверсионноерасстройство
Контроль
— при избегающемрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
Контроль побуждений,проблемы с
— вмешательства
Копинг-стратегии
Кориэлл, У.
Кохут, Хайнц
Крепелин, Эмиль
Кречмер, Э.
Купер, А.
Л
Лазар, А.
Лайнхэн, М. М.
Ларнц, К.
Леви, Д.
Либенхуфт, Е.
Лилиенфельд, С.
Лиотти, Г.
Люборски, Л.
Люди, наделенные властью,отношение к
— при параноидномрасстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
М
Мависсакалян, М.
Макдугалл, У.
Макхью, П. Р.
Малиноу, К. Л.
Мармор, Дж.
Международнаяклассификация болезней (ICD)
Метод «стрелка вниз»
Мил, П. Е.
Миллон, Т.
— и покорная личность
— и социальная теориянаучения
— и теория социальногонаучения
— о гистрионномрасстройстве личности
— о параноидномрасстройстве личности
— о нарциссическомрасстройстве личности
— о пассивно-агрессивномрасстройстве личности
— о пограничномрасстройстве личности
— о шизоидномрасстройстве личности
— об избегающемрасстройстве личности
— об истерии
— обобсессивно-компульсивном расстройстве личности
Миннесотский многофазныйличностный опросник (MMPI)
Минимизация
Моделирование
Мотивация
— для выполнения домашнихзаданий
— недостаток
— при избегающемрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
Мур, Д. Ф.
Мысли осверхъестественном
Мэйсто, С. А.
Мюррей, Р. М.
Н
Наннарелло, Дж. Дж.
Направляемое открытие
— в сравнении с подходомповаренной книги
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при параноидномрасстройстве личности
Нарушение адаптации
Нарушение мочеиспускания,психогенное
Нарциссическая лесть
Нарциссическоерасстройство личности
— влияние родителей
— гендернаядифференциация при
— и другие расстройства
— и насилие
— когнитивный профиль
— критерии по DSM-III-R
— лечение
— насилие при
— недостаток эмпатии
— отношения при
— работа и
— случай из практики
— убеждения и стратегии
Насилие по отношению ксупругу
Негативизм
Негативные события вжизни
Несогласие,психотерапевтическое
— причины
Неудачи, страх
Нойс, Р.
Норман, У. X.
Нравственное развитие
Нюрнберг, X. Г.
О
Обзор дисфункциональныхустановок
«Обзор выборов»,упражнение
Обработка информации
— искажения
Обсессивно-компульсивноерасстройство личности
— дальнейшие исследования
— депрессия при
— диагностика
— и принятие решений
— использование слов
— исследования близнецов
— когнитивный профиль
— критерии по DSM-III-R
— лечение
— минимизациясубъективных переживаний
— перфекционизм при
— предупреждениерецидивов при
— принятие решений при
— промедление при
— психосоматическиерасстройства при
— раздражение при
— речевые паттерны при
— ригидность при
— сексуальныерасстройства при
— склонность кимперативам при
— случай из практики
— тревога при
— убеждения и стратегии
— характеристики
Обсуждение истории жизнипациента
Обучение пользованиютуалетом
Обучение социальнымнавыкам
Общее аффективноерасстройство
Оверхолсер, Дж. К.
Опросник депрессии Бека
Опросник навязчивостиЛэйтона
Оральный гнев
Остановки мыслей, метод
Остракизм; см. также Социальнаяизоляция
Отвержение, реакция на
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при шизотипическомрасстройстве личности
Отрицание
— расстройств личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— эмоциональной реакции
Отыгрывание
Оценка себя
Оценка,гиперсенситивность к
Ошибки атрибуции
П
Память
Паническое расстройство
Параноидное расстройстволичности
— чувства позора иунижения
— генетическая основа
— ригидность при
— лечение
— критерии по DSM-III-R
— когнитивный профиль
— признаки
— подтипы
— сложности в диагностике
— случай из практики
— убеждения и стратегии
Параноидные идеи
Паранойя; см. Параноидноерасстройство личности
Парасуицидальноеповедение; см. также Суицид
Паркс, С. Л.
Пассивно-агрессивноерасстройство личности
— дифференциальнаядиагностика
— и принятие решений
— критерии по DSM-III-R
— когнитивный профиль
— негативизм при
— предупреждениерецидивов при
— поведенческие паттерны
— случай из практики
— убеждения и стратегии
— эмоции при
Переобучения, процесс
Пересмотреннаяконтрольная таблица психопатии
Персонализация
Перфекционизм; см.также Обсессивно-компульсивное расстройство личности
Пиаже, Жан
Пилконис, П. А.
Планирование действий внепредвиденных обстоятельствах
Поведенческие методы
Поведенческие паттерны
Пограничное расстройстволичности
— другие расстройства при
— диагностическиекритерии по DSM-III-R
— диагностика
— зависимость при
— и идентичность
— и переобучение
— лечение
— поведенческие паттерны
— психоз при
— особенности
— отношения при
— случай из практики
— убеждения при
— эмоциональные реакциипри
Поддерживающие сессии
Подкрепление
Полатин, П.
Полушария мозга
Постепенно усложняющиесязадачи
Предсказания
— выявление
— запись в дневниках
— об отвержении
— при шизотипическомрасстройстве личности
Предупреждение рецидивов
Преувеличение, каккогнитивный метод
Привязанность
Приматы, поведение
Принятие желаемого за действительное
Принятие решений
— и упражнение «Обзорвыборов»
— иерархия
— при зависимомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— случай из практики
— тревога
Припоминание
Проверка реальностью
— при шизотипическомрасстройстве личности
Проекция
Промедление; см. такжеОбсессивно-компульсивное расстройство личности, промедление при
Противодействие избеганию
Процессы, связанные сразвитием
— задержка
Психоанализ
— и истерия
— и паранойя
— иобсессивно-компульсивное расстройство личности
— и пограничноерасстройство личности
— межличностный
Психодрама
Психологическоетестирование; см. также Миннесотский многофазный личностный опросник
— сопротивление
Психопатия
— первичная в сравнении свторичной
Психосоматическиерасстройства
Психотерапевт
— дисфункциональныеубеждения у
— и психотерапевтическиецели
— и отношение к людям,наделенным властью
— как ролевая модель
— использование «Записидисфункциональных мыслей»
— навыки
— необходимость впрофессионализме
— пациенты с гистрионнымрасстройством личности
— пациенты сантисоциальным расстройством личности
— пациенты с зависимымрасстройством личности
— пациенты с избегающимрасстройством личности
— пациенты собсессивно-компульсивным расстройством личности
— пациенты спассивно-агрессивным расстройством личности
— пациенты с пограничнымрасстройством личности
— эмоциональные реакции
Психотерапевтическиеотношения
— близость в
— доверие в
— реакция переноса в
— конфликты в связи сконтролем
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при параноидномрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при шизотипическомрасстройстве личности
— проблемы присотрудничестве в
— профессионализм в
— подкрепление в
— силовая борьба в
Психотерапевтические цели
— и несогласие
— имплицитные в сравнениис эксплицитными
— конфликт по поводу
— перечень конкретныхпроблем
— нереалистичные
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— соглашение о
— спецификация
Психотерапия семейных пар
Пфоль, Б.
Р
Райх, Вильгельм
Райх, Дж. X.
Расстройства Оси I по DSM-III-R; см. также Тревога; Депрессия
— в сравнении срасстройствами Оси II
— и антисоциальноерасстройство личности
— и избегающеерасстройство личности от
— и нарциссическоерасстройство личности
— и психотерапевтическиеотношения
— и шизоидноерасстройство личности
Расстройства Оси II по DSM-III-R
— в сравнении срасстройствами Оси I
— и работа со схемами
— и несогласие припсихотерапии
— как функциональныесхемы
— несогласие спсихотерапией
— эвристические признаки
Раш, А. Дж.
Реактивный психоз
Реакции контрпереноса
Реакция переноса
Реатрибуция
Релаксации, обучение
Рем, Л.
Реннеберг, Б.
Реструктурирование ввоображении
Ридер, P. O.
Ритуалы
Робинс, Л.
Розенталь, Д.
Ролевая игра
— в группе
— для тренировкиассертивности
— обратная
«Руководство подиагностике и статистической классификации психических расстройств — III (пересмотренная версия)» (DSM-III-R)
— и истерия
— изменения в
— паттерны Оси II
— паттерны Оси II
— Ось I
— Ось IV
Руководящие принципылечения, краткое изложение
Рэйдо, С.
С
Салливан, Гарри Стэк
Самоисполняющиесяпророчества
Самоконтроль, обучениенавыкам
Самонаблюдение
Самоподкрепление
Саморазрушительное поведение;см. также Суицид
Самоуправляемыерегулирующие процессы
Сдвиг парадигмы
Сексуальное поведение
Семейная психотерапия
Семья, влияние
Сивер, Л. Дж.
Силверз, Ф. М.
Симптомы и синдромы; см.Расстройства Оси I
Скарр, С.
Славни, П. Р.
Смоклер, И. А.
Смол, Дж. Г.
Смол, И. Ф.
Собственнойэффективности, чувство
— и необходимость ввигильности
— при параноидномрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— случай из практики
События детства
Совесть
Совместный эмпиризм
Соматизация
Соматоформноерасстройство
Сопротивление
Социальная изоляция
— при параноидномрасстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при шизотипическоерасстройстве личности
Социальная фобия
— лечение
Социальное окружение
— обратная связь
Социопатия
Спитцер, Р. Л.
Стангл, Д.
Стивенс, Дж. X.
Стили поведения
Стиль наблюдателя
Стравински, А.
Страх изменений
Стрессоры
— и психосоматическиерасстройства
— и шизофрения
— при параноидномрасстройстве личности
— окружающей среды
Структурированноеклиническое интервью
Суицид
— попытки
— мысли
Суонсон, М. Г.
Суперэго
Схематическая модификация
Схематическаяреинтерпретация
Схематическоереструктурирование
Схемы
— дезадаптивные
— глубинные
— аффективные
— замена
— развитие адаптивных
— и обработка информации
— и основные побуждения
— и цели лечения
— когнитивная обработка
— подкрепление
— при антисоциальномрасстройстве личности
— проверка
— последовательность
— характеристики
— типы
— условные

Т
Теория объектныхотношений
Теория социальногонаучения
Тернер, С. М.
Тест Роршаха
Тест тематическойапперцепции
Техника континуума
Тип личности А
Томсон, Дж. А.
Траутон, Е.
Тревога
— в межличностныхотношениях
— вызванная психотерапией
— расставания
— и паттерн «нападай иубегай»
— и способ действий вситуации опасности
— и филогенетическоенаследие
— компенсация
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при параноидномрасстройстве личности
— приобсессивно-компульсивном расстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при шизотипическомрасстройстве личности
— случай из практики
— социальная; см.также Социальная фобия
Тренинг ассертивности
— при гистрионномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
Тренировка поведения
Тросман, X.
Туркат, И. Д.
— о гистрионномрасстройстве личности
— о замкнутомрасстройстве личности
— о параноидномрасстройстве личности
У
Уитман, Р. М.
Уотерхаус, Л.
Употреблениепсихоактивных веществ
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
Упражнения по контролюнад мочеиспусканием
Уэндер, П. X.
Уэст, М.
Ф
Фалкер, Д. У.
Фантазия
— замещающая
Феничел, Отто
Фобия; см. также Социальнаяфобия
Фрейд, Зигмунд
Фэрбэрн, У. Р. Д.
X
Хамман, М. С.
Хилл, Д. К.
Хинкл, Л. Е.
Хоган, Р.
Хорни, Карен
Хох, А.
Хэр, Р.
Ц
Циммерман, М.
Ч
Чамблесс, Д. Л.
Чик, Дж.
Членовредительство
Ш
Шапиро, Дэвид
Шеврин, X.
Шелдон, А. Е. Р.
Шизоидное расстройстволичности
— в сравнении сизбегающим расстройством личности
— в сравнении сшизотипическим расстройством личности
— диагностика
— амбивалентность при
— задержка в развитии при
— и межличностныеотношения
— и эмоции
— лечение
— когнитивный профиль
— органические основы
— предупреждениерецидивов
— поведенческие паттерны
— поведенческий паттернпри
— отношения между матерьюи ребенком при
— случай из практики
— убеждения и стратегии
— фантазия при
— типы
— эмоции при
Шизотипическоерасстройство личности
— в сравнении сшизофренией
— речевые паттерны
— лечение
— критерии по DSM-III-R
— когнитивные искажения
— поведенческие паттерны
— случай из практики
— убеждения при
— эмоции при
Шизофрения
Шкала депрессииГамильтона
Шкалирование
Шоу, Б. Ф.
Штросс, Дж. С.
Шульзингер, Ф.
Э
Эго-аналитики
Эдипов комплекс
Эйбрамз, Г. М.
Экспериенциальные методы
Экспертиза расстройствличности (PDE)
Эксцентричность
Эллис, Альберт
Эллис, Хейвлок
Эмоции
— при гистрионномрасстройстве личности
— при антисоциальномрасстройстве личности
— при зависимомрасстройстве личности
— при избегающемрасстройстве личности
— при параноидномрасстройстве личности
— при нарциссическомрасстройстве личности
— при обсессивно-компульсивномрасстройстве личности
— припассивно-агрессивном расстройстве личности
— при шизоидномрасстройстве личности
— при гистрионномрасстройстве личности
— при пограничномрасстройстве личности
— планирование
— у психотерапевта
Эмоциональная устойчивость
Эмоциональное мышление
Эриксон, Эрик
Эсман, А. X.
Этологические стратегии
Ю
Юмор, в психотерапии
Я
Я-концепция
Янг, Дж.
Ярлыки

Литература
Abend, S. M., Porder, M. S., & Willick, M. S. (1983). Borderline patients:Psychoanalytic perspectives. New York: International Universities Press.
Abraham, K. (1921/1953).Contributions to the theory of the anal character. In Selected papers ofKarl Abraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). New York: Basic Books.
Abraham, K. (1924/1948).The influence of oral eroticism on character formation. In Selected papersof Karl Abraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). London: HogarthPress.
Abraham, K. (1927/1948).Manifestations of the female castration complex. In Selected papers of KarlAbraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). London: Hogarth Press.
Adams, P. (1973). Obsessivechildren: A sociopsychiatric study. New York: Brunner/Mazel.
Akhtar, S., & Thomson,J. A. (1982). Overview: Narcissistic personality disorder. American Journalof Psychiatry, 139(1), 12-20.
Allen, D. W. (1977). Basictreatment issues. In M. Horowitz (Ed.), Hysterical personality. NewYork: Jason Aronson.
American PsychiatricAssociation (АРА). (1952). Diagnosticand statistical manual of mental disorders (1st ed.). Washington, DC:Author.
American PsychiatricAssociation (АРА). (1968).Diagnosticand statistical manual of mental disorders (2nded.). Washington,DC: Author.
American PsychiatricAssociation (АРА). (1980).Diagnosticand statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC:Author.
American PsychiatricAssociation (АРА). (1987). Diagnosticand statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC:Author.
Anderson, R. (1966). Neuropsychiatryin World War II (Vol. 1). Washington, DC: Office of the Surgeon General,Department of the Army.
Angyal, A. (1965). Neurosisand treatment: A holistic theory. New York: Viking Press.
Arieti, S. (1955). Interpretationof schizophrenia. New York: Robert Brunner.
Bach, S. (1977). On thenarcissistic state of consciousness. International Journal ofPsycho-Analysis, 58, 209-233.
Bandura, A. (1977). Sociallearning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Barley, W. (1986).Behavioral and cognitive treatment of criminal and delinquent behavior. In W.Reid, D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. NewYork: Norton.
Baron, M. (1981). Schedulefor Interviewing Borderlines. New York: New York State PsychiatricInstitute.
Baron, M., Asnis, L, &Gruen, R. (1981). The Schedule of Schizotypal Personalities (SSP): A diagnosticinterview for schizotypal features. Psychiatry Research, 4,213-228.
Bartlett, F. C. (1932). Remembering.New York: Columbia University Press.
Bartlett, F. C. (1958). Thinking:An experimental and social study. New York: Basic Books.
Baumbacher, G., &Amini, F. (1980-1981). The hysterical personality disorder: A proposedclarification of a diagnostic dilemma. International Journal ofPsychoanalytic Psychotherapy, 8,501-532.
Beardslee, W. R.,Bemporad, J., Keller, M. B., & Klerman, G. L. (1983). Children of parentswith major affective disorder: A review. American Journal of Psychiatry,140(7), 825-832.
Beck, A. T. (1963).Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archivesof General Psychiatry, 9, 324-444.
Beck, A. T. (1964).Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of GeneralPsychiatry, 10, 561-571.
Beck, A. T. (1967). Depression:Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper &Row. (Republished as Depression: Causes and treatment. Philadelphia:University of Pennsylvania Press, 1972.)
Beck, A. T. (1976). Cognitivetherapy and the emotional disorders. New York: International UniversitiesPress.
Beck, A. T. (1983).Cognitive therapy of depression: New perspectives. In P.J. Clayton & J. E.Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old controversies and newapproaches. New York: Raven Press.
Beck, A. T. (1987).Cognitive therapy. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy. NewYork: Brunner/Mazel.
Beck, A. T. (1988). Loveis never enough. New York: Harper & Row.
Beck, А. Т., & Emery, C., with Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disordersand phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.
Beck, А. Т., Rush, J., Shaw, В., & Emery, G. (1979).Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Bell, M. (1981). BellObject-Relations Self-Report Scale. West Haven, CT: Psychology Service, VAMedical Center.
Berne, E. (1964). Gamespeople play. New York: Ballantine.
Bernstein, D. A., &Borkovec, T. D. (1976). Progressive relaxation training: A manual for thehelping professionals. Champaign, IL: Research Press.
Bird, J. (1979). Thebehavioural treatment of hysteria. British Journal of Psychiatry, 134,129-137.
Birtchnell, J. (1984).Dependence and its relationship to depression. British Journal of MedicalPsychology, 57, 215-225.
Blackburn, R., &Lee-Evans, J. M. (1985). Reactions of primary and secondary psychopathos toanger-evoking situations. British Journal of Clinical Psychology, 24, 93-100.
Blashfield, R. K., &Breen, M. J. (1989). Face validity of the DSM-III-R personality disorders. AmericanJournal of Psychiatry, 146, 1575-1579.
Bleuler, E. (1924). Textbookof psychiatry (A. Brill, Trans.). New York: Macmillan.
Bowlby, J. (1969). Attachmentand loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1977). Themaking and breaking of affectional bonds. British Journal of Psychiatry,130, 201-210.
Breuer, J., & Freud,S. (1893-1895/1955). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Completepsychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 2). London:Hogarth Press.
Burnham, D. L, Gladstone,A. I., & Gibson, R. W. (1969). Schizophrenia and the need-fear dilemma. NewYork: International Universities Press.
Burns, D. (1980). Feelinggood. New York: Morrow.
Bursten, B. (1973). Somenarcissistic personality types. International Journal of Psycho-Analysis,54, 287-300.
Buss, A. H. (1987).Personality: Primitive heritage and human distinctiveness. In J. Aronoff, A. I.Robin, & R. A. Zucker (Eds.), The emergence of personality. NewYork: Springer.
Buss, D., & Craik, K.(1983). The act frequency approach to personality. Psychological Review, 90,105-126.
Cameron, N. (1963). Personalitydevelopment and psychopathology: A dynamic approach. Boston: HoughtonMifflin.
Cameron, N. (1974),Paranoid conditions and paranoia. In S. Arieti & E. Brody (Eds.), Americanhandbook of psychiatry. New York: Basic Books.
Caplan, P., &Hall-McCorquodale, I. (1985). Mother-blaming in major clinical journals. AmericanJournal of Orthopsychiatry, 55(3), 345-353.
Carr, A. T. (1974).Compulsive neurosis: A review of the literature. Psychological Bulletin, 81,311-318.
Casey, P. R., Tryer, P.J.,& Platt, S. (1985). The relationship between social functioning andpsychiatric functioning in primary care. Social Psychiatry, 20(1), 5-9.
Chambless, D. L, &Renneberg, B. (1988, September). Personality disorders of agoraphobics. Paperpresented at the World Congress on Behaviour Therapy, Edinburgh, Scotland.
Chatham, P. M. (1985). Treatmentof the borderline personality. New York: Jason Aronson.
Chick, J., Waterhouse, L,& Wolff, S. (1980). Psychological construing in schizoid children grown-up.Annual Progress in Child Psychiatry and Development, 386-395.
Clarkin, J. F., Widiger,T. A., Frances, A., Hurt, S. W., & Gilmore, M. (1983). Prototypic typologyand the borderline personality disorder.Journal of Abnormal Psychology, 93,263-275.
Cleckley, H. (1976). Themask of sanity (5th ed.). St. Louis: Mosby.
Clifford, C. A., Murray,R. M, & Fulker, D. W. (1980). Genetic and environmental influences ofobsessional trains and symptoms. Psychological Medicine, 14, 791-800.
Coche, E. (1987). Problemsolving training: A group cognitive therapy modality. In A. Freeman & V.Greenwood (Eds.), Cognitive therapy: Applications in psychiatric and medicalsettings. New York: Human Sciences Press.
Colby, K. M. (1981).Modeling a paranoid mind. The Behavioral and Brain Sciences, 4, 515-560.
Colby, K. M., Faught, W.S., & Parkinson, R. C. (1979). Cognitive therapy of paranoid conditions:Heuristic suggestions based on a computer simulation model. CognitiveTherapy and Research, 3, 5-60.
Cupoldi, J., Hallock, J.,& Barnes, L. (1980). Failure to thrive. Current Problems in Pediatrics,10, 1-43.
Curran, J. P. (1977).Skills training as an approach to the treatment of heterosexual-social anxiety:A review. Psychological Bulletin, 84, 140-157.
Daltito, J. A., &Perugi, G. (1988). A case of social phobia with avoidant personality disordertreated with MAOI. Comprehensive Psychiatry, 27(3), 255-258.
Deffenbacher, J. L.,Storey, D. A., Stark, R. S., Hogg, J. A., & Brandon, A. D. (1987).Cognitive-relaxation and social skills interventions in the treatment ofgeneral anger. Journal of Counseling Psychology, 34(2), 171-176.
Deutsch, H. (1942). Someforms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. PsychoanalyticQuarterly, 11, 301-321.
DiGiuseppe, R. (1983).Rational emotive therapy and conduct disorders. In A. Ellis & M. E. Bernard(Eds.), Rational-emotive approaches to the problems of childhood. NewYork: Plenum.
DiGiuseppe, R. (1986). Theimplication of the philosophy of science for rational-emotive theory andtherapy. Psychotherapy, 23(4), 634-639.
DiGiuseppe, R. (1989).Cognitive therapy with children. In A. Freeman, K. M. Simon, L. Beutler, &H. Arkowitz (Eds), Comprehensive handbook of cognitive therapy. NewYork: Plenum Press.
D'Zurilla, T. J., &Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification.Journalof Abnormal Psychology, 78, 107-126.
Easser, В. R., & Lesser, S. R. (1965).Hysterical personality: A reevaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34, 390-415.
Edell, W. S. (1984). Theborderline Syndrome Index: Clinical validity and utility. Journal of Nervousand Mental Disease, 172, 254-263.
Eisely, L (1961). Darwin'scentury. Garden City, NY: Doubleday/Anchor.
Ellis, A. (1957a).Rational psychotherapy and individual psychology. Journal of IndividualPsychology, 73(1), 38-44.
Ellis, A. (1957b). Outcomeof employing three techniques of psychotherapy.Journal of ClinicalPsychology, 13(4), 344-350.
Ellis, A. (1958). Rationalpsychotherapy.Journal of General Psychology, 59, 35-49.
Ellis, A. (1962). Reasonand emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.
Ellis, A. (1985). Overcomingresistance: Rational-emotive therapy with difficult clients. New York:Springer.
Ellis, H. (1898).Auto-eroticism: A psychological study. Alienist and Neurologist, 19, 260-299.
Erikson, E. (1950). Childhoodand society. New York: Norton.
Esman, A. H. (1986).Dependent and passive-aggressive personality disorders. In A. M. Cooper, A. J.Frances, & M. H. Sacks (Eds.), The personality disorders and neuroses. NewYork: Basic Books.
Fabrega, H., Mezzich, J.E., Mezzich, A. C., & Coffman, G. A. (1986). Descriptive validity ofDSM-III depressions.Journal of Nervous and Mental Disease, 174(10), 573-584.
Fagan, Т., & Lira, F. (1980). The primaryand secondary sociopathic personality: Differences in frequency and severity ofantisocial behaviors.Journal of Abnormal Psychology, 89(3), 493-496.
Fairbairn, W. R. D.(1940). Schizoid factors in the personality. Psychoanalytic studies of thepersonality. London: Tavistock.
Fenichel, O. (1945). Thepsychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton.
Fleming, B. (1983,August). Cognitive therapy with histrionic patients: Resolving a conflict instyles. Paper presented at the meeting of the American PsychologicalAssociation, Anaheim, CA.
Fleming, B. (1985,November). Dependent personality disorder: Managing the transition fromdependence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Associationfor Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX.
Fleming, В. (1988). Cognitive therapy withhistrionic personality disorder: Resolving a conflict of styles. InternationalCognitive Therapy Newsletter, 4, 4-12.
Fleming, В., & Pretzer, J. (in press).Cognitive-behavioral approaches to personality disorders. In M. Hersen (Ed.), Advancesin behavior therapy. Newbury Park, CA: Sage.
Foon, A. E. (1985). Theeffect of social class and cognitive orientation on clinical expectations. BritishJournal of Medical Psychology, 58(4), 357-364.
Frances, A. (1985). DSM-IIIpersonality disorders. New York: BMA Audio Cassettes.
Frances, A. (1987). DSM-IIIpersonality disorders: Diagnosis and treatment. New York: BMA AudioCassettes.
Frances, A. (1988).Dependency and attachment. Journal of Personality Disorders, 2, 125.
Frances, A., Clarkin, J.F, Gilmore, M., Hurt, I., & Brown, I. (1984). Reliability of criteria forborderline personality disorder: A comparison of DSM-II and the DiagnosticInterview for Borderlines. American Journal of Psychiatry, 141, 1080-1084.
Frances, A., & Nemiah,J. C. (1983). Treatment planning: Which psychodynamic therapy for a painfullyshy patient? Hospital and Community Psychiatry, 34(12), 1111-1112, 1117.
Frank, J. D. (1973). Persuasionand healing (2nd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Frazee, H. E. (1953).Children who later become schizophrenic. Smith College Studies in SocialWork, 23, 125-149.
Freeman, A. (1986).Understanding personal, cultural, and family schema in psychotherapy. In A.Freeman, N. Epstein, & K. Simon (Eds.), Depression in the family. NewYork: Haworth Press.
Freeman, A. (1987a).Cognitive therapy: An overview. In A. Freeman & V. Greenwood (Eds.), Cognitivetherapy: Applications in psychiatric and medical settings. New York: HumanSciences Press.
Freeman, A. (1987b).Understanding personal, cultural, and religious schema in psychotherapy. In A.Freeman, N. Epstein, & K. Simon (Eds.), Depression in the family. NewYork: Haworth Press.
Freeman, A. (1988a).Cognitive therapy of personality disorders. In G. Perris, I. Blackburn, &H. Perris (Eds.), Cognitive psychotherapy: Theory and practice. NewYork: Springer Verlag.
Freeman, A. (1988b).Cognitive therapy of personality disorders. In C. Perris & M. Eisemann(Eds.), Cognitive psychotherapy: An update. Umea, Sweden: DOPUU Press.
Freeman, A., & Leaf,R. (1989). Cognitive therapy of personality disorders. In A. Freeman, K. Simon,L. Beutler, & H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitivetherapy. New York: Plenum.
Freeman, A., Pretzer J.,Fleming, В., & Simon, K. (1990).Clinical applications of cognitive therapy. New York: Plenum Press.
Freeman, A., & Simon,K. М. (1989). Cognitivetherapy of anxiety. In A. Freeman, K. Simon, L. Beutler, & H. Arkowitz(Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum.
Freud, S. (1905/1953).Three essays on the theory of sexuality. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Completepsychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 7). London:Hogarth Press.
Freud, S. (1908/1963).Character and anal eroticism. In P. Reiff (Ed.), Collected papers of SigmundFreud, (Vol. 10). New York: Collier.
Freud, S. (1909/1955).Notes upon a case of obsessional neurosis. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Completepsychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 10). London:Hogarth Press.
Freud, S. (1914/1957). Onnarcissism: An introduction. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Completepsychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 14). London:Hogarth Press.
Gagan, R., Cupoldi J.,& Watkins, A. (1984). The families of children who fail to thrive:Preliminary investigations of parental deprivation among organic and nonorganiccases. Child Abuse and Neglect, 8, 93-103.
Gilbert, P. (1989). Humannature and suffering. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Giles, T. R., Young, R.R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe bulimia. BehaviorTherapy, 16, 393-405.
Gilligan, C. (1982). Ina different voice. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Gilson, M. L. (1983). Depressionas measured by perceptual bias in binocular rivalry. Ann Arbor: UniversityMicrofilms No. AAD83-27351.
Gittelman-Klein, R., &Klein, D. (1969). Premorbid asocial adjustment and prognosis in schizophrenia.Journal of Psychiatric Research, 7, 35-53.
Goldfried, M., &Newman, C. (1986). Psychotherapy integration: An historical perspective. In J.C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York:Brunner/Mazel.
Goldstein, A. P., Martens,J., Hubben, J., Van Belle, H. A., Schaaf, W., Wirsma, H., & Goedhart, A.(1973). The use of modeling to increase independent behaviour. BehaviourResearch and Therapy, 11, 31-42.
Goldstein, W. (1985). Anintroduction to the borderline conditions. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Greenberg, D., &Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction: I. Clinicaland demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 206-211.
Greenberg, R. P., &Bornstein, R. F. (1988a). The dependent personality: I. Risk for physicaldisorders. Journal of Personality Disorders, 2, 126-135.
Greenberg, R. P., &Bornstein, R. F. (1988b). The dependent personality: II. Risk for psychologicaldisorders.Journal of Personality Disorders, 2, 136-143.
Greenberg, R. P., &Dattore, P. J. (1981). The relationship between dependency and the developmentof cancer. Psychosomatic Medicine, 43, 35-43.
Guidano, V. F., &Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. NewYork: Guilford Press.
Gunderson, J. G. (1984). Borderlinepersonality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Gunderson, J. G., &Singer, M.T. (1975). Defining borderline patients: An overview. AmericanJournal of Psychiatry, 132, 1-9.
Guntrip, H. (1969). Schizoidphenomena, object relations, and the self. New York: International UniversitiesPress.
Hales, R. E., Polly, S.,Bridenbaugh, H., & Orman, D. (1986). Psychiatric consultations in amilitary general hosital. A report on 1,065 cases. General HospitalPsychiatry, 8(3), 173-182.
Hamilton, M. A. (1967).Development of a rating scale for primary depressive illness. BritishJournal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296.
Hare, R. (1985a).Comparison of procedures for the assessment of psychopathy. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 53, 7-16.
Hare, R. (1985b). A checklistfor the assessment of psychopathy. In M. H. Ben-Aron, S. J. Hucker, & C.Webster (Eds.), Clinical criminology. Toronto: M. & M. Graphics.
Hare, R. (1986). Twentyyears of experience with the Cleckley psychopath. In W. Reid, D. Dorr, J.Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York:Norton.
Harlow, H. (1959). Love ininfant monkeys. Scientific American, 200, 68-86.
Harris, G. A., &Watkins, D. (1987). Counseling the involuntary and resistant client. CollegePark, MD: American Correctional Association.
Henn, F. A., Herjanic, M.,& VanderPearl, R. H. (1976). Forensic psychiatry: Diagnosis and criminalresponsibility. Journal of Nervous and Mental Disease, 162(6), 423-429.
Hill, A. B. (1976).Methodological problems in the use of factor analysis: A critical review of theexperimental evidence for the anal character. British Journal of MedicalPsychology, 49, 145-159.
Hill, D. C. (1970).Outpatient management of passive-dependent women. Hospital and CommunityPsychiatry, 21, 38-41.
Hinkle, L. E. (1961).Ecological observations on the relation of physical illness, mental illness,and the social environment. Psychosomatic Medicine, 23, 289-296.
Hoch, A. (1909). A studyof the mental make-up in the functional psychoses. Journal of Nervous andMental Disease, 36, 230-236.
Hoch, P., & Polatin,P. (1939). Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23,248-276.
Hogan, R. (1987).Personality psychology: Back to basics. In J. Aronoff, A. I. Robin, & R. A.Zucker (Eds.), The emergence of personality. New York: Springer.
Hollon, S. D., Kendall, P.C., & Lumry, A. (1986). Specificity of depressogenic cognitions in clinicaldepression.Journal of Abnormal Psychology, 95(1), 52-59.
Horney, K. (1945). Ourinner conflicts. New York: Norton.
Horney, K. (1950). Neurosisand human growth. New York: Norton.
Horowitz, M. (1975).Sliding meanings: A defense against threat in narcissistic personalities. Internationaljournal of Psychoanalytic Psychotherapy, 4, 167-180.
Horowitz, M. (Ed.) (1977).Hysterical personality. New York: Jason Aronson.
Horowitz, M. (1979). Statesof mind. New York: Plenum.
Hurt, S. W., Hyler, S. E.,Frances, A., Clarkin, J. F., & Brent, R. (1984). Assessing borderlinepersonality disorder with self-report, clinical interview, or semi-structuredinterview. American Journal of Psychiatry, 141, 1228-1231.
Ingram, R. E., &Hollon, S. D. (1986). Cognitive therapy for depression from an informationprocessing perspective. In R. E. Ingram (Ed.), Information processingapproaches to clinical psychology. New York: Academic Press.
Jones, E. (1918/1961).Anal erotic character traits. InPapers on psychoanalysis. Boston:Beacon Press.
Jones, E. (1948/1967). Paperson psychoanalysis. Boston: Beacon Press.
Jones, R. A. (1977). Self-fulfillingprophecies: Social, psychological, and physiological effects of expectancies. Hillside,NJ: Erlbaum.
Juni, S., & Semel, S.R. (1982). Person perception as a function of orality and anality. Journalof Social Psychology, 118, 99-103.
Kagan, J. (1989).Temperamental contributions to social behavior. American Psychologist,44(4), 668-674.
Kagan, R. (1986). Thechild behind the mask: Sociopathy as a developmental delay. In W.Reid,D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. NewYork: Norton.
Karno, M., Hough, R. L,Burnam, M. A., Escobar, J. I., Timbers, D. M., Santana, F., & Boyd, J. H.(1986). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders among MexicanAmericans and non-Hispanic whites in Los Angeles. Archives of General Psychiatry,44(5), 695-701.
Kass, D.J., Silvers, F.M., & Abrams, G. M. (1972). Behavioral group treatment of hysteria. Archivesof General Psychiatry, 26, 42-50.
Kelly, G. (1955). Thepsychology of personal constructs. New York: Norton.
Kendler, K. S., & Gruenberg,A. M. (1982). Genetic relationship between paranoid personality disorder andthe «schizophrenic spectrum disorders». American Journal of Psychiatry, 139,1185-1186.
Kendler, K. S., Gruenberg,A. M., & Strauss, J. S. (1981). An independent analysis of the Copenhagensample of the Danish adoption study of schizophrenics: II. The relationshipbetween schizotypal personality disorder and schizophrenia. Archives ofGeneral Psychiatry, 38, 982 -984.
Kernberg, O. F. (1967).Borderline personality organization. Journal of the American PsychoanalyticAssociation, 15, 641-685.
Kernberg, O. F. (1970).Factors in the treatment of narcissistic personality disorder. Journal ofthe American Psychoanalytic Association, 18, 51-58.
Kernberg, O. F. (1975).Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (1977).Structural change and its impediments. In P. Hartocollis (Ed.), Borderlinepersonality disorders: The concept, the syndrome, the patient. New York:International Universities Press.
Kernberg, О. F. (1984). Severe personalitydisorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven: Yale University Press.
Kety, S. S., Rosenthal,D., Wender, P. H., & Schulsinger, F. (1968). The types and prevalence ofmental illness in the biological and adoptive families of adoptedschizophrenics. In D. Rosenthal & S. S. Kety (Eds.), The transmission ofschizophrenia. Oxford: Pergamon Press.
Kety, S. S., Rosenthal,D., Wender, P. H., & Schulsinger, F. (1971). Mental illness in thebiological and adoptive families of adopted schizophrenics.American Journalof Psychiatry, 128, 302-306.
Klein, M. (1952). Notes onsome schizoid mechanisms. In M. Klein, P. Heinmann, S. Isaacs, & J. Riviere(Eds.), Developments in psychoanalyse. London: Hogarth Press.
Knight, R. (1953).Borderline states. Bulletin of the Menninger Clinic, 17, 1-12.
Kochen, M. (1981). On thegenerality of PARRY, Colby's paranoia model. The Behavioral and BrainSciences, 4, 540-541.
Koenigsberg, H., Kaplan,R., Gilmore, M., & Cooper, A. (1985). The relationship between syndrome andpersonality disorder in DSM-III: Experience with 2462 patients. AmericanJournal of Psychiatry, 142, 207-212.
Kohlberg, L. (1984). Thepsychology of moral development. New York: Harper & Row.
Kohut, H. (1966). Formsand transformations of narcissism.Journal of the American PsychoanalyticAssociation, 14, 243-272.
Kohut, H. (1971). Theanalysis of the self. New York: International Universities Press.
Kolb, J. E., &Gunderson J. G. (1980). Diagnosing borderline patients with a semi-structuredinterview. Archives of General Psychiatry, 37, 37-41.
Kolb, L. C. (1968). Modernclinical psychiatry (7th ed.). Philadelphia: W. B. Saunders.
Kraepelin, E. (1913). Psychiatric:Ein lehrbuch (8th ed. Vol. 3). Leipzig: Barth.
Kretschmer, E. (1925). Physiqueand character. New York: Harcourt, Brace.
Landau, R. J., &;Goldfried, M. R. (1981). The assessment of schemata: A unifying framework forcognitive, behavioral, and traditional assessment. In P. C. Kendall & S. D.Hollon (Eds.), Assessment strategies for cognitive-behavioral interventions.New York: Academic Press.
Lange, A. J., &Jakubowski, P. (1976). Responsible assertive behavior: Cognitive/behavioralprocedures for trainers. Champaign, IL: Research Press.
Lazare, A., Klerman, G. L,& Armor, D. J. (1966). Oral, obsessive, and hysterical personalitypatterns.Archives of General Psychiatry, 14, 624-630.
Lazare, A., Klerman, G. L,& Armor, D. J. (1970). Oral, obsessive, and hysterical personalitypatterns: Replication of factor analysis in an independent sample. Journalof Psychiatric Research, 7, 275-290.
Leibenhuft, E., Gardner,D. L, & Cowdry, R. W. (1987). The inner experience of the borderlineself-mutilator. Journal of Personality Disorders, 1, 317-324.
Leitenberg, H., Yost, L.W., & Carroll-Wilson, M. (1986). Negative cognitive errors in children:Questionnaire development, normative data, and comparison between children withand without self-reported symptoms of depression, low self-esteem, and evaluationanxiety.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(4), 528-536.
Levy, D. (1966). Maternaloverprotection. New York: Norton.
Like, R., & Zyzanski,S. J. (1987). Patient satisfaction with the clinical encounter: Socialpsychological determinants. Social Science in Medicine, 24(4), 351-357.
Lilienfeld, S., VanValkenburg, C., Larntz, K., & Akiskal, H. (1986). The relationships ofhistrionic personality disorder to antisocial personality and somatizationdisorders. American Journal of Psychiatry, 143(6), 718-721.
Linehan, M. M. (1979).Structured cognitive-behavioral treatment of assertion problems. In P. C.Kendall & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions:Theory, research and procedures. New York: Academic Press.
Linehan, M. M. (1981). Asocial-behavioral analysis of suicide and parasuicides: Implications forclinical assessment and treatment. In H. Glazer & J. Clarkin (Eds.), Depression:Behavioral and directive intervention strategies. New York: Brunner/Mazel.
Linehan, M. M. (1987a).Dialectical behavior therapy: A cognitive behavioral approach to parasuicide. Journalof Personality Disorders, 1, 328-333.
Linehan, M. M. (1987b).Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory andmethod. Bulletin of the Menninger Clinic, 51, 261-276.
Linehan, M. М. (1987с). Dialectical behavior therapy in groups: Treatingborderline personality disorders and suicidal behavior. In С. М. Brody (Ed.), Women in groups. New York: Springer.
Linehan, M. M., Armstrong,H. E., Allmon, D. J., Suarez, A., & Miller, M. L. (1988). Comprehensivebehavioral treatment for suicidal behaviors and borderline personalitydisorder: II. Treatment retention and one year follow-up of patient use ofmedical and psychological resources. Unpublished manuscript, University ofWashington, Department of Psychology, Seattle, WA.
Linehan, M. M., Armstrong,H. E., Suarez, A., & Allmon, D. J. (1988). Comprehensive behavioraltreatment for suicidal behaviors and borderline personality disorder: I.Outcome. Unpublished manuscript, University of Washington, Department ofPsychology, Seattle, WA.
Lion, J. R. (Ed.). (1981).Personality disorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams& Wilkins.
Livesley, W. J. (1986).Trait and behavioral prototypes of personality disorder. American Journal ofPsychiatry, 143(6), 728-732.
Longabaugh, R., &Eldred, S. H. (1973). Premorbid adjustments, schizoid personality and onset ofillness as predictors of posthospitalization functioning. Journal of PsychiatricResearch, 10, 19-29.
Lorenger, A., Sussman, V.,Oldham, J., & Russakoff, L. M. (1988). The Personality DisorderExamination. Unpublished manuscript.
Luborsky, L., McLellan, А. Т., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapistsuccess and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602-611.
Lykken, D. (1957). A studyof anxiety in the sociopathic personality. Journal of Abnormal and SocialPsychology, 55, 6-10.
MacKinnon, R. A., &Michaels, R. (1971). The psychiatric interview in clinical practice. Philadelphia:W. B. Saunders.
MacLeod, C., Mathews, A.,& Tata, P. (1986). Attention bias in emotional disorders. Journal ofAbnormal Psychology, 95(1), 15-20.
Mahoney, M. (1980).Behaviorism, cognitivism, and human change processes. In M. A. Reda & M.Mahoney (Eds.), Cognitive psychotherapies: Recent developments in theory,research, and practice. Cambridge, MA: Ballinger.
Malinow, K. L. (1981).Passive-aggressive personality. In J. R. Lion (Ed.), Personality disorders:Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.
Malmquist, С. P. (1971). Hysteria in childhood. PostgraduateMedicine, 50, 112-117.
Marmor, J. (1953). Oralityin the hysterical personality. Journal of the American Psychoanalytic Association,1, 656-671.
Marshall, W. L, &Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjustment. InS. M. Turner & M. Hersen (Eds.), Adult psychopathology and diagnosis. NewYork: Wiley.
Martin, J., Martin, W.,& Slemon, A. G. (1987). Cognitive mediation in person-centered andrational-emotive therapy.Journal of Counseling Psychology, 34(5), 251-260.
Masterson, J. F. (1978). Newperspectives on psychotherapy of the borderline adult. New York:Brunner/Mazel.
Masterson, J. F. (1980). Fromborderline adolescent to functioning adult: The test of time. New York:Brunner/Mazel.
Masterson J. F. (1982,April 17). Borderline and narcissistic disorders: An integrateddevelopmental approach. Workshop presented at Adelphi University, GardenCity, NY.
Masterson J. F. (1985). Treatmentof the borderline adolescent: A developmental approach. New York:Brunner/Mazel.
Mathews, A., &MacLeod, C. (1986). Discrimination of threat cues without awareness in anxietystates.Journal of Abnormal Psychology, 95(2), 131-138.
Mavissakalian, M., &Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agoraphobia: II. Changeswith treatment. Comprehensive Psychiatry, 28, 356-361.
Mays, D. T. (1985).Behavior therapy with borderline personality disorder: One clinician's perspective.In D. T. Mays & С. М. Franks (Eds.), Negative outcomein psychopathology and what to do about it. New York: Springer.
McCord, W., & McCord,J. (1964). The psychopath: An essay on the criminal mind. Princeton, NJ:Van Nostrand.
McDougall, W. (1921). Anintroduction to social psychology (14th ed.). Boston: John W. Luce.
McFall, M. E., &Wollersheim, J. P. (1979). Obsessive-compulsive neurosis: Acognitive-behavioral formulation and approach to treatment. CognitiveTherapy and Research, 3, 333-348.
McGlashan, T. (1985). Theborderline: Current empirical research. Washington, DC: AmericanPsychiatric Press.
Meehl, P. E. (1962).Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. American Psychologist, 17, 827-838.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behaviormodification: An integrative approach. New York: Plenum.
Mellsop, G. W. (1972).Psychiatric patients seen as children and adults: Childhood predictors of adultillness.Journal of Child Psychological Psychiatry, 13, 91-101.
Mellsop, G. W. (1973).Adult psychiatric patients on whom information during childhood is missing. BritishJournal of Psychiatry, 123, 703-710.
Mellsop, G. W., Varghese,F, Joshua, A., & Hicks, A. (1982). The reliability of Axis II of DSM-III. AmericanJournal of Psychiatry, 139(10), 1360-1361.
Millon, T. (1969). Modernpsychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning. Philadelphia:W. B. Saunders.
Millon, T. (1981). Disordersof personality: DSM-III, Axis II. New York: Wiley.
Millon, T. (1983). MillonClinical Multi-Axial Inventory. Minneapolis: National Computer Systems.
Millon, T. (1987a). MillonClinical Multi-Axial Inventory — II. Minneapolis: National ComputerSystems.
Millon, T. (1987b). On thegenesis and prevalence of the borderline personality disorder: A sociallearning thesis.Journal of Personality Disorders, 1, 354-372.
Millon, Т., & Everly, G. (1985). Personalityand its disorders. New York: Wiley.
Modell, A. (1976). Theholding environment and the therapeutic action of psychoanalysis. Journalof the American Psychoanalytic Association, 24, 255-307.
Moore, H. A., Zusman, J.,& Root, G. C. (1984). Noninstitutional treatment for sex offenders inFlorida. American Journal of Psychiatry, 142(5), 964-967.
Morris, D. P., Soroker,E., & Burrus, G. (1954). Follow-up studies of shy, withdrawn children: I.Evaluation of later adjustment. American Journal of Orthopsychiatry, 24, 743-754.
Morrison, L. A., &Shapiro, D. A. (1987). Expectancy and outcome in prescriptive vs. exploratorypsychotherapy. British Journal of Clinical Psychology, 26(1), 59-60.
Nannarello, J. J. (1953).Schizoid.Journal of Nervous and Mental Disease, 118, 237-249.
Neisser, U. (1976). Cognitionand reality. San Francisco: W. H. Freeman & Co.
Nezu, A. M., & Nezu, С. М. (Eds.). (1989). Clinical decision making in behavior therapy: Aproblem-solving perspective. Champaign, IL: Research Press.
Norcross, J. C.,Prochaska, J. O., & Gallagher, K. М. (1989). Clinical psychologists in the 1980's: II Theory, research, andpractice. The Clinical Psychologist, 42(3), 45-53.
Nurnburg, H. G., Hurt, S.W., Feldman, A., & Suh, R. (1987). Efficient diagnosis of borderlinepersonality disorder. Journal of Personality Disorders, 1, 307-315.
Oakley, M. E., &Padesky, C. A. (in press). Cognitive therapy for anxiety disorders. In R. M.Eisler & M. Hersen (Eds.), Progress in behavior modification. NewburyPark, CA: Sage.
Oates, R., Peacock, A.,& Forest, D. (1985). Long-term effects of nonorganic failure to thrive. Pediatrics,75(1), 36-40.
Overholser, J. C. (1987).Facilitating autonomy in passive-dependent persons: An integrative model. Journalof Contemporary Psychotherapy, 17, 250-269.
Overholser, J. C.,Kabakoff, R., & Norman, W. H. (1989). Personality characteristics indepressed and dependent psychiatric inpatients. Journal of PersonalityAssessment, 53, 40-50.
Padesky, C. A., &Beck, J. S. (1988). Cognitive threapy treatment for avoidant personalitydisorders. In C. Perris & M. Eisemann (Eds.), Cognitive psychotherapy:An update. Umea, Sweden: DOPUU Press.
Perry, J., & Klerman,G. (1980). Clinical features of borderline personality disorder. AmericanJournal of Psychiatry, 137, 165-173.
Perry, J. C., &Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: Treatmentimplications of a clinical typology.Journal of Nervous and Mental Disease,170, 164-173.
Person, E. (1986).Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths. In W. Reid, D. Dorr, J.Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York:Norton.
Piaget, J. (1926). Thelanguage and thought of the child. New York: Harcourt, Brace.
Piaget, J. (1936/1952). Theorigin of intelligence in children. New York: International UniversitiesPress.
Piaget, J. (1970). Thechild's conception of time. New York: Basic Books.
Piaget, J. (1974). Experimentsin contradiction. Chicago: University of Chicago Press.
Piaget, J. (1976). Thegrasp of consciousness. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Piaget, J. (1978). Successand understanding. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Pilkonis, P. A. (1984).Avoidant and schizoid personality disorders. In H. E. Adams & P. B. Sutker(Eds.), Comprehensive handbook of psychopathology. New York: PlenumPress.
Pilkonis, P. (1988).Personality prototypes among depressives: Themes of dependency and autonomy.Journal of Personality Disorders, 2, 144-152.
Pollack, J. M. (1979).Obsessive-compulsive personality: A review. Psychological Bulletin, 86, 225-241.
Pretzer, J. L. (1983,August). Borderline personality disorder: Too complex forcognitive-behavioral approaches? Paper presented at the meeting of theAmerican Psychological Association, Anaheim, CA. (ERIC Document ReproductionService No. ED 243 007).
Pretzer, J. L. (1985,November). Paranoid personality disorder: A cognitive view. Paperpresented at the meeting of the Association for Advancement of BehaviorTherapy, Houston, TX.
Pretzer, J. L. (1988).Paranoid personality disorder: A cognitive view. International CognitiveTherapy Newsletter, 4(4), 10-12.
Pretzer, J. L., Beck, А. Т., & Newman, C. F. (in press). Stress and stress management: Acognitive view.Journal of Cognitive Psychotherapy: An InternationalQuarterly.
Pretzer, J. L, &Fleming, B. (1989). Cognitive-behavioral treatment of personality disorders. TheBehavior Therapist, 12, 105-109.
Provence, S., &Lipton, R. (1962). Infants in institutions. New York: InternationalUniversities Press.
Quay, H. C. (1965).Psychopathic personality as pathological stimulation seeking. AmericanJournal of Psychiatry, 122, 180-183.
Quay, H. C., Routh, D. K.,& Shapiro, S. K. (1987). Psychopathology of childhood: From description tovalidation. Annual Review of Psychology, 38, 491-532.
Rabins, P. V., &Slavney, P. R. (1979). Hysterical traits and variability of mood in normal men.Psychological Medicine, 9, 301-304.
Rado, S. (1953). Dynamicsand classification of disordered behavior. In Psychoanalysis of behavior. NewYork: Grune & Stratton.
Raskin, R., & Novacek,J. (1989). An MMPI description of the narcissistic personality. Journal ofPersonality Assessment, 53, 66-80.
Rasmussen, S., &Tsuang, M. (1986). Clinical characteristics and family history in DSM-IIIobsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 317-322.
Rehm, L. (1977). Aself-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.
Reich, J. H. (1987).Instruments measuring DSM-III and DSM-III-R personality disorders. Journalof Personality Disorders, 1, 220-240.
Reich, J. H., & Noyes,R. (1987). A comparison of DSM-III personality disorders in acutely ill panicand depressed patients. Journal of Anxiety Disorders, 1, 123-131.
Reich, J. H., Noyes, R.,& Troughton, E. (1987). Dependent personality disorder associated withphobic avoidance in patients with panic disorder. American Journal ofPsychiatry, 144, 323-326.
Reich, W. (1945). Characteranalysis (3rd, enlarged ed.). New York: Simon & Schuster.
Reid, W. H. (Ed.) (1981). Thetreatment of the antisocial syndromes. New York: Van Nostrand.
Reider, R. O. (1979).Borderline schizophrenia: Evidence of its validity. Schizophrenia Bulletin,5, 39-46.
Robins, L. (1966). Deviantchildren grown up. Baltimore: Williams & Wilkins.
Robins, L, Helzer, J.,Weissman, M., Orvaschel, H., Gruenberg, E., Burke, J., & Regier, D. (1984).Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archivesof General Psychiatry, 41, 949-958.
Roff, J. D., Knight, R.,& Wertheim, E. (1976). A factor analytic study of childhood symptomsantecedent to schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 85, 543-549.
Rosenthal, D., Wender, P.H., Kety, S. S., Welner, J., & Schulsinger, F. (1971). The adopted awayoffspring of schizophenics. American Journal of Psychiatry, 128, 307-311.
Rush, A. J., & Shaw,B. F. (1983). Failure in treating depression by cognitive therapy. In E. B. Foa& P. G. M. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy. New York:Wiley.
Salzman, L. (1973). Theobsessive personality. New York: Jason Aronson.
Saul, L. J., & Warner,S. L. (1982). The psychotic personality. New York: Van Nostrand.
Scarr, S. (1987).Personality and experience: Individual encounters with the world. In J.Aronoff, A. I. Robin, & R. A. Zucker (Eds.), The emergence ofpersonality. New York: Springer.
Schank, R. С., & Abelson, R. P. (1977). Scripts,plans, goals, and understanding. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Shapiro, D. (1965). Neuroticstyles. New York: Basic Books.
Shapiro, D. (1981). Autonomyand rigid character. New York: Basic Books.
Shelton, J. L, & Levy,R. L. (1981). Behavioral assignments and treatment compliance: A handbook ofclinical strategies. Champaign, IL: Research Press.
Siever, L. J. (1981).Schizoid and schizotypal personality disorders. In J. R. Lion (Ed.), Personalitydisorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.
Siever, L. J., &Gunderson, J. G. (1983). The search for a schizotypal personality: Historicalorigins and current status. Comprehensive Psychiatry, 24, 199-212.
Simon, K. М. (1983, August). Cognitive therapywith compulsive patients: Replacing rigidity with structure. Paperpresented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim,CA.
Simon, K. М. (1985, November). Cognitivetherapy of the passive-aggressive personality. Paper presented at themeeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX.
Slavney, P. R. (1978). Thediagnosis of hysterical personality disorder: A study of attitudes. ComprehensivePsychiatry, 19, 501 -507.
Slavney, P. R. (1984).Histrionic personality and antisocial personality: Caricatures of stereotypes? ComprehensivePsychiatry, 25, 129-141.
Slavney, P. R., Breitner,J. C. S., & Rabins, P. V. (1977). Variability of mood and hysterical traitsin normal women.Journal of Psychiatric Research, 13, 155-160.
Slavney, P. R., &McHugh, P. R. (1974). The hysterical personality. Archives of GeneralPsychiatry, 30, 325-332.
Slavney, P. R., &Rich, G. (1980). Variability of mood and the diagnosis of hysterical personalitydisorder. British Journal of Psychiatry, 136, 402-404.
Small, I. F., Small, J.G., Alig, V. В., & Moore, D. F.(1970). Passive-aggressive personality disorder: A search for a syndrome. AmericanJournal of Psychiatry, 126, 973-983.
Smith, D. (1982). Trendsin counseling and psychotherapy. American Psychologist, 37(7), 802-809.
Smokler, I. A., &Shevrin, H. (1979). Cerebral lateralization and personality style. Archivesof General Psychiatry, 36, 949-954.
Spitzer, R. L. (1977,September 20). Memorandum to members of the advisory committee onpersonality disorders, American Psychiatric Association.
Spitzer, R. L, Endicott,J., & Gibbon, M. (1979). Crossing the border into borderline personalityand borderline schizophrenia: The development of criteria. Archives ofGeneral Psychiatry, 36, 17-24.
Spitzer, R., Forman, J.,& Nee, J. (1979). DSM-III field trials: 1. Initial interrater diagnosticreliability. American Journal of Psychiatry, 136, 815-817.
Spitzer, R. L., Williams,J. B. W., & Gibbon, M. (1987). Instruction manual for the StructuredClinical Interview for the DSM-III-R (SCID). New York: Biometrics ResearchDepartment, New York State Psychiatric Institute.
Spivack, G., & Shure,M. B. (1974). Social adjustment of young children: A cognitive approach tosolving real-life problems. San Francisco: Jossey-Bass.
Standage, K., Bilsbury,C., Jain, S., & Smith, D. (1984). An investigation of role-taking inhistrionic personalities. Canadian Journal of Psychiatry, 29, 407-411.
Stangl, D., Pfohl, В., Zimmerman, M., Bowers, W., &Corenthal, C. (1985). A structured interview for the DSM-III personalitydisorders: A preliminary report. Archives of General Psychiatry, 42, 591-596.
Stephens, D. A., Atkinson,M. W., Kay, E. W., Roth, M., & Garside, R. F. (1975). Psychiatric morbidityin parents and sibs of schizophrenics and non-schizophrenics. BritishJournal of Psychiatry, 127, 97-108.
Stephens, J. H., &Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R. Lion(Ed.), Personality disorders: Diagnosis and management (2nd ed.).Baltimore: Williams & Wilkins.
Stone, M. H. (1985).Negative outcome in borderline states. In D. T. Mays & C. M. Franks (Eds.),Negative outcome in psychotherapy and what to do about it. New York:Springer.
Stravynski, A., Marks, I,& Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpatients: Socialskills training with and without cognitive modification. Archives of GeneralPsychiatry, 39, 1378-1385.
Sullivan, H. S. (1956). Clinicalstudies in psychiatry. New York: Norton.
Svrakic, D. (1985).Emotional features of narcissistic personality disorder. American Journal ofPsychiatry, 142(6), 720-724.
Temoshok, L, & Heller,В. (1983). Hysteria. In R.J. Daitzman (Ed.), Diagnosis and intervention in behavior therapy andbehavioral medicine. New York: Springer.
Templeton, Т., & Wollersheim, J. (1979). Acognitive-behavioral approach to the treatment of psychopathy. Psychotherapy:Theory, Research, and Practice, 16(2), 132-139.
Thompson-Pope, S. K.,& Turkat, I. D. (in press). Reactions to ambiguous stimuli among paranoidpersonalities.Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment.
Torgersen, S. (1980). Theoral, obsessive and hysterical personality syndromes. Archives of GeneralPsychiatry, 37, 1272-1277.
Turkat, I. D. (1985).Formulation of paranoid personality disorder. In I. D. Turkat (Ed.), Behavioralcase formulation. New York: Plenum.
Turkat, I. D. (1986). Thebehavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E. Adams(Eds.), Handbook of behavioral assessment (2nd ed.). New York: Wiley.
Turkat, I. D. (1987). Theinitial clinical hypothesis. Journal of Behavior Therapy andExperimental Psychiatry, 18, 349-356.
Turkat, I. D., &Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal ofPsychopathology and Behavioral Assessment, 9, 295-304.
Turkat, I. D., &Carlson, C. R. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of treatment:The case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy andExperimental Psychiatry, 15, 153-160.
Turkat, I. D., &Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E. Adams &P. B. Sutker (Eds.), Comprehensive handbook of psychopathology. NewYork: Plenum Press.
Turkat, I. D., &Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: Application of the experimentalmethod to the formulation and modification of personality disorders. In D. H.Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders. New York:Guilford Press.
Turner, S. M. (1987). Theeffects of personality disorder diagnosis on the outcome of social anxietysymptom reduction.Journal of Personality Disorders, 1, 136-143.
Turner, S. M., Beidel, D.C., Dancu, C. V., & Keys, D. J. (1986). Psychopathology of social phobiaand comparison. Journal of Abnormal Psychology, 95(4), 389-394.
United States Joint ArmedServices. (1949). Nomenclature and methods of recording mental conditions. Washington,DC: Author.
Vaillant, G. (1978).Natural history of male psychological health: IV. What kinds of men do not getpsychosomatic illness? Psychosomatic Medicine, 40,420-431.
Vaillant, G., & Drake,R. (1985). Maturity of ego defenses in relation to DSM-III Axis II personalitydisorder. Archives of General Psychiatry, 42,597-601.
Vieth, I. (1977). Fourthousand years of hysteria. In M. Horowitz (Ed.), Hysterical personality. NewYork: Jason Aronson.
Volkan, V. (1981). Linkingobjects and linking phenomena: A study of the forms, symptoms, metapsychology,and therapy of complicated mourning. New York: International UniversitiesPress.
Wachtel, P. L. (Ed.).(1982). Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. New York:Plenum Press.
Waelder, R. (1925). Thepsychoses, their mechanisms, and accessibility to influence. Internationaljournal of Psycho-Analysis, 6, 259-281.
Waldinger, R. J., &Gunderson, J. G. (1987). Effective psychotherapy with borderline patients:Case studies. New York: Macmillan.
Walker, L. (1979). Thebattered woman. New York: Harper & Row.
Walker, L. (1980). Batteredwomen. In A. M. Brodsky & R. T. Hare-Mustin (Eds.), Women andpsychotherapy. New York: Guilford Press.
War Department. (1945). Nomenclatureand recording diagnoses (Technical Bulletin No. 203). Washington, DG:Author.
Ward, L. G., Freidlander,M. L, & Silverman, W. K. (1987). Children's depressive symptoms, negativeself-statements, and causal attributions for success and failure. CognitiveTherapy and Research, 11(2),215-227.
Watt, N. F. (1978).Patterns of childhood social development in adult schizophrenics. Archivesof General Psychiatry, 35,160-165.
Weintraub, W. (1981).Compulsive and paranoid personalities. In J. R. Lion (Ed.),Personalitydisorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.
West, M., & Sheldon,A. E. R. (1988). Classification of pathological attachment patterns in adults.Journal of Personality Disorders, 2, 153-159.
Whitman, R. M., Trosman,H., & Koenig, R. (1954). Clinical assessment of passive-aggressivepersonality. Archives of Neurology and Psychiatry, 72,540-549.
Widiger, T. A., &Frances, A. (1985). The DSM-III personality disorders: Perspectives frompsychology. Archives of General Psychiatry, 42,615-623.
Widiger, Т. А., & Sanderson, С.(1987). The convergent and discriminant validity of the MCMI as a measure ofDSM-III personality disorders.Journal of Personality Assessment, 51(2),228-242.
Widiger, T. A., Sanderson,C., & Warner, L. (1986). The MMPI, prototypal typology, and borderlinepersonality disorder. Journal of Personality Assessment, 50,540-553.
Woerner, M. G., Pollack,M., Rogalski, C., Pollack, Y., & Klein, D. F. (1972). A comparison ofpersonality disorders, schizophrenics, and their sibs. In M. Roff, L. N.Robins, & M. Pollack (Eds.), Life history research in psychopathology (Vol.2). Minneapolis: University of Minnesota Press.
Wolff, S., & Barlow,A. (1979). Schizoid personality in childhood: A comparative study of schizoid,autistic and normal children. Journal of Child Psychology and Psychiatry,20, 29-46.
Woody, G. E., McLellan, А. Т., Luborsky, L, & O'Brien, C. P. (1985). Sociopathy and psychotherapyoutcome. Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.
Woolson, A. M., &Swanson, M. G. (1972). The second time around: Psychotherapy with the «hystericalwoman». Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 9, 168-175.
World Health Organization.(1977). International classification of diseases (9th ed.). Geneva:Author.
World Health Organization,(in preparation). International classification of diseases (10th ed.).Geneva: Author.
Yarrow, L. (1961).Maternal deprivation. Psychological Bulletin, 58, 459-490.
Young, J. (1983, August). Borderlinepersonality: Cognitive theory and treatment. Paper presented at the meetingof the American Psychological Association, Anaheim, CA.
Young, J. (1984,November). Cognitive therapy with difficult patients. Workshop presentedat the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy,Philadelphia, PA.
Young, J. (1987). Schema-focusedcognitive therapy for personality disorders. Unpublished manuscript, Centerfor Cognitive Therapy, New York.
Young, J., & Swift, W.(1988). Schema-focused cognitive therapy for personality disorders: Part I. InternationalCognitive Therapy Newsletter, 4(5), 13-14.
Zetzel, E. (1968). Theso-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis, 49, 256-260.
Zimmerman, M., Pfohl, В., Stangi, D., & Coryell, W.(1985). The validity of DSM-III Axis IV. American Journal of Psychiatry,142(12), 1437-1441.
Zuroff, D., &Mongrain, M. (1987). Dependency and self-criticism: Vulnerability factors fordepressive affective states.Journal of Abnormal Psychology, 96, 14-22.
Zwemer, W. A., &Deffenbacher, J. L. (1984). Irrational beliefs, anger, and anxiety.Journalof Counseling Psychology, 31(3), 391-393.