Содержание
1 ЧЕЛОВЕКС ОТКЛОНЕНИЯМИ В ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕГО МИКРОСОЦИАЛЬНЫЙ МИР
2 ВЛИЯНИЕСЕМЬИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Библиографический список
1 ЧЕЛОВЕК С ОТКЛОНЕНИЯМИ В ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЕГОМИКРОСОЦИАЛЬНЫЙ МИР
Изучение заболеваемости и оказание психиатрической помощилюдям на протяжении их жизненного цикла показывают, что одни психическиерасстройства возникают преимущественно в определенные возрастные периоды,другие могут появиться в любом возрасте, но при этом они имеют особенности,связанные с возрастными возможностями психических процессов и личности намомент заболевания. Клиническая картина болезни при этом проявляется не толькона личностном, но и на межличностном пространстве жизнедеятельности больного.Прежде всего, это касается его жизни в семье.
В период раннего детства особенно отчетливо у детейпроявляются признаки резидуально-органического поражения головного мозга в видеотставания в психическом развитии или в расстройствах поведения ивзаимодействия с членами семьи.
При отставании ребенка в психическом развитии родители,особенно с невысокой образованностью и низким культурным уровнем, мигранты,слабо владеющие русским языком и плохо интегрирующиеся в жизнь российскогогорода, в первое время нередко категорически сопротивляются диагнозам ребенку,высказываемым специалистами даже в предположительной форме. В периоддошкольного детства ребенка родители, согласившись с диагнозом врожденнаяумственная отсталость или задержка психического развития, часто ищут виновногов отставании, обвиняя друг друга с неуклонно нарастающей напряженностьювзаимоотношений. При этом стиль воспитания ребенка, особенно со стороны отца,нередко носит неадекватный, чрезмерно требовательный и даже деспотичныйхарактер. Мать обычно занимает более мягкую позицию в воспитании, а бабушкапроводит линию потворствующей гиперопеки. Конфликты из-за разногласий в стилевоспитания переходят из родительской подсистемы в супружескую, приводя ксупружеской дисгармонии. Отец_постепенно все больше дистанцируется от семейныхпроблем и в период обучения ребенка в начальных классах коррекционной школынередко уходит из семьи.
В семьях с достаточно высоким культурным и (или) материальнымуровнем жизни после принятия родителями диагноза ребенка следует зачастуюгипертрофированный поиск «лучших» специалистов и лечебно-коррекционных иобразовательных учреждений с целью «полного выздоровления». Постепенно родителиубеждаются, что их ожидания, несмотря на предпринимаемые усилия, не даютполностью желаемого результата, а ребенок все больше времени проводит вспециализированных учреждениях и дома бывает все реже, происходит нарастаниеэмоциональной изоляции ребенка, тем более что у родителей может появитьсяследующий ребенок, на которого они перенесут всю свою надежду и любовь.
Нарушения поведения, обусловленные резидуально-органическимпоражением головного мозга, у детей раннего возраста больше всего проявляются ввиде синдрома гиперактивности, повышенной агрессивности, неврозоподобной илиаутистической симптоматики.
Проявления расстройств поведения в процессе роста и развитияребенка меняют свои структурные и содержательные характеристики; а стильвоспитания их родителями и прародителями, как правило, остается неизменным. При«демократическом» укладе внутрисемейных отношений чаще наблюдаетсяпопустительство или противоречиво непоследовательный стиль воспитания. При«доминантном» укладе преобладает деспотично-авторитарный стиль воспитания. Приэтом если на первом году жизни младенца близкие родственники достаточноадекватно помогают функционировать диаде мать—дитя, то в период раннеговозраста ребенка (по мере нарастания трудностей его поведения) отцы нередконачинают уклоняться от воспитательских функций, погружаясь в работу, хобби,алкоголизацию и пр. В период дошкольного детства в расширенных нуклеарныхсемьях в процесс воспитания активно подключаются бабушки, ибо матери выходят наработу, а пребывание ребенка в дошкольных детских учреждениях бывает затрудненоосложненными отношениями ребенка с ровесниками и воспитателями. Взаимоотношенияотца и матери в этот период становятся еще напряженнее и функциональнее,граница между супружеской и родительской подсистемами размывается, а нарушенияповедения ребенка еще больше усугубляются.
В дошкольном возрасте у детей начинают проявляться и фиксироватьсяотдельные поведенческие реакции, свойственные конституциональным психопатиям,психопа-топодобным формированиям личности вследствие негрубого органическогопоражения головного мозга, либо появляются признаки патохарактерологическогоформирования личности ребенка под влиянием неудачного стиля его воспитания всемье.
С началом школьного обучения к расстройствам поведенияребенка, как правило, присоединяются проблемы с успеваемостью. Мать и бабушкажестким контролем и силовыми методами безуспешно пытаются исправить ситуацию.Постепенно мать самоустраняется от воспитания, ссылаясь на необходимостьзарабатывать деньги и устраивать личную жизнь. Если в семье появляется отчим,то он нередко отказывается принимать участие в воспитании ребенка после несколькихнеудачных попыток вмешательства, заявляя, что это же не его ребенок и раз матьтак его раньше воспитала, так пускай и дальше воспитывает и перевоспитывает.Мать же, в свою очередь, начинает обвинять бабушку в неправильном воспитаниивнука. Учителя в школе начинают относиться к такому ребенку с предубеждением ввиде определенного ярлыка, а одноклассники придумывают ему кличку всоответствии с его ведущим стилем неудачного поведения и взаимоотношений. Такимобразом, подобная реорганизация на данном этапе жизненного цикла такой семьибез профессиональной психологической коррекции и психотерапевтической помощичасто не дает положительной динамики в развитии более адекватного поведенияребенка.
В подростковом возрасте дезадаптивность поведения таких детейраскрывается с особой отчетливостью. Обостряются акцентуации характера, взначительном объеме выступают психопатические черты личности. У детей ссиндромом гиперактивности, например, за годы обучения в младших классах обычноудается добиться относительной адекватности поведения, но у подростков вновьрезко нарастает их энергетический напор.
Стремление к лидерству, хаотичность планов, неустойчивостьинтересов и сумбурность действий и деятельности. После окончания школыадаптивность их поведения связана в большей степени с кругом общения запределами своей семьи. Такие люди зачастую характеризуются необязательностью ибезответственностью в делах, часто меняют места работы, профессию, жену,друзей. При общении они стремятся подавлять чужую инициативу, навязывая своижелания. Они упрямы, придирчивы, неуемны в различных начинаниях и так же, какгипертимные психопаты, никогда не унывают при крушении каких-либо планов. Ксобственным детям относятся легковесно и поверхностно. Во второй половине жизниу них нередко наблюдается гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, но ксвоим заболеваниям они относятся без глубоких переживаний, унынья илидепрессии. Дети с аутистическим синдромом вследствие органического пораженияголовного мозга в период младенчества у большинства родителей особойозабоченности не вызывают, но уже в раннем возрасте от оцного года до трех летжизни особенности их контакта прежде всего с матерью и остальнымиродственниками, отсутствие потребности в общении с детьми, своеобразие игровогои неигрового поведения побуждают родителей обратиться за советом кспециалистам. На этом этапе родители действуют обычно довольно сплоченно иактивно, стремясь вылечить ребенка. Они стараются найти для этого «лучших»специалистов, лекарства и учреждения. Однако динамика адаптивности иадекватности поведения у таких детей обычно идет медленно. Интенсивность усилийчленов семьи вокруг этой проблемы постепенно слабеет. За период обученияребенка индивидуально или в школе того или иного типа отцы все больше и больше,как правило, занимаются своей карьерой, формально уделяя своей жене и ребенкувсе меньше внимания и в конце концов часто создают другую семью. Матьприкладывает огромные усилия, чтобы ребенок окончил школу, пытается с разнойстепенью успешности его трудоустроить, женить, однако такие попытки нередкозаканчиваются неудачами. От своего повторного замужества мать чаще всегоотказывается и живет вдвоем со своим сыном, как бы неся свой крест с чувствомжертвы. В семьях некоторой части «новых русских» медленная динамика позитивныхсдвигов у ребенка начинает раздражать отцов, и они с головой погружаются в делабизнеса. Матери все более начинают заниматься своими личными делами, поручаязаботу о ребенке няне, гувернантке или бабушке. Решение вопроса об обученииребенка в структуре коррекционной школы или в виде надомного обучения ещебольше провоцирует у них подобное отношение. В конечном счете такие родителинастолько дистанцируются от своего ребенка, что вообще перестают о немзаботиться, лишь выделяя для этого деньги людям, которые это делают.
Если у ребенка в раннем или дошкольном возрасте начинаетсяпсихическое заболевание, например шизофрения, особенно на фоне опережающегоровесником интеллектуального развития больного, то родители при первыхдиагностических сомнениях психолога или психиатра, к которому они пришли дляконсультации, редко серьезно оценивают такую возможность. Обычно они игнорируютпервые психопатологические проявления у заболевшего, фиксируя свое внимание навысокой одаренности ребенка в каком-либо направлении и радуясь его необычнымуспехам и достижениям. По мере нарастания симптомов болезни, чаще уже вшкольные годы заболевшего, родители наконец осознают серьезность положения идают согласие на лечение ребенка. В процессе лечения у родителей обнаруживаетсядвойственное отношение к терапии. С одной стороны, они довольны исчезновениемострой психопатологической симптоматики, но, с другой стороны, появившиесяначальные негативные симптомы болезненных личностных изменений и психическогодефекта родители склонны расценивать как «перегрузку» лекарствами и дома, частобез ведома врача или даже вопреки его рекомендациям, снижают дозировкипрепаратов или полностью отменяют прием лекарств, перестают посещать психиатраи психолога, полагая, что ребенок поправился и не нуждается ни в какой помощи.
При этом часто родители требуют от ребенка не меньших успеховв увлечениях и в учебной деятельности, чем до начала заболевания. Учителя вшколе, не зная о характере болезни ученика, тоже высказывают своенеудовольствие по поводу нарастания школьной неуспеваемости при его «хорошихспособностях», а родители еще больше усиливают к нему требования дома.Нарастание дезадаптации сопровождается и постепенной потерей прежнихприятельских отношений с ровесниками.
Однако столь же неудачным оказывается паническое отношениеродителей к заболеванию ребенка, с переживанием безнадежности ибесперспективности каких-либо усилий по противостоянию шизофрении. Родителимогут занять в таких случаях воспитательскую позицию в стиле потворствующей гиперопеки,полагая, что они должны обеспечить ребенку сейчас все возможное и удовлетворятьлюбые его желания, так как ему немного осталось радоваться жизни. Либопессимистическое отношение родителей может приводить к эмоциональной изоляцииребенка в семье с сосредоточением родителей на своих личных проблемах.
В зрелые годы жизни суть взаимоотношений больного с близкимкругом людей может быть примерно так же, несмотря на иное содержание,соответствующее жизни взрослого человека.
Психическое заболевание в пожилом и старческом возрасте тожесопровождается изменением межличностных отношений больного человека с егоокружением. Например, при инволюционных психозах, психозах вследствиеатеросклероза сосудов головного мозга, при поздно начавшейся шизофрении очень частоведущими психопатологическими проявлениями становятся аффективные и бредовыесиндромы, при которых в сюжет бредовых идей вплетается бытовая тематика свовлечением родственников в качестве персонажей бредовых событий. На раннихэтапах болезни возникший у больного бред преследования, ревности, сутяжничестваили воздействия нередко расценивается родственниками, друзьями, сотрудникамикак возрастное заострение черт его характера, поэтому окружающие сначалапытаются не обращать внимания на высказывания больного или пытаются егоразубедить, но постепенно, эмоционально вовлекаясь в обсуждение фабулы бреда,начинают активно противодействовать больному и конфликтовать с ним до тех пор,пока со всей очевидностью не вскроется нелепость содержания утверждений и действийзаболевшего человека, после чего произойдет его госпитализация. Однако послевыписки больного из больницы у окружающих людей часто остается недоверчивое иподозрительное к нему отношение, вследствие чего любые его сомнительные дляокружающих иди малопонятные высказывания расцениваются ими как болезненные спопытками вновь (уже не обоснованно) госпитализировать больного, что резкообостряет и даже делает враждебными взаимоотношения больного с близкими людьми,превращая его в человека, страдающего от непонимания и одиночества.
Рассмотренные намипроблемы взаимоотношений заболевших людей разного возраста с окружающимитребуют своего решения и при удачно налаженной комплексной психологической,психиатрической, психотерапевтической, коррекционно-педагогической иреабилитационной работе с больным и его родственниками неудачных инеперспективных вариантов их взаимоотношений можно избежать.
2 ВЛИЯНИЕ СЕМЬИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХРАССТРОЙСТВ
В исследовании влияния семьи на пациента не нужно ограничиватьсяизучением только родителей. Необходимо учитывать роль и других членов семьи (втак называемой расширенной семье).
Информация о пациенте, исходящая от членов семьи, являетсячрезвычайно важной. Члены семьи, как правило, сообщают о пациенте информацию,отличающуюся от информации, предоставляемой пациентом, которая являетсянеполной и недостаточно достоверной, проходя сквозь призму его нарушенногопсихического состояния.
Семья должна приниматься во внимание специалистами и привыписке пациента из стационара. Информация о том, что представляет собойзаболевание, подготавливает членов семьи к адекватному восприятию состоянияпациента, настраивая их на определенную его апперцепцию. Такое восприятие можетсовпадать или не совпадать с их собственными представлениями о заболевании, аможет и усиливать эти представления.
Современные исследователи семьи характеризуют ее как основнуюсоциокультурную единицу, посредством которой из поколения в поколениепередаются традиции, подходы, привычки и отношения. При этом нужно пониматьвозможность анализа семьи как комплексного образования в несколькихнаправлениях:
• исследования членов семьи;
• исследования субсистем семьи;
• исследования жизненного цикла семьи;
• исследования взаимодействия семьи как группы с другимигруппами;
• исследования семьи как полной системы.
Исследования отдельных членов семьи включают в себя фокусировку вниманияна личности, на ее психологии, на поведении каждого из членов семьи. Семьярассматривается как аккумулированный результат поведения всех ее членов. Семьякак целое состоит из членов, которые в совокупности создают качественно новуюфункцию семьи. Взаимодействия отдельных членов семьи могут быть очень разными.Например, нормальное, функциональное взаимодействие родителей и детей являетсяблагоприятным для развития каждого из членов семьи. Здесь создаются болееблагоприятные условия для реализации своего потенциала, духовного развития, вотличие от обстановки дисфункциональной семьи. Возможны и другие вариантывзаимодействия.
Примером целесообразности учета такого подхода может бытьанализ образа Лауры в «Стеклянном зверинце» Т. Уильямса. Героиня внутри своейсемейной системы живет в нереальном мире фантазий, что может бытьквалифицировано как серьезное психическое заболевание, например, шизофрения. Вто же время понимание роли Лауры в семье, ее интеракций с матерью и братом,подтверждает необходимость такого поведения с целью сохранения баланса в семье.Возникшее напряжение во взаимоотношениях членов семьи снимается иконтролируется присутствием и поведением Лауры. «Принимая огонь на себя», онапрепятствует распаду семьи. Таким образом, сохранение единства семьи являетсянеосознаваемой Лаурой целью, реализуемой ею в характере своего поведения. Лаураявляется одним из патологических «симптомов» своей дисфункциональной семьи.
Такой сдвиг от изучения патологии индивидуума к изучениювнутрисемейных межличностных отношений — не просто иной способ изученияпатологии, а новая концепция патологии, расширяющая границы традиционногодиагностического мышления.
Изучение субсистем семьи подразумевает анализ отношений между супругами, родителями идетьми, сиблингами. Анализируются межличностные отношения, эмоции, роли,которые играют члены субсистем по отношению друг к другу, конфликты,возникающие между членами субсистемы.
Исследование жизненного цикла семьи включает в себя анализ семейныхсобытий, таких, например, как рождение, взросление, воспитание детей, уходдетей из дома.
Изучение семьи как сравнительно изолированной группыпредполагает учет вида иерархии в семье, способов осуществления коммуникации,ролевого поведения. Изучаются взаимодействия семьи с другими социальнымиструктурами, оценивается выполнение семьей конкретных жизненных задач,поведение семьи в ситуации стресса, использование ею социальных и другихресурсов сопротивления стрессу, опыта других семей и собственного прошлогоопыта.
Исследование семьи как системы основывается на теории систем, согласно которой семьявоспринимается как существующая в системе единица, включающая в себя интрапсихические,межличностные, внутрисемейные и экстрасемейные события и перспективы,взаимодействующие между собой как целостная система.
Изучение семьи должно включать в себя необходимость учетакультуры добрачных сексуальных отношений. Подходы к добрачным отношениям варьируют в различныхкультуральных группах, даже живущих недалеко друг от друга. Отношения различныхпоколений к добрачным связям могут изменяться с течением времени, что можетспособствовать возникновению конфликтов.
Hoebel, исследуя отношения к добрачным сексуальным связям в Европе и в США,показал, что большинство респондентов акцептирует добрачные сексуальныеотношения, не возражая против них и не давая им отрицательных оценок. Изэтнографического атласа Murdockследует, что из опрошенных 863 семей 67% не возражали против добрачныхсексуальных отношений. Пермис-сивные общества, допускающие такие отношения,находятся в тихоокеанской зоне. Рестриктивные общества, ограничивающие этиотношения, расположены в бассейне Средиземного моря. Учет этих факторовнеобходим при анализе возникающиху пациентов скрытых стрессовых состояний какреакций на нарушение ими запретов на добрачные отношения. Эти состоянияпроявляются по-разному и способствуют возникновению таких нарушений, какнарушения приспособления и декомпенсация некоторых личностных расстройств.
Существуют общества, в которых браки ранжируются родителями,предварительно заключающими добрачные контракты. К таким обществам относятсянекоторые восточные страны и страны бывшего СССР. В Китае, например, брачныеконтракты заключаются еще до появления детей на свет. Описан случай, когдародители маленькой девочки на Тайване, облачив ее в традиционный свадебныйкостюм красного цвета, отправили для проживания и воспитания в дом будущегомужа. Девочка росла вместе с будущим «женихом». Жених и невеста воспитывалиськак сиблинги с получением возможности пережить длительный период интимныхконтактов с инцестным табу. Современные исследования, проведенные Wolf на Тайване, свидетельствуют о том,что большинство «женихов», воспитывающихся в аналогичных условиях, в дальнейшемне хотели жениться на невестах, напоминающих им сестер. Более того, у этих«женихов» диагностировались психологические проблемы, препятствующие ихвступлению в брак вообще. Эти молодые люди, поддерживая с псевдоневестамидружеские отношения, вступали в брак с другими женщинами, часто посещалипроституток и вступали во внебрачные сексуальные отношения. Таким образом, диагностированныенарушения включали в себя, с одной стороны, тенденцию к промискуитету, а сдругой стороны, затруднение сексуальной ориентации с неуверенностью в себе.
В семейных субсистемах прежде всего выделяют субсистемумуж—жена. С психологической точки зрения целью брака, по мнению Lidz, является получение безопасности,которую обеспечивает брачный союз, облегчающий жизнь партнеров посредствомполучения ими сексуального удовлетворения, удовлетворения от рождения ивоспитания детей и других способов взаимодействия друг с другом. Основнаяприрода брака состоит в реализации этических и моральных ожиданий, посредствомкоторых достигается определенное членство партнеров в обществе с получениемвозможностей удовлетворить биологические, психологические, социальные иэкономические требования. Брачные отношения могут рассматриваться или какобязательный контракт на длительный период, или как функциональное образование,основанное на взаимном удовлетворении потребностей и отношений. Еслиэмоциональные потребности и отношения не удовлетворяют друг друга, супругимогут разорвать эти отношения.
В области клинической психиатрии и патологической психологиимногие лица с психическими нарушениями традиционно описывались и понимались каклица, которым присуща та или иная индивидуальная психическая патология. Прирассмотрении семьи в целом эти расстройства следует квалифицировать в контекстесемьи. Всякое нарушение, возникающее у отдельного члена семьи и имеющееиндивидуальное проявление, вместе с тем представляет собой определенныйпризнак, отражающий психическое неблагополучие семьи, которое могло существоватьдо возникновения этого нарушения или служить проявлением тотальнойпсихопатологии всей семьи. Индивидуальная психопатология, в частности, отражаетпатологическое функционирование целостной семьи. Более тщательные исследованияпозволяют диагностировать комплекс дисфункциональных отношений в семье, которыенуждаются во вмешательстве для их устранения. Например, психосоматическиерасстройства члена семьи позволяют установить связь этих расстройств схарактером повседневной жизни пациента в семье. В таких случаях, как правило,диагностируются ригидность отношений, хронический стресс и внутрисемейныеконфликты. Если у кого-то из членов семьи развивается психическое нарушение,оно в той или иной степени передается другому члену семьи и, таким образом, одинчлен семьи «заражает» психическим расстройством другого, что может проявлятьсятакими клиническими признаками, как диссоциация, конверсионные расстройства,подозрительность, психоэмоциональное напряжение, бредовые проявления и др.Анализ описываемого контагиозного феномена у одного из членов семьисвидетельствует о том, что возникновение психического нарушения у него являетсявторичным. Иногда такая диагностика бывает возможной только в результатедлительного наблюдения в условиях разъединения членов семьи, в результатекоторого первичные психические нарушения не проходят, а вторичные,индуцированные у другого члена семьи, обусловленные влиянием «истинного»больного, через какое-то время исчезают. Процесс, затрагивающий двух членовсемьи, носит название «болезнь двоих». В случае включения в этот процессбольшего количества людей используется термин «семейное безумие». Наибольшееколичество такого рода индуцированных контагиозных психических нарушений,включающих в себя 103 случая, проанализировал Granlick.
Gregory описал ситуацию передачи таких нарушений от мужа к жене инаоборот. Waltzer приводит казуистические данные,описывая психотическую семью, в которой заболевание, возникшее у одного членасемьи, индуцировало болезнь у 12 членов семьи. Tseng описал параноидную семью на Тайване, в которой братиндуцировал бредовыми идеями преследования свою сестру, «передавшую»индуцированные у нее симптомы своему мужу, с дальнейшим индуцированием пятидетей. Описан случай возникновения бредовой идеи преследования у тайваньскогомужчины по отношению к находящимся в подполье коммунистам. Появлению такихсимптомов способствовали реальные стрессы, имевшие место в жизни больного,такие как кража, отсутствие возможности устроиться на работу, соматическиенедуги. Появившиеся идеи преследования индуцировались всеми членами семьи,считавшими окружающих опасными и принимавшими необходимые меры для самозащиты.
Исследования обнаруживают наличие преморбидных особенностей учленов семьи, предрасполагающих их к развитию индуцированных психотическихсостояний. К этим преморбидным особенностям относятся: определенныебиологические детерминанты; наличие между членами семьи сильных эмоциональныхсвязей, обеспечивающих их привязанность друг к другу; наличие стрессовыхситуаций.
Существующие в семье эмоционально стойкие связи способствуютвозникновению у ее членов стремления к семейному единству, желания разделятьсемейные невзгоды между собой, быть ближе друг к другу. Тем не менее в такихсемьях могут создаваться условия для возникновения индукции психотическихнарушений. Индукция чаще развивается, если заболевает член семьи, имеющийособый авторитет, связанный с возрастом, с интеллектуальным превосходством, апривычно сложившаяся система внутрисемейных отношений способствует тому, чтовсе члены семьи доверяют заболевшему и в какой-то степени зависят от него.
Влияние семейного фактора прослеживается при индуцировании нетолько бредовых расстройств, но и других нарушений, в частности социальнойфобии.
Социальная фобия характеризуется стойким, иррациональным страхом контакта сдругими людьми, при котором человек старается избежать ситуаций, представляющихдля него потенциальную угрозу. Некоторое время назад это расстройство недиагностировалось или терялось в массиве различных навязчивых страхов. Внастоящее время выделяют общества и социальные структуры, в которых социальнаяфобия возникает чаще, чем в других. В Японии социальная фобия диагностируетсякак страх боязни людей, возникающий, прежде всего, среди лиц молодого иособенно подросткового возраста. Причиной расстройства является свойственнаяэтому возрасту озабоченность, связанная с впечатлением, которое производитподросток на окружающих. Озабоченность приводит к страху перед близкимконтактом, к опасению вербализовать свои мысли не тем тоном, не с темвыражением лица, с чрезмерным эмоциональным выражением и пр.
Анализ социальной фобии в Японии позволил сделать заключениео том, что это расстройство развивается у «чрезвычайно чувствительных»,рефлексирующих лиц, дискриминированных и лишенных чувства доверия в семье. Имеетзначение наличие факторов, вызывающих социально негативную оценку семьи. Ктаким порицаемым окружающими чертам относится социальный неуспех, разводродителей и все те ситуации, которые снижают самооценку детей и делают их чрезмерночувствительными к оценке окружающими. В благоприятной обстановке, свойственнойфункциональным семьям, развитие социальной фобии маловероятно. Семейнымифакторами, предрасполагающими к возникновению социальной фобии, являютсявербальные и невербальные ошибки коммуникации, подрывающие доверие ребенка кэффективности его общения с другими людьми. Например, общаясь с пришедшимигостями, ребенок пытается социализироваться путем разговора с ними, пробуеткаким-то образом проявить себя. Подчеркивание родителями неадекватного, с ихточки зрения, поведения ребенка будет способствовать развитию у него вдальнейшем социальной фобии.
Специалистами чаще декларируется, чем исследуется, значениесемейных отношений в возникновении невротических нарушений. Это приводит ктому, что исследований, посвященных этой проблеме, очень мало. Xu, Cui, Tsengи Hsu, исследуя женщин с «невротическими»депрессиями, обнаружили у них, в отличие от контрольных групп женщин такого жевозраста, «меньшую спаянность» их семей. Респонденты, недовольныевзаимоотношениями в семьях, считали их плохим образцом адаптации. Исследователипришли к выводу, что для китайцев дисфункциональная семья выступает какстрессовый фактор, влияющий на развитие депрессии. Отсутствие ощущения защитнойфункции семьи предрасполагает к сниженному настроению. В то же время авторыпришли к выводу о том, что низкая спаянность семьи в большей степеникоррелирует с развитием депрессии, чем с развитием тревожности. Такие пациентыпредъявляют жалобы неврастенического характера.
Изучение роли семьи в возникновении нарушений, связанных сприемом пищи, показало,что такого рода нарушения встречаются в семьях с расплывчатыми границами всубсистемах «родитель—родитель» или «родители — дети». Для этих семейхарактерны сверхпротективность; желание контролировать все, что возможно иневозможно; ригидность — невозможность смены стереотипов, застревание на них;неумение разрешать конфликты с прямым или косвенным включением взрослых детей.
Johnson и Flachпишут о том, что пациенты с булимией характеризуются измененным восприятиемсобственных семей, воспринимающих семьи как малоспаянные, не стимулирующиенезависимость своих членов. Например, родители, с одной стороны, стремятся ктому, чтобы их дети были зависимыми, а с другой — проявляют по отношению друг кдругу определенную зависимость и доминирование. Характерен высокий уровеньконфликтности, наряду с частым подавлением отрицательных эмоций.
Авторы обращают внимание на то, что анорексия у детей,воспитывающихся в таких семьях, связана со стремлением к самовыражению, прикотором ребенок таким образом старается продемонстрировать себе и родителямсвою волевую и эмоциональную состоятельность. Ребенок относится к голоданию какк героическому поступку, заслуживающему признания.
Транскультуральные исследования, посвященные изучению влияниясоциоэкономи-ческой ситуации в стране на голодание и переедание, показывают, что расстройства,связанные с едой, чаще возникают в развитых обществах с высоким уровнемблагосостояния своих членов и значительно реже возникают в неразвитых районах,испытывающих большую экономическую нужду. Нехватка продуктов питания,свойственная экономически неразвитым странам, приводит к меньшей фиксациинаселения на переедании и голодании. Так, например, в Сингапуре, на Тайване иЯпонии до Второй мировой войны практически не наблюдалось лиц с избыточнымвесом. С улучшением экономической ситуации в этих странах количество лиц сизбыточным весом, пренебрегающих физически активным образом жизни, резковозросло.
Доказано влияние культуральных факторов на формированиеопределенной установки лиц со стремлением к перееданию.
Это оказывается обусловленным положительной оценкойизбыточного веса, являющегося с культуральной точки зрения признаком красоты,здоровья и благополучия. Многим культурам свойственна противоположнаятенденция, стремление следовать ориентирам на модели, исключающие полноту. Вэтих культурах более вероятны случаи хронического ограничения приема пищи,когда патологическая потеря веса считается достижением.
Современная семейная психиатрия при оценке болезненныхрасстройств рассматривает в качестве причины расстройства не влияние отдельныхличностей, а семью в целом как основного носителя психопатологии, исходя изпринципа, что целое всегда больше, чем сумма его отдельных составляющих. Тоесть члены семьи, состоящей из нескольких человек, соединяясь вместе,функционируют как новая единица с определенными взаимоотношениями. Эта системаявляется результатом интеракций, без которых ее существование невозможно.Каждый член семьи внутри этой системы приобретает новые качества.
Особое значение для формирования предрасположенности кразвитию психических расстройств в семье имеет феномен взаимоисключающегопринуждения, который может быть охарактеризован на следующих примерах.
Подросток, эмоционально тесно связанный с матерью, получаетот нее «послание» о том, что он должен очень хорошо учиться. Это воспринимаетсяим как стимул к обучению. В ответ на сообщение сына о том, что он идет вбиблиотеку, мать «выдает» резко отрицательную реакцию, исключающую первоепослание и сопровождающуюся словами: «Как ты можешь уходить из дома, ведь тыпроводишь со мной так мало времени».
Второй пример. Отец говорит дочери о том, что он ее оченьлюбит. Дочь, ориентируясь на его вербальное признание, стремится подойти кнему, приласкаться, но он отстраняется от нее. Удочери возникает состояниевнутреннего напряжения и недопонимания.
Третий пример. Мать, рассерженная чем-то, испытывает кплачущему ребенку резко негативные эмоции. Но в процессе приближения к нему ееохватывает чувство вины в связи с ее отрицательными эмоциями. Не в состоянииподавить их, она внешне проявляет к ребенку чувство любви, нежности, заботы иласки. В такой ситуации ребенок воспринимает два «послания». С одной стороны,он чувствует, что мать его не любит, а с другой стороны, он сталкивается сдемонстрируемой матерью нежностью. Ощущение фальши провоцирует развитие уребенка состояния неопределенности и тревожности.
Обстановка, насыщенная взаимоисключающими принуждениями,приводит к тому, что ребенок, вырастая, плохо разбирается в общении с людьми,не зная, чего от них ожидать. Такое воспитание способствует развитиюподозрительности, неуверенности, приводит к стремлению быть социальноизолированным.
Феномен взаимоисключающего принуждения присутствует вструктуре нарцисстических отношений в семье. Так, ужены с выраженныминарцисстическими особенностями появляется неудовлетворенность и внутреннеераздражение, в связи с несоответствием мужа престижному сценарию. Она выражаетсвои эмоции упреком: «Ты не активен, не на высоте требований, не успешен. Тыдолжен добиваться успеха». Такое вербальное послание воспринимается мужем, и онначинает добиваться успеха. Однако вскоре такое поведение мужа перестаетустраивать жену, усматривающую в этом элемент конкуренции. Так как это чувствоносит не вполне осознанный характер, она проявляет косвенную агрессивность,используя разные методы «подрывной деятельности», переключая внимание мужа надействия, фактически препятствующие успеху. У мужа в результате возникаетощущение спутанности.
Рассмотрению семейной структуры психически больных пациентовс позиций изучения наличия в этих семьях явления созависимости до сих пор неуделялось достаточного внимания. Феномен созависимости хорошо разработан и проанализировантолько на модели аддиктивного поведения. В то же время созависимостьпроявляется и в других нарушениях, выступая, например, в рамках соаддиктивныхрасстройств, при которых речь идет о взаимодействии друг с другом несколькихлюдей, страдающих аддикциями.
Созависимость может рассматриваться и как форма болезни, икак аддикция, выходящая за пределы химических и нехимических аддикций. Созависимость— это аддикция отношений у личностей с расстройствами избегания, зависимыхличностей, в семьях больных психическими заболеваниями.
Первым вариантом стратегии, использующимся при созависимости,является контроль. Рассмотрениесозависимости в рамках алкогольной модели невозможно без акцента насуществующей в ней стратегии контроля.
Стратегия контроля осуществляется созависимыми людьми всемьях психически больных и выглядит следующим образом. Здоровые члены семьи,получив информацию о том, что кто-то из членов семьи является психическибольным, берут на себя функции контроля над поведением больного. Этот контроль можетбыть достаточно жестким. Роль контролера часто очень устраивает члена семьи,придавая особый смысл его жизни. Контроль, осуществляемый над пациентом,приводит к тому, что различные виды его деятельности, не имеющие к патологииникакого отношения, а связанные с его обычными мотивациями, начинаютконтролироваться и осуждаться, в случае несовпадения поведения больного сосхемой, существующей в сознании контролера.
Контроль характеризуется подозрительностью, сопровождающейсявопросами типа: «Где ты был? С кем общался? Что ты делал?» Такой контроль имеетотрицательные последствия для всех членов семьи, провоцируя возникновениеотрицательных чувств как у пациента по отношению к контролеру, так и наоборот. Возникаетзамкнутый круг взаимного негативизма. Контроль приводит к усилению аутизма иповеденческой пассивности больного. Возможна также провокация агрессивностибольных, актуализация параноидных реакций.
Родители больных шизофренией, узнав о том, что для такихбольных характерно отрицательное отношение к близким, находятся в постоянномпоиске такого отрицательного отношения к себе, фиксируя на этом свое время ивнимание.
Кроме того, специалистам следует помнить о том, что амбивалентныемежличностные отношения могут быть признаком нормы, а не патологии. «Выискивание»патологии в амбивалентности способно значительно ухудшить межличностныеотношения.
Вторым вариантом стратегии, использующимся при созависимости,является протекция — защита,тесно связанная с контролем. В семье больного шизофренией эта защита частопроявляется в том, что пациента защищают от возможных последствий его активногоповедения. Пациента защищают таким образом, чтобы он не имел возможностиактивно общаться с окружающими, так как это может подорвать авторитет и престижсемьи. Защита может проявляться и в ограждении пациента от выполненияпроизводственных, академических и других функций. В данных ситуацияхспециалисты и члены семьи действуют как члены одной команды, например, в случаесогласованного обеими сторонами принятия решения о том, что пациенту лучше втечение определенного времени не работать и не учиться. Основания для принятиятакого решения труднообъяснимы, так как сколько-нибудь убедительные данные оботрицательных последствиях работы и учебы на течение эндогенного заболевания отсутствуют.Наоборот, приводятся сведения о том, что использование творческого потенциалаэндогенного больного приводит к улучшению его состояния. Даже кататоническиерудименты могут преодолеваться в процессе творческой работы. Члены семьи,подхватывая идею необходимости отказа от работы и учебы, способствуют этомустилю поведения, будучи неосведомленными о том, что такая стратегия пойдетпациенту только во вред.
Проблемы пациента, связанные с патологией его волевой функциипри эндогенном заболевании, только усиливаются за счет того, что его ставят врамки необходимости выполнения стратегии пассивности в результате использованияродственниками стратегии протекции.
К проблемам, свойственным семье психически больного,относится проблема брака. Если у взрослого сына или дочери наступает ремиссия,выздоровление, то осуществление стратегии контроля приводит родителей к решениюо необходимости реализовать матримониальные перспективы. Это желание родителей,как правило, основано на их страхе, что их сын или дочь никогда не женятся илине выйдут замуж. Поэтому при появлении первой возможности следует еереализовать. Так как лица с эндогенными нарушениями, будучиинтровертированными, с трудом вступают в межличностные контакты; выбор ввопросах, связанных с решением создания семьи, за них часто делают родители.Для таких брачных контрактов родителями часто выбираются люди, желающиедоминировать, контролировать и интуитивно чувствующие, что в предстоящем бракеих желания могут реализоваться. Осознание партнером собственных преимуществ всравнении с нездоровым партнером может импонировать будущему контролеру.Родителей эта ситуация тоже устраивает, так как у них наконец появляетсявозможность передачи будущему члену семьи надоевших им функций контроля изащиты. При таком выборе родители осуществляют стратегию молниеносностизаключения брачного контракта по причине опасения возможной негативнойактивности больного и ухудшения его состояния. Родителями демонстрируютсяположительные качества больного с искусственным созданием ситуаций, скрывающихего отрицательные качества. В случае первых проявлений негативных характеристикбольного контакты с предполагаемым брачным партнером временно прекращаются поинициативе родителей.
В алкогольных семьях контроль имеет несколько иную специфику.В нем отсутствуетэмоциональность, он более формален. Достаточной эмоциональной поддержкиалкогольный аддикт не получает. На этот фон наслаивается взаимоисключающеепринуждение.
Значение семейных факторов при эндогенных заболеваниях нельзянедооценивать. Сарториус, например, подчеркивал, что в малоразвитых обществахбольные шизофренией имеют лучший прогноз. Одной из причин этого факта являетсяболее выраженная в этих обществах семейная, клановая поддержка больных.Исследования, проводимые в Пекине, подтверждают, что у пациентов с выраженнымипсихическими нарушениями, участвующих в социальных и профессиональныхактивностях, наблюдается более благоприятное течение заболевания, чем упациентов, проходящих терапевтическое лечение в больницах.
Австрало-новозеландская модель семейных отношенийподтверждает, что лечение больных психофармакологическими препаратами вдомашних условиях с посещением врача более эффективно, чем госпитализация такихбольных. Использование этой модели в лечении пациентов, страдающих эндогеннымизаболеваниями, привело не только к большему лечебному эффекту, но и кэкономической эффективности, связанной с разгрузкой психиатрическихстационаров. Пациенты, длительно лечившиеся в психиатрических стационарах вАнглии и затем переехавшие в Австралию и лечившиеся согласно местной модели,отмечали ее большую, по сравнению с английской моделью эффективность. Этоподтверждалось специалистами и было убедительно продемонстрировано на Всемирномконгрессе по психиатрии Всемирной федерации психического здоровья в Дублине.
Отмечено, что лица, страдающие шизофренией и живущие врасширенных семьях, включающих в себя несколько поколений родственников, имеютлучший прогноз, связанный с получением такими больными дополнительной заботы состороны многочисленных родственников, не входящих в круг «ядерной» семьи.Ядерным членам семьи мешает проявлять необходимую заботу о больном контроль,связанный с их созависимостью, тогда как родственники расширенных семей этойсозависимости не имеют. Дополнительные члены семьи стараются уменьшитьсоциальный уход больного в себя и его изоляцию.
Целесообразным длябольных эндогенными заболеваниями считается прохождение социальной реабилитациив домах гостиничного типа, что является чрезвычайно полезным для такихпациентов. В этих «домах на половине дороги» пациенты участвуют впрофессиональной деятельности, в самообслуживании, восстанавливают навыкисамодостаточности. При реализации этих навыков в домашних условиях трудноизбежать столкновения больных с явлением созависимости, с контролем. Временнопроживая в таких домах, пациенты выезжают на работу, посещают общественныеместа, вызывающие их интерес, за исключением возможности посещать свой дом,чтобы не попасть под влияние семейных контролеров, так как влияние семьи можетбыть не только положительным, но и отрицательным. Семейная поддержка,превратившаяся в созависимость, вредна для пациента.
семьяпсихический расстройство
Библиографический список
1. БуяновМ. И. Ребенок из неблагополучной семьи: записки детского психиатра. М.:Просвещение, 2008. С. 53-54.
2. ДемьяновЮ. Г. Человек с отклонениями в психической деятельности и его микросоциальныймир // Мнухинские чтения: Материалы конференции. СПб.: ИПК «Синтез-Полиграф»,2009. С. 36-40.
3. ЗахаровА. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л.: Медицина, 2010. С. 44-61.
4. КоркинаМ. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 2008. С.35, 60-61.
5. КороленкоЦ. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. Новосибирск:Изд-во НГПУ, 2010. С. 603-616.