КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКА ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию. Выраженность его зависит от вида смыкания зубов, твердости эмали и дентина, величины жевательного давления и свойств употребляемой пищи.
Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях - горизонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело в том, что с возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Однако снижение функциональных возможностей этих органов компенсируется уменьшением величины внешнего рычага зуба и плоской формой окклюзионной поверхности.
Под вертикальной стираемостью в частности понимают стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновения межзубных контактов не происходит в связи с медиальным смещением зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращается со временем в контактные площадки. Исчезновения межзубных контактов происходит в связи с медиальным смещением зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного характера. Известно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имеет место оседание (ретракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупреждается появлением контактной площадки и медиальным сдвигом зубов.
У некоторых людей естественная функциональная стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациенты, у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.
Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина. Она характеризуется быстрым течением и значительной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречается у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет (В.А.Алексеев).
Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов высота коронок при этом уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные поверхности нижних и небные - верхних передник зубов.
Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживается там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют вид гладко отполированных чашек или выемок кратерообразной формы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование: кратерообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и дентина. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.
Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных площадок, при третьей - коронка до десны. При этом стирание подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин. Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба.
Она выражается в отложении вторичного дентина деформирующем полость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей вещества тканей зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфорации ее полости, Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.
Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса являются:
I. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:
1) наследственной (синдром Стенсона-Капдепона);
2) врожденной (следствие нарушении амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);
3) приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии.
Функциональная перегрузка зубов при приобретенной в следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии).
II. Функциональная перегрузка зубов при:
1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов, смешанная функция и др.);
2) парафункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);
3) гипертонусе жевательных мышц центрального происхождения и связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение);
4) хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).
III. Профессиональные вредности кислотные и щелочные некрозы, запыленность, прием соляной кислоты при ахилиях.
Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть - лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованную форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной перегрузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.
Очевидно, что термин "повышенная стираемость" объединяет различные состояния зубной системы, часто с неизвестной этиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата вещества эмали и дентина всех или только части зубов. Со временем, когда будут объяснены причины и патогенез, удастся выделить виды повышенной стираемости по этиологическому признаку. Тогда терапия этого поражения будет носить, кроме симптоматической, как это имеет место сейчас, и этиопатогенетическую направленность.
Формы повышенной стираемости зубов. Как было отмечено повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов: жевательные, губные, небные и режущие края. В связи с этим выделяют три формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную.
При вертикальной форме повышенная стираемость у пациентов о нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных нижних зубов. При обратном перекрытии участки повышенной стираемости располагается несколько иначе - на верхних передних зубах с губной стороны, а на нижних одноименных - с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляется горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при нормальном стирании зубов на нижней челюсти. При смешанной форме повышенная стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной
Повышенная стираемость может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченная или локализованную повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может распространяться также на премоляры и моляры. При генерализованной (разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать три клинические формы повышенной стираемости твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенсированная и субкомпенсированная. Это формы бывают как при генерализованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеолярная высота и высота лица сохраняется за счет нестершихся зубов.
Локализованная компенсированная стираемость также вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинение. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными.
Генерализованная некомпенсированая повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение.
Лицевой скелет у больных этой Формой стираемости по данным рентгено- цефалометрического анализа (В.М.Шульков) характеризуется:
1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок;
2) деформацией окклюзионной поверхности;
3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния;
4) уменьшением межальвеолярной высоты;
5) зубоальвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премоляров:
б) уменьшением длины корней передних зубов и премоляров;
7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров;
8) изменением конфигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла;
9) приближением нижней челюсти к верхней и основанию черепа;
10) уменьшением вертикальных лицевых размеров и площади лица;
11) сокращением длины зубных дуг;
12) увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.
Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка.
Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется:
1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов;
2)отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;
3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;
4) зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов;
5) уменьшением межальвеолярной высоты;
6) укорочением длины зубных дуг;
7) увеличением длины основания нижней челюсти;
8) уменьшением длины корней передних зубов и первых премоляров.
Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.
Повышенная стираемость может сочетаться с потерей части зубов,
патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при этом становится еще более сложной.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных;
1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;
2) рентгенография всех зубов;
3) электроодонтодиагностика всех зубов;
4) изучение диагностических моделей челюстей и
5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов.
При возможности желательно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:
1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.);
2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зуба и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов определяются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем:
1) восстановление анатомической формы и величины зубов,
2) восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов;
3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица;
4) нормализация положения нижней челюсти.
После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками.
Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с
помощью культевых коронок. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти о помощью пантографа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.
Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуумном аппарате слоем полистирола. Б полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончательную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы
проводят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).
Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава. Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости 1 степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в -специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки . Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.
При стирании зубов 1 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта; пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по
принципам, описанным выше и зависит от формы стирания. Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов.
В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.
Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными накладками на стертые зубы.
Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отложении вторичного дентина деформирующем полость зуба, а иногда и вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей вещества тканей зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфорации ее полости.
Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или гранулематозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.